FICHE DE RENSEIGNEMENT

NOM PRENOM TAILLE POIDS

QUESTIONNAIRE
LE SPORT ET MOI
Avez-vous pratiqué une activité sportive ces trois derniers mois?
Laquelle ?
Combien de fois par semaine?
Avez-vous un passé sportif? Si oui, quelles activités?
Avez-vous déjà pratiqué en salle de sport? Si oui, Combien de temps?
Quels sont pour vous vos points forts ?
Quels sont pour vous vos points faibles?
Quel est votre objectif principal?
Quels sont vos objectifs secondaires?
Combien de fois par semaine êtes-vous disponible ?
Combien de temps par séance pouvez vous consacrer?
Quelle formule avez-vous souscrit chez SOLADYFIT ? (BASIC-LADY-AQU)
Quels sont vos jours d’entrainement ?
Votre goû t pour l'effort: Faible, modéré, intensif?
MES CONTRE INDICATIONS
Avez-vous des antécédents familliaux?
Avez-vous subi des opérations?
De quand date votre dernière grossesse ?
Avez-vous des pathologies (actuelles et recentes)?
MES HABITUDES
Vos habitudes alimentaires sur une echelle de 1 à 10 (équilibré=6)
Buvez vous de l'alcool, si oui, combien de fois par semaine?
Combien de repas faites-vous par jour ?
Combien d'heure dormez vous?
Ressentez vous du stress ?
Fumez-vous ?
Si oui, quoi et combien par jour ?
Quel est votre metier?
Sur une echelle de 1 à 10 l'intensité de travail 5=actif
ENSEIGNEMENT
AGE ADRESSE mail
TIONNAIRE
 BILAN PHYSIOLOGIQUE
DATES
TAILLE
POIDS
MASSE MUSCULAIRE
MASSE GRASSE
MASSE HYDRIQUE
MASSE OSSEUSE
BILAN MORPHOLOGYQUE
BRAS DROIT
BRAS GAUCHE
CUISSE DROITE
CUISSE GAUCHE
TAILLE
TORSE
TEST CARDIO
FC REPOS
FC APRES EFFORT
FC APRES 1' RECUP
INDICE RUFFIER