Votre e : QUESTIONNAIRE DIETETIQUE

Nom : Téléphone :
Prénom :
Date de naissance :
Mail :
Poids actuel : Poids désiré :
(a-t-il déjà été atteint ? Si oui quand ?)

Taille :

Activité physique : oui non

Si oui , combien d’heures /semaine :

Type d’activités :

Avez vous déjà fait des régimes ?

Si oui lesquels ?

Comment avez vous vécu ce (ou ces) régimes ?

Le motif de l’arrêt :

Evènements importants relatifs à votre poids :

Date des Grossesse(s) et combien :

Problèmes de santé : diabète, cholestérol, thyroïde, colopathie…..

Allergies alimentaires :
Avez- vous des problèmes de sommeil ?
Des soucis de transit intestinal ( ou diarrhée, constipation) ,
ballonnements, colopathies…

Vos repas en semaine : combien à la maison : ou extérieur :

Combien y a t il d’écarts par semaine ?

Quels sont-ils ? Salés ou sucrés ?

Combien de verre d’alcool par semaine :

Quel type d’alcool :

Grignotez vous ? A quel moment ?

Mangez vous par rapport à vos émotions ( fatigue, stress, solitude,

énervé(e)….)

Savez vous différencier la faim de l’envie et de la satiété ?

Ecrivez moi sur 5 à 6 jours vos repas du matin jusqu’au soir , boissons
comprises et grignotages . Si vous pouvez approximativement me
mettre des quantités ce serait top .
Vous resservez vous ?
Avez vous mal au ventre après le repas ( sensation de ballonnements)
Votre numéro de téléphone :
Votre mail :

Avez vous des enfants ?