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Bilan Nutritionnel de :

           

Votre poids

   
   

Poids maxi

 
   

Poids bien être

 
 

Histoire de la prise de poids actuelle

 
 

Régime déjà suivi

 
   

Poids souhaité

 

Vivez-vous seule, en couple ou chez vos parents ?

 

Quel est votre profession ?

   

Vous allez travailler (ou a l’école) en voiture ou transport ?

 

Quel est votre temps de transport ?

 

A

quelle heure vous levez vous ?

 

Avez-vous un bon sommeil ?

   

Si non avez-vous du mal à vous endormir ou vous réveillez vous dans la nuit ?

 

Que prenez vous au petit déjeuner ?

 

Avez-vous faim dans la matinée ?

 
 

Si oui que mangez ou buvez vous ?

 

Votre Déjeuner

   
 

Où se passe t il ?

 
 

Que prenez vous en entrée ?

 
 

Que prenez vous en plat ?

 
 

Prenez vous du fromage ?

 
 

Que prenez vous en dessert ?

 
 

Prenez vous du pain

 

Prenez vous un goûter ?

   
 

Si oui que prenez vous ?

 

A

quelle heure rentrez-vous chez vous ?

 

Quels sont vos occupations avant le diner ?

 

Est-ce que vous grignotez avant le diner ?

 

Qui prépare le repas ?

   

Qui fait les courses ?

   

Le diner

   

Bilan Nutritionnel de :

       
 

A quelle heure se passe t il ?

 

Que prenez vous en entrée ?

 

Que prenez vous en plat ?

 

Prenez vous du fromage ?

 

Que prenez vous en dessert ?

 

Prenez vous du pain ?

 

Prenez vous du vin ?

Est-ce que vous grignotez quelque chose dans la soirée ?

Avez-vous un gros appétit ?

 

Combien de diners à l’extérieur faites- vous par semaine ?

Quels sont les changements qui ont lieu en général par rapport aux repas que vous me décrivez ce dessus ?

A

quelle heure vous couchez vous ?

Pratiquez-vous une activité physique ?

Si

oui laquelle ?

 

Que buvez-vous dans la journée et en quelle quantité ?

Est ce que vous fumez? Combien ?

Si

vous buvez de l’alcool, quoi et en

quelle quantité?

 

Aimez-vous les sucreries?

 

Aimez- vous le chocolat ?

 

Aimez-vous le fromage ?

 

Aimez-vous la charcuterie ?

 

Est-ce que vous mangez vite ?

Qu’attendez vous de moi ?

 

Quelle est votre motivation à démarrer aujourd’hui une prise en charge de votre poids ?

Votre nom

Votre prénom

Votre date de naissance

Votre adresse mail

Votre téléphone

Avez-vous des maladies particulières ?

Prenez vous des médicaments ?

Comment m’avez-vous connu ?

Pourquoi faites-vous appel à moi ?

Quelle formule choisissez-vous ?