Bilan Nutritionnel de : ___________________________________________________________________

Votre poids
Poids maxi
Poids bien tre
Histoire de la prise de poids actuelle

Rgime dj suivi

Poids souhait
Vivez-vous seule, en couple ou chez vos
parents ?
Quel est votre profession ?
Vous allez travailler (ou a lcole) en
voiture ou transport ?
Quel est votre temps de transport ?
A quelle heure vous levez vous ?
Avez-vous un bon sommeil ?
Si non avez-vous du mal vous endormir
ou vous rveillez vous dans la nuit ?
Que prenez vous au petit djeuner ?

Avez-vous faim dans la matine ?

Si oui que mangez ou buvez vous ?
Votre Djeuner
O se passe t il ?
Que prenez vous en entre ?
Que prenez vous en plat ?
Prenez vous du fromage ?
Que prenez vous en dessert ?
Prenez vous du pain
Prenez vous un goter ?
Si oui que prenez vous ?
A quelle heure rentrez-vous chez vous ?
Quels sont vos occupations avant le
diner ?
Est-ce que vous grignotez avant le
diner ?
Qui prpare le repas ?
Qui fait les courses ?
Le diner

Bilan Nutritionnel de : ___________________________________________________________________

A quelle heure se passe t il ?
Que prenez vous en entre ?
Que prenez vous en plat ?
Prenez vous du fromage ?
Que prenez vous en dessert ?
Prenez vous du pain ?
Prenez vous du vin ?
Est-ce que vous grignotez quelque chose
dans la soire ?
Avez-vous un gros apptit ?
Combien de diners lextrieur faitesvous par semaine ?
Quels sont les changements qui ont lieu
en gnral par rapport aux repas que
vous me dcrivez ce dessus ?
A quelle heure vous couchez vous ?
Pratiquez-vous une activit physique ?
Si oui laquelle ?
Que buvez-vous dans la journe et en
quelle quantit ?
Est ce que vous fumez? Combien ?
Si vous buvez de lalcool, quoi et en
quelle quantit?
Aimez-vous les sucreries?
Aimez- vous le chocolat ?
Aimez-vous le fromage ?
Aimez-vous la charcuterie ?
Est-ce que vous mangez vite ?
Quattendez vous de moi ?

Quelle est votre motivation dmarrer

aujourdhui une prise en charge de votre
poids ?

Votre nom

Votre prnom

Votre date de naissance

Votre adresse mail

Votre tlphone

Avez-vous des maladies particulires ?

Prenez vous des mdicaments ?

Comment mavez-vous connu ?

Pourquoi faites-vous appel moi ?

Quelle formule choisissez-vous ?