RECUEIL DE DONNEES ALIMENTAIRES

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
Nom et prénom :
Date de naissance :
Activités socioprofessionnelles
Travaillez-vous actuellement ? Si oui, quelle est votre profession et vos
OUI NON horaires ?

Données cliniques
Avez-vous des antécédents médicaux OUI NON Si oui, quoi ? :
familiaux ?

Avez-vous un ou plusieurs problèmes de OUI NON Si oui, les citer :

santé ?

Avez-vous des antécédents chirurgicaux ? OUI NON Si oui, les citer :

Prenez-vous des traitements ? (dont OUI NON Si oui, les citer :

contraception)

Avez-vous une ou des anomalie(s) sur un Si oui, citer les résultats avec les valeurs :
résultat d’analyses d’urines (sang, sucre, OUI NON
enzyme hépatique, albumine etc…) au cours
des 3 derniers mois ?

Avez-vous une ou des anomalie(s) sur un Si oui, citer les résultats avec les valeurs :
résultat de prise de sang (hématies,
leucocytes, plaquette, sucre, bilan hépatique, OUI NON
rénal, vitamines et minéraux etc…) au cours
des 3 derniers mois ?

Histoire du poids
A l'âge adulte, quel était(est) votre poids le plus bas ? : A quel âge ? :
Quel était(est) votre poids le plus haut ? : A quel âge ? :
Votre poids a-t-il varié récemment ? Si oui, de combien ? Depuis quand ?
OUI NON

Quel est votre poids actuel ? :

Quel est votre taille ? :

Souhaitez-vous modifier votre poids actuel ? OUI NON Si oui, de combien ?

Vos habitudes de vie

Combien d’heure de sport faites-vous par semaine ? : Quel(s) sport(s) pratiquez-vous ?

Fumez-vous ? : OUI NON Si oui, combien par jour ? :

Depuis quand fumez-vous ? :

Réalisé par Charlotte Paturel, Diététicienne nutritionniste, 06.19.64.38.98

Buvez-vous de l’alcool ? : OUI NON Combien par jour/par semaine ? :

Alimentations
Votre culture/religion, influence-t-elle votre OUI NON Si oui (régimes spécifiques, interdits
alimentation ? : alimentaires…) :

Aimez-vous cuisiner ? : OUI NON Quels types de préparation ? :

Quelle est la durée des repas ? : Petit déjeuner : Déjeuner : Diner :

Mangez-vous par : Nécessité ? Faim ? Gourmandise ?

Pensez-vous manger : Vite ? Lentement ?
Habituellement, suivez-vous un régime OUI NON Si oui, lesquels ? :
alimentaire ? :

Avez-vous déjà suivi d’autres régimes ? : OUI NON Si oui, lesquels ? Quand ? Pourquoi ?

Avez-vous faim ? : En vous mettant à table ? En sortant de table ? Entre les repas ?
Estimez-vous être un Gros mangeur Mangeur moyen Petit mangeur
:
Quels aliments préférez-vous ? Sucré Salé
Avez-vous l’habitude de vous resservir à table ? OUI NON Plus particulièrement, sur quels types de
plat ?

Si oui, le faites-vous ? : De temps en temps Rarement A tous les repas

Vous arrive-t-il de ne rien prendre à un repas ? OUI NON
Si oui, le petit déjeuner : 1x/semaine 2-4x/semaine Plus
, le déjeuner : 1x/semaine 2-4x/semaine Plus
, le diner : 1x/semaine 2-4x/semaine Plus
Prenez-vous des collations ou en-cas ? : OUI NON Si oui : En matinée ? Dans l’après-midi ?
Après le travail ? En soirée ? Dans la nuit ?
Quels types d’aliments, sucrés ? salés ?
Avez-vous des allergies ou intolérances OUI NON Si oui, les citer :
alimentaires ?

Composition habituelle des repas (journée type)

(Estimation des quantités si possible en poids, bol, assiette, cuillère à soupe, etc.)
Petit déjeuner Aliments Quantité
Heure du repas :

Réalisé par Charlotte Paturel, Diététicienne nutritionniste, 06.19.64.38.98

Est-il le même tous les jours ? OUI NON Si non, quels autres types d’aliments prenez-vous ?
Et avec quelle fréquence ?

Déjeuner Aliments Quantité

Heure du repas :

Diner Aliments Quantité

Heure du repas :

Que buvez-vous ? Quelles quantités et fréquence ?

Eau : Moins d’1/2L /j 1/2L à 1L/j 1 à 2L/j Plus, combien ? :
Vin : Rien 2-3 verres/j 4-7 verres/j Plus, combien ? :
Bière ou cidre : Rien 1 canette/j Plus, combien ? :
Apéritifs : Rien 1/j 1/semaine Plus, combien ? :
Jus de fruit : Rien 1 verre/j 2-3 verres/j Plus, combien ? :
Boissons sucrés (jus de fruit, Rien 1 verre/j 2-3 verres/j Plus, combien ? :
sirop, soda, etc…) :
Autres boissons (thé, café, Rien 1 tasse/j 2-3 tasses/j Plus, combien ? :
infusion…) :
Combien de morceau de Aucun 1/tasse 2/tasse Plus, combien ? :
sucre utilisez-vous par tasse ?
Que mangez-vous ? Quelles quantités et fréquence ?
Crudités (légumes A chaque repas 1x/jour 1x/semaine
crus)
Légumes cuits A chaque repas 1x/jour 1x/semaine
Viandes A chaque repas 1x/jour Moins, combien ? Jamais
Produits industriels (cordon bleu, nuggets…) Tous les jours 4x/semaine 2x/semaine Moins
Poissons Tous les jours 1x/semaine Plus, combien ? : Jamais
Œufs Tous les jours 1x/semaine Plus, combien ? : Jamais
Charcuteries (jambon, A chaque repas 1x/jour 2-4x/semaine Plus, combien ? Jamais
rillette, pâté…)
Fromage (ex type : 1 2 portions/repas 1 portion/repas 1 portion/jour Moins, combien ?
camembert = 8 portions)
Féculents (pâte, riz, pomme de terre) A chaque repas 1x/jour 2-3/semaines Jamais

Réalisé par Charlotte Paturel, Diététicienne nutritionniste, 06.19.64.38.98

Légumes secs (lentille, pois- 1x/jour 1-2 fois par semaine Plus, combien ? Moins, combien ?
chiche, haricot…)
Fruits crus Jamais A chaque repas 1x/jour
Fruits cuits (compote...) Jamais A chaque repas 1x/jour
Fritures Jamais 1x/semaine 2-4x/semaine Plus, combien ?
Laitage (Lait, yaourt, fromage blanc) Jamais 1x/jour 2-3x/jour Plus, combien ?
Desserts sucrés (pâtisserie, glace, entremet…) Jamais 1x/semaine 2x/semaine Plus, combien ?
Viennoiseries, croissants Jamais 1x/semaine 2x/semaine Plus, combien ?
Produits sucrés (bonbons, chocolat, etc.) Jamais 1x/semaine 2x/semaine Plus, combien ?
Pain (1 baguette = 200g) Moins de 100g/jour 100-200g/jour Plus de 200g/jour
Mode de cuisson ou d’assaisonnement le plus régulièrement utilisé, pour :
Les viandes : OUI NON Si oui, quels types ? (beurre, margarine, huile,
crème..) ?

Les légumes : OUI NON Si oui, quels types ? (beurre, margarine, huile,
crème..) ?

Existe-t-il des aliments que vous ne supportez pas, ou que vous ne devez (pouvez) pas manger ? :

Quels sont vos objectifs et vos attentes concernant la « consultation diététique » ?

Réalisé par Charlotte Paturel, Diététicienne nutritionniste, 06.19.64.38.98