Marjorie Crémadès Diététicienne Micro-nutritionniste Cabinets à Talence & Gradignan

Rendez-vous sur Doctolib Tél : 06 03 61 17 42 - http://www.dietetique-nutrition-alimentation.fr/

Bilan Diététique Adulte ou adolescent

Bonjour et merci de votre demande.

Afin de préparer au mieux la consultation, pourriez-vous svp remplir et me

retourner les documents suivants :

● Le carnet alimentaire pour 3 jours minimum. Merci d'y indiquer vos repas
(petit déjeuner, déjeuner, dîner, collation, grignotage ...)
● Le questionnaire ci-joint.

Si besoin merci de me transmettre des résultats d’analyses de sang ou/et tout

document pouvant interagir sur votre alimentation.

Dès réception des documents complétés, je vous proposerai un rendez-vous.

N'hésitez pas à m'appeler si vous avez besoin d'informations complémentaires.

Cordialement,
Marjorie Crémadès

OBJECTIF DE LA CONSULTATION

Pour quelle raison souhaitez-vous avoir une consultation diététique ?

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COORDONNEES ET INFORMATIONS UTILES

Nom :

Prénom :

N° de portable /fixe:
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Email :

Nom de votre médecin traitant et localisation :

Taille :

Age :

Poids

● Poids actuel :

● Poids minimum :

● Poids max :

● Poids de forme :

Problèmes de surpoids ou de perte de poids importante ? si oui depuis combien

de temps (détaillez) :

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ALIMENTATION
Quel type d’alimentation avez-vous, précisez (omnivore, végétarien, sans gluten
….) ?

Y a t’il des aliments que vous évitez de manger ?

Troubles alimentaires ?

Plus particulièrement, avez-vous tendance à grignoter ou ingérer de grosse

quantité alimentaire ?
Si oui à quel moment ?

Ou mangez-vous le matin, midi et soir ?

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Merci de m’indiquer une journée alimentaire type :

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PROBLEMES DE SANTE

Avez-vous eu des problèmes de santé importants dans votre vie, précisez. ….?
Merci de les indiquer dans l’ordre chronologique

Avez-vous eu des chirurgies dans votre vie, précisez ?

Avez-vous des problèmes digestifs, si oui précisez ?

Avez-vous des problèmes intestinaux, si oui précisez ?

Avez-vous des problèmes Hépatique (foie gras ..), si oui précisez ?

Avez-vous des problèmes inflammatoires, articulaires, endométrioses …?

Ostéoporose ?

Avez-vous des problèmes rénaux/calculs ?

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Avez-vous des problèmes hormonaux (ex hypothyroïdie) ?

Avez-vous des problèmes cardiaques (MCV, cholestérol élevé, transaminase

élevée , hypertension …

Anémie fréquence (ex fer) ?

Êtes-vous diabétique ?

Êtes-vous fatigué, sans explication ?

Etes vous dépressif, anxieux, stressé …

Avez-vous des mycoses , de l’eczéma du psoriasis ?

Problème ORL , sinusites ?

Autres problèmes de santé non énumérés :

Actuellement, Prenez-vous des médicaments/compléments alimentaires,

lesquels?

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ENVIRONNEMENT ET MODE DE VIE

Avez-vous une activité physique importante ?

Si oui détaillez (type de sport, fréquence, durée ….) ?

Avez-vous une activité professionnelle ou êtes-vous étudiant ?

Si oui est-ce un travail sédentaire ou plutôt physique ?

Avez-vous beaucoup de déplacements ? (si oui, détaillez )

Avez-vous la possibilité de cuisiner ou préférez-vous acheter tout prêt , qui

cuisine?

Avez-vous des problèmes matériels (ex activité professionnelle, horaire

décalé) pouvant impacter votre alimentation ?

Vivez-vous en famille, en couple, seul ?

Mangez-vous en famille ou seul ?