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Évaluation des habitudes alimentaires

 L’objectif du présent questionnaire est de déterminer vos habitudes alimentaires, d’évaluer l’influence de vos
habitudes alimentaires sur votre santé ainsi que de vous offrir un guide qui vous permettra d’entamer un dialogue
pour améliorer votre alimentation afin de prévenir les maladies chroniques.
 Après avoir répondu aux questions suivantes, vous aurez une meilleure connaissance de votre niveau de santé et vous
pourrez vous préparer à entamer un dialogue sur les manières de l’améliorer avec votre fournisseur de soins de santé.
 Faites une moyenne de ce que vous avez bu et mangé au cours des dernières semaines et répondez aux questions
suivantes en encerclant une seule réponse. Additionnez vos résultats et consultez le tableau à la deuxième page pour
découvrir dans quelle mesure vos habitudes alimentaires influencent votre santé.

1. Dans l’ensemble, comment évaluez-vous vos habitudes alimentaires saines?

Mauvaises Raisonnables Bonnes Très bonnes Excellentes

1 2 3 4 5

2. Quelle est votre consommation quotidienne de repas rapides ou d’aliments frits ou emballés?

Six fois ou plus De quatre à cinq fois De deux à trois fois Une fois Moins d’une fois
1 2 3 4 5

3. Combien de portions (une portion = ½ tasse) de fruits en conserve ou de fruits frais, congelés ou
déshydratés avez-vous consommées chaque jour?

Moins d’une fois Une portion De deux à trois De quatre à cinq Six portions ou plus
portions portions
1 2 3 4 5

4. Combien de portions (une portion = ½ tasse) de légumes en conserve ou de légumes frais, congelés ou
déshydratés avez-vous consommées chaque jour?

Moins d’une fois Une portion De deux à trois De quatre à cinq Six portions ou plus
portions portions
1 2 3 4 5

5. À quelle fréquence consommez-vous des boissons gazeuses ordinaires, des thés sucrés, du jus, des
boissons énergisantes, des boissons pour sportifs, des cafés sucrés, ou toute autre boisson sucrée chaque
jour?

Six fois ou plus De quatre à cinq fois De deux à trois fois Une fois Moins d’une fois
1 2 3 4 5

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Adapté de : Paxton, et autres (2011). Starting the conversation: performance of a brief dietary assessment and intervention tool
for health professionals. American journal of preventive medicine, 40(1), 67-71.
6. Combien de fois par jour avez-vous consommé des croustilles ou des craquelins ordinaires (qui n’étaient pas
à faible teneur en gras)?

Six fois ou plus De quatre à cinq fois De deux à trois fois Une fois Moins d’une fois
1 2 3 4 5

7. Combien de fois par jour avez-vous consommé des aliments sucrés (qui n’étaient pas à faible teneur
en gras) ou des desserts comme du chocolat, de la crème glacée et d’autres bonbons?

Six fois ou plus De quatre à cinq fois De deux à trois fois Une fois Moins d’une fois
1 2 3 4 5

8. Quelle quantité de margarine, de beurre, de saindoux, de muktuk ou de graisse animale avez-vous ajoutée à
vos légumes, votre bannique, vos pommes de terre, votre pain, votre maïs ou votre viande séchée?

Très grande quantité Grande quantité Petite quantité Très petite quantité Aucune
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9. Combien de fois par jour avez-vous consommé des produits laitiers (lait, yogourt sans sucre ou fromage
faible en gras)?

Moins d’une fois Une fois De deux à trois fois De quatre à cinq fois Six fois ou plus
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10. Combien de fois par jour avez-vous consommé de la viande, du poisson ou des haricots? (Encerclez une
seule réponse.)

Moins d’une fois Six fois ou plus De quatre à cinq fois Une fois De deux à trois fois
1 2 3 4 5

Calculez votre résultat pour savoir dans quelle mesure vos habitudes alimentaires
influencent votre santé ainsi que la marche à suivre en fonction de votre résultat.
Résultat De 10 à 19 De 20 à 29 De 30 à 39 De 40 à 50
Qualité de votre Amélioration à faire Raisonnable Bonne Excellente
alimentation
Plan d’action Apportez le présent questionnaire lorsque vous Continuez votre excellent travail et
rencontrerez votre fournisseur de soins de santé n’arrêtez surtout pas de prendre de
pour mettre surpied un plan d’action qui bonnes décisions concernant votre
correspondà votre style de vie. alimentation.
If you would like this information in another official language, contact us at 1-855-846-9601.
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Janvier 2017