Mesures d’association entre

exposition et maladie et
critères de causalité

Dr AKA Lepri Nicaise

Département de santé publique et
spécialités
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 Introduction

• But des enquêtes étiologiques = mettre en évidence

une association
– Facteur de risque maladie
– Cause effet

• 1ère étape = montrer l’existence d’une association

entre exposition et maladie
• Autres étapes: vérifier les critères de causalité

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 Plan
Introduction

I. Mesure d’association
1. Principe
2. Étude de cohorte
3. Etude cas témoins
4. Stabilité d’une association

II. Critères de causalité

Conclusion

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 I. Mesure d’association

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 I.1 Principe

Exposition Survenue d’une

(déterminant du risque) maladie

Comparer la fréquence de la maladie chez

des sujets exposés et non exposés
(Enquêtes de cohorte)
ou
Comparer la fréquence de l’exposition chez
des malades et des non malades
(Enquêtes cas - témoins)
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 Principe (2)

Tableau de contingence
Malades Non malades Total
(M+) (M-)
Exposés a b L1=a+b
(E+)
Non exposés c d L0=c+d
(E-)
Total C1=a+c C0=b+d N

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 I.2 Etude de cohorte (1)

• Calcul de l’incidence de la maladie chez les exposés (R1) et

les non exposés (R0) :
R1 = a/L1 R0 = c/L0

• Comparaison des deux incidences par deux approches:

– Risque relatif
– Différence de risque

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 Etude de cohorte (2)
 Risque relatif (RR)

= rapport entre le risque d’être malade quand on est exposé

et le risque d’être malade quand on n’est pas exposé
RR = R1/R0 = (a/L1) / (c/L0)

Interprétation du risque relatif

» RR = 1 pas d’association
» RR > 1 association positive
» RR < 1 association négative (exposition protectrice)
entre exposition et survenue de la maladie

Le RR représente le facteur par lequel le risque de base est

multiplié chez les sujets exposés
RR mesure la force de l’association
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 Etude de cohorte (3)

 Différence de risque (DR)

= différence entre le risque d’être malade quand on est
exposé et le risque d’être malade quand on n’est pas exposé

DR = R1 - R0 = (a/L1) - (c/L0)

DR reflète le risque en excès associé à l’exposition au facteur

étudié;
Le risque de maladie dans le groupe non exposé est utilisé
comme risque de base par rapport auquel on compare le
risque dans le groupe exposé au facteur
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 Etude de cohorte (4)

Interprétation de la différence de risque

» DR > 0 (R1 > R0) facteur étudié = facteur de risque

» DR < 0 (R1 < R0) facteur étudié = facteur protecteur

» DR = 0 pas d’association

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 Etude de cohorte (5)
Exemple : étude de la relation entre consommation d’alcool
et survenue d’une cirrhose du foie

Pas de
Cirrhose Total
cirrhose

Alcool + 30 9 970 10 000

Alcool - 1 4 999 5 000

» Calculer le risque relatif et interpréter

» Calculer la différence de risque et interpréter

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 Etude de cohorte (6)
1. Risque relatif
Calcul
» R1 = 30/10000 = 3 pour 1000
» R0 = 1/5000 = 0,2 pour 1000
» RR = 3/0,2 = 15
Interprétation: les consommateurs d’alcool ont un risque 15
fois plus élevé d’avoir une cirrhose du foie que les autres

2. Différence de risque
Calcul: DR = 3 - 0,2 = 2,8
Interprétation: l’excès de risque d’avoir une cirrhose
quand on est consommateur d’alcool est de 28 cas pour
10000
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 I.3 Etude cas - témoins (1)

• Impossibilité de calculer une incidence donc de calculer RR

et DR
• Notion de côte d’exposition (= Odds)
– côte d’exposition chez les cas : CEc = a/c
– côte d’exposition chez les témoins : CEt = b/d
• Comparaison des côtes d’exposition : rapport des côtes (RC)
= Odds ratio (OR)
– RC = OR = CEc/CEt = axd/bxc

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 Etude cas - témoins (2)

Interprétation de l’OR : Identique à celle du RR

Lien entre OR et RR
OR = RR
» Si la maladie est rare dans la population (prévalence <
5%)
» Si les témoins sont représentatifs des non malades

Intérêt de l’OR
» Bonne estimation du RR
» Facilité de calcul
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 Etude cas - témoins (3)

Exemple : Etude cas-témoins sur la relation tabac et

décès par cancer du poumon (Doll et Hill 1950)

Cas Témoins Total

Fumeurs 1 350 1 296 2 646
Non fumeurs 7 61 68
Total 1 357 1 357 2 714

Calculer et interpréter l’ Odds Ratio (OR)

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 Etude cas - témoins (4)

Calcul de l’OR
• Côte d’exposition chez les cas CEc = 1350/7 = 192,9
• Côte d’exposition chez les temoins CEt = 1296/61 = 21,2
• Odds ratio OR = CEc / CEt = 192,9 / 21,2 = 9,1

Interprétation
Les fumeurs ont un risque 9,1 fois plus grand de mourir du cancer
du poumon que les autres

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 Attention !!!

L’existence d’une forte association

entre un facteur de risque et la
survenue d’une maladie ne suffit pas
pour affirmer l’existence d’une
relation causale. Il importe de vérifier
les critères de causalité

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 II. Critères de causalité

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 Relation causale
• Notion de causalité dépend du type d’étude

• Enquête expérimentale
– Instrument idéal en épidémiologie étiologique
– méthode directe pour établir une relation causale entre
exposition et survenue de la maladie.

• Enquêtes d’observation
– Une association statistiquement significative entre
exposition et survenue de la maladie n’est pas synonyme
de relation causale
– plusieurs critères doivent être réunis pour confirmer cette
relation de causalité.
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 Critères de causalité
 Critères internes à l’étude
1. Association exposition maladie forte (éloignée de 1)
2. Cohérence interne à l’étude (persistance association
même si on tient compte d’autres FR et biais)
3. Relation temporelle respectée: exposition précède maladie
4. Association spécifique: caractéristique étudiée présente
chez tous les malades, seulement chez eux et ce, pour
cette seule maladie
5. Relation de type dose-effet entre exposition et maladie:
risque maladie ↑ quand degré d’exposition ↑
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 Critères de causalité
 Critères externes à l’étude
1. Association observée de façon répétée dans différentes
populations avec différents types d’enquêtes
2. Association plausible biologiquement: cohérence avec
données biologiques existantes concernant le mécanisme
d’action de l’exposition sur la maladie
3. Cohérence de l’association avec les connaissances
générales sur le sujet
4. Distribution cohérente exposition maladie dans la
population dans le temps et l’espace
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 Conclusion

• Mesure d’association = 1ère étape dans la mise en

évidence d’une relation causale entre l’exposition
et la maladie
• Vérifier toujours les autres critères de causalité
avant de conclure à une relation causale

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 Exercice 1

VIH+ VIH- Total RR

Transfusion + 200 1.800 2.000 2

Transfusion - 49.800 948.200 998.000

Toxicom. IV + 750 250 1.000 15

Toxicom. IV - 49.250 949.750 999.000

Rap à risque + 35.000 215.000 250.000 7

Rap à risque - 15.000 735.000 750.000

Total 50.000 950.000 1.000.000

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 Exercice 2

M+ M- Total
Vaccinés 90 410 500 Risque vaccinés = 18 p.100
Non vaccinés 450 50 500 Risque non vaccinés = 90 p.100
Total 540 670 1000 Risque population = 54 p. 100

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