perspectives
Perception du risque lié au
tabagisme : données et interrogations
Rev Med Suisse 2006 ; 2 : 1704-9
P. Bodenmann
I. Rossi
J. Cornuz
Dr Patrick Bodenmann
et Pr Jacques Cornuz
PMU, 1011 Lausanne
patrick.bodenmann@hospvd.ch
jacques.cornuz@hospvd.ch
Pr Ilario Rossi
Faculté des sciences sociales
et politiques
Université de Lausanne
1015 Lausanne
ilario.rossi@unil.ch
Smoking risk perception : facts and
questions
Based on general concepts relating to risk per-
ception, the authors summarize in this article
today’s knowledge of smoking risk perception.
A pluridisciplinary approach (general internal
medicine, public health and anthropology)
allows an improved understanding of its com-
plexity, its utility in every day clinical practice
and of the questions still pending around its
use and evaluation in research projects.
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Partant de constats généraux sur le concept de la perception
du risque, les auteurs résument dans cet article les connais-
sances actuelles relatives à la perception du risque lié au
tabagisme. Une approche pluridisciplinaire (médicale de pre-
mier recours, de santé publique et anthropologique) permet
d’en cerner la complexité, son utilité dans la pratique clinique
quotidienne et les interrogations qui persistent quant à son
usage et à son évaluation dans des projets de recherche.
INTRODUCTION
Dans sa pratique, le médecin est souvent amené à informer son
patient du risque de certaines maladies dans le cadre d’une re-
lation empathique et motivationnelle. Il s’agit alors de prendre
en compte la perception qu’a le patient des risques liés à ses
comportements.1
La perception du risque peut être définie comme le processus
par lequel un individu ou un groupe d’individus comprend et
donne un sens à une menace ou à un danger.2 Bien que cons-
cients de l’interdépendance entre les thèmes de la perception
et de la communication du risque, l’intérêt porté à la percep-
tion du patient étant un pré-requis pour améliorer la pratique
de la communication du risque par le médecin, nous nous
intéresserons dans cet article essentiellement au concept de
la perception du risque.
CONSTAT INITIAL
Les profanes (laypeople) sont parfois plus inquiets pour des risques «faibles»
pour la santé, que pour d’autres représentant un plus grand danger.3 Cette atti-
tude a été illustrée par la «psychose» générée par la variante humaine de l’en-
céphalite spongiforme bovine (ESB), la maladie de Creutzfeld-Jakob (vCJD), risque
peu important, bien que réel en termes de probabilité.4 Sur le plus long terme,
l’usage à la baisse du vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR) en Grande-Breta-
gne fait suite à une publication évoquant l’association possible entre la vaccina-
tion, une maladie inflammatoire intestinale et l’autisme,5 alors que des données
scientifiques ultérieures ont rapidement infirmé ce risque.6,7 A l’opposé, les ris-
ques liés aux accidents de la circulation sont souvent sous-évalués.8 De même,
alors que l’on prévoit 10 millions de décès par année dès 2025 imputables aux
méfaits du tabagisme (contre seulement 4 millions aujourd’hui),9 le risque du
tabagisme actif et du tabagisme passif sont généralement sous-évalués.10,11
FACTEURS COMMUNS INFLUENÇANT LA PERCEPTION
DU RISQUE
les caractéristiques propres au risque : si le risque est considéré comme volontaire,
Parmi les facteurs déterminants dans la perception d’un risque figurent d’abord
«domestique», généralisé, familier ou d’origine naturelle, il sera perçu comme
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faible. Un risque involontaire, «exotique», dont l’impact est
direct, non familier ou d’origine humaine sera perçu comme
plus important (tableau 1).12 Les possibilités de contrôle
du risque ainsi que la peur générée par celui-ci en influen-
cent également sa perception.13 Le tabagisme actif est un
risque considéré comme volontaire, contrôlable, et ne géné-
rant que peu de peur,14 donc perçu comme un risque faible.
Tableau 1.Typologie de la perception du risque
(Adapté de Aako E.12).
Risque faiblement perçu Risque fortement perçu
Volontaire : tabagisme actif Involontaire : tabagisme passif
«Domestique» : borréliose «Exotique» : virus de Chikungunya
Généralisé : terrorisme Direct : pluies diluviennes hiver 2005
Familier : poussière de maison Non familier : grippe aviaire
D’origine naturelle : uranium D’origine humaine : radiation nucléaire
également souligner que les individus présentent des carac-
Hormis les caractéristiques propres aux risques, il faut
téristiques psychologiques favorisant ou non la prise de risques.
(risk seeking), alors que d’autres refusent d’en prendre (risk
Certaines personnes sont disposées à prendre des risques
averse) ; entre deux, les personnes sont considérées comme
risk neutral.15 De plus, il a été constaté que l’individu se
considère souvent comme étant moins à risque que les
autres personnes face au même danger ; ce phénomène
est décrit sous différentes formulations: «biais d’optimisme»,
«optimisme non réaliste» ou «syndrome d’invulnérabilité».
Il permet, pour l’individu qui prend le risque, de diminuer
le niveau d’anxiété associé à ce comportement ; en contre-
partie, il ne favorise pas un changement de comportement
à terme. Le biais d’optimisme a été particulièrement bien
documenté dans le domaine du tabagisme.16 Par ailleurs,
l’âge de la personne est également déterminant, le jeune
Finalement, les informations à disposition concernant un
fumeur sous-évaluant le risque.
risque spécifique contribuent également à façonner la per-
ception que l’on peut avoir de ce risque. Ces informations
peuvent venir de proches, du corps enseignant ou soi-
gnant,17 mais aussi de façon plus diffuse des médias ; dans
le domaine du tabagisme, des slogans attractifs (the taste of
action), le mythe que toute une collectivité fume (tous les
cowboys de l’Amérique du Nord fumeraient) et une publi-
cité ciblée en particulier vers les jeunes en utilisant des
personnages célèbres ou auxquels ils s’identifient, ne font
que renforcer leur tendance à fumer de plus en plus pré-
cocement et de plus en plus fréquemment. La sous-éva-
luation notoire de la perception du risque lié au tabagis-
large d’images très favorables du tabagisme (fashion, sexy,
me à l’adolescence résulte en grande partie de la diffusion
cool, etc.).18 Différentes étapes sont décrites dans cette dif-
fusion d’images (stages in the Image Diffusion Model of Smoking) :
à partir d’images très favorables apparaissent chez le
public-cible des sentiments positifs envers la possibilité
de fumer. Puis, les plus «convaincus» fument d’abord, in-
fluençant leur entourage et entraînant fréquemment les
autres.18
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006
A partir de ces réflexions sur la perception du risque en
général et sur la perception du risque lié au tabagisme en
particulier, il s’avère intéressant d’illustrer quelques aspects
plus spécifiques de la perception du risque lié au tabagisme
dans la pratique clinique à l’aide d’une vignette.
L’HISTOIRE D’UN PATIENT
Il s’agit d’un patient de 53 ans, d’origine bosniaque,
en Suisse depuis vingt ans, parlant et comprenant bien
le français, fumeur de longue date, qui consulte la con-
sultation de tabacologie de la Policlinique médicale uni-
versitaire de Lausanne. Bien que traité pour un carcinome
anaplasique à petites cellules depuis plusieurs mois
(lobectomie, radiothérapie), ce patient à très forte dé-
pendance nicotinique se trouve toujours à un stade de
contemplation sans plan précis pour un arrêt de sa con-
sommation tabagique dans les mois à venir. Après 45
minutes d’entretien, le médecin se sent démuni, le pa-
tient ne semblant pas percevoir le risque de son taba-
gisme et notamment le très probable lien entre son
tabagisme et sa pathologie oncologique pulmonaire. Les
questions que le médecin peut alors se poser sont les
suivantes.
Quels sont les facteurs pouvant influencer
la perception du risque lié au tabagisme chez
ce patient ?
Aux facteurs communs influençant la perception des ris-
ques (décrits ci-dessus) peuvent s’ajouter certains facteurs
• Le genre : d’une façon générale, la femme a une perception
spécifiques :
du risque lié au tabagisme plus précise et proche de la
réalité objectivée par les résultats d’études épidémiolo-
giques et ce pour différentes raisons : elle s’occupe habi-
tuellement de la «santé au domicile», elle amène les en-
fants chez le pédiatre, et elle a des contrôles gynécologi-
ques réguliers, ces contrôles pouvant favoriser la diffusion
de messages de prévention.19,20
• Le niveau d’éducation : la perception du risque est générale-
ment évaluée de manière plus fine et proche de la réalité
épidémiologique par les sujets ayant accès à une éduca-
tion supérieure, en particulier pour les pathologies cardio-
vasculaires et oncologiques provoquées par le tabagisme
actif.21
• L’influence de l’entourage : la famille, les amis et la commu-
nauté peuvent avoir, en particulier dans certaines cultures,
une influence plus importante que les professionnels de la
santé.22,23
• La religion : certaines pratiques de l’Islam par exemple
prohibent le tabagisme (et façonnent donc en partie la per-
ception du risque du tabagisme), mais il persiste cepen-
dant une très forte différence de prévalence du tabagisme
entre hommes et femmes musulmans (en Inde, 29,5% des
hommes musulmans fument contre seulement 2,5% des
femmes).24
• Le pays d’origine s’il y a eu un processus migratoire : les
médias des pays en voie de développement (pays ciblés
par l’industrie du tabac) n’offrent que très rarement une in-
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 formation précise sur les risques du tabagisme.25 Pour les
à l’absence d’activité professionnelle, un moyen lui per-
patients migrants, le processus de migration forcée (qui
mettant de s’affirmer comme homme «patriarche» res-
favorise l’habitus tabagique), le degré d’intégration (avec
ponsable de la famille et une anxiolyse par rapport à
acquisition progressive des comportements à risque du
l’incertitude de sa maladie oncologique.
pays hôte) et la génération d’immigrants à laquelle appar-
tient le patient migrant (avec un facteur protecteur de la part
des aînés non fumeurs), sont les paramètres qui peuvent Comment intégrer ces informations sur la
influencer la perception du risque lié au tabagisme. perception du risque lié au tabagisme aux
autres données tabacologiques du patient ?
Notre patient, fumeur actif de longue date, bosniaque
Dans le dossier du patient, ces différentes informations
et musulman n’ayant pas pu finir sa scolarité obligatoire
sur la perception du risque (et des bénéfices) pourraient
en raison d’un processus de migration forcée, et «patriar-
compléter celles concernant l’évaluation de la dépendance
che» au sein de sa famille, présente plusieurs facteurs
nicotinique et des stades de changement selon Prochaska
pouvant affecter sa perception du risque lié au tabagisme
et Di Clemente. Si la perception du risque lié au tabagisme
dont le médecin devra tenir compte. Ainsi, il ne sera
est imprécise (habituellement dans le sens d’une sous-
pas aisé de communiquer à ce patient le bénéfice d’un
évaluation), il semble essentiel que le médecin informe
arrêt du tabagisme même en présence d’une néoplasie
précisément, de manière compréhensible et personnalisée
alors que le bénéfice a été abondamment décrit dans
son patient à partir de sources d’informations didactiques
la littérature.26
et mises à jour régulièrement.30 Ainsi l’intervention réalisée
dans le cadre d’un entretien motivationnel31 serait plus
Comment évaluer la perception du risque adaptée à ce qu’attend et souhaite le patient, et la com-
chez ce patient ? munication du risque personnalisée aurait comme objectif
Selon Weinstein,27 il est indispensable de s’intéresser
et le médecin (shared decision making).32
d’aboutir à terme à une décision partagée entre le patient

• La connaissance des maladies causées par le tabagisme et

à quatre dimensions distinctes du risque :
Nous avons retenu de ce patient qu’il a une très forte
• La compréhension de la probabilité de présenter ces at-
leur sévérité.
dépendance nicotinique, qu’il se trouve au stade de
contemplation selon Prochaska et Di Clemente et que
teintes11 tout en sachant que la compréhension numérique
sa perception du risque est sous-évaluée, influencée par
du risque est difficile pour le patient mais aussi pour le
son origine, sa religion, son niveau d’éducation et son
médecin, et que l’évaluation du risque absolu par un score
processus de migration forcée.
est appréhendée plus facilement par les patients que
l’évocation du risque relatif.28
• La représentation du risque personnel par rapport au risque PERSPECTIVE CLINIQUE
du consommateur moyen (évaluation d’un éventuel biais Une fois que le médecin a intégré la perception liée au

• La conscience de la difficulté de surmonter une dépendance

d’optimisme).
telle que celle induite par la nicotine.
A notre grand étonnement, notre patient n’avait pas
une connaissance du lien existant entre sa pathologie
oncologique et son tabagisme actif ; il n’avait pas réfléchi
à la probabilité de présenter une telle maladie inhéren-
te à son tabagisme. La notion de dépendance lui était
par contre plus claire, sans qu’il puisse cependant nous
préciser la substance de la cigarette qui génère la dé-
pendance (la nicotine).
Est-il suffisant de s’intéresser à la perception
du risque du patient ou faut-il également
évoquer la perception des «bénéfices» liés
au tabagisme ?
Ne s’intéresser qu’à la perception du ou des risques liés
au tabagisme est insuffisant, en particulier chez les adoles-
cents fumeurs qui perçoivent plus de bénéfices que les
adolescents non fumeurs.29 Les bénéfices les plus souvent
évoqués sont le plaisir, la détente, le contrôle du poids et
une meilleure concentration.
Notre patient percevait comme bénéfices liés à son
tabagisme un passe-temps lui permettant de faire face
tabagisme de son patient, il est en mesure de lui apporter
des informations supplémentaires, compréhensibles et in-
dividualisées afin que cette perception soit plus précise,
c'est-à-dire plus proche du risque objectivé par les études
épidémiologiques. Ce type d’approche doit être person-
nalisé, l’individu étant moins réceptif à des messages à ca-
ractère général et à d’éventuelles conséquences à moyen
et long termes.33 Une perception précise du risque lié au
tabagisme est-elle un critère suffisant pour entraîner à terme
un changement de comportement ? Bien sûr que non ! Il
semble évident que la décision n’est pas uniquement dé-
terminée par la perception du risque (figure 1). D’autres
aspects fondamentaux tels que la pression sociale (taba-
gisme chez les adolescents), le contexte environnemental
les émotions (le fun !) et les valeurs personnelles (préfé-
(accès facilité au produit) et économique (produit peu taxé),
rence pour le présent) jouent un rôle clé dans cette déci-
sion. Une fois la décision prise, des facteurs «facilitateurs»
tel qu’un entourage fumeur, ou encore une période de forte
pression psychologique peuvent encore avoir un impact
sur le comportement (figure 2).
PERSPECTIVE DE RECHERCHE
Les recherches initiales sur la perception du risque s’ins-
crivaient dans le domaine de la psychologie cognitive. Face

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Figure 1. «Lorsqu’on perçoit le risque…»
(Reproduit avec la permission de Sidney Harris, 2003) ; Copyright Science.
cartonPlus.com).
Risque • Caractéristiques propres du risque
(probabilité épidémiologique) • Caractéristiques psychologiques du
patient
• Biais d’optimisme
• Sources d’information
• Genre, éducation
• Entourage, croyances, origines
Perception du risque • Les quatres dimensions du risque
(selon Weinstein)
• Pression sociale
• Contexte environnemental
• Contexte économique
• Valeurs personnelles
• Emotions
Décision
• Facteurs facilitateurs
• Facteurs obstacles
Changement de comportement
Figure 2. Du risque au changement de comportement
à ce concept complexe et multidéterminé, et parce que les
conclusions que l’on peut tirer de ce type de recherche dé-
pendent aussi des formes d’évaluation, il est dorénavant
recommandé d’utiliser des questions différentes évaluant
diverses mesures et dimensions de la perception d’un
risque. Dans le domaine du tabagisme, une revue systé-
matique de la littérature a permis de préciser deux types
de mesures de recherche pour évaluer la perception :33,34
• Des mesures quantitatives du risque absolu ou relatif lié au
tabagisme (malgré les difficultés d’interprétation aussi bien
pour le profane que pour l’expert), mesures permettant de
mettre en évidence la connaissance ou la méconnaissance
du risque accru de problèmes de santé chez les fumeurs.
par rapport à d’autres risques et en comparaison avec d’autres
• Des mesures de la perception du risque des fumeurs
fumeurs et non fumeurs
A l’heure actuelle, il est rare que ces deux perspectives
soient posées dans la même étude s’intéressant à la per-
ception du risque du tabagisme.
Malgré l’existence de limites à l’évaluation de la per-
ception du risque (pas de questions, d’index ou de score
validés à large échelle), il est important de poursuivre des
études dans ce domaine. En effet, savoir comment le risque
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cation du risque efficace dans le contexte du counselling. De
est perçu par le patient est un pré-requis à une communi-
plus ce concept semble avoir un «potentiel» d’utilisation
clinique dans des domaines variés tels que la prévention
d’autres comportements à risque (alcool, maladies sexuel-
lement transmissibles),35 de maladies (vaccins) et dans la
prise en charge thérapeutique de maladies chroniques
(HTA, diabète, dysthyroïdie, obésité, etc.) avec un proba-
ble impact bénéfique sur la compliance médicamenteuse.
Enfin, l’utilisation généralisée de ce type de concept s’in-
tègre dans la tendance actuelle où une relation paterna-
liste médecin-patient a laissé place à un partenariat : des
cepts tels que la décision partagée (shared decision making)
techniques telles que l’entretien motivationnel et des con-
d’un counselling sur un ou plusieurs risques, n’oublions pas
sont une bonne illustration de cette évolution. Ainsi, lors
le message de Richard Smith, ancien éditeur du British
Medical Journal, au sujet du counselling dans le domaine du
risque : Take your partners for the dance !
PERSPECTIVE SOCIO-ANTHROPOLOGIQUE
Récemment, les enquêtes en sciences sociales et hu-
maines ont montré combien la notion de risque occupe
une place centrale dans nos sociétés contemporaines, jus-
tifiant et légitimant le concept de «sociétés du risque».36
Le corollaire immédiat de la prolifération de risques multi-
ples (écologiques, politiques, sociaux, relationnels, de santé,
etc.) est bien entendu l’augmentation des besoins de sé-
curité, de précaution, voire de prévention. En ce sens, le
risque en tant que notion ne tire pas son succès de sa ca-
pacité à aborder l’incertitude, mais plutôt de sa capacité à
anticiper l’avenir, à l’intégrer entièrement au présent.37
Dans le cas particulier des risques induits par le taba-
gisme, nous sommes confrontés à une culture sanitaire dé-
finie par les certitudes de la médecine et de l’épidémio-
logie ; celles-ci donnent légitimité au risque sanitaire du
tabagisme sur la base d’une quantification précise de la
gravité du dommage et de sa probabilité de survenue,38
ce qui devrait permettre de rationaliser le danger, de le pré-
dire, et a priori de l’éviter ou de le réduire par des choix
préventifs ciblés. Cependant, si la production de ces don-
nées permet d’une part d'appréhender objectivement ce
qu’est le risque sanitaire et de le communiquer, elle est,
d’autre part, dans sa perception individuelle et sociale, sou-
mise à des interprétations et à des usages fort différenciés.39
Le contexte de ces perceptions plurielles est bien connu:
si les individus ont accès à des droits nouveaux comme
celui de la santé, ils sont également soumis à des devoirs
en termes de gestion de leur capital santé. En ce sens, les
stratégies de santé publique dans le domaine du tabagis-
me sont incontestablement pertinentes, mais leur discours
n’en est pas moins perçu de manière variée. En effet, il tend
à promouvoir des conditions environnementales et des
comportements individuels certes propices à la santé, mais
qui peuvent être interprétés comme une restriction en
termes de liberté individuelle. La démarche préventive
préconisée par les instances concernées se trouve ainsi au
croisement entre un parcours biographique et la recherche
individuelle de bien-être d’une part, et un projet sanitai-
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 juin 2006 1707
 re collectif d’autre part. Ceci soulève un certain nombre de
questions éthiques, dont les enjeux s’inscrivent «dans une
dialectique entre interventionnisme bienveillant et respon-
sabilisation citoyenne, entre paternalisme étatique protec-
teur et solidarité citoyenne, entre devoir d’intervention et
respect des attentes de la population».40 Ainsi, le chemi-
nement individuel est au cœur d’un destin collectif. Les
interrogations et les stratégies d’intervention évoquées
dans la vignette clinique qui précède font état de cette
problématique.
En ce sens, au sein d’une société, différents groupes so-
ciaux ou catégories de populations interprètent différem-
ment le même risque : certains ont des attitudes de déni,
d’autres de défi. Tous inscrivent le risque dans des logi-
ques qui leur sont propres.41 Plus particulièrement, la cons-
truction du savoir lié à la perception du risque se réfère à
un mélange de connaissances d’origines respectivement
professionnelles – qui découlent des modèles explicatifs
de la médecine et sont transmis par les cliniciens mais
aussi par les médias – non professionnelles – en lien avec
des croyances et des conceptions partagées au quotidien
dans les groupes et réseaux sociaux d’appartenance d’un
individu – et idiosyncrasiques – auxquelles l’individu donne
lui-même sens au travers de ses expériences de vie, de
santé et de maladie.42 Ce qui signifie que, pour ceux qui y
sont soumis, un risque ne prend son sens qu’en y inté-
grant les éventuels bénéfices attendus d’une pratique ou
d’un acte et une hiérarchisation parmi d'autres risques qui
peuvent être de nature différente.43
Dans cette perspective, diverses logiques interviennent
pour construire le risque tantôt comme une menace, tantôt
comme un élément maîtrisé par la médecine. Sa perception
n’est pas exclusivement en lien avec sa valeur scientifique.
Elle s’inscrit aussi dans une lecture étiologique et préven-
tive profane, qui détermine à son tour les usages sociaux
du risque. Ceux-ci vont de l’ordalie – les comportements à
risque comme stratégies d’existence44 – au principe de
précaution et donc de comportements adaptés aux propo-
sitions médicales. Cette mise en perspective montre que
le risque et sa perception ne sont pas des notions simples
et objectives: même réduites à celle d’un pourcentage, elles
se prêtent à des interprétations variées et, dans une logique
d’offre et de demande, parfois divergentes. Dans cette
perspective, un facteur important pour comprendre cette
variabilité est la qualité de l’information communiquée aux
personnes concernées.45 Ces interprétations tiennent aux
spécificités et aux capacités de communication de chaque
médecin, à l'organisation du système de soin et/ou à leurs
valeurs respectives.46
CONCLUSION
Tout médecin devrait s’intéresser à la perception que le
patient a du risque, notamment en vue de devenir un meil-
leur «communicateur du risque». La perception du risque
– concept complexe – regroupe à la fois une démarche
analytique et rationnelle mais aussi affective et intuitive.
Ce concept est multidéterminé ; son évaluation devrait se
faire au travers de différentes questions permettant d’éva-
luer les différentes dimensions du risque. La décision abou-
tissant à un changement de comportement n’est pas uni-
quement déterminée par la perception du risque.
Implications pratiques
> Tout médecin devrait s’intéresser à la perception du risque
de son patient, notamment en vue de devenir un meilleur
«communicateur du risque»
> La perception du risque – concept complexe – regroupe à la
fois une démarche analytique et rationnelle mais aussi affec-
tive et intuitive
> Le concept de perception du risque est multidéterminé ; son
évaluation devrait se faire au travers de différentes questions
permettant d’évaluer les différentes dimensions du risque
> La décision aboutissant à un changement de comportement
n’est pas uniquement déterminée par la perception du risque

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* à lire
** à lire absolument
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