Date : Nom_________________________ Prénom___________________ Ne le : _______________

Heure prise en charge : Adresse______________________________________________________________________

Heure d’évacuation : Code postal_______________________ Ville_______________________________________
Personne à prévenir___________________________________ Tél______________________
Equipe : Sexe :
BILAN CIRCONSTANCIEL :

FICHE BILAN SAMU

BILAN NEUROLOGIQUE TROUBLES CONSTATES
Nausées Vomissements
Conscient Oui Non Désorienté Tremblements
Ouverture des yeux Spontanée à la demande Aucune Convulsions Troubles Vue
Réponse verbale Normale Désorientée Aucune Vertiges Angoissée
Réponse motrice au pincement Adaptée Non adaptée Aucune Paralysé(e)
GCS :
EVALUATION DE LA DOULEUR
Pupilles : Mydriase Myosis Normales 0 Nulle
Symétriques Asymétriques 1 Faible
Réactives Non réactives 2 Moyenne
3 Forte
Perte de connaissance initiale Oui Non 4 Insupportable
VOIES AERIENNES BILAN RESPIRATOIRE BILAN CIRCULATOIRE HOSPITALISATION/ATCD/TRAITEMENTS

Obstruction des voies aériennes Respiration normale Arrêt circulatoire Cardiaque Précisez :
Trauma rachis cervical Arrêt ventilatoire Fréquence cardiaque_______ Diabète
Corps étranger Fréquence ventilatoire _______ Tension____________________ Médicaments
Bruit Saturation _______ Pouls bien perçu Allergies
Libre Bruits respiratoires Pouls mal perçu Hospitalisation
Cyanose Pâleur Autre
Douleurs à la respiration Soif T°__________
Dyspnée Douleurs thoraciques
Sueurs

BILAN LESIONNEL DESCRIPTION DES LIAISONS/Précisez

Fracture
Brulure
Hématome
Plaie
Douleur

Contentions :
MID : Matelas d’immobilisation à dépression
Plan Dur
Collier
Cervical
Attelle(s)

GESTES EFFECTUES

Réanimation Ventilation 1/mn Insufflation 1/mn Défibrillateur semi-automatique DSA_____ Chocs ____h____
Positions d’attente Demis assis PLS Jambes surélevées
Hémorragie Compression directe Tampons relais Garrot _____h_____

SURVEILLANCE
Evolutions des plaintes et des signes : __________________________________________________________________________________
Couleur téguments : ________________________________________________________________________________________________
Extrémités : _______________________________________________________________________________________________________

Heure FR SPO2 FC PA Y/4 V/5 M/6 /15 Glycémie T° Douleur

___h___ min ___/ ___% ___/min ___/___mmHg __ mmol/l __°C ___/10
min
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