Gouttières occlusales : types, réalisation

et résultats sur
différents types de
DTM
Quelle est la démarche diagnostique ; quels sont les
critères de diagnostic ?
se référer au protocole diagnostique Axe I du
(DC/TMC) basé sur l’examen clinique et l’anamnèse
voire l’imagerie (IRM seulement pour troubles intra-
articulaires) si nécessaire complété par une évaluation
psychosociale (Axe II) en utilisant des échelles ou
questionnaires

Diagnostic primaire des DTM

3 signes sont synonymes de DTM : acronyme BAD
d’Orthlieb 2004
Bruits => signe positif de DTM articulaire et de plus
faible tolérance à l’ATM
- Claquements (franchissement du disque ou en
cas d’hypertranslation, de franchissement du tubercule),
- Crépitements (modifs morphologique des structures articulaires)
- Craquements
Algie (spontanée, provoquée, modulée par le mouvement et la palpation)
a) Douleurs aigues à type d’aiguille préauriculaires majorées par la mastication  dysfonction
articulaire
b) Douleurs sourdes type serrement/ lourdeur diffuse  dysfonction musculaire
c) Douleurs à distance  complexe
La déprogrammation va calmer la douleur si musculaire alors que c’est l’inverse si pb articulaire. D’après
DAWSON, pour savoir si ATM intacte, test load est négatif et dans ce cas pas besoin de gouttière

Dyscinésie => anomalie de la cinématique mandibulaire sur diagramme Farrar :

a) Limitation : <30-35mm d’ouverture
(obstacle intra articulaire ou trismus) ou
7mm (resp <8) en diduction (resp
propulsion)
b) Déviation : ouverture asymétrique avec
croisement du plan sagittal médian 
DCDR homolatérale
c) Déflexion : ouverture asymétrique sans
retour médian en fin d’ouverture 
hypotranslation condylienne homolatérale
d) Si mouvement trop important (>50mm ouverture ; 14mm en propulsion et 3mm diduction) 
hyperlaxité ligamentaire

e) Propulsion rectiligne déviée  obstacle intra articulaire homolatéral

f) Diduction impossible  obstacle intra articulaire controlatéral

Disque en place sur le condyle = capsulite/ compression des structures articulaires / douleurs
Disque partiellement déplacé = claquement à O+F
Disque n’est plus sur le condyle = blocage à O ou F ou destruction des structures art (arthrose)

Exam endobuccal
Eval OIM, DVO, calage occlusal, morpho dentaire, guidages
Exam articulaire
Rouler-palper avec le plat des doigts sur l’articulation  bruits ? douleurs et circonstances ? anomalies
fonctionnelles (hernie, absences de mobilité…)?
Exam musculaire
Palpation du PTL PTM Ma et Te
Exam de la déglutition et la cinématique

Signes imagerie axiographie

Anomalies du DCDR 2 Clacs ! (O+F)
complexe baïonette,
condylo discal +/- Douleur
articulaire,
rétrocapsulite
DDP Trajectoire
déviée côté
atteint et
blocage +
ouverture
limitée
Douleur +++,
rétrocapsulite
DCPC Amélioration des
symptômes
Incompatibilité Anomalies de CRRRR !!!
des surfaces formes des cinématique
articulaires surfaces souvent altérée
articulaires
Adhérences Bruit articulaire
Adhésions typique le matin
à la première
mobilisation
Translation
condylienne
limitée
Subluxation CLAC ! en OIM ECM SCM
ouverture max Pas d’orthèse
Luxation vraie Blocage bouche
ouverte
Inflammations Capsulite Douleur
spontanée
majorée à la
mobilisation
condylienne et à
palpation du PtL
ou des pôles ext
postérieur
Retrocapsulite Douleur
spontanée
majorée à la
diduction
homolatérale et
à palpation et à
palpation du PtL
ou des pôles ext
postérieur
Arthrite Douleur typique
de
l’inflammation
articulaire
Maladie Arthrose CRRRR !!!
dégénérative des diduction
ATM souvent réduite
UNILATERAL BITE TEST may rule out arthralgia, but is very unlikely to precisely confirm it.

his test is good TMD screening, showing who DOES NOT have arthralgia in case of negative result.
Not surprisingly, when positive, it was NOT INDICATING ARTHRALGIA well because of concurrent
myalgic symptoms.
Quand intervenir ?
DTM aigu
Symptomatologie aigue
+ contractures musculaires
Nécessite
Mise au repos de l’ATM par
inocclusion à l’aide d’un BOA +
évitement des mvts extrêmes
(baillements) + amélioration
sommeil (pas sur le ventre) et
de l’hygiène de vie + AINS (si
pb articulaire + auto-
massage/kiné
DTM subaigu (persistant)
Prise en charge : On privilégie
des conseils d’autogestion, de
rééducation comportementale,
gymnothérapie, et
éventuellement physiothérapie
et médicaments antalgiques.
Après environ 8 semaines, si
persistance ou aggravation =>
GRM ou GAP.
DTM chronique
Lorsqu’une douleur liée à un
trouble articulaire est prise en
charge tardivement (persistant
depuis plus de 6 mois), il est
recommandé de prendre en
compte que l’efficacité de la GRM
peut être amoindrie
Mais si après 6 semaines sans
intervention invasive, les
symptômes n’ont pas disparu =>
GRM ou GAP
Gouttière de reconditionnement musculaire
But :
- Neutraliser les altérations de forme/ position des dents en recréant un équilibre anatomique et
physiologique + réduire hyperactivité musculaire et diminuer la charge au niveau de l’ATM
- « Matérialiser » la prise en charge personnel du patient + renforcer la rééducation des
parafonctions par de nouvelles informations proprioceptives en « déshabituant » le patient
- Protéger les dents si parafonctions

Comment doit être la GRM ?

Au maxillaire ou à la mandibule ?
À la mandibule,
 + confortable, ne gêne pas le positionnement de la langue au
palais
 Conserve la proprioception des dents antéro-maxillaires
 Indiqué aussi si réflèxe nauséeux, déglutition atypique et
supracclusion ou overjet ++

Au maxillaire :
 En cas de béance secondaire à un dysfonctionnement lingual pour favoriser l’ascension linguale en
arrière des incisives maxillaires
 En cas de classe II-1 d’Angle marquée
 Quand l’édentement est plus important qu’à l’arcade mandibulaire
 En cas de bruxisme souvent (les dents antéo-maxillaires sont plus exposées aux parafonctions)

Complète ou partielle ?
Complète afin d’immobiliser au mieux la position des dents supports et antagonistes et éviter les
migrations dentaires
Dure ou souple ?
En résine dure le plus souvent car :
 + facile à équilibrer et à polir (va essayer de fraiser une gouttière souple)
 Se détériore moins vite dans le temps (la souple jaunit et risque de se percer)
 La gouttière souple semble favoriser l’apparition d’un tic de morsure ou de mâchonnement qui serait
contraire de l’effet recherché et même parfois une crispation musculaire. Ce type de gouttière ne
peut être indiquée qu’en tant qu’alternative antalgique pour des durées courtes selon la SFSCMFO ou
si le patient est porteur d’un handicap neurologique.
Lisse ou indentée ?
 Lisse si BOA ou GRM, indentée si GAP
Préfabriquée ?
 Non car peut engendrer des dommages tissulaires et des changements occlusaux liés à des
mouvements indésirables des dents (RW Wassel 2014)
Epaisseur :
D’après Abekura H 2008, 3mm ant meilleure que 6mm. Epaisseur réduite pour limiter le stress au centre
de l’ATM et réduire le risque de SAOS. Epaisseur au niveau antérieur> post pour faciliter le réglage des
mvts latéraux

Confection de la GRM
Montage sur articulateur en RC pour permettre des guidages sans interférences et éviter une équilibration
occlusale fastidieuse

Réglage de la GRM
Combien de temps et quand porter la GRM ?
• Uniquement pendant le sommeil ou lors d’activités ne permettant pas au patient un contrôle efficace
de ses parafonctions. La journée, le patient doit s’autogérer et réduire ses parafonctions (Brux App
pour programmer des rappels notamment si des moments stressants sont à venir pour prendre
conscience des habitudes nocives
• Réglages à prévoir A S3 car une béance ant apparait souvent à cause du recul mand suite à la
décontraction musculaire du PtL
• La durée du port ne doit pas excéder 2-3M environ ; au-delà, le patient, en s’habituant à la gouttière,
retrouve ses habitudes parafonctionnelles.
• Le sevrage du port de la GRM s’effectue par arrêt progressif
ATTENTION une GRM mal réalisée peut conduire à une béance en cas de déglutition atypique avec pulsion
linguale

GAP (gouttière d’antéposition mandibulaire)

But
Provoquer un éloignement de la zone rétrodiscale génératrice de l’inflammation par abaissement et
repositionnement antérieur du condyle et ainsi soulager les symptômes associés au déplacement discal
Confection de la GAP

Enregistrer la position thérapeutique sur le trajet de rétropulsion mais en avant

de la RC avec une triple cire Moyco.
Cette position mandibulaire créant un abaissement condylien devra :
- Maintenir les contacts antérieurs (les dents antérieures ne seront pas
recouvertes par la gouttière afin de conserver guidage et proprioception)
- Assurer la désocclusion post (cet espace sera comblé par la résine qui sera
indentée sur 1-2mm)
Les indentations vont servir à guider et caler la mandibule dans la position
thérapeutique

Réglage
Après équilibration occlusale, la GAP doit présenter et permettre :
• Des contacts occlusaux de même
harmonie que ceux situés sur les
dents naturelles afin de préserver la
proprioception naturelle.
• Le guide antérieur, fonctionnel

Combien de temps et quand porter la

GAP ?
• Port 24/24h pendant 3-6 mois
• Si disparition des signes articulaires alors correction progressive des guidages de mésialisation
pour que le complexe condylo discal revienne progressivement dans la cavité glénoïde.
• Le sevrage du port de la GAP s’effectue par arrêt progressif

CAS PARTICULIER : la gouttière et le bruxisme

Quel est son rôle ?
 - « Protéger les dents et espérons-le, diminuer l’activité musculaire durant le sommeil » (Klasser
2010). Il y aurait un bénéfice pour prévenir l’usure des dents et surtout les dents artificielles
(Cochrane Review)
- La gouttière occlusale réduirait les charges appliquées individuellement aux dents en les
répartissant uniformément (T Suganuma 2013)
- Elle pourrait renforcer l’auto-prise en charge cognitivo-comportementale et aurait des effets
psychologiques bénéfiques (YM Costa 2015)
MAIS
- Elle doit être d’une épaisseur réduite (l’usage d’une goutière occlusale épaisse est associé à un
risque d’aggravation des troubles ventilatoires chez les patients atteints d’OSA (Yves Gagnon 2004
cité par Jokubauskas 2017)
- Elle doit être associé à une TCC car les résultats de relaxation musculaire de TCC + GO > GO seule
(N Pityaratstian 2015).
- La gouttière en procurant une sensation rassurante réduirait l’auto-contrôle de la parafonction.
Par ailleurs un risque d’accoutumance et de dysesthésie occlusale existe (ES Hara 2012)
- La diminution de l’activité élévatrice des muscles n’est pas automatique (après 8S de port
d’orthèse occlusale, chez 43% des sujets on avait même une activité masseterine augmentée
selon T. Sjoholm 2014)
Son rôle est donc bénéfique à condition que la gouttière soit :
- Justifiée par un risque dentaire (fragilité des dents ou des prothèses, tout en sachant qu’un
« grinçeur » est plus à risque qu’un « serreur »)
- Bien réalisée (critères de construction et d’équilibration)
- Bien utilisée (associée à une TCC et que le patient soit motivée à la porter et idéalement de
manière intermittente (selon H Mastumoto 2015)
Synthèse Butée antérieure
Principe Soulager douleurs +
Lever les contractures
en urgence (douleur
intense associée à des
limitations d’ouverture)
en évitant les contacts
dentaires
(retrouver posture de
repos et confirmer
l’origine musculaire)
Indications DAM aigu
Avant enregistrement
RC (notamment pour
faire une GRM)
Contre- Participation du patient
indications Instabilité condylo-
discale
Parodonte fragile
Réalisation En bouche ou au labo
(sans articulateur), lisse,
Port Continu (sauf repas et la
nuit car risque
d’avalement) pendant
Gouttière de Gouttière d’antéposition
reconditionnement (indentée)
musculaire (lisse)
- Renforcement de la Repositionnement antérieur +
prise en charge du Abaissement condylaire pour
patient empêcher l’écrasement de la
- Reconditionnement région rétro condylaire 
musculaire soulager les symptômes associés
au déplacement discal
(SFSCMFCO)
- DAM persistants - Absence de résultat après le
malgré TTT initial port d’une GRM
(articulaire ou non) - DAM subaigu
- DAM subaigu - CII Angle (si manque de calage
- Test thérapeutique et/ou surplomb
- Protection des dents (si ++/recouvrement ant ++)
parafonctions) - Test thérapeutique avant
prothèse ou ortho
Participation du patient Participation du patient
Etat dentaire, hygiène Etat dentaire, hygiène,
Absence de recouvrement
Béance antérieure
Surplomb trop important
Sur articulateur en RC : Sur articulateur :
- surface occlusale lisse - surface occlusale indentée
- contacts occlusaux - butées anti rétroposition
homogènes - contacts antérieurs sur les
- guide antérieur dents naturelles (conservation
guidage et proprioception)
Discontinue Continu pendant 3-6 mois et
Doit être rectifiée sevrage progressif (sauf si test
régulièrement à mesure diagnostique : qqs jours)
qqs minutes (5-20min) à que les crispations
qqs jours car il y a un musculaires disparaissent
risque de compression durant 2 mois puis
articulaire et de sevrage progressif. Si
migrations dentaires accoutumance les
parafonctions reviennent