¶ 7-0720

Reconnaître et prendre en charge

une coxarthrose
T. Conrozier

La coxarthrose est une affection fréquente touchant de 2 % à 4 % de la population au-delà de 40 ans sans
prédominance de sexe et responsable de douleurs et de handicap à la marche. Elle est à l’origine de la
mise en place de 25 000 prothèses totales de hanche par an. La découverte de la maladie est
habituellement liée à l’apparition progressive de douleurs mécaniques du pli de l’aine, de la face
antérieure de la cuisse ou de la fesse. Le diagnostic est essentiellement clinique (limitation douloureuse des
amplitudes de la hanche) et radiologique (pincement de l’interligne coxofémoral et ostéophytose capitale
et/ou acétabulaire). Une malformation architecturale (dysplasie, protrusion acétabulaire, conflit
antérieur) doit être systématiquement recherchée. Les examens complémentaires (essentiellement
arthroscanner et imagerie par résonance magnétique) ne sont nécessaires que dans les cas douteux pour
éliminer un autre diagnostic. Il ne sont jamais indiqués pour poser l’indication chirurgicale. Le traitement
médical repose sur l’association de moyens orthopédiques (kinésithérapie, perte pondérale, matériel
d’aide à la marche) et médicamenteux. Ces derniers (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens,
infiltrations intra-articulaires, traitements antiarthrosiques d’action lente) ont pour but de soulager la
douleur. L’échec du traitement médical bien conduit aboutit, sauf contre-indication, à l’implantation
d’une prothèse. Le délai entre l’apparition des symptômes et l’arthroplastie est extrêmement variable (de
quelques mois à plus de 20 ans) et dépend essentiellement de la vitesse de progression du pincement
articulaire.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hanche ; Coxarthrose ; Coxométrie ; Traitement ; Arthroplastie ; Recommandations de l’EULAR

Plan

¶ Introduction 1
“ Points importants
¶ Reconnaître une coxarthrose 1
Critères de diagnostic de la coxarthrose selon
Diagnostic positif 1
Diagnostic étiologique 3 l’American College of Rheumatology.
Diagnostic différentiel 3 Douleur de la hanche et au moins deux des trois critères
suivants (sensibilité 89 %, spécificité 91 %) :
¶ Prise en charge 4
Prévoir l’évolution 4 • vitesse de sédimentation < 20 min ;
Traitement 4 • ostéophytose fémorale ou acétabulaire radiologique ;
• pincement radiologique de l’interligne.

■ Introduction
La coxarthrose est une affection fréquente atteignant, en
France, entre 2 % et 4 % de la population de 40 à 70 ans, sans
prédominance de sexe. Son coût économique est élevé,
puisqu’elle est à l’origine de la mise en place d’environ
25 000 prothèses totales de hanche par an en France, de
130 000 aux États-Unis.
■ Reconnaître une coxarthrose
Diagnostic positif
Comme en attestent les critères de diagnostic retenus par
l’American College of Rheumatology [1] , le diagnostic de
coxarthrose est strictement radioclinique.
Symptômes
Le patient consulte habituellement pour une douleur de pli
de l’aine irradiant souvent à la face antérieure de la cuisse et au
genou, donnant parfois au malade l’impression d’une douleur
musculaire. Elle peut être localisée à la face externe ou à la face
interne de la cuisse, à la fesse ou encore se traduire par une
douleur isolée du genou. Sa topographie fait souvent évoquer
une névralgie crurale. C’est une douleur de type mécanique,
aggravée par l’appui prolongé, le port de charges, et calmée par
le décubitus. L’existence de douleurs nocturnes ou de décubitus
témoigne d’une poussée congestive ou d’un stade très avancé.
Le dérouillage matinal est habituellement bref, inférieur à un
quart d’heure. L’intensité de la douleur n’est pas proportion-
nelle à la gravité des lésions radiologiques. En effet, si les

Traité de Médecine Akos 1

7-0720 ¶ Reconnaître et prendre en charge une coxarthrose
Tableau 1.
Indice algofonctionnel des coxopathies de Lequesne.
Douleur ou gêne
La nuit ?
Non
Seulement en remuant ou selon la posture
Même immobile
Lors du dérouillage matinal ?
Moins de 1 minute
De 1 à 15 minutes
Plus de 15 minutes
Lors de la station debout ou s’il faut piétiner une demi-heure ?
Non
Oui
Lorsque vous marchez ?
Non
Seulement après une certaine distance
Très rapidement
Lorsque vous restez assis longtemps (2 heures) et avant de vous relever ?
Non
Oui
Périmètre de marche maximal en acceptant d’avoir mal
Aucune limitation
Limité mais supérieure à 1 km
Environ 1 km (15 minutes)
500 à 900 m (8 à 15 minutes)
300 à 500 m
100 à 300 m
Moins de 100 m
Une canne ou une béquille nécessaire
Deux cannes ou deux béquilles nécessaires
Difficultés dans la vie quotidienne ?
Avez-vous des difficultés pour :
Mettre des chaussures par devant ?
Ramasser un objet à terre ?
Monter ou descendre un étage ?
Sortir d’une voiture ou d’un fauteuil profond ?
symptômes surviennent le plus souvent plusieurs années après
l’apparition des lésions radiologiques, parfois seulement à un
stade radiologique très avancé, il est des cas où la douleur se
manifeste avant même l’apparition d’un pincement d’interligne.
Ceci est particulièrement fréquent au cours des dysplasies
subluxantes ou des formes destructrices rapides.
La gêne fonctionnelle est variable, liée à l’enraidissement de
la hanche ou secondaire à la douleur. Elle se traduit par une
limitation plus ou moins douloureuse des gestes de la vie
courante, appréciée de façon chiffrée par l’indice algofonction-
nel de Lequesne [2] (Tableau 1). Ce dernier permet de coter de
façon reproductible la douleur et la gêne fonctionnelle au cours
de diverses activités de la vie quotidienne. Cet indice est de
réalisation facile en consultation (2 à 3 minutes) et très adapté
à la pratique pour évaluer l’aggravation d’une coxarthrose et
pour déterminer le choix de la thérapeutique.
Examen clinique
L’examen clinique doit être pratiqué en décubitus dorsal puis
ventral, en appréciant la mobilité articulaire des deux hanches
de manière comparative. Un flexum doit être recherché de
façon systématique. Le premier signe d’examen est souvent une
limitation et/ou une douleur au cours de la « flexion croisée »,
combinant flexion et adduction. L’abduction et les rotations
sont les amplitudes les plus rapidement limitées. Les coxarthro-
ses internes protrusives sont souvent responsables d’une
limitation importante des rotations, alors que les arthroses
2 Traité de Médecine Akos
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1
2
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1
0 Figure 1. Coxarthrose supéroexterne.
1
2
3 supéroexternes peuvent rester peu enraidissantes, même à un
4 stade très avancé. La limitation des amplitudes peut être
5 appréciée en degré, ce qui est souvent difficile et approximatif,
6 ou plus simplement en mesurant avec un mètre-ruban les
+1 distances intermalléolaire et intercondylienne. Une amyotrophie
+2 quadricipitale doit être recherchée systématiquement, car elle
apparaît précocement et témoigne de façon objective de la
souffrance de l’articulation. Le réflexe rotulien est toujours
conservé, ce qui la distingue de l’amyotrophie survenant au
0à2 cours de la cruralgie.
Comme dans toute arthrose, il n’y a bien sûr jamais d’altéra-
tion de l’état général, ni de syndrome inflammatoire biologique.
Néanmoins, au cours de certaines coxarthroses destructrices
rapides (CDR), la protéine C réactive peut être modérément
augmentée (toujours inférieure à 15 mg/l).
Examens complémentaires
La radiographie conventionnelle est l’examen de référence.
Elle est indispensable et suffisante dans la grande majorité des
cas, et aucun autre examen n’est alors nécessaire. La radiogra-
phie du bassin de face est réalisée en position debout ou
couché, les membres inférieurs en rotation interne de 20°. Un
cliché en faux profil de Lequesne [3] doit systématiquement lui
être associé. Il permet de visualiser les pincements antérieurs ou
postéro-inférieurs mal perçus sur les clichés de face, ainsi que les
insuffisances de couverture antérieure de la tête fémorale. Le
profil chirurgical est intéressant en cas de conflit antérieur
(cf. infra). Il met en évidence l’absence de sillon à la face
antérieure du col et/ou montre la tuméfaction ou l’augmenta-
tion du rayon de courbure de la tête du fémur à la jonction
tête/col ainsi que la rétroversion du fémur qui est un facteur de
conflit.
Les ostéophytes et le pincement de l’interligne sont habituel-
lement les premiers signes à apparaître. Leur survenue, tout
comme leur progression, se fait de manière indépendante et très
variable selon les sujets. Le pincement de l’interligne, témoin de
la destruction du cartilage, est le plus souvent localisé à sa partie
supéroexterne (Fig. 1), mais peut tout aussi bien être supéro-
interne, axial, inférieur ou global. C’est le critère le plus fiable
pour le suivi de l’arthrose. Certaines coxarthroses se limitent
longtemps radiologiquement à un ostéophyte sans pincement
de l’interligne. D’autres formes dites « atrophiques » sont
caractérisées par l’absence d’ostéophyte, ce qui pose un pro-
blème de diagnostic différentiel avec une coxite. Les ostéophytes

siègent sur la tête fémorale, formant une collerette à la frontière
cervicocéphalique, au niveau de la fovea ainsi que sur le cotyle
prolongeant le toit et le seuil. La condensation osseuse et les
géodes, généralement d’apparition plus tardive apparaissent
dans les zones d’hyperpression. Lorsqu’elles sont très volumi-
neuses, les géodes peuvent faire évoquer une tumeur osseuse ou
synoviale, mais elles s’en distinguent par le fait qu’elles sont
toujours localisées en regard des zones de pression.
La radiographie permet par ailleurs de diagnostiquer les
dysplasies, les luxations et autres anomalies architecturales
pouvant être à l’origine de coxarthrose.
Les autres techniques d’imagerie (tomodensitométrie couplée
ou non à une arthrographie imagerie par résonance magnétique
[IRM], et scintigraphie) ne sont d’aucune utilité, que ce soit
pour le diagnostic ou pour un suivi d’une coxarthrose. Elles
n’ont d’intérêt que dans les cas difficiles, en particulier dans les
formes précoces (arthroscanner), les conflits antérieurs (arthro-
IRM) et pour éliminer un autre diagnostic (cf. infra). Une
échographie, examen peu coûteux et non traumatisant, peut
être proposée si l’on soupçonne un épanchement qui justifierait
alors une ponction à visée diagnostique ou thérapeutique.
Diagnostic étiologique
On a l’habitude de distinguer schématiquement les coxarth-
roses primitives, pour lesquelles aucun facteur de risque
particulier ne peut être mis en évidence, des coxarthroses
secondaires à des anomalies structurales congénitales ou
acquises ou à des contraintes mécaniques exogènes.
Coxarthroses primitives
Elles surviennent habituellement au-delà de 50 ans et sont
caractérisées par l’absence d’étiologie décelable et une habituelle
bilatéralité. Si l’âge est un facteur prédisposant certain, le terrain
familial arthrosique semble lui aussi prédominant. En effet, les
arguments se multiplient en faveur d’une origine génétique
dans diverses formes d’arthrose. L’existence de l’altération d’un
gène du collagène de type II est bien démontrée dans certaines
arthroses familiales généralisées, et le caractère héréditaire de la
digitarthrose et de la gonarthrose vient d’être prouvé grâce à
une étude réalisée chez des sœurs jumelles.
Coxarthroses secondaires
Elles représentent plus de la moitié des coxarthroses.
Les malformations architecturales constitutionnelles sont les
causes les plus fréquentes. Elles doivent être recherchées sur les
radiographies standards du bassin de face et sur un cliché de
hanche en faux profil par la mesure des angles de coxométrie.
Dysplasies de hanches
Elles sont liées à un défaut de couverture de la tête fémorale
(ouverture excessive de l’angle cervicodiaphysaire [CCD] au-delà
de 135°, obliquité exagérée du cotyle HTE au-dessus de
10° [angle d’obliquité du toit du cotyle], hypoplasie externe ou
antérieure du toit du cotyle angle de couverture de la tête
fémorale ou angle de VIBERG [VCE] ou angle de couverture
antérieure de la tête fémorale [VCA] inférieur à 25°), sont à
l’origine de coxarthroses précoces débutant souvent entre 40 et
50 ans, parfois avant.
.
Protrusions acétabulaires
Elles s’observent habituellement chez les femmes, le plus
souvent de manière bilatérale, et sont au contraire longtemps
bien tolérées. Elles se caractérisent par un cotyle de profondeur
excessive et par une coxa vara. Le diagnostic se fait sur la radio
de face, où l’arrière-fond cotyloïdien déborde la ligne
ilio-ischiatique.
Conflit antérieur de hanche [4]
Le conflit antérieur de hanche se caractérise par l’existence
d’une zone de conflit entre la partie antéro-inférieure de la tête
Traité de Médecine Akos
Reconnaître et prendre en charge une coxarthrose ¶ 7-0720
fémorale et la paroi antérieure du cotyle lors de la flexion de
hanche. Cela va entraîner des lésions cartilagineuses sur la
partie antérieure du cotyle. L’évolution naturelle se fait vers la
coxarthrose précoce à moyen ou long terme. Le conflit peut être
de deux types : conflit par « effet came » (dont l’évolution finale
est une coxarthrose avec pincement polaire supérieur et une
subluxation antérieure) et conflit par « effet pince » à l’origine
de lésions précoces du labrum. Dans les deux cas le conflit est
de type dynamique, ne survenant qu’aux mouvements et se
manifeste le plus souvent chez des patients jeunes qui prati-
quent des sports où l’articulation est soumise à de grandes
amplitudes en flexion (arts martiaux, danse, football, etc.).
Autres anomalies acquises
Elles sont liées à des séquelles d’ostéochondrite juvénile,
d’épiphysiolyse, de luxation ou de subluxation congénitale, de
fracture de l’extrémité supérieure du fémur ou du cotyle.
L’ostéonécrose aseptique de hanche, les coxites septiques ou
inflammatoires, de même que certaines grandes inégalités de
longueur des membres inférieurs peuvent aussi se compliquer
secondairement d’une coxarthrose.
La chondrocalcinose articulaire est fréquemment associée à
une polyarthrose. Les coxarthroses présentées sont alors plus
volontiers de forme atrophique et d’évolution rapide, alors
qu’au cours de l’hyperostose ankylosante vertébrale, elles sont
souvent protrusives, de forme hypertrophique et de progression
habituellement lente. Une chondromatose synoviale doit être
évoquée devant une coxarthrose unilatérale débutant chez un
sujet jeune sans facteur prédisposant particulier.
Un traumatisme violent peut parfois être incriminé (coxarth-
rose post-traumatique). On retrouve très fréquemment la notion
d’un traumatisme modéré, souvent passé inaperçu, quelques
semaines avant le développement d’une CDR. Le rôle des
microtraumatismes répétés et du surmenage articulaire, en
particulier sportif, est plus discutable car volontiers associé à
d’autres facteurs de risque. Pratiqué avec modération, le sport
ne semble pas accroître le risque de développer une coxarthrose.
Plusieurs études ont, en revanche, suggéré que le port répété de
charges lourdes ainsi que certaines professions (agriculteur en
particulier) étaient des facteurs de risque d’arthrose de la
hanche, alors que l’obésité, dont le rôle est déterminant dans le
développement de la gonarthrose, ne paraît pas être un facteur
de risque important d’arthrose de la hanche.
Diagnostic différentiel
Devant une douleur de la région inguinale et de la fesse, il
faut penser à une pathologie radiculaire (cruralgie ou sciatique),
une tendinite des pelvitrochantériens, une sacro-iliite ou une
pathologie du petit bassin.
Devant un pincement isolé de l’interligne coxofémoral, il faut
éliminer une coxite infectieuse (pyogènes, brucellose, tubercu-
lose) ou inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde, spondylarth-
rite ankylosante). Le pincement de l’interligne est alors global,
sans ostéophyte ni condensation osseuse sous-chondrale. Le
contexte clinique et le syndrome inflammatoire biologique et la
formule du liquide prélevé par arthrocentèse orientent le
diagnostic.
L’ostéonécrose aseptique de hanche, dont la symptomatologie
est identique à celle de la coxarthrose, est de diagnostic facile
lorsqu’elle est évoluée ou quand elle se traduit radiologique-
ment par la classique image en « coquille d’œuf » du pôle
supérieur de la tête fémorale, sans pincement de l’interligne au
début de l’évolution. À un stade très précoce, le diagnostic est
parfois impossible sans le recours à des examens complémentai-
res (IRM, scintigraphie, scanner). L’algodystrophie de hanche est
elle aussi de diagnostic facile lorsqu’elle est évoluée et qu’elle se
manifeste par une déminéralisation diffuse touchant les deux
berges de l’articulation. Elle ne s’accompagne jamais de pince-
ment de l’interligne. Le diagnostic est plus difficile à un stade
précoce, et est affirmé par l’IRM ou la scintigraphie osseuse. Une
synovite villonodulaire se traduit par des géodes en dehors des
3
7-0720 ¶ Reconnaître et prendre en charge une coxarthrose
zones de pression. Le diagnostic est orienté par l’IRM et
confirmé par la biopsie. L’ostéochondromatose est de diagnostic
facile lorsque les chondromes sont calcifiés, mais elle nécessite
le recours à un arthroscanner en cas de chondrome radiotrans-
parent. La maladie de Paget, qui se complique souvent de
coxarthrose lorsqu’elle intéresse le cotyle ou en cas de déforma-
tion en coxa vara (classique coxopathie pagétique), ne pose
habituellement pas de difficulté diagnostique du fait du rema-
niement caractéristique de la trame osseuse et de l’hypertrophie
des corticales.
■ Prise en charge
Prévoir l’évolution
La prise en charge d’un patient coxarthrosique dépend de
multiples facteurs : l’âge, le degré d’activité, l’importance de la
gêne fonctionnelle, la sévérité des lésions anatomiques et le
profil évolutif. Ce dernier est l’élément le plus difficile à
apprécier. Or, l’une des premières questions que ne manque pas
de poser le patient à qui l’on vient de découvrir une coxarthrose
est celle du délai avant le recours à la prothèse. Au cours des
dernières années, les études sur la mesure de l’interligne
coxofémoral radiologique ont permis d’avancer dans la
connaissance de l’histoire naturelle de la coxarthrose, bien
qu’elle reste encore imparfaitement connue.
L’évolution est en règle générale lente, aboutissant à la
destruction plus ou moins complète du cartilage. L’aggravation
peut être progressive ou émaillée de poussées congestives,
entrecoupées de plus ou moins longues périodes de stabilité
clinique. L’âge moyen au moment du diagnostic se situe vers la
soixantaine, mais tous les intermédiaires peuvent se rencontrer,
depuis les formes à début très précoce (avant 30 ans), habituel-
lement liées à un défaut architectural congénital, jusqu’à celles
du grand vieillard, évoluant volontiers sur un mode rapidement
destructeur. L’âge moyen au moment de l’opération est de
70 ans, témoignant d’une évolution moyenne de 5 à 10 ans. La
plupart des études concluent à une vitesse moyenne de pince-
ment de l’interligne entre 0,20 et 0,40 mm/an. Toutefois, les
variations interpatients sont considérables (0,05 à 3 mm/an)
allant de la classique coxarthrose destructrice rapide où l’inter-
ligne disparaît en moins de 2 ans, aux formes ultralentes
pouvant évoluer sur plus de 30 ans.
La vitesse de pincement de l’interligne n’est toutefois pas le
seul facteur de la décision chirurgicale, puisque celle-ci doit
toujours être prise sur des arguments cliniques et après échec
d’un traitement médical correctement conduit.
Les principaux facteurs prédictifs d’un recours rapide à la
chirurgie ont pu être identifiés : âge de début tarif, aggravation
rapide des douleurs, vitesse de pincement rapide, absence
d’ostéophyte. Le surpoids et le sexe féminin pourraient être des
facteurs favorisants, mais leur influence n’a pas été retrouvée
dans toutes les études. La topographie supéroexterne du
pincement semble également être corrélée à une évolution plus
rapide. En revanche, un faible degré de dysplasies ne paraît pas
être un élément péjoratif.
Enfin, il est bien démontré qu’il n’existe pas de parallélisme
entre l’évolution anatomique et la symptomatologie doulou-
reuse. En effet, chez un même patient, la gêne fonctionnelle
peut diminuer alors que le pincement s’est aggravé. Toutefois,
il semble que, plus que l’importance du pincement, ce soit sa
vitesse de progression qui influence le degré de douleur,
expliquant en particulier le caractère très algique des CDR.
En pratique, cela incite donc à intensifier la surveillance
radiologique (une radio tous les 6 mois, voire tous les 3 mois,
en cas de suspicion de CDR) chez les patients qui, malgré un
interligne peu pincé, souffrent beaucoup, alors qu’un cliché tous
les ans ou tous les 2 ans peut être suffisant en cas de coxarth-
rose peu symptomatique.
4 Traité de Médecine Akos
Traitement [5, 6]
Le traitement repose en premier lieu sur les mesures orthopé-
diques médicales et les médicaments à visée antalgique. Les
principes du traitement sont développés dans les recommanda-
tions de la Ligue Européenne contre le Rhumatisme (EULAR).
“ Points importants
Recommandations de l’EULAR (European League
Against Rheumatism) sur le traitement de la
coxarthrose.
1. La prise en charge optimale de la coxarthrose repose sur
une combinaison de traitements non pharmacologiques
et pharmacologiques.
2. Le traitement de la coxarthrose doit être adapté en
fonction :
• des facteurs de risque de coxarthrose (obésité,
paramètres mécaniques délétères, activité physique,
dysplasie) ;
• de facteurs de risque généraux (âge, sexe,
comorbidités, traitements et maladies associées) ;
• du niveau de la douleur ou du handicap ;
• de la localisation et du degré de dégradation
articulaire ;
• des désirs et attentes du malade.
3. Les traitements non pharmacologiques de la
coxarthrose devraient inclure des mesures d’éducation
des patients, des exercices physiques, des aides
techniques (cannes, semelles), et une réduction du poids
en cas d’obésité ou de surpoids
4. En raison de son efficacité et de sa tolérance, le
paracétamol (jusqu’à une dose de 4 g/jour) est
l’antalgique oral de premier choix pour les douleurs
légères à modérées et, en cas de succès, l’antalgique oral à
long terme de préférence
5. Les AINS, à la dose efficace la plus faible possible,
peuvent être associés ou substitués chez les malades ne
répondant pas au paracétamol.
Chez les patients à risque digestif, une association AINS
non sélectif avec gastroprotecteur ou un inhibiteur sélectif
de la COX2 (ou coxib) peuvent être utilisés.
6. Les antalgiques à bases d’opioïdes, avec ou sans
paracétamol, sont des alternatives utiles pour les patients
chez qui les AINS, y compris les inhibiteurs sélectifs de la
COX2 (ou coxib), sont contre-indiqués, inefficaces et/ou
mal tolérés.
7. Les antiarthrosiques d’action retardée (glucosamine,
chondroïtine sulfate, diacerhéine, extraits d’insaponifiable
d’avocat et acide hyaluronique) ont un effet
symptomatique et une faible toxicité. Les modifications
structurales restent modérées et les aspects
pharmacoéconomiques ne sont pas établis.
8. Les injections intra-articulaires de corticoïdes (sans
guidage ou radio- voire échoguidées) peuvent être
envisagées chez les patients souffrant d’une poussée
évolutive ne répondant pas aux antalgiques ou aux AINS.
9. L’ostéotomie ou les mesures de chirurgie préventive
peuvent être envisagées chez les adultes jeunes souffrant
d’une coxarthrose, en particulier en cas de dysplasie ou de
coxa vara/valga.
10. La mise en place d’une prothèse de hanche peut être
envisagée chez les patients avec une coxarthrose
radiologiquement évidente qui souffrent d’une douleur
rebelle ou d’un handicap.

Tableau 2.
Antiarthrosiques symptomatiques d’action lente (AASAL : médicaments
ayant démontré un effet antalgique retardé dans l’arthrose lors d’études
contrôlées en double aveugle contre placebo.
DCI Nom commercial Posologie
Diacerhéine Art50 Zondar 2 gélules/j
Chondroïtine sulfate sodique Chondrosulf 400 mg 3 gélules/j
Insaponifiables d’avocat et de soja Piasclédine 300 1 gélule/j
Sulfate de chondroïtine sodique Structum 500 mg 2 gélules/j
Traitement orthopédique médical
Il est essentiel et souvent négligé. Son but est de réduire les
pressions supportées par l’articulation et de maintenir sa
fonction. En dehors des poussées congestives, la marche
quotidienne est conseillée, pour maintenir une fonction
musculaire et lutter contre l’amyotrophie quadricipitale. Il est
toutefois conseillé d’éviter la marche et la station debout trop
prolongées, le port de charges lourdes. La réduction de l’excès
pondéral est bien sûr nécessaire (la pression sur une hanche lors
de la marche est de quatre fois le poids du corps à chaque pas,
jusqu’à six fois en cas de dysplasie). Le port d’une canne tenue
du côté sain allège considérablement les pressions exercées sur
la hanche. Parallèlement, les mobilisations (kinésithérapie,
bicyclette, piscine) sont destinées à maintenir une bonne
fonction articulaire en assouplissant l’appareil capsuloligamen-
taire. On peut éviter l’apparition d’attitudes vicieuses, en
particulier d’un flexum de hanche, par des séances quotidiennes
de postures à plat ventre et par la kinésithérapie. La prescription
de cures thermales peut s’envisager dans ce cadre, la crénothé-
rapie ayant par ailleurs des vertus antalgiques et myorelaxantes
souvent utiles.
Traitement médicamenteux à visée antalgique
Il est presque toujours nécessaire à partir d’un certain stade
d’évolution. Dans la mesure où il n’y a pas de preuve formelle
d’efficacité supérieure des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) sur les antalgiques, ces derniers doivent toujours être
envisagés en première intention compte tenu de leur faible
toxicité, mais ils doivent être utilisés à dose suffisante avant de
conclure à leur efficacité (4 g/j de paracétamol, par exemple).
Lors des poussées congestives, l’utilisation d’un AINS ou d’un
inhibiteur sélectif de la cyclo-oxygénase 2 est logique, puisqu’ils
s’opposent à l’inflammation synoviale, responsable de la
douleur. Le choix et le rythme d’administration de l’AINS
dépendent de l’âge et de la préférence du patient. On évite au
maximum les AINS après 70 ans et en cas de fonction rénale
altérée. Si la prescription d’AINS apparaît indispensable, on opte
pour un AINS à demi-vie courte, à la dose minimale efficace, en
cures brèves, associé le cas échéant à un protecteur gastrique. En
revanche, les AINS à demi-vie longue et à monoprise sont
souvent préférés par les patients jeunes et actifs.
Les injections intra-articulaires de corticoïdes retard (Hexa-
trione®, Diprostène®, Altim®, DépoMédrol®) calment générale-
ment bien la douleur réduisant la congestion synoviale.
Toutefois, elles doivent être strictement réservées aux poussées
congestives et réalisées par un praticien entraîné, en intra-
articulaire strict, sous contrôle radioscopique, et dans des
conditions d’asepsie rigoureuses (risque d’arthrite septique). Les
risques d’aggravation de l’arthrose et d’infection postopératoire
sont généralement avancés mais n’ont jamais été formellement
démontrés. L’acide hyaluronique intra-articulaire [7] semble
intéressant dans les formes peu évoluées, en réduisant durable-
ment la douleur, mais les études contrôlées restent encore trop
peu nombreuses pour conclure formellement.
Un traitement antiarthrosique symptomatique d’action lente
(AASAL) (Tableau 2) peut être logiquement entrepris, même si
actuellement aucun médicament n’a fait la preuve de son
pouvoir chondroprotecteur. Dans les conditions actuelles, de
Traité de Médecine Akos
Reconnaître et prendre en charge une coxarthrose ¶ 7-0720
l’autorisation de mise sur le marché, les AASAL ne doivent être
utilisés que dans le but d’améliorer les manifestations algofonc-
tionnelles d’arthrose et de diminuer la prise d’antalgiques ou
d’AINS, comme cela a été démontré par les médicaments qui
ont obtenu « antiarthrosique » (diacerhéine, chondroïtine
sulfate, insaponifiables d’avocat et de soja). Ces médicaments
ont pour caractéristiques d’être des antalgiques spécifiques de
l’arthrose, d’avoir un effet retard (6 à 8 semaines en moyenne)
et rémanent (2 mois). On peut les utiliser seuls ou en associa-
tion avec un antalgique ou un AINS. Dans ce cas, la poursuite
de l’AASAL se justifie à long terme s’il a permis de réduire
significativement leur consommation. Un AASAL doit logique-
ment être prescrit pour une durée de 3 à 6 mois afin de juger
de son efficacité. En cas d’échec, on peut en essayer un autre,
mais il n’y a actuellement aucun élément permettant de justifier
l’association de plusieurs AASAL ou leur prescription en alter-
nance. La durée optimale du traitement n’est définie pour
aucun d’entre eux, pas plus que l’intérêt de cures discontinues.
L’utilisation à chaque consultation de l’indice chiffré (échelle
visuelle de la douleur et du handicap, indice algofonctionnel de
Lequesne) permet d’apprécier de façon quantitative l’efficacité
du traitement, et par conséquent de justifier sa poursuite ou son
interruption.
Le terme de « chondroprotection » ou de « structuromodula-
tion » est souvent employé à propos des AASAL. Actuellement,
même si certains résultats expérimentaux permettent d’espérer
que certains d’entre eux possèdent un éventuel pouvoir struc-
turomodulateur, aucune étude clinique n’a encore pu prouver
formellement qu’il était possible de ralentir l’évolution de la
coxarthrose par l’utilisation d’AASAL.
Traitement chirurgical [8]
Il repose, sauf cas exceptionnel, sur l’arthroplastie. Il est à
l’origine des grands progrès apportés dans le confort des
patients atteints de coxarthrose.
Les méthodes conservatrices (butée ostéoplastique, ostéoto-
mies de Pauwels, de MacMurray ou de Chiari) ne s’appliquent
qu’à des cas de coxarthroses liées à d’importantes dysplasies
chez des sujets jeunes. Leur indication est donc limitée aux
sujets de moins de 50 ans dont l’arthrose n’est pas trop évoluée
(pincement inférieur à 50 %), dont la hanche est régulièrement
douloureuse et qui présentent un vice architectural corrigeable.
Quelle que soit la technique choisie, la reprise de l’appui n’est
possible qu’après 6 à 12 semaines et celle de la marche en
moyenne après 3 à 6 mois. Si l’interligne n’est pas pincé sur les
différentes incidences, on peut envisager un traitement chirur-
gical conservateur du conflit antérieur (création d’un sillon à la
jonction tête col, correction de la rétroversion du cotyle ou
traitement arthroscopique de la lésion labrale).
La prothèse de resurfaçage est une technique nouvelle
consistant en l’insertion d’une cupule cotyloïdienne et d’une
coque (couple métal/métal) recouvrant la tête, qui à la diffé-
rence de la prothèse totale de hanche (PTH) ne sacrifie pas le
col, ni la tête fémorale. Les résultats sont encourageants chez les
sujets jeunes (nécessité d’un os de bonne qualité) mais le recul
est encore limité.
L’arthroplastie totale de hanche reste donc la principale
indication en cas d’échec du traitement médical chez les sujets
de plus de 50 ans. Deux grands principes se distinguent : les
prothèses totales de hanche scellées par un ciment de polymé-
thylmétacrylate et les PTH non scellées, où les pièces prothéti-
ques peuvent être vissées dans l’os ou constituées d’un matériau
poreux réhabilitable par l’os spongieux (surfaces grillagées ou
enduites d’hydroxyapatite). Le modèle, le matériau (métal ou
céramique) dépendent essentiellement des habitudes du chirur-
gien, et la supériorité de l’un ou l’autre des modèles n’est pas
démontrée. Quelle que soit la méthode utilisée, l’indolence de
la mobilité articulaire est obtenue dans près de 90 % des cas,
permettant une vie active normale, en évitant toutefois les
activités sportives violentes.
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 7-0720 ¶ Reconnaître et prendre en charge une coxarthrose
Les avantages de l’arthroplastie sont donc évidents, mais il
convient de toujours envisager les incidents possibles (compli-
cations thromboemboliques, descellement, luxation, infection),
il paraît donc logique de ne proposer un geste chirurgical
qu’après échec d’un traitement médical correctement conduit.
Là encore, le recours à l’indice algofonctionnel est précieux
pour la décision chirurgicale. En règle générale, celle-ci se
justifie lorsque le score atteint 10 à 12 points sous traitement
médical, en tenant compte bien sûr du désir du patient, de son
âge et de son degré d’activité.
.
■ Références
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Rheumatology subcommittee on criteria for osteoarthritis. The
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reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:
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T. Conrozier (thierry.conrozier@chu-lyon.fr).
Service de rhumatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 165, chemin du grand Revoyet, 69395 Pierre-Bénite cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Conrozier T. Reconnaître et prendre en charge une coxarthrose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité
de Médecine Akos, 7-0720, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
6 Traité de Médecine Akos
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