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Dorsalgies
A. Binard, A. Saraux

Une douleur dorsale est un symptôme simple et fréquent qui est volontiers rapporté à une cause
fonctionnelle. Néanmoins, les pièges diagnostiques sont multiples, comme le montrent les douleurs
projetées d’origine viscérale. La démarche clinique doit donc être rigoureuse afin d’éliminer les étiologies
graves de dorsalgie symptomatique (infections, tumeurs) et d’établir avec certitude l’origine
ostéoarticulaire des douleurs. Ensuite, les causes mécaniques et inflammatoires doivent être envisagées
afin de porter le diagnostic de dorsalgie fonctionnelle à bon escient.
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Mots clés : Douleur dorsale ; Spondylarthropathie ; Spondylodiscite ; Tumeurs rachidiennes ;

Tassement vertébral ; Ostéoporose ; Hernie discale thoracique ; Maladie de Forestier ;
Hyperostose vertébrale engainante ; Dorsalgo

Plan ■ Démarche diagnostique

¶ Introduction
¶ Démarche diagnostique devant une dorsalgie
But
Clinique
Examens complémentaires
¶ Étiologies des dorsalgies
Dorsalgies d’origine rachidienne
Dorsalgies projetées
¶ Conclusion
■ Introduction
Les douleurs dorsales sont très fréquentes et de nombreuses
étiologies peuvent en être la cause. Le raisonnement devant une
dorsalgie est comparable à celui tenu devant une lombalgie, en
déterminant l’origine commune ou symptomatique de la
symptomatologie. Néanmoins, le rachis dorsal possède plusieurs
particularités anatomiques rendant la démarche diagnostique
plus difficile et les pièges multiples. En effet, les 12 vertèbres
dorsales constituent la partie la moins mobile du rachis, avec
des hauteurs de disques faibles par rapport aux corps vertébraux,
mais où s’exercent des contraintes importantes résultant du rôle
de soutien, à la fois du squelette axial, mais aussi de la cage
thoracique, segment mobile, avec les articulations costoverté-
brales et les côtes [1]. Le rachis dorsal est donc en rapport étroit
avec les viscères parmi les plus importants de l’organisme, tels
le cœur et les vaisseaux médiastinaux, le système pleuropulmo-
naire et les organes abdominaux. Cette proximité anatomique
explique qu’une atteinte viscérale puisse se traduire par une
douleur projetée dorsale. Le bilan d’une dorsalgie nécessite donc
d’envisager, à chaque fois, les étiologies rhumatologiques et
extrarhumatologiques.
1
devant une dorsalgie
1
1 But
1 La démarche diagnostique devant une douleur dorsale est
3 sous-tendue par deux principes fondamentaux :
3 • éliminer une affection grave symptomatique nécessitant un
3 traitement étiologique précis (infection, tumeur ...) ;
9 • éliminer une douleur projetée d’origine viscérale, qu’elle soit
liée à une pathologie digestive (affections pancréatiques,
10
œsophagite, ulcère gastroduodénal), pleuropulmonaire
(tumeur bronchopulmonaire ou pleurale, pleurésie ...) ou
cardiovasculaire (dissection de l’aorte, syndrome coronarien
aigu ...).
L’examen clinique doit être rigoureux et systématique pour
une prescription raisonnée d’explorations complémentaires. En
effet, la prescription d’un examen dépend de sa capacité à
répondre à la question posée, de sa performance à apporter une
réponse et enfin du rapport bénéfice/coût. Ainsi, le clinicien se
doit de raisonner en termes de sensibilité (capacité à détecter les
cas d’une maladie), de spécificité (capacité à identifier les
individus qui ne sont pas atteints par la maladie), de valeur
prédictive positive (probabilité d’être malade si l’examen est
positif) et de valeur prédictive négative (probabilité d’être sain
lorsque le résultat est négatif) des nombreuses explorations
disponibles pour le diagnostic ou l’élimination des différentes
étiologies suspectées. La dorsalgie « sine materia » ou fonction-
nelle reste un diagnostic d’élimination.
Clinique [2, 3]
Interrogatoire
L’interrogatoire est un temps fort de la démarche diagnosti-
que. Il apporte des renseignements précieux lorsque l’examen
physique est pauvre et l’expression clinique de l’atteinte
rachidienne dominée par la douleur. Il peut, à lui seul, apporter

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 15-867-A-10 ¶ Dorsalgies
une orientation étiologique précise. Trois axes sont à prendre en
compte : le terrain et les antécédents, la sémiologie de la
douleur et les signes d’accompagnement.
Terrain et antécédents
Outre l’âge, le sexe, la profession, les activités physiques
habituelles et le contexte socio-économique, il faut s’attacher à
retracer le passé médical du patient et rechercher :
• l’existence d’une pathologie cardiovasculaire, pleuropulmo-
naire ou abdominale ;
• l’existence d’un trouble de la statique ou de rachialgies
anciennes ;
• l’existence d’une pathologie néoplasique : cancer solide ou
hémopathie ; on précise si un dépistage systématique de ces
pathologies est effectué (prostate specific antigen, mammogra-
phie, coloscopie ...) ;
• l’existence d’épisodes infectieux anciens ou récents (abcès
dentaires, infection cutanée, prise d’antibiotiques ...), d’un
contage tuberculeux et d’une piqûre de tique avec recherche
de l’érythème chronique migrans ;
• l’existence d’une ostéoporose connue ou de facteurs favori-
sants (âge de la ménopause, apports alimentaires, morpho-
type, sédentarité, tabac, corticoïdes, endocrinopathie,
maladies inflammatoires chroniques ...) ;
• des arguments pour une spondylarthropathie : uvéite, talal-
gies, manifestations articulaires périphériques, ténosynovites,
diarrhées et entérocolopathies, psoriasis, pygalgie, urétrite,
sensibilité aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ...
• les antécédents familiaux, en particulier l’existence d’une
scoliose ou d’un rhumatisme inflammatoire.
Sémiologie de la douleur [3]
La douleur, plainte principale d’une atteinte rachidienne, est
un élément-clé du diagnostic. Il est indispensable de prendre le
temps nécessaire pour en analyser les caractéristiques :
• le mode de début : brutal ou progressif ;
• le mode évolutif : aigu ou chronique ;
• le type de douleurs : brûlures, déchirure, serrement, four-
millements ... ;
• le facteur déclenchant : traumatisme, port d’une charge
lourde ... ;
• les facteurs aggravants/soulageants : station debout, efforts,
décubitus dorsal, antéflexion du rachis, antalgiques, AINS... ;
• l’horaire mécanique ou inflammatoire ; le caractère inflam-
matoire, traduisant plutôt une pathologie infectieuse, inflam-
matoire ou néoplasique, est défini par l’existence de réveils
nocturnes en deuxième partie de nuit (non lié aux change-
ments de position) associés à un dérouillage matinal supé-
rieur à 15/30 minutes ; le caractère mécanique, en faveur
d’une pathologie dégénérative ou fracturaire, est défini par
des douleurs maximales en fin de journée augmentées par les
efforts et partiellement calmées par le repos ; la distinction
entre les deux est parfois difficile, on parle alors d’horaire
mixte ;
• l’intensité de la douleur est évaluée par l’échelle visuelle
analogique, la consommation d’antalgiques (quantité, niveau
selon l’Organisation mondiale de la santé) et le retentisse-
ment fonctionnel dans la vie quotidienne (travail, activités
physiques ...) ; les variations chronologiques de l’intensité
sont à noter, une intensité progressivement croissante doit
inquiéter ;
• l’impulsivité à la toux ou aux efforts de défécation ;
• la topographie et les éventuelles irradiations, en particulier
radiculaires en hémiceinture ou en ceinture.
Signes d’accompagnement
Les signes fonctionnels éventuellement associés à la dorsalgie
doivent être recherchés, notamment l’existence de signes
généraux (altération de l’état général : asthénie, amaigrissement
et anorexie, fièvre, frissons), de symptômes digestifs (nausées,
vomissements, diarrhée, douleurs abdominales), de symptômes
pleuropulmonaires (dyspnée, toux, douleur à l’inspiration
profonde) et de symptômes cardiovasculaires (palpitations,
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douleur constrictive liée aux efforts, migration de la douleur...).
On recherche aussi des signes d’atteinte neurologique, avec un
syndrome lésionnel ou sous-lésionnel.
Examen clinique
Examen du rachis
Toute rachialgie, quelle que soit sa localisation, nécessite un
examen du rachis dans son ensemble, à la fois statique et
dynamique, puis un examen indépendant de chaque segment
rachidien : cervical, dorsal et lombaire. Cet adage est d’autant
plus vrai pour les dorsalgies, où les douleurs projetées du rachis
cervical peuvent constituer un piège.
Étude statique et dynamique globale [2]. Le patient préala-
blement déshabillé est debout en appui ferme et symétrique, les
membres inférieurs en extension. De dos, les épaules, les épines
de la scapula, et les crêtes iliaques doivent être sur des lignes
horizontales parallèles entre elles et perpendiculaires à la ligne
passant par les épineuses. Dans ce plan frontal, on recherche
une inflexion latérale du rachis qui peut correspondre à une
attitude scoliotique antalgique disparaissant en flexion anté-
rieure du rachis, à la différence d’une véritable scoliose liée à la
rotation des corps vertébraux où l’inflexion latérale ne disparaît
pas lorsque le sujet se penche en avant. De profil, on recherche
dans le plan sagittal une accentuation des courbures habituelles
(hyperlordose lombaire, hypercyphose dorsale), une atténuation
de ces courbures, voire une inversion (cyphose lombaire, lordose
dorsale). Le sommet de la cyphose dorsale se situe en T7-T8, la
mesure de la distance C7-mur (flèche C7) et L3-mur (flèche L3)
est habituellement de 3 cm environ ; la somme de ces deux
flèches doit être comprise entre six et neuf chez l’adulte. Chez
l’adolescent et l’adulte jeune souffrant de dorsalgie mécanique,
on recherche une hypercyphose dorsale traduisant des séquelles
d’une épiphysite de croissance.
L’étude dynamique commence par l’examen de la marche,
qui est un acte volontaire complexe associant une part mécani-
que squelettique et une part neurologique pour la motricité et
l’équilibre. On recherche une boiterie, une marche instable
ataxique et des signes évocateurs d’une atteinte pyramidale
(spasticité). L’analyse dynamique du rachis se fait activement
par le patient, debout jambes tendues et pieds joints, auquel on
demande de se pencher en avant bras tendus. On apprécie le
caractère harmonieux du mouvement, la persistance ou la
disparition d’une inflexion latérale du rachis, la limitation de la
flexion (douloureuse ou non) par la distance doigts-sol qui peut
être la conséquence d’un manque de mobilité rachidienne ou
d’une raideur des muscles ischiojambiers.
Examen du rachis dorsal. Le patient est assis sur la table
d’examen. À chaque mouvement étudié, on note s’il est harmo-
nieux, s’il est douloureux ou s’il existe une raideur segmen-
taire [2]. La flexion s’étudie en demandant au patient de faire le
« gros dos ». Pour les autres études segmentaires [2], les mouve-
ments sont passifs et le patient doit avoir les mains croisées sur
la tête.
L’extension s’étudie en passant un bras sur la partie anté-
rieure haute du thorax du patient et en faisant des contre-
pressions avec la main restée libre.
Le mouvement de rotation droite s’imprime en empoignant
la racine du bras gauche du patient et en guidant le rachis
dorsal de la main droite. Il étudie notamment la mobilité de la
charnière dorsolombaire.
La latéroflexion droite s’effectue de profil en empoignant le
coude droit du patient que l’on ramène vers soi avec dans le
même temps une contre-pression latérale du thorax sous
l’aisselle.
On mesure l’ampliation thoracique en calculant la différence
entre la mesure du périmètre thoracique en expiration et
inspiration forcées ; elle est de l’ordre 6 cm chez un sujet
normal.
La palpation recherche :
• une douleur à la pression (axiale et latérale) et à la percussion
des épineuses ; un point douloureux interscapulovertébral en
T5 pouvant traduire une souffrance du rachis cervical [3] ;
• une contracture musculaire paravertébrale ;

• une hypersensibilité des plans sous-cutanés (cellulalgie) à la
manœuvre du pincé-roulé qui peut donner la localisation de
la lésion [2] (T4 : territoire postérieur vers T8 et antérieur sur
le mamelon ; T7 : territoire postérieur vers T11-T12 et
antérieur sur les dernières côtes ; T11 : territoire postérieur
au-dessus de la crête iliaque et antérieure sur la partie
inférieure de l’abdomen).
Une des particularités du rachis dorsal est la présence des
articulations costovertébrales dont les syndromes douloureux
(irradiations intercostales) peuvent faire craindre une atteinte
pulmonaire ou cardiovasculaire [4] . Le déclenchement ou
l’augmentation des douleurs à l’inspiration et à la toux est
évocateur, mais de sémiologie similaire à une atteinte pleurale
à éliminer. On recherche une douleur à la pression latérale de
l’articulation et à la mobilisation de la côte.
Examen du rachis cervical et lombaire. Le rachis cervical
est particulièrement important à examiner lors de dorsalgies
mécaniques interscapulaires qui peuvent être projetées du rachis
cervical inférieur en l’absence de cervicalgies [5] . Il est le
segment rachidien le plus mobile est peut être divisé en deux
zones fonctionnelles : le segment supérieur de C1 à C3 avec
l’articulation occipitoatloïdienne et le segment inférieur de C3
à C7. On recherche un trouble de la statique (notamment
l’attitude en torticolis en inclinaison latérale, rotation et flexion
antérieure du rachis), une douleur en traction ou pression axiale
et une douleur ou une raideur des mouvements dynamiques
(flexion, extension, rotation et latéroflexion). La palpation
apprécie une contracture paravertébrale et recherche une
douleur des épineuses.
Le déroulement de l’examen du rachis lombaire est superpo-
sable à celui des deux autres segments vertébraux, avec étude
statique, dynamique et examen physique (palpation). On note
l’indice de Schober qui est un bon test de la souplesse rachi-
dienne en flexion : un trait est tracé en regard de l’épineuse de
S1 et un autre 10 cm plus haut ; un écartement supérieur à
15 cm en flexion maximale est retrouvé chez le sujet sain. La
manœuvre du « creusez-bombez » (le patient fait le dos rond en
cyphose puis se cambre) renseigne sur la flexion-extension et
sur la proprioception musculaire.
Examen neurologique
Il est fondamental et le clinicien doit accorder autant de
temps à l’examen neurologique qu’à l’examen rhumatologique.
On se focalise néanmoins sur le retentissement neurologique
potentiel d’une lésion symptomatique du rachis dorsal. L’exa-
men de la marche est important, car il permet de rechercher
une ataxie aggravée à la fermeture des yeux traduisant une
atteinte proprioceptive ou une marche spastique révélant une
atteinte pyramidale. L’examen physique doit rechercher un
déficit sensitif ou moteur, les réflexes ostéotendineux, les
réflexes cutanés plantaires, les réflexes cutanés abdominaux et
l’existence de trouble sphinctérien. Au terme de l’examen, le
clinicien doit pouvoir dire s’il existe [3] :
• un syndrome lésionnel qui a une valeur localisatrice par
l’atteinte radiculaire uni- ou bilatérale : radiculalgies, pares-
thésies, hypoesthésie ;
• un syndrome sous-lésionnel pathognomonique d’une souf-
france médullaire et dominé par un syndrome pyramidal
(hémi- ou paraparésie spasmodique), une atteinte sensitive
(niveau sensitif localisateur, atteinte de la proprioception) et
des troubles sphinctériens ; un syndrome lésionnel peut lui
être associé.
Examen général
Il est indispensable, même lorsque la douleur paraît typique-
ment mécanique. L’examen cardiovasculaire doit être complet,
avec la recherche d’un souffle cardiaque qui peut être évocateur
d’une endocardite avec spondylodiscite associée devant une
dorsalgie inflammatoire. L’auscultation pleuropulmonaire
recherche des arguments pour un foyer infectieux parenchyma-
teux ou un épanchement liquidien de la plèvre. L’examen
abdominal est systématique afin de mettre en évidence une
douleur provoquée, une masse ou une hépatosplénomégalie. Les
aires ganglionnaires doivent être soigneusement palpées.
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Dorsalgies ¶ 15-867-A-10
L’examen cutané doit rechercher une porte d’entrée infectieuse,
une zone inflammatoire, une masse collectée sous-cutanée, un
psoriasis, une éruption vésiculaire d’un dermatome dorsal
évocatrice d’un zona et des taches café au lait évocatrices de
neurofibromatose.
Examens complémentaires
Il n’existe pas de prescription systématique devant une
dorsalgie et les examens complémentaires sont ordonnés selon
les données de l’examen clinique. Les pathologies mécaniques
dégénératives étant plus rares en région dorsale qu’en région
lombaire, la prescription d’un bilan inflammatoire (vitesse de
sédimentation [VS], protéine C réactive sérique [CRP]) et de
radiographies standards (rachis dorsal de face et de profil) est
assez fréquente en première intention. On peut surseoir à ce
bilan devant une dorsalgie aiguë mécanique typique du sujet
jeune (inférieur à 50 ans), avec un facteur déclenchant net non
traumatique, raideur rachidienne, sans signes neurologiques ou
signes généraux. En revanche, si l’ensemble de ces critères n’est
pas satisfait ou que la douleur ne s’amende pas rapidement avec
le repos et le traitement symptomatique (AINS, antalgiques), il
ne faut pas retarder les investigations.
En seconde intention, ou selon la clinique, on peut deman-
der :
• en cas de doute avec une pathologie viscérale projetée, un
bilan cardiovasculaire (électrocardiogramme, échographie
cardiaque, enzymes cardiaques ...), pleuropulmonaire (radio-
graphie pulmonaire, dosage des D-dimères, gazométrie
artérielle ...) ou abdominal (échographie, transaminases,
lipasémie ...) ;
• une tomodensitométrie (TDM) avec reconstruction sagittale
permettant une étude fine des structures osseuses, notam-
ment des vertèbres dorsales supérieures difficilement analysa-
bles sur les radiographies standards, et des pathologies
mécaniques ;
• une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM),
examen de référence pour l’étude des structures nerveuses et
du canal médullaire, indispensable en cas de suspicion de
spondylodiscite, de tumeur ou de déficit neurologique ;
• une scintigraphie osseuse, examen très sensible mais très peu
spécifique, dont la place est difficile à préciser du fait du
développement de l’IRM, mais qui peut être une alternative
intéressante à cette dernière en cas d’indisponibilité ; elle se
justifie dans le bilan d’extension squelettique des cancers ;
• un bilan d’ostéopathie fragilisante : phosphore et calcium
sanguins et urinaires, électrophorèse des protéines sériques,
parathormone ...
• une recherche de maladie de Lyme : sérologie, ponction
lombaire ;
• un prélèvement à visée bactériologique : hémocultures,
ponction-biopsie discovertébrale, recherche de bacille acido-
alcoolo-résistant dans les crachats ;
• une biopsie radioguidée à visée anatomopathologique.
■ Étiologies des dorsalgies
La Figure 1 résume les principales étiologies à évoquer et les
signes d’alerte qui doivent être systématiquement recherchés
pour ne pas retarder la prise en charge adéquate des dorsalgies
symptomatiques.
Dorsalgies d’origine rachidienne
Infections
La spondylodiscite infectieuse est l’atteinte bactérienne du
disque intervertébral (discite) et des plateaux des corps verté-
braux (spondylite). C’est une urgence diagnostique. La conta-
mination se fait habituellement par voie hématogène et un
foyer septique primaire doit être recherché systématiquement
dans la sphère urogénitale et oto-rhino-laryngologique (ORL). La
contamination iatrogène représenterait un tiers des cas, princi-
palement dans les suites d’une chirurgie du rachis, plus rare-
ment en cas d’épidurale. L’atteinte du rachis dorsal est moins
3
 15-867-A-10 ¶ Dorsalgies
Conduite à tenir devant une dorsalgie
Rechercher des signes d'alerte
- Antécédents de néoplasie ou infection récente
- Altération de l'état général
Bilan biologique (NFS,VS, CPR)
- Signes généraux : fièvre, frissons
Imagerie (radiographies standards ± IRM)
- Horaire inflammatoire
- Sydrome lésionnel ou sous-lésionnel
neurologique
Éliminer une douleur projetée viscérale
- Cardiovasculaire (dissection aortique,
syndrome coronarien)
- Pleuropulmonaire (tumeur, pleurésie)
- Abdominale (ulcère gastroduodénal,
pancréatite...)
Examens complémentaires à discuter
en fonction du contexte étiologique
Principales étiologies
Aiguë
Horaire inflammatoire Horaire mécanique
- Spondylodiscite - Dorsalgo
infectieuse - Tassement vertébral
- Tassement vertébral bénin
tumoral - Dégénératif (hernie
- Calcifications discale, calcinose
discales (rares) discale...)
fréquente que l’atteinte lombaire, mais représente de 20 à 40 %
des patients. Le tableau clinique typique est celui d’un syn-
drome infectieux (fièvre, frissons) associé à une rachialgie
segmentaire d’horaire inflammatoire, d’aggravation progressive,
avec à l’examen une raideur segmentaire. En réalité, la clinique
est souvent fruste, la douleur d’horaire mixte et le diagnostic
difficile [6]. Des signes de souffrance neurologique segmentaire et
sous-segmentaire doivent être recherchés. Les stigmates biologi-
ques d’inflammation sont quasi constants (élévation de la VS,
de la CRP, polynucléose neutrophile) mais parfois modérés. Les
radiographies standards sont normales avant un délai de 2 à
4 semaines, date à partir de laquelle un pincement discal global,
des érosions/géodes des plateaux vertébraux et un fuseau
paravertébral peuvent être mis en évidence. Les anomalies
tomodensitométriques sont plus précoces, mais cet examen peut
être normal au stade initial ; il doit être guidé par la scintigra-
phie. La scintigraphie osseuse est très sensible, avec une
hyperfixation précoce, mais elle est très peu spécifique ; une
anomalie à la scintigraphie associée à un contexte évocateur
permet néanmoins de suspecter fortement le diagnostic. L’IRM
est l’examen de choix pour le diagnostic de spondylodiscite,
surtout en phase précoce [7]. C’est en effet un examen très
performant car :
• il permet d’étudier sur une même coupe l’ensemble des
disques intervertébraux et des corps vertébraux ;
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Figure 1. Arbre décisionnel.
Conduite à tenir devant une dor-
salgie, principales étiologies.
Horaire inflammatoire
- Spondylarthropathie
- Tumeurs
- Spondylodiscite
tuberculeuse
Chronique
Horaire mécanique
- Dorsalgies fonctionnelles
- Troubles statiques
- Dégénératif (discarthrose,
maladie de Forestier...)
- Dorsalgie projetée du rachis
cervical inférieur
• il est très sensible et assez spécifique lorsque des anomalies
typiques sont présentes avec un signal inflammatoire disco-
vertébral : hyposignal en séquence pondérée T1, hypersignal
en séquence pondérée T2 avec prise de contraste au gadoli-
nium à la fois du disque et des plateaux vertébraux (« image
en miroir ») ;
• il permet de rechercher les complications : épidurite ; abcès
épidural ; fuseau paravertébral ; abcès des parties molles ;
• il permet d’éliminer les diagnostics différentiels : arthrites
septiques des articulations articulaires postérieures ; tumeurs.
L’identification du germe est primordiale pour affirmer le
diagnostic et adapter l’antibiothérapie. Les hémocultures sont
parfois suffisantes, mais en cas de stérilité de celles-ci une
ponction-biopsie discovertébrale doit être effectuée et guidée
sous scanner plutôt que sous scopie à l’étage dorsal. L’hypothèse
d’une étiologie tuberculeuse, avec parfois ostéite vertébrale seule
(Fig. 2,3), ou brucellienne ne doit jamais être écartée de prime
abord.
Les arthrites septiques de l’apophyse articulaire postérieure
(ASAP) sont souvent de diagnostic fortuit lors d’investigations
devant une suspicion de spondylodiscite, tant la symptomato-
logie clinique de ces deux affections est proche, caractérisée par
des douleurs inflammatoires et une raideur rachidienne asso-
ciées à un syndrome infectieux [8]. Cette entité est considérée
comme rare, et le diagnostic a été longtemps retardé par

l’absence initiale d’anomalies radiologiques sur les clichés
standards et la tomodensitométrie, et par une fixation non
spécifique de l’arc postérieur à la scintigraphie. L’IRM permet un
diagnostic précoce de ces infections [8], montrant l’atteinte
inflammatoire de l’articulation en hyposignal en séquence
pondérée T1, hypersignal en séquence pondérée T2 et une prise
de contraste après injection de gadolinium. L’évolution natu-
relle d’une ASAP se fait par l’extension de l’infection aux parties
molles (espace épidural et abcès des muscles paraspinaux) et au
disque vertébral. Là encore, l’IRM est très performante pour le
diagnostic d’extension lésionnel. La prise en charge des ASAP
nécessite de rechercher une porte d’entrée infectieuse, d’isoler le
germe responsable (fréquemment Staphylococcus aureus) par
hémoculture ou ponction des articulations articulaires posté-
rieures (sous scopie ou mieux sous scanner) [8] avant d’envisager
une antibiothérapie dont la durée et les modalités sont similai-
res à celles des spondylodiscites.
Les abcès des parties molles sont rares et le diagnostic
souvent évident devant une masse paravertébrale inflamma-
toire. Ils sont soit associés à une infection de voisinage,
spondylodiscite ou ASAP, soit primitifs et nécessitent alors la
recherche d’une endocardite si aucune porte d’entrée locale
infectieuse n’est évidente.
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Dorsalgies ¶ 15-867-A-10
Figure 2. Imagerie par résonance magnéti-
que du rachis dorsal en séquence pondérée T1.
Ostéite vertébrale. Mal de Pott.
Figure 3. Imagerie par résonance magnéti-
que du rachis dorsal en séquence pondérée T2.
Ostéite vertébrale. Mal de Pott.
Spondylarthropathie
Le terme de spondylarthropathie regroupe des rhumatismes
inflammatoires d’origines variées (spondylarthrite ankylosante,
rhumatisme psoriasique, arthrites réactionnelles, rhumatisme
des entérocolopathies, syndrome SAPHO [association synovite,
acné, pustulose, hyperostose et ostéite] ...) qui se caractérisent
par une atteinte axiale du rachis et des sacro-iliaques associée à
des atteintes périphériques des articulations et des enthèses. La
forme caractéristique est la spondylarthrite ankylosante ou
pelvispondylite rhumatismale.
Les spondylarthropathies sont des rhumatismes inflamma-
toires fréquents, avec une prévalence d’environ 0,3 %, ce qui
est comparable à la polyarthrite rhumatoïde [9]. Le terrain
génétique est prépondérant dans les spondylarthropathies,
avec une forte association au HLA B27. Il existe trois groupes
de critères validés pour le diagnostic de ces affections, les
critères d’Amor (sensibilité = 92 %, spécificité = 98 %) [10] et
de l’European Spondylarthropathy Study Group (ESSG)
(sensibilité = 87 %, spécificité = 96 %) [11],plus adaptés au
diagnostic du groupe hétérogène des spondylarthropathies, et
les critères de New York modifiés [12] qui s’appliquent plus à
la spondylarthrite ankylosante [13].
5
 15-867-A-10 ¶ Dorsalgies
Figure 4. Radiographie standard du bassin de face. Sacro-iliite stade IV
bilatérale dans un contexte de spondylarthropathie.
La caractéristique essentielle des rachialgies des spondyl-
arthropathies est le caractère inflammatoire de la douleur
associé à une grande sensibilité aux AINS. L’atteinte du rachis
débute habituellement par le rachis lombaire et les sacro-
iliaques, responsable de douleurs lombofessières bilatérales, puis
l’évolution se fait de façon ascendante à la charnière dorsolom-
baire et à l’ensemble du squelette axial. Les dorsalgies sont donc
rares au stade initial de la maladie, mais elles apparaissent au
cours de l’évolution en association avec les lombalgies et les
pygalgies. Il est parfois difficile de distinguer l’atteinte discover-
tébrale des fréquentes atteintes costovertébrales et costotrans-
versaires avec irradiation douloureuse en ceinture ou
demi-ceinture.
En complément de la clinique, l’imagerie est primordiale pour
le diagnostic de certitude de spondylarthropathie, comme le
montrent les autorisations de mise sur le marché des différentes
biothérapies qui nécessitent un critère radiologique. Néanmoins,
les signes radiologiques classiques, tels une sacro-iliite (Fig. 4) ou
les syndesmophytes, n’apparaissent que tardivement au cours de
l’évolution de la maladie sur les radiographies standards ou la
TDM, et limitent une escalade thérapeutique précoce souvent
nécessaire chez des jeunes patients actifs. L’IRM peut parfois
permettre un diagnostic précoce de la maladie en mettant en
évidence [14] :
• une sacro-iliite avec un signal inflammatoire (hyposignal T1,
hypersignal T2, prise de contraste au gadolinium) qui prédo-
mine au pied de l’articulation sur le versant iliaque par
rapport au versant sacré ; une enthésite et rarement une
synovite peuvent être présentes ;
• une atteinte du rachis de sémiologie IRM proche de celle
d’une spondylodiscite, mais qui peut être évocatrice lorsque
l’atteinte inflammatoire discovertébrale est localisée au
segment antérieur, traduction précoce de la spondylite
antérieure de Romanus.
Tumeurs
Intrarachidienne
Extramédullaire extradurale. L’extension d’un cancer solide
représente la grande majorité des tumeurs épidurales. La
contamination hématogène est rare, l’infiltration néoplasique
provient surtout de tumeurs paravertébrales des tissus mous ou
de lésions osseuses.
Extramédullaire intradurale. Le neurinome et le ménin-
giome sont les deux tumeurs les plus fréquentes de ce groupe,
les kystes arachnoïdiens sont rares [15].
Les neurinomes représentent un tiers des tumeurs rachidien-
nes et sont de localisation thoracique dans environ 30 % des
cas [16]. L’incidence est évaluée entre 0,3 et 0,5/100 000 par an.
On distingue histologiquement le neurinome (schwannome),
tumeur bénigne, du neurofibrome survenant dans les neurofi-
bromatoses et qui peut être malin dans 30 à 50 % des cas des
6 Appareil locomoteur
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neurofibromatose de type 2 [17, 18]. L’évolution est lente et la
symptomatologie est marquée par une douleur radiculaire
longtemps isolée à recrudescence nocturne (« douleur à dormir
debout »). Au cours de l’évolution, des signes de compression
médullaire peuvent apparaître. Les radiographies de trois quarts
peuvent montrer un élargissement du trou de conjugaison.
L’IRM visualise bien le neurinome (hypersignal T2) et permet de
guider la chirurgie.
Le méningiome siège préférentiellement en région dorsale ; le
sex-ratio est en faveur des femmes. La symptomatologie associe
une douleur d’horaire mixte à des signes de compression
médullaire avec syndrome sous-lésionnel.
Intramédullaire. Dans cette localisation, les signes neurolo-
giques sont au premier plan, devant le syndrome douloureux
pouvant être absent. Les deux étiologies les plus fréquentes sont
les épendymomes et les astrocytomes (bénins ou malins) devant
les hémangioblastomes, les lipomes et les métastases
intramédullaires.
Rachidienne vertébrale
Bénigne. L’ostéochondrome est la plus fréquente des tumeurs
osseuses bénignes, mais sa localisation au rachis est rare (3 %
des cas) et exclusivement au rachis cervical ou thoracique haut.
Longtemps asymptomatique, elle se développe dans la seconde
décennie et peut donner des radiculalgies ou des signes de
compression médullaire [19]. L’évolution maligne en chondro-
sarcome est rare (1 %). L’aspect typique en radiographie
standard est celui d’une masse calcifiée. En IRM, on retrouve
une zone centrale de signal graisseux (hypersignal T1, hypersi-
gnal T2) entourée d’une zone de signal de faible intensité (os
cortical) et parfois d’une couronne cartilagineuse périphérique
(hypersignal T2) qui, lorsqu’elle est supérieure à 1 cm, doit faire
suspecter une dégénérescence maligne [20].
L’ostéome ostéoïde se localise au rachis dans 20 % des cas [21].
La douleur est typiquement d’horaire inflammatoire, bien
soulagée par l’aspirine ; il existe parfois une irradiation radicu-
laire. La scintigraphie osseuse fixe de façon très localisée et
intense, permettant de guider la TDM qui est la meilleure
méthode pour mettre en évidence le nidus (zone ostéolytique
parfois calcifiée entourée d’une condensation osseuse) [20] .
L’ostéoblastome est proche histologiquement de l’ostéome
ostéoïde ; il est localisé au rachis dans 40 % des cas. Une
scoliose douloureuse est très fréquemment associée [20]. L’aspect
radiologique est très variable : si les ostéoblastomes de petite
taille sont très proches de l’aspect des ostéomes ostéoïdes avec
néanmoins des destructions corticales possibles, les lésions de
grande taille prennent des aspects variables, lésion mixte lytique
et condensante, voire lytique pure avec destruction corticale
expansive faisant craindre une tumeur maligne [20].
Les hémangiomes vertébraux sont des tumeurs bénignes
fréquentes puisque leur prévalence est estimée à 11 % de la
population [22]. Dans 99 % des cas, ils sont asymptomatiques,
les complications étant la douleur ou une atteinte neurologique
(souffrance médullaire ou radiculaire) pouvant être expliquée
par plusieurs mécanismes : rétrécissement canalaire, envahisse-
ment épidural, tassements vertébraux, hématome épidural,
ischémie médullaire par vol vasculaire [23] . La localisation
préférentielle est le rachis dorsal de T3 à T12, avec en radiogra-
phie standard un aspect grillagé qui se traduit par une trabécu-
lation verticale dans une zone hypodense à la TDM. L’IRM
retrouve classiquement un hypersignal T1 et T2 prenant le
contraste au gadolinium ; un aspect hyposignal T1 pseudotu-
moral est évocateur d’un angiome agressif [24, 25].
Les tumeurs à cellules géantes [26], le kyste osseux anévris-
mal [27] et le granulome à éosinophiles [28] sont plus rares.
Maligne. Les tumeurs malignes secondaires résultant de la
dissémination métastatique d’un cancer primitif solide sont
beaucoup plus fréquentes qu’une origine osseuse primitive. L’os
est le troisième site de dissémination néoplasique après le
poumon et le foie [29] , avec une localisation rachidienne
dorsolombaire préférentielle. La métastase osseuse est inaugurale
de la maladie dans 20 à 50 % des cas [30, 31]. Si les cancers les
plus ostéophiles sont le sein, la prostate, le poumon, la thyroïde
et le rein, la prévalence des cancers à l’origine des métastases
 Dorsalgies ¶ 15-867-A-10

osseuses dépend d’une part de l’affinité pour l’os, mais aussi de

la fréquence du type de cancer dans la population générale [29].
Ainsi, les cancers les plus fréquemment retrouvés sont le sein,
la prostate et le poumon, suivis du rein, des cancers d’origine
digestive et ORL. Malgré leur ostéophilie, les cancers de la
thyroïde sont peu fréquemment mis en évidence car ils sont
rares. La symptomatologie clinique est dominée par une douleur
d’horaire mixte à laquelle s’associe une altération de l’état
général. Une acutisation brutale d’un syndrome douloureux doit
faire craindre une fracture-tassement vertébral pathologique
avec risque médullaire. Les signes neurologiques peuvent parfois
révéler la métastase [30] . L’IRM est indispensable dans la
pathologie néoplasique ; elle est complétée par la scintigraphie
osseuse qui permet, en cas de localisations osseuses multiples,
de déterminer le site le plus accessible à la biopsie.
Les deux tumeurs malignes primitives les plus fréquentes au
rachis, toutes localisations confondues, sont le chordome suivi
du chondrosarcome [20, 32]. Néanmoins, le chordome est très
fréquent au sacrum, alors que le chondrosarcome est plus
fréquent sur le rachis dorsolombaire [20, 33]. L’aspect typique en
TDM est une masse ostéolytique prédominante pour le chor-
dome, avec quelques calcifications, alors que le chondrosarcome
apparaît comme une masse développée à partir du corps
vertébral avec extension dans les parties molles et calcifications
multiples [20] . Les tumeurs primitives vertébrales de type Figure 5. Radiographie standard du rachis dorsal de profil. Tassement
ostéosarcome [34, 35] et sarcome d’Ewing [36] sont rares. vertébral bénin ostéoporotique, aspect cunéiforme.

Tassements vertébraux
Le tassement vertébral (TV) correspond à la fracture d’un
corps vertébral. Le diagnostic est souvent aisé, à la fois clinique-
ment, devant une douleur aiguë brutale mécanique qui apparaît
à l’occasion d’un traumatisme (chute de sa hauteur, port de
charge lourde...) et entraîne une impotence fonctionnelle, et
radiologiquement sur les radiographies standards. Sachant
qu’environ un tiers des TV chez des patients ayant une patho-
logie maligne connue sont bénins [37], le diagnostic étiologique
peut être difficile, avec comme principal objectif de rechercher
des arguments cliniques et radiologiques nous permettant de
statuer sur la bénignité ou la malignité d’un TV.
Arguments pour une origine bénigne
La douleur liée au TV peut être intense sans caractère péjora-
tif ; néanmoins, elle doit être strictement mécanique, disparais-
sant en décubitus dorsal et exacerbée au mouvement.
Aucun retentissement neurologique ne doit être présent et
tout signe d’irritation médullaire doit faire évoquer une origine
maligne. L’évolution doit être favorable en quelques semaines.
Les examens complémentaires sont indispensables.
Radiographies standards. Il n’y a jamais de TV bénin
au-dessus de T4. Les vertèbres tassées prennent un aspect
biconcave ou cunéiforme (Fig. 5), plus rarement en « galette ».
Il n’existe aucune ostéolyse, ni dans la corticale, ni dans le corps
vertébral qui est homogène. Le mur postérieur et l’arc postérieur
(pédicules présents de face) sont conservés [38].
Bilan biologique. Il ne doit pas y avoir de syndrome inflam-
matoire ni de syndrome sédimentaire (augmentation isolée de
la VS). L’électrophorèse des protéines plasmatiques ne montre
pas de pic dans la zone des gammaglobulines. Le bilan phos-
phocalcique sanguin et urinaire est normal si l’origine est
ostéoporotique.
Si un doute sur une origine bénigne est présent, un complé-
ment d’imagerie s’impose.
Tomodensitométrie centrée sur le TV. Elle permet une étude
fine des structures osseuses, de même sémiologie que la radio-
graphie standard qui est parfois difficilement interprétable en
région dorsale, et une injection de produit de contraste à la
recherche d’une formation tissulaire (métastase de cancer
solide).
Scintigraphie osseuse. Elle est peu utile pour l’étude du TV
en lui-même (fixation aspécifique), mais garde tout son intérêt
à la recherche d’autres lésions osseuses associées (cancer,
maladie de Paget).
IRM. C’est un examen performant pour analyser la nature
bénigne ou maligne d’un TV [39, 40] si elle est interprétée par un
examinateur chevronné. En effet, les anomalies de signal des TV
bénins peuvent être impressionnantes, sembler inquiétantes
pour le néophyte, notamment en phase aiguë (premier mois),
et faire craindre une atteinte maligne. Elle permet l’étude de
l’ensemble du rachis, et la recherche d’anomalies médullaires et
vertébrales indépendantes du TV. Un TV bénin apparaît en
hyposignal en séquence pondérée T1, cette anomalie de signal
se corrigeant après injection de produit de contraste et majori-
tairement en iso-signal en séquence pondérée T2 avec quelques
plages d’hypersignal. Ces anomalies de signal ne sont pas
présentes partout sur la vertèbre et au moins une zone ne doit
pas avoir d’anomalie de signal [39]. Il n’y a pas d’anomalie de
l’arc postérieur ni des vertèbres adjacentes. Le mur postérieur est
respecté, il n’y a pas d’anomalie des parties molles. Les anoma-
lies de signal d’un TV malin sont superposables à celles d’un TV
bénin, mais elles diffèrent par leur intensité et leurs répartitions.
En effet, l’infiltration tissulaire remplace totalement la moelle
normale, donnant un aspect d’hyposignal diffus en séquence
pondérée T1 avec prise de contraste inhomogène diffuse ou
localisée après injection de gadolinium ; en séquence pondérée
T2, il existe un iso- ou hypersignal. L’infiltration tissulaire est
rarement incomplète, ne laissant pas de zones sans anomalie de
signal [39]. La présence d’une masse épidurale, d’un bombement
convexe du mur postérieur et l’atteinte des pédicules ont
respectivement une sensibilité de 80 %, 70 % et 94 %, et une
spécificité de 100 %, 80 % et 94 %, pour le diagnostic de TV
malin [41].
Étiologies
La principale ostéopathie fragilisante bénigne est l’ostéopo-
rose. En effet, la prévalence des TV ostéoporotiques bénins est
de 18 à 26 % chez les femmes caucasiennes en post-
ménopause [42]. L’incidence est elle aussi élevée, avec 1 % des
femmes à l’âge de 65 ans, et 2,9 % des femmes entre 75 et
79 ans qui feront un nouveau TV chaque année [42, 43]. Il faut
distinguer son caractère primitif ou secondaire (cortisonique,
endocrinopathie, inflammation chronique, insuffisance rénale...)
en ajoutant au bilan systématique précité un bilan hormonal
comportant un bilan thyroïdien (thyréostimuline hypophysaire,
thyroxine libre), un dosage de la vitamine D (25OH-D3) et
suivant l’orientation un dosage de la parathormone. Les autres
étiologies bénignes sont plus rares, telles que l’ostéomalacie, la
maladie de Paget ou l’angiome vertébral.
Le myélome multiple et les métastases de cancers solides sont
les deux principales ostéopathies fragilisantes malignes.

Appareil locomoteur 7
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 15-867-A-10 ¶ Dorsalgies
Figure 6. Radiographie standard du rachis dorsal de profil. Calcinose
discale.
Pathologies mécaniques
Pathologies dégénératives
Hernie discale thoracique et calcifications intradiscales. Si
la prévalence de la hernie discale thoracique est élevée, environ
37 % [44], elle n’est qu’exceptionnellement symptomatique [45].
Le rachis thoracique inférieur (T8-T12) est le plus souvent
atteint, conséquence d’une sollicitation accrue par rapport au
reste du rachis dorsal [45]. La symptomatologie est variable :
rachialgies isolées ; radiculalgies isolées ; rachialgies et radiculal-
gies ; signes d’irritation médullaire. L’IRM est l’examen de
référence. Le traitement est avant tout médical, en l’absence de
retentissement neurologique médullaire. Les calcifications
intradiscales sont fréquemment asymptomatiques, mais peuvent
être responsables de douleurs chroniques, voire de rachialgies
aiguës hyperalgiques (Fig. 6). Dans ce cas, une chondrocalci-
nose, parfois dans le cadre d’une hémochromatose ou d’une
hyperparathyroïdie, doit être recherchée [46]. Le diagnostic est
difficile et repose sur un faisceau d’arguments à la fois cliniques
et radiologiques, après exclusion des autres diagnostics.
Discarthrose et arthrose articulaire postérieure. La dis-
carthrose dorsale est fréquente, mais souvent asymptomatique.
L’arthrose articulaire postérieure est plus rare au rachis lombaire
qu’au rachis dorsal, mais peut être responsable de syndrome
douloureux, principalement aux derniers étages thoraciques et
à la charnière dorsolombaire.
L’arthrose costovertébrale est fréquente puisque retrouvée
dans 48 % des cas d’une série anatomique de 346 patients [47],
mais son caractère symptomatique est rare. Le diagnostic
clinique du syndrome costovertébral se fait à l’interrogatoire sur
des douleurs impulsives à la toux et aggravées par l’inspiration
profonde. La douleur est reproduite à la mobilisation du rachis
dorsal, à la palpation de l’articulation (« sonnette costale ») et à
la mobilisation de la côte [4] . La classique irradiation en
ceinture, qui est parfois la seule douleur présente, peut faire
craindre une souffrance viscérale. Les lésions radiologiques
peuvent passer inaperçues et un test anesthésique complété
d’une infiltration de corticoïdes est parfois nécessaire.
Maladie de Forestier : hyperostose vertébrale engainante.
La maladie de Forestier, hyperostose vertébrale engainante, est
une enthésiopathie ossifiante touchant préférentiellement
l’homme (ratio : 2/1), en seconde partie de vie. La physiopatho-
logie est méconnue, mais quelques facteurs favorisants sont
suspectés et probablement intriqués : causes anatomiques,
comorbidités (syndrome métabolique, diabète), cytokines post-
8 Appareil locomoteur
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Figure 7. Radiographie standard du rachis dorsal de profil. Maladie de
Forestier : hyperostose vertébrale engainante.
traumatiques, facteurs de croissance, environnement, drogues et
toxiques (rétinoïdes, vitamine A) [48]. Le diagnostic est radiolo-
gique (Fig. 7) avec :
• présence d’un pont intersomatique osseux latérorachidien
droit unissant plus de quatre vertèbres (le plus souvent entre
T7 et T11) ;
• hauteur des disques intervertébraux conservée ;
• absence d’atteinte sacro-iliaque ou articulaire postérieure ;
• ossification du ligament longitudinal antérieur [48].
La maladie de Forestier est souvent asymptomatique, mais
peut parfois se manifester par des rachialgies qui nécessitent un
traitement symptomatique.
Dorsalgo
Par analogie au lumbago, le terme de dorsalgo a été introduit
par De Sèze pour décrire une dorsalgie aiguë mécanique asso-
ciant raideur rachidienne et contracture paravertébrale, qui
survient majoritairement au rachis dorsal inférieur. Même si le
terme évoque une origine discale, la physiopathologie exacte est
méconnue et une intrication discomusculaire est probable. Les
dérangements intervertébraux mineurs (DIM) et les entorses
costales sont les causes les plus fréquentes pour Maigne [2, 49].
Dorsalgies fonctionnelles
C’est le diagnostic le plus fréquent, mais c’est un diagnostic
d’élimination après avoir effectué un examen clinique rigoureux
et un bilan paraclinique comportant au moins la recherche d’un
syndrome inflammatoire et des radiographies standards, ces
examens devant être complétés (TDM, IRM ...) si des atypies
cliniques (antécédents de néoplasie, douleur inflammatoire...)
sont présentes. Elles touchent préférentiellement la femme
jeune et sont favorisées par un travail assis (secrétariat, cou-
ture...). Les données de l’interrogatoire sont riches [50], avec des
dorsalgies à caractère mécanique souvent hautes (T2-T7), de
sémiologie variée (brûlure, piqûre, élancement...), décrites
comme intenses et résistantes aux antalgiques usuels [50] .
L’examen clinique est pauvre, sans raideur segmentaire, avec des
douleurs vertébrales et paravertébrales diffuses à la palpation,
sans réelle contracture, avec un point douloureux électif en T5
(point douloureux interscapulaire) [50] . Les radiographies

standards sont normales ou montrent des lésions minimes
banales (discarthrose arthrose, séquelles de maladie de Scheuer-
mann) ; il n’y a évidemment pas de syndrome inflammatoire.
L’origine de ces dorsalgies est difficile à préciser ; s’il existe des
facteurs psychopathologiques (troubles thymiques, troubles de
la personnalité ...) notables, ils sont souvent associés à une
composante musculoligamentaire (inadaptation à l’effort,
musculature insuffisante, profession sédentaire...). La mise en
tension des muscles de la stabilisation scapulaire par la position
assise prolongée, bras en antéposition, est une des explications
proposées de ces dorsalgies. Là encore, des mauvaises positions
ou des efforts prolongés répétitifs ont conduit au concept
introduit par Maigne de DIM [51] lié à de minimes dérangements
mécaniques autoentretenus dont les douleurs et le spasme
musculaire sont la principale traduction clinique.
Ces dorsalgies fonctionnelles peuvent aussi s’intégrer dans un
contexte de douleurs diffuses plus proche du concept de
fibromyalgie ou de syndrome polyalgique idiopathique dif-
fus [52], dont on peut se demander si la notion d’allodynie
généralisée avec hyperperception de stimulations douloureuses
n’est pas applicable ici.
Troubles de la statique
Les modifications des courbures physiologiques ou l’appari-
tion d’une déviation rachidienne dans le plan frontal entraînent
un déséquilibre du rachis, d’une part dans son rôle statique de
soutien, et d’autre part dans son rôle dynamique lors de la
mobilisation, qui peuvent être responsables de douleurs
d’intensité variable, retentissant parfois sur la qualité de vie
même si les études ont du mal à évaluer le retentissement
fonctionnel de ces affections du fait de nombreuses formes
asymptomatiques [53].
La scoliose, qui correspond à une déviation latérale du rachis
associée à une rotation des vertèbres et parfois à une cyphose,
est une maladie évolutive qui s’aggrave avec le temps et une
grande partie du pronostic est conditionnée par l’âge de début.
À côté des scolioses asymptomatiques qui sont les plus nom-
breuses, les patients souffrent d’abord de rachialgies dans la
convexité scoliotique par contracture des muscles paraverté-
braux, puis dans la concavité par hypersollicitation des articu-
lations articulaires postérieures. La scoliose dorsale est
potentiellement grave, par atteinte de la capacité fonctionnelle
respiratoire.
La cyphose est une courbure rachidienne sagittale à concavité
antérieure dont la plus fréquente étiologie est la dystrophie
rachidienne de croissance (DRC) ou maladie de Scheuermann.
Elle atteint 50 % des adolescents, mais seuls 5 à 10 % ont une
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Dorsalgies ¶ 15-867-A-10
Figure 8. Imagerie par résonance magnéti-
que du rachis dorsal en séquence pondérée T2.
Dystrophie rachidienne de croissance ou mala-
die de Scheuermann. Hernies intraspongieuses
de Schmorl.
forme symptomatique sévère [54, 55]. La DRC atteint le rachis
dorsal avec une hypercyphose dorsale (> 50°), de sommet T8 le
plus souvent, parfois compensée par une hyperlordose lombaire
responsable de lombalgie par arthrose des articulations articu-
laires postérieures [54, 55]. La cyphose est régulière, liée à une
atteinte de la croissance de la partie antérieure de la vertèbre
(listel marginal) entraînant les signes radiologiques classiques :
cunéiformisation de plus de trois vertèbres, hernies intraspon-
gieuses de Schmorl et aspect feuilleté des plateaux vertébraux
(Fig. 8). Toute cyphose angulaire non régulière doit faire
rechercher une autre cause que la DRC [56]. À l’âge adulte, les
séquelles sont marquées par des rachialgies mécaniques parfois
invalidantes répondant favorablement à la rééducation [54] mais
pouvant nécessiter une chirurgie lorsque la cyphose est supé-
rieure à 70° [57].
Dorsalgies projetées [58]
Origine extrarachidienne
Les dorsalgies peuvent révéler des affections viscérales très
variées, qu’elles soient d’origine abdominale ou thoracique. Ces
dorsalgies projetées ne sont pas rares et elles représenteraient
environ 15 % des rachialgies dorsales [58], la majorité des cas
étant liée à une pathologie digestive. Elles sont de diagnostic
difficile, souvent tardif, et nécessitent un examen clinique
rigoureux et d’autant plus attentif que l’examen rachidien peut
être normal, contrastant avec une douleur intense et invali-
dante. Dans un contexte de dorsalgies atypiques, il faut se
garder de porter un diagnostic devant des radiographies mon-
trant des lésions banales de discarthrose ou des séquelles de
maladie de Scheuermann.
Dorsalgies d’origine thoracique
Elles sont de description classique, mais en réalité très peu
fréquentes. Il faut toujours se méfier d’une pathologie corona-
rienne, même s’il est parfois difficile de distinguer un angor
d’effort atypique d’une douleur dorsale mécanique. Au moindre
doute, absence de syndrome rachidien notamment, ou s’il existe
des facteurs de risques cardiovasculaires, une épreuve d’effort
doit être réalisée. Les autres étiologies (sténose aortique,
dissection de l’aorte) sont exceptionnelles.
Les atteintes pleuropulmonaires (tumeur bronchopulmonaire
ou pleurale, pleurésie...) sont peu retrouvées devant une douleur
dorsale isolée, la symptomatologie clinique de ces affections
orientant rapidement vers une atteinte pleurale ou parenchy-
mateuse pulmonaire.
9
 15-867-A-10 ¶ Dorsalgies
Dorsalgies d’origine abdominale
L’origine digestive est la principale cause de dorsalgies
projetées, avec une nette prépondérance pour l’ulcère gastro-
duodénal du fait d’une symptomatologie atypique piégeante [58]
(douleurs à caractère mécanique volontiers continu). Les
néoplasies digestives (cancer du foie, de l’estomac et du
pancréas) sont plus rares, mais doivent être évoquées au
moindre doute s’il existe un terrain favorisant, une altération de
l’état général, une dysphagie, une douleur calmée en anté-
flexion évoquant une origine pancréatique ou toute autre
atypie. Le retard diagnostique n’est ici pas permis, même si le
pronostic de ces néoplasies est sévère, avec des découvertes à
des stades évolués. L’origine colorectale est rare, les tumeurs de
cette localisation étant plus responsables de surinfection avec
spondylodiscite infectieuse associée [59].
Origine cervicale
La dorsalgie interscapulaire d’origine cervicale basse, décrite
par Maigne [5], est une dorsalgie commune assez fréquente. Elle
est la conséquence d’une souffrance du rachis cervical inférieur
(C5-C6) ou de la charnière cervicodorsale (C7-T1) liée le plus
souvent à un problème micromécanique (DIM), traumatique ou
postural (rotation cervicale maximale nocturne des patients
dormant sur le ventre), ou parfois à de l’arthrose cervicale. Elle
touche la femme jeune et est favorisée par les positions assises
prolongées (secrétariat...). La douleur est dorsale moyenne
d’horaire mécanique strict, sauf en cas de déclenchement
postural où il peut y avoir quelques réveils nocturnes. L’examen
retrouve un point douloureux en T5 ou T6 reproduisant la
douleur habituelle du patient et une cellulalgie de la fosse sous-
épineuse. La cervicalgie est classiquement absente, mais peut
être déclenchée en rotation ou hyperextension forcée. Le point
sonnette cervical antérieur initialement décrit est très incons-
tant. Le bilan radiographique (cervical, dorsal et pulmonaire) est
systématique et normal, en dehors de signes d’arthrose ou de
discopathie dégénérative inconstants.
■ Conclusion
Toute rachialgie est un défi diagnostique qu’il faut savoir
aborder de façon rigoureuse et systématique pour éliminer les
étiologies graves et ne pas méconnaître une douleur projetée
traduisant une souffrance viscérale.
.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Binard A., Saraux A. Dorsalgies. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 15-867-A-10,
2007.
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