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Conduite à tenir devant une prothèse

totale de hanche douloureuse
H. Migaud, P.-L. Chaumont, A. Combes, H. Coudane, J. Girard

L’arthroplastie totale de hanche permet dans l’immense majorité des cas de retrouver une indolence et
une fonctionnalité parfaite. Cependant quelques patients gardent des douleurs qui posent des problèmes
de diagnostic : la douleur est-elle liée à l’arthroplastie ? Si oui, quelle est l’origine de ces douleurs ? Ce
travail a pour but objectif de hiérarchiser les causes de douleurs après prothèse totale de hanche et de
fournir une démarche diagnostique méthodique. L’examen clinique complet est indispensable et revêt
une valeur d’orientation essentielle en précisant le mode de survenue des douleurs et leur localisation.
Les diagnostics prioritaires sont le descellement (ou non-fixation des implants sans ciment), l’infection
et l’instabilité (de la luxation à la subluxation, et dans une forme mineure l’effet came). Après l’examen
clinique, deux investigations sont nécessaires : radiographies standards et ponction de hanche effectuée
en condition d’asepsie chirurgicale. Les autres diagnostics ne peuvent être évoqués qu’après avoir éli-
miné ces trois étiologies. Ils supposent la réalisation d’autres investigations (scintigraphie, échographie,
tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) qui sont pratiquées non pas de manière systé-
matique mais dans un ordre raisonné et en posant pour chacune d’elles une question précise. Parmi ces
autres diagnostics on peut retenir : les ossifications hétérotopiques, le conflit iliopsoas-cupule, la bursite
latérale et la pathologie du moyen fessier, l’ostéolyse, les ruptures d’implants et les effets came. Chacune
de ces étiologies dispose d’un tableau clinique et paraclinique plus ou moins spécifique. Parfois, malgré
une démarche clinique bien conduite, il n’est pas possible de poser un diagnostic précis, et il est préférable
dans cette situation de temporiser plutôt que de proposer une réintervention « pour voir » dont le résultat
est d’expérience très incertain.
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Mots-clés : Prothèse totale de hanche ; Descellement de prothèse totale de hanche ;

Infection sur prothèse totale de hanche ; Usure de prothèse totale de hanche ;
Luxation de prothèse totale de hanche

Plan Introduction
■ Introduction 1 L’arthroplastie totale de hanche permet, dans la très grande
■ Analyse de la douleur dans les prothèses de hanche 2 majorité des cas, de retrouver une indolence et une fonction-
Généralités 2 nalité parfaite, certains patients déclarant avoir « oublié leur
Critères cliniques 2 prothèse » [1–3] . Toutefois un petit nombre de patients conti-
Rattacher la douleur à la prothèse 3 nue à présenter des « douleurs », posant alors le problème de
En résumé 3 leur étiologie [4, 5] , les tableaux cliniques de ces douleurs rési-
duelles étant extrêmement variables [4–8] . L’examen clinique,
■ Trois complications à rechercher en priorité 3
l’imagerie et les examens biologiques doivent d’abord rechercher
Généralités 3
les trois complications majeures représentées par le descellement
Descellements et pertes de fixation 3
(ou la non-intégration d’un implant non cimenté), l’instabilité
Infection 4
(luxation, subluxation, à un moindre degré l’effet came) et
Instabilité 5
l’infection [5–8] . Néanmoins, en dehors de ces complications qu’il
■ Autres étiologies 7 faut d’abord éliminer, quelques patients gardent « une pro-
Syndrome douloureux régional complexe de type 1 7 thèse douloureuse » qui obère leur qualité de vie. En effet, ils
Ossifications hétérotopiques périprothétiques 9 connaissent, en règle, la notion classique d’un « bon résultat »
Conflits 10 laissé par la prothèse totale de hanche (PTH), bon résultat lar-
Douleurs liées à l’ostéolyse 13 gement médiatisé, et ils regrettent alors parfois amèrement de
Douleurs d’origine neurologique 15 faire partie de cette faible cohorte pour laquelle le résultat reste
Douleurs liées à un allongement ou un excès de latéralisation 15 très mitigé. Il faut cependant souligner que la douleur isolée est
Autres causes de douleur 15 rarement un motif de procédure médicolégale à l’encontre des
En conclusion 19 chirurgiens [9] .
■ Conclusion 20 L’objectif de ce travail est de fournir une méthode de rai-
sonnement et de prise en charge d’une PTH douloureuse. Nous
insistons, dans ce travail, sur ces cas rares où la douleur reste

EMC - Appareil locomoteur 1

Volume 8 > n◦ 1 > janvier 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(12)59507-0 Rejoignez nous sur Facebook: “La radiologie pour tous”
14-316-A-10  Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse

Prothèse totale de hanche douloureuse

Prouver par l’examen clinique +

radiographique ± bloc test à la lidocaïne que
la PTH est bien à l’origine des douleurs

La PTH a toujours été douloureuse La PTH est devenue récemment douloureuse

Douleurs Douleurs diffuses Douleur chronique Douleur aiguë et/ou

Douleurs
mécaniques sur sans facteur sans fièvre ni fébrile et/ou
inflammatoires
site précis déclenchant facteur causal facteur causal

Enquête étiologique dans l’ordre suivant : Ponction/radiographie

1. examen clinique
2. radiologie standard
3. ponction
4. ± TDM : mesure, position, orientation des implants, détection du Fracture de l'os ou de
liseré de la fracture de l'os ou de l'implant Infection l'implant ou rupture
5. ± scintigraphie avec demande précise (fixation, fracture, infection) musculaire
5bis. ± EOS (rachis, inégalité de longueur, trouble rotation)
5ter. IRM ou échographie si évocateur de parties molles
6. si PTH frottement métal-métal dosage Cr Co, échographie ou IRM

Diagnostic précis Pas de diagnostic précis

Reprendre l'enquête étiologique (clinique, radiologique, TDM, ponction)

Compléter à la demande par scintigraphie, IRM, échographie
Savoir refaire le bloc test si doute sur origine de la douleur PTH

Diagnostic précis

Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie de prise en charge d’une prothèse totale de hanche (PTH) douloureuse. TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie
par résonance magnétique.

prégnante lorsque les complications correspondant au tiercé clas-
sique « descellement–infection–instabilité » ont été éliminées.
 Analyse de la douleur
dans les prothèses de hanche
Généralités
La douleur « postopératoire » diminue progressivement pour
disparaître en trois à six semaines. Cependant, quelques patients
présentent une « gêne fonctionnelle douloureuse » pouvant per-
durer deux à trois mois, il s’agit alors d’une douleur de
« dérouillage » ou d’une douleur à la marche prolongée [6, 8, 10, 11] .
Cette gêne douloureuse persistante est rapportée à l’adaptation de
l’os au matériel, ou à la cicatrisation des parties molles. Toutefois,
dans près de 95 % des cas, la douleur a disparu complètement dans
un délai de deux à trois mois, autorisant le patient à reprendre une
activité normale en fonction de son âge [3, 8] .
Critères cliniques
L’interrogatoire est une étape essentielle qui permet de pré-
ciser l’importance de la douleur, sa localisation exacte, les
circonstances déclenchantes. Les douleurs peuvent être perma-
nentes ou au contraire revêtir un caractère transitoire aigu (Fig. 1).
L’utilisation d’une échelle validée d’appréciation de la douleur
(échelle visuelle analogique [EVA] ou échelle visuelle spécialisée,
score d’autoévaluation type Oxford ou SF-12) doit être obliga-
toirement utilisée chez ces patients car elle permet de suivre
l’évolution.
Le siège de la douleur doit être précisé : localisée à l’aine faisant
évoquer la responsabilité de la pièce acétabulaire de la prothèse,
crurale en rapport avec la pièce fémorale. D’autres sites doulou-
reux sont rapportés par les patients et disposent d’une plus faible
valeur d’orientation : douleur fessière, face latérale de la cuisse,
région lombaire basse, douleur projetée au genou.
Enfin, l’enquête anamnestique permet de différencier les dou-
leurs de type mécanique (qui, schématiquement, sont présentes
lorsque le patient utilise sa prothèse) des douleurs inflammatoires
qui revêtent souvent les caractéristiques de douleurs permanentes,
sourdes, persistant à la marche et réveillant parfois la nuit (Fig. 1).
Au terme de cet interrogatoire, trois groupes de patients peuvent
être identifiés :
• ceux qui présentent des douleurs mécaniques ou déclenchées
par un mouvement précis ou une activité spécifique sur un
site anatomique précis (leur enquête étiologique permet le plus
souvent de trouver une cause mécanique prothétique ou juxta-
prothétique) ;

2 EMC - Appareil locomoteur


• ceux qui présentent des douleurs à caractère inflammatoire (si
l’infection est le diagnostic prioritaire à éliminer, l’enquête étio-
logique peut conduire à détecter des causes variables et parfois
mécaniques) ;
• enfin ceux qui présentent des douleurs plus diffuses sans carac-
tère mécanique ou inflammatoire et qui surviennent sans
facteur déclenchant net (l’enquête étiologique est parfois prise
en défaut, mais d’autant moins que celle-ci a été menée de
manière méthodique) (Fig. 1).
Rattacher la douleur à la prothèse
Il est essentiel, lors de l’examen clinique, de rattacher la symp-
tomatologie douloureuse à la prothèse.
S’il est en règle facile de différencier un syndrome sciatalgique
L5 ou S1 d’une douleur provenant de la hanche, a contrario, une
douleur due à une compression des branches des racines L2-L3
est plus difficile à analyser puisque la projection métamérique des
racines L2-L3 intéresse les téguments de la région trochantérienne,
et de la région inguinale.
Un examen clinique complet est justifié avec notamment pal-
pation des pouls et recherche d’une masse anévrismale car une
claudication fessière ou crurale d’origine vasculaire peut en impo-
ser pour une douleur mécanique.
Sont évocatrices de la hanche : une douleur inguinale ou cru-
rale, plus rarement douleur fessière isolée. Typiquement, l’origine
prothétique des douleurs est évoquée lorsqu’elles surviennent
ou augmentent lors de la marche. Mais des douleurs en rapport
avec une infection prothétique ou une pathologie périarticu-
laire ou synoviale peuvent survenir en dehors de toute mise en
charge.
Il est de même nécessaire de reconsidérer l’indication opéra-
toire initiale car, dans la plupart des cas, l’âge du patient permet
de retrouver une « pathologie intriquée » d’origine lombaire basse
qui a pu être initialement négligée. Il est simple de demander
si les douleurs alléguées par le patient sont identiques à celles
qui ont motivé l’indication de la prothèse. Si c’est le cas, une
erreur d’indication peut être évoquée (même si deux patholo-
gies peuvent être impliquées) et une autre cause de douleur doit
être recherchée (rachis, vasculaire, abdominale, orifices herniaires,
articulation sacro-iliaque).
De même, des pathologies abdominopelviennes initialement
ignorées peuvent laisser des douleurs dont il faut rechercher
l’étiologie par des examens d’imagerie (tomodensitométrie [TDM]
abdominopelvienne).
En résumé
Dans l’analyse d’une prothèse de hanche douloureuse, la
première étape est clinique et correspond à l’étude des caractéris-
tiques de la douleur (Fig. 1). La deuxième étape vise à être certain
que la prothèse est bien responsable de cette douleur en éliminant
les pathologies rachidiennes et abdominopelviennes qui peuvent
être, soit intriquées, soit préexistantes et parfois initialement
ignorées ou qui se sont décompensées après l’intervention chirur-
gicale. Parfois le doute persiste sur l’origine coxale des douleurs et
dans cette hypothèse, il est logique de s’aider de tests infiltratifs
(intra-articulaire ou loco dolenti) avec un anesthésique local en
ayant pris soin d’effectuer au préalable les prélèvements bactério-
logiques articulaires (ponction) même si l’effet bactériostatique
des anesthésiques locaux a été remis en question récemment
(Fig. 1).
 Trois complications à rechercher
en priorité
Généralités
Une PTH douloureuse justifie un avis chirurgical qui vise, dans
un premier temps, à éliminer l’une des trois complications les plus
fréquentes : le descellement (ou la non-intégration d’une prothèse
non cimentée), l’instabilité et l’infection.
EMC - Appareil locomoteur
Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10
Descellements et pertes de fixation
Définition
Le descellement correspond à la perte de fixation de la pièce
cimentée (Fig. 2) ou à l’absence d’ostéo-intégration ou à la perte
de fixation d’une pièce non cimentée [10–12] (Fig. 2). C’est l’une
des causes les plus fréquentes de douleurs après implantation
d’une PTH.
Diagnostic
La douleur est typiquement mécanique et son siège bien ciblé :
inguinal et/ou fémoral. Dans la plupart des cas, la douleur aug-
mente en intensité avec le temps, parfois entrecoupé de périodes
presque indolores.
Le diagnostic repose sur l’imagerie car l’examen clinique
permet, en général, de retrouver des mobilités strictement
normales reproduisant parfois la douleur dans les positions
extrêmes.
Le bilan radiographique simple permet d’établir le diagnostic
de descellement sur les critères suivants pour les implants cimen-
tés [12, 13] :
• liseré ciment-os continu de 2 mm d’épaisseur ou progressif
(Fig. 2) ;
• migration d’une des pièces prothétiques évolutive sur les clichés
comparatifs (Fig. 2) ;
• variations de 4 à 5 mm ou de 5◦ de l’orientation des pièces ; dans
la plupart des cas, la cupule tend à se verticaliser, alors que la tige
fémorale s’enfonce, se varise, et se rétroverse (expliquant une
attitude en raccourcissement et rotation latérale du membre
inférieur) (Fig. 2) ;
• fracture et/ou déplacement du fourreau de ciment, libération
de fragments de ciment, fracture du bouchon distal.
Lorsque la radiographie simple n’emporte pas la conviction,
l’arthro-TDM peut montrer une fuite du produit de contraste
dans l’interface ciment-os ou détecter plus facilement une zone
de mobilité d’une prothèse non cimentée (Fig. 3), et la scintigra-
phie isotopique au 99m Tc, une hyperfixation focalisée au niveau
de la pièce prothétique descellée (Fig. 4) [14–16] . L’amélioration de
la TDM permet de réduire les artefacts et de détecter des ano-
malies fines [12, 13] comme la rupture d’un insert en céramique
(Fig. 3).
Le diagnostic de non-intégration ou de perte de fixation d’une
prothèse non cimentée est plus difficile, certains implants possé-
dant des zones dites « réhabitables » et « non réhabitables ». Des
scores de fixation ont été établis en imagerie [17] :
• existence d’une ostéolyse de 2 à 3 mm d’épaisseur, circons-
crite par une zone d’ostéocondensation, surtout si elle n’est pas
parallèle à la surface de l’implant (Fig. 2) ;
• zones d’absence de contact direct en regard de la partie réhabi-
table de la prothèse (Fig. 2) ;
• hypertrophie des corticales en regard de la partie distale de la
pièce fémorale, surtout si cette zone n’est pas réhabitable ou si
le pivot est en varus (Fig. 3) ;
• résorption de l’éperon de Merckel (Fig. 4) ;
• tous ces signes sont variables d’un implant à l’autre et le
seul signe non discutable est la migration évolutive d’une des
pièces prothétiques sur les clichés comparatifs (variations de
4 à 5 mm ou de 5◦ de l’orientation des pièces) (Fig. 2). Le
diagnostic reste néanmoins difficile entre des signes de non-
fixation et des signes d’adaptation de l’os à la prothèse non
cimentée.
En résumé
Le diagnostic de descellement peut être difficile lorsque les
signes sont peu évolutifs. La scintigraphie isotopique au 99m Tc
est contributive lorsqu’elle montre une hyperfixation loca-
lisée [18] , et l’arthro-TDM le passage du produit de contraste
dans l’interface ciment-prothèse ou prothèse-os. L’arthro-TDM
présente également l’avantage de permettre des prélèvements
bactériologiques, qui doivent être effectués dans des conditions
d’asepsie chirurgicale [19] .
3
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Infection
Généralités
Une PTH douloureuse est toujours suspecte d’être infec-
tée [20] . Cette infection peut survenir à tous les stades évolutifs
de la prothèse : stade précoce (avant les six premiers mois),
semi-tardif ou tardif (plusieurs années après la pose de la
prothèse) [20–22] . Si le diagnostic est en règle facile pour cer-
tains agents pathogènes (Staphylococcus aureus, streptocoque,
bacilles à Gram négatif), il est plus difficile pour des agents
peu virulents (Propionibacterium acnes, staphylocoque à coa-
gulase négative, anaérobies) ou en raison de prélèvements
non spécifiques (anaérobies, levures, mycobactéries) [23–25] . De
même, l’histoire clinique est parfois évocatrice (retard cicatri-
ciel, fièvre postopératoire, évacuation spontanée ou chirurgicale
d’un hématome, douleur lancinante de caractère inflamma-
toire), mais parfois rien ne laisse supposer une contamination de
l’arthroplastie [20–25] .

A B C D
Figure 2. Images de descellement.
A. Descellement fémoral d’un pivot cimenté. Un liseré continu de plus de 2 mm est identifié (flèches) avec enfoncement de plus de 5 mm (têtes de fléches).
B. Descellement acétabulaire d’une cupule non cimentée. Il existe, outre une migration de plus de 5 mm et de plus de 5◦ , un liseré de plus de 2 mm divergeant
par rapport à la surface de la cupule (flèches).
C. Image de non-fixation d’un pivot non cimenté avec liseré proximal divergeant par rapport à la surface du pivot (flèches).
D. Descellement d’une cupule cimentée avec liseré continu à l’interface ciment-os et mobilisation de la cupule de plus de 5 mm (flèches).

A B C
Figure 3.
A à C. Intérêt de l’examen tomodensitométrique (TDM) pour identifier le liseré continu de la prothèse figurée sur la Figure 1C. Le liseré continu est identifié
sur les coupes axiales et les reconstructions (flèches). Les coupes frontales permettent d’identifier des débris de céramique sans que l’insert ne semble rompu
sur les coupes TDM (tête de flèche).

4 EMC - Appareil locomoteur


D E
Figure 3. (suite)
D. Intérêt de l’examen tomodensitométrique (TDM) pour identifier le liseré continu de la prothèse figurée sur la Figure 1C. Le liseré continu est identifié sur
les coupes axiales et les reconstructions (flèches). Les coupes frontales permettent d’identifier des débris de céramique sans que l’insert ne semble rompu sur
les coupes TDM (tête de flèche).
E, F. Intérêt de la TDM pour identifier un liseré continu (flèches) (F) autour d’une cupule dont le descellement n’est pas évident sur la radiographie standard
(E) (pas de liseré continu, pas de migration ni fracture de vis).
Diagnostic
Le rythme de la douleur est extrêmement variable ; celle-ci est
plutôt de nature inflammatoire, mais, là encore, les critères sémio-
logiques sont loin d’être caractéristiques [20] . Les cas où le patient
présente des signes facilement dépistés lors de l’examen clinique,
avec modification cicatricielle, fièvre, présence d’une fistule, voire
syndrome septicémique, sont les plus rares.
Les modifications des constantes biologiques (C reactive pro-
tein [CRP], vitesse de sédimentation [VS]) restent très aléatoires.
En pratique, le taux de CRP, maximal trois jours après la pose
de la prothèse, doit se normaliser en trois semaines ; tandis
que la VS, maximale cinq jours après l’implantation prothé-
tique, décroît lentement et de manière irrégulière, un taux
élevé pouvant huitième semaine postopératoire, mais l’analyse
évolutive de ces critères biologiques n’est pas un élément discri-
minatif majeur [26, 27] . Environ 20 % des infections documentées
présentent une VS et/ou une CRP normales [20] .
Les modifications radiologiques (ostéolyse ou géode endostée
distale, périostite fémorale, descellement bipolaire rapide sans fac-
teur mécanique suspecté) peuvent faire évoquer le diagnostic,
surtout si elles sont évolutives, mais elles ne sont ni sensibles ni
spécifiques [20–28] (Fig. 5).
L’arthro-TDM peut montrer le passage du produit de contraste
dans ces zones d’ostéolyse et peut permettre la réalisation de pré-
lèvements à visée bactériologique. Une ponction guidée par TDM
peut être réalisée sur les zones d’ostéolyse [19–29] .
La scintigraphie à l’indium 111 (Fig. 4) ou le leucoscanner
peuvent mettre en évidence des signes d’hyperfixation dont la
valeur prédictive positive est importante dans le cadre du diag-
nostic d’infection de la prothèse [30–33] , surtout si les images sont
couplées à la TDM (imagerie hybride) (Fig. 4). La scintigraphie
technétium-gallium est moins sensible et moins spécifique que
la scintigraphie aux leucocytes marqués à l’indium 111 mais elle
garde des indications pour rechercher d’autres foyers infectieux et
chez les malades fragiles.
En résumé
En dehors de quelques cas particuliers où la douleur est accom-
pagnée de modifications cicatricielles, le diagnostic d’infection
reste difficile. La scintigraphie à l’indium 111, les biopsies et les
prélèvements guidés par TDM sur les zones d’ostéolyse peuvent
apporter des éléments avant l’indication de la reprise chirurgicale.
L’acte majeur est la ponction articulaire, idéalement effectuée
par le chirurgien au bloc opératoire à distance de toute antibio-
thérapie (un arrêt minimal de trois semaines est requis pour la
plupart des antibiotiques et jusque un mois pour la rifampicine,
la vibramycine et les fluoroquinolones) [24, 27] . Des milieux de
culture enrichis sont nécessaires pour faciliter l’identification des
EMC - Appareil locomoteur
Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10
F
agents les plus fragiles (milieu de Rosenow) [23] , des milieux spé-
cifiques ne doivent pas être négligés (mycobactéries, levures) [24] .
Un dosage des polynucléaires altérés dans le liquide articulaire
semble présenter un intérêt diagnostique important [34] avec
un taux de 1800 GB/mm3 retenu comme assez spécifique d’une
infection [27–34] . Il ne faut pas hésiter à se mettre en relation avec
le microbiologiste pour préciser les conditions de prélèvement et
de transport [24–35] .
Instabilité
Généralités
Dans la majorité des cas, la douleur n’est pas au devant de
la scène clinique, sauf, bien sûr, au moment de la luxation de
l’implant [36] . A contrario, après une récidive de la luxation, le
patient ressent « une angoisse douloureuse » bien qu’il ne ressente
aucune douleur de la hanche. La fréquence des luxations est cer-
tainement sous-estimée, les méta-analyses faisant état de taux de
luxations variant de 2 à 4 % [36] . Les « subluxations » sont souvent
ignorées, mais elles peuvent entraîner des douleurs plus ou moins
insidieuses dont le diagnostic est difficile. Plus insidieux encore,
l’effet came peut être à l’origine de douleurs « inexpliquées » [37] .
Les effets came sont d’autant plus prégnants qu’il s’agit d’un
couple dur–dur qui, par le biais de la libération de débris métal-
liques (provenant du col sur un couple céramique–céramique ou
du métal-back sur une cupule à double mobilité ou de la région
équatoriale de la cupule d’un couple métal–métal), entraîne une
réaction synoviale et des douleurs plus ou moins insidieuses [38]
(Fig. 6). L’effet came est moins souvent symptomatique sur les
couples dur–mou, sauf au cours des épisodes de subluxation, ou en
cas d’usure avérée avec réaction extensive aux débris [37, 38] (Fig. 7).
Dans la petite articulation des cupules à double mobilité, l’effet
came est recherché et permet le recentrage automatique de la
pièce mobile, alors que ces implants sont en théorie non expo-
sés à l’effet came dans la grande articulation du fait d’un rapport
tête–col très favorable. En pratique, ce phénomène d’effet came
entre le métal-back et le col prothétique peut être observé dans
la grande articulation des cupules double mobilité disposant d’un
frottement dur–mou (Fig. 4) ou dur–dur (Fig. 7).
Étiologie
Hormis les épisodes évidents de luxation ou de subluxation,
pour préciser si l’instabilité est responsable de douleurs, il faut
rassembler des éléments :
• d’anamnèse : survenue des douleurs au cours ou au décours de
certaines positions ou activités à risque, sensation d’instabilité
(piston lors de la marche, bruits anormaux) ;
5
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A B C

D E

F G
Figure 4. Intérêt et limites de la scintigraphie.
A, B. Douleurs crurales sur un pivot cimenté avec épaississement cortical distal habituel sur les prothèses de type Kerboull (A) (flèches). La scintigraphie (B)
montre une hyperfixation distale (tête de flèche) en regard de l’épaississement sur ce pivot non descellé ; en revanche, la cupule ayant migré est descellée
mais l’hyperfixation y est plus modérée (flèche).
C à G. Douleurs inguinales sur une cupule non cimentée avec une image de liseré possible sur les clichés standards (C) (flèche). La scintigraphie (D, E,
F) confirme l’hyperfixation périacétabulaire (flèches) et la tomodensitométrie (G) (TDM) confirme le liseré périacétabulaire (flèches). La scintigraphie aux
leucocytes marqués avec TDM couplée (F) fait suspecter une infection confirmée par la ponction. La TDM montre un effet came sur cette cupule à double
mobilité entre le col et le rebord de la cupule métallique (têtes de flèches).

6 EMC - Appareil locomoteur


A B
• d’examen physique en recherchant avec prudence de manière
passive un mouvement déclenchant les douleurs alors recon-
nues par le patient (flexion-adduction-rotation médiale ou
extension-rotation latérale), un piston axial sur un malade en
décubitus (ce phénomène n’est pas en soi pathologique mais il
est d’autant plus suspect qu’il survient sur un couple dur–dur
et/ou s’il est reconnu par le patient comme survenant au cours
de la vie courante) ; un effet came, s’il est constaté, a la même
valeur ;
• des anomalies radiographiques par les clichés standards (défaut
d’inclinaison de la cupule, réduction de l’offset, inégalité de
longueur) et surtout par l’examen TDM qui recherche une ano-
malie d’antéversion [39, 40] (Fig. 6, 8) qui peut d’ailleurs mettre
en évidence directement un effet came (Fig. 4, 6, 7).
Le défaut de l’orientation de la cupule est l’une des causes
principales d’instabilité [40] : excès de verticalisation de la cupule
et d’antéversion de la pièce fémorale favorisant les luxations
antérieures et les excès inverses favorisant la luxation pos-
térieure [40] . Il est essentiel de pratiquer un bilan spécifique,
notamment la TDM dont les mesures acétabulaires peuvent être
perturbées par la position du bassin [39–41] . Les TDM peuvent
être pratiquées en orthostatisme simulé et avec un repère lié
au bassin améliorant la reproductibilité des mesures et permet-
tant de détecter près de 30 % de malposition qui auraient été
méconnues sur les coupes standards (Fig. 8) [40] . Pour mieux inté-
grer les variations de position du pelvis et faire des mesures
en situation assise et debout, le système EOSTM semble très
prometteur [41] .
D’autres anomalies associées doivent être recherchées sur les
clichés standards et la TDM, constituant des éléments associés qui
peuvent contribuer à l’instabilité [42] :
• pseudarthrose du grand trochanter ;
• raccourcissement du membre ;
• médialisation fémorale ou perte du déport fémoral ;
• modification de la fixation des pièces.
Enfin, l’interrogatoire doit rechercher des éléments d’anamnèse
qui peuvent eux aussi être contributifs : chirurgie itérative, faible
enraidissement préopératoire (indication pour nécrose), troubles
neurologiques, voie d’abord à risque comme la voie de Hardinge
qui laisse parfois une cicatrisation incomplète et douloureuse des
fessiers [36] , voie postérieure réputée plus « luxante », même si cette
donnée n’est pas prouvée dans les méta-analyses [4, 10, 43] .
L’utilisation actuelle à grande échelle des cupules à double
mobilité mérite que l’on en connaisse une complication spéci-
fique : la luxation intraprothétique [44] . Elle est rare (moins de 1 %)
et survient habituellement vers cinq à dix ans de recul. Si elle
est responsable habituellement d’une douleur aiguë, celle-ci peut
être temporaire et disparaître lorsque la tête finit par s’articuler
avec le métal-back [44] . De même, cette luxation intraprothétique
peut être plus insidieuse avec une douleur interprétée à tort par le
EMC - Appareil locomoteur
Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10
Figure 5. Images caractéristiques de
l’infection : périostite (flèches) et lyse
endostée avec perforation corticale mul-
tiple (tête de flèche) (A à C).
C
patient comme subaiguë et donc faussement rassurante. La radio-
graphie permet de redresser le diagnostic pour peu que l’on en
connaisse les signes (Fig. 9).
En résumé
La douleur est souvent absente des épisodes intercurrents à la
luxation ; les épisodes d’instabilité ou de subluxation sont sous-
estimés ; les facteurs associés aux malpositions « mécaniques »
sont nombreux : rôle de la voie d’abord initiale, insuffisance
musculaire s’aggravant avec le recul, en particulier au moyen
fessier.
 Autres étiologies
Elles ne sont envisagées que lorsque l’infection et le descelle-
ment ou la non-intégration d’une prothèse non cimentée ont été
éliminés. Cela suppose d’avoir pratiqué au minimum un examen
clinique complet, des radiographies standards, un bilan biolo-
gique (VS, CRP) et surtout une ponction.
Syndrome douloureux régional complexe
de type 1
C’est le « syndrome algodystophique », terme qui est encore
utilisé dans la littérature française [45] . Le syndrome douloureux
régional complexe de type 1 (SDRC1) postopératoire est beau-
coup moins fréquent à la hanche qu’au genou ou à l’épaule.
Les douleurs sont diffuses, de type mixte et en général pré-
coces, survenant dans la continuité ou quelques semaines après
l’intervention. L’examen clinique reste pauvre : les mobilités pas-
sives ont des amplitudes normales et les signes classiques (rougeur,
augmentation de la chaleur cutanée) sont en règle absents. Les
signes radiographiques sont de même peu contributifs et restent
d’analyse difficile compte tenu des remaniements liés à l’implant
(déminéralisation diffuse, géodes, etc.). La scintigraphie au 99m TC
est l’examen le plus discriminatif et contributif [46] : il met en
évidence une hyperfixation maximale localisée en périphérie de
l’implant (Fig. 10) qui s’étend de manière régionale sur toute la
partie proximale du membre inférieur. Cette hyperfixation va pro-
gressivement diminuer avec le temps pour disparaître en six à
12 mois. Le traitement repose sur la mise en décharge transitoire,
la prescription d’anti-inflammatoires. Les dérivés de la calcitonine
n’ont plus l’autorisation de mise sur le marché dans les SDRC1. La
surveillance itérative vise à rassurer le patient : la guérison est en
règle constante et les séquelles rares. C’est à notre sens un diag-
nostic d’élimination, et d’ailleurs il n’y a pas de série documentée
sur cette pathologie après prothèse de hanche dans la littérature.
Aussi, ce n’est qu’après avoir éliminé les autres diagnostics et avoir
réévalué le patient à distance que l’on pourrait éventuellement
retenir ce diagnostic.
7
14-316-A-10  Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse

A B

C D

E F
Figure 6. Bilan de douleurs inguinales et latérales inexpliquées sur une prothèse sans ciment à frottement céramique–céramique. La radiographie de bassin
de face (A) montre une orientation satisfaisante. Un cliché de bassin de profil strict (B) permet de fixer un référentiel au bassin (version pelvienne de 18◦
entre axe pelvien et verticale) et d’effectuer une tomodensitométrie (TDM) avec de haut en bas la coupe usuelle orthogonale au plan de la table de TDM
(50◦ antéversion, C), puis une coupe référencée au bassin car orthogonale à l’axe pelvien (centre de S1, centre de tête fémorale) (41◦ antéversion, D), puis
une coupe simulant la position debout (antéversion 54◦ , E). L’antéversion fémorale est de 14◦ , mais cette coupe confirme un effet came postérieur (conctact
col-rebord insert céramique) (F) (flèche) qui était pressenti par l’examen clinique.

8 EMC - Appareil locomoteur

 Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10

Ossifications hétérotopiques • à distance de leur installation en cas de conflit entre deux

périprothétiques
Généralités
Elles sont favorisées par certains abords chirurgicaux (voie
transglutéale, Watson-Jones et dérivées) [47–49] . Elles sont rarement
responsables de douleurs et seulement dans deux circonstances :
• dans les semaines qui suivent la pose de la PTH lors de
leur installation (à ce stade, le diagnostic est d’autant moins
aisé qu’elles sont absentes ou faiblement visibles sur les cli-
chés standards et l’on peut s’aider de la scintigraphie au
99m
Tc) ;
parties d’ossifications (le diagnostic est alors plus facile, mais
l’identification du conflit suppose un examen clinique dyna-
mique et une TDM).
Elles sont évaluées au moyen de la classification de Brooker et
al. [49] (Fig. 11) :
• stade I : îlots isolés dans les parties molles ;
• stade II : éperon fémoral ou pelvien avec un espace libre de plus
de 1 cm entre les extrémités osseuses ;
• stade III : éperon fémoral ou pelvien avec un espace libre de
moins de 1 cm entre les extrémités osseuses ;
• stade IV : ossifications avec continuité osseuse fémoropel-
vienne.

A B C

D E
Figure 7. Illustration de la nocivité de l’effet came sur différents couples de frottement.
A. Effet came postérieur sur un couple métal polyéthylène en double mobilité (contact col-cupule métallique) (flèche).
B à D. Effet came postérieur sur un couple céramique–céramique avec débris de céramique identifiés en tomodensitométrie provenant du rebord et retrouvés
sur l’explant (flèches).
E, F. Effet came postérieur sur un couple métal–métal avec un contact entre l’insert métallique et le col qui est encoché (F) (flèches).

EMC - Appareil locomoteur 9

14-316-A-10  Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse
F G
Parfois, en cas d’ossifications de stade IV (5 à 10 %), les patients
peuvent présenter des douleurs de type mécanique localisées à la
région trochantérienne et non accompagnées d’irradiations ; ces
douleurs sont rattachées à une irritation des parties molles adja-
centes avec des signes inflammatoires qui peuvent être confirmés
par l’IRM [49–51] .
Conduite à tenir
Le tableau le plus fréquent correspond au développement des
ossifications dans un délai de quelques semaines à quelques mois
après l’intervention. La scintigraphie au 99m Tc montre une hyper-
fixation importante et très localisée dont l’intensité diminue
pour redevenir normale au bout d’une année. Les ossifications
n’entraînent que des douleurs modérées. Les douleurs impor-
tantes en présence d’ossifications d’apparition précoce doivent
faire rechercher une autre étiologie, avec au premier rang une
infection.
À plus long terme, des ossifications anciennes stables et connues
peuvent devenir douloureuses (parfois après un traumatisme) ;
les douleurs sont plutôt mécaniques, en général non irradiantes
et toujours localisées sur le même site. Là encore il faut éliminer
une autre étiologie avant de proposer au patient l’ablation des
ossifications [52] .
Enfin la « prévention » des ossifications hétérotopiques (anti-
inflammatoires non stéroïdiens, radiothérapie à faibles doses) ne
s’envisage que chez des patients à risque : spondylarthrite ankylo-
sante, antécédents d’ossification sur la hanche controlatérale ou
intervention pour ablation des ossifications. La récidive reste
cependant fréquente [47] .
Conflits
Généralités
Parmi les conflits liés à la prothèse, le syndrome du psoas est
de loin le plus fréquent [53, 54] . Il est classiquement expliqué par un
« débord antérieur » de la cupule identifié au mieux sur la TDM
(Fig. 12), mais il n’est pas toujours retrouvé et son absence ne per-
met pas de rejeter le diagnostic. La TDM est indispensable pour
rechercher le débord de la cupule, mais aussi une autre cause
d’irritation (vis de longueur excessive en conflit avec le muscle
10
Figure 7. (suite) Illustration de la nocivité de
l’effet came sur différents couples de frottement.
E, F. Effet came postérieur sur un couple
métal–métal avec un contact entre l’insert
métallique et le col qui est encoché (F) (flèches).
G. Effet came antérieur sur un couple
céramique–céramique double mobilité ; on
retrouve un dépoli sur la face antérieure du col
en regard de la zone de conflit (flèches).
iliaque, issue de ciment entrant en conflit avec les parties molles
antérieures, cupule de taille excessive ou absence de paroi anté-
rieure [dysplasie ou révision acétabulaire] [Fig. 12] ou collection
périprothétique, notamment antérieure ou sous le psoas, qui peut
être liée à une infection, un hématome ou l’accumulation de
débris d’usure) [53–56] . Ce conflit est trop souvent incriminé à tort
et son diagnostic positif repose sur une démarche diagnostique
précise. Il représente, dans deux enquêtes prospectives, moins de
5 % des prothèses totales de hanche douloureuses [53, 54] . En effet,
une douleur à la flexion contrariée de la cuisse sur le bassin n’est
pas pathognomonique du conflit iliopsoas-cupule, et peuvent en
imposer une infection, une non-fixation de cupule, une réaction
synoviale aux débris d’usure ou à un effet came. Les autres conflits
sont beaucoup plus rares.
Symptomatologie
La douleur est typiquement exclusivement mécanique : elle
n’apparaît que lors des mouvements de flexion active de la
hanche sur le bassin (avec typiquement un arc douloureux entre
30 et 80◦ de flexion), lors de la montée des escaliers ou de la
montée–descente d’un véhicule. La douleur apparaît lors de mou-
vements actifs (elle est exacerbée contre résistance) et n’apparaît
pas lors des mouvements passifs [53, 54] . Typiquement, elle est située
à l’aine et n’irradie pas ; en dehors de ces mouvements déclen-
chants, le patient n’a pas ou peu de symptômes et est capable
de marcher plusieurs kilomètres en terrain plat sans douleur. Les
symptômes surviennent dans la majorité des cas en postopératoire
pendant la phase de rééducation, ou dans des délais courts entre le
troisième et sixième mois. Des cas de survenue plus tardive (deux
à trois ans) ont été rapportés [53–56] et doivent faire suspecter une
réaction aux débris d’usure, voire leur accumulation dans la partie
antérieure de la hanche ou sous l’iliopsoas [55, 56] (Fig. 14E).
Conduite à tenir
Le bilan radiographique ou TDM de la hanche recherche le
conflit avec le bord antérieur de la cupule qui n’est retrouvé
qu’une fois sur deux [53, 54] . L’échographie peut retrouver des
signes de bursite iliopectinée et la TDM lombaire des signes
d’amyotrophie du muscle psoas, ce dernier argument étant nette-
ment en faveur d’une irritation de l’iliopsoas [57] (Fig. 12).
EMC - Appareil locomoteur
 Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10

A B

C D

E F
Figure 8. Intérêt d’un examen tomodensitométrique (TDM) avec référentiel lié au bassin pour la mesure de l’antéversion de la cupule en position ortho-
statique simulée.
A. Douleurs inexpliquées sur une prothèse à couple de frottement métal–métal. La radiographie de bassin de face fait suspecter une faible antéversion
acétabulaire, les autres paramètres étant satisfaisants (inclinaison, intégration, centre de rotation).
B. Un cliché de bassin de profil strict permet de fixer un référentiel au bassin (mesure de la version pelvienne entre la verticale et l’axe pelvien centre plateau
de S1-centre de tête).
C à F. La TDM ainsi calibrée (C) montre de haut en bas la coupe usuelle orthogonale au plan de la table de TDM (1◦ antéversion), puis une coupe référencée
au bassin car orthogonale à l’axe pelvien (15◦ rétroversion, D), puis une coupe simulant la position debout (antéversion 0◦ , E). L’antéversion fémorale est de
26◦ (F). La cupule a été réorientée, mais la coupe usuelle ne montrait pas clairement la rétroversion qui a été mieux identifiée par la coupe « anatomique »
orthogonale à l’axe pelvien.

L’infiltration de la bourse séreuse rétrotendineuse (en avant de
la capsule) sous contrôle TDM avec une solution d’anesthésiques
locaux permet d’étayer formellement le diagnostic [53] (Fig. 12).
Elle doit en règle être précédée d’une ponction articulaire afin
de ne pas méconnaître une infection prothétique évoluant à
bas bruit. Lorsque l’infiltration extra-articulaire d’anesthésiques
locaux est efficace, elle peut être répétée avec un dérivé corti-
coïde retard qui permet la disparition des douleurs dans près de
50 % des cas [53] . En cas d’échec, une ténotomie du psoas sur le
petit trochanter peut être réalisée. La reprise de l’implant doit

EMC - Appareil locomoteur 11

14-316-A-10  Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse

A B C
Figure 9. Image d’une luxation intraprothétique d’une cupule à double mobilité ; la bague de rétention identique à celle de la Figure 7G s’est rompue,
libérant la tête qui est entrée en contact avec le métal-back. Cette image doit être connue car les patients peuvent marcher presque normalement (au prix
d’un raccourcissement) une fois l’épisode douloureux passé (A à C).

Figure 10. Image concordante avec une algo-

dystrophie ou syndrome douloureux régional
complexe de type 1. Fixation régionale autour du
fémur qui ne présente pas d’anomalie de fixation
(A, B).

A B

rester exceptionnelle dans la discussion de la balance risque-
bénéfice, sauf si à l’évidence il existe une usure ou un effet
came (faisant suspecter une participation d’une réaction synoviale
intra-articulaire) [53, 54, 58] (Fig. 12). En cas de récidive, une plastie
d’épaississement capsulaire utilisant le tendon réfléchi du droit
de la cuisse dérouté et un treillis de Vicryl® peut être proposée
(menée par une courte voie de Hueter).
Autres conflits
Ils sont beaucoup plus rares sauf la tendinobursite latérale [59, 60] .
Celle-ci peut être favorisée par un excès de latéralisation [59] , ou
être préexistante à l’arthroplastie, avec ou sans rupture du moyen
glutéal (qui est plus rare que la simple bursite mais qui doit être
recherchée par IRM ou échographie), et avoir été aggravée par
l’intervention [60] (Fig. 13). La douleur est typiquement latérale
déclenchée par la contraction du moyen fessier et/ou la palpation
de la région trochantérienne. Le déficit de force des abducteurs
évoque la rupture du musculaire moyen glutéal, mais celle-ci
ne peut être confirmée que par l’échographie et/ou l’IRM qui
confirme la bursite et/ou la rupture. Dans les formes frustes, il
est possible de s’aider d’une infiltration de lidocaïne qui, si elle
est efficace, peut être complétée par un dérivé cortisonique retard
en respectant des conditions d’asepsie chirurgicale [60] .
La tendinite du muscle piriforme est de survenue exception-
nelle après PTH [61] . Elle se traduit par une douleur fessière haute
avec une irradiation sciatique plus ou moins tronquée déclen-
chée par la mise en flexion du tronc, notamment lorsque le
membre est en rotation médiale. La palpation de l’insertion tro-
chantérienne du piriforme est douloureuse de même que la mise
en rotation médiale de la hanche en décubitus ou lors de la
recherche d’un signe de Lasègue, la hanche étant en rotation

12 EMC - Appareil locomoteur

 Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10

A B C
Figure 11. Les quatre stades de la classification de Brooker et al. [49] .
A. Grade 1 : îlots isolés, ici le long du col fémoral et de l’acétabulum.
B. Grade 2 : ossifications mais avec ponts éloignés de plus 1 cm.
C. Grade 3 : ossifications mais avec ponts éloignés de moins de 1 cm.
D. Grade 4 : fusion plus ou moins complète entre fémur et pelvis.

médiale. L’échographie ou la TDM peuvent montrer des anoma-
lies du tendon (dédoublement, épaississement, etc.) et guider une
infiltration [12, 29] . En cas de récidive, une infiltration de toxine
botulinique, une libération tendineuse et/ou une neurolyse du
nerf sciatique peuvent être proposées [61] .
Douleurs liées à l’ostéolyse
Les réactions aux débris d’usure peuvent entraîner des dou-
leurs avant que ne survienne une ostéolyse radiographique qui
permet de porter le diagnostic [38] . Habituellement ces douleurs
surviennent à partir de la cinquième année, sauf en cas de
malposition ou de dysfonctionnement patent (corps étranger
intra-articulaire, défaut d’appariement des pièces). Se rapproche
de cette situation un effet came qui, par une production exagé-
rée, peut entraîner des douleurs précoces avant l’identification
d’une ostéolyse radiographique [37] (Fig. 14). Dans ces situations,
la ponction, outre le fait d’éliminer l’infection, peut montrer une
réaction synoviale comme en témoigne un épanchement qui peut
être observé en échographie ou TDM (Fig. 14). Une fois l’ostéolyse
radiographique installée, le diagnostic est alors plus simple bien
qu’il ne soit pas toujours aisé de relier l’ostéolyse et les dou-
leurs alléguées par le patient (Fig. 14). On retient en sa faveur
la concordance entre la localisation des douleurs et de l’ostéolyse.
À l’inverse, sur des prothèses plus anciennes et radiographique-
ment usées mais en l’absence d’ostéolyse visible, l’accumulation
de débris d’usure sous forme d’une collection peut être res-
ponsable de douleurs [62, 64] (Fig. 14). La TDM et l’échographie
permettent de porter le diagnostic qui conduit à la reprise.
Des masses tumorales douloureuses (fessières, iliaques) ont été
décrites qui peuvent en imposer pour une tumeur maligne [62]
(Fig. 14). Les données de l’échographie et de la TDM (montrant
un liquide et/ou des débris de plastique, métal, ou céramique)
permettent de redresser le diagnostic. Ainsi certaines malposi-
tions de prothèses de resurfaçage ou à grosse tête à frottement
métal–métal sont responsables d’une libération élevée de débris
métalliques entraînant des réactions de nécrose tissulaire toxique

EMC - Appareil locomoteur 13

14-316-A-10  Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse

A B

C D

E F
Figure 12. Aspects tomodensitométriques (TDM) en faveur d’un conflit iliopsoas-cupule.
A. Amyotrophie du muscle psoas droit en amont du conflit avec la cupule de la prothèse totale de hanche droite.
B, C. Débord antérieur de la cupule sans ciment sur l’image en haut ; en bas, infiltration sous contrôle TDM au bord antérieur d’une armature de reconstruction
ne débordant pas en avant.
D à F. Association de plusieurs anomalies chez le même patient porteur d’une cupule à double mobilité. Débord antérieur de la cupule (E, flèche) et d’un plot
de fixation (D, flèche), mais aussi effet came postérieur entre le col prothétique et le bord postérieur de la cupule métallique (F, têtes de flèches) responsable
d’une production in situ de métal (métallose) et d’une réaction à corps étrangers aggravant le conflit par création d’une synovite antérieure communiquant
avec la bourse rétro-iliaque.

appelée à tort pseudotumeur [62, 64–66] (Fig. 15). Un dosage élevé
du chrome et du cobalt sanguins (> 7 ␮g/l selon les recommanda-
tions du système de soins de santé anglais National Health Service
[NHS]), la réaction synoviale en échographie, l’identification
d’un implant à risque ou une malposition permettent de poser
le diagnostic et l’indication opératoire [66] . Les douleurs engen-
drées par ces réactions synoviales sont habituellement inguinales
mais la diffusion de la réaction aux parties molles peut entraî-
ner des douleurs plus diffuses ou dans une autre localisation et
s’accompagner le cas échéant d’une faiblesse musculaire ou d’un
déficit neurologique [66] (Fig. 15). Cependant, des réactions tissu-
laires douloureuses aux débris d’usure ne sont pas l’apanage des
couples de frottement métal–métal ; elles peuvent être observées
avec des débris de polyéthylène [63, 67] .

14 EMC - Appareil locomoteur

 Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10
A B
Figure 13. Aspect opératoire de rupture de la lame terminale du moyen glutéal et après réparation par fixation transosseuse (A, B).
Douleurs d’origine neurologique
Les compressions tronculaires peuvent être responsables de
douleurs après insertion d’une PTH [68–70] . Il peut s’agir d’une
compression directe (nerf crural, nerf sciatique, nerf pudendal)
avec des signes précoces (fragment de ciment, vis, esquille osseuse,
écarteur intraopératoire), ou secondaire et tardive liée aux débris
d’usure ou à des ossifications hétérotopiques [68–70] . Les douleurs
sont alors situées dans le territoire nerveux correspondant et les
radiographies et/ou la TDM permettent le diagnostic. Les douleurs
de désafférentation liées à une atteinte habituellement plexique
peuvent elles aussi être fréquemment précoces et le plus souvent
en rapport avec un allongement. Des atteintes plexiques tardives
apparaissent parfois plusieurs mois après l’insertion de la PTH
(sans nécessairement un effet d’allongement) [71] . Ces dernières
peuvent se traduire par des douleurs atypiques et elles imposent
un examen neurologique minimal devant une PTH douloureuse
sans étiologie précise [71] .
Les symptômes liés à une neurapraxie du nerf cutané latéral de
la cuisse sont observés au décours des voies d’abord antérieures
et ont une fréquence estimée à 20 % dont seulement 6 % ne se
résolvent pas [72] . Cette atteinte peut être responsable de douleurs
dans le territoire concerné sous forme de dysesthésie qui, dans la
majorité des cas, ne retentit pas de manière notable sur le résultat
fonctionnel [72] . Leur diagnostic est aisé, avec une hypoesthésie en
bande et des dysesthésies liées à une zone gâchette. En revanche,
leur traitement est plus difficile (neurolyse, traitement sympto-
matique, neuroleptiques).
Douleurs liées à un allongement ou un excès
de latéralisation
Un allongement important (> 1 à 2 cm) peut entraîner des
douleurs diffuses [73–75] (Fig. 16). Les douleurs sont alors mal systé-
matisées : latérales liées à la tension des fessiers, antérieures avec
flessum, parfois crurales [75] . Elles sont ressenties dès les suites
immédiates mais souvent minimisées, ayant le plus souvent ten-
dance à se résoudre avec le temps [9, 73] . Dans quelques cas elles
persistent et le traitement à distance est difficile car un accourcis-
sement intra-articulaire qui nécessite un changement de prothèse
expose à l’instabilité [75] . Le diagnostic d’un allongement est avant
tout clinique car les radiographies standards sont souvent prises
en défaut (flessum, abductus, rotation) (Fig. 16). L’examen cli-
nique permet de comparer le patient en orthostatisme, procubitus,
décubitus et position assise, la hanche étant en position fléchie
ou étendue. Il est ainsi possible de préciser ce qui revient respec-
tivement à l’allongement vrai et à une attitude en abductus ou
en flessum et éventuellement au rachis et à un bassin oblique
(Fig. 16). La TDM et l’EOSTM permettent de mesurer précisément
EMC - Appareil locomoteur
chaque segment et sont indispensables en cas d’indication opéra-
toire [41, 42] . Un accourcissement extra-articulaire (par ostéotomie
fémorale) n’expose pas à ces complications mais ne résout pas les
douleurs fessières ou inguinales [75] .
Les excès de latéralisation peuvent aussi provoquer des douleurs
après insertion d’une PTH [59] . Celles-ci sont typiquement latérales
péritrochantériennes, pouvant s’accompagner de douleurs liées à
un allongement concomitant [75] . Le diagnostic est aisé sur le cli-
ché de bassin de face pour peu que les rotations soient contrôlées
et qu’une hanche saine controlatérale serve de témoin. Dans le cas
contraire, il faut se référer aux clichés préopératoires avec les incer-
titudes liées à l’agrandissement non contrôlé et aux problèmes de
rotation liés à la coxarthrose. Si en dépistage le cliché standard
est suffisant, une mesure plus précise par TDM ou EOSTM est sou-
haitable si l’on souhaite corriger chirurgicalement l’inégalité de
longueur [41, 42] .
Autres causes de douleur
Bruits et « grincements »
Quelques patients rapportent, exclusivement à la marche, des
« bruits, grincements, claquements » (snaps, thuds, knocking, gra-
ting, squeaking, cracking) au niveau de leur prothèse [76] (Fig. 17).
Ces phénomènes sont rarement accompagnés de douleurs mais
ils gênent les patients et leur laissent une « impression doulou-
reuse pénible ». Ils sont parfois audibles par l’examinateur et
peuvent être accompagnés de sensation d’instabilité [77] . À notre
sens, ces bruits sont le signe d’un dysfonctionnement de la pro-
thèse et doivent conduire à une enquête étiologique (effet came,
instabilité, rupture d’implant en céramique) [37] (Fig. 17). Ils sont
plus fréquemment observés sur les couples dur–dur et principa-
lement sur des couples céramique–céramique [76] (Fig. 17). Des
études en ultrasonographie ont montré la réalité de ces phé-
nomènes dont l’étiologie reste parfois mystérieuse. Ils peuvent
disparaître avec le temps. Leur persistance doit conduire à une
reprise prothétique qui permet le plus souvent de connaître
l’étiologie et de régler le problème douloureux et audible (Fig. 17).
Allergies
De très rares phénomènes d’allergie accompagnés de douleurs
de type inflammatoire ont été rapportés liés aux composants de
la prothèse, en particulier au nickel, chrome et cobalt et beau-
coup plus exceptionnellement au ciment (acrylate ou peroxyde
de benzoyle) [78–81] , pouvant imposer le remplacement prothé-
tique. L’allergie aux alliages de titane est exceptionnelle [80] . Les
tests cutanés ne semblent pas fiables pour établir une relation
de cause à effet, de même que des investigations plus complexes
comme les tests d’activation lymphoblastique [78, 81] . Finalement,
15
14-316-A-10  Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse
A B
D E
le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments : une prothèse
qui n’a jamais été indolore (bien que des réactions tardives aller-
giques puissent être observées) en l’absence d’infection (ponctions
répétées), de descellement (radiographies répétées dans le temps),
en l’absence de malposition des implants (bilan TDM), et parfois
en faveur des réactions cutanées eczémateuses au voisinage de
la prothèse. La ponction peut mettre en évidence une réaction
16
C
Figure 14. Différents aspects d’ostéolyse aux
débris d’usure responsables de douleurs sans des-
cellement ni usure importante du polyéthylène.
A. Ostéolyse limitée en zone 7 autour du petit
trochanter sans descellement (flèches).
B. Ostéolyse limitée en zone 4 (flèche) probable-
ment en regard d’une discontinuité du fourreau
de ciment remettant en question la théorie du
french paradox qui propose un manteau de ciment
fin au contraire des Anglo-Saxons privilégiant un
manteau épais et continu.
C. Ostéolyse étendue sur le point d’entraîner un
descellement de la pièce fémorale.
D. Ostéolyse d’allure « tumorale » en zone 7 pou-
vant en imposer pour une métastase (flèche).
E. Réaction à corps étranger avec ostéolyse
rétroacétabulaire visible en tomodensitométrie et
s’accompagnant d’une masse remplie de débris
de polyéthylène (flèches) comprimant les vais-
seaux iliaques.
synoviale importante avec épanchement plus ou moins hémorra-
gique. Le positon emission tomography (PET)-scan peut contribuer
au diagnostic en montrant une hyperfixation en regard de la
pièce métallique incriminée [82] (Fig. 18). La biopsie de la cap-
sule peut retrouver des infiltrats lymphocytaires typiques associés
à une vascularite nécrotique répondant aux critères de Willert
et al. [83] , qui permettent alors le diagnostic d’aseptic lymphocytic
EMC - Appareil locomoteur
 Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10

A B
Figure 15. Aspect de réaction à corps étrangers métalliques sur une prothèse à
frottement métal–métal qualifiée de « pseudotumeur », alors que son aspect est
comparable avec celui des ostéolyses aux débris de polyéthylène observés sur les
Figures 14D, E. Cette réaction adverse précoce est liée à un défaut de conception
de la cupule ASRTM ayant conduit à un rappel en Europe et aux États-Unis (métal
coulé, dimension limitée de la surface articulaire).
A. Il y a peu de modifications radiographiques, tout au plus une ébauche
d’ostéolyse à l’angle supérolatéral de la prothèse fémorale.
B. Une réaction à corps étrangers est bien visible en échographie avec un dia-
mètre de 6 cm de nature mixte, à la fois solide et liquide.
C. Aspect opératoire typique de réaction aux débris métalliques retrouvant un
aspect puriforme aseptique liquide et solide comme identifié en échographie.

vasculitis-associated lesion (ALVAL). Finalement, la reprise peut de hanche. Dans le registre danois, les phénomènes allergiques
conforter le diagnostic pour peu que l’on dispose de compo- sont d’ailleurs exceptionnellement responsables de douleurs ou
sants dans un métal différent de celui supposé responsable de de révisions de l’arthroplastie [84] .
l’allergie, et que l’histologie retrouve une synovite spécifique. Les
phénomènes immunoallergiques rapportés avec les prothèses à Fractures du matériel
frottement métal–métal sont rares (moins de 1/15 000 [83] ). Des
La symptomatologie de la douleur est habituellement aiguë et
réactions similaires peuvent d’ailleurs être observées avec des pro-
s’accompagne d’une impotence fonctionnelle. La partie extraos-
thèses à couple de frottement métal–polyéthylène (Fig. 18). La
seuse (col) peut se briser sous l’effet de microcontraintes dans une
présence d’un infiltrat lymphocytaire périvasculaire est cependant
zone de fragilité sur laquelle a pu être réalisé le marquage laser
très évocatrice d’une réaction de type IV aux débris métalliques.
de l’implant (Fig. 19). La rupture intraosseuse de la tige fémorale
Ces réactions allergiques tardives (moyenne de survenue cinq
signe le descellement de l’implant. Des ruptures de pièces acé-
ans) doivent être différenciées des douleurs liées aux réactions
tabulaires en céramique ont été décrites mais elles sont rares [85]
précoces liées à une production excessive de débris métalliques
(Fig. 19). Cependant, elles peuvent donner une symptomatologie
responsable de nécroses tissulaires appelées aussi à tort pseudotu-
chronique (limitées à des bruits anormaux et des douleurs), voire
meurs (dont la survenue est plus précoce vers 18 à 24 mois) avec
donner une symptomatologie transitoire [86] (Fig. 17). La TDM
des dosages sanguins montrant un taux élevé de chrome et de
peut aider en montrant des débris de céramique qui ne sont pas
cobalt sanguin tandis que l’échographie et/ou l’IRM montrent les
toujours identifiés par les clichés standards et elle peut permettre
réactions tissulaires [66] . Ces nécroses ne sont pas spécifiques des
d’identifier la rupture non déplacée d’un insert en céramique
couples métal–métal, même si c’est sur ce couple qu’elles ont eu
(Fig. 2, 7, 17).
une fréquence accrue avec l’usage des grands diamètres, et elles
ne sont pas de nature immunoallergique mais de type toxique [67]
(Fig. 14, 15). Fractures périprothétiques
La compréhension de ces phénomènes allergiques est encore Elles peuvent apparaître à la suite d’une chute ou d’un trau-
imparfaite et il faut être prudent avant de rendre un phéno- matisme minime et sont relativement fréquentes à long terme
mène allergique responsable de douleurs après arthroplastie totale chez les patients âgés [87] (Fig. 20), avec une augmentation

EMC - Appareil locomoteur 17

14-316-A-10  Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse

A B
Figure 16. Aspects radiographiques d’allongements douloureux.
A. L’allongement réel est minime (5 mm) mais s’accompagne d’un excès de latéralisation responsable d’un abductus douloureux par excès de tension des
fessiers. Un assouplissement de la hanche a permis de corriger en partie l’allongement qui, en apparence, était de 2 cm en raison du bassin oblique lié à la
tension des fessiers et à l’abductus fixé.
B. Cupule sans ciment implantée de manière extrue par voie antérieure (les flèches noires soulignent le fond de la cavité où devrait se situer la cupule). Le
dessin du cintre cervico-obturateur (deux lignes courbes noires) montre un allongement de plus de 1 cm (flèche double blanche) responsable d’un excès de
tension et de douleurs.

A B C
Figure 17. Prothèse de hanche sans ciment à frottement céramique–céramique responsable d’un squeaking ou grincement. La radiographie évoque une
rupture du rebord de l’insert en céramique par effet came confirmé en tomodensitométrie (patient de la Figure 7B) et qui est retrouvé sur les explants (A à
C).

exponentielle en pratique clinique du fait du vieillissement de la majeur ou mineur) ou d’une fracture diaphysaire ou périacéta-
population. Elles sont favorisées par l’ostéoporose et la libération bulaire non ou peu déplacée [88] (Fig. 20). Dans ces situations, la
des particules d’usure. Le diagnostic peut être difficile, notamment scintigraphie isotopique au 99m Tc montre une hyperfixation loca-
lorsqu’il s’agit d’une fracture operculaire non déplacée (trochanter lisée et la TDM alors orientée confirme le diagnostic. Le traitement

18 EMC - Appareil locomoteur

 Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse  14-316-A-10

A B

C D
Figure 18. Aspect de réaction douloureuse allergique au métal (acier chrome-cobalt).
A. Réaction immunoallergique retardée de type IV à 6 ans d’une prothèse à couple de frottement métal–métal avec confirmation histologique ; la radiographie
ne montre aucune anomalie.
B. Un changement est effectué au profit d’un couple métal–polyéthylène avec persistance d’une réaction synoviale aseptique sérohémorragique.
C, D. Le positon emission tomography (PET)-scan montre une réaction intense à la jonction entre la tête en chrome-cobalt (flèches sur le PET scan et têtes de
flèches sur la tomodensitométrie couplée) et le cône morse du pivot en titane, lieu d’une réaction allergique aux débris de corrosion (les autres composants
sont alliage de Tit6 Al4 Ni et en polyéthylène). La révision au profit d’une tête en céramique sans autre modification a permis une évolution favorable, l’histologie
confirmant une réaction allergique persistante.

est conservateur par la mise en décharge transitoire en cas de frac-
ture parcellaire. Les fractures complexes périprothétiques posent
d’autres problèmes d’indications opératoires qui sortent du cadre
des « prothèses douloureuses » [87] (Fig. 20).
Hématomes et tumeurs périprothétiques
Par un effet de masse, les hématomes et tumeurs péripro-
thétiques peuvent entraîner des douleurs [89–91] . La survenue des
douleurs est brutale pour les hématomes (la prise d’anticoagulants
ou une coagulopathie sont en faveur ; une atteinte du nerf cru-
ral pour les hématomes du psoas est évocatrice et justifie une
évacuation en urgence) et le diagnostic repose sur l’échographie
et la TDM [91] (Fig. 14). La survenue est progressive pour les
tumeurs dont on peut rapprocher les effets de masse liés aux
débris d’usure [63] . La topographie des douleurs correspond à
la localisation de la tumeur et son éventuel effet de compres-
sion (vasculonerveux). Il existe des observations exceptionnelles
d’authentiques tumeurs malignes périprothétiques dont le diag-
nostic est rendu difficile par les artefacts, notamment pour les
lésions débutantes ou les tumeurs des parties molles [90] . Il faut
cependant les évoquer et les rechercher par la TDM et/ou l’IRM
en utilisant des algorithmes limitant les artefacts [50, 92] . Les lésions
secondaires osseuses sont fréquentes puisque le bassin et le fémur
proximal sont une zone élective des métastases osseuses. Se pose
alors le problème du diagnostic différentiel avec une ostéolyse ou
une masse des parties molles liée aux débris d’usure (Fig. 14). Les
caractéristiques TDM et IRM ne permettent pas toujours de déci-
der et il n’est pas rare qu’une biopsie soit nécessaire pour redresser
le diagnostic, en particulier si la prothèse ne présente pas de signes
d’usure francs qui auraient permis d’expliquer une accumulation
de débris d’usure.
En conclusion
D’autres causes peuvent être soulevées :
• douleurs liées au matériel d’ostéosynthèse du grand trochanter,
ce qui est relativement fréquent, ou beaucoup plus rarement en
rapport avec un cerclage fémoral ;
• douleurs liées à la « cotyloïdite » des prothèses intermédiaires ou
fémorales dont l’utilisation est plus rare. Leur diagnostic est le

EMC - Appareil locomoteur 19

14-316-A-10  Conduite à tenir devant une prothèse totale de hanche douloureuse

A B
Figure 19. Images de ruptures de composants prothétiques responsables de douleurs
aiguës.
A. Rupture d’un pivot Corail® en raison d’un marquage laser. Noter les ossifications de
grade 3 sur les deux arthroplasties.
B. Image caractéristique de stries de fatigue sur les faces de rupture du pivot de la
Figure 19A.
C. Rupture d’un insert en céramique d’un composant acétabulaire. Une révision urgente
est ici indiquée.

plus souvent aisé, la douleur étant habituellement inguinale, de

caractère mécanique. La scintigraphie au 99m Tc peut être utile en
montrant une hyperfixation focalisée autour de l’acétabulum.
La comparaison des clichés radiographiques standards peut
montrer un pincement puis une usure de l’acétabulum mais
ces éléments ne sont pas indispensables pour poser le diagnos-
tic. Parfois, c’est la totalisation qui, en faisant disparaître les
douleurs, permet de confirmer le diagnostic.
Enfin, des douleurs restent dans quelques cas inexpliquées
malgré de nombreuses investigations paracliniques répétées, qui
conduisent alors le patient jusqu’à solliciter des centres antidou-
leur. En cas de doute sur un problème mécanique ou de fixation,
l’arthroscopie de hanche peut être utile pour redresser le diagnos-
tic [93] bien qu’il n’existe pas de preuve formelle de son efficacité
dans cette indication.
 Conclusion
La PTH entraîne dans la très grande majorité des cas la dispa-
rition complète des douleurs qui ont motivé l’intervention. La
persistance d’une douleur à court terme est toujours mal vécue
d’abord pour le patient mais aussi parfois par le chirurgien ortho-
pédiste qui aura des difficultés à en rechercher l’étiologie et à
donner des explications au patient.
Le premier diagnostic à éliminer dans ce contexte est l’infection
de l’implant.
Si l’articulation est incriminée dans la persistance de la dou-
leur et qu’aucune cause n’est retenue, il semble préférable
de temporiser, de reprendre à distance les investigations cli-
niques et paracliniques pour rechercher des anomalies évolutives

20 EMC - Appareil locomoteur


A B
Figure 20. Aspects de fractures périprothétiques.
A, B. Fracture de type Vancouver C traitée par plaque vissée sans descellement du pivot fémoral cimenté.
C. Fracture transverse de l’acétabulum avec descellement de la cupule sans ciment.
D. Fracture du grand trochanter liée aux débris d’usure du polyéthylène.
cliniquement muettes à un stade débutant. Cette attitude est pré-
férable à une réintervention proposée par défaut dont le résultat
est d’expérience incertain.
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H. Migaud (h-migaud@chru-lille.fr).
Département universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie, Université Lille Nord de France, CS 90005-F, 59044 Lille cedex, France.
Service d’orthopédie C, Hôpital Salengro, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, place de Verdun, 59037 Lille, France.
P.-L. Chaumont.
Service ATOL, Hôpital central, Centre hospitalier universitaire de Nancy, 29, avenue De-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.
A. Combes.
Département universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie, Université Lille Nord de France, CS 90005-F, 59044 Lille cedex, France.
Service d’orthopédie C, Hôpital Salengro, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, place de Verdun, 59037 Lille, France.
H. Coudane.
Service ATOL, Hôpital central, Centre hospitalier universitaire de Nancy, 29, avenue De-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France.
J. Girard.
Département universitaire de chirurgie orthopédique et de traumatologie, Université Lille Nord de France, CS 90005-F, 59044 Lille cedex, France.
Service d’orthopédie C, Hôpital Salengro, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, place de Verdun, 59037 Lille, France.
Département médecine et sport, Faculté de médecine, 1, place de Verdun, 59045 Lille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Migaud H, Chaumont PL, Combes A, Coudane H, Girard J. Conduite à tenir devant une prothèse totale
de hanche douloureuse. EMC - Appareil locomoteur 2013;8(1):1-23 [Article 14-316-A-10].

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