Vous êtes sur la page 1sur 15

MICROTRAUMATOLOGIE DU MEMBRE

SUPERIEUR

F. Khiami

TENDINITES DE L’EPAULE

Clinique
Les tendinites de l’épaule touchent essentiellement les muscles de la coiffe des
rotateurs (supraépineux, infraépineux, subscapularis, teres minor et biceps). Elles
surviennent chez des patients de 30 à 40 ans et sont secondaires à des activités
sportives intense ou à une reprise d’activité physique après un arrêt. Les tendinites
peuvent concerner un ou plusieurs muscles. Elles sont caractérisées par des
douleurs lors de l’effort mais aussi parfois nocturne (car mise en tension de la
coiffe en décubitus dorsal). Les douleurs sont non spécifiques, antéro-supérieures
et peuvent irradier au membre supérieur.
A l’examen clinique
Il n’existe pas d’amyotrophie importante des muscles considérés (supra et
infraépineux visibles sur la scapula). Les mobilités passives et actives sont
conservées. Les tests de provocation de la douleur sont positifs :
 supraépineux = test de Jobe,
 subscapularis = test de Gerber,
 biceps = Palm up test
Des signes de conflit (sous acromial ou coracoidien) doivent être recherchés
respectivement par un arc douloureux et un signe de Hawkins. Il n’existe aucune
instabilité de l’épaule (signe de l’armé négatif) et le rachis doit être indolore
(éliminer une névralgie cervico-brachiale). Le test de Neer (infiltration de
Xylocaine dans la bourse sous-acromiale) est positif. Ce test peut être d’un grand
intérêt notamment pour faire la part entre une arthropathie acromio-claviculaire et
une tendinopathie de la coiffe.

1
Examens complémentaires

Les radiographies sont peu contributives et éliminent une tendinite calcifiante, une
diminution de l’espace sous-acromial (rupture de coiffe), un os acromial. Elles
peuvent mettre en évidence un acromion agressif avec une ostéophytose
importante. Un arthroscanner élimine une rupture de coiffe transfixiante. Une IRM
permet de mettre en évidence un hypersignal intratendineux.

Traitement
Le traitement comprend le repos musculaire avec arrêt des activités sportives (repos
relatif ou absolu). Un traitement antalgique et AINS, par infiltrations (3 au
maximum) lors de la phase aiguë. La rééducation avec physiothérapie (glace,
fangothérapie, ultrasons avec ondes courtes, ionophorèse) ainsi que la mésothérapie
peuvent être utilisées à la phase chronique. La reprise des activités physiques doit
être progressive. Le traitement chirurgical n’a pas de place en première intention.
Cependant en cas d’échec du traitement médical bien conduit une acromioplastie
endoscopique peut être proposée.

TENDINITES CALCIFIANTES

Clinique

Les tendinopathies calcifiantes sont des dépôts d’apatite de calcium au sein du


tendon. Elles sont fréquentes (3 % de la population et 7 % des épaules
douloureuses, bilatérales dans 17 % des cas) et concernent essentiellement les
femmes de 50 ans. Elles évoluent par phases (formatives, quiescente, résorptive).
L’évolution est toujours favorable mais les délais de disparition spontanée sont
variables. Une rupture de coiffe associée est rare.
Les douleurs reproduisent un conflit sous-acromial, nocturne. Dans 75 % des cas
le tendon supraépineux est concerné. Sur ce fond chronique, surviennent parfois
des crises hyperalgiques traduisant la phase résorptive (évacuation dans la bourse
sous acromio-deltoidienne).

2
Radiographie
La calcification se trouve dans l’espace sous acromial. Son aspect peut être dense
homogène et unilobé (Type A classification de la Société Française
d’Arthroscopie), dense homogène plurilobé (Type B) ou inhomogène et nuageux
(Type C).

Traitement
Le traitement est avant tout médical avec antalgique et AINS lors de la phase
aiguë qui précède la guérison. Lors de la phase chronique, un traitement par
physiothérapie et mésothérapie peut être efficace. En cas de douleurs invalidantes
depuis plus d’un an et après un traitement médical bien conduit, un traitement
endoscopique peut être proposé.

INSTABILITE ANTERIEURE DE L’EPAULE

L’instabilité de l’épaule comprend l’instabilité antérieure, postérieure et


multidirectionnelle. L’instabilité antérieure est de loin la plus fréquente. Elle se
divise en luxation antérieure aiguë, récidivante, invétérée et épaule douloureuse
et instable. Ce dernier type d’instabilité est le seul entrant dans le cadre de la
microtraumatologie. En effet les luxations aiguës, récidivantes ou invétérées
nécessitent un traitement orthopédique ou chirurgical.

Clinique :
Les douleurs antérieures de l’épaule surviennent lors d’activités sportives en
position d’armer du bras. Une sensation d’appréhension peut être présente lors de
cette position et gêner les pratiques physiques. L’interrogatoire ne retrouve pas
d’épisode de luxation de l’épaule.
L’examen peut confirmer une appréhension lors de l’armer du bras. Les mobilités
sont conservées et les tests de la coiffe sont négatifs.

Examens complémentaires

3
Les radiographies ne montrent généralement pas de signe de luxation récidivante
(encoche postéro-externe de Malgaigne), cependant, un éculement du bourrelet
peut être parfois présent. Il n’existe pas de poche de décollement capsulaire à
l’arthroscanner.
Le traitement est avant tout médical avec de la rééducation renforçant les muscles
rotateurs internes. Si l’instabilité persiste un traitement chirurgical est alors
nécessaire. Il consistera en une stabilisation gléno-humérale par une butée osseuse
(intervention de Latarjet) ou par une plastie capsulaire (intervention de Bankart ou
capsulorraphie de Neer).

EPICONDYLALGIE

L’épicondylalgie est un syndrome douloureux située dans la région externe du


coude. L’age moyen des patients est de 30 à 40 ans. Elle comprend classiquement
trois types de pathologie :
Le type I, le plus fréquent, est une atteinte inflammatoire de l’insertion des
muscles épicondyliens (tennis elbow). Le type II correspond à une compression de
la branche profonde du nerf radial (5 % des patients) et enfin le type III est une
lésion articulaire secondaire à une incarcération d’une frange synoviale avec des
lésions anatomopathologique intriquées (tendino périsotite, compression
nerveuse).

Clinique

L’examen peut révéler un empâtement de la région de l’épicondyle. Il retrouve


une douleur à la pression de l’épicondyle (type I) ou au niveau du col du radius
(Type II). L’ extension contrariée (extension active du poignet contre résistance)
et la mise en tension (flexion passive du poignet) des extenseurs du carpe est
douloureuse. La supination contrariée peut aussi être douloureuse. Un déficit
d’extension des doigts et du poignet doit être recherchée (parésie par compression
de la branche profonde du nerf radial).

4
Examens complémentaires

Les radiographies peuvent montrer des calcification autour de l’épicondyle (type


I), une atteinte arthrosique du compartiment huméro-radial. Un
électromyogramme au repos et à l’effort peut montrer une diminution des vitesse
de conduction de la branche postérieure et profonde du nerf radial (type II).

Traitement

Il comprendra des conseils sportifs pour améliorer le geste ou éliminer une erreur
technique. La tension de cordage doit être diminuée avec utilisation d’une raquette
plus légère pour éviter les vibrations.
Le traitement médical comprendra en phase aiguë des AINS locaux, des
antalgiques du repos, de la mésothérapie. Un traitement physiothérapique
(cryothérapie, ultrasons) peut être associé à de la kinésithérapie (massage
transverses profonds).
Le traitement chirurgical ne sera proposé qu’en cas d’échec du traitement médical
et après 6 mois d’évolution. Il consistera à désinsérer les muscle épicondyliens de
l’épicondyle et / ou à libérer la branche profonde du nerf radial pour selon le type
de lésion suspectée.

EPITROCHLEALGIE

Pendant interne du « tennis elbow », elle a été étiquetée « golfer’s elbow » du fait
de sa fréquence chez le golfeur. Elle est secondaire à des sollicitation répétées du
coude en valgus et donc des muscles épitrochléens. Elle peut être associée à une
atteinte du nerf ulnaire (20-50 %).

Clinique
Le diagnostic est clinique devant des douleurs internes du coude réveillées par la
palpation de l’épitrochlée. La mise en flexion contre résistance du poignet, coude
étendu (fléchisseur radial du carpe) et / ou la pronation contrariée (rond pronateur)

5
peuvent reproduire ces douleurs. Une atteinte du nerf ulnaire doit être recherchée
systématiquement. Les mobilités du coude sont normales et la perte de force est
constante liée à la douleur et à la sous utilisation.

Examens complémentaires
L’électromyogramme est utile si une atteinte du nerf ulnaire est suspectée. Les
radiographies peuvent montrer de rares calcifications en regard de l’épitrochlée.

Traitement
Le traitement est initialement médical avec une prévention adéquate (correction
du geste sportif, amélioration du poste de travail). Le repos est indispensable avec
le port d’orthèse, poignet en rectitude, associé à des AINS locaux ou généraux, de
la mésothérapie, de la physiothérapie (massages transverses profonds,
cryothérapie).
Le traitement chirurgical ne sera proposé qu’en cas d’échec du traitement médical
et après 6 mois d’évolution. Il consistera à désinsérer les muscles épitrochléens
associé éventuellement à une libération du nerf ulnaire en cas d’atteinte
préopératoire.

TENDINITES DU POIGNET

Les tendinites du poignet représentent de multiples syndromes cliniques.


Cependant, elle présentent toutes des points communs. En effet, il existe une
douleur sur le trajet du tendon concerné irradiant parfois vers son corps
musculaire. De plus, la mise en tension passive du muscle et la mise en extension
active contrariée sont douloureuses. Il peut parfois exister un kyste dans la zone
d’insertion du tendon. Des pathologies locales peuvent être associées (canal
carpien, doigt à ressaut…).
Le traitement est le plus souvent médical avec immobilisation par orthèse en
position de repos, associé à des antalgiques et des AINS par mésothérapie ou par
voie générale. Les infiltrations directes de corticoïdes au contact du tendon ne sont
pas recommandées du fait du risque de rupture secondaire.

6
Le traitement chirurgical est utilisé en cas d’échec du traitement médical ou en cas
de rupture tendineuse.

Tendinite du Fléchisseur radial du carpe (grand palmaire)

 Douleur à la flexion contrariée du poignet et extension passive du poignet


 Œdème et tuméfaction fréquente
 Parfois rupture au stade terminal
 Rechercher pathologie de la Scapho-trapezo-trapezoidienne (STT) ou du canal
carpien
 Traitement médical par orthèse en flexion, antalgiques et AINS, corticoïdes
locaux

Tendinite des fléchisseurs

 Rechercher une anomalie osseuse ou musculaire, instabilité scapho-lunaire, une


maladie de Kienbock, cal vicieux, un syndrome du canal carpien, une pseudarthrose
de l’apophyse unciforme de l’os crochu pour le fléchisseur du 4ème et du 5ème doigt.
 Traitement chirurgical le plus souvent car les tendons sont profonds et peu
accessibles au traitements locaux (synovectomie et exploration du canal carpien)

Tendinite de l’extenseur carpi ulnaris (ECU)

 Inflammation avec rougeur le long de l’ECU


 Rechercher un rhumatisme à hydroxyapatite, une apophysite du pisiforme
 Rechercher une luxation associée du tendon (ressaut lors du passage en pronation)

Tendinite des radiaux

 Douleur à l’extension contrariée du poignet et à la pression

7
 Rechercher un carpe bossu qui irrite par l’os styloideum lors du passage de
l’inclinaison radiale à ulnaire
 Traitement médical par orthèse en position neutre du poignet pendant 3 semaines
avec AINS, antalgiques, mésothérapie.
 Résection cunéiforme du carpe bossu, si balayage des tendons et si échec du
traitement médical

Styloidite radiale

 Tendinite d’insertion du long supinateur


 Pas d’accentuation lors de la manœuvre de Finkelstein
 Traitement médical le plus souvent

Syndrome de l’intersection

 Inflammation de la bourse séreuse ente les tendons radiaux et du LAP


 Favorisée par des traumatisme répétitifs
 Mode de survenue brutal chez les sujets jeunes au décours d’un effort
 Tuméfaction au tiers inférieur et postérieur de l’avant-bras
 Palpation douloureuse et crépitante
 Traitement par attelle de repos très efficace +/- AINS, mésothérapie, physiothérapie
 Attention manœuvre de Finkelstein fréquemment positive
 Si échec du traitement médical : excision chirurgicale de la bourse séreuse après
repérage du nerf radial et immobilisation 15 jours dans une attelle

Ténosynovite de De Quervain (1895)

 Ténosynovite du long abducteur (LAP) et du court extenseur du pouce (CEP)


 Microtraumatismes répétés professionnels (secrétaire, sécateur…) ou sportifs (golf)
 Femme de 50 ans
 Douleur de la styloïde radiale accentuée par l’ inclinaison ulnaire et la flexion de la
colonne du pouce et la prise pollici-digitale

8
 Parfois tuméfaction visible
 Examen
-douleur à la palpation de la styloïde
–hypertrophie de la gaine du 1er compartiment
–test de Finkelstein positif (les doigts long étant fermés sur le pouce replié dans la
paume)
–abduction contrariée du pouce douloureuse
–opposition contre résistance douloureuse
 Eliminer un syndrome de l’intersection et
 Eliminer un syndrome de Wartenberg (névrite antérieure de la branche radiale)
–pathologies associées (canal carpien, doigt à ressaut, kystes synoviaux du poignet,
épicondylalgie)
 Traitement médical par attelle commissurale de repos, AINS et infiltration à
distance, mésothérapie
 Chirurgie si échec du traitement (20 %) : ouverture de la gaine du LAP et CEP

9
ENTORSES DU POIGNET

Les traumatismes du poignet peuvent entraîner de nombreuses lésions


ligamentaires du fait de la richesse de l’appareil caspulo-ligamentaire. Néanmoins,
certaines lésions sont plus fréquentes et doivent être recherchées en priorité.

Entorse des ligaments latéraux

Elles concernent les ligaments latéral interne et externe. Le traumatisme est le plus
souvent en hyperextension avec une composant d’inclinaison radiale ou ulnaire.
Une douleur latérale ou médiale est retrouvée et il peut exister un œdème diffus
du poignet. Il n’existe pas de douleur sur l’interligne scapho-lunaire ou triquétro-
lunaire. Il n’existe pas de douleur postérieure ou de ressaut à la manœuvre de
Watson (pression sur le tubercule du scaphoïde avec inclinaison radiale et ulnaire
du poignet).
Les radiographies sont le plus souvent normales ou peuvent montrer très rarement
un arrachement osseux latéral ou médial. Le traitement consiste en une
immobilisation par une attelle pendant 15 jours avec traitement antalgique et
AINS. Puis l’attelle est retiré et une radiographie de contrôle est pratiquée afin de
vérifier l’absence de lésion scaphoidienne ou scapho–lunaire. Lorsque des
douleurs chroniques sont présentes, la physiothérapie et la mésothérapie sont
indiquées.

Entorse Scapho-lunaire

Elle concerne le ligament tendu entre le scaphoïde et le semi–lunaire. Elles


peuvent être partielles ou totales (cas le plus fréquent). Le plus souvent il s’agit de
traumatismes à haute énergie ou de traumatismes répétés. Les douleurs sont
localisées sur l’interligne scapho-lunaire (palpable à la face dorsale du poignet,
au-dessus de la fossette de la crucifixion). La manœuvre de Watson est positive,
témoignant d’un ressaut brutal du scaphoïde lors du passage de la position
d’inclinaison radiale à ulnaire.

10
Si la lésion scapho-lunaire n’est pas traitée immédiatement, l’évolution se fait vers
une perte de force avec des douleurs chroniques du poignet, puis vers une arthrose
radio-carpienne secondaire à une désaxation du carpe.
Le diagnostic est radiographique devant un écart anormal scapho-lunaire (> 2
mm) ou signe de Terry Thomas. Il peut être associé à une bascule postérieure du
semi lunaire (DISI) de profil strict et à un signe de l’anneau sur le scaphoïde sur le
cliché de face en position neutre du poignet (superposition du tubercule
témoignant de l’aspect couché du scaphoïde). L’arthroscanner est utile surtout à la
phase chronique permettant de voir le passage de liquide de contraste de la médio-
carpienne à la radio-carpienne par l’interligne scapho-lunaire.
Le traitement à la phase aiguë est chirurgical (brochage scapho-lunaire et suture
du ligament). A la phase chronique, le traitement reste chirurgical
(ligamentoplastie ou suture secondaire du ligament, arthrodèse scapho-lunaire).
Cependant, dans les lésions « chroniques » l’arthroscanner peut montrer une
lésion partielle du ligament, dans ce cas un traitement médical peut être proposé
en première intention.

Entorse du ligament triangulaire

Les entorses du ligament triangulaire surviennent lors de traumatismes en prono-


supination forcée plus ou moins associés à une inclinaison radiale. Les douleurs se
situent à la pointe de la styloïde ulnaire et la prono-supination ainsi que
l’inclinaison radiale sont douloureuses. Il faut rechercher une luxation postérieure
de la tête ulnaire et faire un examen systématique du coude à la recherche de
lésions de la tête radiale (lésions de la membrane interosseuse de type Essex-
Lopresti). Le reste du poignet est indolore. Les radiographies peuvent être
normales, montrer un arrachement osseux en regard de la styloïde ulnaire ou une
fracture de celle-ci.
Le traitement est orthopédique lorsque cette lésion est diagnostiquée en urgence
(immobilisation en supination dans une attelle brachio-antibrachio-palmaire).
Dans le cas contraire, le traitement est initialement médical (orthèse,
mésothérapie, physiothérapie) puis en cas d’échec une réinsertion chirurgicale du
ligament triangulaire peut être proposée.

11
ENTORSE DES DOIGTS LONGS
Les entorses des doigts longs sont très fréquentes. Cependant elles ne doivent pas
être négligées afin d’éviter des séquelles invalidantes. Elles se divisent en entorse
(et luxation) dorsale, latérale et palmaire .

Entorses (et luxations) dorsales

Ce sont les plus fréquente. Le traumatisme se produit en hyperextension de


l’IPP. Il en résulte un arrachement de la plaque palmaire et des ligaments latéraux.
Si le traumatisme se prolonge, une luxation postérieure peut survenir.
L’examen clinique recherche des douleurs latérales et antérieure, une laxité
latérale ou postérieure. La radiographie peut montrer un arrachement osseux en
regard de la base de la 2ème phalange, elle élimine une fracture et une luxation.
Le traitement est le plus souvent orthopédique par mobilisation précoce sous
couvert d’une syndactylie si le doigt est stable ou sous couvert d’une attelle
limitant l’extension de 30° (attelle « IPP stop ») en cas d’instabilité postérieure.
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’instabilité active (lors de la
mobilisation active du doigt).

Entorses des ligaments latéraux

Le traumatisme se fait en inclinaison latérale forcée. Les douleurs sont latérales et


il peut exister un luxation latérale si le traumatisme s’est poursuivi. La
radiographie peut montrer un arrachement osseux en regard de la base de la 2ème
phalange, elle élimine une fracture et une luxation.
Le traitement est le plus souvent orthopédique par mobilisation précoce sous
couvert d’une syndactylie si le doigt est stable. Le traitement chirurgical est
indiqué en cas d’instabilité active (lors de la mobilisation active du doigt).

Entorse ( et luxations) palmaires

12
Le traumatisme est direct sur l’IPP doigt en extension ou en compression rotation
IPP demi fléchie, s’il se poursuit une luxation antérieure peut survenir. Dans ce
cas la bandelette médiane de l’extenseur est rompue aboutissant à un déficit
d’extension active de l’IPP et progressivement à un doigt en boutonnière. Le
traitement en urgence est le plus souvent médical (après réduction d’une
éventuelle luxation) par immobilisation par une attelle maintenant de façon stricte
l’IPP en extension pendant 6 semaines, l’IPD étant rééduquée précocement.

L’ensemble de ces entorses se traitent orthopédiquement et chirurgicalement dans


l’urgence. Cependant, elles sont responsables de douleur et d’œdème
périarticulaire pendant une longue période (environ un an). Un traitement
physiothérapique et mésothérapique peut alors être très utile pour améliorer cette
symptomatologie.

Entorse du pouce

Les entorses du pouce sont fréquentes dans le cadre de traumatisme sportif (ski,
volleyball…). Elles sont secondaires à un traumatisme sur le pouce mettant en
tension le ligament latéral ulnaire (LLU : 85 %) plus rarement radial (15 %). Les
entorses du LLU présentent un caractère particulier su fait de l’existence de l’effet
Stener. Cette effet correspond au passage du LLU rompu au dessus de l’expansion
tendue de l’adducteur du pouce au long extenseur du pouce empêchant tout espoir
de cicatrisation et indiquant un traitement chirurgical. En effet, le traitement
secondaire d’un instabilité de l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce est
toujours plus difficile.
La laxité dans les ruptures complète du LLU est toujours importante mais l’ effet
Stener n’est pas systématique si bien que certains patients sont opérés alors qu’il
pourrait bénéficier d’un traitement orthopédique. Le diagnostic de l’effet Stener a
alors été proposé par IRM, échographie…

La douleur se situe sur le bord ulnaire, il peut exister un hématome locale ou


diffusant sous l’ongle signe de gravité. L’examen permet parfois de sentir le
moignon ligamentaire (effet Stener). La laxité doit être testé et comparée au coté

13
opposé à 30 ° de flexion (ligament principal) et en extension (ligament
accessoire). Une radiographie doit être pratiquée. Elle peut montrer un
arrachement osseux sur la base de P1, témoignant de l’intégrité du LLU. Le
traitement orthopédique (immobilisation commissurale pendant 6 semaines) est
proposé si
 la laxité est identique au coté sain : l’entorse est bénigne
 le fragment osseux sur lequel s’insère le LLU n’est pas déplacé
Le traitement chirurgical est proposé en cas d’entorse grave (laxité du coté atteint
est plus importante que celle du coté sain) afin de ne pas passer à coté d’un effet
Stener sauf si la possibilité d’examens complémentaires existe rapidement (IRM,
échographie par un opérateur entraîné) et / ou en cas de fragment osseux déplacé.
Il consistera en une réinsertion transosseuse du LLU ou une synthèse du fragment
osseux déplacé, sur lequel il s’insère.

DOIGT A RESSAUT

Le doigt à ressaut est une pathologie fréquente touchant préférentiellement la


femme d’age moyen. Il correspond à un ressaut d’un tendon fléchisseur des doigt
(souvent le pouce, le 3ème et le 4ème doigt) dans la poulie A1 (les poulies
permettent une action du tendon fléchisseur sans qu’il prennent « la corde ». Deux
poulies sont fondamentales A2 et A4. La poulie A1 a peu d’intérêt sur le plan
biomécanique)
Ce ressaut d’explique par l’existence de nodules tendineux avec un rétrécissement
de l’entrée de la poulie A1. Il peut être associé à d’autres pathologies (Canal
carpien, tendinite de De Quervain…) ou entrer dans le cadre de pathologies
systémiques (polyarthrite rhumatoïde, diabète).
Sur le plan clinique, il existe des douleurs à la base du doigt en regard de la MP,
associées à des ressauts douloureux. Ces ressauts nécessitent des manipulations
pour libérer et débloquer le doigt. A l’examen, le ressaut est reproductible. Un
renflement olivaire est mobile et palpable sous A1. Une radiographie ne doit être
réalisée que dans les formes secondaires (Polyrathrite, dyalisés, diabète…).

14
Le traitement de 1ère intention est l’infiltration de corticoïde dans la gaine et au
pourtour de l’entrée de la poulie (sous anesthésie locale, avec des corticoïdes de
résorption rapide et 2 à 3 infiltrations au maximum). Ce traitement est efficace
dans 60 à 80 % des cas. En cas d’échec, un traitement chirurgical peut être
proposé. Il consistera en une ouverture de la poulie A1 sous anesthésie locale.

15