Chapitre 29

Pathologie péri-articulaire
Objectifs :
- Décrire les caractéristiques sémiologiques communes aux périarthrites
- Décrire les caractères sémiologiques des différentes formes cliniques des périarthrites de
l’épaule
- Décrire les caractères sémiologiques des différentes formes cliniques des périarthrites du
coude
- Décrire les caractères sémiologiques des différentes formes cliniques des périarthrites de la
main
- Décrire les caractères sémiologiques des différentes formes cliniques des périarthrites du
genou
- Décrire les caractères sémiologiques de la tendinite du moyen fessier
- Exposer les principes de prise en charge d’un malade souffrant d’une tendinite

La pathologie péri-articulaire (juxta-articulaire, ab-articulaire) affecte les tendons et leurs

gaines, les bourses séreuses, les fascias et les aponévroses. Les structures articulaires
(synoviale, cartilage) sont normales. Le pronostic de ces affections est bénin, bien que leur
douleur soit parfois vive. L'évolution sous traitement est favorable.

L'inflammation des gaines tendineuses s'accompagne parfois d'épanchement liquidien. Cette

inflammation entraîne parfois une sténose, réalisant une ténosynovite sténosante. Des
calcifications peuvent se déposer dans les tendons et entraîner une vive inflammation
(tendinite calcifiante). Dans certains cas, la détérioration tendineuse aboutit à sa rupture. Les
bourses séreuses et les fascias s'enflamment pour des raisons diverses. Les aponévroses de la
main et de la plante des pieds peuvent se rétracter en raison de la prolifération fibroblastique.
L'expression de la pathologie péri-articulaire est fonction de sa topographie.

Conflit sous-acromial
Le conflit sous-acromial désigne les problèmes résultant de la souffrance des tendons de
l’épaule. La périarthrite scapulo-humérale était le terme générique autrefois utilisé pour
désigner cette pathologie.

Les éléments du conflit sont représentés par la voûte acromiale, plafond du tunnel dans
lequel passe la coiffe des rotateurs, dont elle est séparée par la bourse séreuse sous-acromiale
avec, en avant de la tête humérale, le tendon du long biceps. L’acromion est vulnérable dans
son tiers antérieur avec des variations d’agressivité selon sa forme. L’articulation acromio-
claviculaire peut être source de conflit en cas d’arthrose avec ostéophytose inférieure. La
coiffe des rotateurs (sus-épineux, sous-épineux et petit rond) forment d’avant en arrière une
nappe musculaire continue dont les insertions tendineuses sur le trochiter ne sont pas
individualisables. Le tendon du long biceps passe en avant du trochiter dans une gouttière
qui le sépare du trochin où s’insère le sous-scapulaire. Sa fonction essentielle consiste à
stabiliser la tête humérale vers l’avant permettant la rotation externe nécessaire à la poursuite
de l’abduction au-delà de 90°. La bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne sépare la coiffe
de l’acromion et constitue une véritable articulation sous-acromiale. A l’état normal, elle ne
communique jamais avec l’articulation gléno-humérale, dont elle est séparée par le tendon
du sus-épineux qu’elle recouvre entièrement.

Normalement, la coiffe des rotateurs coulisse parfaitement sous la voûte acromiale. Ce

mécanisme peut être perturbé par des facteurs anatomiques (acromion agressif, ostéophytose
sous-acromio-claviculaire, souffrance tendineuse, calcification, irritation chronique de la
bourse séreuse) ou fonctionnels (utilisation abusive ou inadéquate de l’épaule).

La douleur est signalée autant au bras qu’à l’épaule elle-même. Elle est d’horaire mixte,
déclenchée par des mouvements sportifs (tennis) ou des gestes de la vie courante (attacher
un soutien-gorge, enfiler une chemise). Elle peut être nocturne, lors du décubitus latéral sur
l’épaule douloureuse ou lors des changements de position. L’interrogatoire peut retrouver la
notion d’épisodes similaires antérieurs ou d’accès aigus évocateurs d’une tendinite
calcifiante. L’examen étudie systématiquement et comparativement les mobilités passive et
active, les mouvements contrariés contre résistance, en testant l’abduction, l’antépulsion, les
rotations, mais également les mouvements complexes (main-nuque, main-colonne dorsale ou
lombaire). On n’omettra pas de rechercher une amyotrophie des loges sus et sous-épineuses,
une hypoesthésie du moignon de l’épaule, une tuméfaction locale, un épanchement
articulaire.

Les tendinites simples correspondent à “ l’épaule douloureuse simple ”. Les douleurs vont de
la gêne modérée lors de certains mouvements usuels à des douleurs insomniantes par leur
recrudescence nocturne. La mobilité active est douloureuse et parfois limitée, notamment en
abduction et en rotation externe, contrastant avec une mobilité passive normale et peu
douloureuse. La distinction clinique du ou des tendon(s) lésé(s) est difficile et de peu
d’intérêt pratique.

La souffrance de la coiffe des rotateurs associe à des degrés variables un certain nombre de
signes. Le signe d’incarcération (impingement sign, signe d’arc douloureux) est une douleur
provoquée toujours au même angle (entre 60 et 100° d’abduction) lors de l’élévation passive
du bras entre abduction et antépulsion, omoplate bloquée. La mise en tension contrariée des
tendons est douloureuse : abduction (sus-épineux), rotation externe (sous-épineux et petit
rond), plus rarement rotation interne (sous-scapulaire).

La souffrance du long biceps est rarement isolée et difficile à affirmer, car chaque signe
clinique peut être trompeur ou mis en défaut : douleur exquise à la palpation du tendon dans
la gouttière bicipitale, avec parfois une irradiation pseudo-névralgique vers le coude ou le
rachis cervical ; douleur à l’élévation antérieure contrariée du membre supérieur, coude en
extension, alors que la flexion contrariée de l’avant-bras sur le bras coude fléchi est
généralement indolore.

La rupture du long biceps est généralement brutale, ressentie comme une douleur en coup de
fouet du bras avec à l’examen objectif, un hématome du bras, une tuméfaction au-dessus et
en dedans du coude, majorée par la flexion du coude, sans diminution notable de la force
musculaire (rôle compensateur du brachial antérieur et du court biceps).

La rupture de la coiffe des rotateurs réalise “ l’épaule pseudo-paralytique ”, caractérisée par

une dissociation entre la conservation de la mobilité passive et la perte de la mobilité active.
Il existe une ascension du moignon de l’épaule sans abduction dans les tentatives d’élévation
latérale du bras. En cas de rupture complète, le malade est incapable de maintenir le bras en
abduction à 90°.

Chapitre 29 : Pathologie péri-articulaire, Mijiyawa, Oniankitan, 2020 2

Les calcifications de l’épaule, généralement asymptomatiques, peuvent s’exprimer sous
forme d’une épaule douloureuse simple ou d’une épaule hyperalgique. Celle-ci correspond à
une bursite aiguë par rupture de la calcification dans la bourse séreuse sous-acromiale. La
douleur est permanente, de survenue brutale, associée à une impotence fonctionnelle. Elle
dure spontanément 5 à 7 jours, et disparaît sans séquelles.

Capsulite rétractile
Rare avant 40 ans, la capsulite rétractile survient le plus souvent chez la femme entre 50 et 70
ans. Les facteurs favorisants sont représentés par les traumatismes (fracture, luxation), les
affections neurologiques (hémiplégie, maladie de Parkinson, coma), certains médicaments
(barbituriques, isoniazide) et l’infarctus du myocarde. La capsulite rétractile est en rapport
avec une algodystrophie limitée à l’épaule ou parfois associée à une atteinte de la main
(syndrome épaule-main).

Elle évolue classiquement en 3 phases : la phase douloureuse dure 2 à 4 semaines. Les

douleurs, parfois très intenses, de rythme inflammatoire, rendent difficile la mobilisation
active et passive ; la phase d’enraidissement est consécutive à la disparition progressive des
douleurs et comporte une impotence majeure avec une mobilité active et passive quasi-nulle.
C’est “ l’épaule gelée ” ; la phase de récupération est également progressive et survient au
bout de 6 à 24 mois, en règle sans séquelle. Les examens biologiques éliminent une affection
inflammatoire par leur normalité. La radiographie montre parfois une déminéralisation
mouchetée de la tête humérale

Péri-arthrite du coude
L'épicondylalgie est souvent causée par la répétition du même geste (tennis, ping-pong,
golf... etc...). La douleur est d'installation progressive, entraînant une gène fonctionnelle
(difficulté de porter une charge, de faire des travaux manuels). Elle siège à la partie antéro-
inférieure de l'épicondyle et irradie souvent à la face externe de l'avant-bras.

L'examen retrouve un point douloureux exquis, une douleur à la pronosuppination

contrariée et une mobilité passive normale de l'articulation.

L'épitrochléite est responsable d'une douleur de la face interne du coude irradiant au bord
interne de l'avant-bras. La douleur est exagérée par la flexion et la pronation forcées. Le point
douloureux exquis est situé à la face interne du coude.

La bursite rétro-olécrânienne est une réaction inflammatoire de la bourse séreuse rétro-

olécrânienne entraînant l'apparition d'un hygroma. Elle peut être d'origine infectieuse,
métabolique ou traumatique. L'examen retrouve une tuméfaction fluctuante et arrondie,
située à la face postérieure du coude. La ponction permet le retrait d'un liquide.

Pathologie péri-articulaire de la main

La maladie de Dupuytren est caractérisée par un épaississement de l'aponévrose palmaire
moyenne, aboutissant à une flexion irréductible d'un ou de plusieurs doigts. Liée à une
prolifération fibroblastique de l'aponévrose, elle affecte surtout l'homme de plus de 50 ans.
Elle est parfois bilatérale. L'hérédité, les microtraumatismes, le diabète et la cirrhose en sont
les facteurs favorisants. La maladie de Dupuytren est parfois associée à des lésions de la
voûte plantaire (maladie de Ledderhose), à des coussinets fibreux des phalanges ou à une
induration des corps caverneux (maladie de Lapeyronie). Parfois, elle s'intègre dans le cadre
plus vaste de la polyfibromatose héréditaire qui est un état constitutionnel avec tendance à
former des infiltrations fibreuses, nodulaires et multiples en divers points de l'organisme.

Chapitre 29 : Pathologie péri-articulaire, Mijiyawa, Oniankitan, 2020 3

La maladie de Dupuytren se traduit cliniquement par des nodosités et des cordes dures à la
paume de la main, en général au-dessus de la métacarpophalangienne du 4è doigt. La fibrose
et la rétraction finissent par entraîner, au bout de quelques années, une flexion progressive
mais irréductible des doigts. Elles affectent d'abord les deux derniers doigts, et entraîne
ensuite une importante gène fonctionnelle. Les doigts sont recourbés en crochets à l'intérieur
de la paume de la main.

Les ténosynovites affectent souvent les tendons fléchisseurs des doigts. Elles entraînent dans
ce cas une douleur à la flexion contrariée associée à un point douloureux exquis. La
ténosynovite de de Quervain est liée à l'inflammation sténosante de la gaine synoviale
commune au tendon du long abducteur et du court extenseur du pouce, au point de leur
passage sur la styloïde radiale. La douleur styloradiale, de trajet linéaire, irradie à la face
dorsale du pouce et de l'avant-bras. Il existe une tuméfaction de la styloïde radiale,
douloureuse à la pression et de consistance dure. La mobilité du poignet est normale et
l'abduction contrariée du pouce douloureuse.

Le kyste synovial du poignet survient chez l'adulte au cours des 3è et 4è décades de la vie. Il
siège souvent à la face dorsale du poignet, rarement à sa face palmaire. Il se traduit par une
tuméfaction sous-cutanée molle, élastique, parfois dure, faisant saillie à la flexion du poignet.
Le contenu est un liquide translucide et gélatineux.

Le doigt à ressort se traduit par une difficulté d'extension d'un ou de plusieurs doigts. La
résistance cède brusquement avec un déclic ou un ressaut. Il existe un nodule tendineux en
regard de la métacarpophalangienne.

Péri-arthrite de hanche
Les péri-arthrites de hanche sont responsables de douleurs localisées, réveillées par la
pression et les mouvements contrariés et n'entraînant pas de limitation de la mobilité passive
de la coxofémorale. La tendinite du moyen fessier est responsable d'une douleur
trochantérienne irradiant parfois à la cuisse. L'examen retrouve une mobilité passive
normale, un point douloureux exquis au grand trochanter et une douleur à l'abduction
contrariée. La radiographie du bassin peut objectiver une calcification. L'interligne
coxofémorale est normal. La tendinite des adducteurs est responsable d'une douleur de l'aine
irradiant à la face interne de la cuisse. Cette douleur est exagérée par la pression de l'aine et
l'adduction contrariée.

Péri-arthrite du genou
Les tendinites du genou sont caractérisées par l'existence de douleurs spontanées, d'un point
douloureux situé à distance de l'interligne, sans altération de la mobilité passive et sans
anomalie radiologique.

La tendinite de la patte d'oie résulte d'une irritation tendineuse des muscles de la patte d'oie
(couturier, droit interne, demi-tendineux). La douleur est située à la partie supéro-interne du
tibia qui est parfois le siège d'une légère tuméfaction. Elle est exagérée par la pression et la
flexion contrariée du genou.

La bursite prérotulienne se traduit par une tuméfaction ovoïde et fluctuante de la face

antérieure de la rotule (hygroma prérotulien). Elle est d'origine traumatique, infectieuse ou
microcristalline. L'articulation du genou est normale et la douleur réveillée par la pression.

Chapitre 29 : Pathologie péri-articulaire, Mijiyawa, Oniankitan, 2020 4

La tendinite du long biceps est responsable d'une douleur spontanée de la face externe du
genou, surtout lors des mouvements de rotation. Le point douloureux est situé à 1 ou 2 cm de
la tête du péroné, sur le tendon du long biceps.

Tendinopathie du pied
La rupture du tendon d'Achille s'observe surtout au cours des activités sportives. La douleur
qui siège à l'arrière-pied est violente et s'accompagne d'une chute, d'une impotence
fonctionnelle et d'une difficulté de la flexion plantaire du pied. Il existe une dépression au
niveau de la rupture très rapidement remplacée par une tuméfaction liée à un hématome.

Les ruptures incomplètes du tendon d'Achille sont fréquentes et peuvent être méconnues.
Deux signes doivent être recherchés à l'examen: l'impossibilité pour le sujet de se tenir sur la
pointe du pied et l'absence de flexion plantaire du pied à la pression des masses musculaires
du mollet.

La talalgie plantaire commune peut être secondaire à un traumatisme des parties molles
(talonnade) mais elle est le plus souvent liée à une aponévrosite d’insertion sous-calcanéenne
favorisée par le surmenage fonctionnel du pied (station debout prolongée, longues marches),
une surcharge pondérale récente, des troubles veineux, un trouble statique du type cavus
plantaire. Cette talalgie apparaît habituellement après la cinquantaine sous forme de
douleurs sous-talonnières plus marquées en dedans, déclenchées par la station debout et
aggravées par la marche. Elle est parfois très invalidante. La radiographie peut montrer une
exostose sous-calcanéenne (épine calcanéenne) mais celle-ci n’est que le témoins de la tension
excessive musculo-aponévrotique sur les tubérosités calcanéennes. L’agressivité de l’épine
n’est pas en cause.

Traitement de la péri-arthrite
Le traitement vise avant tout à enrayer la douleur et à restaurer la fonction articulaire.
Les moyens thérapeutiques sont représentés par les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la
corticothérapie locale, la physiothérapie, la chirurgie et la rééducation.

L'épaule douloureuse simple sera traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
L'épaule hyperalgique nécessite le recours à une infiltration isolée ou associée à une
trituration de la calcification. L'épaule bloquée sera l'objet d'une infiltration intra-articulaire
associée à de la calcitonine ou de la griséofulvine et à une douce rééducation.

L'épicondylite et l'épitrochléite seront l'objet d'une infiltration ou d'un traitement par des
anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il en est de même de la tendinite du moyen fessier et de
la tendinite de la patte d'oie. La ténosynovite de de Quervain et le doigt à ressort seront
l'objet d'une infiltration.

La maladie de Dupuytren, les ruptures tendineuses et les kystes de poignet sont souvent
justiciables d'un traitement chirurgical. La maladie de Dupuytren n'est à opérer que lorsque
la rétraction provoque une limitation de l'extension des doigts. La rupture complète du
tendon d'Achille est à opérer ou à soumettre à un traitement par immobilisation platrée en
équinisme prolongé. La rupture complète du long biceps ne nécessite pas de traitement. Le
malade doit être rassuré.

La talalgie plantaire commune est traitée par une infiltration de corticoïde. Une orthèse
plantaire visant à diminuer l’appui sous-calcanéen et la tension musculo-aponévrotique peut
être utile.

Chapitre 29 : Pathologie péri-articulaire, Mijiyawa, Oniankitan, 2020 5