Recherche

Lésion méniscale, a opéré ou non ?

Dans cette recherche, je vais détailler la prise en charge d’un patient qui souffre d’une
douleur du genou due à une dégénérescence du ménisque ou du a un traumatisme
ensuite je vais insérer une étude comparative pour un ménisque dégénérer si il faut
opérer ou faire des séances de physiothérapie

ANATOMIE
Les ménisques, qui sont des fibrocartilages, augmentent la congruence articulaire et
participent à la stabilisation articulaire. Ils jouent aussi le rôle d’amortisseurs entre les
condyles fémoraux et les plateaux tibiaux. Ils sont en forme de demi-lune et leur tranche
de section est triangulaire.
Ils sont constitués chacun de trois parties : la corne postérieure, le segment moyen et la
corne antérieure. Le ménisque médial se présente en forme de « C » asymétrique avec
une corne postérieure plus volumineuse, tandis que le ménisque latéral a une forme de
« O », qui présente des parties antérieure et postérieure quasiment symétriques. La
fonction en tant que stabilisateur articulaire est seulement garantie si le ménisque est
intact, de l’insertion osseuse de la corne postérieure (racine postérieure) à l’insertion
osseuse de la corne antérieure (racine antérieure). Une interruption des fibres
circulaires, périphériques, résulte du point de vue fonctionnel en une méniscectomie.
Vascularisation du ménisque

 une zone dite "rouge-rouge" qui est la plus périphérique, la plus pentue et la

plus stabilisatrice des mouvements du fémur. cette zone a une capacité de
cicatrisation car elle est en contact avec une vascularisation via la capsule
articulaire (d'où le terme "rouge"). Après 50 ans seul le quart le plus en contact
avec la capsule est vascularisé. Cette zone peut être suturée si besoin et surtout
chez le jeune.
 Une zone intermédiaire dite "rouge-blanche" qui est moins cicatrisable car
moins vascularisée. cette zone est rarement suturée car elle se cicatrise moins.
 et une zone centrale qui est dite "blanche-blanche" et donc non cicatrisable.
c'est la zone qui en général est retirée lors d'une arthroscopie

Avec l’âge, la partie vascularisée du ménisque diminue, c’est pour cela que les lésions
dégénératives et non saturables se trouvent en majorité chez les patients au-delà de la
quarantaine.

DEMARCHE DIAGNOSTIC LESION MENISCALE

Anamnèse
Il est impératif de faire la distinction entre une macro traumatisme et des
microtraumatismes répétés.
 Dans le premier cas, le patient décrira une douleur brutale, un craquement, une
sensation d’instabilité, parfois un blocage du genou, suivis d’un épanchement
articulaire plus ou moins important. La poursuite de l’activité est souvent
impossible.
 Dans le cas de microtraumatismes répétés, le patient se plaint de douleurs
mécaniques d’apparition progressive, avec des symptômes de plus en plus
marqués de types dérangement articulaire, blocage ou pseudo-blocage du
genou, craquements, avec des épisodes d’épanchement articulaire intermittent
survenant souvent en fin de journée ou liés au port de charges

Tests cliniques
Test de McMurray (A), test d’Apley (grinding test) (B), squat test (C) et test de Thessaly (D)
Examen d’imagerie de référence
L’IRM reste l’examen complémentaire de référence pour diagnostiquer les lésions
méniscales. Elle permet de préciser le type de la lésion, sa localisation, et de déceler
des lésions associées (ligamentaires ou cartilagineuses). Les lésions méniscales de
degrés I et II ne représentent pas des lésions aiguës et sont souvent retrouvées au
niveau de la corne postérieure du ménisque interne chez les athlètes. Elles sont
rarement symptomatiques et ne nécessitent en principe pas de traitement chirurgical.
Les lésions ménisco-capsulaires, de même que les désinsertions méniscales ou les
lésions situées à la racine méniscale, sont des lésions rares mais très importantes à
diagnostiquer et à traiter en urgence.

Prise en charge thérapeutique

Traitement médical
Le traitement médical est le traitement de première intention des lésions méniscales
stables ou dégénératives lorsque le principal symptôme est la douleur.
 Il associe un traitement antalgique et anti-inflammatoire par voie orale et une
mise au repos en fonction du type, du niveau et de l’intensité du sport pratiqué.
Le port de semelles orthopédiques adaptées permet de soulager les douleurs.
 En cas d’échec, une infiltration intra-articulaire de dérivés cortisoniques peut
être indiquée, avec une efficacité pouvant être temporaire ou définitive avec la
disparition totale des douleurs.

Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des lésions méniscales   est indiqué pour les lésions
instables, qui peuvent provoquer des blocages mécaniques de l’articulation. Dans
notre pratique, un traitement conservateur de trois mois est effectué avant d’envisager
tout geste chirurgical. Le geste chirurgical est effectué par arthroscopie, en adaptant la
technique en fonction du ménisque atteint mais aussi en fonction des lésions
ligamentaires associées.

Lésion méniscale isolée

La prise en charge de la lésion méniscale doit se faire en fonction de son potentiel de
cicatrisation. Ce dernier tient compte du type de lésion, de sa localisation, de son
ancienneté, mais aussi des contraintes qui vont être exercées dans les suites
postopératoires. Cependant, la préservation méniscale reste l’objectif primordial.
La méniscectomie partielle est envisagée en cas de languette méniscale, de lésions du
bord libre ou ancienne irréparable.
La suture méniscale est à envisager dans tous les autres cas dans les zones « rouge-
blanche » et « rouge-rouge » pour limiter l’évolution arthrosique autant que possible.
Les déchirures en anse de seau doivent êtres suturées pour garder le plus grand
volume méniscal, de même que les lésions radiaires complètes, autant que possible.
Ce sont surtout les pertes de substance au niveau du ménisque externe qui
prédisposent à une arthrose précoce, voire à une chondrolyse rapide dans certains cas.

CONCLUSION
Le diagnostic de lésion méniscale repose sur des arguments anamnestiques et
cliniques, et est confirmé par l’IRM. La prise en charge dépend du potentiel de
cicatrisation de la lésion et de l’intégrité ou non du pivot central. Le traitement médical
garde sa place principalement pour les lésions dégénératives sur un genou stable. Pour
les lésions traumatiques, ou sur un genou instable, un traitement chirurgical par
arthroscopie est en principe indiqué. La préservation méniscale doit rester l’objectif
principal pour prévenir une dégénérescence arthrosique de l’articulation.
 Exercice thérapeutique versus méniscectomie partielle arthroscopique pour
déchirure méniscale dégénérative chez des patients d'âge moyen: essai
contrôlé randomisé avec suivi de deux ans
But :
Démontrer si l’activité thérapeutique est plus bénéfique de point de vue douleur et
fonction que la méniscectomie par arthroscopie pour des hommes avec des ménisques
dégénérés

Participants
140 adultes, d’âge moyen 49,5 ans (extrêmes 35,7–59,9 ans), présentant une déchirure
méniscale médiane dégénérative vérifiée par imagerie par résonance magnétique. (ces
patients ne sont pas arthrosiques)

Intervention
 Groupe exercices thérapeutiques pour 12 semaines
 Groupe arthroscopie

Les exercices du groupe « exercice thérapeutique »

Le programme consistait de 3 séances par semaine et les exercices sont :
 Warm up sur vélo pour 20 minutes
 Single Leg extension
 Single Leg curl
 Single Leg press
 Single leg squat avec TRX sur bosuball
Les participants ont initialement effectué 2 séries de 15 répétitions, puis 3 séries de 12
répétitions, puis 3 séries de 8 répétitions, puis 4 séries de 6 répétitions à la fin du
programme. La progression était basée sur des adaptations physiologiques qui se sont
avérées se produire sur une courte période chez les novices et sur une augmentation
de la force musculaire due aux adaptations musculaires.

Outcome
L’analyse de la différence entre les groupes en ce qui concerne
 l’évolution de la lésion du genou
 du score de résultat de l’arthrose (KOOS4), définie a priori comme le score moyen de
quatre scores sur cinq de la sous-échelle du KOOS (douleur, autres symptômes,
fonctionnement dans le sport et les loisirs, et la qualité de vie liée au genou)
 changement force musculaire de la cuisse
 Résultats
Aucune différence cliniquement significative n'a été observée entre les deux groupes
en ce qui concerne l'évolution du KOOS4 à deux ans (0,9 point, intervalle de confiance
à 95% - -4,3 à 6,1; p = 0,72). À trois mois, la force musculaire s'était améliorée dans le
groupe d'exercice (P≤0,004). Aucun événement indésirable grave n'est survenu dans
les deux groupes au cours des deux années de suivi. 19% des participants de la
thérapie par l'exercice ont été opérés au cours des deux années de suivi, sans bénéfice
supplémentaire.
Conclusion
 La différence d'effet du traitement observée était après deux ans de suivi et l'incertitude
de l'essai était suffisamment petite pour exclure les différences cliniquement
pertinentes.
 La thérapie par l'exercice a montré des effets positifs sur la chirurgie en améliorant la
force musculaire de la cuisse.
 Les résultats devraient inciter les cliniciens et les patients d'âge moyen atteints de
déchirure méniscale dégénérative et ne présentant aucune preuve radiographique
définitive d'arthrose à envisager la thérapie de l'exercice supervisé comme une option
de traitement.
Bibliographie
https://www.reeducationgenou.com/les-m%C3%A9nisques/
https://www.revmed.ch/RMS/2016/RMS-N-525/Prise-en-charge-actuelle-des-lesions-
meniscales-chez-l-athlete
 AJ Fox F Wanivenhaus AJ Burge The human meniscus : A review of anatomy, function,
injury, and advances in treatment. Clin Anat 2015 (28) 
RR Pedersen The medial and posteromedial ligamentous and capsular structures of the knee :
Review of anatomy and relevant imaging findings. Semin Musculoskelet Radiol 2016 (20) 
 SA * Blackmore AW McGee JN Gladstone The management of meniscal pathology : From
partial meniscectomy to transplantation. Instr Course Lect 2015 (64)  ES ** Paxton MV
Stock Meniscal repair versus partial meniscectomy : A systematic review comparing
reoperation rates and clinical outcomes. Arthroscopy 2011 (27) 
 JR Steadman LM Matheny SB Singleton Meniscus suture repair : Minimum 10-year
outcomes in patients younger than 40 years compared with patients 40 and older. Am J Sports
Med 2015 (43)  N Pujol N Tardy P Boisrenoult Long-term outcomes of all-inside meniscal
repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015 (23)  G Rochcongar T Cucurulo T
Ameline Meniscal survival rate after anterior cruciate ligament reconstruction. Orthop
Traumatol Surg Res 2015 (101)  W * Krutsch J Zellner F Baumann ; epub ahead of
print. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 2015