Etat de choc

hypovolmique chez
un polytraumatis

plan :
INTERET DE LA QST
DEFINITION
EXMN CLINIQ
EXMN PARACLINIQ

Intrt DE LA QST :
urgence

potentiellement grave
impliquant une apprciation rapide du
bilan lsionnel et de la rpercussion
hmodynamique
De mauvais pc si non prise en charge
correctement

Ce qui justifie un dc rapide trt

prcoce +++++ si non
RETENTISSEMENT SUR LES ORGANES DE HYPOXIE
ET DU BAS DEBIT CARDIAQUE

POUMONS

FOIE

DIGESTIF

REINS

HEMOSTASE

Dfinition

:
EDC se dfinit comme une
dfaillance du systme
circulatoire aboutissant a une
inadquation entre lapport et les
besoins tissulaires priphriques
en o2

Insuffisance circulatoire aigu et

durable
Dsquilibre prolong entre les besoins en
oxygne et les apports en oxygne aux
cellules
Hypoxie cellulaire
dveloppement dun mtabolisme
d anarobie: (acidose lactique)
Dfaillance dorganes puis polyviscrale

PHYSIOPATHOLOGIE CHOC
HYPOVOLEMIQUE
BAISSE DE LA
MASSE SANGUINE

BAISSE DU DEBIT
CARDIAQUE

BAISSE DE LA PRESSION
ARTERIELLE

DIMINUTION DU
RETOUR VEINEUX
STASE PERIPHERIQUE

VASOCONSTRICTION

SOUFFRANCE TISSULAIRE

 Vasoplgie
Hmorragie
Dshydratation aigu

Relativ
e:
Absolu
e:

Diminution svre de la prcharge

ventriculaire
Choc hypovolmique

Physiopathologie:
-Le choc hmorragique est la principale cause de choc
hypovolmique. Sa survenue est fonction de l'importance et de
la vitesse de la spoliation sanguine, ainsi que de l'efficacit des
mcanismes compensateurs

-Trois tapes successives peuvent tre distingues au

cours du choc hmorragique :
une phase de choc compens o l'hypo perfusion
tissulaire est contrebalance par des mcanismes
adaptatifs circulatoires (pas de baisse de PA),
une phase de choc dcompens avec l'apparition
d'un cercle vicieux d'aggravation progressive et
d'volution fatale en l'absence de traitement (baisse de
PA),
le choc irrversible dfini par un point de non
retour quelque soit la thrapeutique institue.

Evolution de la maladie :
voluent en deux stades:
Le
premier
stade est :
rversible

Le
deuxime:
stade est
irrversibl
e

on de
i
t
c
e
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choc
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n

a
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t
en
n.
o
s
i
r

u
g

Lorsque l'tat de choc

s'est prolong
quelques heures l'
anoxie des tissus a
provoqu de telles
altrations que les
organes ne
fonctionnent plus
mme si la cause du
choc est traite.

Examen

clinique "complet" certes, mais

rapide et efficace

tat de conscience Temprature. Pouls

les signes cutan, masse, douleur pelvienne ou

au Douglas.

de ptchies, d'hmorragies buccales, de

foyer infectieux.

Examen

cardiorespiratoire sans oublier les

signes droits, les pouls radiaux et fmoraux

, les souffles cardiaques, souffle aortique

diastolique au

bord gauche du sternum, les bruits de galop,

l'arythmie. Phlbite vidente

Ainsi

chez le sujet sain, veill, les

signes de choc ne vont survenir
que pour une perte sanguine
suprieure 30 40 %
Diffrents mcanismes
compensateurs s'opposent aux
effets circulatoires de
l'hypovolmie faible ou modre,
permettant par lvation de
l'activit sympathique, d'assurer
une perfusion suffisante pour les
organes protgs

CLINIQ
Signe

insuff
circulatoire

PAS

inf 90mmhg
Tachycardie
reflexe
Pouls rapide
Pincement
diffrentielle

Signes de
compensation
Vasoconstriction
Paleur
Extrmits froides
Cyanose
Marbrures cutanes
TRC sup 3sec
Tachypne sup 20
cycl/min

Marbrures

 Oligo
anuries inftissulaire
0.5
Signes
dhypoperfusion

ml /kg/h
Troubles
neuropsychiques:
agitation
anxiet
confusion
obnubilation
trbl de
comportement

Signes de gravits:

Trbl

de conscience
=coma par
hypoperfusion crbrale
Polypne sup
Tirage
Dsaturation avec
SPO2 inf 90%
Arrt resp
Acidose lactique

dtresse circulatoire :

Incapacit persistante du systme

circulatoire dlivrer suffisamment
Cerveau
doxygne aux tissus
agitation
confusion
prostration

somnolence
Peau : peau ple
(conjonctives
dcolores),
Genoux marbrs, Peau
moite, TRC>3s,
SpO difficilement
imprenable

Organisme gnrale
Tachycardie
(>100/min
Polypne, Pouls
filants
Disparition des pouls
priphriques
Hypotension
artrielle

Reins
oligurie: diurse <
30mL/h ou 0.5
ml/kg/h
Insuffisance rnale
aigu

Etiologies

Hmorragie
extriorise :

Plaies vasculaires
Plaies cutanomuqueuses

Hmorragie non Intrathoracique :

Hmothorax
extriorise

Rupture traumatique isthme

de laorte
Intra-pritonale :
Rupture de rate ou de foie

Rtro-pritonale :
fracture du bassin
lsion vasculaire rnale
Rupture danvrysme de
laorteabdominale
Osseuse:
Fracture du fmur ( 1 1.5 l de
sang)

Le contrle du risque hmorragique est une

priorit absolue a la phase initiale de la
PEC

Mortalit observes chez

1polytraumatis :
15 A 20 % si admis vivant a l hopital
16 Causes de dces :choc hmorragique
nn controlable dans les 1er h
17 TC HIC incontrolable dans les 1er jrs

EXMN PARACLINIQ

les exm paraclinique permettent surtout

dapprcier confirmer les hypothse DC
lvolution du choc et apprecier le
retentissemnt
lefficacit du traitement
depister les complication

BILAN BIOLOGIQUE:

Groupage
Uree/creatinine;

(rein d choc)
Ionogramme sguin et urinaire (hyperkaliemie)
Taux d lactates (hyperlactatemie>2mmol/l

reflet d hypoxie tissulaire

Gaz

d sang : hypoximie ,acidose metabolique

Glycemie (hyperglycemie intial puis
hypoglycemie secondaire)
Transaminases augmentee :foie d choc
FNS et T plaquette
Hmostase

/(TQ, TCA, Fibrinogne), lactate, CPK,

ASAT, ALAT, lipase, hmoculture

Taux

d prothrombine /fibrinogne:

CIVD
Enzyme :cpk troponine
Dosage CRP et prlvement
bactriologique

Les pertes sg selon les loges d

fracture

Exm clinique par etage

Examen du crne:

rechercherunefractureducrne,une

embarrure,uneplaieducuir
chevelu(suturer+++),
lestraumatismesdelaface
Lerachiscervical

Plaie facial

Examen

du thorax:

recherchedefracturesdecotes
devoletthoracique(antrieur=mobile),
auscultation(symtrie?),

Hemothorax

Hmorragie d parenchyme
pulmonaire:

Examen

de labdomen:

difficile,lexamendoittre

rpt++.
Unematitdesflancs,
unedfense(hypochondreG=
suspiciondelsionsplnique)
recherchedunpanchement
intra-abdominal(hmorragie
interne)

Hmopritoine

Dissection des branches de

l'artre msentrique suprieure

Examen

des membres :

fracturesfermes/ouvertes
(palperlespoulsdavaletnoter+++),
Savoirquunefracturedufmurpeutcontenirplus

d1litredesang

CPC DE EDC
hypovolmique
OAP

lsionnel SDRA

IRA
Troubles de la coagualations
Trbl hpatique cytolyse IHC
Trbl de conscience : confusion a
coma si Glasgo inf a 8
Dysfonction myocardique si
evolution vers le SDMV

Prise en charge multidisciplinaire:

Merc