Confrences d'enseignement de la Sofcot 1994 ; 46, 105-120.

Expansion Scientifique 1994

Chirurgie arthroscopique de l'paule J.-F. KEMPF

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Service d'orthopdie, Hpital de Hautepierre, BP 49, 67098 STRAS-BOURG CEDEX.

L'arthroscopie est une technique d'exploration endoscopique d'une articulation permettant de visualiser les diffrentes structures intra-articulaires. Cette technique bien connue au niveau du genou s'applique prsent de nombreuses autres articulations dont l'paule o ses indications se sont tendues presque tous les domaines de sa pathologie qu'elle a permis de mieux comprendre. Son intrt diagnostique est certain. L'arthroscopie de l'paule permet d'explorer toute l'articulation sans aucun dlabrement tissulaire, contrairement l'exploration chirurgicle. Le deltode, en particulier, est toujours respect. Cet examen ne doit nanmoins tre propos qu'aprs des examens paracliniques non invasifs et en particulier l'chographie, l'arthrographie associe ou non un scanner ou l'IRM. Il ne doit pas remplacer un bon apprentissage de l'examen clinique de l'paule et de sa pathologie. Une arthroscopie vise diagnostique ne reprsente dans notre exprience que 5 p. cent des indications. La technique ayant volu trs vite, l'arthroscopie de l'paule est devenue essentiellement un moyen thrapeutique, comme au niveau du genou. Les avantages des techniques endoscopiques sont bien connus : confort accru et absence de cicatrice pour le patient, absence d'agression des structures capsulaires et surtout musculaires pri-articulaires, diminution du risque septique et, d'une faon gnrale, de tous les risques chirurgicaux, raccourcissement de la dure d'hospitalisation. Certaines techniques comme l'acromioplastie sous arthroscopie ont une efficacit tout fait comparable son homologue conventionnel, ciel ouvert , alors que d'autres doivent encore subir l'preuve du temps ou s'amliorer, comme, par exemple, les techniques endoscopiques de stabilisation d'une paule instable ou encore les rparations de la coiffe des rotateurs. HISTORIQUE Les premiers travaux sur l'arthroscopie de l'paule ont t l'tude sur cadavres ralise par M. Burman [3] New York et publie en 193 1. Aprs trois dcennies de gestation, c'est M. Watanabe [33] que l'on doit le dveloppement de l'arthroscopie moderne telle que nous la connaissons aujourd'hui.

Il met au point plusieurs arthroscopes de diffrents diamtres et dcrit l'exploration endoscopique de nombreuses articulations dont l'paule. Les annes 70 voient se dvelopper l'arthroscopie de l'paule sur le continent nordamricain : L. Johnson [14] [15] ralise sa premire arthroscopie en 1974. D'autres pionniers le suivent comme J. Andrews [1], R. Caspari [6], H. Ellman [9] [10], J. Esch [11], G. Gartsman [12], L. Matthews [19], ou encore A.-M. Wiley [35] [36]. Tous les domaines de la pathologie de l'paule ont t successivement explors : pathologie synoviale, corps trangers intra-articulaires et lsions du cartilage, pathologie de la coiffe des rotateurs, lsions du bourrelet glnodien et des structures capsulo-ligamentaires. Paralllement, la connaissance de l'anatomie endoscopique, endo-articulaire, de l'paule, a fait des progrs considrables. Les diverses varits du bourrelet glnodien ont t dcrites, l'aspect normal des ligaments glnohumraux antrieurs est prcis. L'arthroscopie de l'paule se popularise : une enqute de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) montre qu'en 1978, seuls 7 p. cent des arthroscopistes amricains appliquaient cette technique d'autres articulations que le genou, nombre qui passa 26 p. cent lors de la mme enqute en 1983 et 42 p. cent en 1990. A cette date, 81 p. cent des arthroscopies taient des arthroscopies du genou, 12 p. cent des arthroscopies de l'paule [15]. En Europe, l'arthroscopie de l'paule apparat dans les annes 1980 (H. Dorfmann [8]). Pour notre part, notre exprience a commenc en 1985 : nous avons ralis nos premires acromioplasties en 1987 et les premires capsulorraphies antrieures en 1988 [16] [17]. Le dbut des annes 1990 correspond la dcouverte de lsions insouponnes jusque-l comme les lsions suprieures du bourrelet glnodien (Andrews [1] et Snyder [281) intressant la zone d'insertion du tendon du long biceps. Les lsions partielles, non transfixiantes, de la face superficielle ou profonde de la coiffe des rotateurs, connues de longue date, ont (,t mieux dcrites et paraissent plus frquentes qu'on ne le pensait [17]. MATRIEL Toute technique arthroscopique moderne est matrieldpendante . L'arthroscopie de l'paule ne faillit pas la rgle, bien au contraire. Le cahier de charges d'un matriel endoscopique est exigeant et explique en partie le cot lev des instruments : solidit, miniaturisation, rsistance la corrosion (en raison des strilisations frquentes), facilit d'entretien, sont des conditions indispensables. L'arthroscope Les optiques

Ils ne diffrent pas de ceux que l'on utilise pour le ,enou. La lumire La puissance doit tre d'au moins 150 Watts. Des valeurs plus leves (300 Watts ou plus) seront utiles si l'on souhaite faire de,; photographies. Les sources les plus rcentes dlivrent une intensit lumineuse variable lectroniquement rgule et adapte au sujet clair. Le cble reliant la source l'endoscope, constitu de fibres de verre en faisceaux, est fragile et s'use inexorablement. Ce cble ne doit pas non plus tre trop long : la perte de lumire est d'environ 25 p. cent par mtre. La camra En matire d'arthroscopie d'paule, l'usage d'une camra vido est absolument. indispensable si l'on veut dpasser le stade de l'arthroscopie diagnostique. Libert de manoeuvre et strilit imposent son usage. l'heure actuelle, les camras proposes sont miniaturises, tanches et donc strilisables entre chaque intervention dans le Cydex. Le systme de lavage Une bonne circulation du liquide est indispensable pour carder un champ de vision clair et propre et une pression intra-articulaire positive, mais non excessive., doit permettre d'obtenir une distension de l'espace glno-humral ou sous-acromial explor. La solution la plus simple et la plus conomique est de suspendre des poches de 3 litres de srum physiologique au-dessus du malade une hauteur qui doit pouvoir varier en fonction des besoins entre 1 et 2 mtres. Une potence mobile ou fixe au plafond, rglable et solide (!) fera l'affaire peu de frais. Plus sophistiques et plus coteuses, les arthropompes permettent d'installer un circuit d'eau de dbit variable et de pression constante et rglable. L'absence de saignement anant sera obtenue par la pression positive et par l'adjonction d'adrnaline dans les poches (1 mg/litre). Les instruments Pour accder toutes les techniques endoscopiques actuellement dcrites, un certain nombre d'instruments s'avre indispensable, reprsentant un investissement important. Instruments main - Canules.

- Clou de Wissinger qui permet l'installation d'une voie d'abord de dedans en dehors. - Palpateurs. - Instruments de prhension. - Rongeurs. - Ciseaux arthroscopiques. Bistouris arthroscopiques. - Curettes. Instruments motoriss De nombreux instruments motoriss sont actuellement proposs aux arthroscopistes. Il faut disposer d'instruments motoriss coupants et de fraises motorises. C'est grce leur apparition que l'une des interventions reines en matire d'paule, l'acromioplastie, a pu tre mise au point et se dvelopper. Instruments divers - Bistouri lectrique. - Le laser Nd : YAG. Au niveau de l'paule, il importe qu'il soit suffisamment puissant pour obtenir une action au niveau de l'os. Son utilisation reste encore trs confidentielle en raison surtout de son prix. - Moteurs et mches. Les instruments spcifiques d'une technique Il seront dtaills plus loin lors de la description des diffrentes techniques. Il pourra s'agir soit d'un systme d'agrafage comportant canule, porte-agrafe, systme d'extraction, soit d'un systme permettant une suture transosseuse : broches munie d'un oeillet viseur. Un pousse-noeud est indispensable dans certaines techniques. INSTALLATION Dcubitus latral avec traction dans l'axe du membre suprieur C'est l'installation la plus utilise et la premire avoir t dcrite (fig. 1). Elle consiste maintenir le membre suprieur opr dans une position d'abduction, entre 30 et 70, selon les besoins, associe une flexion antrieure lgre de 10 20. La traction applique ce membre suprieur est de 5 7 kg. Cette installation est commode, facile mettre en oeuvre, mais il faut surtout faire attention au risque d'un traumatisme par longation du plexus brachial. Klein [18] a, en effet, montr que quelle que soit la position du bras, il existe des contraintes en traction au niveau du plexus brachial. Pitman [24] a tudi les potentiels voqus du plexus brachial au cours de 20 arthroscopies de l'paule et a confirm la possibilit de neurapraxie par tirement du plexus brachial, le nerf musculo-cutan tant le plus menac. La frquence de ces incidents est variable selon les auteurs : entre 1 et 20 p. cent. Dans notre exprience, elle est de l'ordre de 1 p. cent et l'volution a toujours t favorable en quelques mois. La symptomatologie la plus frquemment rencontre a t des dysesthsies dans le pouce. L'utilisation d'une force modre, si possible

infrieure 5 kg, et une dure opratoire infrieure 1 heure nous semblent tre les meilleurs carants de suites simples, sans complications de ce type. Double traction Dans ce cas, une traction modre est applique la main par le mme systme d'attache que prcdemment, le membre suprieur tant peine dcal du tronc, avec une abduction proche de 0. La dcoaptation de l'interligne glno-humral est confie une 2e traction qui est applique par une sangle strile applique sur le bras et relie des poids par un systme de poulie (fig. 2). La traction habituellement utilise est de l'ordre de 5 kg l aussi. L'avantage de ce dispositif est d'obtenir une excellente dcoaptation glno-humrale. En revanche, la position de l'paule est plus fixe et l'installation du malade un peu plus longue. Position demi-assise ou Beach-chair position Cette position a t popularise par Skyhar et Altckek [261. Elle consiste mettre le patient en position demi-assise avec une flexion du tronc de l'ordre de 60 70, sur une table orthopdique banale (fig. 3). L'paule opre doit dpasser du plan de la table pour que l'oprateur puisse accder l'ensemble de la face postrieure de l'paule et de l'omoplate. Il n'y a aucune traction exerce sur le membre suprieur dont le poids suffit dcoapter l'espace sous-acromial. Un aide peut modifier la position du bras ou appliquer une traction temporaire. Cette installation a plusieurs avantages - elle est simple mettre en oeuvre, - elle diminue les risques de neurapraxie du plexus brachial, - elle permet d'enchaner sur un geste chirurgical ciel ouvert, sans modifier l'installation du patient. Ces inconvnients sont le moindre confort pour l'oprateur, la ncessit d'un aide p,)ur manipuler le b)ras et surtout la frquente apparition de Ibue en raison de la position dclive de la camra, ce qui entrane un coulement d'eau gnant et bien difficile circonvenir. Quelle position choisir ? Ce qui nous parat le plus important est d'utiliser une installation dont on a l'habitu(e et laquelle le personnel est rod car tout changement entrane un temps d'adaptation et le rapprentissage poir l'oprateur d'in certain nombre de gestes. La traction simple est trs commode et est notre avis l'installation de choix. La double traction apporte trs certainement un plus dans les capsulorraphie@; sous arthroscopie car l'absence d'abduction donne une position plus anatomique et facilite srement la rinsertiori du plan capsulaire antroinfrieur.

La position demi-assise es- srement la moins confortable des trois mais est trs apprciable lorsqu'on envisage de faire suivre l'exploration endoscopique d'un geste chirurcical conventionnel ciel ouvert. TAPES Articulation glno-humrale La voie d'abord de l'endoscope est postrieure (fig. 4), situe un travers de doigt du bord postro-externe de l'acromion, dans le Soft Point c'est--dire la dpression parfaitement perceptible au doigt correspondant l'espace entre le souspineux et le petit rond. L'exploration de l'articulation glno-humrale est complte et toutes les structures peuvent tre visualises (fig. 5) le cartilage de la tte humrale et de la glne de l'omoplate, - le bourrelet glnodien, le long biceps dans sa portion intra-articulaire (LPB), - les diffrents ligaments glno-humraux antrieurs, - la face infrieure, profonde, articulaire, des tendons de la coiffe des rotateurs, - la synoviale. Si ncessaire, une voie antrieure peut tre installe. Elle passe entre le tendon du long biceps (LPB) en haut, le sous-scapulaire en bas et le bord antrieur de la glne en dedans (fig. 6) et se fait de dedans en dehors par la technique du va-et-vient l'aide d'un clou de Wissinger ou de Steinman pass dans la canule postrieure de l'arthroscope et appliqu sur le plan capsulaire antrieur dans le triangle repr pralablement. Une incision de la peau en regard sera faite sur la pointe du clou aprs avoir vrifi qu'elle est situe en dehors et au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'apophyse coracode pour viter toute lsion vasculo-nerveuse et en particulier du nerf musculo-cutan (N. musculo cutaneus). Ces repres doivent tre strictement respect si l'on prfre mettre la canule antrieure de dehors en dedans. Un lavage peut alors tre mis en route avec du srum physiologique adrnalin (1 mg/l). Bourse sous-acromio-deltodidienne Le mme orifice cutan postro-externe utilis pour l'interligne glno-humral est rutilis pour introduire l'arthroscope muni de son mandrin mousse qui doit tre dirig vers le haut et le dedans pour chercher le contact osseux avec l'acromion. Il faut alors rechercher vers l'avant le contact ferme de l'extrmit de l'arthroscope avec le ligament acromio-coracodien (LAC) dont on percevra bien les bords interne et surtout externe par une sensation de ressaut caractristique. On se place ensuite au bord externe du LAC et l'on maintient une pression suffisante pour sentir en percutan l'extrmit de la canule en regard de laquelle on incise la peau et le souscutan. Le clou de Wissinger ou de Steiman est alors utilis pour placer en va-et-vient, de dehors en dedans, une canule antro-externe. On a ainsi mis en place en un temps les deux voies d'abord principales de la bursoscopie.

On fait une premire inspection de la bourse sous-acromiale, la recherche de repres parfois difficiles trouver s'il existe une synovite ou des adhrences. Un temps assez laborieux de nettoyage est ncessaire pour visualiser les diffrentes structures anatomiques. Il peut tre commode pour la suite de l'intervention de reprer le bord externe et interne du LAC par deux aiguilles mises en percutane, l'aide se plaant juste en regard du bord antrieur de l'articulation acromio-claviculaire. Aprs l'arthroscopie Les points de ponction ncessaires l'arthroscopie et l'introduction des instruments sont simplement ferms par des sutures cutanes adhsives et le patient peut en gnral regagner son domicile au bout de 24 heures, voire le soir mme dans certains cas. INDICATIONS De nombreux gestes sont actuellement possibles : ablation d'un corps tranger, d'un fragment osto-cartilagineux, lavage articulaire, synovectomie, rinsertion ligamentaire ou suture, geste d'abrasion : ablation d'un ostophyte ou surtout acromioplastie. Pathologie de la synoviale Sous arthroscopie, il est possible de faire une synovectomie, dans le cadre d'une polyarthrite rhumatode ou d'une synovite villo-nodulaire par exemple. Le meilleur instrument pour ce faire est un instrument motoris ( shaver ) reli une aspiration afin que la lame rotative de taille et forme variable (un grand choix est notre disposition) puisse saisir la synoviale et la sectionner. L'ablation de corps trangers est aise, dans une chondromatose synoviale par exemple. Certaines arthrites rebelles au traitement mdical peuvent aussi bnficier d'un lavage abondant associ ou non une synovectomie selon l'tat local, puis de la mise en place d'un systme d'irrigation-lavage. Lsions ostochondrales Un fragment ostochondral en rapport avec une ostochondrite, une ostoncrose ou une fracture peut tre retir sans difficults. Un forage ou un avivemen-i complmentaire de la zone pathologique est possible, en utilisant une mche ou une fraise motorise. Affections dgnratives de l'paule Outre la synovectomie, il est possible de faire des gestes d'abrasion d'un ostophyte ou encore des gestes de dbridement dans certaines omartliroses. Il s'agit l

d'indications relativement exceptionnelles dont l'efficacit est difficile apprcier. Dans notre exprience, ces gestes de nettoyage articulaire sont sui-tout intressants quand les lsions osseuses sont modres. Instabilits de l'paule Comme l'ont bien rappel Walch et Mole [30], l'instabilit de l'paule se dfinit par des lsions anatomiques dont l'arthroscopie peut au mieux prciser le type. t,e plus frquemment, il s'agit d'une dsinsertion du plan capsulo-ligamentaire antrieur (fig. 7) et en particulier du ligament glno-humral antrieur et infrieur (lsion de Bankart) (fi,. 8). Dans ces cas-l, il est techniquement possible de pratiquer une rinsertion de ce dcollement capsulaire associe une remise en tension en utilisant soit un systme mtallique comme des agrafes (Johnson [15]) ou un rivet rsorbable (Warren [32]), soit un systme de suture transosseuse comme celui de Casp;ari [5] ou de Morgan [21]. Il faut bien sr que le plan capsulaire soit de bonne qualit et qu'il n'y ait pas, par ailleurs, de lsion associe comme une fracture du bord antrieur de la glne. Certains auteurs comme Buss [2] ou Wheeler [34] ont propos rcemment de rparer les lsions fraches du complexe labro-ligamentaire antro-infrieur la suite d'une luxation antrieure de l'paule des sujets jeunes de moins de 20 ans, en raison du risque -lev de rcidives : 55 p. cent pour Hovelius [13]. Cette attitude ne peut l'heure actuelle tre prne et doit tre rserve certains centres spcialiss afin d'en tablir la lgitimit. Prparation de la glne et des structures ligamentaires La prparation de la glne et des structures ligamentaires sont l'tape commune toutes les techniques arthroscopiques de stabilisation antrieure de l'paule. La prparation du ligament glno-humral Intrieur et infrieur, puis de la face antrieure du col de l'omoplate est le temps capital de l'intervention. - Pour la prparation osseuse (fig. 9, p. 00), nous utilisons des fraises motorises introduites par voie antrieure qui vont soigneusement aviver la corticale de la face antrieure du col de l'omoplate. C'est la partie la plus laborieuse de l'intervention, mais elle est indispensable pour assurer les meilleures conditions possibles la cicatrisation de la rinsertion. - Un contrle de la qualit de cette abrasion est effectu en introduisant l'optique de l'arthroscope dans la canule antrieure. Le saignement tmoigne (le la qualit de l'avivement osseux obtenu. Fig. 8. - Voir planche couleur, p. 116. Diffrentes techniques arthroscopiques Fixations par un moyen mcanique Toutes ces techniques effacent le dcollement en plaquant les structures ligamentaires sur le bord antrieur de la glne avec un moyen de fixation tels une agrafe, une vis, un rivet ou un implant rsorbable. - Agrafage selon Johnson [14]

[15]. Cette technique est la premire dcrite et a actuellement notre prfrence (fig. 10, 11, 12). - La canule antrieure initiale est remplace par une canule de 9 mm. Celle-ci va permettre le passage du porteagrafe muni de son agrafe. - Il faut agripper le ligament glno-humral antrieur et infrieur le plus bas possible (fig. 10), puis remonter le rideau ligamentaire vers le haut et le tendre. C'est ce temps de la remise en tension, de capsulorraphie (fig. 11) qui conditionne le succs de l'intervention et nous parat tre assur au mieux par cette technique. Lorsque l'agrafe est au pied de la coracode (fig. 12), elle est impacte en prenant garde de ne pas trop affleurer le rebord antrieur de la glne pour viter tout conflit avec la tte humrale. Avantages : - rapidit et simplicit de l'intervention - efficacit du geste, avec une bonne remise en tension des lments capsuloligamentaires , - absence de transfixation osseuse glnodienne - hospitalisation courte et bnignit des suites opratoires. Inconvnients : l'agrafe mtallique expose au risque de mobilisation secondaire ou de conflit avec la tte humrale si elle est mal positionne (Small [27]). Son ablation est alors ncessaire. Nous travaillons la mise au point d'un systme rsorbable qui supprimera cet inconvnient. Alittres systnies : Wiley [35] a utilis un rivet mtallique qu'il tait systmatiquement la 4e semaine. - Snyder [29] a utilis un systme de vis perfore avec rondlle (Dyonics). - R. Warren [32] a dvelopp un systme original de rivet rsorbable, le Suretac (fig, 13). L'avantage d'un matriau rsorbable est vident mais le Suretac nous parat tre de trop petite taille, n'offrant pas toujours la garantie d'une tenue suffisante. Rinsertions par suture transosseuse - La technique de Caspari [5]. Ses objectifs sont les mmes que la technique de Bankart (fig. 14). Elle repose sur l'utilisation d'une pince ( Shutt Suture Punch ) dont l'un des deux mors est creux pour permettre le passage d'un fil de suture amen distalement par une molette au niveau de la poigne. La pince saisit le ligament glnohumral infrieur (LGHI) pour y placer un fil monobrin de rsorption lente. Les brins sont sortis par la canule antrieure. Puis ils sont amens en transosseux dans la fosse sous-pineuse grce une broche munie son extrmit d'un oeillet qui est enfonce au moteur d'avant en arrire sous contrle arthroscopique. Elle doit faire issue la peau la jonction des deux tiers suprieurs et du tiers infrieur de la fosse sous-pineuse, 4-5 cm en dedans de l'interligne glno-humral postrieur (un viseur facilitera ce temps opratoire) pour viter le nerf sus-scapulaire.

Les brins ainsi amens en arrire seront nous l'un l'autre sur l'aponvrose. L'avantage de cette technique est d'viter tout- matriel mtallique en intraarticulaire. En revanche, la fixation sur les masses musculaires postrieures nous semble peu sre en raison de l'amyotrophie inluctable durant la priode postopratoire. - Technique de Morgan [21] ou de D. Rose. Ces auteurs ont mis au point des broches qui permettent, aprs avoir travers le LGHI, de le retendre vers le haut, puis de transfixier la glne et d'amener des fils passs dans le chas de la broche en arrire dans la fosse sous-pineuse pour y tre nous comme prcdemment pour Morgan (fig. 15) sur l'aponvrose ou au contact de la corticale postrieure du col de l'omoplate pour D. Rose. - Technique Arthrex utilise par Maki et Habermeyer. Elle se diffrencie des prcdentes par l'utilisation d'une pince prhensile qui permet de t'aire une remise en tension du LGHI avant d'utiliser les broches et par le nouage en avant des fils servant la rinsertion. En effet, il faut faire des gros noeuds sur les brins postrieurs qui ont t amens en arrire par la broche, noeuds qui sont ensuite ramens sur la corticale postrieure du col de l'omoplate (fig. 16) en tirant sur les brins antrieurs, ce qui procure un appui solide aux fils dont les brins antrieurs seront nous l'un l'autre travers la canule antrieure grce l'utilisation d'un astucieux pousse noeud, effaant ainsi le dcq)llement capsuloligamentaire antrieur. - Technique Mytek utilise par E.-M. Wolf [37]. Cet auteur vite les tunnels transoss(-ux en utilisant ds hameons venant se bloquer dans un pr-trou fait dans la corticale antrieure du col de l'omoplate et qui servent d'ancrage aux fils de rinsertion nous comme prcdemment en avant travers la canule (fig. 17). Soins postopratoires La rducation dbute aprs une immobilisation coude au corps de 4 6 semaines, temps ncessaire la cicatrisation des lsions. Des mouvements pendulaires sont autoriss immdiatement. Puis une mobilisation active est entreprise et la rotation externe est progressivement introduite. La reprise sportive est habituellement autorise vers le 4e mois postopratoire. Rsultats des techniques arthroscopiques de stabilisation de l'paule Une tude multicentrique rcente de la Socit Franaise d'Arthroscopie (SFA) a bien montr qu' l'heure actuelle aucune technique arthroscopique n'apportait de meilleurs rsultats que les techniques conventionnelles de type Bankart ou bute osseuse pr-glnodienne. Dans notre exprience de l'agrafage, les rsultats sont meilleurs que les techniques conventionnelles ouvertes pour la mobilit, identiques pour la douleur, mais infrieurs pour la stabilit puisque nous avons observ 9 p. cent d'instabilit persistante et 7 p. cent de rcidives. il semblerait que la meilleure indication soit une subluxation rcidivante avec une lsion de Bankart ou une distension du plan capsulo-ligamentaire antrieur.

Lsions du bourrelet glndidien Elles ont t parfaitement dcrites par L. Johnson [15] et Detrisac [7]. Les lsions antro-infrieures rentrent dans le cadre des instabilits de l'paule. Les lsions antrosuprieures type de languette peuvent tre isoles et donner lieu un tableau de drangement interne de l'paule avec sensation d'accrochage, voire de blocages. Leur rsection par un rongeur ou un instrument motoris est ais et efficace. L'arthroscopie a permis par ailleurs de dcrire des lsions inconnues jusqu'alors du bourrelet glnodien dans sa partie suprieure, autour de l'insertion du long biceps, appeles par Stephen Snyder [28] les SLAP-lsions (Superior-Labrum-AnteroPosterior). Il en a dcrit quatre types (fig. 18). - Le type I qui correspond un aspect remani du bourrelet et le type III qui est une lsion en anse de seau du bourrelet sans atteinte du long biceps (LPB) relvent d'un dbridement simple. - Le type II, le plus frquent (mais dont les limites avec les variantes anatomiques normales sont difficiles prciser) o il existe une dsinsertion du bourrelet et de la LPB et Ie ,pe IV o la dsinsertion l'accompagne d'une rupture partielle du LPB relvent d'une rinsertion de ces lsions sur le bord suprieur de la glne par une agrafe, un Suretac ou des sutures transosseuses. La ralit de ces SLAP lsions est indiscutable mais il reste encore bien des zones d'ombre quant la frontire entre le normal et le pathologique, et quant ]'altitude thrapeutique adopter. Tendinopathies de la coiffe des rotateurs Le traitement d'une tendinopathie sans rupture, d'une calcification, d'une rupture partielle, non transfixiante, ou d'une rupture complte de la zoiffe des rotateurs est possible sous arthroscopie. Nous dcrirons le traitement de ces lsions pas pas lors des deux temps d'exploration de l'paule qui doivent tre systmatique. Temps glno-humral L'examen de l'articulation glno-humrale est un pralable indispensable la bursoscopie car il permettra d'tudier minutieusement la longue portion du biceps et la face profonde, infrieure, articulaire de la coiffe des rotateurs. L'arthroscopie de l'paule a en effet permis de retrouver une frquence plus grande de ruptures partielles de la coiffe des rotateurs, non transfixiantes. Ainsi nous en avons retrouv 33 (16 superficielles et 17 profondes) parmi 162 cas de tendinopathies non calcifies et sans ruptures compltes [17], soit 20 p. cent, et Walch en dnombra 98 (29 superficielles et 69 profondes) parmi 546 ruptures de la coiffe des rotateurs., soit 17,9 p. cent [31]. Devant une rupture de la face profonde, non transfixiante, partielle, de la coiffe des rotateurs (fig. 19 : voir planche couleur p. 1 16), deux attitudes sont possibles : le dbridement de la lsion ou la rsection-suture ciel ouvert par la technique du mini-open dcrite par Paulos [23] ou Snyder [28].

Dbridement arthroscopique d'une lsion partielle non transfixiante de la face profonde de la coiffe des rotateurs Ce dbridement doit tre prcd d'une apprciation exacte du sige de la lsion, en rgle gnrale juste en arrire du long biceps, de son tendue en utilisant la classification de Snyder [29] et enfin de sa profondeur, infrieure 50 p. cent ou suprieure 50 p. cent de l'paisseur totale du tendon. Un crochet palpateur gradu sera utile pour le faire. Puis, la lsion est dbridg- en utilisant un rsecteur, moteur mis en position alternante avec une aspiration qui doit tre modulable. Une acromioplastie complmentaire sera ralise. Cette acromioplastie dans les ruptures partielles profondes n'apportera un rsultat satisfaisant que dans deux tiers des cas [17] car le facteur dgnratif prdomine nettement sur le facteur mcanique du conflit. Rsectioi-slitli-e de la lsion Les rsultats moyens apports par une simple dcompression nous font souvent prfrer l'excision de la lsion (fig. 20). Il faut reprer la rupture profonde car, par difinition, elle ne sera pas visible par le dessus lors de l'abord direct transdeltodien de la coiffe des rotateurs. Pour ce faire, une aiguille sera place en percutan et perforera la coiffe au niveau de la lsion, permettant un fil repre d'tre introduit dans la lumire jusqu' apparatre dans l'interligne glno-humral. Il guidera ultrieurement l'abord chirurgical, nous y reviendrons. Rupture complte de la coiffe des rotateurs. Une premire valuation de la taille de celle-ci, et un ventuel dbridement pourra tre effectu ce stade de l'intervention. Surtout, une tnotomie du long biceps pourra tre faite si ncessaire. Bursoscopie sous-acromiale Aprs avoir mis en place les trois voies d'abord dcrites plus haut, on peut faire un bilan lsionnel prcis et notamment rechercher : - une synovite localise sur le LAC ou sur la coiffe des rotateurs, - un ostophyte antro-interne, - une rupture partielle superficielle, non transfixiante de la coiffe des rotateurs dont on apprciera la topographie, la taille et la profondeur, - une rupture complte de la coiffe des rotateurs.

Section du ligament acromio-coracoidien Il est pour nous prfrable de sectionner le LAC avec un bistouri lectrique. Pour ce faire, une troisime voie d'abord est installe (fig. 21 ). Elle est latrale, un travers de doigt du bord externe de l'acromion, la jonction de sa moiti antrieure et postrieure, l'aplomb du bord postrieur de l'articulation acromio-claviculaire. Le glycocolle remplace alors le srum physiologique pour permettre au bistouri lectrique de sectionner le LAC de dedans en dehors ou l'inverse. Certains chirurgiens prfrent dsinsrer le LAC du bord antrieur de l'acromion en commenant la fraise l'acromioplastie, mais les risques de saignement sont plus grands. Si le LAC ne se rtracte pas convenablement, il est prfrable de rsquer au rongeur quelques millimtres de tissu fibreux. En dedans, mme avec l'utilisation du bistouri lectrique, un saignement gnant peut survenir, li une blessure de la branche acromiale de l'artre acromio-thoracique. Nous utilisons alors la canule antrieure comme arrive d'eau, la sortie se faisant par l'arthroscope. Cette canule est dirige par l'aide ou l'oprateur vers le lieu prsum de l'hmorragie qu'elle claircit lorsqu'elle arrive son contact, permettant la coagulation prcise par le bistouri lectrique amen par la voie latrale. Acromioplastie Dans le cadre d'une tude multicentrique de la Socit franaise d'arthroscopie [17], nous avions revu 129 tendinopathies non rompues et non calcifies o l'acromioplastie associe la section du LAC tait le seul geste proposer nos patients. Nous avons relev 75 p. cent de rsultats satisfaisants. L'importance de l'acromioplastie n'a pas t corrle aux bons rsultats et nous pensons donc qu'il faut relativiser la notion de conflit entre la vote acromio-coracodienne et les tendons de la coiffe des rotateurs. L'acromioplastie n'agira que sur l'un des facteurs de la souffrance tendineuse. Diffrentes tapes Il faut au pralable dbarrasser la face infrieure de l'acromion du tissu fibreux qui la recouvre en utilisant une curette et/ou un couteau motoris. Puis, toujours par voie latrale, une fraise aplatie est utilise pour entamer le bord antrieur de l'acromion (fig. 21 et 22) qu'il faut faire reculer de 5 8 mm jusqu' arriver niveau avec la limite antrieure de l'articulation acromioclaviculaire. C'est ce stade qu'est supprim un ventuel ostophyte antro-interne. La mme fraise est ensuite utilise pour dspaissir d'avant en arrire et de dehors en dedans la moiti antrieure de l'acromion, c'est--dire jusqu' l'aplomb de cette voie latrale ; 4 5 mm d'paisseur seront en gnral rsqus, soit la taille d'une grosse fraise. Le but de l'intervention est de transformer un acromion courbe ou en crochet, en un acromion plat (fig. 22). Il est possible de s'assurer de l'efficacit de son geste en plaant l'arthroscope dans la voie latrale et une fraise par la voie postrieure comme le conseille Caspari [6] afin d'obtenir coup sr un acromion plat. Qitelques erreurs doivent tre vites

- Rsquer insuffisamment le bord antrieur. - Creuser l'acromion en cupule en ngligeant de dspaissir le bord externe souvent cach par les fibres d'insertion les plus profondes du deltode. - Oublier de sectionner les fibres les plus internes du LAC, qui ne sont souvent bi,en vues qu'aprs avoir fait l'acromioplastie. - Ngliger de traiter l'articulation acromio-claviculaire si ncessaire. En se guidant sur le bilan clinique et radiologique propratoire, il faudra, dans certains cas, raboter un ostophyte la face infrieure de c,ette articulation, ioire rsquer celle-ci en utilisant la fraise plate introduite par voie antrieure pour ouvrir la capsule infrieure, puis aviver l'extrmit externe de la clavicule et la facette articulaire de l'acromion [15]. L'espace obtenu doit tre au moins de 5 mm, voire 1 cm. Rupture de la face superficielle de la coiffe des rotateurs Une rupture superficielle, (fig. 23) sera traite soit par dbridement, soit par rsection-suture. Le dbridement d'une rupture superficielle non transfixiante de la coiffe des rotateurs ne pose pas de problmes particuliers, grce l'utilisation du shaver. Dans notre exprience, le rsultat est constamment bon car le conflit est ici la cause principale de la souffrance tendineuse [17]. Ruptures compltes de la coiffe des rotateurs Le traitement de ces lsions passe par une acromioplastie premire. Un traitement complmentaire s'impose qui sera fonction : - de la taille de la lsion et de son sige, - de son anciennet, - de la symptomatologie clinique : prdominance ou non de la douleur et de l'impotence fonctionnelle, - du patient. Trois possibilits de traitement endoscopique s'offrent nous : - le dbridement simple, - la suture ou la rinsertion chirurgicale par une miniincision transdeltodienne sans dsinsertion (mini-open), - la suture ou la rinsertion purement arthroscopique. Dbridement de la rupture

Il ne pose techniquement pas de problmes. Par la voie latrale, un rongeur permet de dbrider l'ensemble de la rupture jusque en tissu sain. Puis, le shaver rgularisera cette rsection. Le long biceps est lui aussi rgularis s'il tait rompu, respect, s'il apparat de bonne qualit. Parfois, il est franchement dgnratif, effiloch, aplati ou au contraire turgescent. Dans ces formes, une tnotomie l'aide d'un ciseau ou d'un bistouri froid, peut entraner une sdation des douleurs tout fait tonnante et salvatrice. Dans notre exprience, ce dbridement arthroscopique apportera chez le sujet de plus de 65 ans un bon rsultat court et moyen terme dans plus de 80 p. cent des cas. Rparation chirurgicale transdeltoidienne ou mini-open Son principe est d'ouvrir le deltode moyen sans le dsinsrer au niveau de la lsion. Celle-ci aura t repre au pralable par un fil plac l'aide d'une pince de Caspari sur le bord de la rupture avive au pralable lors de la bursoscopie et qui guidera la voie d'abord transdeltodienne. Si la coiffe est rtracte, une capsulotomie juxta-glnodienne suprieure aura t faite au bistouri lectrique lors du temps glno-humral permettant de gagner 5 10 mm. Une fois le trochiter abord, on vrifie que la coiffe est mobilisable, puis on ralise une rinsertion transosseuse. Cette technique nous semble devoir tre rserve aux ruptures isoles du suspineux. Une extension des lsions postrieure et plus antrieure vers le tendon du sous-scapulaire rel ve d'une rparation ciel ouvert. Suture ou rinsertion purement arthroscopique Une rupture longitudinale, dans l'axe du tendon, rarement rencontre, peut tre suture en utilisant le matriel de suture mniscale dont on dispose. Le cas le plus frquent est la dsinsertion distale du suspineux peu rtract. Il est tout fait possible, aprs avivement du trochiter et du tendon, de rinsrer la coiffe sur l'os avec une agrafe [16]. Dans notre exprience, nous avons obtenu 75 p. cent de cicatrisations de la rupture et 80 p. cent de bons rsultats mais au prix de l'ablation du matriel une fois sur deux, ce qui limite bien sr l'intrt de cette mthode par rapport une mini-open . Nous dveloppons un systme de rinsertion rsorbable qui supprimera le principal dfaut de cette technique D'autres systmes de rinsertions sont envisageables sous contrle arthroscopique. L'utilisation d'ancre mtallique ou d'une cheville fiche dans le trochiter et servant d'appui aux fils passs en U dans le tendon est tout fait possible. Le facteur limitant de toutes ces techniques est la qualit mcanique du spongieux dans cette rgion, souvent mdiocre.

Calcifications C'est n'en pas douter, l'indication reine de l'arthroscopie de l'paule car les rsultats seront trs bons dans plus de 90 p. cent des cas [20]. L'arthroscopie sous-acromiale dbute par une bursectomie patiente, car elle est trs souvent le sige d'une synovite trs intense ou d'adhrences. Il est parfois possible de deviner la calcification lorsqu'elle est bombante ou superficielle. L'analyse des trois clichs de face, en rotations neutre, externe et interne, est absolument indispensable pour localiser la calcification qui se situe le plus souvent dans le suspineux, mais parfois aussi plus en arrire dans le souspineux ou plus en avant dans le sous-scapulaire. Lorsqu'il s'agit d'une calcification sigeant dans le suspineux, l'incision tendineuse se fait alors en regard, par voie externe, dans le sens des fibres, jusqu' dcouvrir et vacuer la calcification (fig. 24). Plusieurs scarifications seront parfois ncessaires pour la dcouvrir ; cette recherche, patiente, peut tre agressive sans risque ultrieur de rupture tendineuse. Lorsque la calcification n'est pas retrouve, il semble que la recherche en soit trop postrieure. Il faut alors imprimer au membre suprieur, tract en rotation interne, un mouvement de rotation externe qui permettra d'atteindre le sus-pineux et d'y poursuivre sa recherche. Au contraire, lorsque la calcification sige dans le souspineux, il faut imprimer une forte rotation interne au membre suprieur pour faire apparatre la face superficielle du tendon et l'inciser dans le sens de ses fibres. La calcification est le plus souvent mixte, constitue d'une substance liquide ou pteuse d'une part et de concrtions nettement plus dures. La boue calcique s'vacue facilement par l'incision effectue et sera complte en exprimant la collection avec le dos d'une petite curette. Le reste sera limin au mieux en curetant la cavit tout en vitant d'tre trop agressif pour le tendon. Lorsque la calcification a t vacue (l'vacuation n'est que rarement complte) se pose la question d'une acromioplastie complmentaire. Nous manquons d'lments de rponse. Dans l'tat actuel de nos connaissances, il nous semble prfrable de recommander la ralisation d'une acromioplastie complmentaire lorsque le patient a plus de 50 ans (tendon plus dgnratif) ou lorsque l'acromion a une forme agressive, en crochet. Il faut dcrire part la calcification sigeant dans le tendon du sous-scapulaire. Il faut dans un premier temps nettoyer au shaver la partie tout antrieure de la bourse et diriger l'instrument vers le bas pour balayer la face superficielle, antrieure, du tendon du sous-scapulaire. La calcification pourra alors tre visualise en mettant son arthroscope dans la voie antrieure et elle pourra tre incise car elle est le plus souvent affleurante. Une deuxime voie antrieure est utile pour ce faire. Pathologie du long biceps

Le moignon intra-articulaire proximal du tendon peut tre la cause d'un drangement intra-articulaire aisment trait par sa rsection. Le dbridement d'une tendinite svre de la portion intra-articulaire est tout fait possible et dans les cas les plus volus, o la coiffe des rotateurs est, en rgle gnrale rompue, une section de ce tendon dgnratif donnera un trs bon rsultat antalgique aux patients. Celle-ci se fera trs simplement en utilisant un ciseau introduit par la canule antrieure. Le bout distal est abandonn lui-mme alors que le bout proximal doit tre entirement rsqu l'aide de rongeurs ou du shaver. Lorsqu'il s'agit d'une SLAP lsion , c'est son traitement qui prime bien entendu. Capsulite rtractile paule gele vue sous l'angle arthroscopique De nombreux auteurs comme Wiley [36] ou Johnson [15] ont dcrit les lsions lmentaires constamment retrouves. L'paississement capsulaire est objectiv par la difficult pntrer l'interligne. La rtraction capsulaire est confirme par le peu de liquide que l'on peut injecter et l'aspect trs serr de l'articulation avec impossibilit d'obtenir une bonne dcoaptation glno-humrale. Une synovite banale, rouge est constante mais l'tendue est variable suivant les cas et probablement selon le stade o l'on fait l'arthroscopie, La rgion antro-suprieure entre tendon du long biceps et tendon du sous-scapulaire est constamment touche, alors que le rcessus axillaire et la partie postrieure de l'articulation est moins souvent le sige d'une telle synovite, quant l'espace sous-acromial, il peut tre totalement libre ou encombr d'une synovite lui aussi. L'existence d'authentiques adhrences dans l'interligne glno-humral est plus controverse, tout au moins au stade tardif o l'on fait habituellement une arthroscopie. Place de l'arthroscopie dans le traitement d'une capsulite rtractile L'arthroscopie n'a, nos yeux, qu'une place rduite dans le traitement de la capsulite rtractile et ne doit pas, en tout tat de cause, tre en premire ligne. La mobilisation sous anesthsie gnrale est le geste essentiel. L'arthroscopie n'aura finalement pour rle que de laver l'articulation, d'ventuellement dbrider quelques adhrences ou une synoviale hypertrophique, en particulier au niveau du sous-scapulaire ou du long biceps. Si la mobilisation appardit trop difficile, faisant craindre des lsions iatrognes comme une fracture, l'arthroscopie tentera de librer cette articulation par la distension capsulaire en injectant en force du liquide, puis par une capsulotomie

antrieure progressive, poursuivie du haut vers le bas, du ligament coraco-humral vers LGHI (Osaki [22]). Dans tous les cas, une rducation prolonge s'impose. Propose avec discernement, l'arthroscopie, couple une manipulation, peut apporter de bons rsultats [4]. CONCLUSIONS Le versant thrapeutique de l'arthroscopie de l'paule est manifestement le plus intressant et le plus important. Certaines techniques endoscopiques sont maintenant parfaitement au point : acromioplastie sous arthroscopie ou vacuation d'une calcification de la coiffe des rotateurs. En revanche, les indications d'une rinsertion capsulaire dans les instabilits de l'paule (Bankart sous arthroscopie), sont encore l'objet de nombreux dbats et seule l'analyse rigoureuse et objective de nos rsultats et l'amlioration de nos techniques nous permettront de progresser. D'autres sont appeles se perfectionner comme la chirurgie directe d'une rupture de la coiffe des rotateurs. L'analyse de nos premiers rsultats, par la qualit des rsultats obtenus, nous permet d'tre confiant en cette technique endoscopique et d'en poursuivre le dveloppement.

Remerciements : Nous tenons remercier le Docteur Daniel Nrisson, Chef de Clinique-Assistant des Hpitaux, pour sa prcieuse aide et en particulier pour les dessins et schmas qu'il a faits pour cette confrence d'enseignement.

Figure 1. Installation : traction simple.

Figure 2. Installation : traction double.

Figure 3. Installation : position assise (beach chair position).

Figure 4. Voie d'abord postrieure : SEP : sus-pineux ; IEP : sous-pineux ; PR : petit rond ; GR : grand rond ; LT : long triceps ; VE : vaste externe ; 1 : artre et nerf axillaire ; 2 : artre scapulaire infrieure ; 3 : nerf supra-scapulaire.

Figure 5. Anatomie endo-articulaire de l'interligne glnohumrale : 1. cavit glndide ; 2. labrum ; 3. longue portion du biceps (LPB) ; 4. ligament glno-humral suprieur (LGHS) ; 5. tendon du sous-scapulaire ; 6. ligament glnohumral moyen (LGHM) ; 7. ligament glno-humral infrieur (LGHI) ; 8. pine de l'omoplate ; 9. acromion ; 10. capsule postrieure ; 11. sus-pineux ; 12. sous-pineux ; 13. petit rond ; 14. tte humrale.

Figure 6. Voie d'abord antrieure : LPB : tendon du long biceps ; SS : sousscapulaire ; BCI : nerf brachial cutan interne.

Figure 7. Lsion de Bankart.

Figure 8. paule droite instable : encoche de Hill-Sachs-Malgaigne de la tte humrale et, en arrire plan, dcollement capsulo-labral de Bankart.

Figure 9. Avivement de la face antrieure du col de l'omoplate.

Figure 10. Utilisation de l'agrafe pour saisir le LGHI.

Figure 11. Retension vers le haut du LGHI.

Figure 12. Agrafe impacte en bonne place.

Figure 13. Rivet rsorbable (Suretac).

Figure 14. Suture transosseuse : technique de Caspari.

Figure 15. Suture transosseuse : technique de Morgan.

Figure 16. Suture transosseuse (Arthrex).

Figure 17. Technique Mytek de E.-M. Wolf.

Figure 18. Les 4 types de SLAP.

Figure 19. Traitement d'une rupture par mini-open .

Figure 20. Bursoscopie : section du LAC.

Figure 21. Bursoscopie : acromioplastie.

Figure 22. paule droite : rupture partielle, non transfixiante, de la face profonde, articulaire, du tendon du sus-pineux, juste en arrire du tendon du long biceps.

Figure 23. paule droite : rupture partielle, non trinsfixiante, de la face superficielle, bursale, du tendon du sus-pineux.

Figure 24. Epaule droite : calcification du sus-pineux.