Vous êtes sur la page 1sur 4

THÉRAPEUTIQUE

« Ne dites plus jamais tendinite »
par le Dr Jean-Michel Annaert* * Consultant au Service de médecine et traumatologie du sport de l’ULB 1050 Bruxelles

C

ontrairement aux apparences, le traitement d’une “tendinite” reste d’un pronostic bien souvent incertain. Si cette pathologie est bien entendu toujours médicalement “bénigne”, il n’en demeure pas moins vrai qu’elle est, en général, très handicapante pour celui qui en souffre. Une meilleure connaissance de l’anatomopathologie de ces lésions devrait nous mener à une démarche thérapeutique plus efficace.

PRÉTEST
1. Aucun traitement anti-inflammatoire ne semble efficace dans le traitement des tendinopathies corporéales. 2. Dans une péri-tendinite aiguë, la contraction isométrique est indolore. 3. Le traitement le plus souvent efficace à long terme de l’épicondylalgie est l’infiltration de corticoïdes. Réponses en page 150. Vrai ❑ ❑ ❑ Faux ❑ ❑ ❑

ABSTRACT
The term “tendinitis” should be discarded from the vocabulary of tendinous pathology. Actually, this term hides multiple conditions, with fundamentaly differing anatomicopathological characteristics and specific treatments. Keywords : epicondylalgia, peritendinitis, tendinitis.

“Vous souffrez d’une tendinite et je vais vous prescrire quelques séances de kinésithérapie”. Un peu de physiothérapie n’ayant pas donné de résultats et devant l’échec des anti-inflammatoires locaux et généraux, quelques infiltrations locales cortisoniques seront pratiquées, débarrassant le plus souvent miraculeusement le patient de sa symptomatologie douloureuse… Malheureusement, le plus fréquemment, ces douleurs resurgiront après quelques semaines et les infiltrations ultérieures seront nettement moins efficaces… Quelques nouvelles séances de kiné… puis quelques manipulations n’y changeront rien et, désespéré, le patient sera, parfois opéré, parfois “vivra avec”, abandonnant souvent hobby ou sport générateurs de ses maux… Combien de fois n’avons-nous tous vécu ce type de situation ?

LES ENTHÉSOPATHIES ET TENDINOPATHIES CORPORÉALES MÉCANIQUES
Cet état pathologique, probablement le plus fréquemment rencontré, correspond du point de vue histologique à des micro-déchirures intra-tendineuses ou de la fonction ostéotendineuse (appelée également enthèse) causées par des sollicitations exagérées en traction sur le tendon. De très nombreux travaux (1, 2, 3, 4, 5, 6) l’ont remarquablement mis en évidence et ce depuis déjà plusieurs décennies et au niveau de très nombreux tendons, illustrant parfaitement des micro-fractures de la corticale osseuse et/ou des désorganisations plus ou moins importantes des micro-fibrilles de collagène déterminant de véritables déchirures partielles intra-tendineuses. A un stade plus évolué de la symptomatologie se rencontrent des zones nécrotiques intra- tendineuses correspondant à la dégénérescence de la zone lésée non cicatrisée. Il faut noter que la plupart de ces études concluent également à l’absence de toute réaction inflammatoire au niveau de ces lésions. Les localisations les plus fréquentes de ces enthésopathies ou tendinopathies corporéales se situent au niveau des tendons épicondyliens, épitrochléens, du tendon sous-rotulien et du tendon d’Achille mais également au niveau du moyen fessier et des tendons ischio-jambiers proximaux. En réalité, l’on peut bien entendu les rencontrer au niveau de n’importe quels enthèse ou tendon, selon le geste exécuté.

RÉSUMÉ
En pathologie tendineuse, le vocable “tendinite” doit être résolument abandonné. Derrière ce terme imprécis et souvent incorrect, se cachent effectivement de multiples pathologies à l’anatomopathologie fondamentalement différente et nécessitant dès lors des traitements spécifiques. Mots clefs : enthésites, enthésopathies, ténosynovites, péri-tendinite, épicondylalgie, tendinite.

L’explication de ces échecs thérapeutiques se trouve très souvent dans une imprécision diagnostique (la “tendinite” a souvent bon dos), dans le fait que la lésion tendineuse n’est en rien “inflammatoire” et que, dès lors, tous les traitements orientés dans ce sens seront voués à l’échec et, enfin, dans la malheureusement très grande difficulté de réparation “spontanée” de ces lésions intra-tendineuses micro-traumatiques. Excluons d’emblée tous les diagnostics différentiels “pièges” péri-tendineux, en général relativement aisément évitables par un examen clinique méthodique et envisageons le cas d’une véritable pathologie tendineuse. 3 grandes situations se retrouvent régulièrement tant en pathologie “sportive” que non sportive.
146

Revue de la Médecine Générale N° 172 avril 2000

l’immobilisation ou. en cas de nécessité. nous semble particulièrement défavorable en perturbant les mécanismes de cicatrisation et en altérant très probablement la vascularisation du tendon (7. Après cette période de “repos” strict. le traitement le plus efficace de ces tendinopathies semble être. La réaction inflammatoire accompagnant parfois ces lésions « rupturaires » est secondaire et son éviction par une thérapie médicamenteuse donne une fausse impression de guérison au patient lui permettant en général une reprise des activités … P. La contraction excentrique d’un muscle correspond à sa contraction couplée simultanément à son étirement. 8. ces exercices doivent être réalisés régulièrement. 1a).THÉRAPEUTIQUE Illustration 1a et 1b : Tendinopathie achilléenne corporéale. une rééducation est entamée. Zone hypoéchogène intra-tendineuse intéressant environ la moitié interne du tendon et correspondant histologiquement à des micro-déchirures. si souvent réalisées dans ce type de situations. en vue axiale (droite. de façon répétitive. nous paraissent le plus souvent peu contributifs. durant plusieurs semaines. 13. ne semble à l’heure actuelle utile ou efficace dans ce type de pathologie. quotidiennement. 9. basée sur la réalisation d’un programme de renforcement excentrique progressif. en augmentant progressivement la charge appliquée mais en restant toujours endessous du seuil d’apparition de la douleur tendineuse. une éviction totale des gestes traumatisants. L’échographie. Ils semblent alors améliorer les processus de cicatrisation du tendon et en renforcer dès lors la résistance à l’effort (11. 14. 12. au moins. 1b). 147 1/3 pub H . Le recours aux infiltrations cortisoniques. D’après notre expérience actuelle. 10). c’està-dire dans les six premiers mois de leur évolution. confirme bien entendu facilement le diagnostic (illustrations 1a et 1b). Le diagnostic clinique de ces lésions repose sur la recherche de l’évocation de la douleur reconnue par le patient lors de la contraction isométrique et de la palpation du tendon incriminé. fréquemment proposés dans la littérature dans ce type de pathologie. Aucun traitement “médicamenteux”. 15). lorsqu’elles sont vues précocement. en vue longitudinale (gauche. en particulier anti-inflammatoire. pour une durée minimale de six semaines. qu’il soit utilisé par voie locale ou orale. Les étirements passifs. Pour être efficaces.

Les tendinopathies achilléennes et l’aponévrosite plantaire sont parfois les premières localisations d’une maladie rhumatismale inflammatoire auto-immunitaire. ne semble actuellement pas non plus pouvoir améliorer les capacités de cicatrisation et donc la rapidité de guérison de ce type de lésion. en tous cas. nous semble dans ces conditions beaucoup moins efficace. des péroniers latéraux ou du jambier postérieur. La physiothérapie. même tardivement. qu’elle qu’en soit le mode. de reprise de gestes plus agressifs. Il s’agit toutefois d’une guérison factice car. L’examen clinique met en évidence une douleur surtout à la palpation et lors de mobilisations activo-passives du tendon dans sa gaine ou contre le relief “irritant”. la guérison. En kinésithérapie. chaleur. permet. Le recours à l’isotrétinoïne (Roaccutane®) est également parfois responsable de tableaux douloureux tendino-musculaires régressant en général spectaculairement à l’arrêt de la médication. conflit sous-acromial…) ou dans les ténosynovites chroniques anciennes et rebelles au traitement conservateur. comme si l’on se trouvait à ce moment devant une véritable “pseudarthrose” tendineuse dont les capacités cicatricielles sont réduites à néant. la reprise d’activité « limitée » est possible sans que la cicatrisation ne soit obtenue. crépitation. il faut rechercher un terrain “chimique” favorisant ou causant la tendinopathie.THÉRAPEUTIQUE empêchant le bon déroulement de sa cicatrisation. Le programme de renforcement excentrique. C’est souvent le cas au niveau des tendons de la main et du poignet. en général. Ces maladies “inflammatoires” bénéficieront bien entendu également d’un traitement spécifique. peuvent être le siège de dépôts uratiques responsables de tableaux douloureux aigu ou chronique dans le cadre des hyper-uricémies. L’échographie confirme également aisément le diagnostic (illustration 2). particulièrement sédentaires. le plus souvent remarquablement et durablement efficace. voire du tenseur du fascia lata. Le recours à un geste chirurgical est utile lorsque le conflit persiste malgré la disparition de la symptomatologie inflammatoire (maladie de Haglund. prolongé. probablement en améliorant la vascularisation locale et en augmentant de ce fait les capacités de cicatrisation. 149 Revue de la Médecine Générale N° 172 avril 2000 LES TÉNOSYNOVITES ET LES TENDINOPATHIES “CONFLICTUELLES” Les lésions consistent ici en une véritable inflammation “péri”-tendineuse sans atteinte du tendon lui-même. Dans certaines formes aiguës. du tendon du long biceps. Si les lésions sont anciennes (plus de six mois). parfois du tendon d’Achille. Devant ces formes tardives et rebelles. une “crépitation neigeuse” sera même retrouvée. l’on voit réapparaître alors spectaculairement la symptomatologie douloureuse. Enfin. tantôt un peignage stimulant l’apport vasculaire et les capacités de cicatrisation. Bien entendu. réveil nocturne. chez certains. le massage transversal profond décrit par Cyriax et le crochetage semblent parfois donner de bons résultats. suivie de quelques séances de rééducation supprimant les éventuelles “adhérences” gaine – tendon avant la reprise des activités sportives. tenseur du fascia lata. en cas. il ne faut pas oublier certaines atteintes « toxiques » médicamenteuses du tendon telles celles provoquées par l’usage chronique de corticoïdes par voie générale (notamment chez les patients greffés) ou des fluoroquinolones et qui peuvent aboutir à une rupture totale du tendon (principalement d’Achille) par un mécanisme toxique non encore totalement élucidé (16). effectuée dans l’espace péri-tendineux. le plus souvent médicamenteux. Le traitement anti-inflammatoire retrouve ici toute sa place et comporte au mieux une infiltration cortisonique. tantôt une désinsertion supprimant les tensions sur la zone lésée. … . des tendons de la coiffe des rotateurs (bursite sous-acromio-deltoïdienne). Illustration 2 : Péri-tendinite achilléenne Echostructure intra-tendineuse normale – Halo anéchogène à la face superficielle du tendon correspondant au phénomène inflammatoire LES ENTHÉSOPATHIES OU TENDINOPATHIES RHUMATISMALES OU MÉTABOLIQUES Dans toutes situations rebelles aux traitements précédemment énoncés ou devant un tableau particulièrement “inflammatoire” (rougeur. mais également pratiquement toutes les enthèses et corps de tendons. Le respect de ces règles thérapeutiques permet le plus souvent d’obtenir une guérison définitive de ce type de tendinopathie. récupère néanmoins encore certains de ces patients. comprenant tantôt une résection des lésions nécrotiques. seul le recours à des gestes chirurgicaux. Le testing isométrique est par contre ici indolore. L’immobilisation. les résultats sont nettement moins favorables. Ces mêmes localisations. Les techniques de mobilisations de la gaine par rapport au tendon par friction ou crochetage semblent les plus efficaces. douleurs spontanées).

Szpalski M. du second radial. Pasteels JL. Toute perte de temps minimise également dans ce type de pathologies les chances de succès. Pokrupa R. Scand. Sweetham R : Corticosteroid arthropathy and tendon rupture. Sports Med 1997 . 19 (6) : 357 – 65.. Hannafin J. Tendinites corporéales et ostéotendinites. Clin. • Les lésions intra-tendineuses se traitent par une immobilisation stricte pendant 6 semaines suivie d’une période de rééducation. Curwin S : Eccentric Exercise in Chronic Tendinitis. Potter H. : Tendinitis : The Analysis and Treatment for Running. qu’il concerne l’enthèse ou le corps du tendon.. 12. au besoin. K. dans le premier. Vrai – 2.P.. J. Les lésions correspondent donc à des micro-fractures du socle osseux épicondylien et au niveau du versant tendineux à des micro-déchirures. Faux … 150 . Saillant G. 24 (5) : 347 – 58. 15. 14 (2) : 303 – 14.A. BIBLIOGRAPHIE 1. 9. J.1993 . Res. J. 107 : 684 – 8. 4 : 593 – 609. Stanish W. Revue de la Médecine Générale N° 172 avril 2000 RÉPONSES AU PRÉTEST 1. il est illogique. Phys. Curwin. Fam. le testing isométrique est indolore. La Rédaction CONCLUSIONS Devant tout tableau tendineux douloureux. le recours à des thérapeutiques anti-inflammatoires est souvent judicieux. 10. Stanish W. El Hawary R. 1971 . Giffin J. Med. • Les enthésopathies causées par une maladie rhumatismale inflammatoire autoimmune. 49 (1-2) : 30 – 41. Olix M.. Clin. 15 : 37 – 41. Kivi P. inefficace. Kellogg B. D. Bone Joint Surg. G. Baudouin Ph. J. EXEMPLE PRATIQUE : L’ÉPICONDYLALGIE L’étiologie de très loin la plus fréquente de l’épicondylalgie.1969 . • Les péri-tendinites se traitent par un traitement anti-inflammatoire suivi de quelques séances de rééducation. 8. 1983 . DANS LA PRATIQUE. A. The etiology and conservative treatment of humeral epicondylitis. Si. Le traitement le plus souvent efficace. R. Horowitz B. Nirschl R. Fyfe I. 11 (3) : 601 – 24. Les réactions inflammatoires. si la lésion est récente (moins de six mois environ) et si elle n’a pas été corticothérapée. : Tendinopathies achilléennes et fluoroquinolones. surgical and histopathologic Findings. Stanish W. Dupont M. en particulier. Noteboom T. • L’épicondylalgie est une lésion intra-tendineuse qui se traite par une immobilisation de 6 semaines suivie d’une rééducation. 16. Sports Med. Morwessel R. correspond à une enthésopathie du tendon commun des épicondyliens et. les capacités de cicatrisation s’amenuisant avec le temps.F. : Elbow tendinosis. A : Tendon ruptures associated with corticosteroid therapy. 3. le testing isométrique associé à une échographie de bonne qualité sont les deux garants indispensables d’un diagnostic différentiel fiable. Tennis Elbow : A Review. Dans les péri-tendinites. Cruver R. qu’il concerne l’enthèse ou le corps du tendon. il est indispensable de différencier les lésions intra-tendineuses correspondant à des micro-ruptures des pathologies péri-tendineuses inflammatoires. 1973 .1922 . L’examen clinique rigoureux et. Uhthoff H. Unverferth L.. D : Overuse Tendonitis and Rehabilitation. Med. L’épicondylite externe : une analyse critique de la pathogénie. Rehabil..M. 10 (3) : 175-8. J. G. Acta Orth. Clin. La douleur s’estompe en général progressivement durant cette rééducation et toutes les activités sportives et manuelles sont autorisées un à deux mois suivant le déplâtrage. 7. 13. JOSPT 1994 . et al. Keller J. Rel. 5. West J. L’échographie confirme. Curwin S. Stanish W. Sports Med. S : Rehabilitation of Tendon Injuries in Sport.1977 . par contre. 6. un traitement kinésithérapeutique est entamé. il est indispensable de différencier les lésions intratendineuses correspondant à des micro-ruptures des pathologies péri-tendineuses inflammatoires. Les récidives sont en général exceptionnelles. 39 : 1762 – 9. 2.1985 . Rubinovich R. le diagnostic. la contraction isométrique et la palpation du tendon provoque la douleur.L. Belg. 196 : 43 – 46.D. Phys. 4. et al. Roland E. 1982 . essai de définition des lésions et de leur traitement chirurgical.M. 11. Dicarlo E. Les ruptures tendineuses après infiltrations locales de suspension corticoïde. Vrai – 3. : The effect of local steroid injections on tendon. Le testing clinique est caractéristique et suffisant au diagnostic associant une douleur à la contraction isométrique des épicondyliens (flexion dorsale du poignet contre résistance. 127 : 378 – 82. 14. : lateral epicondylitis : correlation of MR Imaging. Traum. 1 : 31. A l’issue de six semaines d’immobilisation. pratiquée coude tendu) et à la palpation directe du tendon proximal. Clin. Corrections reçues en mars 2000. Méd. Can. Reçu en février 2000. voire même carrément toxique. NOUS RETIENDRONS • Devant tout tableau tendineux douloureux. D : The use of Eccentric Training and Streching in the Treatment and Prevention of Tendon injuries. Med 1985 . • Dans les lésions intra-tendineuses.M.. Orthop. 208 : 65 – 8. Sport 1993 . axé sur le renforcement excentrique progressif des épicondyliens et le massage transversal du tendon proximal. Duchateau M. Radiology 1995 . Sports. Stanish W. une maladie métabolique ou une atteinte toxique auront un traitement spécifique. Nagel D. dans ce dernier cas. ❚ Texte demandé par la Rédaction. si elles sont présentes. Halpern A. Ann. Rubinovich R. en particulier. est l’immobilisation rigide non amovible du poignet supprimant les sollicitations de ce tendon épicondylien. on retrouve parfois une «crépitation neigeuse». sont secondaires. Sports Med 1992 11 (4) : 851 – 70. souvent indûment surnommée « tennis elbow ». 51 B : 397 – 8.. Sarkar K. L’union médicale du Canada 1978 .D.THÉRAPEUTIQUE Une anamnèse systématique recherchant le recours à ces différentes thérapies médicamenteuses est donc indispensable lors de la mise au point d’une tendinopathie.