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Méthodologie générale de la kinésithérapie :

EXAMEN ET DIAGNOSTIC DE
L' APPAREIL LOCOMOTEUR
Sémiologie de l’appareil locomoteur

Benoit BEYER, PT, PhD

Laboratoire d’anatomie Fonctionnelle
Laboratoire d’Anatomie Biomécanique et Organogenèse

Ouvrages de références:

- Examen clinique de l’appareil locomoteur:

tests, évaluations et niveaux de preuve
Joshua Cleland; Shane Koppenhaver (Elsevier)

- Examen clinique des membres et du rachis

S. Hoppenfeld

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• Développer une méthodologie, systématique, pour examiner

un patient porteur d‘une affection de l'appareil locomoteur
sur base de signes et de symptômes.

• Développer le « Raisonnement clinique » permettant de

diagnostiquer les affections de l'appareil locomoteur les plus
couramment rencontrées en pratique de kinésithérapie

• Mise en place d’un bilan lésionnel initial et suivi de l'évolution

de la pathologie et du patient au cours du traitement

Définitions:
•
•

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• Signe: Manifestation d’une maladie constatable objectivement

• Ex: rougeur, gonflement, oedeme, respiration anormale, dyspnée,
palpitation
•

• Symptôme: Manifestation d’une maladie perçue par le malade…

• Ex: Douleur, fatigue, difficulté respiratoire, arythmie

=> Définitions variables….souvent employés l’un pour l’autre

Raisonnement clinique
•Processus cognitif…
• Processus de formulation d’hypothèses, de problèmes
• Processus de résolution de problèmes
• Processus de décision

Nécésité pour la pratique éfficiente des soins de santé

Médical = raisonnement diagnostic pour identifier la pathologie

Gilliland & Wainwright; Patterns of clinical reasoning in PT students, 2017

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• Pas seulement identifier la pathologie, mais identifier l’origine

de celle-ci, les consequences du processus de l’affection

• Inclusion d’un accent fondamental/central sur “l’analyse du

mouvement”

• Interactivité: collaboration avec le patient pour définir les

pistes, pour engager, motiver le patient dans le processus de
traitement. Processus interactif pour définir et comprendre le
contexte, les objectifs et les perspectives
• Ex: Patient partenaire…
Gilliland & Wainwright; Patterns of clinical reasoning in PT students, 2017

Diagnostic des atteintes de l'appareil

locomoteur….
Raisonnement clinique en kinésithérapie…

1) Anamnèse= recueil histoire clinique

2) Examens physiques:
• Inspection
• Palpation
• Tests fonctionnels
3) Examens complémentaires (ex: radiographie)

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è
• grecs ána (remontée) et mnémè (souvenir)
• « Enquête », antécédents, historique du patient et/ou de son
entourage, historique de la « maladie »
• Informations concernant les Signes/Symptomes
• Basé sur la mémoire
• Basé sur des documents, examens antérieures (radio, bilans…)

• Recueil des informations pertinentes par écrit

è
Symptômes – signes associés
 Enraidissement, ankylose, blocage articulaire
 Diminution de la force musculaire
 Instabilité (passage à travers le genou)
 Fourmillements, picotements
 Autres (fatigue, fièvre, inappétence, ...) = PAS MOINS IMPORTANTS

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è
Douleur
 Symptôme le plus courant

 Perforante, sourde, lancinante, pulsatile,

rayonnante, constante ...
 Aiguë et soudaine = dérangement interne lié à un traumatisme

Hypoesthésie, paresthésie, anesthésie,

Hyperalgie : d+anormalement intense et persistance < stimulus d+
Allodynie : d+ < stimulus non d+

Caractéristiques de la douleur:
• Spontané ou provoqué
• Localisation, irradiations, référée
• Mode d'installation
• Intensité
• Durée
• Type
• Moment d'apparition
• Calmer par quoi
• Influences externes (médicaments, position, mouvement,…)
• Conditions d'aggravations

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Origines de la douleur:
• Nerveuse : souvent très vive, brûlante, aiguë suivant la distribution du nerf
algique. Ou paresthésies, anesthésie, etc.
• Articulaire, musculaire, ligamentaire, faciale : souvent activée par
mouvement et s’estompant avec le repos
• Osseuse : douleur plutôt profonde, térébrante et très localisée
• Vasculaire : douleur plutôt diffuse, sourde, mal localisée
• Viscérale : mal définie, attention aux douleurs projetées

REMARQUES:
• Echelle visuelle analogique
• observer les positions antalgiques
• Par ailleurs, il faut aussi se faire une idée de la tolérance du malade à la
douleur…

EVA

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• En clinique : La convergence des afférences sensitives de provenance variée

(peau, muscle ou viscères) sur les neurones convergents spinothalamiques de la
corne postérieure transportant jusqu'au cerveau des influx d'origine
topographique diverse et de qualité différente (nociceptif ou non), est le support
des douleurs projetées.
Les douleurs projetées sont des douleurs rapportées par "erreur" lors de l'analyse
corticale au métamère cutané (le plus largement représenté) , alors que l'origine
réelle est viscérale, articulaire ou musculaire.
En effet, la cartographie corticale pariétale possède une somatotopie
topographique trés précise pour la peau, mais imprécise pour les muscles, les
vaisseaux et les viscères.
Les douleurs référées sont d’interprétation plus difficiles et sont le support de
pièges bien connus en médecine. La convergence des influx à chaque niveau
métamérique explique les douleurs de mâchoires et de membre supérieur lors des
infarctus myocardiques, le Mac Burney de l'appendicite, les douleurs
interscapulaires d'origine vésiculaire.

Projetée
• Projection dans le champ récepteur cutané d’une D+ consécutive à une lésion de
la voie afférente
Lésion
Centres supérieurs

Hyperalgésie

(cutanée;sous-cutanée)

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Rapportée
• D+ d’origine profonde viscérale ou musculaire rapportée au champ récepteur
cutané d’un neurone spinal nocicepteur

Muscle
Viscère
Convergence des afférences
périphériques sur un neurone
Spinal (voie spino-thalamique)

Peau

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Anamnèse
Douleur projetée
• Douleur ressentie dans la région correspondant au
segment médullaire atteint (métamère).
Phase embryonnaire : Distanciation des sclérotomes (parties du squelette), dermatomes
(régions de la peau) et myotomes (muscles et tendons) principalement au niveau des
membres

Ex: segment C8 correspond à la racine C8 mais

myotome = muscles du pouce
dermatome = 4éme et 5éme doigt

Anamnèse
Douleur projetée/référée - irradiée

 Douleur dans bras : infarctus myocarde

 Douleur dans l'épaule : calculs biliaires
 Douleur genou : coxarthrose

 Douleur lombes – pied : sciatique

Projection de la douleur de manière segmentaire

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Anamnèse
Evolution de la douleur
• Délai d'apparition:
ex: Bursite liée à fatigue épaule : apparition après quelques heures
ou jours
• Ex: Tendinite, quelques heures après l’effort, récurent au début de
l’exercice et disparaît avec l’échauffement.

• Dissémination/médialisation de la douleur

• Caractère intermittent ou constant:

ex: arthrose:
début : douleur «à la mise en route»
puis douleurs constantes

Anamnèse
Douleur

Origine mécanique :

Maximum diurne
minimale au lever – maximale le soir

Origine inflammatoire :

Maximale : 2ème partie nuit jusqu’au réveil

diminue avec activité

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Anamnèse
Mode d’installation / circonstance d’apparition de la Douleur

• Progressive ou soudaine
• Peut être aggravée par activité physique et/ou
position. A préciser par le patient

• Souvent liée, par le patient, à un traumatisme.

Faire préciser le délai entre les deux

Association à exclure si délai trop long

Anamnèse
Douleur
Celsus (+-2000ans..) : rubor, dolor, tumor, calor
• Rechercher les signes associés :
– Rougeur : inflammation
– Gonflement (visible ou palpable): soit
• traumatisme oedème
hématome
• Inflammation
– Chaleur
–Lésions cutanées (ex: Zona ou herpes zoster: …virus de la
varicelle atteignant un ganglion sensitif…), éruption vésiculeuse après
2 ou 3 jours

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Anamnèse
Douleur

Prudence si :
• Pas de rapport entre douleur et attitude ou
mouvement Patho autre que locomotrice

• Douleur localisée dans plusieurs articulations

(simultanément ou successivement)
maladie articulaire généralisée ?

Attention : Radiographie

• Radiographie statique versus dynamique

(ex: articulation en charge, début ou fin de mouvement)

• Inflammation des tendons, ligaments bourses séreuses:

= non visibles
Rx = moyen de diagnostic de:
1. la cause de l'inflammation . Ex: arthrose
2. la conséquence de l'inflammation.
Ex : calcification tissus mous

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Analyse de Radiographie

• Modifications d'alignement articulaire

très difficiles à voir sur RX (ex: position des facettes
articulaires vertébrales !)
Discordance Rx colonne lombaire et douleurs !
• Cartilages : non visibles à la Rx
pincement = reflet amaincissement du cartilage
(arthrose); ostéophytose = signe d'arthrose
• Structures osseuses: modification de la trame osseuse
= reflet d'une dégénérescence pathologique

Douleurs rarement explicables par la seule Rx !!!

• (Pas ou mauvaise corrélation ente radio et douleur)

Palpation

Palpation des tissus mous et structures osseuses

= aide indispensable au diagnostic

Outil majeur pour appliquer des mobilisations tissulaires

ou articulaires sur les structures ciblées…

Cfr cours 2éme bachelor

(examen clinique des membres et du rachis;
S. Hoppenfeld , Masson)

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Bilan fonctionnel
 Conduite d'un examen clinique
 Inspection du patient :
 Debout, assis et/ou couché, dès l’entrée
dans le cabinet

 Examen fonctionnel :
 Mouvements actifs
 Mouvements passifs Couplé à la description
 Efforts contrariés de la douleur par le
 Tests complémentaires patient

• Evaluation de l’amplitude
• Objective: Goniomètre; Distance doigt sol, mètre ruban

• Subjective: Visuel; permet d’apprécier la coordination et/ou le pattern

de mouvement durant l’amplitude, les compensations

• examen souvent peu discriminatoire mais PAS INUTILE

• Evaluation du pattern de mouvement

• Intérêt sur le plan fonctionnel
• Stratégie de mouvement/compensations éventuellesl

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• Test de Raideur articulaire et/ou tissulaire

• Sensation de modification de raideur durant le mouvement
• Raideur perçue (« sensation ») en fin de course

• Test de l’amplitude Maximale

• Comparaison par rapport aux amplitudes « normales »,
anatomique (connaissance anatomique et biomécanique)
• Comparaison droite/gauche (sain/pathologique)

• Patient décrit sa douleur

Normaux: Arrêt dur (osseux, ligament ferme), elastique (capsulaire), mou
(extraarticulaire – “tissus”)
• Anormal: trop dur, mou, spasme musculaire, sensation de vide (arrêt par
la douleur pfs co- contraction), arrêt à ressort (ex luxation ménique)

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• = contractions isométriques, contre résistance du thérapeute

• Evaluation des structures péri-articulaires, musculaires et

tendineuses

• Evaluation de la modification (diminution) de la force

Origine et localisation de la douleur:

- le + souvent musculaire ou tendineuse (tissulaire, fascia…?)
- Perte de force liée à la douleur: probable lésion minime à grave
- Perte de force sans douleur: rupture tendon ou NEUROLOGIQUE

• En cas d’inflammation (arthrite): étirement passif douloureux, contraction

contrariée moins ou non douloureuse
• Tendinopathie vs tenosynovite: douleur localisée sur une structure
musculaire, ou directement au niveau de l’enthèse

• Test spécifiques des structure articulations?

• Ex: ménisques (jerk, Mcmurray..) , ligaments (Lachman), articulation

• Test de conflit entre structures anatomiques: raisonnement

anatomo-clinique
• Ex: conflit disco-radiulaire; Lasègue

• Test de structures anatomiques isolées

• Ex: test de souffrance radiculaire, ménisque etc…

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Bilan fonctionnel

EX: caractéristiques d’une tendinopathie et capsulite d’épaule

tendinopathie capsulite
Mobilisation passive Non douloureuse D+ en fin de course
Mobilisation active D+ Moins D+
Mobilisation c/ résistance D+ ++ Moins D+
Amplitude articulaire Normale Perte d’amplitude dans
toutes les directions
Sensation terminale normale nette

Bilan fonctionnel
Règles générales :
 Appliquer une systématique d'examen

 Réaliser TOUS les tests ? : les + recommandés ou les

plus pertinents…
 Ne pas s'arrêter à la 1ére cause « évidente »…

 Noter le résultat de chaque test

 Etablir un diagnostic logique : concordance de tous les

résultats (positifs ou négatifs) avec la clinique du
patient!

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Interprétation de l'examen
fonctionnel

 Recherche d'une atteinte articulaire/arthropathie

 Recherche de l'arc douloureux

 Recherche d'une lésion musculaire et/ou

tendineuse

 Recherche d'une lésion d'une structure non

contractile ex:(ligament, disque, ménisque…)

1) Recherche d'une arthropathie

• Patho diffuse des capsules et de la synovie (Origine

capsulaire)
ex: arthrose, arthrite

• Patho articulaire partielle (Origine non capsulaire)

ex: lés. méniscale, corps étranger intra-articulaire

 Différentiation en fonction du type de

limitation du mouvement passif

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Origine capsulaire
• Présente en cas d'arthrose et d'arthrite
• « Flexion toujours plus limitée que l'extension »
(pas toujours vrai)
• Limitation autres amplitudes: fct de l'articulation
– Hanche : limitation rot interne > rot externe

– Epaule : limitation rot externe > rot interne

Origine non capsulaire

• Patho n'est ni arthrose ni arthrite

• Si limitation unique de l'extension :

souris intra-articulaire ?

• Rem : Hyperlaxité mono-articulaire:

instabilité ?

=> discuté dans la littérature, peu d’évidence

pour la distinction capsulaire Vs non
capsulaire

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2) Recherche de l'arc douloureux

• = segment de mobilité
douloureux

compression, frottement ou
étiration d'une structure

3) Recherche d'une lésion musculaire

et/ou tendineuse

• Test de déclenchement de douleur

– Pression locale (ex: dans l'arc douloureux)

– étirement passif

– Effort musculaire isométrique

• Diagnostic basé sur la force et la douleur

– Si force + douleur : lésion partielle
– Si force sans douleur : lésion neurologique
– Si impossibilité de contraction isométrique sans

douleur : rupture totale

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4) Recherche d'une lésion d'une structure

non contractile

• Struct non contractiles : ligaments, bourses séreuses

• Test d'effort contrarié :
Si douleur sans perte d'amplitude articulaire
• si la contraction isométrique maximale conservée sans
perte de force :

• lésion ligamentaire ou bourse séreuse possible

• Test mobilisation passive:

douleur en fin de mouvement

Schéma d'interprétation de l'examen fonctionnel

étapes Résultat Interprétation possible
• Mouvements actifs Mesure amplitude et coordination Lésion musculaire, péri-
(ex. comparatif) articulaire ou autre non-
Noter la présence de douleur contractile
Mesurer l'arc douloureux
• Mouvements passifs
- limités type capsulaire arthrose, arthrite
type non capsulaire souris, bursite
musculaire / tendineuse Enthésopathie/contracture
- non limités D+ en position extrême lés. Ligament
+ effort contre Rmax “nonD+” (bursite)
• Mouvements contrariés D+ lés. musculaire et/ou tendineuse
D+ + force rupture partielle
Non D+ + force rupture totale, lésion neuro

Si examen négatif :
-tests complémentaires spécifiques à l'articulation
-répéter examen après un effort capable de déclencher les symptômes (ex: lésion TA)
-chercher d'autres origines (ex: douleur d'origine non pariétale)

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