Département de Médecine dentaire.

Module de Gérodontologie.
4éme année de médecine dentaire
02/2020

DOULEURS ORO-FACIALES CHEZ

LE SUJET AGE
Pr BENAOUF SOUAD
 INTRODUCTION
Douleurs oro-faciales = plus fréquentes affectant des fonctions
hautement sollicitées = d’emblée invalidantes = principal motif
de consultation.
Elles posent de sérieux problèmes de diagnostic et de
thérapeutique :
- de par leurs étiologies très variées
- leur grande similitude clinique
- du fait de leur intrication anatomique,
- à cela se rajoute une composante difficilement évaluable :
composante psychique.
Il incombe au médecin-dentiste de les diagnostiquer quand la
clinique est suffisamment évocatrice et surtout de bien
orienter les patients vers les spécialités interpellées si
nécessaire (évitant la prescription des examens inutiles)
Un bon diagnostic implique une bonne thérapeutique.
2
RAPPELS ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
• La face est essentiellement innervée par le nerf Trijumeau =
nerf le plus réflexogène de l’organisme, glossopharyngien
(IX), pneumogastrique (X ) et VII bis.
Physiologie:
1- transmission influx par synapses, stimulation
modification potentiel membranaire = dépolarisation
courant ionique (Na + et K+).
2- transmission de la douleur par des structures
neuro-anatomiques spécifiques.
Cependant il n’y a pas de récepteurs spécifiques de la douleur.
Le message est transmis :
- à la moelle par : fibres A alpha myélinisées,
A delta et fibres C amyéliniques (conduction lente)
Fibres A bêta = inhibitrices sur fibres A delta et C.

3
**Au niveau périphérique : la sensation est déclenchée par :
Libération des substances algogènes et abaissement du seuil
douloureux = phénomène d’hyperalgésie primaire.
**Au niveau central : centres de terminaison des voies de la
douleur sont : cortex frontal (nociceptif), cortex pariétal
(localisation), l’hypothalamus (réactions neuro-végétatives)
système limbique (émotion) .
• Modulation des voies de la douleur : ≠ paliers:
**médullaire : corne post de la moelle
« gate control » (WALL et MELZACK).
**central :libération des endorphines,
5-hydroxytryptamine =5 HT = sérotonine (carrefour biologique)
Diminution passage + intense de l’influx (dépression)

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 DEFINITIONS

Difficulté de la prise en charge des douleurs a suscité la

création de centres anti-douleurs de par le monde. De
nombreuses recherches sont entreprises afin de soulager
ces douleurs = problème de santé publique avec un
« nomadisme médical » déconcertant des patients.
*Plusieurs classifications sont données soutenues par :
L’ International Headhache Society (IHS) et l’ International
Association for the Study of Pain (IASP) .
• Douleur = « expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable associée à une lésion réelle ou potentielle des
tissus, ou décrite en termes de lésion ».
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Les douleurs oro- faciales, comme dans toute
expérience douloureuse on identifie au moins 2
composantes :
1 - composante sensori-discriminative : liée à la
perception des attributs du stimulus nociceptif :
nature, intensité, durée, localisation
2 - composante émotionnelle : représente le caractère
désagréable ou aversif de cette expérience et par la
même la rend intolérable.

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Cet aspect peut contribuer à favoriser une
évolution de la douleur vers la chronicité
(Chapman et Gavrin 1999; Price 2000;
Lavigne et al. 2005).
Réduire la composante émotionnelle de la
douleur présente un double intérêt
thérapeutique:
- soulager la douleur aiguë
- prévenir l’apparition de la douleur chronique
(maladie).
La prise en charge psychologique des sujets
âgés est d’une importance capitale
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 ETUDE CLINIQUE DES DOULEURS ORO-
FACIALES

1 - NEVRALGIES de la face ou ALGIES FACIALES

NEUROGENES (neuropathiques)

= phénomènes douloureux secondaires à des

irritations des nerfs sensitifs de la face (V, IX)
On distingue :
- Névralgies essentielles idiopathiques
- Névralgies symptomatiques secondaires à une
affection donnée neurologique, vasculaire,
tumorale, ou autre (Piot 1997).
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Thiéry G., Sagui E., Guyot L. Algies faciales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie,
22-041-A-10, 2007, Médecine buccale, 28-350-M-10, 2008. 9
 1-1-NEVRALGIE ESSENTIELLE DU V
Le diagnostic repose sur la clinique : caractéristiques de l’algie

Névralgie du V définie par l’IASP (2003): « douleur récurrente

soudaine généralement unilatérale, sous forme de coup de
poignard, de durée courte concernant le territoire d’une ou de
plusieurs branches du Trijumeau ».
a- Epidémiologie
*connue depuis André 1756
*appelée : « tic douloureux de Trousseau »
*survient chez les sujets + de 50 ans (exceptionnelle chez l’adulte
jeune).
*touche + les femmes que les hommes (3/2)

10
 *incidence faible 4,5 /100.000 personnes (Rozen 2004)
*incidence atteint 25,6/100.000 après 70 ans

*des formes familiales -5 % des cas (Smyth 2003)

b- Sémiologie de la douleur
• « atroce », fulgurante, paroxystique
• Bien décrite par le patient: décharge électrique, coup de
couteau, broiement, arrachement.
• Accès douloureux durent quelque secondes, à 1 à 2 mn
• Fréquence = 1 à 10 salves (crises) /jour surtout diurne
• Salves = alternées par périodes réfractaires (accalmie)

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 *douleurs = spontanées mais surtout déclenchées après
stimulation ou attouchement muqueux ou cutané = Trigger
zone ou zone gâchette
*excitation de cette zone se fait : fonction, stimulation
sensorielle (lumière, bruit).
*pendant la crise : patient reste figé, immobile, crispé =
« tic douloureux de Trousseau »
* La douleur = strictement unilatérale, intéressant 1 branche du V
souvent le V2, rarement le V3, exceptionnellement le V1
(Navez M. 2005)
*signes d’accompagnement:
- crispation de la face = tic
- des phénomènes vaso-moteurs: rougeur cutanée, congestion du
nez, de l’oeil (éphémères).
*examen clinique = sans particularité, sensibilité = Normale
*examen neurologique = Normal pas de déficit neurologique
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c-Etiologie
+ probable = artère cérébelleuse comprime la racine du
nerf à la zone d’entrée au niveau du pont
*conflit vasculo-nerveux au niveau du ganglion trigéminal
détecté lors des séquences angiographiques de l’IRM
=douleur par compression vasculaire.
(Fukuda TT. Surg Neurol. 2003).
*Mécanisme épileptogène par analogie aux décharges
électriques expliquant l’efficacité des anti-épileptiques.
Carbamazépine = valeur test thérapeutique.
d- Diagnostic :
*Diagnostic positif = facile, repose sur clinique : âge, sexe,
sémiologie de la douleur
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 **Diagnostic différentiel:
*autres névralgies à localisation autre que le V (IX)
*névralgies symptomatiques pouvant être attribuées à une
pathologie donnée : douleur continue, avec paroxysme,
pas de zone gâchette, un déficit sensitif est possible,
patient de tt âge.
*algies vasculaires: crise douloureuse + longue à horaire
fixe
*sinusite maxillaire unilatérale: douleur continue à la
pommette, mouchage unilatéral, opacification du sinus
*douleurs d’origine dentaire.
*douleurs liées au DAM (édentation importante,
perturbation de l’occlusion, la DVO, …..) 14
 e-Traitement

*Carbamazépine = test diagnostique et thérapeutique

(testée 1996,2003, 2004), efficace dans 80 % des cas (à
cours terme) (Tégrétol®)

Remarque: il faut noter que plus la névralgie est ancienne

plus la symptomatologie peut changer :
-Les crises sont plus nombreuses
-La période d’accalmie est plus courte parfois elle disparait
-Le traitement devient insuffisant malgré les fortes doses…..
l’altération de la qualité de vie est très importante.

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 1-2-NEVRALGIE SYMPTOMATIQUE DU V
a-Sémiologie
*douleurs intenses + persistance d’un fond douloureux
*douleur à type de brûlure, d’arrachement ou dysesthésies
*pas de zone gâchette
*présence de signes vasomoteurs
*examen neurologique : diminution ou abolition du réflexe
cornéen, hypoesthésie territoire du V, parésie et
amyotrophie des muscles temporaux et masséter, atteinte
neurologique extra-trigéminale : surdité, atteinte
vestibulaire.
*examens Rx standard + TDM + IRM + Angiographie =
indispensables. 16
b-Etiologies
• Causes centrales: lésions bulbaires, protubérantielles:
tumeurs, AVC, sclérose en plaques.
• Causes périphériques:
*Mononeuropathie: de causes fréquentes:
-névralgies post-zostériennes ou herpétiques: brûlures ou
dysesthésies persistant + de 3 mois après l’éruption
cutanée, intéresse le V1 ( anti-viraux= insuffisants).
*Névralgie symptomatique d’une lésion expansive (tumorale
ou infectieuse) du rocher, du ganglion de Gasser
*Anesthésies douloureuses du V (tronc) lors des traumas
faciaux, chirurgies ORL, après Radiothérapie.
*Polyneuropathies trigéminées de mécanisme inflammatoire
ou dysimmunitaire (lupus, sclérodermie)
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c- Diagnostic et traitement
* Dgc + : douleur continue, pas de « zone
gâchette », anomalie neurologiques
*TTT = étiologique (accessible) ou
neuro-chirugie

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1-3- NEVRALGIE ESSENTIELLE DU IX
GLOSSO-PHARYNGIEN
a-Epidémiologie
• Moins fréquente que la NFE
• 1 cas pour 70 à 100 de NFE
• Touche l’adulte + de 60 ans
b- Sémiologie
Très analogue à la NFE, seule la topographie change
*douleur par crises
*unilatérale, le + souvent gauche

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• localisation: amygdale, base de la langue irradiation
dans l’oreille et angle mandibulaire, CAE.
*forme otalgique isolée confondue avec la forme
otitique
• « zone gâchette » : base de la langue, muqueuse
pharyngée, région amygdalienne (CA, pavillon =
rare)
• Facteurs déclenchants: déglutition, toux, rotation de
la tête (pas la mastication = NFE)
• Signes d’accompagnement: toux, hyper sialorrhée,
trouble du rythme (hypotension, syncope)
• Douleur dans l’arrière gorge lors de la déglutition +
syncope signent le diagnostic
• Examen neurologique = normal 20
c- Etiopathogénie
boucles vasculaires artérielles ==) microtraumatismes
sur le IX dans la fosse postérieure.
d-Diagnostic :
Basé sur la clinique + typologie de la douleur
*Dgc + : localisation (territoire du IX) + syncope
Examens complémentaires = Sans particularités,
examen Neurologique = Normal.
*Dgc différentiel: NFE du V, Glossodynie, pathologie
tumorale==) névralgie du pharynx, cavum, langue.
e- Traitement
*même schéma que NFE : Carbamazépine
*infiltration et alcoolisation du IX
*neurotomie par voie endocrânienne ou cervicale. 21
2- ALGIES FACIALES Stomato- ORL- Ophtalmiques « des
spécialistes »

2-1-Algies Faciales Stomatologiques

Très peu de sujets âgés présentent encore leur dents naturelles
déjà remplacées par des restaurations prothétiques anciennes et
mal adaptées.
Cependant quand les dents persistent encore on peut observer:
2-1-1- Douleurs dentaires et gingivales
**douleurs pulpaires : peu importantes (calcification pulpaire et
abrasion de l’émail)
**fêlures dentaires (fractures)
**les dents gardent une solidité satisfaisante malgré les
récessions dénudant les racines et les furcations.
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2-1-2-douleurs parodontales : le parodonte subit une atrophie
sénile physiologique : l’os est ostéoporotique.
desmodontite: rare chez le sujet âgé car la sclérose
physiologique le rend insensible sauf dans la région apicale
(granulome ++)
2-1-3-douleurs muqueuses : érosions ou ulcérations favorisées
par l’hygiène buccodentaire négligée ou des irritations par les
anciennes restaurations prothétiques ou conservatrices
(amalgame).
La kératinisation de l’épithélium gingival est accentuée ce qui
favorise l’apparition des lésions leucokératosiques.
Les ulcérations des infections virales (zona, herpès) sont
particulièrement douloureuses.
Les affections mycosiques sont souvent rencontrées.
si l’étiologie n’est pas retrouvée, la biopsie s’impose.
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-lésions en rapport avec des pathologies générales à composante
buccale : érythème polymorphe, pemphigus, mucite post RX,
diabète, reflux gastro-oesophagien sécheresse buccale……
2-1-4- Douleurs des cancers buccaux
- Patient +50 ans, alcoolo-tabagique, ulcération typique
infiltrante avec induration à la base…..
2-1-5- Douleurs iatrogènes
Tous soins buccaux peuvent engendrer des douleurs localisées ou
irradiantes (OCE, Chirurgie), les alvéolites.
2-1-6-Douleurs salivaires
Lithiases, inflammation, tumeurs des- glandes salivaires favorisées
par les modifications que subissent les parenchymes
glandulaires et la salive.
Le syndrome de Gougerot-Sjögren est souvent observé.

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2-1-7-Douleurs osseuses

l’ostéoropose sénile rend l’os maxillaire plus vulnérable :

-fractures(même si le sujet est moins exposé que le jeune) ,
ostéïtes par oblitération de la vascularisation l’os se défend mal et
ses capacités de régénération sont amoindries, tumeurs, ORN si
antécédent de radiothérapie.
2-2-Algies faciales d’origine ORL
*Sinusites maxillaires aiguës
clinique, topographie des douleurs (pommette), la radiographie
NMP confirme le diagnostic.
*autres sinusites : frontales, ethmoïdale, sphénoïdale.

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2-3- Douleurs oro- faciales ophtalmiques
Douleurs périorbitaires avec altération de l’acuité
visuelle, photophobie, autres affections ophtalmiques
(névrite optique, glaucome….)

2-4- Douleurs oro-faciales dans le cadre du DAM

= défaut d’adaptation le l’appareil manducateur à un
trouble de l’occlusion ou para fonction majoré par un
trouble psychique.

= entité clinique polymorphe affectant certes les sujets

jeunes entre 20 et 40 ans, mais n’est pas exceptionnelle
chez le sujet âgé avec une prédominance féminine
notable.
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2-4-1- Clinique
**douleurs articulaires : déplacement discal ( bruits)
- Les ATM subissent des modifications en rapport avec les
maladies générales (rhumatisme, ostéoporose et autres
lésions dégénératives).
- Celles-ci touchent les surfaces articulaires (condyles) et
l’appareil discal.
- Sénescence osseuse et musculaire
- Altération de l’occlusion dentaire , diminution de la dimension
verticale
**douleurs musculaires : atrophie et hypotonie musculaires
==) se projeter dans l’aire de projection des muscles.
La projection aux dents amène à des extractions aggravant le
DAM par perte de calage postérieur.

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**signes extra-manducateurs: par diffusion des spasmes
-douleurs de la nuque et des épaules

**signes otologiques : acouphènes, sensation d’oreille bouchée

-troubles de posture crânio-rachidienne (étiologie de + en +

incriminée : défaut de posture cervicale, scoliose, posture
pendant le sommeil….
**examens complémentaires: pano, Schüller : remaniements
articulaires, édentations, bases maxillaires…..
IRM = + utile que TDM : modifications discales et articulaires
2-4-2- Traitement :
* épisode douloureux : antalgiques (palier 1, 2) AINS si pas de
CI, myorelaxants (tétrazépam, Coltramyl, mydocalm,
relaxan…).
* Traitement étiologique , restauration prothétiques adéquates.
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*prise en charge psychologique
-séance éducative : rassurer le patient en expliquer l’
étiopathogénie
-implication du patient = succès thérapeutique.
-supprimer les mauvaises habitudes (onychophagie)
-limitation de la kinésie mandibulaire
-auto-massage des muscles
-mandibule en position de repos évitant les contacts
dentaires : prononcer « N » en mettant la langue
derrière les INC sup, en interposant un objet : stylo.
-correction du chemin de fermeture
-correction des anomalies posturales.

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*thérapies adjuvantes : kiné, acupuncture,
acupressure
RESC = résonance énergetique par stimulation
cutanée = principe de l’acupuncture Inverse
(retrait du doigt ==) transfert d’énergie et
action thérapeutique.

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•Traitements occlusaux
recréer des conditions harmonieuses possibles de
l’engrènement dentaire==) port de gouttière temporaire
modulable (évolution de la maladie).
Buts : -stabiliser la mandibule lors des mouvements
-reconditionnement musculaire : relaxation ,
correction des para fonctions.
-recentrage articulaire : réaménager relations
disco-condyliennes.
==) résolution des douleurs, diminution claquements en
quelques semaines.
-orthèse en résine dure en position mandibulaire
recouvrant ttes les dents
-thérapeutiques occlusales définitives.

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3- ALGIES ORO- FACIALES IDIOPATHIQUES
Mécanisme imparfaitement identifié donc traitement
difficile
Woda et Pionchon (2001) classent dans ce cadre de
douleurs oro-faciales idiopathiques :
Algie faciale atypique, odontalgie atypique,
glossodynie, myalgies oro-faciales idiopathiques.
**profil psycho de ces patients incompris, dans un
besoin pressant de soulagement et l’impossibilité au
praticien d’y répondre amène un « nomadisme
médical » compliquant encore plus la situation.
**prévalence féminine dominante ( anxiété, stress,
onychophagie).
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 3-1- Algie Faciale Atypique
-intéresse la bouche, le maxillaire et la face
-dite « horrible » par le patient
-type de brûlure, serrement, constriction, mouvement
dans l’os
-uniquement diurne, pas de zone gâchette
-à la longue les douleurs s’étendent sans respect du V
- se bilatéralisent
- Dysesthésies, paresthésie
- Précédée par micro-traumatisme accidentel ou
chirurgical (dentaire, ORL, maxillo-facial)
- Facteurs psychologiques : dépression, anxiété,
cancérophobie. 33
3-2- Odontalgie Atypique
-correspond à la localisation dentaire d’une algie
atypique
-l’algie concerne des dents saines (PM, M sup)
-douleur continue, sourde, profonde
-non déclenchée par les stimuli thermiques ou
chimiques
-résiste à l’anesthésie locale
-migre vers une autre dent si celle-ci est extraite
-notion de « dent fantôme »: persistance de la douleur
après avulsion
-étiologie neuropathique = possible (non confirmée).
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 3-3- Stomatodynie et Glossogynie
« Burning mouth syndrome »
-patient : femme + 60 ans (post ménopause) ou 50-70
ans
= sensation anormale à type de brûlure ou de picotement
d’origine fonctionnelle psychogène se limitant à la langue =
glossodynie (2/3) ou gencive, lèvres, palais = stomatodynie.
= paresthésie buccale (Demange1996).
*description se fait avec un luxe de détails: picotements,
gonflements, démangeaisons, brûlures…
*gène permanente, sourde empêchant tte activité professionnelle
*chronique, continue, bilatérale, sans cause organique
*sécheresse buccale, troubles gustatifs
*début = rattaché à des soins dentaires, contexte affectif
*antalgiques = effet nul. 35
3-4-Myalgie Oro-faciale Atypique
-douleurs myo-faciales (tte la face) surtout muscles
manducateurs
**2 tableaux cliniques:
-céphalées idiopathiques = céphalées de tension
-arthromyalgies idiopathiques.
- Phases de rémission = fréquentes
- Examen retrouve des cordes de tension et des points
gâchettes
- Étiopathogénie probable : ischémie par effort soutenu
par les muscles masticateurs induirait une
désensibilisation du système vasodilatateur, réduction
de la perfusion sanguine, altérations métaboliques et
tissulaires des muscles.
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 3-5- Traitement
-prise en charge pluridisciplinaire : neurologue,
psychologue, psychiatre
-antalgiques classiques : effet nul
-écouter le patient, stopper son « nomadisme médical»
-suggérer des thérapies comportementales: techniques de
relaxation, des loisirs
-anti-dépresseurs inhibiteurs sélectifs du recaptage de la
sérotonine = efficaces
-anti-convulsivants
-neuroleptiques, anxiolytiques, analgésiques = inutiles
-actuellement : topiques locaux : Clonazépam = efficace
-antihistaminiques : certaine efficacité pour les glossodynies.
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-Démarche Diagnostique — Examen clinique
1-ANAMNESE : écouter le patient raconter son « histoire
douloureuse » préciser la sémio de l’algie
*relever : âge, profil psycho, profession, antécédents généraux,
stomatologiques (exo abusives) « nomadisme »
*douleur: date d’apparition, mode début: brutal, progressif,
spontané, provoqué,
-évolutivité: aiguë, chronique(6mois= douleur chronique =
maladie)
-sémiologie: décharge électrique, «éclair»,pulsatile ,
paresthésique , brûlure
-continue , en salves avec ou sans accalmie
-aggravation récente
-durée de la crise : seconde, mn, heure
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-topographie: tronc, terminaisons, plusieurs territoires
-causes déclenchantes: fonctions, insomnie, anxiété,
stress
-existence de « Zone gâchette »
-présence de prodromes annonciateurs: instabilité,
troubles d’humeur (aura des migraines)
-signes d’accompagnement: phénomènes
vaso-moteurs et sécrétoires, signes digestifs
(nausées, vomissements)
-Thérapeutiques déjà instituées, efficacité?
- Impact de la douleur sur la vie du patient ++

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2- Examen clinique : minutieux, bon éclairage
-inspection : rechercher toute anomalie faciale, érythème,
éruption cutanée, tuméfaction
-palpation : douce , précise : de la face et du cou suivant les contours
osseux, ATM, muscles faciaux, la nuque , les épaules...
-sensibilité : V, IX, VII
-adénopathies
-structures artérielles et veineuses
-examen endo-buccal : ouverture buccale (trismus),
chemin de fermeture, hygiène, état dento-parodontal,
Langue, palais, replis muqueux, l’oro-pharynx.
- Cavités: sinus, fosses nasales, orbites.
==) un diagnostic de grande probabilité est établi.

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 3-Examens complémentaires

-Orthopantomogramme, rétro-alvéolaires, mordu : étiologie

dentaire
-TDM, IRM : détails + précis
-AngioIRM : algies vasculaires
-échographie
-Examens de spécialité indispensables ( algie) : Neuro++, ORL,
Ophtalmo et autres à la demande
-Echelles d’évaluation neurologique:
*l’EVA: échelle visuelle analogique
*exploration sensitive : piqué / touché, chaud /froid
*tests gustatifs IX : sucré / salé

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 Comparatif des 4 principales algies faciales (D.Valade EMC 2011)
NFE NEV d’Arnold AVF Sinusite

Sexratio F>H 2F/1H 1F/5H F=H

Durée crise 2-3S à2mn 2- 3S à2mn 15-180mn Constante:
qq h,qq jour

Fréquence des 5à100/ ts les 5à100/ ts les jours 1à8/ J ts les jours Douleur
crises jours constante
Latéralité D Strictement Strictement Strictement unilat Uni-bilatéral
unilatérale unilatérale e
Topographie V2/ V3/V1 Occipito-frontale Orbito-temporale
douleur frontale-max
Type douleur Décharge Décharge Broiement pression
électrique électrique arrachement
sévérité Très sévère Modérée à sévère Très sévère Modérée à
sévère

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 Suite tableau

NFE N d’Arnold AVF Sinusite

Signes 0 0 présents rares
vaso-moteurs
Nausées 0 0 Possibles 0
vomissements
Photophobie 0 0 possible 0
phonophobie
Conséquences Sidération Activité Activité Activité
des brève conservée impossible conservée/
crises/activités /plainte imptte agitation plainte imptte
Facteurs Zones gâchette, Traumatisme ou Rien ou prise infection
déclenchant des parler , viral d’alcool
crises mastiquer…..

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 CONCLUSION
Si la douleur oro-faciale est un motif de consultation très fréquent,
elle est un élément clinique de très nombreuses étiologies.
Souvent le médecin-dentiste est le 1er interlocuteur devant des
phénomènes algiques faciaux. Comme ils siègent dans le
territoire du V, ils sont confondus avec des douleurs dentaires.
Toute douleur impose un examen clinique stéréotypé tant
exobuccal qu’endobuccal qui orientera au mieux un bilan
para-clinique adapté évitant la lancée dans des soins non justifiés
(extractions) n’apportant aucun soulagement au patient.
La connaissance des diverses sémiologies classiques permet la
prise en charge rapide de ces algies.
Toute lésion suspecte de la cavité buccale doit être biopsiée afin d’
éliminer un processus malin.
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