Rappels

ARTICULATION
 COMPOSITION DU CA
chondrocytes (1%) en colonne 
Chondroblastes(en trace)

maintien de l’homéostasie du tissu cartilagineux

synthèse et intégration
ME
C 
protéines de structure protéines adhésives
- protéoglycans(Aggrecan) - intégrines
- collagène (II (95%),X,IV…), - VCAM
- fibronectine - ICAM

Eau (80%)

Os sous chondral NON VASCULARISE → réparation spontanée ↓↓↓

NON INERVE → processus arthrosique
07/08/2009 Dr PAS
KABSELDE PROLIFERATION irréversible
 COMPOSITION DU CA

Chondrocytes (1 %) + Chondroblastes (rares)

Macromolécules : - PROTEOGLYCANNES (20 - 30 %)
- PROTEINES de LIAISON
- COLLAGENES (50 – 90 %)
Eau (70 – 80 %)

07/08/2009 Dr KABSEL
Macromolécules : 1. PROTEOGLYCANNES et PROTEINES de LIAISON
1 protéine axiale (core protein)
PG +
1 ou plusieurs chaines de glycosamino-glycannes (GAG)
Polysaccharides : répétition de des disaccharides (glucosamine + hexuronate)
• AH • KS
• CS • DS

CS

PL (link protein ) : stabilisent liaison entre

les PG (GAG-GAG, GAG-Pcore)

07/08/2009 Dr KABSEL
Sémiologie des maladies rhumatismales

Prof Dr JJ MALEMBA
Médecine Interne/Rhumatologie
Université de Kinshasa
 1. ANAMNESE

• L’anamnèse doit être orientée sur le patient, sur son problème

actuel. Elle doit permettre de saisir l’essentiel des problèmes du
patient, d’appréhender le type de probléme (affection localisée,
« générale », nécessité d’un bilan paraclinique), le degré d’urgence.

• 1.1 Plainte(s) principale(s): débuter par une question ouverte

(quelles sont vos plaintes actuelles? qu’est ce qui vous dérange?) et
laisser le patient s’exprimer; ensuite demander des précisions
utiles.
 1. ANAMNESE

(i) La douleur articulaire

* Types de douleur articulaire:
douleur de type mécanique: survient au mouvement, à la mise en charge,
se calme au repos (cfr arthrose)
douleur de type inflammatoire: survient au repos, notamment la nuit,
non soulagée par le changement de position, raideur articulaire
matinale > 30 min (cfr arthrites)
 1. ANAMNESE

douleur de type neurogène: sur le trajet d’un nerf ou le territoire qu’il

innerve (ex. Sciatique)
douleur de type psychique: caractère et siège mal précisés; souvent le
patient dit avoir mal partout et à tout moment
douleur lors d’affections malignes: ressemble à la douleur de type
inflammatoire, mais de plus longue durée et souvent associée aux
signes généraux.
 1. ANAMNESE

* Siège de la douleur:
- nombre [une articulation= douleur monoarticulaire (cfr monoarthrite
aigue: goutte? arthrite infectieuse?); 2 à 4 articulations = dlr
oligoarticulaire; > 4 articulations = polyarthralgie]
- taille: petite ou grande articulation? (cfr. polyarthrite rhumatoïde:
concerne principalement les petites articulations, contrairement au
RAA par exemple)
 1. ANAMNESE

* Siège de la douleur:
- symétrique (cfr PR) ou asymétrique (cfr arthrite réactionnelle)
- axiale (cfr spondylarthrite ankylosante) ou périphérique (cfr goutte)
* Intensité de la douleur: estimée par le patient grâce à l’échelle
visuelle analogique ou l’échelle numérique
* Irradiation de la douleur
 1. ANAMNESE

*Facteurs déclenchant/aggravant: effort, toux, défécation, etc.

*Facteurs attenuant : chaleur, froid
(ii) Tuméfaction articulaire
(iii) Limitation des mouvements articulaires
(iv) Faiblesse musculaire
(v) Symptômes généraux: sentiment d’être malade, fatigue,
amaigrissement, fièvre, anorexie, hypersudation
 1. ANAMNESE

1.2 Antécédents

(i) Antécédents familiaux: certains rhumatismes ont une

composante génétique et peuvent être retrouvés chez des
membres de la famille du patient. Ex. P R , connectivites, goutte

(ii) Antécédents personnels: ex. notion d’infection urogénitale ou

intestinale récente dans l ’arthrite réactionnelle, angine à
répétition dans le RAA, ovarectomie dans l’ostéoporose

*Intoxications: cfr tabagisme et PR, prise d’alcool et goutte,

 1. ANAMNESE

*notion de prise de certains médicaments: ex. les diurétiques

thiazidiques sont incriminés dans la goutte secondaire
*anamnèse professionnelle: ex. rôle des micro-traumatismes
professionnels, du surmenage articulaire dans l’arthrose
 1. ANAMNESE

1.3. Histoire de la maladie: *préciser à quand remonte le début

de la maladie (ceci pourrait permettre de savoir si le problème
est aigu, subaigu ou chronique)
* quel(s) était (aient) les
symptômes inauguraux ? les circonstances de début?
* le traitement reçu et l’évolution
sous ce traitement.
 1. ANAMNESE

1.4. Anamnèse complémentaire: rechercher les symptômes

d’atteintes extra-articulaires. Ces signes peuvent aussi être le motif
même de consultation.
*yeux: absence de larmes, signes de conjonctivite, douleur, rougeur,
trouble visuel
*téguments: lésions cutanées typiques de psoriasis, érythème en aile
de papillon, alopécie (LED), lésions ungéales (Psoriasis), aphtes
(Maladie de Behcet)
 1. ANAMNESE

*signes cardiovasculaires et respiratoires: douleur thoracique, toux,

dyspnée
*système digestif: diarrhée, douleur abdominale, trouble de la
déglutition, etc.
*signes uro-génitaux: dysurie, écoulement (arthrite réactionnelle),
aphtes (Maladie de Behcet)
 2. EXAMEN PHYSIQUE

2.1. L’examen se fait en règle générale sur un patient

déshabillé sauf pour des problèmes très localisés tel qu’un

doigt à ressaut, une ténosynovite de Dequervain, etc. Les

premières informations peuvent déjà être obtenues en

observant le malade qui entre dans le cabinet: la mine, la

démarche, la manière de s’assoir…

 2. EXAMEN PHYSIQUE

• 2.2. L’examen physique général est toujours nécessaire:

signes vitaux, coloration des conjonctives, examen des aires
ganglionnaires, du cœur, des poumons, de l’abdomen, des
vaisseaux, examen neurologique.
 2. EXAMEN PHYSIQUE

2.3. Déroulement de l’examen physique musculosquelettique

2.3.1. Inspection: tuméfaction et/ou déformation articulaires,

atrophie musculaire, rougeur cutanée, boiterie

2. EXAMEN PHYSIQUE
 2. EXAMEN PHYSIQUE

2.3.2. Palpation: rechercher une sensibilité articulaire

(localisée? diffuse?), une chaleur. Le médecin devra palper

minutieusement les différentes structures anatomiques de

l’articulation malade. Pex. au niveau du coude palper

l’olécrâne, l’épicondyle, l’épitrochlée. Palper aussi les

articulations dont le patient ne se plaint pas.

 2. EXAMEN PHYSIQUE

2.3.3. Evaluer la mobilité: mouvements actifs et passifs, rechercher une

douleur à la mobilisation, déterminer l’amplitude des mouvements.

Une limitation des mouvements actifs est due à la douleur ou une

faiblesse musculaire ou un problème structurel (déformation,

inflammation, hydarthrose, un tendon raccourci, etc.).

 2. EXAMEN PHYSIQUE

• Si cette limitation ne se reproduit pas à la mobilisation

passive c’est qu’elle est vraisemblablement de cause extra-
articulaire. Des mouvements anormaux doivent être
recherchés. Il s’agit des mouvements qui vont au-delà de
leur amplitude normale ou des mouvements qui ne sont
pas normalement exécutés par l’articulation examinée (par
exemple mouvements de latéralité au niveau du genou).
 2. EXAMEN PHYSIQUE

2.3.4. Effectuer des tests de provocation en fonction de la

symptomatologie

2.3.5. Approfondir l’examen physique musculosquelettique,

neurologique et éventuellement d’autres systèmes en

fonction des problèmes du patient.

 2. EXAMEN PHYSIQUE

2.3.6. Tests globaux. Ils permettent de localiser les zones

atteintes et de rechercher de possibles troubles de

coordination: * Test d’accroupissement (s’accroupir

progressivement le plus bas possible, les pieds à plat sur le

sol et la tête entre les genoux) * Test d’étirement (étirer au

maximum les membres et le dos)

 2. EXAMEN PHYSIQUE

•
 2. EXAMEN PHYSIQUE

2.3.7. Examen systématique des articulations

Epaules Le patient est assis sur la table d’examen.
• Inspection: les 2 épaules sont-elles à la même
hauteur?; rechercher une tuméfaction des
articulations sternoclaviculaire et acromioclaviculaire;
y a-t-il une atrophie musculaire?
 2. EXAMEN PHYSIQUE

• Palpation: tête de l’humérus, art. acromioclaviculaire,

apophyse coracoïde, gouttière bicipitale interne à la
recherche d’une sensibilité;
• Evaluation de la mobilité (abduction, adduction, rotation
externe, rotation interne, antepulsion, rétropulsion):
mouvements actifs, passifs et mouvements contrariés.
 2. EXAMEN PHYSIQUE

Coudes

• Inspection: tuméfaction, déformation (flexum, varum,

valgum), gonflement d’une bourse olécrânienne
• Palpation: épicondyle, épitrochlée, olécrâne

• Evaluation de la mobilité (flexion, extension, pronation,

supination): mouvements actifs, passifs et mouvements
contrariés.
 2. EXAMEN PHYSIQUE

Poignets

• Inspection: tuméfaction, kystes synoviaux à la face dorsale,

luxation antérieure du carpe
• Palpation: apophyses styloïdes radiale et cubitale, dos du poignet

• Percussion: signe de Tinel dans le syndrome du canal carpien

• Evaluation de la mobilité (flexion, extension, abduction,

adduction): amplitude (flexion 80 degrés, extension 80-90
degrés), douleur aux mouvements
 2. EXAMEN PHYSIQUE

Mains
• Inspection: tuméfaction articulaire, déformations [doigt en boutonnière
(= attitude en flexion de l’IPP), main en coup de vent, etc.], nodules de
Heberden (au niveau d’une IPD), nodule de Bouchard (au niveau d’une
IPP)
• Palpation: rechercher une sensibilité et la chaleur au niveau des MCP, IPP,
IPD. Faire la palpation tangentielle des MCP et des interphalangiennes
• Evaluation de la mobilité (flexion, extension, abduction, adduction,
opposition du pouce)
 2. EXAMEN PHYSIQUE

Hanches

• Inspection: boiterie, attitudes vicieuses (ex. rotation externe ou

interne), inégalité de longueur des membres inférieurs. La profondeur de
l’articulation ne permet pas d’objectiver facilement une tuméfaction.
• Palpation: sensibilité de la région du grand trochanter (cfr PCF)

• Evaluation de la mobilité : flexion, extension, abduction (douloureuse

dans la PCF), adduction, rotation interne, rotation externe (les rotations
sont douloureuses dans la coxarthrose).
 2. EXAMEN PHYSIQUE

Genoux
• Inspection: tuméfaction, genu varum, genu valgum, genu recurvatum,
boiterie, kyste poplité (kyste de Baker)
• Palpation: sensibilité localisée ou diffuse, chaleur, petite rotule, rotule
bipartite
• Percussion: choc rotulien
• Evaluation de la mobilité (flexion, extension): déterminer l’amplitude des
mouvements (flexion maximale 135°, extension 0°), rechercher les
mouvements anormaux (latéralité, signe du tiroir)
 2. EXAMEN PHYSIQUE

Pieds et cou-de-pieds: les explorer minutieusement

• Inspection: boiterie, tuméfaction du cou-de-pied, du

dos du pied, des MTP et/ou IPP, de la MTP du gros orteil

(rencontrée dans la goutte); formes de pied (pied

égyptien, pied équin, pied plat, pied varus, pied valgus)

 2. EXAMEN PHYSIQUE

• + Inspecter pendant la marche en 3 phases: appui sur le talon

(difficile en cas de talalgie et de déficit du quadriceps), appui
sur la plante de pied (douloureux en cas d’atteinte des MTP,
de l’aponévrose plantaire ou du calcaneum)
• + regarder les points d’appui: p ex. en cas d’arthrose de la 1ère
MTP le patient s’appui sur le bord externe du pied
 2. EXAMEN PHYSIQUE

• Palpation: palper les malléoles, le calcaneum, le tendon

d’Achille, le pouls tibial antérieur
• Evaluation de la mobilité: flexion plantaire du pied (45°),
flexion dorsale (20°), éversion (= dorsiflexion+
abduction+rotation externe); inversion (=flexion
plantaire+adduction+rotation interne), flexion des MTP (30°),
extension des MTP (60-70°)
 2. EXAMEN PHYSIQUE

Colonne vertébrale
• Inspection: [1]attitude générale de la colonne [2]position du
bassin, horizontale ou pas [3]les courbures anatomiques
normales de la colonne (lordoses cervicale et lombaire,
cyphose dorsale) sont-elles préservées ou non (rectitudes
lombaire ou cervicale, hyperlordose lombaire, hypercyphose
dorsale)?
 2. EXAMEN PHYSIQUE

• [4] rechercher une déviation dans le plan frontal: scoliose

compensée (=l’apophyse épineuse de C7 est sur la même
ligne que le sillon interfessier) ou non [5] position symétrique
des épaules? [6] symétrie de la musculature du rachis? [7]plis
cutanés transversaux?
 2. EXAMEN PHYSIQUE

• palpation: palper les apophyses épineuses, signe de la sonnette

paravertébrale?; palper les muscles paravertébraux, les muscles
fessiers, le sacrum, les articulations sacro-iliaques.
• Evaluer la mobilité: *Colonne cervicale: rotation, manœuvre occiput-
mur, test menton-sternum
*Colonne dorsale: test d’expansion
thoracique
*Colonne lombaire: manœuvre main-sol,
manœuvre de Schöber
 2. EXAMEN PHYSIQUE

• Signe de Lasègue
Signes de sacro-iliite
* Plainte: fessalgie, douleur pseudosciatique
* Signes objectifs: manœuvre de rapprochement des ailes iliaques,
pression sacrée basse, manœuvre de Patrick
 Stratégie diagnostique

• Identifier le problème clinique

• Décrire les principaux aspects cliniques sur base d’un
interrogatoire et examen clinique approprié
• Etablir un résumé descriptif
 Raisonnement diagnostique

• Principale différence entre assistant et spécialiste : rapidité, agilité,

sens d’intégration durant la démarche diagnostique
• Ceci est basé sur la capacité de l'expert à reconnaître des modèles
cliniques et d’identifier des indices
• Organisation de leur connaissance autour de modèles cliniques
fortement connectés aux représentations de problème sommaires.
• Ce raisonnement guidé par des modèles cliniques est un composant
essentiel d'expertise dans le diagnostic.
 Cas clinique

• Mon genou m’as fait tellement hier soir, je me suis réveillé

de mon sommeil. Il était bon quand je suis allé me coucher.
Maintenant il est gonflé.
• C'est la pire douleur que j'ai jamais eue. J'ai eu des problèmes
comme ceci auparavant dans le même genou, une fois il y a 9
mois et une fois il y a 2 ans. Il ne me dérange pas dans
l’intervalle”.
 Présentation de l’assistant

• Mon patient est âgé de 54 ans avec la douleur de genou. La

douleur a commencé hier soir. Il ne rapporte pas de trauma. À
l'examen, ses signes vitaux sont normaux. Son genou est
gonflé, rouge et tendu au toucher. Il le fait mal beaucoup
quand je teste sa gamme de mouvement. Il a eu ce problème
deux fois auparavant.
 Présentation du spécialiste

• Mon patient est âgé de 54 ans avec une douleur de type inflammatoire à

début brutal qui l'a éveillé du sommeil.

• Il ne rapporte pas de trauma et était essentiellement asymptomatique quand il

est allé se coucher.

• Son histoire rapporte deux épisodes semblables avec une période de

rémission. Il est apyrétique aujourd'hui. Son genou est enflé et érythémateux.

 Présentation du spécialiste

Constat:

• L’assistant a transformé l'histoire du patient un peu, mais sans aucune

structure particulière.

• Les éléments clés du processus de raisonnement diagnostique clinique ne

sont pas apparents ou structurés.

 Présentation du spécialiste

• Le spécialiste a transformé l'histoire du patient dans un problème clinique significatif.

• C’est « la représentation de problème » 1ère étape

• Cette 1ère représentation guide son choix de questions supplémentaires et aide à

orienter son examen clinique.

• Les mots du patient sont traduits dans le résumé en de termes cliniques appropriés

• « Hier soir » = « le début aigu »

• « j'ai eu ce problème avant que » = « ne deviennent récurrent ».

 Présentation du spécialiste

• Le spécialiste présente un résumé succinct d’informations en mettant en évidence les

éléments de définition de l’affection qui ont aidé la discrimination de diagnostics

différentiels;

• Susciter les informations pertinentes et guide l'enquête diagnostique ultérieure;

• L'incapacité de produire des résumés du cas aboutit à l'exploration d'hypothèses

diagnostiques multiples tirées de découvertes isolées.

• Un mauvais résumé mène à un mauvais diagnostic.

 Approche diagnostique

Approche diagnostic en 2 étapes

• 1ère étape: définition du type générique

• 2ème étape implique une enquête plus détaillée, dans le but de

différencier entre les causes potentielles. Diagnostic différentiel final.

 Principaux modèles cliniques
• But 1ère étape

04/24/2024 Stratégies diagnostiques en Rhumatol

ogie