REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier très sincèrement Monsieur le Professeur MAM Bun Socheat, Vice
Doyen de la Faculté de Médecine, Université des Sciences de la Santé (USS), Professeur de
Chirurgie Cardiaque, Vice-Président de l’Association Cambodgienne de Cardiologie, Pionneur
de la Chirurgie cardiaque au Cambodge, qui nous a fait le très grand honneur d’accepter d’être
Président du Jury de notre thèse. Veuillez trouver ici l’expression de nos profonds respects.

Nous tenons à remercier très sincèrement Monsieur le Professeur Agrégé …………….., Vice-
Président de Société de Chirurgie du Cambodge, Chef de Service de la Chirurgie de l’Hôpital
Calmette, Directeur de DES de la Chirurgie et Orthopédique, Professeur de l’Université des
Science de la Santé, qui nous a fait le très grand honneur d’accepter d’être Membre du Jury de
notre thèse. Veuillez trouver ici l’expression de nos profonds respects.

Nous tenons à remercier très sincèrement Monsieur le Professeur Assistant …………….Sous-

Chef du Département de Simulation de la Faculté de Médecine, Professeur d’Anatomie et de
Pathologie Chirurgicale de l’USS, qui nous a fait le très grand honneur d’accepter d’être
Membre du Jury de notre thèse, Veillez trouver ici l’expression de nos profonds respects.

Nous tenons à remercier très sincèrement Monsieur le Professeur Agrégé TENG Soeun, Ex-
Directeur de l’Hôpital Preah Kossamak, Ex-Président de la Société Cambodgienne de
Chirurgie, Professeur de Pathologie et Thérapeutique Chirurgical de l’Université des Science
de la Santé, qui nous a aidés dans la rédaction et la correction de notre thèse et qui nous a fait
le très grand honneur d’être Directeur de notre thèse. Veuillez trouver ici l’expression de nos
profonds respects.

Nous tenons à remercier très sincèrement Monsieur le Docteur………………, Docteur en

chirurgien orthopédique vice-directeur du bureau technique à l’Hôpital Preah Kossamak, qui
nous a fait le très grand honneur d’accepter d’être Co-directeur de notre thèse. Veuillez trouver
ici l’expression de nos profonds respects.

I
Nous tenons à remercier très sincèrement Monsieur le Professeur SAPHONN Vonthanak,
Recteur de l’Université des Sciences de la Santé. Veuillez trouver ici l’expression de nos
profonds respects.

Nous tenons à remercier infiniment Monsieur le Professeur OUM Sophal, et Monsieur le

Professeur YOUK Sophanna, Ex. Recteur de l’Université des Sciences de la Santé du
Cambodge. Veuillez trouver ici l’expression de mes profonds respects.

Nous tenons à remercier Monsieur le Professeur Assistant BOUNCHAN Youttiroung, Doyen

de la Faculté de Médecine, Université des Sciences de la Santé. Veuillez trouver ici l’expression
de mes profonds respects.

Nous tenons à remercier Monsieur le Professeur KA Sunbaunat et Madame le Professeur UK

Saphay, Ex. Doyen de la Faculté de Médecine, l’Université des Sciences de la Santé. Notre
profond respect et notre reconnaissance.

Nous tenons à remercier Madame et Messieurs les Vice-Doyens de la Faculté de Médecine,

Université des Sciences de la Santé, Monsieur le Professeur Assistant PHEAV Piseth,
Professeur de Biologie, Secrétaire-Chaire d’Histologie et d’Anatomo-pathologie, Madame le
Professeur Assistant UNG Vibol, Professeur de Pédiatrie. Notre profond respect et notre
reconnaissance.

Nous tenons à remercier très sincèrement aux Ex. Vice-Doyen de la Faculté de Médecine,
Université des Sciences de la Santé, Monsieur le Professeur SEANG Tharith et Monsieur le
Professeur Assistant DUONG Dararith. Notre profond respect et notre reconnaissance.

A tous nos Professeurs cambodgiens et étrangers et les personnels de la Faculté de

Médecine de l’USS, qui ont sacrifié leurs temps et apporté leurs connaissances, nous tenons à
leur exprimer notre profond respect et notre vive reconnaissance.

A tous nos amis de la 36ème Promotion de Doctorat en Médecine de l’Université des Sciences
de la Santé de Phnom Penh, Cambodge. Nos meilleurs souvenirs et notre sincère amitié.

II
កូន ទឹម សុខតារារិទធ សូមសម្មែងនូវសសចកែីស្សលាញ់ដ៏ស្មោះសម័គ្របំផុត ជូនចំស ោះ

សលាកឳពុក ទឹម សំអាន និង អ្នកម្ដាយ ចាន់ ចិន្ដា ជាទីស្សលាញ់ និងកក់សតែជាទីបំផុត

កនុងជីវ ិត ម្ដលបានតសូ ជំនោះគ្រប់ឧបសរគ កនុងការចិញ្ចឹមបីបាច់ម្ែរកាកូន និងអ្ប់រសំ គ្បៀន

គ្បសៅកូនឱ្យគ្បគ្ពឹតម្ែ តអ្ំសពើលសអ ៅកនុងសងគម និងផគត់ផគង់ឲ្យកូនបានបនែការសិការហូតដល់

បញ្ច ប់ថ្ននក់សវជជបណ្ិ ឌ ត ក៏ដូចជាបានផែល់នូវអ្នារតដ៏លស

អ ំរាប់កូន ។ សូម សលាកឪពុក និង

អ្នកម្ដែយ ម្ដនសុខភាពលអ អាយុយឺនយូរ ជាមលប់ដ៏គ្តជាក់ដល់កូនគ្រប់ៗគ្នន ។ កូនសូមស

ម្មែងនូវសសចកែីស្សឡាញ់ស្មោះសម័គ្រ ការសោរពដ៏ខ្ពង់ខ្ពស់ ជូនចំស ោះ សោកឪពុកសកមក លិញ

គា និងអ្នកម្តែយសកមក ងុន
ិ សាររម
៉េ ម្ដលបានជួយទំនុកបគ្មុងសមើលម្ែទំកូនសៅសោយមិន

ខ្លាចសនឿយហត់ ។ សូមសោកឪពុកអ្នកម្តែយសកមកជួបម្តសសចកែីសុខ្ ម្តនសុខ្ភាពលអ និង

អាយុយឺនយូរ ជាមាប់ដ៏គ្តជាក់ដល់កូនសៅគ្រប់ៗោន ។ បងសូមសម្មែងនូវអ្ំណ្ររុណ្យ៉ា ង

គ្ជាលសគ្ៅ និងសសចកែីសសនហាដ៏ស្មោះសម័គ្របំផុតជូនចំស ិ ជាទីស្សលាញ់ លិញ

ោះ ភរយ

បវរ ម្ដលម្តងម្តនាំមកនូវភាពរក
ី រាយ និងជាពនលឺសុភមងគលសៅកនុងគ្រួ្រ ផែល់នូវកែី

សងឃឹម និងកម្ដលំងចិតែដល់រប
ូ ខ្ំុ ឋិតសៅម្កែរខ្ំុជានិចចកុងសពលម្ដលខ្
ន ំុម្ដនអារមមណ្៍តានតឹង

ជាមួយនឹងកិចកា
ច រអ្វីមួយ និងជាទីគ្បឹកាដ៏លអ សហើយជួយខ្ំុជានិចចសដើមែីជំនោះនូវរាល់ការ

លំបាកទំងឡាយកនុងជីវ ិត ជាពិសសសបានលោះបង់គ្រប់យ៉ាងសដើមែីរម
ួ ចំម្ណ្កសើើវឲ្យខ្ំុសសគ្ម

ចបាននូវ្នដដដ៏ើំសើងសនោះ ។ បងសូមជូនពរឲ្យអ្ូនម្ដនសុខភាពលអជានិចច សហើយបនែសើើជា

វ

ឧតែមភរ ិយរបស់បង និងជាម្ដតាដ៏លជា

អ សរៀងរហូតសៅ ។

III
កូន និន ចន្ដា សូមសម្មែងនូវសសចកែីស្សលាញ់ដ៏ស្មោះសម័គ្របំផុត ជូនចំស ោះ សលាកឳពុក

អុិន សាវ៉េន់ និង អ្នកម្ដាយ បន

ុ រេងរអៀង ជាទីស្សលាញ់ និងកក់សតែជាទីបំផុតកនុងជីវ ិត

ម្ដលបានតសូ ជំនោះគ្រប់ឧបសរគ កនុងការចិញ្ចឹមបីបាច់ម្ែរកាកូន និងអ្ប់រសំ គ្បៀនគ្បសៅកូន

ឱ្យគ្បគ្ពឹតែម្តអ្ំសពើលសអ ៅកនុងសងគម និងផគត់ផគង់ឲ្យកូនបានបនែការសិការហូតដល់បញ្ច ប់ថ្ននក់

សវជជបណ្ិឌ ត ក៏ដូចជាបានផែល់នូវអ្នារតដ៏លស
អ ំរាប់កូន ។ សូម សលាកឪពុក និង អ្នកម្ដែយ

ម្ដនសុខភាពលអ អាយុយឺនយូរ ជាមលប់ដ៏គ្តជាក់ដល់កូនគ្រប់ៗគ្នន ។ កូនសូមសម្មែងនូវសសច

កែីស្សឡាញ់ស្មោះសម័គ្រ ការសោរពដ៏ខ្ង
ព ់ខ្ពស់ ជូនចំស ោះ សោកឪពុកសកមក អ ៊ូ វណ្ណ
ា និងអ្នក

ម្តែយសកមក ស ួន ចនធន្ដរីម្ដលបានជួយទំនុកបគ្មុងសមើលម្ែទំកូនសៅសោយមិនខ្លាចសនឿយ

ហត់ ។ សូមសោកឪពុកអ្នកម្តែយសកមកជួបម្តសសចកែីសុខ្ ម្តនសុខ្ភាពលអ និងអាយុយឺនយូរ

ជាមាប់ដ៏គ្តជាក់ដល់កូនសៅគ្រប់ៗោន ។ បងសូមសម្មែងនូវអ្ំណ្ររុណ្យ៉ា ងគ្ជាលសគ្ៅ និង

សសចកែីសសនហាដ៏ស្មោះសម័គ្របំផុតជូនចំស ិ ជាទីស្សលាញ់ អ ៊ូ សុផាណែតម្ដល

ោះ ភរយ

ម្តងម្តនាំមកនូវភាពរ ីករាយ និងជាពនលឺសុភមងគលសៅកនុងគ្រួ្រ ផែល់នូវកែីសងឃឹម និង

កម្ដលំងចិតែដល់រប
ូ ខ្ំុ ឋិតសៅម្កែរខ្ំុជានិចចកុងសពលម្ដលខ្
ន ំុម្ដនអារមមណ្៍តានតឹងជាមួយនឹង

កិចចការអ្វីមួយ និងជាទីគ្បឹកាដ៏លអ សហើយជួយខ្ំុជានិចចសដើមែីជំនោះនូវរាល់ការលំបាក

ទំងឡាយកនុងជីវ ិត ជាពិសសសបានលោះបង់គ្រប់យ៉ាងសដើមែីរម
ួ ចំម្ណ្កសើើវឲ្យខ្ំុសសគ្មចបាន

នូវ្នដដដ៏ើំសើងសនោះ ។ បងសូមជូនពរឲ្យអ្ូនម្ដនសុខភាពលអជានិចច សហើយបនែសើើជា

វ ឧតែម

ភរ ិយរបស់បង និងជាម្ដតាដ៏លជា
អ សរៀងរហូតសៅ ។

IV
 ពាក្យសចាាប្រែិធាន អុ៊ីប៉េ ៊ូប្ាត

សៅសពលម្ដលគ្តូវបានអ្នុញ្ញាតឲ្យបំសពញភារកិចចកុងមុ
ន ខវ ិជាជជីវៈជាគ្រូសពទយ សយើងខ្ំុសូមសនា និងសូមសច្ចច
យ៉ា ង ឧឡារ ិកថ្នស្មោះគ្តង់ និងគ្តឹមគ្តូវជានិចចចំស ោះមុខចាប់ ។
កងវល់ទីមួយរបស់សយើងខ្ំុ រឺការសើវើឲ្យគ្បសសើរស ើង នូវការការ រ ឬការសលើកកមពស់សុខភាពរាងកាយ និង ្មរតី
ជូនដល់បុរគល និងសងគម ។
សយើងខ្ុំសូមសគ្នរពនូវសវ័យភាព និង សុឆនទៈរបស់មនុសសគ្រប់រូប សោយគ្នមនការម្បងម្ចកវណ្ណ ៈ ឬ ជំសនឿ្សនា
ស ើយ ។ សយើងខ្ុំនឹងសើវើអ្នែរារមន៍ សដើមែីការ រអ្នកទំងឡាយណា ម្ដលម្ដនការចុោះែយកម្ដលំង សោយ្រជំងឺតម្ដាត់ ឬ
រងរបួស ឬក៏អ្នកទំងឡាយណា ម្ដលទទួលរងការរ ំសលាភសលើបូរណ្ភាព និងសសចកែីដែលែូរន ។
សទោះបីសថិតសៅសគ្កាមការបងខិតបងខំយ៉ាងណាកែី សយើងខ្ុំនឹងមិនយកចំសណ្ោះដឹងសៅសគ្បើគ្បាស់ឲ្យផទុយនឹងចាប់
មនុសសជាតិស ើយ ។ សយើងខ្ំុនឹងផែល់ព័ត៌ម្ដនដល់អ្នកជំងឺសែីពីមូលសហតុ និងផលវ ិបាកសផសងៗ ដនការសសគ្មចចិតែចំស ោះ
មុខនានា ។ សយើងខ្ំុនឹងមិនបំភ័នែនូវការទុកចិតែរបស់សរជាោច់ខាត និងមិនឆក់ឱ្កាសសគ្បើគ្បាស់អ្ំណាច សដើមែីសកងយក
កដគ្ម មកសើវើជាមរតកផ្ទទល់ខួនស
ល ើយ ។ សយើងខ្ំុនឹងខិតខំម្ែទំពាបាលឲ្យអ្ស់ពីចិតែពីសែលើមដល់ ជនគ្កីគ្ក និងអ្នក
ទំងឡាយណា ម្ដលសរមកពឹង ក់សយើងខ្ំុ ។ សយើងខ្ំុនឹងមិនបម្ណ្ែតបសណា
ែ យខលួន ឲ្យសថិតសៅសគ្កាមឥទធិពល ដនការ
សស្សកឃ្លលន លាភសកាារៈ ឬការម្សវងរកភាពរុងសរឿងផ្ទទល់ខួនស
ល ើយ ។
សថិតកនុងភាពសនិទធ្នលជាមួយមនុសសម្ដនទំងឡាយ សយើងខ្ំុនឹងលាក់ការសម្ដាត់របស់គ្រួ្រសរ សហើយឥរ ិយបែ
របស់សយើងខ្ំុនឹងមិនបម្ងវរសចញ ឲ្យខុសពីភារកិចចរបស់ខួនស
ល ើយ ។ សយើងខ្ំុនឹងសើវើអ្ីៗ
វ ទំងអ្ស់ សដើមែីបនថយនូវការឈឺច្ចប់
ដល់អ្នកជំងឺ ។ សយើងខ្ំន
ុ ឹងមិនអ្ូសបនាលយសពលសវលាឲ្យអ្នកជំងឺើាន់ ្លប់ សោយមិនសមសហតុផលស ើយ ។ សយើងខ្ំុ នឹងមិន
បងាលកខណ្ៈអ្វី ម្ដលនាំឲ្យម្ដនមរណ្ៈភាព សោយគ្នមនការពិច្ចរណា និងពិភាកាស ើយ ។ សយើងខ្ំុនឹងរកា ឯករាជយ
ភាពជាច្ចំបាច់ កនុងការបំសពញភារកិចចរបស់ខួន ល ។ សយើងខ្ំុនឹងមិនសផែើមសើវើអ្ីម
វ ួយ ម្ដលហួសពីសមតថភាពរបស់ ខលួនស ើយ ។
សយើងខ្ំុនឹងម្ែរកា និងសើវើឲ្យកាន់ម្តសុគ្កិតស ើងជានិចច សដើមែីធានាឲ្យបាននូវការបសគ្មើសមស្សបតាម សំណ្ូមពរ ។
សយើងខ្ុំនឹងផែល់ជំនួយ ដល់សហភាតរៈទំងឡាយ ក៏ដូចជាគ្កុមគ្រួ្ររបស់សរម្ដរ សៅសពលម្ដលម្ដន សគ្គ្នោះ
កាចចដគ្ងមកយយី ។
សយើងខ្ុំសូមឲ្យមនុសសគ្រប់រូប និងសហភាតរៈទំងឡាយ យល់គ្ពមទទួលនូវសសចកែីរាប់អានអ្ំពីសយើងខ្ុំ គ្បសិន
សបើសយើងខ្ុំម្ដនភាពស្មោះគ្តង់ នឹង ិ៍ ែ
កយសនាទំងអ្ស់សនោះ ។ សូមឲ្យសយើងខ្ុំអាប់ឱ្នសករស្ ម ោះ និងគ្តូវទទួលការ តមោះ
តិោះសដៀល គ្បសិនសបើសយើងខ្ំុមិនបានសគ្នរពតាម កយសនាទំងសនោះសទ ។

SERMENT HIPPOCRATE
Au moment d’être admise à exercer la médecine, nous promettons et nous jurons d’être fidèles aux lois de l’honneur
et de la probité. Nos premiers soucis seront de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques
et mentaux, individuels et sociaux. Nous respecterons toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. Nous interviendrons pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables
ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, nous ne ferons pas usage de nos connaissances contre
les lois de l’humanité. Nous informerons les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Nous
ne tromperons jamais leur confiance et n’exploiterons pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Nous
donnerons nos soins à l’indigent et à quiconque nous les demandera. Nous ne nous laisserons pas influencer par la soif du gain
ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, nous tairons les secrets qui nous seront confiés. Reçue à l’intérieur des
maisons, nous respecterons les secrets des foyers et notre conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Nous ferons tout pour
soulager les souffrances. Nous ne prolongerons pas abusivement les agonies. Nous ne provoquerons jamais la mort
délibérément.
Nous préserverons l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de notre mission. Nous n’entreprendrons rien qui
dépasse nos compétences. Nous les entretiendrons et les perfectionnerons pour assurer au mieux les services qui nous seront
demandés.
Nous apporterons notre aide à nos confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et nos
confrères nous accordent leur estime si nous sommes fidèles à nos promesses ; que nous soyons déshonorées et méprisées si
nous y manquons.
Nous apporterons notre aide à nos confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et nos
confrères nous accordent leur estime si nous sommes fidèles à nos promesses ; que nous soyons déshonorées et méprisées si
nous y manquons.
V
 ABREVIATIONS

AB : Antibiotique
AG : Anesthésie générale
ALR : Anesthésie locorégionale
AS : Accident de sport
AT : Accident de travail
AVP : Accident de la voie publique
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
ME : Malléole externe
MI : Malléole interne
LTFP : Ligament tibio-fibulaire postérieure
LTFPI : Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur
LTFA : Ligament tibio-fibulaire antérieure
LTFAI : Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur
LIO : Ligament interosseuse
LT : Ligament transverse
MIO : Membrane interosseuse
SRE : Supination-Rotation externe

VI
 TABLE DES MATIERES

I-INTRODUCTON .................................................................................................................... 1

II- REVUE DE LA LITTERATURE ......................................................................................... 2

2.1- Historique de l’ostéosynthèse ......................................................................................... 2

2.2- Rappelle anatomique ....................................................................................................... 2

2.2.1- Sur le plan osseux .................................................................................................... 2

2.2.2- Sur le plan musculaire et tendineux ou ligamentaire ............................................... 3

2.2.3- Sur le plan vasculaire et nerveux ........................................................................... 10

2.3- Physiopathologie ........................................................................................................... 11

2.3.1- Fonction de la cheville ........................................................................................... 11

2.3.2- Pathologie .............................................................................................................. 15

2.4- Formes cliniques ........................................................................................................... 24

2.5- Traitement ..................................................................................................................... 25

2.5.1- But du traitement........................................................................................................ 25

2.5.2- Prise en charge initiale ............................................................................................... 25

2.5.3- Traitement orthopédique ............................................................................................ 25

2.5.4- Traitement chirurgical ................................................................................................ 28

2.6- Les indications thérapeutiques ...................................................................................... 35

2.6.1- Traitement orthopédique ............................................................................................ 35

2.6.2- Indications du traitement chirurgical ......................................................................... 37

2.7- Evolution ....................................................................................................................... 39

2.7.1- Complications initiales précoces............................................................................ 39

2.7.2- Complications secondaires..................................................................................... 39

III- OBJECTIFS ....................................................................................................................... 41

3.1- Objectif général ............................................................................................................. 41

3.2- Objectifs spécifiques ..................................................................................................... 41

VII
IV- METHODE ET MATERIELS .......................................................................................... 42

4.1- Type de l’étude ............................................................................................................. 42

4.2- Lieu de l’étude .............................................................................................................. 42

4.3- Population d’étude ........................................................................................................ 42

4.4- Taille de l’échantillon ................................................................................................... 42

4.4.1- Critères d’inclusion ................................................................................................ 42

4.4.2- Critères d’exclusions .............................................................................................. 42

4.5- Outil de collecte de données ......................................................................................... 43

4.6- Procédure de collecte des données ................................................................................ 43

4.7- Saisie et analyse des données ........................................................................................ 43

4.8- Considérations éthiques ................................................................................................ 43

V- RESULTATS ...................................................................................................................... 44

5.1- Données épidémiologiques ........................................................................................... 44

5.1.1- Fréquence ............................................................................................................... 44

5.1.2- Sexe ........................................................................................................................ 45

5.1.3- Age ......................................................................................................................... 45

5.1.4- Provenance ............................................................................................................. 46

5.1.5- Profession ............................................................................................................... 46

5.2- Données cliniques ......................................................................................................... 47

5.2.1- Motifs d’hospitalisation ......................................................................................... 47

5.2.2- Circonstance de l’accident ..................................................................................... 48

5.2.3- Côté atteint ............................................................................................................. 48

5.2.4- Fractures ................................................................................................................. 49

5.2.5- Signes généraux ..................................................................................................... 49

5.2.6- Signes physiques .................................................................................................... 50

5.3- Données paracliniques .................................................................................................. 51

5.4- Données thérapeutiques ................................................................................................ 52

VIII
 5.4.1- Type d’anesthésie................................................................................................... 52

5.4.2- Type d’ostéosynthèse ............................................................................................. 53

5.5- Données évolutives ....................................................................................................... 53

5.5.1- Résultats thérapeutiques......................................................................................... 53

5.5.1- Durée d’hospitalisation .......................................................................................... 54

VI- DISCUSSION .................................................................................................................... 55

6.1- Aspects épidémiologiques ............................................................................................ 55

6.2- Aspects cliniques .......................................................................................................... 56

6.3- Aspects thérapeutiques.................................................................................................. 57

6.4- Aspects évolutifs ........................................................................................................... 59

VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ................................................................ 61

7.1- Conclusion .................................................................................................................... 61

7.2- Recommandations ......................................................................................................... 62

VIII- REFERENCES................................................................................................................ 63

IX- ANNEXES ......................................................................................................................... 63

IX
 LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Répartition des patients selon la fréquence...…………………………….………44

Tableau 2 : Répartition des patients selon la provenance……………………………..……...46
Tableau 3 : Répartition des patients selon le type d’anesthésie…………………………..…..52
Tableau 4 : Comparaison des patients selon les aspects épidémiologiques…………………..55
Tableau 5 : Comparaison des patients selon les étiologies……..…………………………….56
Tableau 6 : Comparaison des patients selon le côté atteint……...……………………………56
Tableau 7 : Comparaison des patients selon d’ostéosynthèse par plaque vissé ME..………...57
Tableau 8 : Comparaison des patients selon d’ostéosynthèse par embrossage ME………......58
Tableau 9 : Comparaison des patients selon d’ostéosynthèse par vissage syndesmose……...58
Tableau 10 : Comparaison des patients selon les aspects évolutifs…….…………………….59
Tableau 11 : Comparaison des patients selon complication cutanés…………………………59
Tableau 12 : Comparaison des patients selon complication par arthrose de la cheville……...60

X
 LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Vue antérieure de l’articulation de la cheville…………………………………….3

Figure 2 : Vue latérale de la cheville…………………………………………………………5
Figure 3 : Anatomie de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure…………………………….7
Figure 4 : Vue antéro-médial du coup du pied……………………………………………….10
Figure 5 : Flexion dorsale et plantaire de la cheville…………………………………………13
Figure 6 : Mouvements combinés de la tibio-talienne et de la tibio-fibulaire inférieure……..14
Figure 7 : Classification d’ALNOT et DUPARC…………………………………………….18
Figure 8 : La classification de Lauge-Hansen de supination-adduction de la cheville……….18
Figure 9 : Classification Lauge-Hansen de la supination-rotation externe de la cheville…….19
Figure 10 : La classification de Lauge-Hansen de pronation-abduction de la cheville………20
Figure 11 : Classification de Lauge-Hansen de la pronation-rotation externe de la cheville..21
Figure 12 : Classification de Lauge-Hansen de pronation-dorsiflexion de la cheville………22
Figure 13 : Classification Danis-Weber………………………………………………………23
Figure 14 : Traitement orthopédique des fractures bimalléolaires, Installation du blesse……27
Figure 15 : Traitement orthopédique des fractures bimalléolair…………………….………..27
Figure 16 : Vis cortical………………………………………………………………………..31
Figure 17 : les différents types d’ostéosynthèse au niveau de la malléole externe …………..31
Figure 18 : fixateurs externe………………………………………………………………….33
Figure 19 : Répartition des patients selon le sexe…………………………………………….45
Figure 20 : Répartition des patients selon l’âge.. …………………………………………….45
Figure 21 : Répartition des patients selon la profession ….………………………………….46
Figure 22 : Répartition des patients selon les motifs d’hospitalisation ………………………47
Figure 23 : Répartition des patients selon la circonstance de l’accident …………………….48
Figure 24 : Répartition des patients selon le côté atteint……………………………………..48
Figure 25 : Répartition des patients selon les fractures ………..…………………………….49
Figure 26 : Répartition des patients selon les signes généraux ..…………………………….49
Figure 27 : Répartition des patients selon les signes physique……………………………………….50
Figure 28 : Répartition des patients selon la stabilité de la facture…………………………..51
Figure 29 : Répartition des patients selon la radiographie..………………………………….51
Figure 30 : Répartition des patients selon la classification Duparc et Alnot…...…………….52
Figure 31 : Répartition des patients selon le type d’ostéosynthèse…..……………………….53
Figure 32 : Répartition des patients selon les résultats thérapeutiques..……………………...54
Figure 33 : Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation………………………...54
XI
 LISTE DES ANNEXES

Annexe 1 : Questionnaire des fractures bimalléolaires ............................................................ 65

XII
 RESUME

Introduction : Les fractures bimalléolaires sont des fractures qui associent une fracture de la
malléole externe et une fracture de la malléole interne. Ces fractures sont très fréquentes, elle
occupe le troisième rang après les fractures de l’extrémité inferieur du radius et les fractures de
l’extrémité supérieure de fémur. Elles touchent préférentiellement le sujet jeune actif et il en
existe plusieurs variétés de pronostic différent.

Objectifs : Les objectifs de notre étude sont les aspects épidémiologiques, le diagnostic, la prise
en charge et la surveillance des fractures bimalléolaires.

Méthode et matériels : Il s’agit d’une étude rétrospective de la prise en charge par

ostéosynthèse, portant sur 26 cas des fractures bimalléolaires, survenus dans la période de 1er
janvier 2011 au 31 décembre 2014 admis au Service de Traumatologie de l’Hôpital Preah
Kossamak, Phnom Penh.

Résultats : Cette étude nous a permis d’aboutir aux résultats suivants : nombre total 26 cas, âge
moyen 30 ans et âge extrême comprise entre 16 et 54 ans, profession la plus concernée est celle
des cultivateurs/ouvriers avec 77 %, motif d’entrée par douleur vive au coup du pied 100 %,
accident de la voie publique 92 %, atteinte du côté gauche 58 % et droite 42 %, fracture fermer
88 % et ouverte 12 %, résultat de la radiographie : fracture simple 88 %, fracture complexe
12%, rachianesthésie 100 %, ostéosynthèse : vissage percutané 27 %, plaque visse 11 %,
embrochage 11 %, fixateur externe 8 %, vissage + embrochage 8 %, vissage + plaque vissée 35
%, bonne réduction 88 %, acceptable 8%, mauvais réduction 4%, durée moyenne
d’hospitalisation est de 7 jours avec des extrêmes allant de 4 à 14 jours.

Conclusion : La rééducation est un complément thérapeutique capital et constitue le meilleur

garant d’un bon résultat fonctionnel. La meilleure prévention des fractures bimalléolaires dans
notre contexte reste la lutte contre les accidents de la voie publique.

Mosts-clés : Fractures bimalléolaires ; Accident de la voie publique ; Ostéosynthèse

XIII
 I-INTRODUCTON

Les fractures bimalléolaires sont des fractures qui associent une fracture de la malléole externe
et une fracture de la malléole interne. Elles désorganisent la pince malléolaire qui assure la
stabilité de l’articulation tibio-astragalienne tout en respectant le rôle de sustentation du pilon
tibial. Ces fractures sont très fréquentes, elle occupe le troisième rang après les fractures de
l’extrémité inferieur du radius et les fractures de l’extrémité supérieure de fémur. Elles touchent
préférentiellement le sujet jeune actif et il en existe plusieurs variétés de l’accident. Les lésions
osseuses traumatiques de l’extrémité inférieure des os de la jambe sont généralement causées
par les accidents de la voie publique (AVP), les accidents domestiques, les accidents de sport
et les accidents de travail.

Le premier problème est diagnostique. Il nécessite l’identification des traits et des

déplacements, suivie du classement de la fracture. Plusieurs classifications ont été proposées
décrivant ces fractures selon le mécanisme, le siège du trait de la malléole latérale par rapport
à la syndesmose ou l’association des deux.

Le second problème est thérapeutique. La réduction anatomique est la règle. Ainsi la restitution
des moyens de lésés essentiellement la syndesmose et le ligament collatéral médial nécessitent
un acharnement pré et per-opératoire pour un meilleur résultat à moyen et à long terme.

Toute négligence ou insuffisance dans leur prise en charge peut être lourde de conséquences et
seule une reconstitution anatomique de la pince malléolaire pourra réassurer une transmission
harmonieuse du poids du corps à travers la mortaise tibio-astragalienne évitant la douleur et
l’arthrose.

Nous avons mené une étude rétrospective au Service de Traumatologie orthopédique de

l’Hôpital Preah Kossamak, sur une période étalée sur quatre ans, allant du 1 er janvier 2011
jusqu’à 31 Décembre 2014, permettant de colliger 26 cas de fractures bimalléolaires traités
chirurgicalement.

1
 II- REVUE DE LA LITTERATURE

2.1- Historique de l’ostéosynthèse

Historique :
• En 1961, à Decoulx et Razemon : La première véritable classification descriptive et
anatomique.
• En 1963, Gay et Evrard : distinguent cinq grandes variétés descriptives de fractures du
pilon tibial.
• En 1965, Weber pour l’Association d’orthopédie (AO) retient trois variétés en
fonction du niveau du trait par rapport à l’interligne.
• En 1969, Ruedi et Algower décrivent trois variétés de gravité croissante selon huit
critères radiologiques.
• En 1969, Lecestre et Lortat-Jacob, puis en 1977, Siguier et Judet, classent les fractures
du pilon tibial en fractures séparations et fractures-tassements de la même façon que
les fractures des plateaux tibiaux.
• En 1981, Hourlier, et en 1984, Vives, séparent les fractures complètes des fractures
incomplètes selon l’existence ou non d’une continuité métaphysaire, avec des sous-
groupes définis en fonction de la mise en évidence d’un trait simple ou d’une
comminution. Cette classification a été modifiée par le symposium Sofcot de 1991.
• En 1990, Heim, définit deux groupes à la façon d’Hourlier et Vives : fractures
complètes et incomplètes selon la continuité métaphysaire et 18 sous-groupes. [1]

2.2- Rappelle anatomique

2.2.1- Sur le plan osseux

La cheville ou cou-de-pied est la portion de membre inférieur qui correspond à l’articulation

talo-crurale. Elle est reconnaissable par la saillie particulièrement nette des malléoles, et si
anatomiquement, elle est limitée, en haut, par un plan horizontal rasant la base des malléoles,
et en bas par un second plan horizontal situé à deux centimètres sous l’interligne articulaire. On
doit, en clinique, repousser ces limites vers le haut jusqu’à une dizaine de centimètres au-dessus
de l’interligne, et vers le bas jusqu’à l’articulation sous-talienne [3]. Figure 1

2
 Figure 1 : Vue antérieure de l’articulation de la cheville [2]

La cheville est formée par les extrémités inférieures des os de la jambe : le tibia et la fibula. Ces
deux os sont solidarisés par l’articulation tibio-fibulaire inférieure formant une mortaise dans
laquelle vient s’encastrer le tenon talien, définissant l’articulation talo-crurale [3].

2.2.2- Sur le plan musculaire et tendineux ou ligamentaire

2.2.2.1- Muscles, aponévrose et peau

2.2.2.1.1- Muscles

La région antérieure du coup du pied est traversée de dedans en dehors par trois tendons ou
groupes de tendons qui assurent la flexion dorsale du pied :
• Le tibial antérieur, l’extenseur propre de l’hallux et l’extenseur commun des orteils. La
région postérieure du coup pied est subdivisée en trois loges ou descendent les tendons
de la jambe.
• La loge médiane : le tendon d’Achille et le tendon du muscle plantaire grêle.
• La loge rétro-malléolaire interne : traversé d’avant en arrière par le jambier postérieur,
le fléchisseur commun des orteils et le fléchisseur propre de l’hallux.
• La loge rétro-malléolaire externe : traversée par les péroniers, le long et le court qui sont
les principaux pronateurs du pied [3].

3
2.2.2.1.2- Aponévrose

En avant : l’aponévrose est mince mais résistante, elle se continue avec celle des régions
voisine. Elle est renforcée par deux lames supérieur et inférieur du ligament annulaire antérieur.
A la lame supérieure de ce ligament se rattache le ligament frondiforme qui forme la gaine des
tendons extenseurs.

En arrière : elle fait suite à l’aponévrose jambière, adhère de chaque cotés aux malléoles et se
continue en bas par l’aponévrose plantaire.

En arrière des malléoles : l’aponévrose renforcée par des fibres tendues du bord postérieur des
malléoles au calcanéum, forme le ligament antéroexterne et le feuillet superficiel du ligament
annulaire interne.
Au milieu de la région : l’aponévrose se dédouble pour engainer le tendon d’Achille, de plus
elle émet en arrière de la malléole latérale une expansion dense qui recouvre les tendons
péroniers [3].

2.2.2.1.3- Peau

Au niveau de la région antérieure du cou-de-pied, elle est très mince et mobile, sur les plans
sous-jacents.

Latéralement au niveau des malléoles, elle est même au contact de l’os et peut donc être
facilement lésée à ce niveau.

Au niveau postérieur, elle est plus épaisse qu’à la région antérieure, elle est très mobile sur les
plans sous-jacents sauf au niveau du talon [3].

4
2.2.2.2- Ligaments

Le ligament collatéral latéral comprend trois faisceaux irradiant depuis la malléole latérale :
• Un faisceau antérieur ou ligament talo-fibulaire antérieur : large et aplati, il s’insère sur
le bord antérieur de la malléole, et se dirige en bas et en avant vers la face externe du
col du talus.
• Un faisceau moyen ou ligament calcanéo-fibulaire : tendu verticalement de la face
externe et du bord antérieur de la malléole à la face externe du calcanéus au-dessus et
en arrière de la trochlée fibulaire.

• Un faisceau postérieur ou ligament talo-fibulaire postérieur : épais et très résistant, tendu

horizontalement de la partie antérieure de la face interne de la malléole latérale, au
tubercule externe de la face postérieure du talus [3]. figure 2

Figure 2 : Vue latérale de la cheville [2]

Le ligament collatéral médial : très solide, on lui décrit deux plans (Farabeuf) :
• Le plan superficiel ou ligament deltoïdien : nait au niveau du bord antérieur de la
malléole médiale, se porte en bas et en avant, et s’élargi en éventail, pour aller se fixer
sur le bord interne du ligament glénoïdien (calcanéo-naviculaire inférieur).

5
 • Le plan profond : est tibio-astragalien, formé de deux faisceaux :
▪ Un faisceau antérieur ou ligament tibio-astragalien antérieur, mince, nait sur le bord
antérieur de la malléole médiale et se termine sur le versant postérieur du collier
talien.
▪ Un faisceau postérieur ou ligament tibio-astragalien postérieur, nait dans
l’échancrure séparant les deux tubercules du sommet de la malléole, se porte
obliquement en arrière et se termine sur la face interne de la face postérieure du talus
[3].
Anatomie de la syndesmose

La stabilité de la syndesmose est assurée par la morphologie de la partie distale du tibia et de la

fibula maintenus entre eux par un complexe ligamentaire prolongé par la membrane
interosseuse. Ainsi la stabilité osseuse est assurée par le positionnement de la fibula dans
l’incisure fibulaire formée par les tubercules antérieur et postérieur du tibia. Dans une étude
anatomique récente, Bartonicek a identifié une surface de contact articulaire cartilagineuse au
sein de l’incisure cartilagineuse avec contact direct tibia-fibula présent dans 75% des cas.

Le complexe ligamentaire se compose de 4 structures, classiquement décrites :

• Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur.
• Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur.
• Ligament transverse.
• Ligament interosseux [3].

2.2.2.2.1- Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur

Trapézoïdal à base large antérolatérale tibiale sur le tubercule de Tillaux-Chaput, oblique, avec
terminaison fibulaire antéro médiale sur le tubercule de Le Fort. Sa largeur est de 18 mm et son
épaisseur de 2-4 mm [3].

2.2.2.2.2- Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur

Trapézoïdal également, horizontal, avec une attache tibiale postéro-latérale et une attache
fibulaire postéro-médiale. Sa largeur est de 18 mm sur le versant tibial et 12 mm sur le versant
fibulaire, son épaisseur est de 6 mm [3]. Figure 3

6
 Figure 3 : Coupe horizontale passant au-dessus de la tibio-tarsienn [13]

2.2.2.2.3- Ligament transverse

Postérieur, horizontal, avec un renforcement fibro-cartilagineux, ce ligament fait débat, certains

auteurs le considérant seulement comme la partie distale du LTFPI voir un renforcement
capsulaire postérieur de la tibio-talienne [3].

2.2.2.2.4- Ligament interosseux

Pyramidal à base tibiale, horizontal, il correspond au renforcement distal de la membrane

interosseuse situé 1-1,5 cm au-dessus de l’articulation tibio-talienne. Il intervient dans la
limitation rotationnelle ainsi que dans le transfert de charge axiale du tibia vers la fibula.

Par extension on en rapproche la membrane interosseuse (MOI), constituée de fibres

aponévrotiques prolongeant les ligaments proximaux tibio-fibulaires antérieur et postérieur. Les
fibres constitutives sont plus longues et plus fines que celles du LIO et sont en continuité directe
avec ce dernier 4-5 cm au-dessus de l’interligne articulaire tibio-talien [3].

2.2.2.3- Articulation

Anatomie de l’articulation talo-crurale :

• L’articulation de la cheville est comparée à une mortaise : la pince bimalléolaire est la
mortaise et le talus constitue le tenon.
• Les ligaments latéraux, médial et latéral solidarisent les malléoles avec le talus et le
calcaneus.
7
 • La plus grande partie de la charge est supportée par le tibia, une petite partie seulement
par la fibula.
• Les ligaments tibio-fibulaires avec 2 faisceaux antérieur et postérieur solidarisent le
tibia et la fibula (leurintégrité est essentielle lors de la flexion dorsale du pied, où le
talus à cause de sa forme plus large en avant provoque un écartement de la pince
bimalléolaire.
• L’articulation tibio-fibulaire distale (Syndesmose) joue un rôle fondamental dans la
stabilité de la cheville [3].

2.2.2.3.1- Articulation tibio-talienne

L’articulation tibio-talienne unie les deux os de la jambe au talus. C’est une trochléenne, ne
permettant que des mouvements de flexion-extension, car elle est bridée latéralement par les
malléoles et les puissants ligaments collatéraux.
Le tibia et la fibula forment une solide pince osseuse : la mortaise tibiofibulaire, où vient
s’encastrer le tenon talien [3].

2.2.2.3.1.1- Mortaise tibio-fibulaire

La mortaise tibio-fibulaire comprend un toit et deux parois latérales. Les deux os sont
solidement unis par les ligaments tibio-fibulaire inférieurs antérieure et postérieure :
• Le toit de la mortaise : est formé par la face inférieure du pilon tibial qui est bordée en
avant par le bord marginal antérieur du tibia, et en arrière par la troisième malléole de
Destot. Dans son ensemble, le toit est régulièrement encrouté de cartilage.
• La paroi externe : est formée par la facette articulaire triangulaire de la face interne de
la malléole latérale, qui tend à s’écarter légèrement en dehors et en bas.
• La paroi interne : peu étendue en hauteur, est formée par la face externe de la malléole
médiale dont le revêtement cartilagineux se continue insensiblement avec celui du pilon
tibial [3].

2.2.2.3.1.2- Tenon talien

Le tenon talien est constitué par la face supérieure et les faces latérales du talus. Sa face
supérieure est formée par la poulie astragalienne. Sa face interne est formée par la surface
articulaire située à la partie supérieure de la face interne du talus. La face externe est formée par
8
la surface fibulaire triangulaire de la face externe du talus. Aussi, le tenon talien est beaucoup
plus étendu dans le sens antéro-postérieur que la mortaise qu’il déborde donc nettement en avant
et en arrière [3].

2.2.2.3.1.3- Moyens d’unions

Les moyens d’unions comprennent une capsule et des ligaments dont les plus importants sont
les ligaments collatéraux [3].

2.2.2.3.1.3.1- Capsule

Plus épaisse en avant qu’en arrière, sa ligne d’insertion suit les limites du cartilage sur le tibia
et le talus, sauf en avant, où elle s’insère :
• Sur le tibia, sur le versant inférieur de la crête transversale, à 5 ou 6 mm du cartilage.
• Sur le talus, à 7 ou 8 mm en avant de la poulie, sur le versant antérieur du collier
astragalien [3].

2.2.2.3.1.3.2- Synoviale

La synoviale s’attache au pourtour du revêtement cartilagineux et tapisse la face profonde de la

capsule. Bridée latéralement, lâche en avant et en arrière où elle pousse quelques
prolongements :
• En avant : entre le col du talus et la partie antérieure du pilon tibial.
• En arrière : quelques prolongements à travers les fibres capsulaires communiquant
parfois avec la gaine des fléchisseurs ou des péroniers.
• En haut : forme un petit cul de sac inter-tibio-fibulaire s’engageant dans la fente
antéropostérieure séparant le tibia et la fibula [3].

9
2.2.3- Sur le plan vasculaire et nerveux

Deux gros paquets vasculaires, accompagnés de formations nerveuses, traversent la région du

coup du pied.

2.2.3.1- Région antérieure du coup du pied

2.2.3.1.1- Artère tibiale antérieure

L’artère tibiale antérieure : branche de l’artère poplitée, encadrée de ses deux veines, chemine
profondément dans l’interstice entre le jambier antérieur et l’extenseur propre de l’hallux, ce
dernier la croise en avant, peu avant sa terminaison si bien que l’artère à la partie inférieure
chemine entre extenseur commun et l’extenseur propre [3]. figure 4

Figure 4 : Vue antéro-médial du coup du pied [2]

10
2.2.3.1.2- Nerf tibial antérieur

Le nerf tibial antérieur : branche du nerf sciatique poplité externe, chemine à ses côtés juste en
dedans d’elle, pour se terminer, à la partie supérieure du ligament annulaire antérieur, en deux
branches, une interne pour le premier espace inter-métatarsien et une externe pour la face
dorsale du pied.

2.2.3.2- Région postérieure du coup du pied

2.2.3.2.1- Artère tibiale postérieure

L’artère tibiale postérieure : branche du tronc tibio-péronier, descend accompagnée de ses

veines entre le fléchisseur commun en dedans et le fléchisseur propre en dehors, dans une loge
propre, mais dans le même canal ostéo-fibreux que ces muscles.

2.2.3.2.2- Nerf tibial postérieur

Le nerf tibial postérieur : qui fait suite au nerf sciatique poplité externe sous l’arcade du soléaire,
accompagne les vaisseaux tibiaux postérieurs, en dehors et en arrière d’eux. C’est au niveau de
la cheville qu’il se termine en ses deux branches terminales : le nerf plantaire externe et le nerf
plantaire interne qui assurent l’innervation sensitive de la majeure partie de la plante du pied et
l’innervation motrice des muscles intrinsèques fléchisseurs des orteils [3].

2.3- Physiopathologie

2.3.1- Fonction de la cheville

2.3.1.1- Physiologie de la talo-crurale

L’articulation talo-crurale est une trochléenne ayant un programme biomécanique le plus

complexe. Contrairement à ce que l’on peut en déduire par une analyse sommaire de son
mouvement. Les contraintes mécaniques doivent être transmises d’un plan transversal à un plan
frontal en mouvement avec des charges variables.

11
2.3.1.1.1- Axes de références rotatoires tridimensionnels et plans de références fonctionnels

Le pied est une structure mobile où les caractéristiques de mouvement des principales
articulations dépendent de l’orientation des axes de mouvement.

Dans le plan sagittal, il s’agit d’un mouvement de flexion (flexion plantaire, flexion dorsale).
Dans le plan transversal, selon l’axe vertical, le mouvement est de rotation (latérale ou médiale)
quand la partie mobile est la jambe, et d’abduction-adduction, quand la partie mobile est le pied.
Dans le plan coronal ou frontal, le mouvement est de pronation et de supination, il est aussi
l’axe fictif de mouvement de varus et de valgus de l’arrière-pied [3].

2.3.1.1.2- Biomécanique de la talo-crurale

L’articulation talo-crurale permet un mouvement de flexion (flexion dorsale et plantaire), ce

mouvement est associé à deux autres mouvements considérés comme des mouvements
automatiques (built in mouvement) conséquence de l’obliquité de l’axe du talus sous une forme
conique tronquée.

Les mouvements de la talo-crurale sont :

• Flexion.
• Mouvements associés :
▪ Adduction-abduction.
▪ Pronation-supination.

2.3.1.1.2.1- Flexion

Son amplitude a été mesurée par des techniques différentes, les valeurs retrouvées varient entre
23o et 56o pour la flexion plantaire, et entre 13o et 33o pour la flexion dorsale.

Lors de la marche sur un terrain plat, 27o sont employés. Ce chiffre est confirmé par Stauffer,
56o sont utiles pour descendre un escalier, et moins de 15o de flexion dorsale sont utiles pour se
lever d’une position assise et soulever une charge genoux tendus, tandis que le soulèvement
d’une charge genoux fléchis nécessite 30o de flexion [3]. Figure 5

12
 Figure 5 : Flexion dorsale et plantaire de la cheville [4]

2.3.1.1.2.2- Mouvements associés

La morphologie du talus avec la présence de trois cercles avec des rayons de courbures
différentes est à l’origine des mouvements associés indispensables à une transmission des
contraintes en mouvements. Ces mouvements sont considérés comme des mouvements
automatiques [3].

2.3.1.1.2.2.1- Adduction-abduction

Sur un tibia fixe, le talus effectue un mouvement autour d’un axe vertical. Lors de la flexion
plantaire le talus effectue un mouvement de rotation médial (dans le plan transversal) ou
adduction et lors de la flexion dorsale, le talus effectue un mouvement de rotation latéral ou
abduction.

Pour Close l’amplitude est de 5o à 6o de rotation automatique lors du passage de la flexion

plantaire à la flexion dorsale, et 80 % de cette rotation se produit entre la position neutre et la
flexion dorsale [3].

13
2.3.1.1.2.2.2- Pronation-supination

Lors d’un mouvement de flexion plantaire en partant de la flexion dorsale, le talus effectue un
mouvement de rotation médiale (supination) autour de l’angle médial de la pince tibio-fibulaire,
grâce à son bord médial mousse.

Lors d’un mouvement de flexion dorsale en partant de la flexion plantaire, l’inverse se produit,
un point situé sur la partie postérieure du bord latéral devient de plus en plus bas par rapport à
un point situé sur le bord médial et le bord latéral remonte. Ceci entraîne un mouvement de
pronation du talus [3].

2.3.1.2- Biomécanique de la syndesmose

L’articulation tibio-talienne et la syndesmose tibio-fibulaire inférieure sont interdépendantes de

la morphologie particulière du talus de forme trapézoïdale (la surface articulaire trochléenne
talienne antérieure est 3-4 mm plus large que la postérieure).

Lors de la flexion plantaire le talus effectue une rotation interne avec conjointement
déplacement antéro-inférieur et rotation interne de la fibula [3].

Lors de la flexion dorsale le talus effectue une rotation externe, la syndesmose s’ouvre avec
déplacement postéro supérieure et rotation externe de la fibula. Figure 4

Figure 6 : Mouvements combinés de la tibio-talienne et de la tibio-fibulaire inférieure [4]

14
Ces mouvements restent cependant limités, ainsi lors du passage de la flexion plantaire à la
dorsi-flexion l’écartement de la syndesmose est seulement de 1 mm et la rotation externe de la
fibula de 2o [3]

2.3.2- Pathologie

Les lésions osseuses traumatiques de l’extrémité inférieure des os de la jambe sont

généralement causées par :
• Les AVP.
• Les accidents domestiques.
• Les accidents de sport.
• Les accidents de travail.

Au Maroc il y a une étudie du Monsieur DAOUDI AHMED : étude rétrospective au service

de traumatologie orthopédique au sein du CHR El Fârâbî Oujda, sur une période étalée sur
deux ans, allant du Janvier 2011 jusqu’à Décembre 2012, permettant de colliger 30 cas de
fractures bimalléolaires traités chirurgicalement. Selon étiologies : AVP : 13 cas 43.3 %,
chute 12 cas 40 % [3].

Au Maroc il y a une étudie de Mlle SALIHA KHORTAME : étude épidémiologique,

anatomopathologique et thérapeutique dans le Service de Traumato –Orthopédie. Hôpital Ibn
Tofail. CHU Mohammed VI. Marrakech sur une période étalée sur trois ans allant de décembre
2004 au décembre 2007, permettant de colliger 77 cas de fractures bimalléolaires. Selon
étiologies : AVP : 48 cas 62,3 %, chute : 21 cas 27,3 % [9].

2.3.2.1- Signes cliniques

Le diagnostic est souvent évoqué devant la douleur et l’impotence fonctionnelle du cou-de-

pied. Cependant il ne faut pas oublier les diagnostics différentiels que sont la fracture du pilon
tibial et l’entorse grave de la cheville [5].

15
2.3.2.1.1- Interrogatoire

L’interrogatoire précise :
• L’heure du traumatisme et celle du dernier repas.
• Le mécanisme direct ou indirect.
• Le siège de la douleur.
• Une autre douleur qui oriente vers des lésions associées.
• Les antécédents du blessé [5].

2.3.2.1.2- Examen physique

L’examen des mobilités de la cheville est difficile à faire chez un blessé algique. Par contre la
mobilité des orteils reste possible [5].

2.3.2.1.2.1- Inspection

L’inspection de la cheville fracturée est un temps essentiel du diagnostic. Elle met en évidence
un gros cou-de-pied et une déformation caractéristique selon le mécanisme du traumatisme.

Dans les fractures par rotation et abduction (les plus fréquentes) on observe :
• De face un élargissement transversal du cou-de-pied, un coup de hache externe, une
saillie interne et une translation externe du pied avec pronation et abduction (la
déformation inverse s’observe dans les fractures par adduction).
• De profil, une subluxation postérieure avec une saillie antérieure du pilon tibial, un
raccourcissement de l’avant-pied, une accentuation de la concavité du talon et un
équinisme modéré.

Très rapidement un œdème masque les reliefs osseux et atténue les déformations [5].

Dans le cas d’une luxation associée, le pied est déjeté en arrière et en dehors, ce qui crée une
très importante zone de souffrance cutanée dans le secteur antéro-interne par tension majeure
de la peau sur le chevalet produit par l’arête du versant tibial du foyer de fracture interne. Une
réduction en urgence s’impose (manœuvre de l’arrache-botte et translation latérale).

16
La peau peut être normale, au premier examen ou au contraire être déjà le siège de phlyctènes
qui traduisent la souffrance cutanée produite par l’œdème et le gonflement [5].

2.3.2.1.2.2- Palpation

La palpation douce réveille une zone hyperalgique sur les reliefs malléolaires en regard des
foyers fracturais. Attention à ne pas trop vouloir manipuler cette cheville au risque de déplacer
une fracture non ou peu déplacée. Il faut rechercher des lésions vasculaires (palpation des pouls
pédieux et tibial postérieur) [5].

2.3.2.2- Classifications

2.3.2.2.1- Classification d’ALNOT et DUPARC[11]

• Fractures sous-tuberculaires par adduction (Type1) :

Le trait fibulaire siège en aval de l’insertion des ligaments tibio-fibulaires distaux
(TFD). Elles sont caractérisées par l'intégrité de la syndesmose et un trait malléolaire
médial vertical s'accompagnant fréquemment d'un enfoncement ostéochondral à l'angle
supéro-interne de la mortaise.[11]

• Fractures sus-tuberculaires par abduction : Elles répondent à la classique fracture de

DUPUYTREN. Elles siègent en amont de l’insertion des et comportent un diastasis
intertibio-fibulaire vrai. Il convient de distinguer :
o Les fractures sus-tuberculaires hautes (type 2) caractérisées par une lésion de la
syndesmose, une rupture étendue de la membrane interosseuse et un foyer
fibulaire dont le trait transversal, volontier comminutif siège à 7 cm environ de
l'interligne.
o Les fractures sus-tuberculaires basses (type 3) à trait spiroïde long, de texture
corticale, s'accompagnant d'une lésion constante de la syndesmose. Elles
comportent souvent un fragment marginal postérieur plus ou moins important.
• Fractures intertuberculaires par rotation latérale (Type 4) : Elles comportent un trait
fibulaire spiroïde intra-spongieux situé entre les deux tubercules ; de direction oblique
en bas et en avant, s'accompagnant fréquemment d'une rupture le plus souvent partielle
du LTFA. Le trait malléolaire médial est transversal moyen ou distal.[11]

17
 Figure 7 : Classification d’ALNOT et DUPARC [11]

2.3.2.2.2- Classifications de Lauge-Hansen

Quatre modèles, basés sur des séquences de blessures «pures», subdivisées chacune en étapes
de sévérité croissante.
• Basé sur des études cadavériques.
• Les modèles peuvent ne pas toujours refléter la réalité clinique.
• Le système prend en compte la position du pied à ce moment de la blessure et la direction
de la force de déformation.
Supination-Adduction (SA)
• Stade I: Fracture de type avulsion transverse de la fibula distale le niveau de l'articulation
ou une rupture du collatéral latéral ligament.
• Stade II: fracture verticale de la malléole interne [6].

Figure 8 : La classification de Lauge-Hansen de supination-adduction de la cheville [6]

18
Supination-Rotation externe (SER) :
• Stade I: rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur avec ou sans une avulsion associée
fracture à son tibial ou attachement fibulaire.
• Stade II: Fracture spirale du péroné distal, qui va de antéro-inférieur à posterosuperior.
• Stade III: Perturbation du ligament tibio-fibulaire postérieur ou d'un fracture de la
malléole postérieure.
• Stade IV: Fracture de type avulsion transverse de la malléole médiale ou une rupture du
ligament deltoïde [6].

Figure 9 : Classification Lauge-Hansen de la supination-rotation externe de la cheville

[6].
19
Pronation-Abduction (PA)
• Stade I: fracture transversale de la malléole médiale ou d'un rupture du ligament
deltoïde.
• Stade II: Rupture des ligaments syndesmotiques ou d'une avulsion fracture à leurs
insertions.
• Stade III: fracture transversale ou oblique courte du péroné distal au niveau ou au-dessus
du niveau de la syndesmose [6].

Figure 10 : La classification de Lauge-Hansen de pronation-abduction de la cheville [6]

Pronation-Rotation externe (PER)` :

• Stade I: fracture transversale de la malléole médiale ou d'un rupture du ligament delt
oïde.
• Stade II: rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur avec ou sans une fracture
d'avulsion à ses sites d'insertion.
• Stade III: Fracture oblique courte du péroné distal au niveau ou au-dessus le niveau de
la syndesmose.
• Stade IV: Rupture du ligament tibio-fibulaire postérieur ou d'un fracture avulsion du
tibia postérolatéral [6].
20
 Figure 11 : Classification de Lauge-Hansen de la pronation-rotation externe de la
cheville [6]

Pronation - Dorsiflexion (PDA) :

• Stade I: Fracture de la malléole interne.
• Stade II: Fracture de la marge antérieure du tibia.
• Stade III: Fracture supramalléolaire du péroné.
• Stade IV: Fracture transversale de la surface tibiale postérieure [6].

21
Figure 12 : Classification de Lauge-Hansen de pronation-dorsiflexion de la cheville [6]

22
2.3.2.2.3- Classification Danis-Weber :
• Type A: Fracture du fibula sous la syndesmose
o Type A1: isolé
o Type A2: Avec fracture de la malléole interne
o Type A3: Avec fracture postéro-médiale
• Type B: Fracture du fibula au niveau de la syndesmose
o Type B1: isolé
o Type B2: Avec lésion médiale (malléole ou ligament)
o Type B3: Avec lésion médiale et fracture postérolatérale tibia
• Type C: Fracture du fibula au-dessus de la syndesmose
o Type C1: Fracture diaphysaire du péroné, simple
o Type C2: Fracture diaphysaire du péroné, complexe
o Type C3: Fracture proximale du péroné. [6]. Figure 12

Figure 13 : Classification Danis-Weber [6]

23
Diastasis tibio-fibulaire : rupture des ligaments tibio-fibulaires inférieurs.
La recherche du diastasis se fait de deux manières :
• Sur le cliché de face : mesure de la distance entre la fibula et les tubercules tibiaux
antérieur et postérieur.
• Sur le cliché de face avec rotation interne de 20° : mesure de l’espace clair entre la
joue interne du talus et la malléole médiale et par le test de SKINNER [7].

2.3.2.2.4- Autres examens radiologiques

Radiographie standards.

Les autres examens radiologiques :

• TDM de la cheville (fractures complexes du cou-de-pied) : étude des traits de fracture
articulaires.
• Artériographie des membres inférieurs (pouls périphériques absents, ischémie du pied
persistante après réduction) [8].

2.3.2.2.5- Bilan préopératoire

Bilan préopératoire à compléter : groupe-rhésus, RAl, bilan d’hémostase [8].

2.4- Formes cliniques

Formes cliniques :
• Fracture de Maisonneuve.
• Fracture par abduction-compression.
• Fracture équivalente bi-malléolaire.
• Fractures trimalléolaires. [8]

24
2.5- Traitement

2.5.1- But du traitement

Le but du traitement est la réduction et la restitution d’une anatomie articulaire parfaite précoce,
seuls garant d’une récupération fonctionnelle correcte dans l’immédiat et évitant l’arthrose post
traumatique à long terme [9].

2.5.2- Prise en charge initiale

• L’administration d’antalgiques par voie parentérale.

• L’antibioprophylaxie parentérale en cas de lésions cutanées.
• La prophylaxie antitétanique.
• Un traitement anticoagulant prophylactique dès le premier jour.
• La réduction d’un déplacement important menaçant l’intégrité cutanée.
• L’immobilisation par une botte plâtrée ou une attelle postérieure.
• La surélévation du membre traumatisé pour lutter contre l’œdème [9].

2.5.3- Traitement orthopédique

Le traitement orthopédique réclame la même rigueur et la même attention que le traitement

chirurgical. L’état cutané doit retenir toute l’attention avant d’entamer la réduction même si la
fracture était vue tardivement avec œdème la majorité des auteurs insistent sur une tentative de
réduction de la fracture et son maintien dans un plâtre avec un traitement antiœdémateux ce qui
permettra au bout d’une semaine une reprise orthopédique suivie d’un plâtre ajusté sur un
membre dégonflé [9].

25
2.5.3.1- Réduction

La réduction orthopédique doit être aussi précoce que possible par la manœuvre de tire botte,
au bloc opératoire sous anesthésie le blessé est allongé sur le dos, la fesse surélevé par un
coussin le pied dépassant la table, le genou fléchi à 30° sur une barre matelassée, la jambe
horizontale. Ainsi l’opérateur pose le pied sur son thorax, réglant l’équinisme et la pronation
supination de l’avant pied, tandis que ses deux mains maintiennent la réduction malléolaire. La
réduction se fait en varus de l’arrière pied, arrache botte, tandis qu’un aide maintient la jambe,
parfois il est utile d’appuyer du talon d’une main au niveau de la pointe de la malléole externe,
tandis que l’autre main réalise un contre appui sus malléolaire interne [9].

2.5.3.2- Contention

Après avoir réduire la fracture, on doit vérifier radiologiquement l’efficacité de la réduction

mais il paraît préférable de réaliser d’emblée une contention provisoire. Une botte plâtrée est
déroulée autour du pied et de la jambe. L’opérateur dispose de quelques minutes pour mouler
le plâtre, et maintenir dans le creux des paumes la pince bimalléolaire réduite, la main externe
est placée 2cm plus bas que la main interne. C’est l’ensemble de l’arrière pied qui est porté en
translation interne, voire en varus, et il ne faut jamais tenter une réduction malléolaire par
l’application d’un appui électif. En cas de diastasis, une pression transversale est efficace et non
dangereuse, si elle est réalisée sans hyperpression localisée. Après avoir vérifié l’équilibre de
l’avant pied, appuyé sur le thorax de l’opérateur, et l’absence d’équinisme, des clichés de
contrôle immédiat sont réalisés, si la réduction est jugée satisfaisante selon le test de Skinner,
le plâtre est complété en cruro-pédieux bien moulé, en dégageant les orteils pour permettre la
rééducation des muscles de la jambe. Certains auteurs, laissent le pied en position forcée de
varus équin pour diminuer la fréquence des déplacements secondaires, alors que d’autres
précisent que si la fracture est stable, bien réduite, une raideur en position vicieuse est beaucoup
plus à redouter qu’un déplacement secondaire donc il faut bien immobiliser le pied en rectitude,
l’arrière pied en position de réduction, l’avant pied étant perpendiculaire à l’axa de jambe [9].

26
Figure 14 : Traitement orthopédique des fractures bimalléolaires, Installation du blesse
[9]

Figure 15 : Traitement orthopédique des fractures bimalléolaires,

Réduction et contention d’une fracture sus tuberculaire [9]

2.5.3.3- Contrôle radiologique

Des radiologies de contrôle face et profil doivent être faite après la réduction : En post
réductionnel immédiat, 2ème, 8ème et15ème jours, pour l’évaluation des critères de réduction
et pour dépister un éventuel déplacement secondaire [9].

27
Critères de réduction:
• La réduction de la fibula et surtout la conservation de sa longueu.
• L’absence de l’hyper réduction de la malléole interne (dans les fractures par supination).
• La reconstitution de l’articulation tibio fibulaire distale en appréciant le chevauchement
du bord interne du fibula et des tubercules antérieurs et postérieurs du tibia, mais aussi
la régularité d’épaisseur de l’interligne des trois faces de la mortaise, recherchant
notamment un élargissement anormal de l’espace malléole interne joue du talus.
• Le moulage du plâtre.
• Le centrage du talus (test de Skinner)
• Réduction d’un petit fragment marginal postérieur [9].

2.5.3.4- Surveillance du plâtre

Un plâtre bien moulé suivi d’une surélévation importante du membre pendant une semaine, est
habituellement bien supporté. Education du patients, en ce qui concerne la prévention contre
l’apparition du syndrome de Volkman. Vers le 45ème jour, le plâtre cruro-pédieux peut être
transformé en botte plâtrée, conserver pendant un mois. L’appui n’est habituellement autorisé
que le 75ème jour après l’accident, car des études ont montré que des déplacements secondaires
ont pu être observés jusqu’au deuxième mois lors de la marche avec appui et malgré la
protection assurée par la plâtre d’où l’intérêt d’attendre 75 jours avant l’appui (et même 90 jours
s’il n’ pas été possible d’ostéosynthèser une fracture marginale postérieure). Une
anticoagulation est initiée dès le premier jour [9].

2.5.4- Traitement chirurgical

Ce traitement a de plus en plus la faveur des orthopédistes et doit satisfaire l’impératif absolu
d’une ostéosynthèse exacte et sans défaut. Il est donc prudent de disposer d’une radiographie
de la cheville controlatérale (à titre de référence pour préciser la morphologie du fibula
notamment). Ce traitement ne se conçoit qu’entre des mains entraînées et au faîte des risques
du traitement chirurgical [9].

28
2.5.4.1- Délai opératoire

La fracture bimalléolaire est une grande urgence thérapeutique, le traitement doit être entrepris
avant l’installation de détérioration de l’état cutanée. C’est aussi une fracture articulaire sur une
articulation portante. Plus ce délai, s’allonge, plus le pronostic devient sombre.

Le retard du traitement peut être expliqué par :

• Retard de consultation des malades.
• L’échec du traitement orthopédique
• Le non disponibilité de matériel d’ostéosynthèse
• D’état cutané du malade [9].

2.5.4.2- Anesthésie

Le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale dépend en partie ou en totalité

des facteurs suivants :
• Terrain
• Préférence du patient
• Expérience de l’anesthésiste pour les techniques a utilisé
• Site et durée du geste chirurgical [9].

2.5.4.3- L’installation de l’opéré

L’état de la marge peut être l’élément directeur de la tactique opératoire, s’il n’y pas de fragment
marginal postérieur, l’opéré est placé en décubitus dorsal, un coussin de sable déprimé
longitudinalement est placé à la racine de la cuisse, la portion sous-jacente de la cuisse et le
genou sont inclus dans le champ opératoire pour bien voir l’axe de la jambe et le plan de flexion
du genou, la mise en place d’un garrot pneumatique à la racine de cuisse facilite le geste. Un
jersey circulaire est enfilé sur le membre inférieur, collé an niveau du coup du pied et du talon.
Dans le cas où une forte traction est nécessaire, on peut utiliser la table orthopédique en tirant
sur le pied par une broche calcanéenne avec un étrier stérile ou par une pince étrier calcanéenne.
D’autres installations peuvent être indiqués, à savoir : décubitus ventral, trois quart distal,
décubitus latéral en fonction de la taille du fragment marginal postérieur [9].

29
2.5.4.5- Matériel d’ostéosynthèse

L’ostéosynthèse des fractures bimalléolaire répond à un certain nombre de règles :

• Son but est une réduction anatomique des surfaces articulaires.
• Il faut commencer par la synthèse du fibula qui joue un rôle important dans la stabilité
de la cheville.
• Le matériel doit être de faible volume, afin de réduire la dévascularisation des fragments
(facteur de pronostic défavorable même si la réduction est parfaite) et ne pas entraîner
une gêne importante de chaussage, dans une région où l’os est directement sous cutané.
• Il faut faire une radiographie de contrôle per opératoire par amplificateur de brillance,
si on veut une réduction parfaite avec une dévascularisation minimale des fragments.
• Une immobilisation par une botte plâtrée [9].

On distingue :
• Les broches
• Les vis
• La plaque vissée
• Le hauban
• D’autres : fixateur externe, enclouage transplantaire [9].

2.5.4.5.1- Au niveau de la malléole externe

Vis à compression corticale, perpendiculaire au trait (de 3.5 à 4.5mm), associé à une plaque de
neutralisation (Maconor série O, AO 1/3 tube, en spatule, prèmoulèe) galbé de façon exacte sur
le relief malléolaire est utilisés. A ce titre, il peut être utile de réaliser une coudure de la partie
distale de la plaque. En cas de fracture longue à trait simple, deux vis à compression pourront
être utilisé. En cas de fracture transversal, une ostéosynthèse par plaque vissée est de mise.
L’usage de broches ou clous centro médullaires ne maîtrisent les rotations et sont générateur de
varus péronier [9].

30
 Figure 16 : Vis cortical [9]

Figure 17 : les différents types d’ostéosynthèse au niveau de la malléole externe [9]

A : Ostéosynthèse de la malléole externe par Cerclage-Haubanage avec deux broches de

Krichner.
B : Vissage simple.
C : Association d’une plaque et d’une vis.
D : Par plaque longue et vissage.

2.5.4.5.2- Au niveau de la malléole interne

Vis en compression (AO malléolaire ou spongieuse (3.5mm), soit une vis et une broche, soit
deux broches et un hauban métallique pourront être utilisés en veillant à ne pas créer de conflits
cutanés distaux très gênants, en cas de trait vertical, on fait un vissage horizontal [9].

31
2.5.4.6- Syndesmose

La réduction de la syndesmose est nécessaire pour assurer la stabilité de la cheville. Le

traitement à ce niveau est sujet à des controverses. Pour certains, la restauration anatomique des
structures osseuses suffit en particulier la fibula pour d’autres, il faut réparer les ligaments ou
au moins protéger leur cicatrisation par vis ou broche. Pour beaucoup toute lésion grave de la
syndesmose impose la réparation des ligaments tibio péronier inférieur, la réinsertion de la
membrane interosseuse et très souvent la protection de la cicatrisation par une vis de
syndesmose transitoire pendant 90 jours. DAVID a fait une étude sur l’ablation de vis de la
syndesmose après la cicatrisation en comparent deux groupes : le premier groupe où la vis a été
maintenue et l’autre groupe ou la vis a été enlevée, il a constatés que l’incidence d’ostéolyse est
plus élevée dans le premier groupe DAVID a conclu, que la syndesmose doit être fixée
transitoirement [9].

De plus lorsque la morphologie du fibula est parfaitement restaurée, la malléole Interne fixée,
apparaît qu’ici, l’élément clé reste la parfaite reconstitution du fibula. Ainsi, dans un certain
nombre de fracture, un diastasis peut persister après, réduction indiquant la syndesmodése.
Parmi ces fractures, citons les fractures sus tuberculaires hautes, les fractures trimalléolaires et
les fractures de Maisonneuve dans lesquelles la rupture des ligaments tibio péroniers inférieurs
avec déchirure de la membrane sur une grande étendue feront préférer deux broches en croix
péronéo tibiales transfixiantes à la vis de syndesmose [9].

2.5.4.7- Les fixateurs externes

Les fixateurs externes tibio calcanéo pédieux réalisé en cas de délabrement cutané majeur et
permet de stabiliser les lésions tout molles. (Type Hoffmann, Orthofix, Ilizarofd) en surveillant
les parties molles. Il est de réalisation délicate, le fixateur externe peut être un excellent moyen
de réduction et de contention d’attente avant la réalisation d’une ostéosynthèse secondaire après
cicatrisation cutanée [9].

32
 Figure 18 : fixateurs externe [12]

2.5.4.8- Soins et suites post opératoires

2.5.4.8.1- Immobilis ation

Pour certains auteurs, elles comportent une attelle plâtrée postérieure anti équin sous anesthésie
générale, en position de fonction, suivie d’une mobilisation dès le 3ème jour pour récupérer la
flexion dorsale de la cheville, période au terme de laquelle, une immobilisation par botte plâtrée
ou en résine est mise en place en position de fonction pour 45 jours de façon à permettre la
cicatrisation des ligaments de la syndesmose et de la membrane interosseuse. A l’échéance de
cette période, la mobilisation est reprise sous couvert d’une contention élastique anti œdème
[9].

2.5.4.8.2- Délai d’appui

L’appui étant autorisé autour des 60 jours post opératoire, en fonction de l’instabilité initiale et
de la présence ou non d’enfoncements ostéochondraux (l’appui sera repoussé au 90 ème jour
post opératoire) [9,14].

33
2.5.4.8.3- Anticoagulant

Le traitement anticoagulant comporte, après une courte durée d’héparine de bas poids
moléculaire, le relais par les AVK à doses modérées pour suivis jusqu’à reprise de l’appui.
Des études récentes, ont montrés qu’il n'y a pas de données spécifiques concernant la durée du
traitement préventif des thromboses lorsqu'il est prescrit. La prescription des HBPM peut ne
pas être systématique mais adaptée en fonction des facteurs de risque du patient.
Compte tenu du risque thromboembolique modéré et de la durée de l'immobilisation, et donc
de traitement à prévoir (en moyenne 45 jours), Une prolongation systématique au-delà du
quatorzième jour postopératoire n'est pas légitime. La prolongation dépend de facteurs de risque
liés au patient et du retour à une mobilité satisfaisante [9].

2.5.4.8.4- Antibioprophylaxie

Un traitement antibiotique prophylactique est indiqué :

• En cas de fractures fermées opérées, le traitement est commencé à l’induction
anesthésique pour une durée de 24 à 48 heures. Le choix de l’antibiotique, utilisé en
monothérapie, porte sur les antistaphylocoques : pénicilline du groupe M ou
céphalosporine de 1er génération.
• En cas de fractures ouvertes, le traitement débute dès la survenue du traumatisme. En
fait la prophylaxie vraie n’existe pas la contamination locale est initiale, réalisée lors de
l’ouverture cutanée. C’est la prophylaxie qui a permis de modifier le pronostic de ces
fractures [9].

En général, les staphylocoques aureus sont les plus en cause (50% de toutes les infections) dans
les fractures ouvertes. Des cas particuliers de tétanos ont été rapportés dans la littérature, qu’il
faut prévenir par sérothérapie antitétanique.
Dans notre série, l’antibioprophylaxie et la sérothérapie étaient la règle [9].

34
2.5.4.8.5- Rééducation post opératoire

La mise en route précoce de la rééducation permet de limiter les séquelles de l’immobilisation

de l’articulation (amyotrophie musculaire, perte des récepteurs arthro sensitifs). La rééducation
reste assez univoque au niveau de l’articulation tibio-tarsienne : elle est indiquée dès la phase
initiale sous le plâtre par des contractions musculaires isométriques, puis s’intensifie et devient
plus technique à la période de mise en charge [9].

La rééducation se propose :
• D’obtenir l’indolence
• D’assurer un bon état trophique
• De restaurer la force musculaire
• De récupérer les amplitudes articulaires et une activité fonctionnelle.
• De recouvrer la proprioception des récepteurs arthro sensitifs [9].

2.6- Les indications thérapeutiques

L’indication thérapeutique se fonde sur l’analyse de tous les moyens de contention

ostéoligamentaires du talus à l’intérieur de la mortaise et l’évaluation de la stabilité globale
résiduelle [9].

2.6.1- Traitement orthopédique

2.6.1.1- Indication du traitement orthopédique

Le traitement orthopédique paraît la solution la plus sage dans les fractures :

• Peu ou pas déplacées.
• Vues au-delà de 24 heures, surtout quand l’état cutané est médiocre.
• Chez le sujet âgé (fragilité osseuse) ou chez l’arthritique.
• Les fractures ouvertes type III de Cauchoix (ou I et II vue au-delà de 12ème heures).

35
Il peut donner de bons résultats dans les fractures :
• Par rotation : surtout inter-tuberculaire, parfois sus-tuberculaire (s’il n’y a pas de
fragment postérieur ou s’il est trop petit pour être synthétisé.
• Par pronation : si la fracture de la fibula est horizontale avec un diastasis inter tibio
péronier réductible orthopédiquement.
• Par supination : si le trait malléolaire n’empiète pas sur le pilon tibial (ce qui risquerait
d’aboutir à une hyper réduction en varus) [9].

2.6.1.1.1- Traitement orthopédique d’épreuve

Certains auteurs, pensent que le traitement orthopédique d’épreuve est le seul Les fractures
bimalléolaires : Etude épidémiologique, anatomopathologique et thérapeutique moyen de juger
la stabilité de certaines fractures bimalléolaires. Si la réduction obtenue est anatomique et si ne
produit aucun déplacement précoce le traitement orthopédique est menu à son terme. A
l’opposé, si la réduction n’est pas parfaite ou s’il se produit un déplacement sous plâtre,
l’épreuve orthopédique n’est pas poussée et l’indication opératoire est posée. En définitif, les
indications opératoires reposent sur le principe simple et classique qui veulent que
l’ostéosynthèse s’applique essentiellement aux fractures instables. D’autres auteurs pensent que
le traitement orthopédique n’est pas un traitement d’attente ou d’essai. Il ne doit être réalisé que
si l’analyse de la fracture montre qu’il y a de fortes chances d’être définitif. Les radiographies
de contrôle prises juste après la réduction orthopédique, doivent être extrêmement critiques et
toute insuffisance de réduction doit conduire à la décision d’une intervention immédiate au
cours de la même anesthésie. L’analyse des échecs des traitements orthopédiques a révélé qu’ils
étaient souvent l’effet d’une réduction insuffisante et non pas d’un déplacement secondaire [9].

36
2.6.2- Indications du traitement chirurgical

2.6.2.1- Indications générales

Il est discuté dans deux circonstances :

• Une facultative : en cas de fracture a trait simple, garant de l’exactitude de la réduction,
d’une mobilisation rapide et de meilleurs résultats anatomiques et fonctionnels à
distance.

• L’autre obligatoire : Pour des raisons mécaniques dans les fractures suivantes :
o Fracture par rotation avec fragment marginal postérieur (volumineux) accessible
à l’ostéosynthèse.
o Fracture par pronation, si la fracture de la malléole externe est comminutive ou
s’il y’à un enfoncement de la partie externe du pilon.
o Fracture par supination, si le trait malléolaire interne vient aboutir sur le pilon
tibial, ou s’il y’a enfoncement interne du toit.
• Pour des raisons générales, en cas :
o Fracture ouvertes type I ou II de Cauchoix et Duparc, opérables dans les 6
premières heures.
o Fracture où la peau est exposée (risque de compression par le plâtre)
o Chez le poly fracturés du membre inférieur.
o Au cours de la même anesthésie si les radiographies de contrôle du traitement
orthopédique révèlent une réduction insuffisante [9].

2.6.2.2- Choix de matériel d’ostéosynthèse

L’ostéosynthèse dépend du type de fracture, elle commence par la réduction de la malléole

externe qui doit être anatomique, restaurant sa longueur sa rotation et son axe. La malléole
interne est abordée en deuxième par une voie d’abord interne. Le non-respect de cet impératif
peut conduire à un raccourcissement et une rotation du fibula avec comme conséquence le
développement d’une arthrite précoce et l’installation de l’arthrose.[9]

37
Fractures par rotation externe Ce sont des fractures inter et sus tuberculaire. La présence d’un
fragment marginal postérieur, fera choisir entre les voies d’abord : externe ou postéro externe
[9].

Fractures inter-tuberculaires sans fragment marginal postérieur L’ostéosynthèse du fibula fait

appel à une voie d’abord externe et selon d’obliquité du trait, on pourra utiliser soit deux vis,
ou un double cerclage au fil d’acier (si les biseaux sont longs ou fragiles). Ensuite on vérifie
l’état des ligaments tibio péroniers antérieurs dont la suture simple, ou la réinsertion trans-
osseuse, paraît utile.

L’ostéosynthèse de la malléole interne fait appel à un vissage habituellement, mais si cette

malléole est fragile ou fragmentée, on pourra utiliser un embrochage-haubanage. Dans notre
étude, les fractures inter-tuberculaires ont été traitées dans la majorité des cas par une plaque
vissée au niveau de la malléole externe avec vissage de la malléole interne, rarement par
vissage au niveau de la malléole externe.

Fractures sus-tuberculaire basses avec fragment marginal postérieur. L’ostéosynthèse de la

malléole externe nécessite une voie d’abord postéro externe .Le fragment marginal postérieur
est fixé en premier par une vis, la malléole externe est fixée ensuite par une plaque visée à la
partie postérieure de sa face externe.

L’ostéosynthèse de la malléole interne fait appel à un vissage ou à un embrochagehaubanage.

La voie interne permet également l’ostéosynthèse du fragment marginal postérieur. Ce qui a été
identique dans notre travail.[9]

38
Fractures par pronation :
Fractures sus tuberculaires hautes : L’ostéosynthèse de la malléole externe se fait par plaque
vissée afin de reconstituer sa longueur, et la malléole interne se fait par vissage. Bien souvent
le diastasis tibio péronier est corrigé par l’ostéosynthèse de la malléole externe. On suture
néaumoins le ligament tibio péronier antérieur ce qui améliore la stabilité antéro postérieur de
la syndesmose. Si le diastasis persiste, il faut s’assurer de l’absence d’interposition dans la
syndesmose et d’un raccourcissement fibulaire. La vis de syndesmose reste d’utilisation large
dans les grandes instabilités de la tibio tarsienne [9].

Fractures par adduction :

Fractures sous tuberculaires : On utilise deux broches de Kirchner pour la malléole externe qui
peuvent être associées au haubanage s’il parait insuffisant.

L’ostéosynthèse de la malléole interne, se fait par 2 petites vis à os spongieux, avec réduction
et fixation d’un éventuel enfoncement interne. L’embrochage-haubanage est indiqué surtout
dans les fractures communitives avec de petits fragments de la malléole interne [9].

2.7- Evolution

2.7.1- Complications initiales précoces

Cutanées :
• L’oedème : sa présence retarde le geste chirurgical, surtout s’il est important.
• Phlyctènes : leur gravité est liée au risque d’infection,
• L’ouverture cutanée immédiate : notamment l’ouverture de dedans et en dehors à la
face interne de la cheville.
• L’infection : les facteurs favorisant l’infection sont :
o L’ouverture cutanée,
o Les phlyctènes et le décollement sous cutané.
o Les corps étrangers.
o Le terrain : les tares notamment le diabète, l’infection chez le diabétique à un
pourcentage élevé de 17%, elle est plus grave et profonde.[10]

39
Lésions vasculaires
• L’examen des pouls tibial postérieur et pédieux est systématique avant et après
réduction. Si doute, on réalise une échographie -doppler artérielle ou mieux une
artériographie.
Lésions nerveuses
• Ces lésions semblent exceptionnelles [10].

2.7.3- Complications secondaires

Déplacement secondaire
• Il n’est pas rare, après contention orthopédique. Il doit être recherché
systématiquement par contrôles radiologiques aux 48 heures, au 8ème et 15ème jour.
Méconnu le déplacement expose à l’ouverture cutanée par la consolidation en position
vicieuse.
Le syndrome ischémique de Volkman
• Dû à la pose d’un plâtre trop serré ou à des lésions artérielles méconnues, d’où la
nécessité d’une surveillance régulière de la coloration, du pouls capillaire, de la
mobilité et de la sensibilité des orteils.
Accidents trombo-emboliques
• Le décubitus prolongé et l’administration plâtrée du membre inférieur constituent les
facteurs de risque de cas accidents, ils doivent être prévenus systématiquement par un
traitement anticoagulant préventif.
Ouvertures cutanées
• Aux escarres : dus à un plâtre mal ajusté entraînant une compression cutanée localisée.
• Aux lâchages d’une cicatrice post opératoire faisant craindre une compression cutanée
localisée.
Sepsis post opératoire
• Complication très grave avec un risque d’arthrite aigue de la cheville et arthrose
invalidante qui peut nécessiter une arthrodèse [10].

40
 III- OBJECTIFS

3.1- Objectif général

Etudier rétrospectivement des profils épidémiologiques cliniques et des résultats

thérapeutiques des fractures bimalléolaires au Service de Traumatologie de l’Hôpital Preah
Kossamak (2011-2014).

3.2- Objectifs spécifiques

• Déterminer la circonstance de l’accident des fractures bimalléolaires.

• Décrire les aspects cliniques et les examens paracliniques des fractures bimalléolaires.
• Déterminer la prise en charge et la surveillance des fractures bimalléolaires

41
 IV- METHODE ET MATERIELS

4.1- Type de l’étude

C’était une étude rétrospective.

4.2- Lieu de l’étude

L’étude se déroulait au Service de Traumatologie orthopédique de l’Hôpital Preah Kossamak

qui reçoit tous les patients à admission d’autres services.

4.3- Population d’étude

Dans ces fractures de la cheville adressées au Service de Traumatologie orthopédique du data-

base sur 46 cas, Nous avons sélectés par épi-info choisir 26 patients a était l’ostéosynthèse des
fractures bimalléolaires.

4.4- Taille de l’échantillon

Pendant la période d’étude de 3 ans il y en a 26 cas opéré des fractures bimalléolaires traitées
par osthéosynthèse.

4.4.1- Critères d’inclusion

• Toutes les fractures bimalléolaires traitées par ostéosynthèse.

• Tous sexes et tous âges avec des dossiers bien faits des fractures bimalléolaires.

4.4.2- Critères d’exclusions

• Tous les fractures bimalléolaires traitées par orthopédique.

• Tous les dossiers incomplets et tous les dossiers inexploitables.

42
4.5- Outil de collecte de données

Cette étude s’est effectuée en utilisant un questionnaire pré-informatisé (Annexe 1) comportant

les variables concernant des paramètres ci-dessous :
• Données épidémiologiques.
• Données cliniques.
• Données paracliniques.
• Données thérapeutiques.
• Données évolutives.

4.6- Procédure de collecte des données

La collection des données a été réalisée par l’observation de dossiers des patientes hospitalisées
dans le Service de Traumatologie en choisissant ne que tous les patients atteignant les fractures
bimalléolaires. En plus, tous les informations sont notées dans les questionnaires. Par ailleurs,
les informations dans les questionnaires sont enregistrées dans le Microsoft Word et Excel 2016
pour analyser.

4.7- Saisie et analyse des données

Les données ont été saisies et analysées en utilisant le Microsoft Word et Excel 2016 avec les
résultats présentés sous formes des tableaux et figures.

4.8- Considérations éthiques

Toutes les collections des données ont été réalisées seulement après l’accord de l’hôpital. Les
identifications du patient ne sont pas montrées.

43
 V-RESULTA TS

5.1-Données épidémiologiques

Les vingt-six patients ont été hospitalisés au Service de Traumatologie orthopédique de

l’Hôpital Preah Kossamak pour les fractures bimalléolaires du 1er janvier 2011 au 31 décembre
2014.

5.1.1- Fréquence

Dans cette répartition, nous avons constaté que :

• 2 cas soit 8 % des cas total en 2011.
• 4 cas soit 15 % des cas total en 2012.
• 7 cas soit 27 % des cas total en 2013.
• 13 cas soit 50 % des cas total en 2014.

Tableau 1 : Répartition des patients selon la fréquence

Année Nombre Fréquence

2011 2 8%
2012 4 15%
2013 7 27%
2014 13 50%
Totale 26 100%

44
5.1.2- Sexe

Parmi les 26 patients de notre série, nous avons constaté que les hommes qui sont les plus
occupés que les femmes (16 hommes, soit 62 % et 10 femmes, soit 38 %) dont la sex-ratio
homme/femme est de 1,6.

Femmes, 10,
38%

Hommes, 16,
62%

Figure 19 : Répartition des patients selon le sexe

5.1.3- Age

Selon cette répartition, nous avons noté que l’âge moyen de patient était de 30 ans, avec des
extrêmes allant de 16 ans (1 homme et 1 femme) à 54 ans (1 homme) et que le pic était dans le
groupe d’âge de 20 à 40 ans (15 cas, soit 58 %). Il s’agit donc d’une pathologie qui touche
principalement les hommes adultes jeunes.

20
15
Nombre de cas

15

10
7
5 4

0
< 20 ans 20-40 ans > 40 ans
Age

Figure 20 : Répartition des patients selon l’âge

45
5.1.4- Provenance

On remarque que le capital de Phnom Penh est occupé la 1ère place (13 cas, soit 50 %).

Tableau 2 : Répartition des patients selon la provenance

Provenance Nombre Fréquence

Kampot 1 3,85%
Baneay Meanchey 1 3,85%
Kampong Speu 2 7,7%
Kampong Chhnang 2 7,7%
Prey Veng 3 12,9%
Kandal 4 14%
Phnom Penh 13 50%
Totale 26 100%

5.1.5- Profession

Dans cette répartition, nous avons noté que les cultivateurs/ouvriers sont les prédominants, 20
cas soit 77 %. Les autres sont étudiants (2 cas soit 20 %), personnel publique (1 cas soit 3 %).

Personnel publique, 1, 4%
Etudiants, 2, 8%

Cultivateurs/ouvriers, 23, 88%

Figure 21 : Répartition des patients selon la profession

46
5.2- Données cliniques

5.2.1- Motifs d’hospitalisation

Dans cette répartition, nous avons noté que :

• La douleur est occupée la première place, 26 cas soit 100 %.
• L’impotence fonctionnelle est occupée 25 cas soit 96,15 %.
• La déformation est occupée 23 cas soit 88,46 %.
• L’œdème est occupé 23 cas soit 88,46 %.
• L’ecchymose est occupée 20 cas soit 76,92 %.

30
26 25
25 23 23
Nombre de cas

20
20
15
10
5
0
Douleur Impotence Déformation Œdème Ecchymose
fonctionnelle
Motifs d’hospitalisation

Figure 22 : Répartition des patients selon les motifs d’hospitalisation

47
5.2.2- Circonstance de l’accident

Les AVP (accidents de la voie publique) sont incriminées dans la majorité des cas avec 24 cas
soit 92 %, suivies suives par les chutes avec 2 cas soit 8 %.

Chute, 2, 8%

AVP, 24, 92%

Figure 23 : Répartition des patients selon la circonstance de l’accident

5.2.3- Côté atteint

L’atteinte du côté gauche est prédominante, avec 15 cas (soit 58 %) d’atteintes droites contre
11 cas (soit 42 %) d’atteintes gauches.

16 15
14
12 11
Nombre de cas

10
8
6
4
2
0
Droit Gauche
Côté atteint

Figure 24 : Répartition des patients selon le côté atteint

48
5.2.4- Fractures

La fracture fermer est prédominante, avec 23 cas (soit 88 %) et la facture ouverte est occupée 3
cas (soit 12 %).

Ouverte, 3, 12%

Fermer, 23,
88%

Figure 25 : Répartition des patients selon les fractures

5.2.5- Signes généraux

L’altération de l’état général est occupée 6 cas, soit 23,07 %. La conservation de la conscience
est occupée 26 cas, soit 100 %. L’état hémodynamique est stable dans toutes les patients.
Signes généraux

Etat hémodynamique stable 26

Conscience conservée 26

Etat général altéré 6

0 5 10 15 20 25 30
Nombre de cas

Figure 26 : Répartition des patients selon les signes généraux

49
5.2.6- Signes physiques

Dans cette répartition, nous avons noté que :

• La déformation est occupée 23 cas soit 88,46 %.
• L’œdème est occupé 23 cas soit 88,46 %.
• L’ecchymose est occupée 20 cas soit 76,92 %.
• La douleur exquise est occupée 18 cas soit 69,23 %.
• Le claquement osseux est occupé 8 cas soit 30,76 %.

25 23 23
20
20 18
Nombre de cas

15

10 8

0
Déformation Œdème Ecchymose Douleur Claquement
exquise osseux
Signes physiques

Figure 27 : Répartition des patients selon les signes physique

50
5.2.7- la stabilité

La fracture instable est prédominante, avec 23 cas (soit 88 %) et la facture stable est occupée 3
cas (soit 12 %).

Stable, 3, 12%

Instable, 23,
88%

Figure 28 : Répartition des patients selon la stabilité de la facture

5.3- Données paracliniques

Le trait de la fracture peut être simple ou complexe (pluri fragmentaire), représente un facteur
pronostique important, on a recensé 23 cas de fracture simple (88 %) et 3 cas de fracture
complexe.
25

20

15
Fracture complexe : 3, 12%
10 Fracture simple : 23, 88%

0
Fracture simple Fracture complexe

Figure 29 : Répartition des patients selon la radiographie

51
5.3.1- Classification

Classification Duparc-Alnot
12

10

0
Sous-tuberculaires par Sus-tuberculaires (haute) Sus-tuberculaires (basse) Inter-tuberculaires par
adduction par abduction par rotation latérale rotation latérale

Classification Duparc-Alnot

Figure 30 : Répartition des patients selon Duparc et Alnot

5.4- Données thérapeutiques

5.4.1- Type d’anesthésie

La rachianesthésie a été réalisée chez tous les patients.

Tableau 3 : Répartition des patients selon le type d’anesthésie

Type d’anesthésie Nombre Pourcentage

ALR 26 100

AG 0 0

Total 26 100

52
5.4.2- Type d’ostéosynthèse

Tous les patients ont bénéficié d’un traitement chirurgical. Le type d’ostéosynthèse a été :
• Le fixateur externe a utilisé chez 2 patients (8 %).
• Le vissage percutané avec embrochage a été réalisée chez 2 patients (8 %).
• L’embrochage a été réalisé chez 3 patients (11 %).
• Une plaque vissée a été réalisée chez 3 cas (11 %).
• Le vissage a été utilisé chez 7 patients (27 %).
• Le vissage avec plaque vissée a été utilisé chez 9 patients (35 %).

Vissage + Fixateur…
Vissage +…
plaque
vissée, 9,
35% Embrocha
ge, 3, 11%

Vissage, 7, Plaque
27% vissée, 3,
11%

Figure 31 : Répartition des patients selon le type d’ostéosynthèse

5.5- Données évolutives

5.5.1- Résultats thérapeutiques

Dans cette répartition, nous avons observé que 88 % des patients revus ont eu des résultats
satisfaisants, 8% des patients revus ont eu des résultats acceptables et 4% des patients revus ont
eu des résultats mauvais.

53
 25

20

15 Bonne réduction 23, 88%

Acceptable 2, 8%
10
Mauvais 1, 4%

0
Résultats thérapeutiques

Figure 32 : Répartition des patients décédés selon les résultats thérapeutiques.

5.5.1- Durée d’hospitalisation

Dans cette répartition, nous notre que la durée d’hospitalisation :

• Moins de 3 jours est de 19 cas, soit 32,26 %.
• De 3 aux 7 jours est de 5 cas, soit 48,39 %.
• Plus de 7 jours est de 2 cas, soit 19,35 %.

La durée moyenne est de 7 jours (4-14 jours).

> 7 jours, 2,
3-7 jours, 5, 8%
19%

< 3 jours,
19, 73%

Figure 33 : Répartition des patients selon la durée d’hospitalisation

54
 VI- DISCUSSION

Les aspects utilisés dans notre étude sont issus d’une étude rétrospective chez 26 patients des
fractures bimalléolaires sur une période de quarts ans, du 1er janvier 2011 au 31 décembre 2014,
au Service de Traumatologie orthopédique de l’Hôpital Preah Kossamak.

6.1- Aspects épidémiologiques

Tableau 4 : Comparaison des patients selon les aspects épidémiologiques

Auteurs (Hôpital, Pays, Année) Nombre Sex-ratio (H/F) Age moyen

38 ans
Ahmed D (Maroc, 2011-2012) 30 cas 2
(15-72 ans)

38,3 ans
Mlle KHORTAME S 77 cas 1,56
(16-78 ans)

38,59
Berthé 102 cas 1,42
(17-81 ans)

30 ans
Nôtre série 26 cas 1,6
(16-54 ans)

Constatation : Nôtre série, au Service de Traumatologie orthopédique de l’Hôpital Preah

Kossamak, Cambodge, en plein de l’année 2011-2014, nous pouvons trouver les cas des fractures
bimalléolaires 26 cas, soit 6 cas par année, durant la période d’étude. Notre résultat peut
comparer avec autres études, dans le tableau 3. Concernant du sexe, dans notre étude, la sex-
ratio a été de 1,6 en faveur des hommes. L’étude d’Ahmed D au Maroc, la sex-ratio a été de 2
en faveur des hommes. L’étude de Mlle KHORTAME S au Maroc, la sex-ratio a été de 1,56 en
faveur des hommes. Concernant de l’âge, nous trouvons l’âge moyen a été de 38 ans pour
l’étude de Ahmed D, contre 38,3 ans pour l’étude de Mlle KHORTAME S. L’étude de Berthé
au Mali, la sex-ratio a été de 1,42 en faveur des hommes.

55
6.2- Aspects cliniques

Tableau 5 : Comparaison des patients selon les étiologies

Auteurs (Hôpital, Pays,
AVP Chute
Année)

Berthé 60,8% 32,34%

Mlle KHORTAME S 62,3% 21%

Ahmed D (Maroc, 2011-2012) 43,3 % 40 %

Nôtre série 92 % 8%

Dans cette répartition, nous avons noté que :

• Notre étude : l’accident de la voie publique 92 % et le chute 8 %.
• L’étude d’Ahmed D au Maroc : l’accident de la voie publique 43,3 % et le chute 40 %,
la fracture fermé 90 %.
• L’étude de Mlle KHORTAME S au Maroc: l’accident de la voie publique 62,3 % et le
chute 21 %.
• L’étude de Berthé au Mali: l’accident de la voie publique 60,8 % et le chute 32,34 %.

Tableau 6 : Comparaison des patients selon le côté atteint

Auteurs (Hôpital, Pays, Année) Droite Gauche

Ahmed D (Maroc, 2011-2012) 73,3 % 26,7 %

Berthé 48% 52%

Nôtre série 42 % 58 %

Mlle KHORTAME S 39 % 61 %

56
Dans cette répartition, nous avons noté que notre étude : les côtés atteints droite 42 % et gauche
58 %. L’étude de Berthé au Mali: les côtés atteints droite 48 % et gauche 52 %. L’étude de
Ahmed D au Maroc au Maroc: les côtés atteints droite 73,3 % et gauche 26,7 %.L’étude de
Mlle KHORTAME S au Maroc: les côtés atteints droite 39 % et gauche 61 %.

6.3- Aspects thérapeutiques

Tableau 7 : Comparaison des patients selon d’ostéosynthèse par plaque vissé ME

Auteurs (Hôpital, Pays, Année) Plaque vissé malléole externe

Nôtre série 11%

Mlle KHORTAME S 87%

Ahmed D (Maroc, 2011-2012) 90%

Berthé 20,59%

Selon les moyens de thérapeutique dans notre étude, la plaque vissée de la malléole externe 11
%. L’étude d’Ahmed D au Maroc, la plaque vissée 90 % des cas contre 87 % d’étude de Mlle
KHORTAME S au Maroc et 20,59% d’étude de Berthé.

57
 Tableau 8 : Comparaison des patients selon d’ostéosynthèse par embrossage ME

Auteurs (Hôpital, Pays, Année) embrossage malléole externe

Ahmed D (Maroc, 2011-2012) 10%

Mlle KHORTAME S 8.7%

Nôtre série 11%

Berthé 27,45%

Selon les moyens de thérapeutique dans notre étude, l’embrossage malléole externe 11 %.
L’étude d’Ahmed D au Maroc, l’embrossage malléole externe 10 % des cas contre 8,7 %
d’étude de Mlle KHORTAME S au Maroc et 27,45% d’étude de Berthé.

Tableau 9 : Comparaison des patients selon d’ostéosynthèse par vissage syndesmose

Auteurs (Hôpital, Pays, Année) vissage syndesmose

Ahmed D (Maroc, 2011-2012) 10%

Berthé 5.88%

Mlle KHORTAME S 22%

Nôtre série 27%

Selon les moyens de thérapeutique dans notre étude, le vissage syndesmose 27 %. L’étude
d’Ahmed D au Maroc, le vissage syndesmose 10 % des cas contre 22 % d’étude de Mlle
KHORTAME S au Maroc 5.88% d’étude de Berthé.

58
6.4- Aspects évolutifs

Tableau 10 : Comparaison des patients selon les aspects évolutifs

Bonne Mauvais
Auteurs (Hôpital, Pays, Année) Acceptable
réduction réduction

Ahmed D (Maroc, 2011-2012) 66,6 % 20% 6.7%

Mlle KHORTAME S 93,5 % 5,2 % 1,3 %

Nôtre série 88% 8% 4%

Berthé 84,32% 11,76% 3,92%

Concernant de l’évolution clinique, dans notre étude 88 % de nos patients étaient améliorée avec
bonne réduction, 8 % acceptable et 4 % mauvais réduction. L’étude de Ahmed D au Maroc 66,6
% bonne réduction, 20 % acceptable et 6,7 % mauvais réduction. L’étude de Mlle KHORTAME
S au Maroc 93,5 % bonne réduction, 5,2 % acceptable et 1,3 % mauvais réduction. L’étude de
Berthé au Mali 84,32% bonne réduction, 11,76% acceptable et 3,92 % mauvais réduction.

Tableau 11 : Comparaison des patients selon complication cutanés

Auteurs (Hôpital, Pays, Année) complication cutanés

Nôtre série 3.8%

Berthé 2,94%

Mlle KHORTAME S 11%

Ahmed D (Maroc, 2011-2012) 33%

59
Concernant de la complication cutanée, dans notre étude 3,8%. L’étude de Ahmed D au Maroc
33 % contre L’étude de Mlle KHORTAME S au Maroc 11 % et L’étude de Berthé au Mali
2,94%

Tableau 12 : Comparaison des patients selon complication par arthrose de la cheville

Auteurs (Hôpital, Pays, Année) arthrose de la cheville

Ahmed D (Maroc, 2011-2012) Aucun cas

Berthé Aucun cas

Nôtre série Aucun cas

Mlle KHORTAME S Aucun cas

Concernant de l’arthrose de la cheville, dans notre étude 0 %. L’étude d’Ahmed D au Maroc 0

% contre L’étude de Mlle KHORTAME S au Maroc 0 % et L’étude de Berthé au Mali 0.

60
 VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

7.1- Conclusion

Il s’agit d’une étude rétrospective, portant sur 26 cas des fractures bimalléolaires traitées par
osthéosynthèse, survenues dans la période de 1er janvier 2011 au 31 décembre 2014 admis à
l’Hôpital Preah Kossamak.

Les fractures bimalléolaires sont fréquentes, elles touchent souvent le sujet jeune de sexe
masculin.

L'étiologie de cette pathologie est dominée par les accidents de la voie publique suivie des
chutes. L’association lésionnelle est fréquente et peut aggraver le pronostic.

Le diagnostic reste facile grâce à la clinique et la radiologie. Il s’agit le plus souvent d'une
fracture par supination rotation externe.

L’étude radiologiques pré opératoire de la syndesmose ne permet pas de confirmer une lésion
de ce moyen de stabilité. Cependant elle sert d’un grand outil pour établir un bilan lésionnel
initial et planifier le geste chirurgical
C’est une urgence thérapeutique, le traitement donne en général de bons résultats à condition
de parvenir initialement à une restauration parfaite de l’anatomie articulaire et la restitution des
éléments de stabilité notamment la syndesmose par les tests de stress avec des contrôles
radiologiques per opératoire per permettant de faire le diagnostic et la décision thérapeutique
finale.

Les mauvais résultats sont en relation avec le type de fracture, l’association lésionnelle, l’âge
du patient et le retard du traitement.

La rééducation est un complément thérapeutique capital et constitue le meilleur garant d’un bon
résultat fonctionnel.

La meilleure prévention des fractures bimalléolaires dans notre contexte reste la lutte contre les
accidents de la voie publique.

61
7.2- Recommandations

Pour améliorer la qualité de soins, assurer la sécurité pour les patients et diminuer le coût
d’hospitalisation, les recommandations suivantes sont proposées et s’adressent.

Aux populations :
• Respecter des lois et des règlements en matière de sécurité routière (casque et ceinture
de sécurité).
• Eviter la prise d’alcool en conduisant la voiture.

Aux personnels médicaux :

• Permettre la prise en charge efficace pré-hospitalière et intra-hospitalière.
• Limiter les examens paracliniques inutiles.

62
 VIII- REFERENCES

[1]. Tsunami, Le Manuel Du Résident Appareil Locomoteur, rue de Germont, 76031 Rouen
cedex, France, 2009, 1514.

[2]. S. Terry Canale, James H. Beaty. CAMPBELL’S OPERATIVE ORTHOPAEDICS.

Mosby, an imprint of Elsevier Inc.12èms ed. 1600 John F. Kennedy Blvd. Ste. 1800
Philadelphia, PA 19103-2899. 2013.

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(Doctorat en médecine-Université Sidi Mohammed Ben Abdellah). 3 jul 2013.

[4]. Alia EN-NAJI El. L’intérêt de la fixation externe dans la prise en charge des fractures et
des fractures-luxations de la cheville (A propos de 55 cas). (Doctorat en médecine-Université
CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE MARRAKECH). 13 Juin
2017.

[5]. Castelain C, Christofilis M, Jayankura M, Samaha C, Zouaouy S. Orthopédie Questions

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Faculté de médecine de Bejaia).

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Editions Vernazobres-Grego; 2010. PA 121.

[9]. Khortame S. Les fractures bimalleolaires : etude epidemiologique, anatomopathologique

et therapeutique. (Doctorat en médecine-Université cadi ayyad faculte de medecine et
depharmacie marrakech). 2009 [Thèse].

63
[10]. MOHAMED AGGAD AMEL MECHERNENE NAIMA DERG FOUAD BENTOUT
LEYLA . ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DES FRACTURES BIMALLEOLAIRES AU
NIVEAU DU SERVICE D’ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE DU CHU TLEMCEN
DURANT LA PERIODE 2015-2016. (A propos de 92 cas). (Doctorat en médecine-Université
Abou Bekr Belkaid Tlemcen).

[11]. M. BERTHE Mohamed. FRACTURES MALLEOLAIRES : aspects épidémiologiques

et thérapeutiques au CHU-Pr. BSS-Kati. (Pour obtenir le Diplôme d’Etudes Spécialisées en
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique). 2021 [MEMOIRE].

[12]. Mlle.TIZKISAMIRA. FRACTURE-LUXATIONDELACHEVILLE (A propos de 61

cas). (Doctorat en médecine-Université Sidi Mohammed Ben Abdellah). 05 février 2010.

[13]. CHIKH Mofida et BOUKERNAFA Fatima. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE,

CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE DES FRACTURES MALLEOLAIRES AU NIVEAU
DU SERVICE TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPEDIE DU CHU TLEMCEN DANS LA
PERIODE 2013-2014. (A propos de 50 cas). (Doctorat en médecine-Université Abou Bekr
Belkaid Tlemcen Algérie).

[14]. MP meP. WAFDI Fatima Ezzahra. Traitement chirurgical des fractures bimalléolaires
du service de traumato-orthopédie de hôpital militaire Avicenne de Marrakech dans la periode
2013-2014. (A propos de 123 cas). (Doctorat en médecine-Université CADI AYYAD faculte
de medecine et de pharmacie MARRAKECH).

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 IX- ANNEXES

Annexe 1 : Questionnaire des fractures bimalléolaires

I- Indentification

Numéro d’ordre : ……. Numéro du dossier : ……………. Nom et prénom : …………………

Sexe : M □ ou F □ Age : …… Province : ……………….. Profession : …….………................
Date d’accident : ………Date d’entrée : ……………… Date de sorti : …..…………………...
Autres : …………………….........................................................................................................

II- Clinique

1- Facteurs de risque ou ATCD :

▪ Médical : HTA □, Diabète □, Alcool (ivre) □, Tabac □, Ménopause □, Autres : ………….
▪ Chirurgical : ………………………………………………………………………………...

2- Circonstance de l’accident ou étiologies : AVP □, Glissement □, Chute □, Querelle ou

Agression □, Accident de travail □, Accident de sport □, Autres : ……………………………..

3- Délai d’admission (heure) : ………………………………………………………………….

4- Mécanisme : Direct □, Indirect □, Complexe □, Autres : ……………………………………

4- Signes cliniques :
▪ Côté atteint : Droit □, Gauche □, Bilatéral □, Autres : ……………………………………...
▪ Signes fonctionnels : Adduction □, Rotation-flexion □, Abduction □, Autres : ……………
▪ Signes physiques :
• Douleur □, Impotence fonctionnelle □ : ………………………………………………...

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 • Œdème □ : ……………………………………………………………………………....
• Lésions cutanées □ : Ouverture cutanée (Stade ……… de Gustillo), Phlyctène □,
Ecchymose □, Ecorchure □, Autres : …………………………………………………...
• Lésions vasculaires □ : ………………………………………………………………….
• Lésions nerveuses □ : …………………………………………………………………...

5- Lésions associées :
▪ Fracture □ : ………………………………….........................................................................
▪ Luxation □ : …………………………………………………………………………………
▪ Autres traumatismes □ : Traumatisme crânio-facial □, polyfracturé □, Autres : …………...

III- Paraclinique

1- Trait de la fracture : Simple □, Complexe (pluri fragmentaire) □, Autres : …………………

▪ Malléole latérale : Face ……………………….. Profil …………………………………….
▪ Malléole médiale : Face ………………………. Profil …………………………………….

2- Déplacement : Sans déplacement □, Mesure de l’espace claire tibio-fibulaire sur la radio de

Face : …….. mm, Autres : …………………………………………...........................................

3- Lésions associées : Fracture des marginales □, Diastasis tibio- fibulaire □, Luxation talo-
crurale □, Enfoncement ostéochondral □, Autres : ……………………………………………..

4- Classification radiologique :
▪ Lauge Hansen : Supination adduction □, Pronation rotation externe □, Pronation abduction
□, Supination rotation externe □, Autres : …………………………………………………..
▪ Weberb : Type A □, Type B □, Type C □, Autres : ………………………………………...

IV- Traitement

1- Délai : Accident/hospitalisation : ….. Accident/réduction : ….. Accident/intervention : …...

Traitement médical :
▪ Antalgique : Type : ……………………………………………. Voie d’administration : …
▪ Anti-inflammatoire : Type : …………………………………… Voie d’administration : …
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▪ Anti-oedémateux : Oui □ ou Non □ : ……………………………………………………….
▪ Antibiotique : Type : …………………………………………… Voie d’administration : ...
▪ Anticoagulation : Oui □ ou Non □ : …………………………………………………...........
▪ Soins de lésions cutanées : ………………………………………………………………….
▪ Autres : ……………………………………………………………………………………...

2- Préparation du malade :
▪ Installation : Décubitus latéral □, Décubitus dorsal □, Garrot □, Autres : ………………….
▪ Type d’anesthésie : anesthésie générale □, anesthésie loco-régionale □, Autres : …………
▪ Voie d’abord :
• Malléole Externe : ………………………………………………………………………
• Malléole Interne : ……………………………………………………………………….
• Autres : ………………………………………………………………………………….

3- Moyens ou type d’ostéosynthèse : \

▪ Malléole Externe : Plaque vissée □, Embrochage-haubanage □, Embrochage-cerclage □,
Autres : ……………………………………………………………………………………...
▪ Malléole Interne : Vissage □ (nombre de vis : ……..) , Vissage et Embrochage □,
Embrochage-cerclage □, Embrochage □, Autres : ………………………………………….
▪ Fragment marginal postérieur : ……………………………………………………………..
▪ Syndesmose : ………………………………………………………………………………..
▪ Réparation ligamentaire : …………………………………………………………………...
▪ Autres : ……………………………………………………………………………………...

4- Suites post-opératoires :
▪ Plâtre : Type : …………………………………………………………………. Durée : …..
▪ ATB : Type : ……………………………………………………………….…. Durée : …..
▪ Anti coagulation : Type : ……………………………………………………… Durée : …..
▪ Rééducation : ………………………………………………………………………………..
▪ Déambulation : ……………………………………………………………………….……..
▪ Délai d’appui : ……………………………………………………………............................
▪ Autres : ……………………………………………………………………………………

5- Radiographie postopératoire ou post-réduction : Longueur du péroné respectée □, Réduction

du fragment péronier □, Bonne réduction de la malléole interne □, Chevauchement normal du
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péroné et tubercule TA □, Espace joue astragale-malléole interne non élargi □, Centrage
astragale sou pilon tibial (Skinner) □, Autres : ……………………………………….

V- Evolution

1- Durée d’hospitalisation (jour) : ………………………………………………………………

2- Complications
▪ Complications immédiates : Type : …………………. Traitement : ……………………….
▪ Complications précoces ou secondaires : Infection (complications septiques) □,
Déplacement secondaire □, Autres : ………………………………………………………
▪ Complications tardives : Pseudarthrose □, Cal vicieux □, Raideur □, Mauvaise tolérance du
matériel □, Arthrose □, Autres : …………………………………………………………

3- Résultats fonctionnels : Bon □, Moyen □, Mauvais □, Autres : ……………………………..

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