LES SPONDYLARTHRITES

Prof Dr MALEMBA JJ
Dr MAVINGA Aldo-Fabrice
Médecine Interne-Rhumatologie
Cliniques Universitaires de Kinshasa
 spA

• Les spondylarthrites (spA) sont un groupe

hétérogène d’arthropathies inflammatoires
affectant principalement le rachis mais
présentant aussi des manifestations
périphériques, particulièrement au niveau des
enthèses et de certains sites extra-articulaires.
 1. spA

• Actuellement l’appelation spondylarthrites

est préférée à l’ancienne appelation de
spondylarthropathies.
• Ces maladies ont plusieurs caractéristiques
communes
 caractéristiques communes des spA

• L’enthésite est leur lésion élémentaire

• Association fréquente avec HLA B27

• Arthrite souvent asymétrique axiale ou

périphérique
• Vitesse de sédimentation accélérée

• Bonne réponse aux AINS

 2. sPA/Epidémiologie

• La prévalence globale des spondylarthrites varie

entre 0,5 et 1% de la population.
• Prédominance masculine. Le sex ratio H/F = 5
dans la spondylarthrite ankylosante. Aux CUK les
femmes viennent en tête. Noter dans tous les
cas la fréquence en hausse des sPA féminines.
 2. sPA/Epidémiologie (suite)

• Début souvent avant 35 ou 40 ans (adultes jeunes)

• La prévalence de la Spondylarthrite Ankylosante

(SA), qui est le chef de fil des spA, est corrélée à celle
de l’Ag HLA B27. Ce dernier est retrouvé chez 8% des
caucasiens en bonne santé vs 4% des noirs; 90% des
blancs atteints de SA vs 50% des noirs.
 3. Classification des spA
1) Spondylarthrites axiales
• Spondylarthrite ankylosante (SA)
• spA axiale non radiologique
2) Spondylarthrites périphériques
• Arthrite réactionnelle
• Arthrite psoriasique
• Arthrite associée aux MICI
• spA indifférenciée
 4. spA/pathogénie

Pathogénie mal connue. Il existe une composante

génétique et une composante environnementale.
• Composante génétique: forte association entre
l’Ag HLA B27 et les sPA .
• Autres gènes: cluster des gènes de l’IL-1, gènes
de ARTS 1, gènes de l’IL-23R
 4. spA/pathogénie (suite)

• Des cas familiaux ont été rapportés ainsi qu’un

taux de concordance plus élevé entre les jumeaux
monozygotes qu’entre les jumeaux dizygotes.
 spA/pathogénie
• Composante environnementale: INFECTION
Les études sur modèle animal ont montré qu’une
sPA ne se développe pas en milieu stérile. Deux
hypothèses pour expliquer le rôle des infections:
1. les peptides arthritogènes (peptides microbiens
induisant une arthrite)
 spA/pathogénie

- des antigènes bactériens ou ADN ou ARN ont été

retrouvés dans le tissu synovial ou le liquide
articulaire des patients atteints d’arthrite
réactionnelle
- présence dans l’articulation des formes
bactériennes quiescentes qui prolongent la
réaction immunitaire.
 spA/pathogénie

La conjonction de la composante génétique et des

facteurs environnementaux conduit à
l’inflammation qui sévit dans l’appareil locomoteur
(enthésite, synovite, tissu sous-chondral) et en
déhors de l’appareil locomoteur (uvéite, colite,
pneumonie interstitielle, etc.).
 spA/pathogénie

• L’enthèse désigne la zone d’encrage des

ligaments, des tendons, et des capsules
articulaires sur l’os. Dans les
spondylarthropathies l’enthèse est le siège d’une
inflammation qui évolue en 3 phases:
 spA/pathogénie
• Une phase inflammatoire
• Une phase de fibrose
• Une phase d’ossification

Cette atteinte peut toucher toutes les

articulations mais préférentiellement, le rachis,
les sacro-iliaques, le calcanéum.
 5. sPA/clinique

• Le tableau clinique classique des sPA est réalisé

par la spondylarthrite ankylosante qui est le
prototype de ces affections. Chaque pathologie
présente des particularités cliniques.
 5. sPA/clinique (suite)

• 5.1 MANIFESTATIONS RHUMATISMALES

• 5.1.1 MANIFESTATIONS AXIALES

a) Lombalgie inflammatoire: douleur survenant
surtout la nuit, calmée par l’exercice et non par le
repos, raideur matinale de plus de 30 minutes.
Cette lombalgie remplit les critères de Calin:
 5. sPA/clinique

: début insidieux, avant 40 ans, 3 mois avant la

consultation, raideur matinale > 30’, douleur améliorée par

l’exercice et non par le repos. Réunir 4 critères

b) Ankylose rachidienne dans tous les plans par

ossification des ligaments paravertébraux, des articulations

costovertébrales et chondrosternales.
 5. sPA/clinique

c) Anomalies de la statique rachidienne: disparition

de la lordose lombaire, hypercyphose dorsale,
projection du cou en avant.
d) Fractures par tassements vertébraux suite à
l’ostéoporose (secondaire à l’inflammation).
Spondylarthrite ankylosante
 5. sPA/clinique

e) Signes de sacro-iliite: - fessalgie. Peut être uni ou

bilatérale, présenter une irradiation
pseudosciatique, bascule parfois d’une fesse à une
autre. Signes: - douleur à la pression sacrée basse, -
la manœuvre de « rapprochement » (pression
exercée par le médecin au niveau des EIAS vers
 5. sPA/clinique

vers l’intérieur et vers le bas (le malade étant en

décubitus dorsal) des ailes iliaques est douloureuse
du côté malade.; - manœuvre de Patrick positive du
côté de la sacro-iliaque malade. Signe peu
spécifique.
 5. sPA/clinique

f) douleur de la paroi thoracique antérieure. Elle est

due à une arthrite des articulations
sternoclaviculaires, manubriosternales ou
sternocostales. Peut gêner l’expansion thoracique.
 5. sPA/clinique

• 5.1.2 ARTHRITE PERIPHERIQUE: elle est

typiquement asymétrique, oligoarticulaire et
surtout aux membres. L’arthrite au niveau des
membres > se voit surtout dans le rhumatisme
psoriasique. Une arthrite symétrique est possible,
diffère de la PR par l’atteinte des IPD.
 5. sPA/clinique

• 5.1.3 DACTYLITE. C’est un signe très

caractéristiques des spondylarthrites. Elle est
surtout vue dans l’ARe, APSo et la sPA
indifférenciée. Tout le doigt est tuméfié= doigt en
saucisse. Elle résulte d’une synovite + enthésite +
tenosynovite + tuméfaction des tissus mous.
Dactylite
 5. sPA/clinique

• 5.1.3 ENTHESITES (ou enthésopathies): atteintes

typiques des sPA. Les sites les plus touchés: les
talons talalgies (inférieures à l’insertion du
fascia plantaire, postérieures à l’insertion du
tendon d’Achille), crête iliaque, tubérosité
antérieure du tibia, paroi thoracique antérieure.
 5. sPA/clinique

• les enthésites sont bien vues à l’IRM et à

l’échographie. A la radiographie seulement
lorsqu’il y a calcification.
Enthésite
 5. sPA/clinique
• 5.2. MANIFESTATIONS NON RHUMATISMALES
• 5.2.1. Uvéite antérieure aigue (Iritis ou
Iridocyclite): douleur et rougeur oculaires.
Complications: synéchies, cécité. D’où le patient
doit être rapidement examiné par un
ophtalmologue.
5. sPA/uvéite
 5. sPA/clinique

• 5.2.2. Manifestations gastro-intestinales = colite

inflammatoire: diarhée à selles muqueuses et
sanguinolentes, amaigraissement.
• 5.2.3. Manifestations cardiaques. Rares mais
sévères: arrêt cardiaque, insuffisance
aortique/endocardite non infectieuse.
 5. sPA/clinique

• 5.2.4. Manifestations pulmonaires: fibrose

pulmonaire apicale qui peut secondairement
être colonisée par l’aspergillus. Syndr restrictif
par fusion costosternale et costovertébrale.
• 5.2.3. Manifestations rénales: néphropathie à
IgA, amyloïdose.
 6. sPA/paraclinique

6.1. Laboratoire
• VS et CRP élevées
• Anémie modérée normochrome normocytaire
• HLA B27. A intégrer dans un faisceau
d’arguments. Pas toujours nécassaire…
 6. sPA/paraclinique

6.2. Imagerie
• Rx: - sacro-iliite. Pas « visible » à un stade précoce. =
flou articulaire, érosions, sclérose (condensation),
ankylose.

- syndesmophytes (ossification verticale en pont

entre 2 vertèbre adjacente), colonne en bambou
a- Sacro-iliite Objectif n°6

• Typiquement bilatérale, parfois asymétrique +++

• Passe par 4 stades de « Forestier » :
Stade I : Elargissement et Flou de l’interligne de SI.
Stade II : Irrégularité et érosions des berges articulaires
« aspect en timbre de poste ».
Stade III: Condensation des berges.
Stade IV: Ankylose et fusion des berges de l ’articulation.

« EFICA »
Sacro-iliite
Aspect Rx de colonne en bambou
Colonne en bambou
sPA/syndesmophytes
 6. sPA/paraclinique

6.2. Imagerie
• IRM: détecte les lésions inflammatoires,
notamment les enthésites et la sacri-iliite,
longtemps avant qu’elles ne deviennent visibles à
la radiographie.
 7. Différents types de spondylarthrite
7.1. Spondylarthrite ankylosante
C’est la forme la plus typique (réalise le tableau
classique ci-haut décrit) et la plus sévère,
caractérisée par une atteinte axiale (Rachis et sacro-
iliaques), conduisant à une ankylose. Cette dernière
peut être complète par ossification des enthèses.
 7. Différents types de spondylarthrite

7.1. Spondylarthrite ankylosante (suite)

Critères de New York modifié pour le ∆ de la SA

* Critères cliniques: -lombalgies avec raideur de

plus de 3 mois, améliorées par l’effort et non par le
repos, - limitation des mvts du rachis lombaire, -
limitation des mvts du rachis thoracique
 7. Différents types de spondylarthrite

7.1. Spondylarthrite ankylosante (suite)

Critères de New York modifié pour le ∆ de la SA

* Critères radiologique: sacro-iliite bilatérale de

grade ≥ 2, ou unilatérale de grade ≥ 3
Le ∆ est retenu si le critère Rx est associé à au
moins un des critères cliniques.
 7. Différents types de spondylarthrite

7.1. Spondylarthrite ankylosante (suite)

Une arthrite périphérique est présente dans la

moitié des cas. La manif extra-articulaire la plus fqte
est l’uvéite antérieure aigüe (10 à 30% des cas).
L’évolution se fait par poussées, avec des phases de
rémission.
 7. Différents types de spondylarthrite

7.2. Spondylarthrite axiale non radiologique

Le tableau clinique est dominé par des

manifestations axiales. Mais pas de signes
radiologiques de sacro-iliite.
 7. Différents types de spondylarthrite
7.3. Arthrite réactionnelle

Ce sont des arthrites aseptiques survenant 1 à 4

semaines après une infection génitale ou digestive =
arthrites postinfectieuses. Elles sont parfois associées à
une conjonctivite et une urétrite chez l’homme , une
cervicite chez la femme. L’urétrite comme la cervicite
sont abactériennes.
 7. Différents types de spondylarthrite
7.3 Arthrite réactionnelle (suite)
Le syndrome de Reiter est la forme la plus complète
d’arthrite réactionnelle. Elle comprend: une arthrite,
une conjonctivite et une urétrite abacterienne. Le gène
HLA B27 est présent chez 50 à 90% des malades. Les
germes les plus fréquemment incriminés sont: - pour
l’infection urogénitale, Chlamydia trachomatis,
 7. Différents types de spondylarthrite
7.3 Arthrite réactionnelle (suite)
Ureaplasma urealyticum; pour l’infection digestive,
Shigella flexneri, Campylobacter jejuni, Salmonella
enteridis, S. typhimurium, yersinisa enteroliitica,
Yersinia pseudotuberculosis. L’évolution peut se faire
vers la guérison, des récidives ou la chronicité (parfois
vers une Spondylarthrite Ankylosante).
 7. Différents types de spondylarthrite
7.3 Arthrite réactionnelle (suite)
Syndrome SAPHO= synovite, acnés, pustulose,
hyperostose, ostéite.
Forme particulière d’arthrite réactionnelle . Le germe
incriminé est le propionibacterium acnes.
 7. Différents types de spondylarthrite
7.4 Rhumatisme psoriasique
Il se rencontre chez 5 à 20% des patients atteints de
psoriasis. L’association avec l’antigène HLA B27 est
moins fréquente que dans les autres spA et est
rencontrée dans l’atteinte axiale.
Les manifestations articulaires peuvent se présenter
sous 5 formes:
 7. Différents types de spondylarthrite
7.4 Rhumatisme psoriasique
Il se rencontre chez 5 à 20% des patients atteints de
psoriasis. L’association avec l’antigène HLA B27 est
moins fréquente que dans les autres spA et est
rencontrée dans l’atteinte axiale.
Les manifestations articulaires peuvent se présenter
sous 5 formes:
 7. Différents types de spondylarthrite
7.4 Rhumatisme psoriasique (suite)
• Arthrite des IPD des doigts et orteils
• Polyarthrite séronégative symétrique ou asymétrique
• Mono ou oligoarthrite asymétrique
• Formes axiales ; sacro-iliite peu sévère et svt
unilatérale, rachialgie inflammatoire cervicodorsale.
+ des manifestations périphériques ds 50 % des cas.
• Formes sévères avec arthrite mutilante des mains et
des pieds: ostéolyse des phalanges, MCP,MTP
 7. Différents types de spondylarthrite
7.4 Rhumatisme psoriasique (suite)
• Les manifestations cutanées
• Dans 75% des cas les manif cutanées précèdent les
signes articulaires, elles sont synchrones aux signes
articulaires dans 10 à 15% des cas, et apparaissent
après les manifestations articulaires dans 10 à 15%
des cas.
 7. Différents types de spondylarthrite
7.4 Rhumatisme psoriasique (suite)
• Les manifestations cutanées

= lésions érythématosquameuses siégeant au niveau

du cuir chevelu, coudes, région péri-ombilicale, pli
interfessier, genoux.
Lésions unguéales= onycholyse, distale, hyperkératose
sous-unguéale.
 7. Différents types de spondylarthrite
7.4 spA associée aux MICI
Sacro-iliite ou arthrite périphérique survenanu chez 10
à 20% des malades avec maladie de Crohn ou RCUH.
Un tableau de SA peut rarement être observé.
 8. Traitement

Il n’existe pas de traitement curatif.

Traitement multidisciplinaire
*AINS = traitement de base. Bonne réponse en règle
générale
Une infiltration des corticoïdes peut être faite si
nécessaire, notamment pour une sacro-iliite, une
enthésite.
 8. Traitement

**En cas d’échec des AINS

Echec= persistance des symptômes, VS et CRP élevées
malgré 3 mois de traitement AINS, associant 2
médicaments.
- si spondylarthrite périphérique, prescrire la
Sulfasalazine (salazopyrine); si échec de la sulfasalazine
prescrire un anti-TNF alpha.
 8. Traitement

- si spondylarthrite axiale, prescrire d’amblée un anti-

TNF alpha.
** Les corticoïdes par voie générale pas très efficace,
surtout dans la forme axiale.
** Les analgésiques peuvent être associés aux AINS.
 8. Traitement

Physiothérapie: exercices respiratoires, mobilisation

(préserver la fonction articulaire)
Orthopédie
Traitement des problèmes extra-articulaires: p
ex.uvéite en ophtalmologie, psoriasis en dermatologie.