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LECHEVALIER DOULEUR ET INFLAMMATION n°1

CM DOULEUR ET INFLAMMATION

UFR DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES - CAEN

ANNÉE 2015 – 2016

DATE DU COURS : 09/03/2016

RÉALISATEURS : JULIA- CORA

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SOMMAIRE

I. Réunir les arguments en faveur d’une polyarthrite rhumatoïde devant des

douleurs des mains
1. Physiopathologie
2. Arthrite : inflammation articulaire
3. Contexte : absence de signes associés pouvant faire évoquer une autre maladie
4. Arguments biologiques
5. Arguments radiologiques
6. Arguments évolutifs
7. Diagnostic

II. Connaître les arguments diagnostiques du lupus érythémateux disséminé

1. Physiopathologie
2. Arguments cliniques
3. Arguments biologiques
4. Démarche diagnostique
5. Évolution
6. Pronostic

III. Arguments en faveur d'une arthrose devant une douleur de la hanche

1. Physiopathologie
2. Douleur
3. Examen clinique
4. Signes radiologiques

IV. Arguments en faveur de l'origine discale d'une douleur du membre inférieur

1. Douleur
2. Examen clinique
3. Contexte
4. Radiographie du rachis
5. Scanner
6. Imagerie par résonance magnétique

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I. Réunir les arguments en faveur d’une polyarthrite rhumatoïde devant des

douleurs des mains

1. Physiopathologie
• Maladie auto-immune d'origine inconnue, exclusivement articulaire
• Inflammation de la synoviale qui est la paroi fibreuse entourant l'articulation
• Destruction osseuse par hyper-activation des lymphocytes et sécrétions de cytokines
→ cela entraîne des impotences fonctionnelles importantes

2. Arthrite : inflammation articulaire

• Elle touche les femmes jeunes de 40 ans. C’est une pathologie retrouvée quasi–exclusivement chez
la femme
• Polyarthrite donc plusieurs articulations sont touchées
• Touchant les extrémités et plus particulièrement les métacarpo-phalangiennes et inter
phalangiennes proximales (les distales ne sont pas touchées !!!) (il s'agit des articulations du bout
et du dos de la main)
• Atteinte bilatérale et symétrique (presque les mêmes articulations sur les deux mains)
• Recrudescence nocturne des douleurs :
→ Une douleur mécanique se calme au repos (la nuit) : c’est le cas de l’arthrose (mal dans la journée)
→ Une douleur inflammatoire se réveille la nuit (inverse de la douleur mécanique) : c’est le cas de la
polyarthrite rhumatoïde.
• Raideur matinale qui nécessite un « dérouillage », amélioration dans la journée. Parfois, le
dérouillage n'est pas complet causant alors une impotence fonctionnelle persistante.
• Œdème, rougeur et chaleur des articulations (signes caractéristiques de l’inflammation)
• Atteinte associée des pieds : articulations métatarso-phalangiennes atteintes
• Touche parfois aussi les coudes, les épaules, les genoux et les hanches

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3. Contexte : absence de signes associés pouvant faire évoquer une autre maladie
• Pas de lésions cutanées ( = pas d’argument en faveur d'un psoriasis) → pas comme dans des
pathologies inflammatoires
• Pas de foyer infectieux ORL ( = pas de rhumatisme articulaire aigu (RAA) suite à une angine à
streptocoque A)

4. Arguments biologiques
• Syndrome inflammatoire :
- Augmentation de la VS
- Augmentation de la CRP
- Electrophorèse des protéines qui montre un profil inflammatoire
• Bilan hépatique et bilan rénal normaux : il n'y a pas d'autres atteintes viscérales ; en effet, la
maladie n'est pas systémique
• Auto-anticorps :
- Facteur rhumatoïde (les facteurs rhumatoïdes s’expriment après plusieurs poussées)
- Anticorps antipeptide cyclique citrulliné

5. Arguments radiologiques

• Décalcification
• Érosion
• Déformation
L'interligne est
moins fin et
irrégulier

6. Arguments évolutifs
• Chronicité des douleurs avec plusieurs poussées
• Déformation caractéristique des articulations : les doigts en coup de vent, les doigts
inversés

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7. Diagnostic
• Souvent difficile : signes cliniques frustres au début et biologie inconstante
• Reposant sur un faisceau d'arguments et sur l'évolution

→ Les développements thérapeutiques pour cette pathologie sont très importants et très coûteux,
reposant sur la biologie moléculaire.

II. Connaître les arguments diagnostiques du lupus érythémateux disséminé

Lupus <=> loup érythémateux <=> rouge disséminé <=> plusieurs organes touchés

1. Physiopathologie
• Maladie auto-immune d’origine inconnue, non spécifique d'un organe
• Manifestations très polymorphes
• Présence d'anticorps anti-nucléaires

2. Arguments cliniques
• Femme jeune
• Altération de l'état général : asthénie, amaigrissement et anorexie (règle des 3 A)
• Fièvre dans 80% des cas
• Manifestations articulaires : arthralgie isolée, polyarthralgie ou arthralgies chroniques
→ Ces arthralgies sont inflammatoires (donc les douleurs sont nocturnes et améliorées dans la
journée) mais non destructrices
• Signes cutanés :
- Erythème du visage en aile de papillon (ressemble à un loup de déguisement d’où l’origine du
mot “lupus”)
- Aspect maculeux (=épais)
• Les facteurs déclenchants peuvent être infectieux, viraux (EBV), hormonaux (grossesse), liés à
l'exposition solaire (UV) ce qui révèle le lupus. Des médicaments peuvent aussi déclencher le lupus
que l'on appelle lupus induit.
• Atteintes viscérales car ce lupus est disséminé :
- Rénale
- Cardiaque (les 3 enveloppes : endocarde, péricarde et myocarde)
- Pulmonaire (tissu)
- Neurologique avec des AVC
- Hématologique avec anémie et parfois un syndrome hémorragique

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3. Arguments biologiques
• Syndrome inflammatoire
• NFS : pancytopénie avec atteinte des 3 lignées : GR, GB, plaquettes (anémie, leucopénie,
thrombopénie)
• Anticorps anti-nucléaires non spécifiques
• Anticorps anti-ADN natif ou anti-Sm, très spécifiques

4. Démarche diagnostique
• Facile si une femme jeune présente des arthralgies et le lupus (éruption cutanée typique)
• Difficile s'il s'agit de manifestations viscérales au premier plan : c’est le rôle de la médecine interne
de faire lien entre les différents organes touchés et de relier ces affections viscérales au LED.

5. Évolution
• Par poussées entrecoupées de rémissions
• Éviter les facteurs favorisants
• Grave quand l'atteinte est polyviscérale

6. Pronostic
• Variable
• Il dépend de l’atteinte rénale et neurologique
• L'amélioration des cas graves est toujours possible

III. Arguments en faveur d'une arthrose devant une douleur de la hanche

1. Physiopathologie

• Fissuration du cartilage
• Usure par l'âge ou en rapport avec les charges pondérales (majorée chez les sujets en surpoids ; en
effet, le poids est plus conséquent à porter quotidiennement)
• Réaction de l'os sous-jacent
• A l'arthroscopie (image ci-dessous), quand 1 va sur 3, ça fait mal !!!

1. Cartilage de l'extrémité inférieure du fémur

(condyle)
2. Cartilage de l'extrémité supérieure du tibia (plateau
tibial)
3. Os sous-chondral mis à nu

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2. Douleur
• Elle amène à la consultation
• Sourde et permanente
• Douleur mécanique (aggravée par le mouvement, calmée par le repos)
• Sans recrudescence nocturne ni dérouillage matinal
• Avec douleur de mise en route après station assise (car en position assise, la personne n'a pas mal)
• Évolution en raideur et impotences fonctionnelle tardives → peut finir en fauteuil roulant

3. Examen clinique
• Palpation peu douloureuse
• Coloration de la peau normale (pas de rougeur)
• Pas d'augmentation de la chaleur cutanée
• Pas de fièvre
→ Pas de syndrome inflammatoire

4. Signes radiologiques
• Pincement de l'interligne localisé à la zone d'appui (plus de cartilage)
• Condensation de l'os sous-chondral : densification de l'os pour supporter la pression
• Géodes : trous alvéolés dus à l’hyper-pression
• Ostéophytes au point de pression de l'interligne = formation osseuse à l'extérieur de l’articulation
pour étendre la surface articulaire et mieux répartir la pression
La solution est la prothèse de hanche avec rémission de l’handicap sans délai.
Il faudra faire très attention aux risques infectieux.
Une infection sur prothèse entraînera une immobilité, un traitement ATB pendant 6 mois et bien sûr, le
retrait de la prothèse.
Les risques sont opératoires et post-opératoires, la chirurgie nécessite donc des chirurgiens expérimentés
qui ne font que ça : il faut que ce soit mécaniquement et aseptiquement parfait !

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IV. Arguments en faveur de l'origine discale d'une douleur du membre inférieur

Hernie discale = protrusion du noyau central qui part en arrière à cause de la pression lors de l’effort. Le
noyau déchire les fibres circonférentielles et comprime une racine nerveuse provoquant alors la douleur.
Une hernie est plutôt lombaire que dorsale.
L'anneau du disque est une sorte de coussin entre les deux corps vertébraux.

1. Douleur
• Début brutal à l'occasion d'un effort de soulèvement “en grue”
• Aggravée par la marche, les efforts, la station debout → douleur mécanique
• Calmée par le repos
• Impulsive et majorée par la toux (c’est un bon repère de la douleur discale)
• Unilatérale, parcourant le membre inférieur :
– L4-L5 : fesse, face postéro-externe de la cuisse et de la jambe, face supérieure du pied, hallux
– L5 -1 : fesse, face postérieure de la cuisse et de la jambe, bord externe du pied, 5ème orteil

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2. Examen clinique
• Signe de la sonnette : reproduction de la douleur à la palpation des points para-vertébraux (en
palpant les muscles para-vertébraux, on appuie sur le noyau)
• Signe de Lassègue : élévation du membre inférieur en extension (tire sur le rachis) → reproduit la
douleur pour un angle variable
• Déficit neurologique sensitif et moteur => opération chirurgicale en urgence pour éviter que la
compression nerveuse provoque une sciatique paralysante :
- L5 releveur paralysé
- S1 paralysie de l'extenseur (le pied tombe, c’est très
gênant)

3. Contexte

• Effort, métier à risque (soulèvement)

• Antécédents personnels de sciatique
• PAS de traumatisme
• PAS de maladie évolutive
• PAS de fièvre
• CRP (protéine C réactive) < 5 → pas de syndrome inflammatoire

4. Radiographie du rachis

• Parfois normale
• Pincement discal avec arthrose
• Ostéophytose (réaction qui va jusqu’au bec de perroquet : grosse
bascule qui augmente la surface de pression de l'articulation mais qui
comprime les racines nerveuses)
• Pas de tassement, de fracture, d'hyper ou hypodensité évocatrice de
métastases vertébrales (signes d'un cancer primitif)

5. Scanner
• Il est réalisé si on se demande « doit-on opérer? », si c'est répétitif et invalidant
• On regarde les trous de conjugaison
• Hernie simple
• Hernie foraminale
• Hernie exclue

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6. Imagerie par résonance magnétique

• On effectue l’imagerie uniquement si on envisage une intervention chirurgicale de l’hernie discale.
• Cette opération est réalisée en dernier recours, tous les autres moyens thérapeutiques étant devenus
inefficaces voire jusqu’à l’épuisement du patient : il faut aller au maximum des thérapeutiques
(médicaments per os, injections sous scanner...)
• Dans cette intervention, on retire le disque intervertébral (joint entre les 2 vertèbres).
La zone garde sa fragilité, les efforts seront effectués par rétroversion du bassin et en fléchissant les genoux
→ éviter les efforts en courbant le dos.
Les fibres cicatrisent, le noyau revient au milieu et les fibres circonférentielles cicatrisent.

Une fibrose qui engaine les racines nerveuses se développe, les douleurs vont alors réapparaître et on ne
pourra plus rien faire.
Cette intervention doit être faite le plus tard possible en raison du développement secondaire de fibrose et
d’arthrose.
• Il faut éduquer le dos pour porter correctement les charges
• les ceintures lombaires ne maintiennent pas le rachis mais d'une certaine manière, elles auto-
éduquent (« j'ai une ceinture donc je fais attention »)

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Tableaux du ronéo de l'an dernier :

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