1

Polyarthrite Rhumatoïde
Objectifs :

- Définir la polyarthrite rhumatoïde

- Décrire les signes cliniques de la main rhumatoïde

- Décrire les signes extra articulaires de la polyarthrite rhumatoïde

- Enumérer 3 diagnostics différentiels au cours de la polyarthrite rhumatoïde

I. Généralités
1. Définition

Rhumatisme inflammatoire chronique, évolutif, destructif, déformant caractérisé par une

inflammation, une prolifération synoviale et une prolifération des gaines tendineuses. Le
rhumatisme inflammatoire prédomine sur les articulations distales des mains et des pieds. Ils sont
fixes et symétrique.

2. Intérêt
 Epidémiologique :

C’est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Il constitue un véritable

problème de santé publique

 Diagnostique

Le diagnostic précoce, mais difficile au début. Il est facilité par l’apport de l’imagerie : échographie
articulaire, IRM, la Détection des auto-anticorps spécifiques anti-fillagrine ou anti-CCP

 Thérapeutique : grâce à des biothérapies

 Pronostique :

Non traitée il entraine la destruction des articulations et un Handicap fonctionnel majeur.

L’Evolution et le pronostic ont été révolutionnés par Méthotrexate et les biothérapies.

3. Epidémiologie

La prévalence est de 0,5 à 1% de la population caucasienne.

Elle touche souvent les Femmes entre 35-55 ans avec pic d’incidence en période péri ménopausique.
Le Sex-ratio est de 4 femmes pour 1 homme.

En Afrique Noire la PR est la 4ème étiologie des arthrites.

- MIJIYAWA à Lomé
- KOUAKOU à Abidjan
- Brazzaville: fréquence hospitalière = 6,1%

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 2

II. Etiopathogénie
1. Facteurs étiologiques

a. Facteurs génétiques
- 70-80% des patients: antigène HLA DR4, DR1
- PR 2 fois plus fréquente chez les parents de sujets atteints
- Prévalence élevée chez les jumeaux homozygotes : 15-30% hétérozygotes : 5-10%

b. Facteurs environnementaux
- Antigène de nature infectieuse (EBV, retro virose)
- Stress , mode de vie
- Rôle du tabac qui augmente la citrullination des protéines
- Influence du climat

c. Facteurs étiologiques
- Prédominance féminine
- Pic d’incidence en période péri ménopausique
- Amélioration spontanée pendant la grossesse
- Poussée inflammatoire après l’accouchement

d. Facteurs étiologiques

Psychologiques : choc affectif.

2. Pathogénie

Les facteurs étiologiques entrainent une production d’auto-anticorps responsable de :

→Stimulation cytokines pro inflammatoires :

o interleukine 1 (IL-1),
o interleukine 6 (IL-6),
o Tumor Necrosis Factor Alpha (TNF-&)

→Prolifération et inflammation synoviale (pannus)

→ Afflux de nombreuses cellules : lymphocytes T CD4, Lymphocytes B, Macrophages Plasmocytes.

Puis la destruction des articulations cartilage et os sous chondral aboutissent à :

- Douleurs
- Raideur
- Déformations
- Déminéralisation épiphysaire
- Pincement interligne articulaire
- Érosions, géodes

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 3

III. Signes
A. Type de description : La Polyarthrite rhumatoïde de la femme de 35 – 55 ans
C’est la plus fréquente (retrouvée dans 75%)

1. Circonstance de découverte
 Douleur et raideur articulaires caractéristiques
 Siège:
o inter-phalangiennes proximales (IPP)
o métacarpo-phalangiennes (MCP)
o poignets
o chevilles, avant-pieds (MTP), genoux

 Topographie fixe, non mobile, symétrique, additive , bilaterale , épargnant les IPD
(interphalangiennes distales).
 Rytme inflammatoire : réveillant la malade dans la 2ème moitié de la nuit avec
insomnie , de dérouillage matinal durant plusieurs minutes à quelques heures

 Impotence fonctionnelle (accompagne les douleurs et la raideur articulaire)

2. Signes généraux

Ils sont discrets :

- fébricule lors des poussées

- asthénie
- amaigrissement peu important
- anorexie

On a altération modérée de l’état général

3. Signes physiques

Examen réalisé sur un malade dévêtu, déchaussé, debout puis couché

 L’Examen Rhumatologique montre:

- signes d’arthrite
- ténosynovites
- déformations caractéristiques des mains et des doigts à la phase d’état

Les articulations touchées sont :

A l’inspection:

- Gonflées: gonflement fusiforme IPP, MCP, MTP (4ème et 5ème), poignets et genoux
- Luisantes

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 4

- rouges sur peau claire

A la palpation:

- Articulations chaudes et douloureuses

A la mobilisation:

- Les articulations sont raides ou limitées dans leur mouvements

 Ténosynovites

Tendons fléchisseurs des doigts

Tendons extenseurs des doigts

Tenosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe

Main de PR + Ténosynovite gaine des extenseurs des doigts

 Déformations caractéristiques

Concernent particulièrement la main et les doigts

S’observent à la phase d’état après plusieurs mois ou quelques années d’évolution

 C’est la main rhumatoïde.

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 5

 Le signe de la « touche de piano » : luxation dorsale de la styloïde cubitale réduite à la

pression par luxation ou rupture du tendon du cubital postérieur (Flèche horizontale)
 La déformation en « dos de chameau »
o subluxation dorsale du carpe
o Amyotrophie des interosseux
o Synovite et subluxation des MCP

Déformation en dos de chameau

 « Coup de vent cubital »

o déviation de l’axe des doigts du coté cubital de la main
o Inflammation des MCP

Coup de vent cubital

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 6

 Doigt en « col de cygne » : flexion de l’IPD et hyper extension de l’IPP

 Doigt en « boutonnière » : flexion de l’IPP et extension de l’IPD

 Doigt en « maillet » : extension de l’IPP et flexion de l’IPD

 « Pouce en Z ou M » : flexion de la MCP et hyper extension de l’IPP

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 7

 « Pouce adductus » : par fermeture de la 1ère commissure inter digitale

 Autres atteintes articulaires

 « Avant pied triangulaire »

 Pied plat valgus, valgus calcanéen

 Orteil en « griffe ou en marteau »

 Le genou est fréquemment touché avec épanchement

 L’atteinte du rachis cervical
 douleurs à la mobilisation
 subluxation
 irritation nerveuse

 Par atteinte C1-C2 (axis – atlas)

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 8

4. Examens paracliniques

Biologie

 Il existe un syndrome inflammatoire

- Hémogramme
 Anémie inflammatoire normochrome, normocytaire (Hémoglobine N> 11g)
 Hyperleucocytose (N : 5000-10000/mm3)
 Thrombocytose (N : 150.000-400.000/mm3)
- Vitesse de sédimentation : accélérée parallèlement à l’évolution ( N ≤ 20 mm à la 1ère heure).

Les Protéines de l’inflammation sont élevées

- C-Réactive protéine (N ≤ 6 mg/l)

- Fibrine (N < 4 g/l)
- Gammaglobulines (N < 13 g/l)

 Sérologie rhumatoïdes

Les facteurs rhumatoïdes sont positifs dans 75-85% des cas après 1 an d’évolution.

 Test au Latex: (N < 1/64)

 WAALER-ROSE : (N < 1/32)
 Néphélométrie ou technique ELISA
 Anticorps anti-kératine ou anti-citrullinés ou anti-fillagrine (Anti-CCP): spécifiques de
polyarthrite rhumatoïde: 90-95%
 HLA DR4 : 40-60% et HLA DR1 : 20-30%
 Anticorps antinucléaires : 20-30%

 Examens du liquide synovial

Il est de type inflammatoire

 fluide, citrin
 riche en cellules (sup à 3000/mm3)
 présence de ragocytes (inclusions vertes dans les polynucléaires neutrophiles 50%

Radiographies

 Radiographie standard

Elle est doit être Bilatérale et comparative comprenant au minimum :

Incidences :

- 2 mains et 2 poignets de face

- 2 avant pieds de face
- Bassin face
- Rachis cervical C1-C2 Face bouche ouverte + Profil en hyperflexion
- Articulations douloureuses de face et de profil

Résultats

Au début :

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 9

- Radiographies normales
- tuméfaction des parties molles

A la phase d’état : signes d’arthrite

 Déminéralisation épiphysaire en bande

 Pincement des interlignes articulaires donnant au poignet aspect de carpite fusionnante
 Érosions ou géodes débutant au niveau de la 2ème ou 3ème MCP ou IPP et la 4ème ou 5ème
MTP
 Puis luxation, sub-luxation, déformations

Carpite fusionnante bilatérale Carpite + érosions des MCP, IPP

Subluxation des pouces MCP + IPP Déminéralisation en bande épiphysaire + subluxation MTP

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 10

 Biopsie synoviale

Rarement pratiquée en pratique sauf en cas de mono arthrite chronique. Elle montre

- Synovite inflammatoire
o très vascularisée, hypertrophique, proliférante
o infiltration par cellules lymphoplasmocytaires
- Dépôts de fibrine

- Synovite inflammatoire

o hypertrophie des villosités synoviales

o hyperplasie de la couche des synoviocytes

o infiltrat lymphoplasmocytaire péri vasculaire

o foyers de nécrose fibrinoïde

o néo angiogenèse

5. Evolution
a. Eléments de surveillance

Cliniques : douleurs, raideur, déformations, apparition signes extra articulaires , état général et
impotence fonctionnelle.

Paracliniques : étude de l’inflammation, facteurs rhumatoïdes, radiographies

Evolution traitée :

- Réduction nombre, intensité des poussées évolutives

- Prévention extension, enraidissement, déformations, complications
- Stabilisation des lésions

Evolution non traitée :

Il survient des poussées successives au cours desquelles se font : destructions articulaires,

déformations, ankyloses et apparaissent signes extra articulaires , des complications.

B. Formes cliniques
1. Forme selon le terrain
a. Polyarthrite rhumatoïde de l’homme
- Correspond à 20% des cas
- Souvent atypique, mono ou oligoarticulaire
- Atteinte fréquente de la hanche

b. Polyarthrite rhumatoïde de la femme enceinte

- Rémission pendant la grossesse
- Rechute après accouchement

c. Polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé

- Début tardif après 60 ans
- Début rhizomélique (racine des membres : épaule et hanche)
- Sévère , rapidement destructrice

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 11

- Séronégative

2. Selon la symptomatologie

Manifestation extra articulaires

a. Nodules rhumatoïdes

Ce sont des nodosités sous cutanées, fermes de taille d’un petit pois. Ils sont au nombre de 5 à 10 , ils
sont mobiles et indolores.

Siège :

- en arrière olécrane
- crêtes cubitales et tibiales
- face dorsale doigts
- tendon d’Achille

Nodule rhumatoïde

b. Syndrome de Gougerot-Sjögren

sécheresse buccale, sécheresse oculaire, sécheresse nasale

Tarissement glandes lacrymales et salivaires

c. Syndrome de FELTY

Associe une splénomégalie et une neutropénie.

d. Vascularite
- Polynévrite
- Multinévrite
- Livédo
- Purpura
- ulcères cutanés

Purpura rhumatoïde

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 12

e. Manifestation cardiaques
- Péricardite
- Myocardite
- Endocardite rare

Péricardite + Pleurésie

f. Ganglions

Ils sont mobiles, peu volumineux et indolores.

3. Selon la sérologie
a. Polyarthrite séronégative (20%)

Absence de facteurs rhumatoïdes.

4. Selon la topographie
- Poignet
- Genou
- Hanche réalisant coxite rhumatoïde

5. Selon l’évolution
- Formes destructrices articulaires et tendineuses évoluant en quelques années
- Formes non ou peu destructrices après plusieurs années

IV. Diagnostic
1. Positif

Évoqué chez une femme en période péri ménopausique âgée de 35 à 55 ans, qui présente

 une polyarthrite chronique, évolutive, symétrique prédominant aux extrémités (mains et

pieds) épargnant les inter-phalangiennes distales avec des déformations caractéristiques.
 ténosynovites des tendons fléchisseurs
 ténosynovites des extenseurs des doigts
 nodosités sous-cutanées

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 13

La radiographie montre des érosions ou pincement interligne articulaire.

Confirmé par

- positivité des facteurs rhumatoïdes

- anticorps anti-fillagrine ou anti-CCP
- examen histologique de la synoviale

Critères diagnostiques de PR de l’American College of Rheumatology (ACR)

1- Raideur matinale d’au moins 1 heure depuis au moins 6 semaines

2- Arthrites simultanées d’au moins 3 articulations depuis au moins 6 semaines (14
articulations concernées)
3- Arthrite touchant la main (MCP, et/ou IPP et/ou poignet) depuis au moins 6 semaines
4- Arthrite symétrique depuis au moins 6 semaines
5- Présence de nodules rhumatoïdes
6- Présence de facteurs rhumatoïdes
7- Signes radiologiques

PR si 4 critères sur 7.

Pour les critères 1 à 4 une durée minimale de 6 semaines exigée.

2. Différentiel

Devant une polyarthrite aiguë

 Rhumatisme articulaire aigu ou maladie de BOUILLAUD

- sujet jeune, moins de 16 ans
- atteinte articulaire migratrice et fugace
- antécédent d’angine
- signes cardiaques +++
- élévation des anticorps antistreptococciques
- absence de destruction articulaire

Les autres connectivites

 Lupus
- jeune femme
- antécédents de fausses couches spontanées
- atteinte cutanée
- atteinte viscérale
- atteinte articulaire non destructrice

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 14

- anticorps anti-DNA natifs, anti-Sm

Lupus

 Scléordermie
- jeune femme
- dysphagie
- syndrome de Raynaud
- infiltration de la peau

Acrocyanose + Acrolyse

 Dermatopolymyosite
- douleurs musculaires
- augmentation des enzymes musculaires
- électromyogramme

 Gougerot-Sjögren primitif
- syndrome sec oculaire, buccal et nasal
- biopsie des glandes salivaires
- anticorps anti-Ro/SS-A et anti-La/SS-M

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA

 15

Devant une oligoarthrite

 Spondylarthropathies et arthrites réactionnelles

- atteinte asymétrique, prédomine aux membres inférieurs
- doigts ou orteil en saucisse
- atteinte des IPD
- enthésopathies
- atteinte axiale
- HLA B27
- RX : atteinte du rachis et des sacro-iliaques

 Arthrites virales

VIH +++

- sujet jeune
- stade B ou C du SIDA
- pas de destruction articulaire radiologique

Autres virus : EPSTEIN-BARR, hépatites virales

Devant une mono arthrite

 Arthrite septique
- porte d’entrée
- syndrome infectieux avec fièvre
- siège sur une grosse articulation : genou, hanche
- hyperleucocytose
- liquide synovial : présence du germe ; à défaut : hémocultures, urocultures, coprocultures

 Goutte
- homme de plus de 50 ans
- facteurs de risque : obésité, alcoolisme, hypertension artérielle, diabète sucré
- hyperuricémie supérieure à 70 mg/l
- présence de cristaux d’urate de sodium dans le liquide synovial

3. Etiologique

Il n’ y a pas d’étiologie de la polyarthrite rhumatoïde

Ne Sont incriminés des facteurs étiologiques :

- génétiques,
- environnementaux
- infectieux
- hormonaux

eloinouryss@outlook.fr | COURS DE RHUMATOLOGIE FSSA