LA MYASTHENIE Maladie d’ERB-GOLDFLAM ‫اﻟﻮﻫﻦ اﻟﻌﻀﻠﻲ اﻟﻮﺑﯿﻞ‬

Objectifs
- Expliquer la physiopathologie de la myasthénie
- Connaître la symptomatologie clinique de la myasthénie
- Savoir quels sont les examens complémentaires à réaliser devant une suspicion de myasthénie
- Citer les formes cliniques de myasthénie
- Savoir évaluer le pronostic de la myasthénie en fonction de la classification de la MG
- Citer les diagnostics différentiels
- Connaître les moyens thérapeutiques et leurs indications

I- INTRODUCTION
•​ Maladie auto-immune caractérisée par une fatigabilité musculaire anormale à l’effort, régressant au repos
• liée à un dysfonctionnement de la jonction neuro-musculaire.
• survenant habituellement chez le sujet jeune avec une prédominance féminine.
• Gravité: risque de détresse respiratoire

II- EPIDEMIOLOGIE
• ​Incidence​: 2.5à 20 cas/an • ​Prévalence​: 45 à 142 cas/million • ​Âge​: Existe à tous les âges mais atteint surtout des adultes ;
• ​Sexe​: *entre 20 et 30 ans: plus fréquente chez la femme que chez l’homme .
*au delà de 60 ans: les cas masculins sont les plus fréquents.

III- PHYSIOPATHOLOGIE

Origine Auto-immune de la myasthénie

• Présence ​d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine dans
85% des cas.
• Anomalies thymiques chez 75% des myasthéniques
(hyperplasie+++ ou thymome dans 10 à 20% des cas)
→ demander les Acs et faire imagerie à la recherche d’anomalie
thymique
IV- ETUDE CLINIQUE ++++
• Parfois sémiologie évidente, mais souvent difficile et longtemps méconnue si on n’y pense pas. (sémiologie fluctuante et variable)
• Déficit moteur variable dans le temps (phénomène myasthénique):
– apparaît ou augmente à l’effort ;
– peut se manifester dans les muscles directement mis en action au cours de l’effort ou à distance d’eux ;
– augmente en fin de journée ;
– se corrige au repos.
•​ Ce déficit moteur est sélectif : ​il prédomine pour certains muscles et ​respecte la musculature lisse​ .
→ TOUCHE LES MUSCLES STRIÉS (pas de troubles urinaires, sensitifs etc)
1. Muscles oculaires et palpébraux: 2. Muscles d’innervation bulbaire
Atteinte oculaire:​ 50% des cas *Atteinte oropharyngée:​ 20% des cas
• Ptosis unilatéral au début, peut se bilatéraliser par la suite et reste habituellement - responsable de troubles de la
asymétrique . déglutition, de la phonation et de la
• Diplopie plus souvent intermittente. mastication.
• Ptosis et diplopie sont augmentés par la fatigue, la lumière, la fixation d’un objet. - ​La voix s’éteint progressivement,
• La musculature pupillaire est indemne: devient nasonnée puis inintelligible.
Réflexe photomoteur normal (no myosis no mydriase) -​ Troubles de la mastication
- Atteinte non systématisée, fluctuante, intermittente apparaissent au cours des repas, avec
parfois une mâchoire inférieure tombante.
3. Autres muscles - ​Troubles de la déglutition ​donnant
• ​Muscles des membres : ​l’atteinte prédomine sur les muscles proximaux, plutôt de parfois lieu au rejet des liquides par le nez
la ceinture scapulaire. et pouvant sérieusement entraver
• ​Muscles axiaux : ​extenseurs du tronc avec camptocormie (antéflexion progressive l’alimentation. (pneumopathie d’inhalation)
du tronc), muscles abdominaux. *Une atteinte faciale donnant un faciès
atone
4. Muscles respiratoires *La fatigabilité des muscles cervicaux à
L’atteinte peut conduire à une décompensation ventilatoire rapide : gravité l’origine d’une chute de la tête
(+++). → mise en jeu du pc vital (signe de la tête tombante).

5. Examen clinique
-​ fait apparaître le phénomène myasthénique en utilisant des tests de répétition des mouvements​, comme celui de
l’abduction répétée des bras, de l’accroupissement, de l’occlusion des paupières.
- ​L’examen peut être normal ​si les symptômes sont intermittents et s’il est réalisé en période intercritique.
Ceci contribue à la difficulté du Dc de cette maladie.

V- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A. Test thérapeutique aux anticholinestérasiques (on ne le fait plus) B. ELECTROMYOGRAMME +++
• ​Recherche d’un bloc
• À pratiquer ​en hospitalisation seulement​, par crainte d’une crise cholinergique. neuromusculaire post-synaptique ++
• Administration de néostigmine (Prostigmine®) : par exemple, 1 à 2 amp. par voie SC (à préciser)
de Prostigmine®, éventuellement associée à 0,5 mg d’atropine pour éviter les effets • Se traduit par ​un Décrément :
secondaires intestinaux et une bradycardie. diminution de l’amplitude du potentiel
•​ La régression ou la disparition des signes neurologiques si elle est franche et évoqué musculaire (≥10 %) lors des
rapide (délai d’action inférieur à 30 minutes) a un grand intérêt diagnostique. stimulations répétées du nerf.

C- Dosages immunologiques et biologiques D. Imagerie

1. Recherche des auto-anticorps • ​TDM ou l’IRM thoracique ​explore la
• ​Acs anti-récepteurs de l’acétylcholine (anti-RAC): ​présents chez 80 % des malades loge thymique à la recherche d’un
avec myasthénie généralisée et chez 50 % de ceux avec myasthénie oculaire thymome, bénin ou malin, ou d’un
• ​Acs anti-MuSK (protéine tyrosine kinase du récepteur): ​40 % environ des formes thymus hyperplasique résiduel
sans anticorps anti-RAC. (si les antiRAC sont (-))
• ​Acs anti-LRP4: ​Environ 20% des patients sans autoanticorps antiRACh, ni
auto-anticorps anti-MuSK, présence des auto-anticorps contre la protéine LRP4
(low-density lipoprotein LDL receptor-related protein 4).
2. Autres examens biologiques:
-Autres AC ( antithyroidiens, anti FI, anti DNA...)
-Ac anti-muscle strié : augmenté en cas de thymome.
RETENIR
→ 1er Examen à demander EMG ​Recherche d’un bloc neuromusculaire post-synaptique ++
→ 2e Acs antiRAC sur le plan biologique
VI-EVALUATION DE LA GRAVITÉ CLINIQUE: SCORE MGFA (NSL)

VII-FORMES CLINIQUES
1. Formes oculaires de myasthénie ++ 2. Formes avec anti-MuSK
• Dans 15 à 20 % des cas. • ​Atteinte bulbaire​ plus fréquente que dans les
• L’atteinte reste limitée aux​ muscles oculomoteurs​ tout au long de autres formes.
l’évolution. • ​Atrophie musculaire des muscles
Il faut les distinguer d’une forme oculaire au début qui se généralise ensuite. d’innervation bulbaire (langue).
Ces formes posent essentiellement un problème fonctionnel. • ​Fréquence des crises myasthéniques et
gravité (++).

3. Myasthénie néonatale ++ 4. Thymus et myasthénie

(s’occuper du nv-né d’une mère myasthénique) • Dans 65 % des cas, hyperplasie thymique
• Transitoire, elle survient chez 10 à 25 % des enfants de mère (thymus macroscopiquement normal mais
myasthénique. caractérisé par la prolifération de follicules
• Les symptômes se manifestent très précocement, durant les 24 premières germinatifs à centre clair).
heures de la vie et se prolongent 2 à 3 semaines, • Dans 15 % des cas, thymome (tumeur
rarement jusqu’à 15 semaines, puis régressent spontanément. thymique) ; les thymomes peuvent être bénins
• Hypotonie associée à des troubles de la succion, de la déglutition et de la ou malins et doivent être opérés.
respiration

5. Myasthénie et maladies auto-immunes

• ​Affection thyroïdienne :​ environ 15 % des cas.
• Autres associations dans environ 5 % des cas (polyarthrite rhumatoïde, anémie de Biermer, lupus érythémateux disséminé …)

VIII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Formes oculaires: myopathies oculaires
• Formes avec atteinte oculo pharyngée: ​SLA bulbaire, AVC du tronc cérébral, PRN aiguë .
• Autres syndromes myasthéniques:

Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

- Déficit moteur des membres inférieurs accompagné d’une fatigabilité excessive, sans amyotrophie.
- Réflexes faibles ou absents, surtout aux membres inférieurs
- Dysautonomie cholinergique possible
(troubles de la motricité pupillaire, de la sudation, des sécrétions salivaire et lacrymale, impuissance...).
- ​ENMG ​: Bloc neuromusculaire présynaptique
- ​Biologie​: ​Acs ​dirigés ​contre les canaux calcium présynaptiques voltage-dépendants.
- Dans les formes ​paranéoplasiques​, l’évolution dépend du traitement du cancer. Dans les autres formes, un traitement
immunosuppresseur ou immunomodulateur peut être proposé comme dans la myasthénie. → peut être paranéoplasique

Autres anomalies de la transmission neuromusculaire

a. Botulisme
ENMG ​: anomalies similaires à celles du SD de Lambert-Eaton, témoignant d’un trouble présynaptique de la libération
d’acétylcholine.
b. Autres
• Venins de serpents. • Intoxication par le magnésium (chez l’insuffisant rénal notamment).
• TRT par D-pénicillamine. • ​SDs myasthéniques congénitaux par anomalie génétique :​ très rares.

IX-EVOLUTION
• ​Chronique et capricieuse​, par succession irrégulière de poussées et de rémissions, difficile à schématiser et à prévoir.
•​ Risques vitaux possibles,​ du fait des crises myasthéniques se manifestant par des troubles respiratoires, avec dyspnée
et encombrement. L’évolution fatale se produit dans plus de deux tiers des cas malgré la réanimation.
• ​Effet de la grossesse​ variable mais risque d’aggravation de 30 % en postpartum.
• ​Chercher un facteur déclenchant ​: infection, traumatisme physique ou psychologique, prise médicamenteuse
(curare, certains ATBs, IPP … à éviter)
X-TRAITEMENT

1. Traitement symptomatique
• Les anticholinestérasiques​ prolongent l’action de l’acétylcholine au niveau de la membrane postsynaptique par
blocage réversible de l’acétylcholinestérase : pyridostigmine (Mestinon®), ambenonium (Mytelase®).
• Posologie à augmenter progressivement jusqu’à la dose optimale (efficacité versus effets secondaires).
• Durée d’action brève, de 4 à 5 heures, nécessitant des prises répétées dans la journée.
• Risque d’une crise cholinergique avec surdosage : effets muscariniques​ (hypersécrétion bronchique, intestinale,
salivaire et sudorale) et​ nicotiniques ​(fasciculations, crampes musculaires).

2. Traitements de fond +++ Thymectomie + Immunosuppresseurs + Thymectomie

• ​Corticothérapie à doses lentement progressives.
•​ Immunosuppresseur :​ azathioprine (Imurel®) surtout, mycophénolate mofétil (Cellcept®).
•​ Thymectomie : ​effet bénéfique sur l’évolutivité de la maladie, en particulier chez le sujet jeune de moins de 40 ans
porteur d’une hyperplasie thymique ; également indiquée en cas de thymome.

3. Traitements des poussées évolutives

•​ Immunoglobulines polyvalentes IV​ (par exemple, 0,4 g/kg par jour pendant 5 jours).
• ​Alternative ​: ​échanges plasmatiques ​(efficacité équivalente).

4. Autres
• Tout patient doit porter sur lui une carte de myasthénie et la liste des principaux médicaments interdits
• La grossesse est possible sous anticholinestérasiques ; des poussées de la maladie sont possibles dans le
postpartum.
• Médicaments contre-indiqués
- Tous les médicaments susceptibles d’altérer la transmission neuromusculaire sont contre-indiqués au cours de la
myasthénie.
- En cas de doute chez un patient, il ne faut pas hésiter à consulter le Vidal pour chercher d’éventuelles contre-indications
ou vérifier la liste des médicaments contre-indiqués remis habituellement au patient par son médecin spécialiste.
- Contre-indications absolues : ​D-pénicillamine, curarisants, antibiotiques du groupe des aminosides, colimycine,
bacitracine, polymyxine et cycline injectable, bêtabloquants même locaux, phénytoïne, diphényl-hydantoïne,
triméthadione, dantrolène, quinine, quinidine, chloroquine, procaïnamide.
- Contre-indications relatives : ​phénotiazines, carbamazépine, benzodiazépines, neuroleptiques, vérapamil, lithium,
progestérone.

(Indications des médicaments NSL)

CONCLUSION
• Myasthenie auto-immune
• Maladie déroutante parfois sur le du diagnostic
• Évolution imprévisible

• Y penser devant un déficit moteur fluctuant

→ PENSER AU DC DE MYASTHÉNIE