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Cours 4

Les maladies
neuromusculaires
Une maladie neuromusculaire est une maladie qui affecte le fonctionnement du
muscle et donc la motricit, soit directement en raison d'une atteinte des
fibres musculaires elles-mmes, soit indirectement par l'intermdiaire d'une atteinte
des autres constituants de l'unit motrice :

jonction neuromusculaire ;
fibre nerveuse motrice dans le systme nerveux priphrique ;
corps cellulaire du motoneurone spinal dans la corne antrieure de la moelle pinire
.
Les maladies neuromusculaires sont extrmement nombreuses et parmi elles, on peut
citer, selon la topographie de l'atteinte :
les myopathies ;
la myasthnie ;

les neuropathies priphriques ;


la sclrose latrale amyotrophique et les amyotrophies spinales.
Les causes des maladies neuromusculaires peuvent tre:
primitives : Maladies gntiques ou autoimmunes ;
secondaires : infection bactrienne ou virale, maladies endocriniennes, exposition
une substance toxique.
Syndrome myogne (myopathique)

Ensemble des symptmes et signes rsultant d'une maladie du muscle lui-mme.


ISymptomes
1. Faiblesse musculaire
Retentit sur les activits motrices courantes : marcher, courir, gravir les escaliers, se relever d'un sige, porter des charges lourdes,
etc
2. Douleurs musculaires (myalgies) et crampes (avec contraction en boule d'un muscle) Dclenches ou non par les efforts.
ISignes cliniques
1. Dficit moteur
Proximal et bilatral (+++)
Prdomine la racine des membres et sur la musculature axiale
ceinture pelvienne et muscles paravertbraux
marche dandinante, en canard
difficult se relever de la position accroupie (le malade prend appui avec ses mains sur les genoux et grimpe le long de ses
cuisses) ou de la position assise (signe du tabouret) vo
hyperlordose (atteinte des muscles paravertbraux)
ceinture scapulaire et nuque
dficit des deltodes, des biceps et triceps brachiaux
scapula alata (dcollement des omoplates par paralysie des grands dentels) v
dficit des flchisseurs de la nuque
D'autres muscles peuvent tre atteints, plus rarement :
muscles de la face voi
orbiculaires des paupires
releveur de la paupire suprieure (ptosis)
muscles oculomoteurs ou pharyngo-laryngs
muscles distaux
muscles respiratoires (syndrome restrictif)
cur (cardiomyopathie)
Intensit variable (selon le degr d'volution de la myopathie, cf cotation de 1 5
Amyotrophie
Mme topographie que le dficit moteur ( proximal et bilatral) et svrit variable
Parfois masque par le panicule adipeux
Parfois absente (myopathies mtaboliques)
Hypertrophie, plus rare, concernant surtout les mollets.
3. Anomalies de la contraction ou de la dcontraction musculaire
Abolition du rflexe (ou contraction) idio-musculaire :
La percussion directe du muscle (avec un marteau rflexes) ne provoque plus la
rponse normale (qu'est la contraction en masse du muscle suivie d'une dcontraction
rapide)
Contraction anormale, en boules
Myotonie voir la
Lenteur de la dcontraction musculaire, indolore
Spontane (le patient desserre lentement un objet ou la main de l'examinateur) ou
provoque (par percussion de l'minence thnar : le pouce se met en adduction et
ne revient que lentement sa position initiale).
Inconstante, ne s'observe que dans certaines myopathies.
4. Rtractions tendineuses
5. Signes ngatifs
Pas de dficit sensitif
Pas d'abolition des rflexes osto-tendineux (sauf un stade volu, quand l'amyotrophie ne permet
plus d'obtenir la rponse)
Pas de fasciculations
Trac EMG interfrentiel (normal)
- Examens complmentaires

1. Electrodiagnostic neuro-musculaire

.Electromyogramme (EMG) : trac myogne


Anormalement riche en units motrice
par rapport l'effort fourni (un grand
TracEMGmyogne nombre d'units sont recrutes :
sommation spatiale)

Potentiels polyphasiques, de brve


dure et de faible amplitude
Dans les myopathies avec myotonie,
l'EMG comporte des salves d'unit
motrice rapproches (bruit
caractristique de rafale )
Myotonie
.Les vitesses de conduction nerveuse
(VCN) motrices et sensitives sont normales
(Le nerf priphrique n'est pas concern par
le processus pathologique).
I Examens complmentaires
. 2.Augmentationdelacratinekinase(CK)srique
Quasi-constante
Due la ncrose des fibres musculaires (d'o libration et passage dans le sang de
l'enzyme)
Parfois considrable (10 20 fois la normale, N < 70 UI/l)

3.Biopsiemusculaire
Tous les fascicules sont atteints de faon ingale : coexistence de fibres atrophiques et
hypertrophiques ; aspect bariol caractristique
Prsence de fibres ncroses et de fibres en rgnrescence (basophiles)
Fibrose et augmentation du tissu adipeux ( dgnrescence graisseuse du muscle
un stade volu). De nombreuses autres anomalies peuvent s'observer, certaines ayant
valeur d'orientation tiologique.
NB : La biopsie musculaire doit tre faite dans un muscle non concern par un EMG
rcent, dans un muscle atteint cliniquement mais peu atrophi.
IV-Diagnosticdiffrentiel
1.Syndromeneurognepriphrique
Dficit moteur et atrophie sont communs au syndrome myogne et au syndrome
neurogne priphrique. En faveur du syndrome myogne :
dficit proximal et bilatral
abolition du rflexe ido-musculaire
rflexes ostotendineux conservs
absence de dficit sensitif
absence de fasciculations
L'ESSENTIEL A RETENIR
Dficit moteur proximal et axial, parfois facial

Amyotrophie de mme topographie, parfois hypertrophie

Myotonie (lenteur la dcontraction musculaire) inconstante

Signes ngatifs (pas de dficit sensitif, ROT prsents).

Trac EMG riche (sommation spatiale) et peu volt

Elvation de la CK (cratine kinase) srique

Biopsie musculaire : aspect bariol, en mosaque des fibres.

Diagnostic diffrentiel : le syndrome neurogne priphrique


(dficit sensitif, ROT abolis, fasciculations
Myasthenia gravis

Lamyasthnie (du grec muscle et faiblesse ), en latin myasthenia gravis,


est une maladie neuromusculaire auto-immune

Elle atteint la transmission neuro-musculaire entranant une faiblesse fluctuante de la


musculature strie squelettique et une fatigabilit excessive.
Elle est souvent associe avec une atteinte du thymus.
Elle est cause par des anticorps circulants qui bloquent les rcepteurs de l'actylcholine de la
jonction neuromusculaire post-synaptique, inhibant ainsi l'effet exciteur de l'actylcholine (un
neurotransmetteur).
La myasthnie est traite par immunosuppression et par des
inhibiteurs de l'actylcholinestrase comme la pyridostigmine ou la nostigmine qui est
actuellement la plus utilise.
Parfois une thymectomie (ablation du thymus) est ncessaire.

pidmiologie
La prvalence de cette maladie peut aller jusqu' 20 pour 100 000 personnes. Touchant en
2012 prs d'un million de personnes dans le monde, essentiellement des femmes adultes
(proportion de 2 femmes pour 1 homme, son incidence varie entre 0.1 et 0.9 par anne et par
million dhabitants].
Physiopathologie

Les anticorps circulants bloquent les rcepteurs de l'actylcholine de la


jonction neuromusculaire post-synaptique, inhibant ainsi l'effet exciteur de l'actylcholine
(un neurotransmetteur).
Quelques formes d'anticorps empchent l'actylcholine de se fixer sur ses rcepteurs.
D'autres formes entranent la destruction des rcepteurs.
Dans des cas de myasthnie vieillie , il y a dsensibilisation ou baisse du nombre
de rcepteurs.
On ne retrouve pas d'agent pathogne qui exposeraient au risque de myasthnie.
Il existe une lgre prdisposition gntique. en particulier les groupes HLA B8 et DR3
avec le DR1 plus spcifique d'une atteinte de myasthnie oculaire.
Plus de 75 % des malades ont des anomalies du thymus : 10 % ont un thymome.
La maladie se stabilise souvent aprs thymectomie.
Le thymus est impliqu dans la maturation des lymphocytes T. Sous la stimulation de ces
derniers, les lymphocytes B se transforment en plasmocytes qui vont scrter les
anticorps se fixant sur les rcepteurs de l'actylcholine.

Une seconde catgorie de myasthnie est du des anticorps contre la protine MuSK
(en) (muscle specific kinase), un rcepteur de la tyrosine kinase qui est ncessaire pour
la formation de la jonction neuromusculaire. Des anticorps contre MuSK inhibent le signal
de MuSK normalement induit par l'extrmit de l'axone du neurone moteur, l'agrine.
Signes et symptmes cliniques

Classiquement, la fatigabilit rend la contraction musculaire chaque fois moins intense avec la
rptition des efforts.
Les symptmes s'intensifient dans la journe mais peuvent tre amliors au repos.
Ils peuvent s'aggraver dans des situations de stress : infection, intervention chirurgicale, chaleur.
Ils sont plus frquents aux membres suprieurs qu'aux membres infrieurs et concernent plus
souvent la musculature axiale que distale.

L'examen clinique peut tre normal ou retrouver un dficit moteur fluctuant.


On recherche une fatigabilit (accroupissements, preuve de Romberg - bras tendus, score
myasthnique).
Appliquer de la glace sur les groupes musculaires atteints amliore la force de ses muscles de
manire caractristique.
Une fatigabilit peut tre recherche pour diffrents muscles. On peut ainsi demander :
regarder ses pieds pendant que l'on est tendu sur le dos pendant 60 secondes ;
garder ses bras tendus en avant pendant 60 secondes ;
faire dix flexions compltes des genoux ;
marcher trente pas sur la pointe des pieds puis sur les talons ;
faire cinq abdominaux (passer de la position allonge la position assise sans l'aide des mains)
Les muscles oculomoteurs (diplopie intermittente : vision double) ;
Le releveur de la paupire suprieure (chute d'une paupire par dficit du muscle releveur
de la paupire, innerv par le nerf oculomoteur) unilatral et/ou asymtrique, s'accentuant
dans la journe. La pupille reste indemne de toute fatigabilit. le test du glaon consiste
appliquer de la glace pil (dans un sac) sur les paupires durant trois minutes chez un
patient ayant un ptosis. En cas de myasthnie, la chute de la paupire rgresse rapidement
L'orbiculaire (fermeture des yeux) ;
Les muscles de la face (amimie) ;
Les masticateurs (troubles de l'alimentation et impossibilit de fermer la bouche : signe de la
mchoire pendante obligeant le patient mettre la main sous son menton pour le soutenir) ;
Les muscles pharyngo-laryngs (dysarthrie rechercher une aprs un temps de parole
prolong
troubles de la dglutition avec dyspne lors de fausses routes alimentaires, troubles de la
phonation, voix nasonne) ;
Les muscles de la nuque (faiblesse du port de tte) ;
Les muscles des racines des membres.
.
Il existe des myalgies avec des douleurs musculaires qui peuvent tre retrouves aux
extenseurs du tronc, aux abdominaux.
L'atteinte peut demeurer limite aux muscles oculaires (myasthnie oculaire, 20 % des cas.

Le diagnostic est loin d'tre vident, les signes pouvant tre trs discret et le retard au
diagnostic peut ainsi atteindre plusieurs annes
Classification clinique de de la Myasthenia Gravis Foundation of America

Cette classification dcrit plusieurs stades :


Stade I : une faiblesse d'un muscle oculaire, possible ptosis. Pas d'autres faiblesse
musculaire

Stade II : Faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle svrit, faiblesse lgre des
autres muscles
Stade IIa : Faiblesse prdominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc
Stade IIb : Faiblesse prdominante aux muscles respiratoires ou troubles de la dglutition

Stade III : Faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle svrit, faiblesse modre
des autres muscles
Stade IIIa : Faiblesse prdominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc
Stade IIIb : Faiblesse prdominante aux muscles respiratoires ou troubles de la dglutition

Classe IV : Faiblesse des muscles oculaires de n'importe quelle svrit, faiblesse svre
des autres muscles
Stade IVa : Faiblesse prdominante aux muscles des membres ou au muscles du tronc
Stade IVb : Faiblesse prdominante aux muscles respiratoires ou troubles de la dglutition.
Peut aussi inclure, une ncessit de sonde naso-gastrique sans intubation
Stade V : Intubation ncessaire pour maintenir la respiration
Examens complmentaires
Les tests pharmacologiques montrent la
disparition des symptmes sous
anticholinestrasiques.
On utilise la prostigmine ou le tensilon (10 mg en
IV lente).
L'effet se produit quelques minutes aprs
l'injection avec amlioration clinique transitoire (5
minutes pour la prostigmine, 1 minute pour le
tensilon). Cette preuve doit tre compare un
placebo, qui ne donne aucune amlioration

L'lectromyogramme de routine est normal.


Il montre, lors de la stimulation rptitive d'un nerf
moteur,une diminution d'amplitude du
potentiel d'action.
Ce test peut tre ngatif dans 20 % des cas.

L'tude lectromyographique isole d'une seule


fibre musculaire est beaucoup plus sensible mais
reste difficile techniquement.
Au niveau biologique,

on ralise le dosage du taux d'anticorps antircepteurs l'actylcholine (aRach). Il peut


tre ngatif dans 10 % des cas.
On parle alors de Myasthnie srongative.
On peut galement rechercher, surtout en cas de rsultat ngatif la recherche ci-
dessus, les anticorps anti tyrosine kinase musculaire (anticorps anti-musk pour muscle-
specific tyrosine kinase) qui sont alors prsent dans un peu mois d'un cas sur deux de
myasthnie srongative.

La recherche d'une affection auto-immune associe doit tre faite.


Prsente dans 10 15 % des cas, il peut s'agit d'une thyrodite d'Hashimoto,
d'une maladie de Basedow,
d'un diabte de type 1,
d'une anmie de Biermer,
une polyarthrite rhumatode,
un lupus,
une maladie du systme nerveux dmylinisante,
la prsence d'anticorps anti-muscles lisses ou d'anticorps anti-nuclaires (ANCA).
La recherche d'un thymome doit tre systmatiquement faite avec scanner
thoracique.
Une hyperplasie thymique est retrouve dans 65 % des cas. Une tumeur
thymique est retrouve dans 15 30 % des cas de myasthnie [16] ; inversement,
2/3 des porteurs de thymome dveloppent une myasthnie.
Le thymome peut rvler des signes de malignit avec risque d'extension
locale. Le plus souvent, on retrouvera une hyperplasie thymique sans thymome.

L'valuation de la fonction respiratoire peut tre utile dans les formes graves de
myasthnie. On peut prendre en compte la capacit vitale.

La biopsie musculaire peut servir, dans les cas douteux, liminer une autre
pathologie (myofasciite macrophages par exemple).
Diagnostic diffrentiel
myasthnie congnitale
Syndrome myasthnique de Lambert-Eaton d'origine paranoplasique ou autoimmune
Botulisme
Venins

Les syndromes myasthniques congnitaux sont un groupe htrogne de troubles


caractriss par un dfaut de la transmission neuromusculaire au niveau de la plaque
neuromusculaire. Cela comprend les troubles pr-synaptiques, synaptiques et post-
synaptiques qui ne sont pas d'origine autoimmune.
Ces maladies sont gnralement causes par des mutations de diffrentes sous-
units du rcepteur actylcholine nicotinique sur la surface postsynaptique de la
jonction.
En 2002, des mutations du gne de la rapsyne (RAPSN) ont t identifies chez 4
patients ne prsentant pas de mutations dans les sous-units du RACh.
Le syndrome de Lambert-Eaton
Physiopathologie
Il s'agit d'un syndrome auto-immun acquis, provoqu par des anticorps dirigs contre les
canaux calciques voltage-dpendants de la terminaison nerveuse
Prs de la moiti des cas sont associs un cancer, presque toujours de type pulmonaire
anaplasique petites cellules.

Symptomatologie clinique
Le syndrome de Lambert-Eaton est caractris par une faiblesse musculaire et une fatigabilit
des
. L'atteinte oculaire est prsente dans 70 % des cas sous forme d'une ptse palpbrale (ptosis).
Latteinte des muscles respiratoires, ncessitant une ventilation mcanique est rare, mais des
cas de syndrome de Lambert-Eaton rvls par une insuffisance respiratoire aigu ont t
rapports
.Les rflexes ostotendineux sont diminus ou abolis. Quatre-vingts pour cent des patients ont
des signes d'atteinte du systme nerveux autonome : scheresse de la bouche, diminution de
lacrymation, hypotension orthostatique, impuissance sexuelle, anomalies des
rflexes pupillaires.
Diagnostic
Sur ltude lectrophysiologique (lectroneuromyographie) qui montre une diminution
damplitude et de dure des potentiels moteurs.
Aprs contraction volontaire ou stimulation rptitive frquence leve, lamplitude
des potentiels daction musculaire augmente, cette facilitation "post-ttanique" tant
ensuite suivie dune dpression.
Sur des tests biologiques savoir la mise en vidence d'anticorps circulants dirigs
contre les canaux calciques extraits dun neuroblastome ou de cancer anaplasique
pulmonaire.

Traitement
Le traitement symptomatique repose sur des molcules prolongeant la dure de la
dpolarisation membranaire de la terminaison synaptique.
La guanidine, utilise ds 1966 par Lambert et coll. est aujourd'hui abandonne en
raison de sa toxicit hpatique et remplace par les ammoniums quaternaires, 4-
aminopyridine et surtout 3-4 diaminopyridine (3-4 DAP ou amifampridine) qui sont
des bloqueurs des canaux potassiques voltage-dpendants.
Le traitement tiologique consiste en l'ablation de la tumeur responsable si elle
existe, et dans les cas non paranoplasiques (souvent associs d'autres
maladies auto-immunes) en un traitement immunosuppresseur (corticothrapie,
azathioprine) ou immunomodulateur (immunoglobulines intraveineuses ou changes
plasmatiques).
Le botulisme (du latin botulinus, boudin ) est une maladie paralytique rare mais
grave due une neurotoxine bactrienne, la toxine botulique (anciennement appele
toxine botulinique) ou botuline, produite par diffrentes espces de bactries
anarobies du genre Clostridium, la plus connue tant Clostridium botulinum.

Le botulisme humain est essentiellement associ aux toxines de type A, B et E. Leur


mcanisme d'action est une inhibition de la libration d'actylcholine au niveau des
jonctions neuromusculaires, ce qui bloque la transmission entre nerf et muscle et
conduit la paralysie respiratoire et locomotrice.

La toxine botulique est la plus puissante de toutes les toxines connues dans la
nature.
Toutefois, elle ne rsiste pas la chaleur ni une exposition prolonge l'oxygne,
cest pourquoi lintoxication se produit gnralement lorsque des produits mis en
bocal de verre ou en bote mtallique avec trop peu de prcautions sont
consomms : les vecteurs typiques du botulisme seraient donc les conserves
fabriques la maison et manges froides.
volution
Avec un traitement, les patients ont une dure de vie normale, excepts ceux qui ont un thymome malin
Les symptmes les plus importants et le risque respiratoire est majore la premire anne pour diminuer
ensuite.
La dcompensation respiratoire est le principal risque li la myasthnie. L'atteinte respiratoire svre
avec dcompensation s'appelle crise myasthnique . Elle survient chez un patient sur 5
Il est important de vrifier la ventilation et d'effectuer des bilans respiratoires rguliers. Il peut tre
souponn devant un souffle court ou une dysarthrie (anomalies de l'locution, souvent voie nasonne).
Dans la crise myasthnique, une paralysie des muscles respiratoires apparat.
Une intubation peut tre ncessaire, avec prise en charge en milieu de ranimation. Cette crise peut tre
dclenche chez les patients gravement atteints lors d'une infection, une fivre, un effet indsirable d'un
mdicament, un stress motionnel.
Mdicamenteux
Le traitement symptomatique de la myasthnie fait appel aux mdicaments anticholinestrasiques (qui
empchent la dgradation de l'actylcholine) dont le plus utilis est la pyridostigmine. La nostigmine est
aussi utilise.
Des traitements immunosupresseurs : prednisone, cyclosporine, mycophnolate, azathioprine peuvent
tre utiliss.
Le rituximab, anticorps monoclonal ciblant les lymphocytes B est utilis avec un certain succs dans les
formes graves.
Le traitement mdical repose principalement sur les mdicaments
anticholinestrasiques qui inhibent l'enzyme de dgradation de l'actylcholine
(l'actylcholinestrase) augmentant ainsi la quantit d'actylcholine au niveau de la
synapse neuromusculaire.
Les mdicaments utiliss sont : la nostigmine ou Prostigmine , le Mestinon et la
Mytlase.
Ils sont utiliss isolment ou en association, avec des doses rparties dans la
journe.
Ces produits ont des effets muscariniques parfois gnants : perte d'apptit, coliques,
diarrhe, hyperscrtion salivaire et bronchique, bradycardie (ralentissement du
rythme cardiaque).

La kalimie (taux de potassium dans la sang) doit tre surveille rgulirement.

Il faut se mfier d'un surdosage dont l'un des signes prcoces est l'apparition de
fasciculations et de crampes. Les effets secondaires sont accentus : sueurs,
hypersalivation, hyperscrtion bronchique.
Le surdosage peut provoquer un bloc de dpolarisation cardiaque avec des troubles
respiratoires (crise myasthnique aigu).
Contre-indications mdicamenteuses
Le patient doit avoir sur lui une liste de mdicament qu'il ne doit pas consommer. Ces
mdicament risquent de dclencher une crise myasthnique. Il doit viter
l'automdication.
On retrouve parmi ces mdicaments contre-indiqus les anticholinergiques, les
myorelaxants, les -bloquants. Curare, procanamide, lidocane, morphine ;
Quinidine, quinine ;
Benzodiazpines, barbituriques, tranquillisants ;
Antibiotiques aminoglycosides (Gentamicine etc...), polymixine, colimycine
Plasmaphrse et thrapie d'IVIG

En cas de pousses de myasthnie, une plasmaphrse peut tre utilise pour retirer
les anticorps antircepteurs l'actylcholine.
Une perfusion d'IVIG (en) (globuline immunise intraveineuse) permet galement
d'annihiler les effets de ces anticorps qui sont fixs sur des globulines et permet de
moduler la rponse des lymphocytes T. Ces deux traitements ont des bnfices
court terme, mesurs en semaines. Ces traitements ne sont pas des traitements de
premire intention. Ils sont utiliss exceptionnellement au long cours dans des
formes de myasthnie gnralise rfractaire aux autres traitements.
Traitement chirurgical

Le traitement tiologique est chirurgical en cas de thymome.


Une thymectomie est alors indique. Sa place en l'absence de thymome est
controverse.
Myopathies
Diffrentes myopathies
Myopathie primitive
3.1.1 Dystrophies musculaires
3.1.1.1 Lie l'X
3.1.1.2 transmission dominante
3.1.1.3 transmission rcessive
3.1.2 Myopathies congnitales avec anomalies structurelle
s

3.1.2.1 Lie l'X


3.1.2.2 transmission dominante
3.1.2.3 transmission rcessive
3.1.2.4 Inconnu
3.1.3 Myopathies inflammatoires acquises
3.1.4 Maladies des canaux ioniques
3.1.4.1 transmission dominante
3.1.4.2 transmission rcessive
3.1.5 Myopathie mtabolique
Myopathie secondaire
Myopathie primitive
Dystrophies musculaires
Lie lX
Dystrophie musculaire de Duchenne
Dystrophie musculaire de Becker
transmission dominante
Dystrophie musculaire des ceintures 1A-1D
Dystrophie musculaire facio-scapulo-humrale type 1A
Dystrophie myotonique type 1 de Steinert
Dystrophie musculaire oculopharynge
Myopathies congnitales avec anomalies structurelles
Lie l'X
Myopathie congnitale myotubulaire
transmission dominante
Myopathie congnitale cores centraux ou axes centraux
Myopathie nmaline ou myopathie congnitale btonnets type 1
transmission rcessive
Myopathie nmaline ou myopathie congnitale btonnets type 2
Myopathies inflammatoires acquises
Dermatomyosite
Polymyosite
Myosite inclusion
Connectivite mixte avec syndrome de chevauchement
Myopathies des vasculites
.
Maladies des canaux ioniques
transmission dominante
Myotonie congnitale de Thomsen
Paralysie priodique hyperkalimique (Maladie de Gamstorp)
Paralysie priodique hypokalimique
Paralysie priodique, sensible au potassium avec dysrythmie cardiaque (Syndrome dAndersen)
Paralysie priodique normokalimique
Paramyotonie congnitale (de Von Eulenburg)

transmission rcessive
Myotonie congnitale de Becker

Myopathie mtabolique (glycognose musculaire )

Myopathie secondaire
(amyotrophie spinale progressive
endocriniennes, du diabte, myopathies toxiques et iatrognes)
Dystrophies musculaires
Lie lX
Myopathie de Duchenne
La myopathie de Duchenne est une forme de dystrophie musculaire progressive gnralise et
hrditaire transmission rcessive lie au chromosome X (le locus responsable est situ sur le
bras court du chromosome X (X p21)), dbutant dans l'enfance et d'volution grave.
La myopathie de Duchenne (DMD) est la plus grave des manifestations en rapport avec un dficit de la
dystrophine qui permet aux muscles de rsister l'effort : sans elle, les fibres musculaires dgnrent.
La maladie peut toucher tous les muscles dont le muscle cardiaque. Cette cardiomyopathie est la
principale responsable de la mortalit de cette maladie. Quand le diaphragme est atteint par la maladie
cela entraine un arrt respiratoire ce qui peut tre une autre cause de mortalit due cette maladie.
tiologie
La maladie est due une mutation du gne DMD situ au niveau du locus 21.2 du chromosome X codant
une protine appele dystrophine une protine sub-sarcolmique du cytosquelette de la fibre
musculaire.
Les remaniements gntiques responsables des anomalies de fonctionnement du gne sont des
dltions et des duplications.
Ces mutations du gne entranent soit un dficit complet de la production de dystrophine (myopathie de
Duchenne), soit une altration de cette dernire devenant moins fonctionnelle (myopathie de Becker).
Incidence
L'incidence est de 1 sur 4 000 naissances de garons [4].
Seuls les garons sont atteints et les femmes sont transmettrices.
Elles peuvent tre exceptionnellement atteintes (ncessite d'tre homozygote sur le gne).
Clinique
Souvent il existe une histoire familiale de maladie rcessive lie l'X
La maladie dbute chez les garons pendant l'enfance (avant 5 ans)
avec un retard du dveloppement moteur et du dveloppement global.
En gnral, les garons atteints de DMD ont une faiblesse musculaire symtrique
touchant plus les muscles proximaux que distaux
Ils ne russissent pas courir ou sauter.
La maladie progresse rapidement et l'enfant dveloppe une marche dandinante avec
hypertrophie des mollets (signe de Gowers positif).
Monter des escaliers devient difficile et l'enfant tombe frquemment.
Un des premiers signes avant-coureurs correspond au signe de Gowers : le jeune
enfant a du mal a se remettre debout et doit se propulser l'aide de ses bras et du
sol ou en s'appuyant sur son propre tronc. Ce signe clinique est d une insuffisance
de la ceinture pelvienne et des muscles glutaux comme le grand fessier.
- Si le diagnostic est fait tardivement (aprs l'ge de 6 ou 7 ans), l'enfant a tendance
marcher sur la pointe des pieds car ses talons ont du mal toucher le sol. C'est
qu'il existe dj une rtraction du tendon d'Achille
Hypertrophie apparente des mollets souvent prsente en rapport avec une
augmentation de la composante non musculaire des muscles
La marche devient impossible entre 6 et 13 ans, la moyenne tant de 9,5 ans.
Une cardiomyopathie et une insuffisance respiratoire restrictive peuvent entraner
le dcs pendant l'adolescence.
Le diagnostic se base sur
le tableau clinique,
les antcdents familiaux et
les rsultats de laboratoire (taux de cratinine-kinase srique 100-200 fois plus lev que la
normale).
La biopsie musculaire montre une dystrophie et une absence totale de dystrophine.
L'analyse molculaire montre le plus frquemment des dltions, des duplications ou des mutations
faux-sens du gne DMD.

Le diagnostic diffrentiel inclut la dystrophie musculaire de Becker et les dystrophies musculaires


des ceintures (voir ces termes).

Le diagnostic prnatal est possible dans les familles o le diagnostic a t confirm par un test
gntique et par l'tude du liquide amniotique
Le conseil gntique est trs important : le risque d'avoir des garons atteints pour une femme
conductrice est de 50% et celui d'avoir des filles conductrices est de 50%.
Une prise en charge pluridisciplinaire est essentielle. La kinsithrapie base sur les tirements
passifs et des orthses cruro-pdieuses nocturnes ont pour but de rduire les contractures du
tendon d'Achille.
Traitement
faire parvenir aux cellules musculaires malades un segment du gne normal de la
dystrophine pour remplacer la partie quivalente du gne dfectueux.
Le vecteur utilis sera un ADN plasmidique o aura t insr la squence du gne de la
dystrophine.
Myopathie de Becker
Dbut plus tardif et dficit moins svre.
Apparition de faiblesse musculaire symtrique touchant plus les muscles proximaux
que distaux mais conservation de l'activit musculaire des muscles responsables de
la flexion de la nuque
Hypertrophie apparente des mollets souvent prsente
Parfois simple faiblesse du muscle quadriceps de la cuisse ou prsence de crampe
lors de l'activit musculaire
Perte de la marche (si atteinte importante) pas avant 16 ans
Biologique
La valeur de la cratine kinase sanguine ou C(P)K est constamment augmente dans
les myopathies en rapport avec une anomalie de la dystrophine. lectromyographie
L'lectromyographie n'est pas utile pour le diagnostic. Elle permet de distinguer :
les atteintes primitives musculaires
les atteintes secondaires par lsion du nerf moteur.
Biopsie musculaire
La biopsie montre des lsions non spcifiques de la maladie. Elle n'est pas utile au
diagnostic de la maladie de Becker, alors que la coloration l'antidystrophine permet
de montrer l'absence de la protine dans un tissu sain pour la maladie de Duchenne.
La dystrophie facio-scapulo-humrale,
ou myopathie facio-scapulo-humrale ou myopathie de Landouzy-Dejerine , est une
affection musculaire hrditaire lie une anomalie situe sur le chromosome 4.
La dystrophie facio-scapulo-humrale fut notamment dcrite en 1884 par Louis Landouzy
et Jules Dejerine : atteinte musculaire dbutant gnralement par la face, progressant la
ceinture scapulaire (muscles maintenant l'omoplate), ensuite aux bras, elle volue en
touchant les muscles abdominaux, les membres infrieurs ; elle peut affecter toute la
musculature.
L'atteinte est au dbut marque par son asymtrie.
L'ge d'apparition des symptmes se situe souvent l'adolescence.
Cependant, la maladie peut se dclarer tout ge, de la premire enfance jusqu' 60 ans
passs.
Son volution est gnralement lente ou par paliers.
Maladie familiale transmission autosomique dominante, des cas sporadiques (sans
antcdent familial) sont cependant identifis dans 30 % des cas.

La cause de la dystrophie FSH est gntique mais le mcanisme molculaire reste


hypothtique malgr des avances constantes avec l'implication de plusieurs gnes (FRG1,
ANT1 et DUX4), qui conduisent considrer une altration de la diffrenciation cellulaire.
L'ge de dbut se situe entre trois et 50 ans.
Son extension sera d'autant plus importante qu'elle dbute tt.
Le dbut est facial (difficult siffler, sourire et fermer les yeux) mais c'est l'atteinte
des paules qui amne consulter pour une difficult l'lvation des bras
accompagne d'une saillie des omoplates avec attitude d'paule tombante et en avant.
La dficience se complte ensuite par une faiblesse de l'extension du poignet, des
muscles abdominaux et des muscles de l'extension du pied et du genou.
Il n'y a pas de prsentation uniforme et d'autres combinaisons sont possibles.

Trs rarement, d'autres signes sensoriels, cardiaques ou neurologiques sont associs.

Symptmes additionnels
Surdit partielle ( totale) dans les sons aigus ;
problme de vascularisation de la rtine ;
problmes de dglutition;
atrophie de la langue ;
atteinte cardiaque
Le traitement est symptomatique et vise prvenir les enraidissements et douleurs
articulaires l'aide de mobilisations passives et antalgiques.
Dans les formes graves, une supplance ventilatoire peut tre ncessaire. Une technique
chirurgicale consiste fixer l'omoplate pour amliorer la fonction d'lvation du bras. Le
pronostic est li aux incapacits fonctionnelles.
L'esprance de vie n'est pas modifie.
Les dystrophies musculaires des ceintures

forment un groupe de maladies progressives des muscles dtermines


gntiquement ; l'atteinte concerne surtout ou d'abord la ceinture pelvienne ou
scapulaire.
Elles se transmettent sur le mode autosomique rcessif ou dominant.
Les diffrents sous-groupes peuvent tre diffrencis par analyse des protines ou
des gnes.
Le tableau clinique des dystrophies musculaires des ceintures autosomiques
rcessives ressemble beaucoup celui de la myopathie type Duchenne/Becker.
Chez les familles o la maladie se transmet sur le mode rcessif, il est rare que celle-
ci dbute aprs 25 ans ; cependant lorsque la transmission est dominante, le dbut
peut tre plus tardif.
La progression de la faiblesse musculaire, qui peut tre rapide trs lente, est
invitable.
Actuellement, il est possible d'identifier plusieurs sous-groupes de dystrophies
musculaires des ceintures de type 1 (formes autosomiques dominantes) et de type 2
(formes autosomiques rcessives), en s'appuyant sur les mutations des gnes et/ou
les dfauts des produits des gnes.
Aucun traitement spcifique n'est connu, beaucoup de patients font de la
kinsithrapie afin d'empcher l'aggravation des contractures
Dystrophie musculaire oculo-pharynge
La dystrophie musculaire oculo-pharynge est une maladie gntique se
manifestant aprs 45 ans par un abaissement de la paupire suprieure ou ptosis et
par des troubles de la dglutition.
La survenue du ptosis dbute un peu avant les troubles de la dglutition.
Tous les individus atteints expriment la maladie 70 ans.
La symptomatologie s'aggrave avec le temps et le patient privilgie l'alimentation liquide
pour se nourrir.
Tandis que la maladie progresse d'autres signes apparaissent par ordre dcroissant
de frquence :
atrophie et faiblesse de la langue, faiblesse musculaire de l'extrmit des membres,
dysphonie,
impossibilit de lever le regard, faiblesse des muscles du visage, faiblesse
musculaire des racines des membres.
Les cas les plus svres reprsentent entre 5-10 % des cas. Chez ces individus, les
premiers signes commencent avant 45 ans avec une faiblesse musculaire importante
des muscles de la cuisse avant 60 ans entranant le recours la chaise roulante chez
ces individus. L'esprance de vie n'est pas rduite.
La mutation l'origine de cette pathologie est une rptition du triplet GCG situ sur
le premier exon du gne PABPN1. Cette rptition est normalement infrieure 6. Si
cette rptition est gale 7, la pathologie apparaitra et son mode de transmission
sera rcessif. Si cette rptition est suprieure 7, son mode de transmission sera
dominant.
Dystrophie myotonique de Steinert

La dystrophie myotonique de Steinert ou maladie de Steinert est une


maladie gntique autosomique dominante, pntrance incomplte et marque par
l'anticipation (les symptmes observs dans une famille sont plus prcoces et la
maladie plus svre au fil des gnrations). qui affecte plusieurs organes :
le squelette,
les muscles lisses,
l'il,
le cur,
le systme endocrinien et
le systme nerveux central.
Les signes de cette maladie sont varis, allant d'une forme lgre une forme grave.
Trois formes sont habituellement dcrites selon l'ge d'apparition des premiers
symptmes mais dont les limites ne sont pas toujours nettes : lgre, classique et
congnitale.
La forme lgre est caractrise par une cataracte et une myotonie modre.
L'esprance de vie est normale.
La forme classique est caractrise par une faiblesse musculaire gnralise et une
myotonie gnralise, une cataracte et des troubles de la conduction cardiaque.
L'adulte peut perdre son autonomie et l'esprance de vie est rduite si le patient n'est
pas suivi pour le cur.
La forme congnitale avec une hypotonie musculaire, souvent associe une
insuffisance respiratoire avec dcs prcoce. Le retard mental est frquent dans
cette forme.
tiologie
Transmission dominante
Mutation du gne DMPK (pour Dystrophy Myotonic Protein Kinase) situ sur le locus q13-2 chromosome
19 codant la myotonine, une Protine Kinase AMPc dpendante, dont le rle prcis est inconnu
La mutation en cause est une expansion du triplet CTG dont le nombre dpasse 37 chez les personnes
atteintes. Lorsque le nombre de rptition est suprieur 50, la maladie se manifeste toujours. Dans la
forme congnitale, l'expansion du triplet atteint plusieurs milliers.

Chez les personnes atteintes de maladie de


Steinert, un des deux exemplaires du gne DMPK
comporte une anomalie gntique. Les ARN
messagers produits partir de cet exemplaire
sont anormalement longs, ils ont tendance se
lier des protines du noyau en formant des
agrgats. La prsence de ces agrgats perturbe le
bon fonctionnement de la cellule.
Effets toxiques des agrgats nuclaires dans
la maladie de Steinert
La prsence de ces agrgats toxiques perturbe le
fonctionnement de protines rgulatrices (MBNL1,
CUG-BP..) et entrane des anomalies dans
l'expression d'autres gnes qui pourraient
expliquer certains symptmes :
- canal Chlore = myotonie
- rcepteur de l'insuline = insensibilit l'insuline
La prsomption du diagnostic repose sur l'association de signes cliniques varis (par
exemple cataracte, calvitie, troubles musculaires et cardiaques).
La myotonie est le relchement lent de la contraction musculaire volontaire (main qui
reste serre aprs une poigne de main, difficult d'locution due la lenteur de
dcontraction de la langue par exemple).
Des signes d'atrophies musculaires peuvent aussi mettre sur la piste de la maladie :
atrophie des muscles flchisseurs du cou (souvent associs un hyper dveloppement
des muscles sterno-clido-mastodiens et des trapzes par compensation musculaire)) ;
atrophie des 3es phalanges (orteils et doigts de la main)
La certitude du diagnostic est obtenue par une technique de biologie molculaire, avec
un prlvement sanguin..
Complications
Une mort subite est possible, soit par troubles du rythme ventriculaire soit par
trouble de la conduction cardiaque, et ce, d'autant qu'il existe des anomalies sur l'
lectrocardiogramme (PR suprieur 240 millisecondes, bloc auriculo-venticulaire du 2e
ou du 3e degr notamment). La pose d'un stimulateur cardiaque permet, dans ces cas,
de limiter les risques de morts subites. La dcision de cette pose se fait suite une
exploration lectrophysiologique du faisceau de HIS.
Le risque de survenue d'un cancer est augment.
D'autres facteurs dcouvrir
Il existe probablement, en plus de l'effet toxique de l'accumulation de l'ARN anormal,
dautres mcanismes impliqus dans l'apparition des symptmes. Les identifier
permettrait damliorer les approches thrapeutiques.
En effet, dans certains modles animaux de la maladie, laccumulation dARN
anormal dans le noyau ne provoque pas danomalie de la formation d'autres ARN
messagers alors que la maladie est prsente sur le plan clinique.
Trs rcemment, une quipe a mis en vidence une augmentation spcifique de
lexpression de la protine Staufen-1 dans le muscle squelettique de souris modles
de DM1 et dans celui de patients atteints de DM1. Cette augmentation aurait un rle
protecteur dans la DM1 en interagissant avec les rptitions dARN. Ce serait un
mcanisme compensatoire des fibres musculaires pour retarder ou diminuer leffet
dltre de la diminution de MBNL1 ou de la surexpression de CUGBP1.
Dautre part, il a t montr en 2012 que la faiblesse musculaire dans les dystrophies
myotoniques tait associe une drgulation de lpissage de lARN messager dun
canal calcium (Ca(V)1.1) qui contrle lexcitation/contraction des muscles
squelettiques. D'autres expriences sont toutefois ncessaires pou mieux
comprendre le rle de ce canal dans les DM1 et les DM2.
Les pistes thrapeutiques actuelles visent principalement contrer le
mcanisme molculaire de la maladie
Pour cela, plusieurs approches thrapeutiques sont envisages :
- dtruire l'ARN anormal dont l'accumulation est toxique pour la cellule (techniques
apparentes la "chirurgie du gne"),
- empcher la squestration de la protine MBNL1 par les agrgats anormaux,
- empcher la surexpression de la protine CUGBP1 dues aux agrgats anormaux,
La dystrophie myotonique de type 1 ou maladie de Steinert
L'ge moyen de dbut se situe autour de 20 25 ans. Cependant, la variabilit et
le caractre insidieux des signes font que bien souvent le diagnostic est pos
tardivement vers la quarantaine.
Il existe des formes dbut plus prcoces soit dans l'enfance (forme infantile) soit
la naissance (forme congnitale).
Lafaiblessemusculaire: La faiblesse musculaire touche principalement la tte et
le cou, pour intresser par la suite l'extrmit des membres.
Cette faiblesse est responsable de troubles de la mastication. Lorsque cette faiblesse
est svre, elle entrane une mchoire tombante et une bouche ouverte.
Habituellement, la faiblesse des muscles de la face est associe une chute de la
paupire suprieure.
La faiblesse du palais, des muscles de la langue et parfois des cordes vocales est
responsable d'une modification de la voix qui devient nasillarde.
L'atteinte des muscles du pharynx peut entraner une dysphagie (difficult avaler)

L'atrophie et la faiblesse des muscles du cou est frquente. Cette faiblesse peut tre
responsable de difficult lever la tte de l'oreiller et plus tardivement tre
responsable d'une flexion antrieure de la tte.
L'atteinte des muscles du thorax fait que l'amplitude respiratoire peut tre diminue
pouvant entraner la longue une insuffisance respiratoire chronique. Au niveau de la
musculature abdominale, la faiblesse laisse apparatre un petit bedon .
Au niveau des membres, l'atteinte prdomine sur les muscles des extrmits.
La faiblesse et l'atrophie touche surtout les muscles des jambes et est responsable de pieds
tombants.
Au niveau des membres suprieurs la faiblesse prdomine sur les muscles de l'avant bras et
des mains et en particulier sur les flchisseurs de doigts et du poignet.
Au cours de l'volution de la maladie, la faiblesse musculaire peut s'tendre aux muscles des
paules et de la ceinture pelvienne.
La myotonie: Il s'agit d'un dfaut de relchement musculaire suite une contraction
soutenue. Elle est indolore, augmente par le froid, la fatigue et diminue par la chaleur et la
rptition des mouvements. Elle disparat lors du sommeil.
Les sujets dcrivent souvent ce phnomne par l'expression : j'ai les mains qui barrent . La
myotonie spontane est mise en vidence en demandant au sujet de serrer la main et de
relcher brutalement. Dans la maladie, les sujets sont incapables d'ouvrir la main.
Elle peut tre provoque par une percussion musculaire par le marteau rflexe : lors du
rflexe idio-musculaire, le mouvement provoqu ne revient que lentement sa position initiale.
Elle est dtectable par l'lectromyogramme o, ds l'insertion de l'aiguille lectrode dans le
muscle au repos, sont enregistres des rafales myotoniques donnant un bruit trs
caractristique compar celui d'un avion en piqu .

Manifestations oculaires: Les principales manifestations oculaires que l'on peut


observer dans cette maladie est l'existence de cataractes, prsentes chez prs de
100% des patients, et qui peut dans certains cas tre l'unique signe de la maladie. /
Manifestationscardiaques: Les troubles du rythme et de la conduction cardiaque
viennent en premier lieu pouvant tre responsable d'essoufflements, de malaises, de
palpitations, de syncopes (pertes de connaissances brves) et dans les cas les plus
graves de mort subite. Le risque de mort subite a t estim dans certaines tudes
de l'ordre de 10%.
Autresmanifestationsdelamaladie:
Un certain degr de calvitie est frquemment observ chez les hommes atteints. La
calvitie est par contre trs rare chez les femmes.
Au niveau endocrinien, les hommes ont souvent une atrophie testiculaire qui se
traduit par une infertilit.
Il existe galement une hypersensibilit l'insuline rsultant d'une rsistance
priphrique l'insuline, mais il n'y a pas de diabte associ la maladie.
Une atteinte auditive qui est responsable d'une diminution de l'audition est
frquemment observe, bien que souvent nglige.

Il existe parfois une apne du sommeil, mais elle ne semble pas responsable de
l'hypersomnolence chez la majorit des sujets.
Myopathies inflammatoires
Dermatomyosite
La DM est due une atteinte primitive des capillaires musculaires, mdie par un mcanisme humoral et une
attaque
du complment. La ncrose ischmique des fibres musculaires est secondaire cette atteinte vasculaire.
Manifestations cutanes
rythrdme (visage, cou et dcollet, paules) avec dme lilac des paupires suprieures.
Papules de Gottron (plaques rythmateuses sigeant en bandes la face d'extension des mains et des doigts,
parfois coudes et genoux).
Manifestations musculaires
Installation subaigu sur quelques semaines ou quelques mois.
Dficit proximal des membres.
Dysphagie 50 % des cas.
Myalgies 50 % des cas.
Paraclinique
Syndrome inflammatoire biologique modr, voire absent (dans un cas sur deux).
lvation des CK inconstante (environ 80 % des cas).
Anticorps non spcifiques (facteurs antinuclaires) et anticorps anti-synthtases (JO1).
Biopsie musculaire : infiltrats inflammatoires de sige pri-vasculaire, atrophie des fibres pri-fasciculaires..
ECG : il peut montrer une atteinte cardiaque infraclinique.
Syndrome paranoplasique ='association un cancer doit tre recherche chez l'adulte,
Polymyosite
Maladie inflammatoire du myocyte par un trouble de l'immunit cellulaire.
Survenue exclusive chez l'adulte.
Absence de manifestations cutanes.
Association plus frquente avec une maladie auto-immune (sclrodermie, lupus) et, plus rare, un
cancer.
3. Traitement
Le traitement des dermatomyosites et polymyosites repose en premire intention sur la corticothrapie,
commence la posologie d'1 mg/kg par jour. La rponse au traitement est juge sur les paramtres
cliniques et biologiques. En cas de corticorsistance ou de corticodpendance, diffrents traitements
immunosuppresseurs peuvent tre proposs.
B. Myosite inclusions
Maladie moins inflammatoire comportant des lments dgnratifs.
La plus frquente des myopathies inflammatoires aprs 50 ans.
Installation plus lente que dans les dermatomyosites et polymyosites.
Pas de myalgies.
Dficit amyotrophiant souvent asymtrique, la fois proximal et distal, intressant prfrentiellement les
quadriceps et les flchisseurs des doigts.
Taux de CK peu lev.
Biopsie musculaire : lsions vocatrices, fibres contenant des vacuoles bordes et des inclusions, lsions
inflammatoires en quantit variable.
Pathognie auto-immune incertaine ; elle ne rpond pas aux corticodes ni aux immunosuppresseurs.
Autres myopathies acquises

Myopathies mdicamenteuses
Hypocholestrolmiants (statines et fibrates) (+++) : lvation des CK, myalgies,
rhabdomyolyse aigu.
Corticodes au long cours (++) : faiblesse avec amyotrophie, CK normale.
Antirtroviraux : myopathie mitochondriale.
Chloroquine et colchicine : myopathie dficitaire indolore.

Myopathies endocriniennes
Le traitement de l'endocrinopathie peut faire disparatre les symptmes musculaires.
Hyperthyrodie : dficit proximal indolore des membres infrieurs avec CK normale ;
myopathie oculaire basedowienne.
Hypothyrodie : faiblesse et enraidissement musculaire douloureux, lvation des CK.
Affections surrnaliennes : hypercorticisme, insuffisance surrnalienne.
Anomalies du mtabolisme calcique et de la vitamine D : hyperparathyrodie, ostomalacie.