Dystrophies musculaires

Dr Samuel HAVUGINOTI
Neurologie Médicale
 PLAN

Introduction
I. Dystrophie musculaire de Duchenne
II. Dystrophie de Becker

Dystrophies musculaires 06/12/2021 2

 Introduction

• Les DM sont un groupe de troubles dégénératifs du muscle,

génétiquement héritées, partageant une faiblesse musculaire
progressive et un aspect pathologique dystrophique à la
biopsie musculaire.
• groupe très hétérogène de maladie génétique, mécanisme et
clinique.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 3
 Introduction

• d'un point de vue clinique, la définition s'est élargie

pour inclure d'autres organes, par exemple le SNC.
• génétique, un nombre beaucoup plus important de
maladies rares ont été décrites.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 4

 I. Dystrophie musculaire de Duchenne

• La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) ou Dystrophinopathie de

Duchenne est une maladie musculaire grave, dégénérative et récessive liée au
chromosome X.
• touchant les garçons, lentement progressive, débutant dans l’enfance et aboutissant
à une perte de la fonction motrice (perte de la marche vers 10 ans), associée à une
atteinte cardiaque (insuffisance cardiaque) et respiratoire.
• La dystrophie de Duchenne atteint un garçon sur 3 000 à 5 000 naissances
masculines.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 5
 Dystrophie musculaire de Duchenne

Mécanismes
• Le gène de la dystrophine (DMD), est l'un des plus grands gènes humains connus
et produit la dystrophine, une protéine structurelle située sur la face cytoplasmique
des membranes des muscles squelettiques et cardiaques.
• La dystrophine est une protéine qui joue un rôle essentiel dans le maintien de
l’intégrité du sarcolemme
• La DMD est causée par des mutations hors-cadre entraînant une perte complète de
la protéine dystrophine
Dystrophies musculaires 06/12/2021 6
 DMD
Mécanismes
Myopathie récessive liée au chromosome X, touchant les fibres
musculaires lisses ou striées, lentement progressive, aboutissant
à une perte de la fonction motrice (perte de la marche vers 10
ans), une insuffisance cardiaque et une insuffisance respiratoire.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 7

 DMD
Le tableau clinique
Bien qu'il existe une variabilité phénotypique, les patients
atteints de DMD se présentent généralement entre 2 et 5 ans
avec
• un retard dans le développement moteur,
• des chutes,
• une marche sur les orteils,
• une hypertrophie des mollets,
• des taux de créatine kinase (CK) très élevés,
• et généralement des troubles cognitifs légers
Dystrophies musculaires 06/12/2021 8
 La dégénérescence musculaire
progressive conduit finalement à la
perte de la déambulation,
une déficience respiratoire et une
cardiomyopathie.
Les tests génétiques permettent de
confirmer le diagnostic.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 9

 DMD
• Un diagnostic précoce est important pour le conseil génétique.
• Chez les enfants, normaux à la naissance, un retard de l’acquisition de la marche doit attirer l’attention et faire doser
la créatine kinase dont le taux est très élevé dès la période néonatale, de 30 à 300 fois la normale.
• C’est parfois un retard plus global du développement qui attire l’attention.
• Le diagnostic devient évident entre trois et cinq ans.
• L’atteinte de la ceinture pelvienne précède celle de la ceinture scapulaire.
• La démarche est dandinante, la course impossible ; lorsqu’ils tombent, ces enfants doivent, pour se relever, se mettre
à quatre pattes, puis se hisser le long des membres inférieurs.
• Il existe une hyperlordose.
• Un aspect hypertrophique des mollets est la règle.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 10
 DMD
Risques particuliers
Insuffisance cardiaque (myocardiopathie dilatée) mais peu ressentie par le patient (atteinte
motrice périphérique) ; syndrome oedémateux périphérique ; troubles rythmiques ou conductifs
• Insuffisance respiratoire aggravée par une toux inefficace, notamment en cas de troubles de
déglutition associés
• Métabolique : déshydratation hyponatrémique (effort ou forte chaleur) ;
• Intubation difficile : déformations squelettiques (scoliose…), macroglossie, petite ouverture
buccale.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 11

 DMD
Situations d’urgence
• Situation d’urgence 1 : Décompensation respiratoire (détresse
respiratoire aiguë)
• Situation d’urgence 2 : Décompensation cardiaque
• Situation d’urgence 3 : Complications digestives (gastroparésie,
occlusion ou pseudo-occlusion digestive, ischémie mésentérique…)
Dystrophies musculaires 06/12/2021 12
 DMD
Examens complémentaires
1) EXAMEN GÉNÉTIQUE
• Un examen génétique est toujours nécessaire même si la DMD est confirmée par une biopsie musculaire.
• Différents types d’examens génétiques peuvent fournir des informations spécifiques et détaillées concernant le changement
intervenu à l’intérieur de l’ADN ou la mutation.
• Il est important d’obtenir une confirmation de nature génétique du diagnostic, pour plusieurs raisons.
• D’une part, connaître l’anomalie génétique permet de savoir si l’enfant peut participer à des études cliniques, spécifiques
d’un type de mutation, d’autre part, cela permet d’aider la famille à prendre une décision concernant un diagnostic prénatal
et les futures grossesses.
• Des examens génétiques et une consultation chez un généticien aideront la famille à comprendre les résultats des examens et
l’impact potentiel sur les autres membres de la famille.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 13
 DMD
2) BIOPSIE MUSCULAIRE
La mutation génétique qui a lieu dans la
DMD signifie que le corps ne peut plus
produire la protéine dystrophine ou ne
peut plus en produire suffisamment.
Les examens effectués sur la biopsie du
muscle peuvent fournir des informations
sur la quantité de dystrophine présente
dans les cellules musculaires.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 14
Dystrophies musculaires 06/12/2021 15
 DMD
• Deux types de tests sont généralement effectués sur la biopsie
musculaire: il s’agit de l’immunohistotochimie et de
l’immunoempreinte pour la dystrophine.
• Ces examens servent à déterminer la présence ou l’absence
de dystrophine et peuvent aider à distinguer la DMD d’une
forme moins sévère de la maladie.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 16
 DMD
évolution
• Après une légère amélioration fonctionnelle au cours de la croissance, l’aggravation reprend son cours.
• Le déficit diffuse à l’ensemble des membres et du tronc, avec apparition d’une cyphoscoliose et de
rétractions tendineuses.
• Un retard mental est observé dans environ 30 % des cas (la dystrophine est exprimée au niveau du
cerveau).
• Le décès survient vers l’âge de vingt ans, lié à un déficit respiratoire et à un cardiomyopathie.
• En fait, grâce à une prise en charge la meilleure possible, l’évolution se prolonge souvent à l’âge
adulte.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 17
 DMD
• Le traitement
• comprend la prévention et la correction des déformations, les
corticoïdes, le traitement de la cardiomyopathie, la ventilation non
invasive.
• Les progrès dans la connaissance de la biologie moléculaire de la
dystrophie de Duchenne ont permis le développement d’une recherche
intensive dans le domaine de la thérapie génique.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 18
 DMD
Traitements fréquemment prescrits au long cours
- Traitement de l’insuffisance cardiaque ;
- Corticothérapie au long cours ;
- Kinésithérapie ;
- Ventilation non invasive ;
- Trachéotomie.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 19

 DMD
Le conseil génétique repose sur l’identification des femmes conductrices.
• La mère d’un garçon atteint n’est pas nécessairement conductrice : un tiers des cas correspondent à de nouvelles mutations.
• Une élévation des CPK est observée chez les deux tiers des mères conductrices.
• En outre, chez un petit nombre de conductrices, il existe des anomalies cliniques mineures telles qu’une hypertrophie du mollet ou
un léger déficit moteur.
• Les femmes conductrices développent parfois une cardiomyopathie.
• Chez les sujets atteints de maladie de Duchenne, la dystrophine est indétectable ou présente à un taux très faible dans le muscle.
• Chez les conductrices, l’aspect histologique peut être celui d’une mosaïque avec juxtaposition de fibres positives et négatives pour
la dystrophine
• L’aspect histologique peut aussi être normal : en cas de doute une analyse du gène de la dystrophine est nécessaire.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 20

 II. Dystrophie de Becker

• Il s’agit aussi d’une dystrophinopathie mais, à la différence du type Duchenne, la

dystrophine est présente, mais qualitativement anormale et en quantité moindre que
normalement.
• Le phénotype est moins sévère, avec un début plus tardif et une évolution beaucoup
plus prolongée.
• Il est aussi plus variable, l’affection pouvant se révéler par une myopathie
quadricipitale, par une cardiomyopathie ou par un épisode d’hyperthermie maligne
avec rabdomyolyse.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 21
 Epidémiologie

• La dystrophie musculaire de Becker (DMB) affecte

principalement les garçons, et son incidence à la naissance en
Europe se situe entre 1/18 000 et 1/31 000 de naissances
masculines.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 22

 Description clinique

• La maladie débute pendant l'enfance, souvent après l'âge de 7 ans, mais peut être plus tardive.
• Les symptômes caractéristiques chez les enfants sont la marche sur la pointe des pieds ou des
crampes pendant l'exercice, accompagnées ou non de myoglobinurie.

• Certains patients peuvent présenter une rhabdomyolyse aiguë induite par l'anesthésie.
• La cardiomyopathie est rarement observée au début de la dystrophie musculaire de Becker
sauf chez le sujet âgé où elle peut être révélatrice de la maladie.

• Au fur et à mesure que celle-ci évolue, la faiblesse musculaire peut entraîner des difficultés
fonctionnelles : difficulté à monter les escaliers ou à se lever d'une chaise.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 23
• L'examen clinique montre une pseudohypertrophie musculaire affectant les
muscles des mollets, pouvant être accompagnée d'une atrophie des muscles plus
proximaux, tels que le quadriceps.
• Les membres inférieurs sont plus sévèrement affectés par une faiblesse
musculaire symétrique et proximale que les membres supérieurs.
• Des contractures articulaires peuvent apparaître, surtout des contractures du
tendon d'Achille.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 24

• Les muscles de la face, des globes oculaires et de ceux dont l'innervation est
bulbaire sont épargnés.
• La maladie progresse lentement et environ 40 % des patients affectés finiront par
devenir dépendants du fauteuil roulant.
• Chez les patients en fauteuil roulant, la faiblesse des muscles intercostaux et du
diaphragme engendre une insuffisance respiratoire restrictive. L'atteinte cardiaque
se manifeste par une cardiopathie dilatée disproportionnée par rapport à l'atteinte
des muscles squelettiques.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 25
 Etiologie

• La DMD est due à un déficit en dystrophine résultant de délétions, de

mutations, de duplications sans décalage de la séquence de lecture (in-
frame) du gène DMD (Xp21.2).

Dystrophies musculaires 06/12/2021 26

 Méthodes diagnostiques

• Le diagnostic est suspecté sur la base du tableau clinique, des antécédents

familiaux et des analyses de laboratoire (le taux de créatine kinase (CK) sérique
étant 10 à 100 fois supérieur à la normale).

• Le diagnostic est confirmé par des tests d'ADN pour les variants du gène DMD.
• La biopsie musculaire met en évidence une dystrophie et une faible coloration de
la dystrophine.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 27

 Diagnostics différentiels

• Le diagnostic différentiel vise à écarter les dystrophies musculaires des ceintures,

la dystrophie musculaire de Duchenne, l'hyperthermie maligne et les maladies
métaboliques musculaires.

• Dans certains cas, la distinction entre un variant léger de la DMD et la

cardiomyopathie dilatée liée à l'X peut s'avérer difficile.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 28

 Diagnostic prénatal

• Le diagnostic prénatal est possible lorsque l'anomalie

génétique a été identifiée chez les porteurs.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 29

 Conseil génétique

• La DMB est transmise selon le mode récessif lié à l’X.

• Le conseil génétique est recommandé.
• Les frères d'un proband ont un risque de 50 % d'être affectés et les soeurs ont un risque de 50 %
d'être porteuses.
• Alors que les porteurs de la mutation sont généralement asymptomatiques, un faible pourcentage
manifeste des formes plus légères de la maladie (forme symptomatique de la dystrophie
musculaire de Duchenne et Becker chez les femmes porteuses de la mutation).
• Les garçons d'un homme affecté ne sont pas atteints de la maladie, les filles sont obligatoirement
porteuses.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 30
 Prise en charge et traitement

• La prise en charge est pluridisciplinaire et inclut la kinésithérapie afin de

diminuer les contractures articulaires et conserver la marche le plus
longtemps possible.
• Des orthèses cruro-pédieuses nocturnes sont prescrites aux enfants pour
diminuer les contractures du tendon d'Achille.
• La surveillance de la fonction cardiaque et respiratoire est essentielle pour
obtenir de bons résultats.
Dystrophies musculaires 06/12/2021 31
• Le traitement précoce de la cardiomyopathie par des inhibiteurs ACE (enzyme de
conversion de l'angiotensine) et/ou des bêta-bloquants est recommandé, et
l'orientation vers une transplantation cardiaque est justifiée chez les patients
gravement atteints.

• Les patients présentant une insuffisance respiratoire doivent bénéficier d'une

vaccination antipneumocoques et antigrippale.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 32

 Pronostic

• La DMB progresse lentement et présente une grande variabilité

phénotypique.
• Alors que la maladie débute dans l'enfance, la marche autonome n'est
pas altérée avant l'âge de 16 ans.
• L'espérance de vie peut être normale ou bien sensiblement raccourcie en
raison de la cardiomyopathie dilatée ou de l'insuffisance respiratoire.

Dystrophies musculaires 06/12/2021 33

 Reference bibliographiques

• http://www.orpha.net/data/patho/Emg/Int/fr/DystrophieMusculaireDuchenne, Orphanet 2020

• Eugenio Mercuri, Carsten G Bönnemann, Francesco Muntoni, Muscular dystrophies, November
30, 2019
• Centre de référence des maladies neuromusculaires Atlantique Occitanie Caraïbes (AOC), DYSTROPHIE
MUSCULAIRE DE BECKER
• Société Française De Neuropédiatrie, Dystrophie musculaire de Duchenne
• J.A. Lobrinus, P.-Y. Jeannet, A. Kohler,M. Dunand, T. Kuntzer, Le rôle du pathologiste dans la prise en
charge des maladies neuromusculaires

Dystrophies musculaires 06/12/2021 34

 JE VOUS REMERCIE

Dystrophies musculaires 06/12/2021 35