POLYNEUROPATHIES TOXIQUES

Autres toxiques du système nerveux

périphérique
HAVUGINOTI S
DES NEUROLOGIE
AVRIL 2021
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PLAN

I. Alcool
II. Métaux lourds
III. Autres substances
IV. Conclusion

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I. Alcool (1)

• L’abus chronique d’alcool est associé à une polyneuropathie lentement progressive

qui est la complication neurologique la plus fréquente de l’alcoolisme.
• Elle est au début sensitive distale et symétrique avec des dysesthésies douloureuses
et une perte de sensibilité affectant les membres inférieurs et également les mains
en cas d’atteinte sévère.

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Alcool (2)

• Une atteinte du système nerveux autonome accompagne l’atteinte

sensitive avec habituellement, au niveau distal, atrophie de la peau,
perte de coloration et chute des poils.
• La faiblesse musculaire distale et l’atrophie sont plus tardives et
prédominent au niveau des pieds.
• Les réflexes tendineux sont diminués et les réflexes achilléens
habituellement absents, y compris chez les patients asymptomatiques.

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Alcool (3)

• Le LCR habituellement normal, parfois la protéinorachie est légèrement augmentée.

• Les patients atteints de neuropathie alcoolique sont plus sensibles que les autres à la
survenue d’une neuropathie à la pression le plus souvent du nerf ulnaire au niveau
du coude et du nerf fibulaire au niveau du col du péroné.

• La neuropathie n’est parfois qu’une des manifestations de l’alcoolisme chronique

associant d’autres signes neurologiques tels qu’un syndrome cérébelleux et/ou un
tableau d’encéphalopathie et des signes généraux dominés par la dénutrition.

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Alcool (4)

• Le bilan biologique met en évidence une augmentation des transaminases, une

élévation des gamma GT, une augmentation du volume globulaire moyen
(VGM) et un déficit en vitamines du groupe B, principalement en thiamine.

• L’examen électrophysiologique montre une neuropathie axonale touchant plus

les potentiels sensitifs que les moteurs, mais la latence de l’onde F peut être
augmentée.

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Alcool (5)

• Ces anomalies peuvent être observées même en l’absence de signes cliniques

évidents de neuropathie périphérique.

• La biopsie, si elle est effectuée, confirme l’atteinte axonale.

• La neuropathie est d’origine mixte, d’une part carentielle en rapport avec un déficit
en thiamine, et d’autre part toxique, en rapport avec l’effet direct de l’alcool.

• La prédominance du facteur toxique ou du facteur nutritionnel pourrait sensiblement

modifier la présentation clinique et les aspects histopathologiques.

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Alcool (6)

L’alcool serait davantage responsable de la composante sensitive

lentement progressive avec une prédominance des troubles de la
nociception par atteinte des fibres de petits diamètres et le déficit en
thiamine serait davantage responsable d’une atteinte axonale des fibres de
grand diamètre et de l’atteinte motrice lorsqu’elle est présente.

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Alcool(7)

• Dans un contexte d’alcoolisme chronique et de dénutrition importante, l’association des

mécanismes toxique et carentiel en vitamine B1 peut provoquer une neuropathie axonale aiguë
simulant un SGB sans hyperprotéinorachie, pouvant nécessiter une ventilation assistée, et parfois
associée à des signes d’encéphalopathie.

• Le traitement de la neuropathie alcoolique implique l’arrêt de la consommation d’alcool et une

alimentation correcte.

• Les traitements par vitamines B, surtout B1 mais aussi B6 et B12 avec ou sans B9 associée
améliorent la neuropathie alcoolique , mais la récupération après arrêt de la consommation est lente
et souvent incomplète, nécessitant des semaines, voire des mois.

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Alcool(8)

• Les séquelles sont possibles en cas d’atteinte axonale sévère,

notamment dans les formes aiguës.

• Le plus souvent, les patients peuvent espérer une stabilisation des

symptômes, mais une amélioration substantielle est rare du fait de la
durée chronique de la neuropathie et de l’irréversibilité de l’atteinte
axonale au moment du diagnostic, notamment dans les formes aiguës .

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II. Métaux lourds

1.Plomb
• Il est responsable de neuropathies habituellement accompagnées de signes non neurologiques
dont les plus caractéristiques sont les douleurs abdominales, le liseré gingival de Burton et les
hématies ponctuées basophiles.

• La forme la plus typique de neuropathie survient après une exposition subaiguë dans un
environnement à forte concentration en plomb.

• Il s’agit d’une neuropathie motrice asymétrique prédominant aux membres supérieurs avec
classiquement paralysie pseudoradiale et atrophie sans fasciculations.

• Les formes sévères peuvent aboutir à un tableau de quadriplégie qui récupère lentement et
incomplètement.
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Plomb (2)

• L’ENMG met en évidence une atteinte axonale motrice et une participation sensitive sous la forme d’une
diminution d’amplitude des potentiels d’action sensitifs.

• Le marqueur essentiel d’une exposition récente est l’augmentation de la plombémie.

• Au cours des intoxications chroniques, la neuropathie est sensitivomotrice ou sensitive pure avec présence de
signes de dysautonomie .

• L’ENMG met en évidence une atteinte axonale avec, dans les formes les plus sévères, un ralentissement des
vitesses de conduction, évoquant une démyélinisation.

• Une exposition faible et prolongée peut induire une neuropathie distale, symétrique, discrète ou infraclinique,
prédominant au niveau des membres inférieurs.

• La biopsie nerveuse montre une dégénérescence axonale.

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Plomb (3)

• Au cours des intoxications chroniques, la récupération est lente, voire incomplète.

• Le plomb étant rapidement éliminé dans les urines, la plombémie peut être normale de façon
trompeuse dans les intoxications chroniques car il est séquestré dans les os.

• La plomburie provoquée sous éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) et le dosage de plomb dans

les dents ou les cheveux sont des marqueurs rétrospectifs d’exposition réelle.

• Le traitement repose sur la prévention et, en cas de saturnisme avéré, sur la prescription d’un
chélateur mobilisant le plomb fixé dans les tissus, le plus récent étant le DMSA (acide
dimercaptosuccinique).

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2. Arsenic (1)

• L’arsenic est absorbé jusqu’à 90 % par le tractus gastrointestinal après ingestion sous forme soluble, mais
l’intoxication peut également se faire par inhalation.

• Chez l’homme, la forme inorganique pentavalente de l’arsenic est transformée en forme trivalente plus toxique.

• Environ 1 mois après l’arrêt de l’intoxication, l’arsenic est trouvé principalement dans la peau, les cheveux et les
ongles et demeure à des taux élevés dans les urines.

• La neuropathie périphérique est habituellement associée à des signes neurologiques centraux, des signes cutanés
dont le plus caractéristique est la présence de lignes de Mee (bandes blanches transversales au niveau des
ongles), des signes digestifs et hématologiques.

• Dans les intoxications aiguës, la neuropathie périphérique apparaît en général 1 à 3 semaines après l’ingestion.

• Il s’agit d’une neuropathie sensitivomotrice débutant par les extrémités et s’étendant vers les racines de façon
aiguë, évoquant un syndrome de Guillain-Barré.
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Arsenic(2)

• L’atteinte des paires crâniennes et du nerf phrénique est possible.

• L’atteinte sensitive est sévère avec douleurs, ataxie et altération de toutes les sensibilités.

• Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis.

• Les vitesses de conduction motrices sont ralenties en faveur d’une atteinte démyélinisante, mais des séquelles axonales motrices et
sensitives sont possibles.

• Le diagnostic repose sur le dosage de l’arsenic dans les urines, car, dans le sang, l’arsenic n’est détecté que dans les 7 premières
heures.

• Au cours de l’intoxication chronique, la neuropathie se développe de façon insidieuse après plusieurs mois ou années d’exposition.

• Elle est de type axonal, prédominant au niveau des membres inférieurs, et débutant par des troubles sensitifs distaux à type de
paresthésies douloureuses.

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Arsenic(3)

• Dans les formes plus sévères, la neuropathie est sensitivomotrice, les troubles moteurs étant également à
prédominance distale.

• L’ENMG confirme l’atteinte axonale dont le premier signe est la diminution, voire la disparition des
potentiels sensitifs distaux.

• Dans les formes plus sévères ou diagnostiquées tardivement des séquelles persistent.

• Comme pour les formes aiguës, la neuropathie peut être associée à des signes neurologiques centraux et à des
signes non neurologiques, principalement cutanés.

• La recherche d’arsenic dans les urines, les cheveux et les ongles permet le diagnostic.

• Le traitement repose sur les chélateurs, notamment l’acide dimercaptopanesulfonique (DMPS) .

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3.Thallium (1)

• Il provoque une intoxication ressemblant à celle de la carence en vitamine B1, qui évoque une
interaction entre thallium et riboflavine.

• Les principaux signes sont la diarrhée, l’alopécie qui apparaît 2 ou 3 semaines après l’intoxication
et doit faire évoquer l’empoisonnement au thallium, la cataracte et la neuropathie périphérique.

• Celle-ci débute par une symptomatologie sensitive douloureuse avec des douleurs souvent
diffuses, y compris au niveau thoracique, suivie par un déficit moteur d’installation rapide et
d’extension ascendante évoquant un syndrome de Guillain-Barré, mais s’en distinguant par son
caractère très douloureux.

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Thallium(2)

• Les intoxications les plus sévères peuvent entraîner la mort par défaillance respiratoire.

• Il peut s’y associer une atteinte des paires crâniennes avec ptosis, ophtalmoplégie et névrite optique
rétrobulbaire, pouvant aboutir à une cécité .

• L’ENMG est en faveur d’une atteinte axonale sensitivomotrice à prédominance distale prédominant sur
les fibres de grand diamètre.

• La protéinorachie peut être augmentée avec une réaction cellulaire modérée.

• Les signes neurologiques peuvent s’aggraver après arrêt de l’intoxication alors que les taux sanguins
et urinaires diminuent, car, dans le même temps, les taux augmentent dans le liquide céphalorachidien.

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Thallium(3)

• Le bleu de Prusse est considéré comme l’antidote spécifique pour éliminer le thallium de l’intestin.

• Pour être efficace, la détoxification doit être effectuée dans les 72 heures qui suivent l’intoxication.

• Les autres traitements sont les laxatifs pour favoriser l’élimination intestinale, l’apport de vitamine
B1 et de potassium, la diurèse forcée, voire l’hémodialyse.

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4. Mercure (1)

• Il est responsable d’une neuropathie périphérique habituellement associée aux signes neurologiques
centraux plus fréquents.

• Elle est généralement sensitive ou sensitivomotrice à prédominance distale, douloureuse.

• La récupération est lente et un déficit moteur peut persister dans les formes sévères.

• Elle peut survenir de façon retardée, 3 mois après l’ingestion.

• L’ENMG met en évidence une atteinte axonale sensitivomotrice.

• Il peut détecter une atteinte infraclinique et ainsi aider à la prévention en milieu professionnel.

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Mercure (2)

• La biopsie nerveuse met en évidence une dégénérescence axonale avec perte prédominante des
fibres myélinisées de grand diamètre et démyélinisation associée.

• Le diagnostic repose sur le dosage du mercure dans le sang et les urines.

• Le traitement consiste à supprimer la source de l’intoxication et à utiliser des chélateurs.

• Dans les intoxications aiguës, les chélateurs sont associés à l’élimination intestinale du mercure par
carbothérapie et lavage colique au polyéthylène glycol.

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III. Autres substances

Autres substances chimiques de l’environnement

1 . Dérivés organophosphorés

• Les dérivés organophosphorés sont responsables d’intoxications aiguës évoluant en trois phases.

• La neuropathie périphérique fait partie de la troisième dite « retardée ».

• Elle survient 2 à 3 semaines après l’intoxication et serait en rapport avec la phosphorylation d’une protéine
estérase neurotoxique (PEN).

• Elle est distale, symétrique, sensitivomotrice, longueur-dépendante, débutant habituellement par des douleurs
et des crampes suivies par des paresthésies et une perte de sensibilité affectant les membres inférieurs.

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1 . Dérivés organophosphorés (2)

• Les signes périphériques s’améliorent en général en quelques mois, les séquelles étant
habituellement en rapport avec l’atteinte centrale. Cependant, dans les formes sévères, une
paralysie d’origine périphérique peut persister

• La biopsie nerveuse montre une perte axonale prédominant sur les fibres myélinisées.

• L’exposition chronique à de faibles doses d’organophosphorés utilisés comme pesticides pourrait

provoquer une neuropathie sensitive discrète.

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2. Carbamates

• Ils sont utilisés également comme pesticide et sont des inhibiteurs réversibles de
l’acétylcholinestérase.

• Ils pourraient induire une neuropathie périphérique ou tout au moins aggraver une neuropathie
préexistante, notamment diabétique.

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3. Éthylène glycol
• L’éthylène glycol est hautement toxique s’il est ingéré, entraînant des dépôts de cristaux
d’oxalate de calcium au niveau du rein responsables d’une insuffisance rénale avec
nécrose tubulaire.

• Ces dépôts sont également présents dans les méninges et les nerfs périphériques.

• La neuropathie survient entre 5 et 20 jours après l’intoxication.

• Il s’agit classiquement d’une atteinte multiple des nerfs crâniens II, VII, VIII, IX, X et du
XII.

• le tableau évoquait un syndrome de Guillain-Barré avec diplégie faciale .

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4. Hexacarbones (1)

• Les hexacarbones, notamment le N-hexane, peuvent provoquer des neuropathies périphériques lorsqu’ils sont
inhalés par addiction ou en milieu industriel.

• La méthyl-N-butyl ketone associée au N-hexane renforce son action neurotoxique, car tous les deux partagent le
même métabolite neurotoxique, la 2,5-hexanedione (2,5-HD).

• La neuropathie débute par des paresthésies distales au niveau des pieds et des mains.

• Le déficit moteur est également à prédominance distale.

• Des crampes musculaires et une perte de poids sont habituelles.

• Dans les formes sévères, un déficit proximal, une atrophie à prédominance distale, une atteinte des paires crâniennes
ou du nerf phrénique, une dysautonomie, des signes d’encéphalopathie et une spasticité peuvent être présents

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4. Hexacarbones(2)

• L’ENMG met en évidence l’association de signes d’atteinte axonale et de démyélinisation remplissant, dans certains cas, les
critères de neuropathie démyélinisante acquise .

• Le pronostic est fonction de la sévérité de l’atteinte axonale.

• L’aspect histopathologique caractéristique est la présence de dilatations axonales focales remplies de neurofilaments de 10 nm
associées à une gaine de myéline trop fine pour la taille de l’axone.

• La 2,5-HD est excrétée dans les urines et peut y être dosée.

• Le dosage doit être effectué au maximum dans les 2 ou 3 jours qui suivent l’exposition.

• Après arrêt de l’intoxication, la neuropathie s’aggrave constamment avant une amélioration lente sur quelques mois à quelques
années.

• En cas d’intoxication aiguë massive, le tableau clinique ressemble à un syndrome de Guillain-Barré.

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5. Acrylamide

• Elle entraîne une neuropathie périphérique principalement sensitive et dysautonomique, les signes moteurs restant
discrets.

• La neuropathie est associée à des signes cutanés précoces à type d’irritation et de desquamation, la porte d’entrée étant le
plus souvent cutanée.

• La récupération est complète ou partielle après arrêt de l’intoxication.

• Des signes centraux peuvent être associés.

• L’atteinte ENMG est distale, de type axonal avec, sur le plan pathologique une perte en fibres de grand diamètre associée
à une accumulation de neurofilaments de 10 nm principalement dans les régions paranodales et terminales des fibres
nerveuses.

• Le mécanisme serait une perturbation du transport axonal rapide.

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6. Disulfide de carbone

• Il est utilisé comme solvant et peut être responsable d’une neuropathie périphérique après une
exposition chronique à faible dose par voie respiratoire.

• La neuropathie débute par des troubles sensitifs à type de paresthésies.

• Elle est à prédominance sensitive et distale, accompagnée de myalgies, avec une aggravation
initiale après l’arrêt de l’intoxication.

• L’examen pathologique met également en évidence une perte axonale avec des signes de
démyélinisation et une accumulation possible de neurofilaments.

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7. Diméthylaminopropionitrile

Il est utilisé dans la fabrication du polyuréthane et peut

entraîner une neuropathie sensitivomotrice distale qui est
surtout caractérisée par la présence de troubles
génitosphinctériens.

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8. Oxyde d’éthylène
Il est utilisé dans la stérilisation et peut entraîner, par
voie aérienne ou contact cutané, une neuropathie distale
à prédominance sensitive de type axonal, parfois
associée à une atteinte du système nerveux central

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9. Bromure de méthyle

C’est un gaz très volatile qui peut entraîner, par

inhalation répétée au cours d’une intoxication
chronique, une neuropathie à prédominance sensitive
de type axonal chronique

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10.Protoxyde d’azote

• Le protoxyde d’azote (N2O), plus connu sous le nom de « gaz hilarant »,

peut être responsable d’une toxicomanie.

• Une exposition prolongée à des concentrations élevées de N2O peut

entraîner une neuropathie comparable à celle observée au cours de la
carence en vitamine B12, le N2O inactivant la cobolamine par inhibition de
la méthionine synthétase.

• Il s’agit d’une neuropathie sensitive de type axonal.

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IV.CONCLUSION
• Les principales substances chimiques responsables de neuropathies
périphériques sont surtout à rechercher parmi les métaux lourds, les
solvants et les pesticides.

• Certaines substances chimiques contiennent plusieurs dérivés

neurotoxiques susceptibles d’être à eux seuls responsables d’une
neuropathie périphérique et il est parfois difficile de déterminer quel
est le composant directement en cause.
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REFERENCES
1. L. Maleta, L. Dayotb, M. Moussy. Neuropathie périphérique avec hypervitaminose B6 provoquée par
l’automédication, 2019 Société Nationale Françaises de Médecine Interne.

2. C. Birzu, A. Thomas, N. Younan, D. Psimaras. Toxicité neurologique des inhibiteurs de point de contrôle
immunitaire. Correspondances en Onco-Urologie 2020

3. Lagueny A., Vital A. Neuropathies toxiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie, 17-112-A-
70, 2008.

4. Sebastian Brandner. Toxic neuropathies, Semin Neurol 2015

5. ANN A. LITTLE AND JAMES W. ALBERS. Clinical description of toxic neuropathies. Elsevier, 2015

6. William M. Valentine.Toxic Peripheral Neuropathies: Agents and Mechanisms, 2019

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