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Complications neurologiques de l’alcool

C. Ewenczyk

Les complications neurologiques de l’alcoolisme peuvent résulter des effets toxiques propres de l’alcool,
des carences associées, des conséquences indirectes par atteinte d’autres fonctions (hépatique,
cardiaque, coagulation), ou encore de troubles induits (traumatismes, accidents). Elles touchent aussi
bien le système nerveux central que neuromusculaire périphérique. Le risque inhérent à l’alcoolisme
chronique est l’apparition d’un syndrome cérébelleux, d’une altération cognitive insidieuse et progressive,
d’une atteinte des petites fibres nerveuses périphériques responsable de douleurs, de troubles cutanés,
digestifs, et enfin d’une atteinte musculaire pouvant aboutir à un déficit moteur. Une complication
dramatique de l’alcoolisme est l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke (EGW), liée à une carence en
thiamine (vitamine B1), mettant en jeu le pronostic vital du patient et ayant comme principale
conséquence le syndrome de Korsakoff. Le diagnostic d’EGW doit être suspecté chez tout patient
alcoolique dénutri, ou en situation d’hypermétabolisme (situation aiguë, réanimation, maladie
chronique), et ce quelle que soit la présentation neurologique. Le traitement repose sur la vitamine B1 à
forte dose par voie parentérale. Il faut rechercher une carence en magnésium associée et la traiter le cas
échéant, sans quoi le traitement par vitamine B1 peut être inefficace. Ces complications (EGW et
Korsakoff) doivent être prévenues en assurant un complément en vitamines, notamment B1, chez tout
patient alcoolique et dénutri.
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Mots clés : Alcool ; Système nerveux ; Encéphalopathie de Gayet-Wernicke ; Thiamine ; Vitamine B1 ;

Syndrome de Korsakoff

Plan ■ Effets de l’alcool sur le système

¶ Effets de l’alcool sur le système nerveux central 1
nerveux central
Intoxication alcoolique aiguë 1
Intoxication alcoolique chronique 2 Intoxication alcoolique aiguë
Syndrome de sevrage 2
En aigu, dans le système nerveux central (SNC), l’alcool
¶ Effets de l’alcool sur le système neuromusculaire périphérique 3
inhibe la transmission glutamatergique (excitatrice) et potenti-
Neuropathie alcoolique chronique 3
alise la transmission gabaergique (inhibitrice), ce qui provoque
Autres formes cliniques de neuropathies 3
des troubles de la vigilance, une confusion (effet sur la réticulée
Myopathie éthylique 3
du tronc cérebral), des troubles comportementaux, de l’équilibre
¶ Encéphalopathies carentielles 3 (effets sur le cortex sus- ou sous-tentoriel), des « trous noirs »
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke 3 (inhibition de processus de mémorisation à long terme dans
Encéphalopathie pellagreuse 6 l’hippocampe).
¶ Pathologies neurologiques liées aux dysfonctions secondaires L’ivresse banale associe jovialité, hypomanie (parfois tristesse),
à l’alcoolisme chronique (hors carences vitaminiques) 6 propos incohérents et dysarthrie, troubles cérébelleux et
Encéphalopathie hépatique 6 vertiges. L’ivresse pathologique associe troubles du comporte-
Complications vasculaires cérébrales 6 ment, agressivité, violences, dangerosité, actes clastiques. Elle est
Myélinolyse centropontine 6 parfois associée à des hallucinations et délires. Le diagnostic
Maladie de Marchiafava-Bignami 7 repose sur l’alcoolémie et sur un sevrage en milieu médical, avec
hyperhydratation et recharge vitaminique. Le coma éthylique
est l’ultime niveau de gravité, avec obnubilation, stupeur puis
coma. Le pronostic vital est engagé, avec risque de dépression
respiratoire, hypotension, hypothermie. Il s’agit d’une urgence
médicale. Le traitement se fait en milieu réanimatoire, avec
prise en charge des défaillances vitales et des complications
potentielles métaboliques (hypoglycémie, acidose, dysnatrémie),
ou neurologiques (hématome intracérébral ou sous-dural).

Traité de Médecine Akos 1

5-0951 ¶ Complications neurologiques de l’alcool
Intoxication alcoolique chronique
La présence chronique d’alcool dans le cerveau provoque un
« stress cellulaire » avec accumulation de produits toxiques,
provoquant une altération de la fonction mitochondriale
(centrale énergétique de la cellule), dégradation des protéines
membranaires et du cytosquelette, activation des programmes
d’apoptose, ayant pour effet final la mort neuronale. Celle-ci est
responsable d’une atrophie corticale sus- et sous-tentorielle
(démence, syndrome cérébelleux), ainsi que de lésions neurona-
les périphériques.
Atrophie cérébelleuse alcoolique
Elle touche 27 % à 42 % des alcooliques chroniques, liée à
l’effet combiné des carences et de l’effet toxique direct de
l’alcool. Cette atteinte associe des lésions du vermis et une perte
en cellules de Purkinje. L’atrophie vermienne est visible au
scanner ou en imagerie par résonance magnétique (IRM) [1]. Elle
peut être asymptomatique. Le degré de l’atrophie cérébelleuse
n’est pas proportionnel à l’importance de l’intoxication alcoo-
lique et il semble exister des susceptibilités individuelles. Un
syndrome cérébelleux statique domine, avec une dysarthrie. Le
syndrome s’améliore parfois après traitement vitaminique (et
rééducation), mais reste le plus souvent stable.
Démence
Une démence liée à la consommation chronique d’alcool est
le plus souvent la conséquence de l’association de facteurs
multiples : effet toxique propre, carences induites, traumatismes
répétés, crises comitiales ayant entraîné des épisodes anoxiques,
accidents vasculaires, effet du vieillissement, possible pathologie
dégénérative associée. L’imagerie cérébrale montre une atrophie
diffuse, mais pas de corrélation entre imagerie et signes clini-
ques (association fréquente avec une atrophie cérébelleuse).
Plusieurs études épidémiologiques on montré qu’une
consommation légère de vin (1 à 3 verres par jour) était associée
à une mortalité plus faible, une morbidité coronarienne plus
faible et des lésions de la substance blanche moins importan-
tes [2]. Une étude plus récente confirme un effet protecteur léger
d’une consommation modérée d’alcool sur le risque de
démence [3, 4]. Ces résultats doivent être cependant interprétés
avec prudence, car ces études populationnelles sont soumises à
de nombreux biais [5]. Ainsi, à l’inverse, une étude rétrospective
radiologique récente a montré qu’une consommation d’alcool
modérée était corrélée à une diminution du volume cérebral
total [6].
Neuropathie optique alcoolotabagique
Son mécanisme est mal connu. Elle s’observe chez les
patients ayant une consommation alcoolique et tabagique
importante. Elle est plus fréquente chez l’homme et prend
l’aspect d’une neuropathie optique rétrobulbaire bilatérale et
progressive, caractérisée par un scotome cæcocentral. Elle se
manifeste par une baisse bilatérale de l’acuité visuelle, une
dyschromatopsie (axe rouge-vert), un scotome central, une
pâleur papillaire tardive.
Syndrome de sevrage
Le syndrome de sevrage [7] est un ensemble de symptômes
survenant dans les 24 à 48 heures après le dernier verre chez un
buveur chronique dépendant. Il fait suite à une abstinence
volontaire (désintoxication) ou non, par exemple lors d’une
admission à l’hôpital. Bien que le sevrage alcoolique soit
fréquent, et la plupart du temps peu sévère, il peut aboutir au
delirium tremens et aux crises d’épilepsie, engageant alors le
pronostic vital.
Lors d’une intoxication alcoolique chronique, il se développe
un processus compensateur de l’inhibition glutamatergique et
2 Traité de Médecine Akos
de la potentialisation gabaergique (cf. « Intoxication alcoolique
aiguë ») avec augmentation compensatrice de la fonction
glutamatergique et hyporégulation de la fonction gabaergique.
L’abstinence brutale démasque l’hyperfonctionnement des
récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) excitateurs et la
défaillance quantitative et fonctionnelle gabaergique, d’où une
libération excessive de glutamate, avec comme conséquence une
hyperexcitabilité neuronale, qui peut se traduire cliniquement
par le syndrome de sevrage et les crises d’épilepsie.
Sevrage alcoolique
Il est défini par l’association d’au moins deux des critères
suivants : hyperactivité végétative (sueurs, tachycardie) ;
tremblement des mains ; insomnie ; nausées ou vomissements ;
hallucinations ou illusions transitoires visuelles, tactiles ou
auditives ; agitation psychomotrice ; anxiété ; crises
tonicocloniques.
Pour prévenir le sevrage, il est nécessaire d’estimer la
consommation d’alcool journalière (types d’alcool, quantité,
fréquence), s’il existe une dépendance (consommation quoti-
dienne, en journée, complications médicales antérieures dues à
l’alcoolisme) et s’il existe un retentissement social de la
consommation (domestique, financier, légal).
Le traitement repose sur l’hyperhydratation orale ou intravei-
neuse si nécessaire et l’administration de benzodiazépines. En
France, le diazépam (Valium®) est souvent prescrit, mais d’autres
benzodiazépines de durée d’action plus courte sont également
utilisables (lorazépam-Temesta ® , oxazépam-Seresta ® ), plus
maniables en cas d’insuffisance hépatique. Il n’y a pas de
consensus quant à l’utilisation d’autres antiépileptiques. Les
bêtabloquants et la clonidine peuvent être utilisés en traitement
adjuvant pour baisser la pression artérielle. Y est associée une
supplémentation vitaminique « de principe » : thiamine intra-
veineuse ou intramusculaire à 250 mg/j pendant 3 à 5 jours.
Crise d’épilepsie
Lors du sevrage, le seuil épileptogène est abaissé et les crises
surviennent dans les 7 à 48 heures suivant l’arrêt de l’ingestion
alcoolique. Habituellement, ce sont des crises généralisées
tonicocloniques. Les crises partielles sont possibles, révélant
alors une pathologie cérébrale associée (souvent un traumatisme
crânien), et imposent de réaliser une imagerie cérébrale. Elles se
répètent volontiers sous forme de salves. Les états de mal
représentent jusqu’à 8 % des cas. Un taux d’alcoolémie à
l’entrée inférieur a 100 mg/dl serait le seul facteur prédictif de
récidive des crises en service d’urgence, confirmant bien le rôle
du sevrage [8].
S’il s’agit d’une crise unique, il est recommandé d’administrer
des benzodiazépines (diazépam per os ou en intraveineuse) en
association avec une hyperhydratation, charge vitaminique et
surveillance neurologique. Si les crises se répètent, un traitement
intraveineux par benzodiazépines est recommandé, et en cas
d’état de mal épileptique, le traitement a lieu en réanimation.
En l’absence de lésion intracérébrale associée et si la crise est
unique, le traitement antiépileptique au long cours n’est pas
recommandé.
Delirium tremens
Le delirium tremens (DT) est le résultat de l’absence ou de
l’insuffisance de traitement des signes de sevrage. Il en est la
complication la plus sévère. Il est caractérisé par l’apparition
rapide d’un syndrome confusionnel avec agitation, propos
incohérents, délire onirique, hallucinations multiples, en
particulier visuelles avec zoopsie, scènes d’agression. Le syn-
drome physique associe des troubles dysautonomiques : fièvre,
sueurs, déshydratation, modification de la pression artérielle,
tachycardie, troubles du rythme. Des crises d’épilepsie, un état
de mal peuvent survenir (signe de gravité). Les complications
potentielles sont multiples, pouvant être conséquentes de
l’agitation du patient (blessure du patient ou de son entourage)

ou médicales (pneumopathie d’inhalation, arythmie cardiaque,
infarctus du myocarde). Des études anciennes (1975) rapportent
une mortalité de 20 %, mais ce chiffre peut aujourd’hui
atteindre 1 % avec une reconnaissance précoce des symptômes
et un traitement adapté [9].
Le traitement repose sur les benzodiazépines (diazépam ou
lorazépam). Les neuroleptiques peuvent être utilisés en adju-
vants, mais jamais en monothérapie, car cela augmente le taux
de complications et de mortalité [10] . La chlorpromazine
(Largactil®) est contre-indiquée, car proépileptogène. Dans les
cas les plus graves, une intubation et une ventilation mécanique
sont nécessaires pour obtenir une sédation adéquate.
■ Effets de l’alcool sur le système
neuromusculaire périphérique
La physiopathologie des neuropathies éthyliques reste mal
comprise. Les trois facteurs principaux susceptibles d’entraîner
une neuropathie chez un patient alcoolique sont un déficit
vitaminique en thiamine, un effet toxique de l’alcool et la
malnutrition associée.
La dose totale absorbée d’alcool semble être un facteur
déterminant, et une consommation supérieure à 100 g/j est
nécessaire au développement d’une neuropathie.
L’âge moyen de développement d’une neuropathie est
d’environ 45 ans. Elle est constante en cas d’atteinte du système
nerveux central liée à l’alcool.
Neuropathie alcoolique chronique
Elles surviennent dans environ 30 % des cas. Elle est asymp-
tomatique dans 40 % des cas. Lorsqu’elle devient clinique, c’est
d’abord une neuropathie douloureuse dans 97 % des cas
(syndrome des pieds brûlants). Les douleurs sont continues,
parfois paroxystiques, favorisées par le frottement des draps ou
des vêtements. L’examen clinique peut être initialement pauvre,
avec préservation des réflexes ostéotendineux. À un stade plus
évolué, le tableau est celui d’une polyneuropathie longueur-
dépendante, avec troubles de la sensibilité thermoalgique
remontant en chaussettes, puis atteinte distale des membres
supérieurs. Les signes moteurs sont toujours au second plan,
présents dans moins de la moitié des cas. La neuropathie ne
perturbe la marche que dans 25 % des cas. Prédominante sur les
petites fibres, l’atteinte nerveuse s’associe à des troubles
trophiques (anomalies cutanées ou de la pilosité, hypersudation,
parfois maux perforants) et peut toucher le système nerveux
autonome cardiaque ou digestif (24 %). Il existe un effet-dose
entre la dose d’alcool ingérée cumulée et la sévérité de la
neuropathie [11].
La présence d’une neuropathie chez un patient alcoolique ne
doit pas faire oublier la recherche d’un facteur aggravant :
diabète ou intolérance au glucose, traitements neurotoxiques,
insuffisance rénale, etc.
Le traitement associe vitaminothérapie en intraveineuse,
renutrition, antalgiques, soins locaux, rééducation, orthèses. La
récupération est lente, souvent incomplète.
Autres formes cliniques de neuropathies
Les neuropathies par compressions nerveuses focales sont
fréquentes chez l’alcoolique dénutri. L’atteinte du nerf récur-
rent, nerf laryngé, responsable d’une dysphonie caractéristique,
est fréquente.
Par ailleurs, des cas de polyneuropathie axonale aiguë ont été
décrits [12].
Enfin, on distingue la neuropathie par carence en thiamine.
Pure, elle survient par déficit secondaire à un trouble de
l’alimentation ou une chirurgie du tube digestif. Elle est plus
rapidement agressive que la neuropathie alcoolique classique.
Elle survient en quelques jours, 50 % du temps en moins d’un
Traité de Médecine Akos
Complications neurologiques de l’alcool ¶ 5-0951
mois, son début peut être moteur dans 50 % des cas. Les signes
moteurs sont au premier plan dans 85 % des cas, touchant
également les membres supérieurs. Le déficit perturbe la marche
dans plus de 85 % des cas et les douleurs sont au second plan.
Tous les intermédiaires sont possibles entre la neuropathie
chronique alcoolique et la neuropathie par carence en thiamine
chez des patients alcooliques et dénutris. On comprend ainsi
que la recharge vitaminique puisse nettement améliorer la
neuropathie si une carence y est associée.
Myopathie éthylique
C’est une pathologie extrêmement fréquente et pourtant
presque ignorée. Elle affecte 40 % à 60 % des patients alcooli-
ques [13] , et est plus fréquente que la cirrhose (20 %), les
neuropathies (30 %) ou les cardiomyopathies (15 %-35 %). Il en
existe deux formes, dont la plus fréquente est une myopathie
chronique lentement progressive, indolore, se manifestant par
un déficit moteur proximal prédominant aux membres infé-
rieurs. Elle s’améliore à l’arrêt de l’intoxication éthylique et à la
renutrition. Elle est liée à la dose totale d’alcool ingéré et est
aggravée par la dénutrition.
La myopathie alcoolique aiguë est beaucoup plus rare (5 %
des cas) et se manifeste lors d’ingestion massive, par une
faiblesse musculaire généralisée à prédominance proximale dans
un contexte myalgique avec rhabdomyolyse (élévation des
créatine phosphokinases [CPK]), myoglobinurie, risque d’insuf-
fisance rénale.
■ Encéphalopathies carentielles
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke (EGW) [14] est un
syndrome aigu, caractérisé par une encéphalopathie, des
troubles oculomoteurs, une ataxie, bien que cette triade ne soit
complète que dans 16 % des cas [15].
“ Point important
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : triade
clinique
La triade classique est caractérisée par l’apparition aiguë
de :
• troubles oculomoteurs : nystagmus et/ou paralysie
oculomotrice horizontale ;
• ataxie cérebelleuse ;
• encéphalopathie : confusion, ralentissement psy-
chique, apathie, troubles de la concentration, ou troubles
de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma et au décès.
Ce syndrome résulte d’une carence intracérébrale en thiamine
(vitamine B1), coenzyme essentielle à de nombreuses voies
métaboliques dans le cerveau. Carl Wernicke a décrit en
1881 une encéphalite aiguë hémorragique chez deux hommes
alcooliques et chez une jeune femme ayant des vomissements
itératifs sur sténose du pylore, après ingestion d’acide sulfuri-
que [16]. Ces trois patients sont morts dans les deux semaines
suivant le début des manifestations neurologiques. Le lien avec
le rôle de la dénutrition et de la vitamine B1 est soulevé en
1941 [17]. Les besoins en thiamine sont liés à l’apport calorique
global et à la proportion de carbohydrates. L’apport moyen
recommandé pour un adulte sain est de 1,4 mg/j ou 0,5 mg de
thiamine pour 1 000 kcal consommées. Les besoins sont
3
5-0951 ¶ Complications neurologiques de l’alcool
majorés chez l’enfant, dans les conditions de stress aigu,
pendant la grossesse et la lactation. La thiamine est absorbée
dans le duodénum et est transportée de façon active et passive
dans le SNC.
Bien qu’abondamment documentée dans la littérature
récente, l’EGW est encore sous-estimée. Elle fait courir au
patient un risque vital ; la mortalité est estimée à 17 % [18] et un
risque de séquelles sévères, au premier rang desquelles figure le
syndrome de Korsakoff (SK), qui survient chez 80 % des
survivants [18] . Elle est pourtant curable, pour peu qu’un
traitement parentéral par vitamine B1 soit entrepris.
“ Points forts
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (EGW)
• Tout état de malnutrition durant plus de 2-3 semaines
est susceptible de provoquer une EGW.
• Ne pas administrer de soluté glucosé sans adjonction de
vitamine B1 : cela peut précipiter un patient alcoolique
chronique, ayant a priori de faibles réserves de thiamine
vers l’EGW.
• Rechercher une carence en magnésium associée et la
traiter le cas échéant. Sinon, le traitement par thiamine
peut être inefficace.
• L’EGW doit être suspectée chez tout patient alcoolique
dénutri ayant des troubles neurologiques, et ce, quelle
que soit la présentation neurologique.
Épidémiologie
Sa prévalence est inconnue. Les séries anatomiques suggèrent
que l’affection est probablement sous-estimée par les cliniciens :
0,8 % à 2,8 % contre 0,04 % à 0,13 % cliniquement. Dans les
pays occidentaux, la première cause est l’ingestion d’alcool. Le
ratio homme/femme est de 1,7/1.
Pathophysiologie
L’EGW traduit une carence aiguë en thiamine par diminution
de son apport, de son absorption, ou par un surcroît d’utilisa-
tion avec des réserves faibles.
À l’intérieur des cellules, la forme active de la thiamine est un
cofacteur pour des enzymes cytosoliques ou mitochondriales
impliquées dans le métabolisme des carbohydrates, des lipides
(production et maintenance de la myéline), la production
d’acides aminés et de neurotransmetteurs dérivés du glucose
(acide glutamique, acide gamma-aminobutyrique [GABA]). Le
magnésium a un rôle important dans le métabolisme de la
thiamine. Le traitement bien conduit par vitamine B1 peut être
complètement inefficace en cas de carence sévère en
magnésium [19].
La carence en thiamine provoque des lésions cérébrales en 2
à 3 semaines, dans des zones particulièrement vulnérables [20].
Les stocks de thiamine ne sont en effet suffisants que pour
18 jours. Tout état de malnutrition durant plus de 2 à 3 semai-
nes est susceptible de provoquer une encéphalopathie de
Wernicke. Chez des patients ayant des réserves faibles en
thiamine et un régime comportant beaucoup d’hydrates de
carbones (typiquement chez l’alcoolique chronique),
l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke peut survenir plus tôt.
L’alcoolisme chronique est la première cause de carence en
thiamine dans les pays occidentaux. Les raisons de la carence en
thiamine chez les patients alcooliques chroniques sont les
suivantes :
• non seulement l’alcool contient peu de thiamine (carence
d’apport), mais, de plus, sa métabolisation en requiert
beaucoup ;
4 Traité de Médecine Akos
• le transport intestinal de la thiamine est diminué ;
• il existe une diminution des capacités de stockage du foie.
D’autres causes sont possibles : consommation exclusive de
riz blanc (pays asiatiques), vomissements profus, anorexie
mentale, hémodialyse, alimentation parentérale prolongée,
syndrome de malabsorption, etc. Chez les patients ayant une
faible réserve en thiamine, une EGW peut être déclenchée par
une charge en hydrates de carbone.
Lésions neuropathologiques
Les lésions de l’EGW sont bilatérales, symétriques hémorragi-
ques et/ou nécrotiques. Elles touchent le thalamus médian et
dorsal (100 % des cas), les corps mamillaires, la substance grise
périaqueducale, le plancher du IV e ventricule et le vermis
cérébelleux (30 % des cas). Le cortex peut également être
touché [18].
Aspects cliniques
Le diagnostic est clinique ; il n’y a pas de test sanguin
spécifique de routine, d’anomalie à l’électroencéphalogramme
(EEG), à l’IRM ou dans le liquide céphalorachidien (LCR)
permettant d’asseoir le diagnostic. Les premiers symptômes
peuvent être difficiles à détecter, car aspécifiques : céphalées,
fatigue, irritabilité, gêne abdominale. Des troubles visuels avec
œdème papillaire et hémorragies rétiniennes sont possibles.
La triade classique est caractérisée par l’apparition aiguë de :
• troubles oculomoteurs dans 29 % des cas : nystagmus et/ou
paralysie oculomotrice horizontale [18] ;
• ataxie cérebelleuse dans 23 % des cas ;
• encéphalopathie : confusion, ralentissement psychique,
apathie, troubles de la concentration ou troubles de la
vigilance, pouvant aller jusqu’au coma et au décès.
Caine et al. [21] ont proposé des critères en montrant que
ceux-ci avaient de meilleures spécificité et sensibilité ; le
diagnostic repose sur deux des quatre signes suivants : un déficit
nutritionnel, des anomalies oculomotrices, un syndrome
cérébelleux, une altération de l’état mental ou un trouble
mnésique d’intensité modérée.
Des hallucinations, des troubles de la personnalité, du
comportement sont possibles, mimant ainsi un trouble psycho-
tique aigu [22] . Des troubles neurovégétatifs (hypothermie,
hypotension, tachycardie) et des crises épileptiques sont
également rapportés. Dans les formes les plus graves, sont
rapportés une atteinte pyramidale, dysautonomique, une rigidité
extrapyramidale, des mouvements anormaux et des troubles de
la vigilance sévères (coma).
Dans les services d’urgences, ces symptômes sont difficiles à
différencier d’une intoxication aiguë, ce qui concourt à la
grande difficulté diagnostique [23]. Le tableau peut être incom-
plet, voire paucisymptomatique ; il ne faut pas attendre une
forme complète pour faire le diagnostic. Le diagnostic d’EGW
doit être suspecté chez tout patient ayant une dénutrition ou
bien en situation d’hypermétabolisme (situation aiguë, réani-
mation, maladie chronique), ou encore ayant un trouble de
l’absorption et ce, quelle que soit la présentation neurologique.
Imagerie
L’IRM est le meilleur examen permettant de confirmer le
diagnostic d’EGW. Elle met en évidence des hypersignaux en
séquence T2 et T2-Flair, dans les régions thalamiques paraven-
triculaires, les corps mamillaires, la région mésencéphalique
périaqueducale, le plancher du IV e ventricule. En T1 avec
injection de gadolinium, une prise de contraste peut être
observée dans un cas sur deux. Le pattern typique est observé
dans environ 60 % des cas [24] . À la phase chronique, ces
anomalies peuvent laisser place à une atrophie des régions
atteintes, en particulier des corps mamillaires et du vermis
cérébelleux (Fig. 1) [1].
Autres examens complémentaires
Le dosage de la vitamine B1 n’est pas réalisé en situation
d’urgence. Il serait d’un faible apport lorsque la clinique et

Figure 1. Encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Les lésions prédominent autour du IIIe ventricule (flèches), de l’aqueduc de Sylvius (tête de flèche rouge).
L’atteinte des corps mamillaires (tête de flèche verte) est caractéristique. Ces lésions sont en hypersignal T2, en diffusion et FLAIR : fluid-attenuated inversion
recovery.
l’imagerie sont évocatrices et, de toutes façons, le doute conduit
à la supplémentation. Il est possible de demander une mesure
de l’activité transcétolasique érythrocytaire. Le dosage de la
thiamine peut à présent être réalisé par chromatographie liquide
à haute performance. Il se fait sur sang total et prend en compte
la thiamine circulante et sa forme intracellulaire
phosphorylée [25].
Il faut doser la magnésémie, car une carence en magnésium
peut aggraver les conséquences du déficit en thiamine.
L’examen du LCR n’est pas contributif (normal ou
hyperprotéinorachie).
L’EEG peut être normal ou montrer des ondes lentes diffuses.
Traitement
Traitement curatif
C’est une urgence thérapeutique. L’absorption de la thiamine
par voie orale est insuffisante pour corriger une carence sévère.
Il est recommandé d’administrer immédiatement, dès le dia-
gnostic suspecté, la vitamine B1 par voie parentérale, intravei-
neuse ou intramusculaire. Il n’y a pas de dose optimale validée
par des études cliniques.
De façon empirique, on administre 500 mg d’hydrochloride
de thiamine (dissout dans 100 ml de sérum physiologique) en
intraveineuse sur 30 minutes, trois fois par jour, pendant
3 jours. Des ampoules de 100 mg sont disponibles en France. La
thiamine est un traitement très bien toléré.
En l’absence de réponse, le traitement est interrompu. En cas
de réponse, il est poursuivi à raison de 250 mg par jour en
intraveineuse ou intramusculaire jusqu’à ce qu’on n’obtienne
plus d’amélioration. Il faut compenser une éventuelle carence
en magnésium associée [23].
La supplémentation doit ensuite être poursuivie pendant
plusieurs mois à raison de 30 mg deux fois par jour per os.
Du fait de la présentation initiale parfois atypique, il est
admis qu’il faut traiter (après prélèvement sanguin) tout patient
se présentant avec un coma, une hypo- ou une hyperthermie,
une tachycardie ou une hypotension de cause indéterminée.
Traitement prophylactique
Dans tous les cas, l’essentiel du traitement est préventif,
reposant sur la supplémentation en B1 des sujets alcooliques à
risque de carence vitaminique ou en cas d’administration de
soluté glucosé chez un patient dénutri ou éthylique.
Traité de Médecine Akos
Complications neurologiques de l’alcool ¶ 5-0951
On recommande une injection intramusculaire de 250 mg de
thiamine par jour pendant 3 à 5 jours consécutifs chez tout
patient en sevrage alcoolique, ou tout patient malnutri ou ayant
des troubles de l’absorption digestive [26].
“ Points importants
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (EGW) :
traitement curatif et préventif
• Curatif : 500 mg d’hydrochloride de thiamine (dissout
dans 100 ml de sérum physiologique) en intraveineuse sur
30 minutes, trois fois par jour, soit 1 500 mg par jour,
pendant 3 jours. En cas de réponse, poursuivre à raison de
250 mg par jour en intraveineuse ou intramusculaire
jusqu’à ce qu’on n’obtienne plus d’amélioration.
Poursuivre per os à raison de 30 mg deux fois par jour
pendant plusieurs mois.
• Préventif : on recommande une injection
intramusculaire de 250 mg de thiamine par jour pendant
3 à 5 jours consécutifs chez tout patient en sevrage
alcoolique ou tout patient alcoolique malnutri.
Évolution
L’évolution de l’EGW est variable sous vitaminothérapie, mais
peu de séries importantes ont été publiées. Dans la grande série
de Victor et al., la mortalité de la phase aiguë était d’environ
20 %, et 85 % des survivants évoluaient vers un syndrome de
Korsakoff [18].
En cas de traitement adapté, l’ophtalmoplégie régresse en
quelques heures, l’ataxie en quelques jours, mais parfois de
façon incomplète. Les troubles neuropsychologiques s’amélio-
rent en 2 à 3 semaines [18].
Le SK est le plus souvent la conséquence d’une EGW, plus
rarement développé d’emblée. Il traduit l’atteinte des hippo-
campes [27] des corps mamillaires, des noyaux dorsomédians du
thalamus, du trigone, du gyrus cingulaire. Cette lésion du
5
5-0951 ¶ Complications neurologiques de l’alcool

circuit hippocampo-mamillo-thalamique et l’atteinte frontale

associée sont responsables du syndrome amnésique combiné à
des signes frontaux.
Le syndrome de Korsakoff associe des troubles de la mémoire
antérograde d’installation concomitante au début des troubles,
s’étendant sur une période plus ou moins longue selon la
gravité. Il existe également une désorientation temporelle et à
un moindre degré spatiale, reflet du trouble mnésique épisodi-
que, et des fausses reconnaissances (méconnaissance de sujets
connus et reconnaissance erronée de sujets inconnus), principa-
lement à la phase précoce. Contrairement à cette atteinte
dramatique de la mémoire, les autres fonctions cognitives sont
préservées chez la plupart des patients. Il est possible d’observer
des troubles psychocomportementaux, comme des changements
émotionnels, une apathie ou, inversement, une euphorie,
pouvant être mis sur le compte de l’atteinte frontale [28]. Enfin,
les patients sont anosognosiques de leur déficit.
L’IRM démontre essentiellement une atrophie corticale
diffuse, prédominant en frontopariétal, une atrophie des noyaux
gris et des corps mamillaires [1]. Une atrophie de la substance
blanche est notée en périventriculaire et au niveau du splénium
du corps calleux.
Si le traitement vitaminique parentéral prévient l’EGW, il est
peu ou pas efficace dans le SK. Les conséquences sociales sont
majeures, avec la présence constante d’une tierce personne ou
la nécessité d’un placement en institution.

Encéphalopathie pellagreuse
Cette encéphalopathie est liée à des lésions neuronales du
tronc cérébral par carence en vitamine PP. Le diagnostic est
évoqué systématiquement en présence d’une confusion chez un
patient dénutri. Les autres signes sont une hypertonie extrapy-
ramidale, des troubles digestifs, des signes cutanéomuqueux
Figure 2. Myélinolyse centropontique. Anomalie de signal protubé-
(glossite, desquamation) très inconstants. Le traitement est la
rantielle en hyposignal en séquence pondérée en T1 (A), hypersignal en
vitamine PP parentérale (500 mg/j). Le traitement est préventif
séquence pondérée en T2 (B).
par la prescription systématique de vitamine PP à tout patient
alcoolique dénutri.

Complications vasculaires cérébrales

■ Pathologies neurologiques liées
aux dysfonctions secondaires
à l’alcoolisme chronique
(hors carences vitaminiques)
Encéphalopathie hépatique
Cette encéphalopathie est secondaire à l’insuffisance hépati-
que (cirrhose, shunts portocaves), mais le mécanisme de la
toxicité encéphalique reste inconnu. Les circonstances déclen-
chantes sont un saignement, un apport protidique, une prise de
benzodiazépines, une infection, un trouble métabolique.
Le diagnostic associe des troubles du comportement, de la
vigilance, un asterixis, des signes extrapyramidaux, parfois des
crises d’épilepsie.
L’EEG montre des signes (non spécifiques) évocateurs d’une
encéphalopathie : ralentissement du rythme et diffusion du
rythme de fond, ondes triphasiques. L’IRM démontre un signal
hyperintense bilatéral et symétrique sur les séquences T1 au
niveau des thalamiques, des noyaux rouges, des régions capsu-
laires ou pédonculaires. En séquences T2, les structures appa-
raissent avec un signal normal. L’hypersignal T1 des noyaux
gris, lié au dépôt anormal de manganèse, apparaît avant les
signes cliniques de l’encéphalopathie et est proportionnel à la
sévérité de l’atteinte hépatique.
L’évolution dépend du stade de la maladie, des causes
intercurrentes. Les anomalies IRM sont réversibles, notamment
après transplantation hépatique ou suppression d’un shunt
portocave.
Une consommation alcoolique chronique modérée au-delà de
« trois verres standards » quotidiens favorise la survenue
d’hématomes intracérebraux par hypertension artérielle et
troubles de l’hémostase. Le risque d’hémorragie sous-
arachnoïdienne est multiplié par deux et le pronostic est
médiocre.
Les hématomes sous-duraux aigus et chroniques sont une
complication classique chez l’alcoolique chronique, du fait de
l’association de trois facteurs de risque : l’atrophie cérébrale, les
troubles de l’hémostase et les traumatismes crâniens répétés.
Pour des consommations supérieures à trois verres par jour,
le risque d’ischémie cérébrale augmente également.
Myélinolyse centropontine
Il s’agit d’une complication rare, favorisée par la correction
trop rapide d’une hyponatrémie, fréquente chez les buveurs de
bière. Elle se caractérise par une démyélinisation du pied de la
protubérance, mais les lésions sont parfois plus étendues et on
parle alors de myélinolyse extrapontique. Elle se manifeste par
un coma initial ou des troubles de la vigilance, avec tétraplégie
et signes pseudobulbaires. Le pronostic est le plus souvent
péjoratif (coma, mutisme akinétique, décès). Le diagnostic
repose sur l’IRM : elle démontre des anomalies de signal
protubérantielles médianes, paramédianes, symétriques, tou-
chant presque la totalité du tronc, sous la forme d’un hyposi-
gnal T1 et hypersignal T2 et T2-flair (Fig. 2, 3) [1]. Des
localisations extrapontiques sont observées dans 50 % des cas
avec possibilité de lésions cérébelleuses, de la substance blanche
sous-corticale, putaminales, caudées et thalamiques [1].

6 Traité de Médecine Akos


Figure 3. Myélinolyse centropontine (flèches).
A. Imagerie par résonance magnétique, coupe sagittale pondérée en T1.
B. Coupe axiale pondérée en T2.
.
Figure 4. Maladie de Marchiafava-Bignami. Lésion étendue du corps
calleux en hypersignal en diffusion.
Figure 5. Encéphalopathie de Marchiafava-Bignami.
A. Scanner cérébral : hypodensité du splénium du corps calleux (flèches)
et séquelles traumatiques frontales.
B. Imagerie par résonance magnétique pondérée en T1, coupe sagittale
montrant l’hypodensité étendue dans le corps du corps calleux (flèches).
Le traitement est préventif et passe par la correction progres-
sive des hyponatrémies profondes : sa vitesse doit être inférieure
à 8-10 mmol/l/jour.
Maladie de Marchiafava-Bignami
Affection rare survenant chez l’alcoolique chronique, elle est
liée à un œdème aigu du corps calleux, avec prédominance des
lésions au niveau du genou et de sa partie postérieure (splé-
nium) [1] (Fig. 4, 5).
Traité de Médecine Akos
Complications neurologiques de l’alcool ¶ 5-0951
On distingue deux sous-types clinicoradiologiques :
• le type A est caractérisé par des troubles aigus ou subaigus de
la vigilance, un syndrome pyramidal, des anomalies de signal
précoces de l’ensemble du corps calleux (hypersignal T2 ou
hypodensité au scanner). Le pronostic est défavorable, la
mortalité estimée à environ 20 %. Plus tardivement, les
séquelles sont essentiellement cognitives, avec signes de
disconnection calleuse. L’IRM met en évidence un hyposignal
T1, signant une nécrose. Des lésions extracalleuses sont
rapportées, notamment dans la substance blanche périventri-
culaire ou les ganglions de la base ;
• le type B est caractérisé par l’absence de trouble de la
vigilance initial, mais par l’apparition aiguë ou subaiguë de
troubles cognitifs, dysarthrie, troubles de la marche et signes
de disconnection interhémisphérique. À l’IRM, les lésions du
corps calleux sont moins étendues et le pronostic est plus
favorable [29].
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C. Ewenczyk, Neurologue, chef de clinique (claire.ewenczyk@psl.aphp.fr).
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Fédération des maladies du système nerveux, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Ewenczyk C. Complications neurologiques de l’alcool. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 5-0951, 2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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