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Z Dr Benarrache

4- La Confusion mentale

1. lntroduction

Le syndrome confusionnel ou confusion mentale est un trouble fréquent et sévère de la vigilance, traduisant une
souffrance cérébrale diffuse, d'étiologie le plus souvent organique ou toxique.

C'est une urgence diagnostique et thérapeutique.

2. Clinique

Un mode évolutif - début brutal

caractéristique: -importante fluctuation dans le temps

Une symptomatologie -u ne désorientation tem porospatia le

comprenant au moins: -un déficit attentionnel
-des altérations du fonctionnement cognitif

En fonction de la sévérité, - des troubles du comportement

pourront s'y associer: - des manifestations pseudo-délirantes oniroides( 50% des cas).

La phase initiale:

Le syndrome confusionnel est d'apparition rapide ( quelques minutes ou heures, au maximum quelques jours).
Les signes précoces les plus fréquents:
- des troubles du sommeil: insomnie, inversion du cycle nycthéméral
-des troubles de l'attention
- des troubles de l'humeur: tristesse ou euphorie inadaptées, labilité émotionnelle, irritabilité

La Phase d'état:

Les signes présents à la phase d'état sont caractérisés par une importante fluctuation qui est un argument en faveur
d'un syndrome confusionnel.

Désorientation - difficulté à se situer dans le temps et dans l'espace.

temporo- - signe le plus spécifique du syndrome confusionnel
spatiale:
Déficit - difficulté à diriger, focaliser et soutenir l'attention, qui est
attentionnel - difficile à capter, rendant le contact laborieux.
- absence de réponses aux questions posées, ou réponses à coté.
- regard dans le vide.
- distractibilité ou hyporéactivité aux stimuli.

Désorganisatio - discours diffluent, sans suite logique, avec persévération, redites...

n intellectuelle - le cours du langage est altéré, avec une logorrhée ou au contraire un quasi-mutisme.

Troubles - conséquence du déficit attentionnel: l'incapacité à fixer de nouvelles informations entraine

mnésiques: trouble de la mémoire antérograde, lacune mnésique ( les événements survenus durant
l'épisode mnésique).
-trouble de la mémoire rétrograde, du fait de difficultés de concentration,
-les faux souvenirs, des fabulations ainsi que des fausses reconnaissances peuvent être
observés également.
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Troubles du -ils sont fréquents, et typiquement très fluctuants:

comportement: -agitation fréquente( typiquement à prédominance vespérale), généralement sans objet, avec
déambulation, opposition, crise clastiques risque de fugue ou de conduites auto ou hétéro-
agressives
-parfois apathie voire stupeur et mutisme.

Délire onirique: - présent dans environ 50% des cas.

-délire aigu
-flou, mal systématisé, et fluctuant
-mécanisme interprétatif et hallucinatoire
-illusion et hallucinations visuelles, images flottantes, zoopsies
-hallucination auditives, olfactives, cénesthésiques
-thème de persécution d'agression parfois mystique ou fantastique
-adhésion totale et critique médiocre
-participation affective intense.
On parle alors d'état confuso-onirique.

Troubles du - constants.
sommeil: - profonde altération du cycle veille/sommeil, se manifestant généralement par
unesomnolence fluctuante.

Troubles -altération de l'état général( asthénie, anorexie, parfois amaigrissement)

somatigues: -fièvre inconstante
-signes neurovégétatifs: sueurs, tremblements, hypotension
-déshydratation, oligurie
-trouble du contrôle sphinctérien.

3. Etiologies

1. Etiologies a) Toxiques: -Alcool: intoxication alcoolique, sevrage (delirium tremens),

toxiques et encéphalopathie carentielle.
médicamenteuses: -substances psychostimulantes ou psychodysleptique.
-toxiques domestiques ou professionnels: monoxyde de carbone, métaux
lourds, solvants organiques.
b) - surdosage intentionnel ou accidentel,
Médicaments: -interaction médicamenteuses et polymédication,
En cas -insuffisances hépatique et rénale
-les principaux médicaments concernés sont: les psychotrpes,
Morphiniques , anticholinergiques , antihistaminiques , antiparkinsoniens,
corticoides et Al NS, antihypertenseurs centraux, diurétiques, digitaliques,
certain antibiotiques.
2.Étiologies a).Troubles -hypoglycémie.
organiques: métaboliques: -dysnatrémie,
-hypokaliémie,
-dyscalcémies,
-troubles de l'équilibre acido-basique.
b).Troubles -hypo et hyperthyroidie,
endocriniens: -hyperparathyroidie,
-hypercorticismes et insuffisance surrénale aigue,
-porphyrie aigue intermittente.
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c) Troubles -traumatisme crânien,

neurologiques: -accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique,
thrombophlébite cérébrale,
-hypertension intracrânienne, hydrocéphalie,
-encéphalites et méningo-encéphalites; infectieuses ou inflammatoires,
-encéphalopathies; carentielle vit 81, hépatique, urémique, hypercapnique,
hypertensives,
-épilepsies; confusion post critique, état de mal non convulsivant,
surdosage en antiépileptique.

d) Troubles -toute fièvre élevée ou sepsis sévère,

infectieux: -toute infection à tropisme neuro-méningé
-méningites ou encéphalites infectieuses,
-abcès cérébraux, empyème cérébraux,
-neuropaludisme,
- Fièvre typhoide...

e) Autres - nombreuses pathologies aigues ( embolie pulmonaire, infarctus

causes: myocardique, hémorragies sévères..)
-toute douleurs aigues intense,
-électrocution, sismothérapie, radiations...

3.Étiologies Les étiologies psychiatriques de syndromes confusionnel sont à évoquer au second lieu après
psychiatriques: élimination de toute pathologie organique;
-épisode thymique ou psychotique aigu avec composante confusionnelle
-état de stress aigu ou post traumatique qui s'accompagne parfois d'un état confuso-
onirique.

4. Diagnostic différentiel:

1. Démenses -installation lente

-perturbation chronique des fonctions supérieures
-vigilance peu altérée
-troubles peu fluctuants.
2. lctus amnésique -amnésie antérograde et rétrograde transitoire de survenue brutale
-pas de trouble de la vigilance ni du contact ni des d'autres fonctions intellectuelles
- évolution réversible

3. Syndrome de séquelle d'une encéphalopathie de gayet-wernicke se définissant par:

korsakoff: -syndrome amnésique
-anosognosie
-désorientation tem poros-patiale
-comportement irritable et impulsif
-pas de trouble de la vigilance ni de l'attention
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 Aphasie de wernicke
_patient incohérent au premier plan ; Ies troubles concernent essentiellement le langage:
aphasie fluente et jargonaphasie, troubles de Ia compréhension...
Pas de trouble de l'attention ni du comportement.

4. Bouffée -délire polymorphe, avec thèmes et mécanismes multiples.

délirante aigue:

5. Prise en charge: urgence diagnostique et thérapeutique.

1. Bilan diagnostique:

a) lnterrogatoire: - Souvent à compléter de l'interrogatoire de l'entourage

- Exploration du syndrome confusionnel; recherche de DTS, troubles mnésiques, onirisffiê,
préciser le mode d'installation
- Traitements en cours.
- Traumatismes crânien récent
- Usage de stupéfiants ou d'alcool
- Signes fonctionnels: douleurs, céphalées, fièvre, dyspnée

b) Examen . Examen général:

physique complet -constantes clinique: température, TA,FC, FR, saturation en O2.
-état d'hydratation.
-syndrome infectieux.
-séquelles de crise épileptique: morsure de la langue, perte d'urine...

c) Examen . Syndrome méningé( raideur, photophobie, céphalées)

neurologique: . Signes de localisation moteurs ou sensitifs
. Examen des paires crâniennes
. Astérixis
Signes d'hypertension intracrânienne; céphalées, vomissement,
troubles visuels, troubles de la vigilance.
. Palpation abdominale à la recherche d'un globe vésical, et toucher rectal à la recherche
d'un fécalome.
. Auscultation cardio pulmonaire.
. Étatcutanéo-muqueux.
. Glycémie capillaire et bandelette urinaire en urgence.

d). Examens o . Bilan biologique:

complémentaires  NFS, VS, CRP
 TP TCK Fibrinogéne
 gaz du sang, HbCO,
 glycémie
 ionogramme sanguin, calcémie, urée et créatininémie
 bilan hépatique
 alcoolémie et recherche de toxiques sanguins et urinaires
 bilan infectieux si fièvre ou point d'appel: hémocultures, ECBU, PL
 TSH.
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o . ECG
o . Telethorax
o . lmagerie cérébrale

. Si absence de diagnostic après ces bilans:

-PL même en l'absence de fièvre
-lRM cérébrale et EEG.

6. Traitement initiale et mesures d'urgence

o Urgence thérapeutique
o Hospitalisation en urgence
o Mise en condition:
-tentative de réassurance, information
-environnement calme, bien éclairé
-sécurité
-repères temporels
-arrêt de l'alimentation orale et pose de VVP

o Traitement d'éventuelles perturbations:

-oxygénothérapie si désaturation
-correction des troubles hydro-électrolytiques
-remplissage vasculaire en cas d'hypotension artérielle.

o Arrêt ou diminution de tous les médicaments confusogénes

o Anti coagulation préventive si alitement prolongé.

Traitement symptomatique
o Mesure de réassurance
o Essayer d'éviter les psychotropes
o Traitement sédatifs uniquement en cas d'agitation majeure rendant impossible la pratique d'examens
complémentaires
- par voie orale ou lM
-neuroleptique sédatif en 1 ére intention
-sous surveillance stricte des constantes cliniques

o Contention physique à éviter et à n'utiliser qu'en dernier recours.

Surveillance
o Monitorage horaire de l'état de conscience et de vigillance (score de Gasgow)
o Surveillance horaire des constantes cliniques: pouls, TA, FC, FR

Traitement étiologique
o Le seul traitement curatif du syndrome confusionnel est le traitement étiologique
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