B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20

LA MALADIE DE PARKINSON (IDIOPATHIQUE)

Pour information, le diapo n’est pas le même que l’année dernière et le prof non plus, donc on n’a pas la ronéo de
l’année dernière correspondante. Nous avons donc remis en page le diapo, mais pour une meilleure compréhension
nous avons rajouter quelques éléments de la ronéo de l’année dernière donc tous ce qui est en italiques a été rajouté
de la ronéo de l’année dernière.

I. Epidémiologie

- Maladie la + fréquente après la maladie d’Alzheimer

- En Europe elle touche 1.6% de la population au-delà de 65 ans
- En France :
o Prévalence 180 000 cas
o Incidence : 15 000 cas nouveaux / an
- Sex ratio : H/F > 1 (+ hommes que de femmes)
- Age moyen de début entre 55 et 65 ans

II. Etiologie

- Pour le moment, la cause est inconnue, il y a des hypothèses mais rien de démontré
- Facteurs génétiques
o < 10% est vraiment héréditaires, autosomique dominant ou autosomique récessif
o Gène de la Parkin, formes jeunes
o La maladie de Parkinson n’est pas une maladie génétique mais il existe un facteur de
risque génétique légèrement supérieur
- Facteur environnemental ?
- Vieillissement accéléré ? On sait que la prévalence augmente avec l’âge

- Au niveau biochimique :
o Accumulation d’une protéine : l’alpha sinucléine, qui va faire des agrégats intra-
neuronaux appelés les corps de Lewy.

1
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20
o Ils provoquent la mort de neurones synthétisant la dopamine, ce qui entraine un
déficit dopaminergique.
o La substance noire contient des neurones qui fabriquent de la dopamine. Ces
neurones envoient des prolongements de leurs corps cellulaires en direction des
neurones du striatum, région impliquée dans le contrôle de la motricité.
o La dopamine est présente en grande quantité dans la substance noire et le striatum
o Il y a donc une dégénérescence de la substance noire et de la voie nigrostriatale
(visible sur scan) qui entrainent les différents symptômes Parkinsoniens

III. Symptômes moteurs (il en faut au moins 2/3)

1. Tremblement de repos

- Au repos, disparaît lors du mouvement volontaire et pendant le sommeil

- Parfois persistant dans le maintien de l’attitude
- Lent
- Il prédomine sur la main
- Peu ample en général (émiettement de pain)
- Augmenté par le stress, émotion ou effort de concentration (calcul mental)
- Asymétrique comme l’ensemble de la symptomatologie parkinsonienne
- Tous les parkinsoniens ne tremblent pas et ne trembleront jamais

2. Akinésie / Bradykinésie

- Lenteur gestuelle
- Signes révélateurs :
o Lenteur pour la toilette ou le rasage
o Difficultés à boutonner
o Perte du ballant du bras au cours de la marche
- Parfois difficultés à initier le mouvement (hésitation au démarrage)
- Le patient a du mal à se mouvoir : avance à petit pas
- Amimie : visage sans expression, qui apparaît triste, figé
- Micrographie : petite écriture serrée

3. Hypertonie musculaire ou rigidité extra-pyramidale

- Elle est due à une exagération du tonus musculaire (hypertonie musculaire)

- Rigidité asymétrique (bras, jambes et dos)
- « Roue dentée » : la rigidité est accentuée quand on demande au patient d’étendre le bras à
il apparaît une résistance des muscles antagonistes qui font plier le bras, cette résistance cède
par à coup

2
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20
IV. Symptômes non moteurs

1. Troubles neuropsychiatriques
- Dépression
- Anxiété
- Apathie
- Troubles cognitifs, hallucinations à retrouvés à des stades avancés de la maladie, si + tôt
attention aux EI des médicaments

2. Troubles du sommeil
- Syndrome des jambes sans repos « impatiences »
- Troubles du comportement en sommeil paradoxal : être agité pendant la nuit, vivre ses rêves
- Insomnie
- Somnolence diurne à attention aux EI des médicaments
- Apnées du sommeil

3. Atteinte du système nerveux autonome

- Hypotension orthostatique : vertiges, malaises aux changements de position
- Troubles urinaires et dysfonction érectile
- Constipation : fréquent, peu précéder la maladie

4. Symptômes sensitifs
- Douleurs
- Hyposmie

5. Autres : fatigues, troubles visuels …

V. Signes cliniques

- Les symptômes « dopasensibles » ont une bonne réponse aux médicaments dopaminergiques
- Ce sont des symptômes qui entrainent une gène fonctionnelle importante, les médicaments
ont donc un effet symptomatique uniquement en venant diminuer cette gène.

3
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20

VI. Diagnostic
- Première question à se poser : a-t-on des drapeaux rouges ? (troubles cognitifs, hallucinations,
atteinte du SNA)
- Si pas de red flag : on peut se dire qu’on est avec un Parkinson et on va faire un traitement
dopaminergique.
- S’il y a une bonne réaction du patient, alors on s’oriente vers une maladie idiopathique de
Parkinson.
- Si le traitement ne fonctionne pas : on s’oriente vers une maladie atypique.
è DONC symptômes parkinsoniens moteurs + dopasensibilité = maladie de P idiopathique

VII. Traitements médicamenteux

1. Les médicaments

- Il n’existe pas de traitement curatif, uniquement symptomatique à Objectif : ¯ la gène

fonctionnelle : effet symptomatique
- Si on reprend le cycle de la dopamine, on peut agir à plusieurs niveaux :
o Supplémentation en L-DOPA
o Agoniste dopaminergique : on va stimuler directement les récepteurs en post
synaptique.
o Inhibiteurs des enzymes qui détruisent la dopamine pour favoriser la concentration en
dopamine
o Anticholinergiques : utilisés de moins en moins
o Autres : Amantadine

2. Leurs effets indésirables

- Effets périphériques :
o Digestifs : nausées, vomissements
o Cardiovasculaires : hypotension orthostatique
4
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20
- Effets centraux :
o Psychiatriques et comportementaux :
§ Hallucinations, délires, confusion …
§ Addiction comportementale (hypersexualité, jeu pathologique, achat
compulsif, boulimie…)
§ Addiction Pharmacologique (toxicomanie dopaminergique)
o Moteurs : fluctuations motrices et dyskinésies 86% des patients parkinsoniens après
5 à 10 ans de traitement
o Autres : sédation, pseudo syndrome malin
- Agoniste domapinergique et L-DOPA : trouble du contrôle des impulsions +++ (fréquent et
grave) à la dopamine entre dans le cadre du circuit de la récompense et cela va avoir des
conséquences sur le comportement des patients

VIII. Trouble du contrôle de l’impulsivité (EI des médicaments)

1. Hypersexualité
- Prévalence de 2 à 8%
- Majoration de la libido (augmentation de la fréquence des rapports, préoccupations sexuelles
permanentes, rêves sexuels, augmentation des érections spontanées, augmentation de
masturbation…)
- Jusqu’à des comportements sexuels déviants : exhibitionnisme, travestisme, délinquance
sexuelle, pédophilie, zoophilie…
- Plus fréquente chez l’homme

2. Hyperactivité et créativité
- Souvent nocturne (Insomnie nocturne avec « occupations »)
- Bricolage intensif, jardinage, pêche….
- Impossibilité de rester inactif
- Emploi du temps très chargé
- Surinvestissement artistique (poème, dessin…)
- Surinvestissement manuel (bricolage, internet…)

3. Trouble du comportement alimentaire

- Comportement incontrôlé de prise alimentaire
- Souvent nocturne
- Souvent sucrée
- Sans faim
- Grignotage ou boulimie

4. Jeu pathologique
- « Pratique inadaptée, persistante et répétitive du jeu qui entraîne des répercutions sur la vie
familiale, personnelle ou professionnelle »
- Prévalence : 3 à 8% dans Parkinson vs 1% dans la population générale
- Casino, grattage, internet…

5
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20
- Dissimulation, vol mensonges, dettes retentissement familial : séparation, divorce, tentative
de suicide…

5. Achat compulsif
- Besoin impérieux d’acheter puis désintérêt des achats
- Plus fréquent chez la femme
- Prévalence : 7 à 13% dans Parkinson vs 5.8% dans la population générale

6. Prise de risque
- Ensemble de prise de risque inadapté et non critiqué (sports extrêmes, conduite automobile
à risque …)

IX. Evolution de la maladie

- Au fil du temps :
o Aggravation des symptômes préexistants (dopa-sensibles)
o Apparition de symptômes non dopa-sensibles à troubles axiaux, freezing, dysarthrie
(augmentent le risque de chutes)
o Apparition des fluctuations motrices et non motrices (blocages moteurs, dyskinésies,
symptômes non moteurs)
- Quelques aggravations :
o Troubles de la marche : freezing
§ « Pieds collés au sol »
§ Facteur de risque de chutes
§ Pas tout le temps amélioré par les traitements
o Hallucinations et troubles cognitifs
§ Hallucinations visuelles
§ Altération de la concentration, de l’organisation de la mémoire à un stade
tardif
o Troubles de la déglutition
§ Traitement moins efficace
§ Perte de poids, dénutrition
- Evolution
o Stade pré-clinique : pas ou peu de symptômes ou symptômes plus discrets
(constipation…)
o Diagnostic : la lune de miel avec le traitement (environ 5 ans) : on met en place le
traitement et le patient est amélioré de façon importante
o Ensuite fluctuations motrices (5/10 ans)
o Signes axiaux : dysarthrie, troubles de la posture, risques de chutes
o Déclin cognitif : à des stades très évolués

6
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20

- Fluctuations
o Alternance de phases où le traitement est efficace = peu de signes de la maladie
o Et de phases où le traitement n’est plus efficace = réapparition des signes de la
maladie
o Parfois présence de dyskinésies

- 2 types de fluctuations
o Motrices
o Non motrices, en particulier anxiété, dépression, dysphorie

- Evolution de la stimulation dopaminergique pulsatile à une stimulation continue à permet

de prolonger l’effet des médicaments
o Agonistes DA à demi-vie longue
o Nouvelles voies d’administration
7
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20
e
X. Traitements au stade sévère (traitement de 2 ligne)

1. Stimulation cérébrale profonde

- Inhibe le noyau sous thalamique

- Traitement réversible
- Traitement symptomatique :
o ¯ de 60% en moyenne des complications motrices
o ¯ du traitement médicamenteux dopaminergique de 50%
- Mise en place d’un cadre de stéréotaxie (permet d’immobiliser la tête)
- Repérage du noyau sous-thalamique
- Réaliser pour :
o Maladie de Parkinson idiopathique
o Réponse à la L-dopa > 50%
o < 70 ans (âge physiologique)
o Absence de signes cognitifs
o Absence de troubles psychiatriques
o Absence d’anomalie IRM
o Motivation du patient et de son entourage
o Gène fonctionnelle ++ due aux complications
motrices malgré un traitement adapté
- Bénéfices :
o Réduction ++ des complications motrices
o ¯ de 50% du traitement
o ¯ des douleurs
- Risques :
o Hématome (2%)
o Infectieux
o Cognitif
- Stimulation cérébrale profonde : le sujet parkinsonien a une ¯ de la substance noire, donc
baisse de dopamine. Cela va agir sur le noyau sous thalamique, ce qui va ralentir le cortex. Le
but est d’inhiber le noyau sous-thalamique et de lever le frein sur le cortex

2. Perfusion sous-cutanée d’apomorphine

8
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20
3. Administration continue intraduodenale de lévodopa (perfusion Duodopa) :

- Stade avancé
- Réduction des off et des dyskinésies
- EI : classique, irritation cutanée
- Même principe que la gastrotomie mais qui va directement
dans l’intestin pour éviter l’accumulation de médicament dans
l’estomac et les risques de surdosages

XI. Prise en charge pluridisciplinaire

à Centre expert régional Toulousain pour Maladie de Parkinson

1. Parler et comprendre (ne pas se sentir seul dans sa maladie et savoir quoi faire en cas de problème)
- Consultation de soutien d’annonce
o Ecoute
o Soutien
o Apport d’information
- Consultations psycho-individuelles
o Court suivi pour soutien
o Réassurance ou mise en place de stratégie de compensation
- Groupe de parole
- Education thérapeutique
o Elle vise à aider le patient et ses proches à comprendre la maladie et le traitement,
coopérer avec les soignants, vivre le plus sainement possible et maintenir ou
améliorer la qualité de vie.
o Elle devrait rendre le patient capable d’acquérir et maintenir les ressources
nécessaires pour gérer, de façon optimale, sa vie avec la maladie.
o Objectifs :
§ Etre plus autonome vis-à-vis de la maladie
§ Participer activement à la prise en charge

9
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20
2. Améliorer sa motricité et rester indépendant dans les AVQ

- Consultations kinés individuelles

o Bilan kiné
o Déterminer un programme d’exercices
o Interactions avec les kinés libéraux

- Groupes de rééducation sur un thème donné

o Tai-chi
o Equilibre
o Prévention des chutes
o Posture
o Tango

- Promouvoir l’activité physique

o L’exercice favorise la neuroplasticité :
§ Libération de facteur neurotrophique (GDNF)
§ Modèles animaux expérimentaux de maladie de Parkinson : l’exercice a des
effets protecteurs sur la perte neuronale dopaminergique
o L’exercice favorise la libération de dopamine : ¯ des symptômes Parkinsoniens
o Marche : ­ vitesse, ¯ freezing, ­ l’équilibre
o Intolérance à l’effort : déconditionnement précoce ?
§ Fatigabilité à l’effort ++
§ Nécessité de réentrainement à l’effort
§ ­ la force musculaire
§ Amélioration de la marche, posture, équilibre
o Etude :
§ 2 groupes de patients parkinsoniens :
• 1 groupe : exercice aérobie sur une velo d’appartment entre 50 et
80% de leur réserve de fréquence cardiaque (différence entre la
fréquence cardiauqe au repos et la fréquence cardiaque maximale)
• A groupe : exercice d’étirements
§ 30 à 45 minutes, 3 fois par semaine pendant 6 mois, à leur domicile,
motivation par un coach
§ Résultats : ¯ significatives des symptômes moteurs dans le groupe aérobic
à 6 mois
o L’activité physique est recommandée dès le début de la maladie. Il faut qu’elle soit
précoce car la maladie provoque une limitation d’activité et une sédentarité, ce qui
entraine un déconditionnement à l’effort et c’est un cercle vicieux.
o Les effets de l’activités physiques :
§ Physiques : limitation de la raideur, amélioration de l’équilibre et de la
marche, limitation des chutes et rendorcement musculaire
§ Psychiques : amélioration de la qualité de vie, ¯ des douleurs, amélioration
cognitive
10
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20
o Quelles activités peut- on proposé ? Tout : la kinésithérapie, la marche, la danse, le
but est de bouger à Il faut une haute intensité sur un travail d’endurance, il faut
s’adapter à la condition physique du patient : 45 min, 3 fois par semaines
o Réalité virtuelle et activité physique
§ Etude : 20 patients Parkinsoniens : jeu Wii 3 fois par semaine pendant 4
semaines à Amélioration de la qualité de vie
§ Etude : 7 patients Parkinsoniens : 14 sessions de 60 minutes, 3 fois par
semaine : 4 jeux de kinect adventure à Amélioration marche et équilibre
o Vers de nouvelles applications smartphone :

o Vers de nouvelles technologies :

§ Actimétrie : évaluation de l’état moteur du patient. Me capteur permet
une évaluation en continu de la fluctuation des mouvements

- Consultations d’ergothérapie individuelles : passation de bilans individuels de

l’indépendance dans les AVQ

- Groupes de réadaptation
o Sensibilisation aux solutions matérielles d’aide au maintien de l’indépendance
dans les AVQ
o Prévention des chutes par l’aménagement du domicile

- Séances d’orthophonie
o Lutter contre les troubles de la déglutition
o Améliorer la dysarthrie, l’hypotonie

11
B12 LEJOUR/MARTY UE 16 Parkinson Brefel-Courbon 20/03/20

Résumé (de la ronéo de l’année dernière) :

- Le syndrome parkinsonien : association de 3 symptômes : akynésie + rigidité
extrapyramidale + tremblement
- Maladie = syndrome parkinsonien + sensibilité à la dopamine + absence de red flag
- Le diagnostic est clinique
- En stade précoce
o Traitement par L-dopa > 70 ans
o Traitement agonistes dopaminergiques < 70 ans
- Stade des fluctuations motrices : discuter traitement de seconde ligne
- Stade avancé : signes axiaux, troubles cognitifs, pas de sensibilité aux traitements
médicamenteux
- L’activité physique est importante dès le début de la maladie

12