UE16 – Parkinson Dr THENINT

I. Généralités

- Substratum clinique
Maladie de - Substratum anatomique
Parkinson - Substratum biochimique : DOPAMINE (ne passe pas la barrière
hémato-encéphalique)
- Composé de : substance noire1,
noyau caudé2, putamen3,
pallidum4, noyau sous-
thalamique 5

- Ils reçoivent des infos de plusieurs

Les ganglions de
régions du cortex et une fois
la base
traitée, l’info retourne au cortex
moteur en passant par le thalamus
- Fonction de cette boucle :
sélectionner et déclencher des
mouvements volontaires harmonieux
Rôles :
- Moteur
(motricité)
- Sécrétions
Voies hormonales
dopaminergique - Motivation
s

- Dans le cerveau normal, le cortex moteur reçoit des afférences

excitatrices du thalamus, circuit en partie rétro-contrôlé
Dégénérescence : - La dégénérescence déséquilibre les systèmes de rétrocontrôle, (avec
dopaminergique augmentation des entrées glutamatergiques dans le système SNr-
et non Gpi)
dopaminergique - La voie du thalamus au cortex moteur est moins fonctionnelle
(inhibition GABAergique excessive issue du SNr–Gpi)
- La capacité à générer des mouvements volontaires est alors altérée

1
 Mort des neurones dopaminergiques → concentration en DA diminue →
grande excitation des neurones du striatum par l’Ach → grande excitation
des neurones du globus pallidus → grande production de GABA →
inhibition des neurones du cortex moteur → hypokinésie motricité
perturbée

Le circuit de la commande motrice est interrompu dans la MP. Quand les

neurones émetteurs de dopamine meurent, la concentration diminue dans
le striatum. Les neurones à acétylcholine, neuromédiateur excitateur,
activent excessivement leurs neurones cibles qui produisent le GABA
(inhibiteur). Les neurones du cortex moteur sont hypo activés. A mesure
que les neurones meurent dans la pars compacta de la substance noire la
coloration diminue.
Mécanisme

- Le mauvais repliement de protéines et leur agrégation sont à

l’origine de nombreuses maladies : Alzheimer, Parkinson
- Dépôt d’agrégats formés par la protéine alpha-synucléine (α-syn),
une petite protéine (14 kDa) présynaptique qui semble jouer un rôle
dans la plasticité synaptique, plus particulièrement dans la fusion
des vésicules synaptiques avec la membrane plasmique
présynaptique et dans la libération de neurotransmetteurs dans
Alpha-
l’espace inter synaptique
synucléine et
- L’α-syn existe sous deux formes in vivo, une forme intrinsèquement
Parkinson
désordonnée, et une forme repliée en hélice alpha quand elle est
liée aux membranes
- Cette macromolécule peut aussi s'agréger sous forme fibrillaire
dans le cerveau. Elle constitue alors des corps de Lewy, qui sont à
l'origine de diverses maladies neurodégénératives comme celle de
Parkinson, l'atrophie multi-systématisée ou la démence à corps de
Lewy
Agrégats alpha-
2
 synucléine
1. Physiopathologie de la maladie de Parkinson

- Voie nigrio-striée : motricité involontaire

Effets centraux de la - Voie méso-corticale : psycho-affectivité,
Dopamine = dopamine cognition
neuromédiateur -Voie hypotalamo-hypophysaire : prolactine
Effets périphériques -Hypotension artérielle
de la dopamine -Nausée, vomissement
- Dégénérescences des neurones dopaminergiques de la voie nigro-
Maladie de
striée
Parkinson
- Corps de Lewy
La dopamine fait défaut dans le locus niger et le striatum :
- Akinésie : elle résulte de l'inhibition
tonique sur les noyaux du thalamus
- Hypertonie plastique : mauvais
ajustement des réponses phasiques au
message proprioceptif né de l'étirement
des muscles
- Tremblement parkinsonien : il est
indépendant des autres éléments du
syndrome, il est probablement d'origine
thalamique (noyau ventrale
intermédiaire)
- Le Méthyl-Phényl-TétrahydroPyridine :
provoque une destruction élective des neurones → drogue qui donne une maladie
expérimentale

3
 - Age moyen de début = 60 ans
- Prévalence > 65 ans = 1.5% H > F
Quelques
- Environ 140 000 en France
chiffres
- Mortalité : risque relatif = 105 à 3
- Cout moyen annuel = 5000 à 6000€
FR environnementaux FR génétiques
- Alpha-synucléine
- Tabagisme
- LRRK2
Facteurs de - Café
- MAPT
risques - Pesticides
- Parkin
- Métier agricole
- PINK1
- Régime alimentaire
- HLA

2. Évolution

4
II. Clinique

- Les 1ers signes apparaissent de façon insidieuse

- Il peut s’agir d’un tremblement de repos intermittent, de douleurs des membres, d’un
enraidissement attribué à de l’arthrose
- Le début est fréquemment unilatéral
- Ensuite, le syndrome parkinsonien associera classiquement les trois symptômes
principaux :
o Le tremblement
o L’hypertonie
o L'akinésie

1. Les symptômes
Tremblement des mains (et des pieds) au repos = 1er signe
-
-
Rigidité musculaire, mouvements saccadés
Inclinaison vers l’AV ou l’ARR car troubles de l’équilibre et de la coordination
-
Difficulté à se lever de la position assise et à changer de position ; ralentissement des
-
fonctions motrices = bradykinésie
 Akinésie = de moins en moins de mouvements sont possibles
Classiquement pathognomonique d’une authentique maladie de Parkinson, il
s’agit d’un tremblement de repos qui :
- Apparaît dans une position de relâchement musculaire, régulier, de
faible amplitude, de 4 à 6 c/s, d’intensité variable
- S’exagère à la fatigue, aux émotions, à la concentration (manœuvre de
Tremblement
provocation à l’examen), disparaît pendant le sommeil
- Cesse au mouvement volontaire sauf dans les formes sévères
- Prédomine aux extrémités, surtout à la main (action d’émietter du
pain, de rouler une cigarette, de battre sa coulpe lorsqu’il est plus
intense) atteint aussi les membres inférieurs et parfois le menton
- Se remarque par la contraction des muscles sous la peau
- Les mouvements passifs révèlent cette rigidité dite plastique,
résistance continue et homogène à l'allongement passif (différente de
l’hypertonie pyramidale) ; à la fin du mouvement le membre conserve
Hypertonie l'attitude qui lui a été imprimée : il s'agit de la rigidité en " tuyau de
plomb ".
- Cette exagération du tonus cède par à-coups à la mobilisation passive,
réalisant le phénomène de la « roue dentée » qui est au mieux mis en
évidence lors de la manœuvre de Froment

5
 - Se traduit par un trouble de l'initiation et de l'exécution du
mouvement
- Entraîne une diminution de la motilité automatique, gêne lors de la
réalisation des actes moteurs de la vie courante ou difficulté à exécuter
les mouvements alternatifs rapides, une perte de la gestuelle lors de
la conversation, lenteur pour se vêtir, réduction du ballant des bras au
Akinésie
cours de la marche, difficulté à se tourner dans le lit
- Oblige à penser chaque geste et il empêche d’effectuer simultanément
deux actions de but différent (faire le salut militaire en marchant...)
- Ne perturbe pas la stratégie du geste, mais l’initiation et le
déroulement sont perturbés principalement en raison de la perte des
automatismes primaires
- Sont liés à l’hypertonie dont la répartition sur certains groupes
musculaires confère à la station debout, aux membres et aux faciès des
attitudes caractéristiques
Modifications
- La tête et le tronc sont inclinés en avant, les épaules en antéposition,
posturales
les avant-bras en demi-flexion et pronation, les coudes légèrement
écartés du corps. Aux membres inférieurs, les hanches et les genoux
sont légèrement fléchis
- Le tableau peut aboutir à une impotence complète
- Des kinésies paradoxales s’observent parfois
- La marche parkinsonienne associe :
o Un démarrage lent parfois retardé, le patient semblant cloué au
sol, un piétinement sur place pouvant céder si on interpose un
obstacle réel ou mental
Altération de
o Un déplacement à petits pas, corps penché en avant, bras
la motricité
légèrement fléchis collés au corps, une tendance à hâter le pas
volontaire
(démarche festinante), à se précipiter en avant ; un enrayage
(piétinement) survient au moindre obstacle (passage d'une
porte ou demi-tour) ; l’arrêt s'accompagne parfois d'une
rétropulsion
o Akathisie : Incapacité pour certains malades de rester assis ou de
garder une position, besoin permanent de bouger
- Exécution déficience
- Mauvais enchainement des programmes moteurs et du switch
MP et marche - Difficultés attentionnelles spécifiques, défaut d’inhibition
- Utilisation du réseau pariéto-prémoteur augmentée mais insuffisante
- Déconnection des structures cortico sous-corticales

6
 -L’amimie est nette. Le faciès est figé, les émotions se traduisent peu, le
clignement palpébral est rare, mais la vivacité du regard reste
indemne. Il existe tardivement une altération de la motilité oculaire.
La déglutition est lente, les aliments ne sont pas avalés
Motricité
- La parole est rare, lente, le débit monotone, le timbre faible, il existe
automatique
parfois une hésitation au début de la phrase, des palilalies, des troubles
de l'articulation. Parfois le débit est précipité
- L'écriture est rapidement petite (micrographie s'accentue au fil des
mots)
Fréquents mais inconstants :
- Hypersialorrhée précoce, liée à l’akinésie de la déglutition
- Motricité digestive perturbée et modifies l’absorption des TTS
Signes
- Troubles vasomoteurs et œdèmes
neurovégétatif
- Troubles de la régulation artérielle : hypotension fréquente, les
s
traitement la majorent
- Troubles vésico-sphinctériens et génitaux
- Troubles du sommeil (parfois majoré par traitement)
- Phénomènes sensitifs et douleurs : surtout les crampes nocturnes et
des contractures douloureuses mais aussi d’autres sensations qui
Autres troubles
surviennent lors des périodes off
- La dystonie qui s'installe au petit matin qui semble dopa dépendant

2. Psychisme et cognition
- Troubles fréquents, liés à l’âge, à l’évolution de la maladie et aux thérapeutiques, on
note souvent de l’anxiété
- La dépression est observée chez de nombreux patients mais n’est souvent que
d’intensité modérée
- Des troubles cognitifs mineurs sont fréquents et révélés par des tests
neuropsychologiques à un stade précoce. Ils concernent la mémoire, les domaines visuo-
spatiaux, l’attention et les fonctions exécutives
- Des hallucinations visuelles sont notées, souvent liées à la thérapeutique
- Des accès confusionnels s‘observent volontiers, en rapport avec un événement
intercurrent (modification du traitement, déshydrations, anesthésie, infections …) ou
sans raison évidente et s’accompagnent alors d’une détérioration intellectuelle
- Les troubles démentiels constituent l’évolution de 15 à 20 % des patients : ils constituent
l’aggravation des troubles mineurs et associent un syndrome dysexécutif sévère, une
baisse d’efficience intellectuelle et des troubles de la mémoire sans élément
aphasoapraxo-agnosique

7
 3. Phase préclinique : complexe Parkinson
- Trouble du sommeil paradoxal (20 à13 ans avant un PD), somnolence diurne excessive
- Anosmie (100% cas PD)
- Instabilité TA par trouble innervation sympathique cardiaque
- Constipation, atteinte dysautonomique de la vessie et du colon (jusqu’à 15 ans avant
signes moteurs)

4. Principaux symptômes non moteurs

Hypotension orthostatique, tb de la régulation circadienne de la
Symptômes CV
TA
Troubles de la déglutition, gastroparésie, constipation, troubles de
Tb gastro-intestinaux
la défécation
Besoin impérieux, incontinence, dysfonction érectile,
Symptômes urogénitaux
hypersexualité
Troubles de l’endormissement et du sommeil, syndrome des
Tb du sommeil jambes sans repos, somnambulisme, fatigue, somnolence et
épisode de sommeil diurne
Dépression, anxiété, déficits cognitifs, état confusionnel,
Tb neuropsychiatriques
hallucinations, troubles du contrôle des impulsions, apathie
Autres Douleurs, perte d’odorat, tb visuels, régulation thermique, OMI

8
 5. Troubles du comportement en sommeil paradoxal
- Plainte du patient ou du conjoint
- Abolition imparfaite du tonus en sommeil paradoxal
- Rêves animés
o Rires, paroles, cris…
o Coups de pieds, de poings
o Mais aussi situations plus calmes
- 30 à 50% des patients parkinsoniens
- Phénomène précoce

6. Diagnostic = clinique
- Syndrome parkinsonien
- Asymétrie
- Sensibilité à la dopamine
- Pas de cause patente (en particulier médocs +++)
- Pas d’atypie sémiologique, en particulier : démence précoce, chute/instabilité précoce,
troubles sphinctériens sévères, syndrome pyramidal ou cérébelleux

7. Variations
Liées à la DOPA :
- Akinésie de fins de doses
- Effets on/off
- Autres fluctuations (nycthémérales, paradoxales …)
- Variations des signes végétatifs, sensitifs, psycho-cognitifs
- Dystonies off, de milieu de dose ; de début et fin
- Freezing, wearing off

9
III. Autres syndromes parkinsoniens dégénératifs

- Les meilleurs signes :

o Une atteinte marquée de la verticalité des mouvements
oculaires
o Une instabilité posturale avec chutes précoces
- Les autres signes :
o Un syndrome parkinsonien à prédominance axiale (rarement
tremblement)
Paralysie supra
o Dysarthrie
nucléaire
o Syndrome sous-cortico-frontal
progressive =
o Dystonie du cou
PSP (5%)
o Troubles de la déglutition avec fausses routes
- L’oculographie : ralentissement infraclinique des
saccades
Examens - Les tests neuropsychologiques : syndrome sous-
complémentaires cortico-frontal
- IRM atrophie mésencéphale
- L’imagerie isotopique
Combinaison de :
- Signes parkinsoniens résistants à la DOPA
Atrophie multi
- Dysautonomie
systématisée =
- HypoTA orthostatique
AMS
- Troubles génito-sphinctériens avec hypoactivité du détrusor
- Cérébelleux, pyramidaux
- Syndrome parkinsonien marqué par sa rigidité, asymétrie, non
Dégénérescence réponse au traitement dopaminergique
cortico basale = - Une apraxie
DCB (1%) - Des mouvements anormaux (dystonie, myoclonies)
- Souvent une démence sous-corticale

10
La démence à - Tb cognitifs fluctuants
corps de Lewy - Hallucinations
diffus = MCL - Syndrome parkinsonien
Autres - SHY et DRAGGER
syndromes - AOPC
- Les toxiques :
o Neuroleptiques +++, inhibiteurs calciques, …
Autres
o Le MTTP
syndromes et
o CO2, Mn
diagnostic
- Syndrome démence, syndrome parkinsonien, sclérose latérale
différentiel
amyotrophique (SLA)
- L’encéphalite espagnole (crises oculogyres)
- Paralysie supra nucléaire de l’oculomotricité
- Syndrome cérébelleux
- Dysautonomie sévère et précoce
- Démence sévère et précoce, troubles mnésiques, praxiques et
aphasiques
Critères - Signe de Babinski
d’exclusion de - Tumeur cérébrale ou HPN
la maladie de - Résistance à la L-Dopa à fortes doses et en l’absence de malabsorption
Parkinson : - Exposition au MPTP
drapeaux - AVC répétés + évolution en marche d’escalier
rouges - ATCD de traumatismes crâniens répétés
- ATCD documenté d’encéphalite, crises oculogyres
- Traitement par neuroleptique au début des symptômes
- Plus d’un antécédent familial de syndrome parkinsonien
- Rémission prolongée des symptômes parkinsoniens
- Symptomatologie strictement unilatérale après 3 ans

11
IV. Traitement

Symptômes
accessibles au Akinésie, hypertonie, tremblement
traitement
- Tb dysautonomiques (vésico-sphinctériens et sexuels, parésie
Symptômes gastrointestinale, hypotension orthostatique, séborrhée)
résistants au - Tb phasiques
traitement - Instabilité posturale
- Tb cognitifs

- La L-DOPA perd son efficacité avec le temps ; sa tolérance s'altère

- Lévodopa associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase
- Lévodopa + bensérazide = MODOPAR
- Lévodopa + carbidopa = SINEMET
L DOPA
- Lévodopa + carbidopa + entacaptone = STALEVO
- Les modifications de posologie ne doivent pas se faire de façon
brusque ; elles sont susceptibles, comme le sevrage brutal, de
provoquer l'équivalent du syndrome malin des neuroleptiques
- Non dérivés de l’ergot de seigle : Piribédil (TRIVASTAL), Ropirinol
(REQUIP), Apomorphine (APOMORPHINE), Rotigotine (NEUPRO)
patch, Pramipexol (SIFROL)
Agonistes
- Dérivé de l’ergot de seigle : bromocriptine (BROMOKIN et
dopaminergiques
PARLODEL)
- Effets indésirables : fibroses retropéritonéale, hypo-TA, syndrome
dopaminergique dont addictions
- Les anticholinergiques :
o Trihexuphénidyle (ARTANE, PARKINANE à 2 et 5 mg)
o Tropatépine (LEPTICUR)
Autres o Scopolamine (GENOSCOPOLAMINE)
antiparkinsonien o Bipéridène (AKINETON)
s o Effets indésirables : périphériques = sécheresse,
accommodation, vessie centraux = confusion, troubles
mnésiques
- L’amantadine (MANTADIX)

12
 - IMAO B sélectifs (striatum) : la sélégiline (AZILECT)
- ICOMT : entacaptone (COMTAN), tolcaptone

Les inhibiteurs
enzymatiques

13
 Abaissement du seuil des dyskinésies avec l’évolution de la MP
Évolution sous
traitement

- Rigidité axiale
- Douleurs
- Frontal, tb mentaux
Ce qui ne répond
- Tb veille, sommeil
pas au traitement
- Parole, déglutition
- Posture, instabilité, freezing, marche
- Tb tensionnels, urinaires, digestifs
- Instabilité posturale
- Troubles cognitifs
- Dysarthrie et troubles de la déglutition
Signes cliniques
- Troubles de la motricité oculaire
résistant au
- Signes dysautonomiques :
traitement
o Troubles vésico-sphinctériens et sexuels
par L-DOPA
o Parésie gastrointestinale
o Hypotension orthostatique
o Séborrhée

14
 - Effets centraux de la dopamine :
o Voie nigrio-striée : motricité involontaire
o Voie méso-corticale : psycho-affectivité, cognition
Dopathérapie o Voie hypotalamo-hypophysaire : prolactine
- Effets périphériques de la dopamine :
o Hypotension artérielle
o Nausée, vomissement
- Périphériques : nausées, vomissements, hypotension artérielle
améliorée par :
o Dompéridone (MOTILIUM), antogoniste D2 ne franchit pas
la barrière hémo-encéphalique
Traitement des o Midodrine (GUTRON), alpha-adrénergique, corrige
effets l'hypotension orthostatique
indésirables - Centraux : dyskinésie dopa-induites, améliorées par :
o Bétabloqueurs lipophiles (propranolol)
o Amantadine, action anti-NMDA
o Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine, (fluoxétine en
particulier)
o Peut en revanche aggraver les troubles extra-pyramidaux
1. Apport de dopamine (précurseur LDOPA) : sujet jeune si
nécessaire, d’emblée sujet âgé
2. Prolongation action de la dopamine : diminuer sa dégradation
(IMAO, ICOMT)
Modalités de
o ICOMT obligatoire avec DOPA
traitement
o IMAO seuls possibles
3. Agonistes des récepteurs dopaminergiques : seuls ou associés à la
LDOPA
4. Autres médocs dont anticholinergiques

15
 - La kiné : mouvement, posture, marche, équilibre
- Chirurgie : destruction, stimulation (efficace +++ sur tremblement),
greffes
- Cures
- Associations de patients
- Soignants : ATTENTION au parkinsonien
Dans la maladie de Parkinson, l’atteinte neurologique a
Perte d’autonomie un retentissement fonctionnel qui se traduit
notamment par des difficultés de déplacements
Les traitement
non
médicamenteux

Recommandations HAS

16
PEC MK - La rééducation s'intéresse surtout aux conséquences motrices de l'affection
- Elle agit plus partiellement sur la rigidité et akinésie. Les troubles de la
posture et de l'équilibre comme la rétropulsion et l’antéflexion à la marche
sont en général bien améliorés par la rééducation
- Une rééducation spécifique s'applique aussi à certains troubles végétatifs
comme la déglutition, la miction ou la respiration
- La rééducation de la marche a pour objet de reproduire, sous la forme
d'exercices, les principaux mouvements du tronc et des membres inférieurs
qui sont nécessaires à la marche
Rééducatio - Au premier stade de la maladie, le maintien des activités
n motrice et/ou l'incitation aux exercices physiques réguliers permet
de développer des capacités respiratoires, de mobilité,
d'équilibre et de posture
- A un stade plus avancé, le kinésithérapeute doit s'efforcer de
pallier l'atteinte de la motricité automatique et solliciter la
motricité volontaire : préparation mentale, concentration sur
la tâche, décomposition des gestes complexes en séquences
- A l'arrivée des fluctuations, le travail s'adapte à l'état moteur
:
o En phase ON : techniques proches de celles du 1er stade
de la maladie, mais elles s'attachent aussi aux
nouvelles difficultés apparues dans la vie courante
o En phase OFF : alors que toute mobilité nécessite un
effort de volonté considérable pour le patient, l'accent
est mis sur la gestion des inconforts et des insécurités
rencontrés au quotidien : aides aux transferts,
manœuvres de retournement dans le lit, contrôle des
chutes et aussi mise en évidence des possibilités
résiduelles d'autonomie
- Au stade de la perte d'autonomie , l'indication comporte des
manœuvres de nursing et de prévention des complications
de décubitus, manœuvres pratiquées en collaboration avec le
personnel infirmier et coordonnées par le médecin traitant

- Ne modifie pas le cours de la maladie mais permet de faire

face aux difficultés motrices

- Conseils de base pour une bonne réalisation des exercices :

o Exercices quotidiens intégrés au mode de vie du
patient
o Participation de l'entourage à l'exécution des
mouvements
o Modération des exercices sans jamais entraîner ou
aggraver une douleur
17
 Les mouvements actifs sont répétés progressivement jusqu’à 10
fois : les mouvements sont faits en extension pour lutter contre la
prédominance en flexion de la rigidité ;
- Aux MS : l’épaule est particulièrement mobilisée
- Au rachis : l’extension limitera la posture voutée, en position
couchée à plat ventre ou debout face à un mur
- Des exos spécifiques concernant les actes comme s’assoir, se
lever d’une chaise/lit, la marche, l’équilibre, le freezing, le
demi-tour
- Conserver l'autonomie du patient en maintenant ses
capacités fonctionnelles, tous les muscles, les articulations
notamment les plus ankylosées doivent être mobilisées
- Les exercices visant à améliorer la marche, l'équilibre et la
respiration s'inscrivent dans cette rééducation
- On sépare les mouvements en deux types :
Objectifs o Passifs : ne demandant pas la participation du patient
kiné (extension et rotation du cou puis des épaules et des
hanches et enfin des membres inférieurs dans un
schéma d'ouverture)
o Actifs : le malade réalise lui-même les exercices.
Toutes les articulations des membres sont mobilisées.
L'extension du rachis évite la tendance à la posture
voûtée

18