Line PICCININI-RAOUL

Kiné Hôpital des Enfants de Toulouse

T.P . IFMK Toulouse - 2020

DRAINAGE BRONCHIQUE DU BEBE : BILANS

Pourquoi ? Pour adapter son geste à l’état de l’enfant (importance de l’encombrement, intensité de
la gêne respiratoire, pathologies associées, anxiété des parents …)

Pour suivre l’évolution de la maladie (la bronchiolite, par exemple, peut s’aggraver vite
dans les premiers jours), et augmenter la fréquence des séances ou alerter le médecin .

Pour savoir interrompre ou ne pas débuter la séance si l’enfant n’est pas en état de la
supporter (distension importante, fièvre>39, signes de détresse respi, épuisement ou déshydratation)
et renvoyer alors l’enfant vers le médecin ou l’hôpital selon le cas.

Pour permettre une prise de contact progressive avec l’enfant et ses parents avant le
soin, et expliquer ce que l’on va faire (premier pas vers un travail d’éducation au mouchage, à
l’hygiène, etc.)

Pour transmettre au médecin si besoin (fiche), mais aussi au collègue qui prend le relais
le week-end : engagement sur la qualité et la continuité du soin. Obligation légale !

Où ? Pièce chauffée, car enfant dévêtu . Mains chaudes, propres, sans bijoux (hygiène ++)
Parents présents, à qui on explique ce qu’on fait.

Quelles questions ? Heure du dernier repas : doit dater d’au moins 2 heures (un peu moins si bébé
au sein).
Age, poids du bébé : plus il est jeune et de petit poids, plus le risque de
décompensation est grand (obstruction nasale, épuisement).

Passé médical : attention aux anciens prématurés, bronchodysplasiques,

cardiaques, immunodéprimés, mucoviscidosiques, ce sont des bébés « à risques ». Idem si
bronchiolites antérieures et sévères (hospitalisation). Penser à demander si reflux gastro –
œsophagien (risque accru de régurgitation, donc précautions !).

Episode actuel : qu’est-ce qui a amené les parents vers le médecin, et quand ?
Description de la toux, de la gêne respi, du retentissement sur l’alimentation, le sommeil, le
comportement (gravité si bébé qui vomit ou ne finit pas plusieurs biberons à la suite, qui est atone
ou au contraire surexcité, inconsolable, en lutte et en sueurs = signes de détresse respi).
Traitement associé ? aérosols ou chambre d’inhalation pour broncho-dilatateurs ou corticoïdes
inhalés, corticoïdes oraux (effets secondaires d’excitation).
Si fièvre > 39 , risque de convulsions et contre-indication à la kiné.

Line Piccinini-Raoul TP IFMK Toulouse 2020

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Que cherche-t-on à l’inspection ? Bébé dévêtu, mais peut rester sur genoux des parents.
Sa couleur : alerte si très pâle, voire grisâtre, ou cyanosé aux lèvres = détresse respi.
Sa tonicité : risque d’épuisement chez le tout-petit qui ne s’alimente pas bien, et chez le plus
grand qui n’arrive pas à se reposer.

Sa fréquence ventilatoire sur une minute : détresse respi si >60 cycles/mn ou <25, si rythme
irrégulier, apnées ; respiration rapide superficielle ou de faible amplitude (polypnée).

Y a-t-il d’autres signes de détresse respi ?

Tirage sus-claviculaire = mise en jeu des inspirateurs accessoires (scalènes et SCM).
Battement des ailes du nez = faire entrer plus d’air.
Tirage inter costal = thorax distendu car air piégé si frein expiratoire important (diminution du
calibre bronchique par inflammation de la muqueuse), donc coupoles diaphragmatiques aplaties, le
diaphragme gêné dans sa course verticale tire sur ses insertions costales.
Balancement thoraco-abdominal = respi paradoxale, défaillance du système ventilatoire !
Si ces signes sont présents et importants (idem pour cyanose et fréquence ventilatoire
anormale) pas de kiné, aspirer le nez et envoyer à l’hôpital.

Prise de saturation en oxygène : la normale est à 96, attention si <94, gravité si <92. Penser à
vérifier régulièrement l’état du capteur !

Que chercher comme bruits ? sur bébé calme, dans bras des parents par exemple
Toux : grasse ? sèche ? quinteuse ? inefficace et fatigante ? qui fait vomir ?
A l’oreille nue, on peut entendre les bruits causés par un nez plein (gêne à la tétée !), mais
aussi des gros ronchis (sécrétions dans les grosses bronches), ou un wheezing (sifflement audible à
distance = frein expiratoire. Danger si geignement expiratoire (fermeture partielle de la glotte =
signe de lutte et de détresse respi).
Au stéthoscope : faire une écoute comparative des 2 poumons, lobe par lobe (sous les
clavicules et aux aisselles pour les lobes sup et moyen, à la face post du thorax pour les lobes
inférieurs). On doit entendre le murmure vésiculaire partout (bruit doux et régulier de l’air qui passe
dans les bronches.) Attention aux atélectasies du lobe supérieur droit (silence).
Chercher les ronchis, râles graves et ronronnants (= encombrement), et les sibilants, bruits fins
aigus et prolongés sur le temps expiratoire (= diminution du calibre bronchique). Des sibilants qui
dominent sont un signe de détresse respi, comme la diminution du murmure vésiculaire.

Que chercher à la palpation ? Bébé sur la table, en DD, parents à côté.

Poser les mains sur son thorax, en le prévenant, le sentir respirer sous nos mains, percevoir
des râles bronchiques qui grésillent sous la peau = sécrétions dans les gros troncs.
Vérifier l’absence de douleur à la palpation du grill costal et de l’abdomen.
Apprécier la compliance du thorax (= capacité à se laisser déformer), en passant une
première manœuvre accompagnant l’expiration sur un enfant qui ne pleure pas. Un thorax qui ne se
laisse pas mobiliser (distension importante) est un signe de gravité. On ne pourra pas faire la KR.

Les bilans se complètent pendant et après la séance (modification des bruits et signes respi,
tolérance de nos manœuvres, fatigue, qualité et quantité des sécrétions, amélioration ou non des
tétées, etc.). On apprécie aussi la « fiabilité » des parents, leur compréhension, et leurs conditions de
vie, mais c’est difficile à noter sur la fiche !

Line Piccinini-Raoul TP IFMK Toulouse 2020

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Toujours bien se rappeler les signes de gravité et les critères d’hospitalisation :
âge<2mois, pathos associées, difficultés d’alimentation, épuisement, signes de détresse respi,
séance de kiné mal tolérée ou impossible du fait de la distension ou de la polypnée, suspicion
d’atélectasie ou de surinfection.

DRAINAGE BRONCHIQUE DU BEBE : TECHNIQUES

Installation : décubitus dorsal sur un plan ferme, pour être efficace (table de massage)
à bonne hauteur, pour le confort du kiné (table à langer si domicile)
en proclive si possible (facilitation respiratoire et position anti-reflux)
Chercher le calme du bébé (parents à coté, sucette, doudou, jouet …). On peut lui remettre le body,
s’il n’aime pas rester tout nu après les bilans.

Libération des voies aériennes supérieures

Rôle primordial du nez dans la respiration du bébé et son alimentation (tétée au bib ou au sein)

Enfant en DD, tête tournée sur le côté, on fait couler sans pression du sérum physiologique (1/2
dosette) dans la narine la plus haute (protection de l’oreille). On peut laisser s’écouler le sérum par
l’autre narine, ou aspirer au mouche-bébé ou avec une sonde. Idem tête tournée de l’autre côté,
jusqu’à ce que les fosses nasales soient libres

Mouchage rétrograde : après injection du sérum, on ferme la bouche du bébé pour provoquer une
reprise inspiratoire par le nez, les sécrétions descendent dans le pharynx où elles sont dégluties (ou
bien l’enfant tousse, et on les recueille par antépulsion pharyngo-bucccale : voir plus loin).

Mouchage antérograde : fermer la bouche du bébé après une inspiration, sérum et sécrétions sont
évacués par le nez sur l’expiration qui suit.

On peut aussi choisir pour un tout-petit de commencer la séance par une aspiration naso-pharyngée,
qui déclenche la toux et dégage les grosses bronches, le pharynx et les fosses nasales en une fois
(mais on risque de le faire pleurer !).

Selon l’âge de l’enfant, son degré de gêne respi, son calme (ou non !), on choisit sa technique de
mouchage. On peut aussi s’abstenir s’il a peu de sécrétions nasales (rôle des bilans !).
Mais toujours s’assurer en lui fermant brièvement la bouche que l’air passe bien par son nez.

Agir sur le flux expiratoire :

Empaumer le thorax de l’enfant : main thoracique entre la fourchette sternale et la ligne inter
mamelonnaire, main abdominale centrée sur l’ombilic, pouce et index maintenant les basses côtes.
Les mains ne lâchent pas le thorax entre les manœuvres et ne font pas glisser la peau sur le plan
osseux. La prise est confortable, ferme et contenante, on sent l’enfant respirer sous nos mains.
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On le prévient de ce qu’on va faire (« je vais t’aider à souffler longtemps »).

Sens de la manœuvre : on accompagne l’expiration, en fermant le thorax dans ses trois diamètres.
La main thoracique va en arrière, en bas et en dedans, la main abdominale assure un contre-appui
et/ou remonte légèrement (si reflux gastro oesophagien connu, avoir la main abdo légère !)
.Les deux mains tendent à se rejoindre. Seuls les bras du kiné agissent, il ne doit pas se pencher sur
le bébé ni se servir de son propre poids !

Le « timing » : on doit suivre l’expiration dès le début. Si on part trop tôt, on bloque, mais si on part
après la 1ère seconde d’expi, on perd beaucoup de volume donc d’efficacité.

L’intensité : on accompagne sans forcer l’expiration spontanée du bébé, puis on agit en douceur, de
façon lente et continue, pour aller un peu plus loin (dans le VRE : expiration lente prolongée).
On maintient ensuite le thorax proche de la position de fin d’expiration, et on laisse l’enfant
effectuer quelques cycles respiratoires (travail à bas volume) Enfin on relâche un peu la main
thoracique, pour laisser l’enfant reprendre une petite inspiration, et repartir ensuite dans le bas
volume (voir le drainage autogène de l’adulte !). Mais on ne bloque jamais complètement le
thorax et l’expiration !

On enchaine ainsi plusieurs cycles de travail, pendant lesquels l’enfant s’apaise souvent (cette
technique semble mieux vécue, moins « agressive » que des « accélérations de flux expiratoire »
successives, même quand elles sont lentes).
Peu à peu, des bruits et des sensations de grésillements sous la main thoracique apparaissent,
correspondant à l’arrivée de sécrétions dans les gros troncs, et le bébé tousse spontanément,
évacuant ainsi des sécrétions amenées depuis la distalité. C’est le moment de l’aider si sa toux est
trop faible, et si on veut voir les sécrétions (voir plus loin).

La question des pleurs : ils sont parfois inévitables ! On a dit qu’ils provoquaient des vibrations
qui aident au drainage, et quand on débute on trouve qu’ils aident à percevoir le temps expiratoire
(bien sûr !). Mais ils rigidifient beaucoup le thorax, donc on perd de la compliance et de
l’efficacité ! On a donc tout intérêt à rechercher le calme du bébé (prendre le temps d’un bon
contact pendant les bilans, le regarder, lui parler doucement, capter son attention, lui laisser la
sucette si besoin, proposer à maman de lui donner le doigt à sucer …) La position assise dos au kiné
est parfois vécue comme moins stressante et permet de le bercer ou de jouer. Une séance sans trop
de pleurs est, bien sûr, mieux vécue par les parents aussi !

La toux provoquée par réflexe trachéal :

On y a recours si la toux spontanée du bébé est faible. On met la tête du bébé en extension,
les 4 doigts à la nuque en contre-appui, le pouce cherche la trachée (mise ainsi en légère tension) au
dessus de la fourchette sternale et la déprime de façon rapide à la fin d’une inspiration. On ne doit
pas « masser » la trachée, ni insister au-delà de 2 ou 3 appuis consécutifs (chez certains enfants le
réflexe est faible), ni le faire à la fin d’une expiration (pas assez d’air à expulser), ni sur un enfant
qui crie (sa trachée est alors rigidifiée).
Bien entendu, on ne doit déclencher la toux que quand les sécrétions sont arrivées dans les grosses
bronches, puisque ce sont les seules que la toux puisse « vider ». La trachéomalacie est une contre-
indication à cette technique, qui doit être utilisée avec douceur et bon sens.

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L’antépulsion pharyngo-buccale pour évacuer les sécrétions et les visualiser (intérêt).
Après avoir déclenché une toux productive, on déplace le pouce sous le menton de l’enfant où il
bloque la déglutition en plaquant la langue contre le palais. Puis, en lui imprimant un mouvement
vers l’avant, on amène la sécrétion au bord des lèvres où on la recueille dans une compresse. Toute
introduction de doigt ou abaisse-langue ou autre dans la bouche doit être proscrite (réflexe nauséeux
et aggravation du reflux gastro-œsophagien + possible perturbation de l’oralité à la longue).
Certains enfants « bons cracheurs » se prêtent bien à cette technique, d’autres non. Elle demande de
l’expérience et peut être mal supportée chez le tout-petit, donc elle ne doit pas être systématique
(avaler des crachats n’est pas dangereux, ils partent dans le tube digestif !).

L’aspiration naso-pharyngée : pour déclencher la toux et recueillir les sécrétions. Elle n’est pas
obligatoire, et demande du matériel, mais est intéressante chez le tout-petit (efficacité) ou dans
l’urgence.
On utilise une sonde neuve et stérile par séance, de calibre 6 ou 8, et un peu de sérum phy dans les
narines pour faciliter son passage. Là aussi on met la tête en extension, on introduit la sonde en
suivant le plancher de la fosse nasale, puis en plongeant en arrière, le repère pour la longueur de
sonde introduite étant la distance nez/oreille (jamais plus sinon on va dans l’œsophage !) On aboutit
au carrefour aéro-digestif, ce qui déclenche la toux. A ce moment-là seulement on aspire et on
remonte doucement la sonde, sans faire des « allers-retours »qui abimeraient la muqueuse.
Là aussi, il faut être sûr que les sécrétions soient dans les gros troncs avant d’aspirer, et toujours
procéder avec bon sens, de façon aseptique et atraumatique. Pour les enfants très fatigués ou ayant
une toux de mauvaise qualité, cette technique semble moins éprouvante que le réflexe trachéal et
l’antépulsion pharyngo-buccale.

Des variantes : on peut positionner le bébé en décubitus latéral, si cela l’apaise. On a alors une
main qui empaume la racine du bras et le haut du thorax, et l’autre qui englobe l’hémi-grill costal.
A partir de l’âge de 6 mois environ, on peut installer l’enfant sur les genoux du kiné,
à califourchon sur la cuisse de celui-ci (moins de flexion de hanche, donc moins de pression abdo).
Le dos du bébé doit être bien appuyé contre le thorax du kiné, qui est légèrement incliné en arrière
pour recréer une proclive. Par contre il est malaisé dans cette position de surveiller le visage du
bébé, donc il faut réserver cette posture aux enfants dont l’état est stable.

La durée de la séance : elle est d’environ 20 mn, hors bilans, avec des temps de repos si
nécessaire.
Vers la fin de la séance, les bruits doivent diminuer, ainsi que la quantité de sécrétions, et la toux
devient plus sèche. Mais pas question d’épuiser l’enfant sous prétexte de l’»assécher » !
Attention :
En cas d’apparition de sifflements ou de signes de détresse respiratoires en cours de séance, on
arrête et on renvoie vers le médecin ! Encore une fois, importance des bilans avant, pendant et après
la séance !
Si l’enfant vomit (erreur sur l’heure du bib), le tourner rapidement sur le côté (PLS) et bien lui
aspirer le nez ensuite. Il faut aussi bien connaître les gestes d’urgence en cas de malaise (rare !)
La séance se termine par un temps calme, (avant de remettre bébé dans les bras des parents), et un
bilan rapide.

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Education des parents : c’est aussi le rôle du kiné ! C’est lui le mieux placé pour revoir avec eux :

- La prise des traitements au baby haler ou à l’aérosol (bronchodilatateur avant la séance,

corticoïde inhalé après), et l’entretien de ce matériel (nettoyage quotidien et stérilisation).
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- Les manœuvres de mouchage (indispensables avant la tétée si bébé encombré)
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- Les conseils de couchage (proclive, peu couvert) et d’alimentation (fractionner et hydrater
en proposant des biberons moins copieux mais plus fréquents, et des petites quantités d’eau
entre les tétées, car c’est le mieux pour fluidifier les sécrétions ).
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- La surveillance des signes d’aggravation, dans les premiers jours.
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- Les notions d’hygiène pour la prévention des récidives : lavage des mains fréquent et
soigneux avec savon liquide et essuie-tout jetable, dès qu’on doit s’occuper du bébé et après.
(le kiné donne l’exemple !). Penser aussi aux solutions hydro-alcooliques, bien pratiques ;
- Pas de bisous sur le visage et les mains du bébé si on est enrhumé. Attention aux autres
enfants, aux personnes âgées et aux objets contaminés (jouets et surfaces) .C’est valable
aussi pour le cabinet !
- Eviter les endroits climatisés, confinés, surpeuplés (galerie marchande, métro !)
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- La question de la garde en collectivité : comme le bébé va y rencontrer davantage de virus,
elle est déconseillée pour certains enfants (bronchodysplasiques, cardiaques ..)
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- Et surtout rappeler que le tabac est le premier ennemi des poumons du bébé , il fragilise
les bronches et les rend plus sensibles aux virus !

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