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Oto-rhino-laryngologie
[20-645-E-10]

Laryngites aiguës dyspnéisantes de l'enfant

Jean-Michel Triglia : Professeur des Universités, praticien hospitalier

Richard Nicollas : Chef de clinique à la faculté, assistant des Hôpitaux
Service d'ORL pédiatrique, Fédération ORL, hôpital de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 5 France

Résumé
Les laryngites aiguës sont des urgences pédiatriques fréquentes. Aux plans clinique et pronostique, il convient de
distinguer les épiglottites aiguës des autres formes de laryngite. Les épiglottites sont responsables de tableaux cliniques
dramatiques ; leur évolution a été transformée par les progrès de l'antibiothérapie et de la réanimation. Concernant les
laryngites glotto-sous-glottiques, leur évolution vers un mode suffocant demeure imprévisible, ce qui motive la plus
grande prudence dans l'attitude à adopter. Un traitement médical antibiocorticoïde associé au maintien de la liberté des
voies aériennes (pouvant inclure l'intubation, voire la trachéotomie) assure généralement la guérison des enfants dans
toutes les formes de laryngite.

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Introduction
Les laryngites aiguës dyspnéisantes de l'enfant sont des affections graves par l'intensité de la gêne respiratoire qu'elles
provoquent. Elles ont pour corollaire la possible mise en jeu du pronostic vital. Si la majorité des laryngites aiguës de
l'enfant sont de faible gravité, leur évolution vers un mode suffocant reste imprévisible. L'hospitalisation pour surveiller
l'enfant et commencer le traitement sera souvent conseillée, d'autant que des gestes salvateurs dans un climat
d'urgence, tels qu'une intubation, voire une trachéotomie pourraient être indiqués.

Dans toute pathologie laryngée de l'enfant, l'examen clinique méthodique reste une étape essentielle. En cas de dyspnée,
même devant les situations les plus urgentes, les quelques secondes passées à regarder et écouter la respiration de
l'enfant mais aussi son cri et sa toux, suffisent le plus souvent à poser un diagnostic topographique, voire étiologique.

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Particularités anatomiques et histologiques du larynx pédiatrique

Anatomie
Le larynx adulte est situé à la partie antérieure et médiane du cou. Son bord inférieur est, chez l'homme, au même
niveau que le plateau inférieur du corps de C6 [18] ; chez la femme, il est légèrement plus haut situé. Chez le nouveau-
né, le larynx est proche du nasopharynx, donc très haut, ce qui explique que la respiration nasale soit la seule respiration
physiologique à cet âge [16]. La descente relative du larynx chez l'enfant va s'opérer jusqu'à l'âge de 6 ans, mais est très
nettement marquée au cours des 2 premières années de la vie [5].

La croissance volumique du larynx se produit en deux grandes vagues, la première allant de la naissance à 3 ans, la
seconde ayant lieu lors de la puberté. Cette poussée pubertaire est rapide, ses modalités étant liées au sexe. Entre l'âge
de 3 ans et la puberté, la croissance laryngée se poursuit à un rythme beaucoup plus faible ; la modulation progressive
de la fréquence fondamentale laryngée et le calibre croissant des sondes d'intubation utilisées en témoignent [16]. Pour
Testut et Jacob [20], les dimensions du larynx d'un homme adulte sont de 40 mm de hauteur, 43 mm de large, et 36 mm
de profondeur, soit un volume moyen de 61,92 cm 3. En prenant pour référence le diamètre de la sous-glotte normale, on
note qu'il est de 4 mm chez le nouveau-né, de 6 à 7 mm chez un enfant de 3 ans, et de 8 mm à 6 ans [7]. Ceci explique
que 1 mm d'oedème de la muqueuse entraîne une obstruction de 75 % de la filière sous-glottique à la naissance et de 44
% seulement à l'âge de 6 ans.

La forme globale du larynx de l'adulte s'inscrit globalement dans un quadrilatère, alors que le larynx du nouveau-né et
celui du nourrisson ont une forme de cône tronqué à sommet inférieur. La lumière laryngée suit le changement de forme,
puisque chez l'adulte la zone la plus étroite correspond au plan glottique, la région sous-glottique étant la plus resserrée
chez le nouveau-né [5].

Histologie
Nous évoquerons succinctement les structures cartilagineuses et la muqueuse.

Comme tout cartilage, ceux du larynx du nourrisson sont constitués de cellules agencées selon une architecture donnée
dans une « substance fondamentale ». Cette dernière, qui est responsable de la résistance du cartilage qu'elle contribue à
composer, est extrêmement lâche chez le nouveau-né [16]. Il en découle que les cartilages laryngés des nouveau-nés et
des nourrissons seront particulièrement souples. Plus tard, au fil des années, la rigidité de l'armature cartilagineuse va
croître, des points d'ossification allant jusqu'à apparaître sur les grands cartilages hyalins que sont le thyroïde, le cricoïde
et les aryténoïdes.

La partie endoluminale de chaque cartilage laryngé est recouverte d'une structure fibroélastique sur laquelle vient
s'appliquer la muqueuse. Entre le bord inférieur du plan glottique et l'anneau cricoïdien, le chorion de la muqueuse
présente, chez le nourrisson, une laxité extrême constituant ainsi un plan de clivage presque naturel. Il en est de même
sur les cartilages thyroïde, cricoïde et sur la face antérieure de l'épiglotte. Partout ailleurs dans le larynx, l'adhésion entre
la tunique élastique et la muqueuse est très intime. Ce fait explique que les zones clivables précédemment évoquées
soient le siège électif des processus oedémateux du larynx infantile. Notons que dans la région sous-glottique l'oedème
ne pouvant se développer que vers la lumière laryngée, le risque asphyxique est grand.

Le muscle vocal est constitué de fibres musculaires essentiellement de type 2 à la naissance, c'est-à-dire douées d'une
contraction rapide mais brève. Au cours de la vie, elles vont peu à peu laisser place aux fibres de type 1 dont la
contraction est plus lente mais plus prolongée, pour devenir très largement prédominantes dans le larynx de l'adulte [11].
L'importance des fibres de type 2 chez l'enfant expliquerait en partie la plus grande fréquence et l'intensité des
laryngospasmes à cet âge.

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Dyspnée laryngée
 Aspect clinique
Elle est l'élément clinique commun à toutes les formes étiologiques de laryngites aiguës dyspnéisantes. Dans sa forme
typique, le diagnostic en est facile. Il s'agit d'une dyspnée obstructive se traduisant par une bradypnée inspiratoire, ou
pour le moins par une inspiration prolongée. L'enfant donne l'impression d'avoir « soif d'air » et ses efforts inspiratoires
mettent en jeu les muscles inspiratoires accessoires. Cette difficulté inspiratoire se traduit par un tirage, sous la forme
d'une dépression inspiratoire des creux sus-sternal, sus-claviculaires, épigastrique, et des espaces intercostaux. L'origine
laryngée de cette dyspnée obstructive se manifeste par l'existence d'un bruit laryngé inspiratoire (stridor, cornage) et des
modifications de la voix ou du cri et de la toux.

Le tableau clinique n'est pas toujours aussi évident, et il faut noter certaines formes moins typiques. En cas d'obstacle
laryngé sous-glottique pur, la voix peut être normale et la dyspnée porter sur les deux temps de la respiration. Chez le
nouveau-né et le nourrisson, la bradypnée est souvent remplacée par une tachypnée ; le diagnostic est d'autant plus
difficile que toute tachypnée du nourrisson peut s'accompagner d'un tirage. Enfin, le tableau peut être encore plus
trompeur chez un nouveau-né devant une apnée avec ou sans prodrome, des accès de cyanose ou de bradycardie
pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiorespiratoire anoxique.

Deux bruits respiratoires différents peuvent être décrits dans un contexte de dyspnée laryngée : le stridor et le cornage.

 Le stridor est un bruit plutôt aigu. Le mot en lui-même désigne, en latin, des bruits très divers pouvant aller du
sifflement de serpent au barrissement... En pathologie laryngée, ce bruit est perçu lors d'une laryngomalacie. Il
traduit une atteinte vestibulaire ou glottique car il correspond à la mise en vibration des structures souples du
larynx que sont l'épiglotte, les cartilages aryténoïdes et leur muqueuse de recouvrement, et les bandes
ventriculaires.
 Le cornage désigne un bruit de tonalité moins aiguë que le stridor, moins timbré, évoquant la raucité et le
caractère caverneux de la corne de brume. On l'entend lors de rétrécissements glotto-sous-glottiques.
Cette systématisation est bien sûr schématique ; les anciens considéraient que « toute modification de calibre, de
disposition, de consistance des voies aériennes entre le carrefour aérodigestif et la terminaison des bronches
souches était susceptible d'entraîner un stridor ».
L'appréciation du type de dysphonie au cours d'une dyspnée laryngée peut être d'un grand secours pour le
diagnostic topographique.
Si la voix ou le cri sont rauques, voilés, bitonaux ou éteints, ils signent une atteinte glottique ou glotto-sous-
glottique.
Si l'atteinte est supraglottique, la voix sera étouffée.
La présence d'une hypersialorrhée, témoin d'une aphagie, associée à une dyspnée laryngée signe un obstacle
sus-glottique.

Critères de gravité
Devant toute dyspnée, l'appréciation de son retentissement impose la recherche des signes de gravité qui sont cliniques
ou biologiques.

Les premiers sont la durée de la dyspnée, les signes de lutte respiratoire, les signes d'insuffisance respiratoire aiguë
sévère, les troubles de la conscience, la tachycardie et l'hypertension.

Les seconds sont des critères gazométriques.

Cliniquement, la durée d'une dyspnée supérieure à 1 heure doit être considérée comme un indice de gravité du fait de la
fatigue qui en résulte. L'enfant ne peut plus lutter contre l'obstacle et s'épuise risquant de se trouver subitement en état
d'arrêt cardiorespiratoire. Les signes de lutte respiratoire, outre le tirage précédemment évoqué, comportent le
battement des ailes du nez, le balancement thoracoabdominal et le hochement de haut en bas de la tête lors de
l'inspiration. Une tachypnée supérieure à 60 cycles respiratoires par minute est en fait une respiration superficielle peu
efficace annonciatrice d'une décompensation rapide. Du fait du caractère superficiel de cette respiration, la sensation de
disparition du tirage doit inquiéter plutôt que rassurer. L'aspect général de l'enfant à ce stade est inquiétant avec une
pâleur intense. De même, une bradypnée extrême avec des pauses respiratoires de plus de 20 secondes sont des signes
de haute gravité. L'existence de sueurs témoigne d'une hypercapnie et la cyanose, toujours d'apparition tardive dans les
dyspnées laryngées de l'enfant, traduit une hypoxémie. Les troubles de la conscience, lorsqu'ils surviennent, doivent être
considérés comme gravissimes car témoignant d'une hypoxie cérébrale sévère.

Au plan gazométrique, une PaCO2 supérieure à 60 mmHg et/ou une PaO2 inférieure à 50 mmHg sont des critères de
gravité d'une dyspnée, de même que l'apparition d'une acidose respiratoire. Le saturomètre de pouls sera un bon reflet
de la qualité de la ventilation chez l'enfant dyspnéique.

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Classification des laryngites aiguës

La classification des laryngites peut faire appel à des critères anatomiques, étiologiques, ou aux deux. La classification
anatomique reconnaît les laryngites aiguës supraglottiques (ou épiglottites) et les laryngites glotto-sous-glottiques. Ces
dernières peuvent s'accompagner d'une atteinte par continuité de l'arbre respiratoire sous-jacent réalisant une laryngo-
trachéo-bronchite.

Au plan étiologique, on peut distinguer des formes virales et bactériennes. Parmi celles-ci, certaines s'individualisent par
une évolution ou une gravité particulière et sont regroupées dans le cadre des laryngites dites « spécifiques ».

Dans la suite de l'exposé, la classification des laryngites aiguës tient compte de ces deux types de critères. Ainsi, sont
reconnues les épiglottites, les laryngites glotto-sous-glottiques et les laryngites spécifiques herpétique, morbilleuse et
diphtérique. La laryngite striduleuse est envisagée à part car échappant à toutes systématisations clinique et
physiopathologique.

Epiglottite
Physiopathologie
L'épiglottite aiguë de l'enfant est une affection le plus souvent causée par Haemophilus influenzae de type B. Gonzales [9]
retrouve ce germe dans 82 % des cas de sa série composée de 100 dossiers d'épiglottites aiguës. D'autres germes tels
que les streptocoques ou les staphylocoques peuvent également en être la cause, mais plus rarement que chez l'adulte.
Au plan anatomique, on retrouve une augmentation de volume considérable de l'épiglotte (fig 1) provoquée par
d'innombrables microabcès et une importante réaction oedémateuse [16]. L'épiglotte tuméfiée obstrue le vestibule
laryngé, voire tout l'espace parapharyngé, ce phénomène étant majoré en décubitus dorsal.

Clinique
Sur le plan épidémiologique, elles représentent 1 à 2 cas pour 1000 hospitalisations pédiatriques [16]. Le contexte de
survenue d'une épiglottite est celui d'un enfant généralement porteur d'une infection nasopharyngée. Pour Quinet [17] il
s'agit d'une infection du jeune enfant, l'âge moyen d'apparition étant d'environ 4 ans et 96 % des cas survenant après
l'âge de 18 mois. La dyspnée, de survenue soudaine, est rapidement intense. L'élément caractéristique de la
symptomatologie de l'épiglottite est l'existence d'un syndrome positionnel : l'enfant se tient spontanément assis, en
antéflexion, et toute tentative pour le placer en décubitus dorsal entraîne une aggravation majeure de la dyspnée
pouvant aller jusqu'à l'arrêt respiratoire. La rétention de salive liée à l'aphagie complète le tableau de cet enfant «
antéfléchi et salivant ». La voix est étouffée, mais ce qui retient le plus l'attention, c'est l'importance de l'altération de
l'état général. L'hyperthermie est marquée, avec une température supérieure à 39 °C, le teint est grisâtre et l'abattement
majeur. Aucune autre forme de laryngite ne donne un tableau clinique aussi dramatique.

À côté de ces formes franches et graves, on peut être confronté à des formes plus frustes dans lesquelles la tolérance
respiratoire est excellente. La suspicion diagnostique est confirmée par la fibroscopie nasopharyngée, prudemment
réalisée sur un enfant assis sur les genoux de sa mère, qui montre une épiglotte tuméfiée et rouge.

Conduite à tenir et traitement

Tout enfant porteur d'une épiglottite aiguë doit être admis en unité de soins intensifs, pédiatriques de préférence, pour y
faire l'objet d'une surveillance étroite, en ayant à l'esprit qu'une intubation, voire une trachéotomie, pourront être
nécessaires à tout moment. En attendant ce transfert, la prise en charge d'une épiglottite aiguë impose une attitude bien
définie car il y a des gestes à proscrire et des gestes à prescrire.

Il ne faut en aucun cas chercher à allonger l'enfant ou à effectuer des manoeuvres d'examen endobuccal. L'utilisation
d'un abaisse-langue risque d'avoir le même effet que la mise en décubitus dorsal en entraînant un phénomène de bascule
postérieure de l'épiglotte.

La pose d'une voie veineuse périphérique par laquelle seront administrés un antibiotique actif sur Haemophilus influenzae
et un corticoïde fait partie des premiers gestes. On propose par exemple l'association amoxicilline-acide clavulanique à la
dose de 50 mg/kg/j ou une céphalosporine de troisième génération type ceftriaxone à la même posologie. Le corticoïde
est par exemple la méthylprednisolone à la dose de 1 à 2 mg/kg/j ou la dexaméthasone à 0,3 mg/kg/j.

L'enfant étant arrivé en réanimation, si son état le permet et en présence d'un praticien habitué à la fibroscopie
pédiatrique nasopharyngée, un examen atraumatique peut être tenté afin de confirmer le diagnostic et de réaliser un
premier bilan des lésions, mais il est le plus souvent nécessaire d'intuber l'enfant. Ce geste peut aussi être effectué avant
l'arrivée dans le service si l'état respiratoire de l'enfant l'impose, mais quoi qu'il en soit, toujours par un médecin
expérimenté et avec une trousse de trachéotomie prête à portée de main. En cas d'intubation impossible, on tente avec
un matériel de bronchoscopie rigide, s'il est disponible sur place, de perméabiliser l'axe laryngotrachéal. La trachéotomie
y est plus aisée que sur un enfant maintenu au masque (elle reste un geste d'exception). Dans ce dernier cas, elle risque
de n'être possible qu'en position demi-assise dans des conditions de difficulté extrême. Dans la mesure du possible, elle
est réalisée par un médecin expérimenté muni d'un équipement adéquat et d'un éclairage parfait sous peine d'une
impossibilité de réalisation.

On ne saurait évoquer le traitement de l'épiglottite aiguë sans parler des éléments de surveillance que sont la gazométrie
(permettant d'apprécier la gravité initiale et l'évolution), le monitorage cardiorespiratoire et la radiographie thoracique.

Evolution et complications
L'évolution spontanée de l'épiglottite aiguë est généralement fatale durant les premières heures. En revanche, avec un
traitement médical anti-infectieux associé au maintien de la liberté des voies aériennes, l'évolution devient favorable. Le
risque d'évolution fatale persiste toutefois pendant les premiers jours. Healy [12] a notamment rapporté le cas d'une
fillette âgée de 3 ans décédée d'une épiglottite malgré les mesures de réanimation et l'antibiothérapie parentérale ;
l'autopsie montrait l'extension du processus infectieux aux espaces paraglottiques, une méningite et un engagement
cérébral.

L'extubation est le plus souvent menée entre la 48 e et la 72e heure après contrôle fibroscopique, mais il est prudent de
laisser l'enfant sous surveillance en réanimation durant une journée supplémentaire. Pour Gonzales [9], la durée moyenne
d'intubation est de 42 heures, l'extubation n'étant indiquée qu'après examen endoscopique. Le relais per os du traitement
parentéral peut être effectué après 48 heures d'apyrexie et extubation et la confirmation d'un état respiratoire stable
après extubation. Une aérosolthérapie antibiocorticoïde par framycétine 200 mg x 4/j et méthylprednisolone 20 mg x 4/j
y sera associée.

Les complications inhérentes au germe consistent essentiellement en des localisations multiples à type de méningite,
otite, pneumopathie, arthrite ou adénophlegmon. Dans ce contexte septicémique, un choc septique est toujours à
redouter. Au plan des complications iatrogènes, un oedème aigu du poumon postintubation est toujours possible. Comme
l'indique Hartmann [10], l'oedème aigu du poumon postintubation hémodynamique est fréquemment observé dans les
épiglottites alors que l'oedème lésionnel est très rare. Cet auteur souligne l'excellent pronostic de ces oedèmes aigus du
poumon qui régressent spontanément en quelques heures du fait du rétablissement des pressions intrathoraciques
normales grâce à l'intubation. Pour l'expliquer, plusieurs phénomènes sont incriminés. Le facteur mécanique correspond à
l'élévation brutale des pressions intrapulmonaires chassant l'eau accumulée dans l'interstitium pulmonaire au cours du
régime de pressions négatives régnant dans le thorax lors du tirage. Cet excès liquidien, dépassant les capacités de
réabsorption des veines et lymphatiques, inonde les alvéoles. Le facteur réflexe correspond à la vasoconstriction
pulmonaire induite par l'hypoxie alvéolaire et cérébrale. Enfin, l'action directe de toxines produites par Haemophilus
influenzae pourrait modifier la perméabilité vasculaire pulmonaire par un mécanisme lésionnel.

Laryngites glotto-sous-glottiques
Physiopathologie
Les laryngites aiguës glotto-sous-glottiques sont des affections fréquentes chez le petit enfant. Une revue de la littérature
ne permet pas d'en évaluer précisément l'incidence. Elles représentent de 80 à 90 % des dyspnées laryngées aiguës et
prédominent chez le garçon entre 18 mois et 5 ans. Leurs périodes de survenue électives sont l'hiver et le printemps. La
cause est essentiellement virale, les laryngites aiguës survenant en général lors de viroses rhinopharyngées. C'est la
réaction inflammatoire provoquée par l'infection se traduisant par un oedème de la muqueuse qui va être responsable de
la symptomatologie. Comme nous l'avons exposé dans les particularités histologiques du larynx pédiatrique, la zone
préférentielle de développement d'un oedème est située à la face interne du cartilage cricoïde. Les virus en cause sont
essentiellement les para-influenzae, mais les échovirus, adénovirus, coxsackies ou virus respiratoire syncytial (VRS)
peuvent également être responsables. Les formes bactériennes sont très rares et imputables au streptocoque β-
hémolytique, au pneumocoque, au staphylocoque doré ou à Haemophilus influenzae. Les formes étiologiques dites «
spécifiques » sont la laryngite morbilleuse, la laryngite herpétique et le croup, et seront traitées à part.

Il est démontré expérimentalement que la loi de Poiseuille donne une bonne approximation des variations de pression se
produisant dans les voies aériennes [6]. Selon cette loi, la résistance augmente de façon inversement proportionnelle à la
puissance quatre du rayon. Un espace sous-glottique de nouveau-né occupé circonférentiellement par un oedème de 1
mm d'épaisseur se trouve réduit à 25 % de son calibre normal, ce qui multiplie les résistances par 256. Chez un enfant
de 6 ans porteur du même oedème sous-glottique, le calibre résiduel correspond à 66 % de la normale, ce qui multiplie
les résistances par 5. Cela donne une idée de l'importance des pressions négatives thoraciques, de l'intensité de l'effort
fourni et de la gravité potentielle de ces affections chez le nouveau-né et le nourrisson.

Clinique
Le contexte de survenue d'une laryngite glotto-sous-glottique est très souvent évocateur. Elle apparaît la nuit,
progressivement, dans un contexte de rhinite ou rhinopharyngite.

La dyspnée est en général le modèle de description d'une dyspnée laryngée, d'intensité très variable, pouvant aller de la
simple gêne à la détresse respiratoire. La toux est rauque, « aboyante » et extrêmement caractéristique. La voix est le
plus souvent rauque, mais peut être bitonale ou éteinte, un cornage est souvent perceptible. On note l'absence de
syndrome positionnel, l'hyperthermie est modérée avec une fièvre entre 38 °C et 38.5 °C, l'état général beaucoup mieux
conservé que dans les épiglottites. Lorsqu'une endoscopie est réalisée, elle permet de voir un étage sus-glottique normal,
des cordes vocales légèrement inflammatoires et un oedème de la sous-glotte faisant que sa muqueuse déborde en
dedans le plan des cordes vocales (fig 2).

Conduite à tenir et traitement

La conduite à tenir est dictée par le caractère imprévisible de l'évolution de cette affection. Une forme de gravité
moyenne ou importante doit motiver l'hospitalisation de l'enfant ; les formes réellement bénignes pouvant être
justiciables d'un traitement ambulatoire restent soumises à une évolution imprévisible et donc à la nécessité d'une
surveillance stricte en ambulatoire.

Le traitement est à la fois général et local. L'élément clé du traitement général est une corticothérapie par de la
méthylprednisolone à 1 mg/kg administrée en un flash intraveineux ou bien en intramusculaire dès la réception de
l'enfant. Il peut être renouvelé si nécessaire 20 minutes après, en cas d'échec du premier. Le traitement est poursuivi par
voie veineuse pendant 48 à 72 heures à la dose quotidienne de 1 à 2 mg/kg/j, le relais étant pris per os à la même
posologie pendant 5 à 6 jours ou par de la bêtaméthasone à la dose de 10 gouttes/kg/j. Une antibiothérapie est associée
pour agir sur une possible cause bactérienne. On pourra proposer de l'amoxicilline à la dose de 30 mg/kg/j pendant 7 à 8
jours.

Le traitement local est aussi important que le traitement général. Il a été démontré que l'adrénaline pouvait diminuer le
recours à l'intubation, mais son effet ne dure que 2 heures et sa prescription ne peut être répétée indéfiniment. Skolnik
[19]
signale la possibilité d'un effet rebond parfois observé avec les aérosols d'adrénaline, préconisant de ce fait de
réserver ce traitement à la pratique hospitalière dans les situations les plus sévères. La corticothérapie locale se propose
de réaliser une action de contact directement sur la muqueuse laryngée. Le mécanisme d'action local est essentiellement
lié à l'activité anti-inflammatoire du stéroïde en réduisant l'inflammation et l'oedème. Sa rapidité d'action est liée à une
vasoconstriction alpha-adrénergique. Husbys [13], chez 36 enfants répartis en deux groupes, a noté une amélioration
significative du score de la dyspnée dans le groupe traité par budésonide par rapport au groupe non traité et conclut que
la corticothérapie locale en aérosols, combinant une action rapide et efficace, peut être proposée comme traitement initial
des laryngites d'intensité modérée à sévère. Klassen [14] argumente que l'activité anti-inflammatoire locale de la
corticothérapie paraît capable de lutter efficacement contre l'oedème inflammatoire responsable de la dyspnée et diminue
la durée d'hospitalisation. Toutefois, il lui paraît raisonnable d'administrer un corticoïde par voie générale aux enfants qui
ne sont pas améliorés rapidement par le traitement local. Dans notre équipe, l'aérosolthérapie consiste en 6 aérosols
quotidiens de 20 minutes comprenant chacun 20 à 40 mg de méthylprednisolone associés à 200 mg de framycétine et à
0,25 à 0,50 mg d'adrénaline dans les deux premiers aérosols. Entre chaque aérosol, une bonne humidification de
l'atmosphère de la chambre où séjourne l'enfant doit être assurée. Les aérosols sont poursuivis pendant toute la durée du
traitement général.

Les traitements « antiasphyxiques » s'adressent aux formes graves. Il s'agit dans un premier temps de l'oxygénothérapie
soit par un masque à haute concentration soit par deux petites sondes à l'entrée du vestibule narinaire. Le débit de
l'oxygène sera modulé en fonction de la gazométrie. En cas de forme très dyspnéisante ou d'apparition de signes de
gravité, une intubation sera indiquée. Elle doit être atraumatique, menée avec une sonde plus petite que ne le voudrait le
poids de l'enfant.

Evolution
Sous traitement, elle est le plus souvent favorable, une fois passée la période de dyspnée. L'apparition d'une forme
multirécidivante est un mode évolutif particulier. Certains auteurs préconisent d'y rechercher un reflux gastro-
oesophagien ainsi qu'une cause allergique [3]. Pour Girschig [8], un reflux gastro-oesophagien est présent chez la moitié
des enfants souffrant de laryngites récidivantes, et Wilson [22] retrouve 17,5 % de patients porteurs d'un reflux gastro-
oesophagien sur une population de 97 enfants hospitalisés pour laryngite aiguë. Pour Cernelc [3], l'oedème est la seule
réponse possible de la muqueuse laryngée à une inflammation quelle qu'en soit la cause, ce qui explique l'existence
d'authentiques laryngites aiguës d'origine allergique. Une endoscopie, à visée diagnostique, doit être proposée afin de
rechercher une sténose sous-glottique congénitale décompensée par les épisodes oedémateux [1] telle que le first trapped
tracheal ring des auteurs anglo-saxons, qui correspond à un premier anneau trachéal impacté dans le cricoïde et faisant
saillie dans la lumière trachéale, ou, chez le jeune enfant, un angiome sous-glottique reproduisant un tableau de laryngite
sous-glottique corticosensible.
Complications
Une surinfection bactérienne peut survenir et s'étendre à l'ensemble de l'arbre respiratoire réalisant une laryngo-trachéo-
bronchite hypersécrétante. Les germes les plus fréquemment en cause sont le staphylocoque doré, les streptocoques
hémolytiques, et Escherichia coli [7]. Cliniquement, elles sont caractérisées par une altération de l'état général avec
fièvre, faciès terreux et abattement, et une inefficacité des traitements habituellement entrepris pour une laryngite aiguë
banale. L'intubation idéalement précédée d'une endoscopie s'impose, au cours de laquelle un « décroûtage » soigneux
sera pratiqué avec des prélèvements à visée bactériologique. Un enduit puriforme très épais tapisse la muqueuse
respiratoire. Un lavage bronchoalvéolaire pourra s'avérer nécessaire si les sécrétions sont fluides et abondantes. Le
traitement comporte également une antibiothérapie générale adaptée au germe en cause et la répétition des aspirations
et décroûtages autant que nécessaire. L'extubation sera effectuée après qu'une endoscopie ait permis de constater la
cicatrisation trachéale complète. Les laryngo-trachéo-bronchites hypersécrétantes sont heureusement rares car le
pronostic vital de l'enfant est engagé à la phase aiguë. Une fois cette dernière passée, l'évolution devient favorable.

Laryngites spécifiques
Nous en distinguerons trois différentes que sont la laryngite morbilleuse, la laryngite herpétique et la laryngite
diphtérique ou croup.

Laryngite morbilleuse
Girschig [7] distingue dans les atteintes laryngées par le virus de la rougeole des formes de survenue précoce dans
l'évolution de la maladie de celles de survenue tardive. Dans les formes précoces, la symptomatologie se résume
habituellement à une dysphonie isolée, et la fibroscopie nasopharyngée permet de voir un larynx rouge avec un discret
oedème glotto-sous-glottique. Les formes tardives sont graves ; elles se caractérisent par des lésions ulcéreuses et
l'exposition cartilagineuse qui en découle induit un risque de sténose secondaire , d'autant que l'intubation aura été
souvent nécessaire dans ces cas.

Laryngite herpétique
Pathologie volontiers néonatale, la laryngite herpétique entraîne souvent un tableau de détresse respiratoire [4].
L'anamnèse retrouve typiquement des antécédents d'infection génitale herpétique chez la mère. Il arrive parfois que
l'interrogatoire et l'examen maternels ne permettent de retrouver aucune histoire évocatrice de vulvovaginite ou de
cervicite herpétique [21]. Une endoscopie permet de voir une atteinte des trois étages du larynx consistant typiquement
en des vésicules reposant sur une muqueuse très rouge et oedématiée ; une atteinte ORL endocavitaire généralisée, et
parfois trachéale et oesophagienne y est habituelle . Les prélèvements qui sont effectués sur la muqueuse, même si elle
est apparemment saine, permettent de mettre en évidence un virus HSV2, retrouvé dans 90 % des infections génitales à
herpès virus . L'intubation est souvent nécessaire dans la prise en charge des laryngites herpétiques. Sa durée peut être
importante, Vitale [21] rapporte un cas où elle a duré 31 jours. Le traitement spécifique repose sur l'aciclovir injectable à
la dose de 30 mg/kg/j pendant 1 semaine [4]. Il arrive de plus en plus fréquemment d'être confronté à des souches
virales résistantes à cette molécule. Dans ce cas, il a été proposé d'utiliser un autre traitement antiviral, le foscarnet,
habituellement employé pour traiter les infections à cytomégalovirus [21]. La gravité tient à l'existence ou non d'une
encéphalite herpétique associée, le pronostic laryngé étant bon.

Laryngite diphtérique ou « croup »

Elle a presque complètement disparu de France, grâce à la vaccination obligatoire, mais la possibilité de la voir chez des
enfants transplantés d'autres pays nous impose de l'évoquer. Une angine diphtérique précède généralement la laryngite.
La dyspnée est d'installation progressive avec des poussées paroxystiques et, dans les 2 à 3 jours précédents, existe une
dysphonie réalisant la classique « toux rauque- voix éteinte ». Les accès de toux peuvent ramener des fragments de
fausses membranes. La fibroscopie permet de voir des fausses membranes laryngées, mais il convient de noter que les
laryngites à fausses membranes peuvent être le fait de germes banals tels que les streptocoques ou les staphylocoques.
Le diagnostic de la diphtérie sera évoqué sur la présence de signes généraux témoignant d'une intoxication, à type de
pâleur, tachycardie, associés à une dysphonie à début progressif, des adénopathies cervicales et un coryza séropurulent
typiquement unilatéral. En cas de suspicion diagnostique, les prélèvements locaux à la recherche du bacille de Klebs-
Loeffler sont effectués, suivis d'une sérovaccination et d'une prescription de pénicillines. Le patient est placé en
isolement, et si le diagnostic est confirmé, rappelons que la déclaration est obligatoire et qu'une enquête épidémiologique
s'impose.

Laryngites striduleuses
Ce sont les plus fréquentes et les moins graves des laryngites, elles correspondent au « faux croup ». La physiopathologie
exacte n'est toujours pas connue ; il s'agit d'un spasme glottique dont la (les) cause (s) peut (vent) être un reflux gastro-
oesophagien, des phénomènes inflammatoires ou psychologiques. Leur survenue est brutale, volontiers nocturne, et la
dyspnée modérée disparaît spontanément en moins de 1 heure. Des quintes de toux peuvent être suivies d'accès de
suffocation. Une notion de virose respiratoire est habituellement rapportée par les parents, et il n'est pas inhabituel de
retrouver un contexte de stress chez l'enfant ou dans son entourage à l'occasion de la laryngite. La récidive des épisodes
dyspnéiques est fréquente, tant la même nuit que les suivantes. En revanche, l'examen clinique est souvent très pauvre
du fait de la rapide disparition des symptômes. Devant l'angoisse des parents de se trouver confrontés à un épisode plus
sévère, et afin de calmer la toux irritative, une corticothérapie per os pendant 3 à 4 jours par de la bêtaméthasone à la
dose de 10 gouttes/kg/j sera prescrite, ainsi qu'une humidification de la chambre. Ce traitement agit également sur
l'inflammation qui a pu être observée dans les laryngites striduleuses. L'évolution d'une laryngite striduleuse se fait vers
la guérison.

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Références

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[3] Cernelc D, Povhe B Immunobiological aspects of acute subglottic laryngitis in children. Int J Pediatr
 Otorhinolaryngol 1983 ; 5 : 67-75
[4] Contencin P, Bobin S, François M, Laudignon N, Narcy P Laryngite du nouveau-né : à propos de 3 observations. Ann
Otolaryngol 1985 ; 102 : 333-336
[5] De Vries PA, De Vries CR. Embryology and development in Othersen : Pediatric airway. Philadelphia : WB Saunders, 1991 : 3-16
[6] Flandrois R, Brune J, Wiesendanger T. Physiologie respiratoire. Paris : Simep, 1976 ; 51-59
[7] Girschig H. Les laryngites aiguës. In : Garabédian EN, Bobin S, Monteil JP, Triglia JM eds. Paris : Flammarion Médecine Sciences,
1996 : 209-212
[8] Girschig H, Garabédian EN. Pathologies laryngées liées au RGO. In : Garabédian EN, Bobin S, Monteil JP, Triglia JM eds. Paris :
Flammarion Médecine Sciences, 1996 : 213-216
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[13] Husbys S Treatment of croup with nebulised steroid (budesonide) : a double blind placebo controlled study. Arch Dis
Child 1993 ; 68 : 352-355
[14] Klassen TP Nebulised budesonide for children with mild-to-moderate croup. N Engl J Med 1994 ; 331 : 285-289 [crossref]
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Radiol 1974 ; 17 : 317-325
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société française d'otorhinolaryngologie et de pathologie cervicofaciale. Paris : Arnette, 1979 : 23-29
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[20] Testut TL, Jacob O. Traité d'anatomie topographique. Paris : Doin, 1929 : 685 p
[21] Vitale VJ, Saiman L, Haddad J Herpes laryngitis and tracheitis causing respiratory distress in a neonate. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1993 ; 119 : 239-240
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Fig 1 :

Fig 1 :

Vue endoscopique d'une épiglottite aiguë (Hopkins 0°) après intubation.

Fig 2 :

Fig 2 :

Vue endoscopique d'une laryngite sous-glottique (Hopkins 0°).

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