ANNE Noël

Promo 2014/ 17
IFSI de l’Eure – Centre Hospitalier Intercommunal Eure – Seine

Les contentions en USIC

Hôpital du Kremlin-Bicêtre
« Note aux lecteurs :

Il s’agit d’un travail personnel effectué dans le cadre d’un cursus de formation en
soins infirmiers à l’IFSI de l’Eure, il n’engage que son auteur et ne peut faire l’objet d’une
publication en tout ou partie sans l’accord de son auteur et du directeur de l’IFSI ».
ANNE Noël
Promo 2014/ 17
IFSI de l’Eure – Centre Hospitalier Intercommunal Eure – Seine

Les contentions en USIC

Hôpital du Kremlin-Bicêtre
Remerciements

Je remercie :

Marie Thérèse Tessier, ma guidante de mémoire, pour son aide et ses conseils et sa
disponibilité,

Isabelle, ma référente pédagogique pour son écoute et sa bienveillance,

Les professionnels pour le temps qu’ils m’ont accordé lors de mes entretiens,

« La famille », avec qui j’ai partagé ces trois années.

« Tout individu a droit à la vie, à la liberté, et à la sûreté de sa personne »

Déclaration Universelle des Droits de l’Homme

Sommaire
Introduction……………………………………………………………………page 1
Présentation de la situation d’appel................................................................... page 2
Elaboration de la question de départ.................................................................. page 3

1. Cadre théorique
a. Définitions ............................................................................................ page 4
b. Cadre législatif .................................................................................. page 5
c. La contention peut elle majorer l’état de confusion de Mme B ?.......... page 6
d. A cet instant nous pouvons nous interroger sur les facteurs qui
influencent cette pratique ?.................................................................... page 8
e. Quels sentiments et émotions animent les soignants dans cette
pratique?................................................................................................. page 9
f. La représentation de l’urgence auprès des soignants ? ......................... page 9

2. Enquête exploratoire
a. Méthodologie…………………………………………………………. page 14
b. Les avantages et les limites de cette méthode………………………… page 14
c. Concepts de cure et care……………………………………………… page 15
d. Une définition de la contention selon les soignants…………………... page 15
e. Le recours aux contentions…………………………………………… page 16
f. Le ressenti des soignants……………………………………………... page 16
g. Ethique et discussion pluridisciplinaire……………………………..... page 17

3. Problématique
a. Les axes………………………………………………………………. page 18
b. Argumentation de la direction privilégiée…........................................ page 18

Conclusion………………………………………………………………………. Page 19

Guide d’entretien………………………………………………………………… Annexe I

Echantillonnage…………………………………………………………………. Annexe II
Entretien I………………………………………………………………………… Annexe III
 PARTIE
INTRODUCTIVE
Introduction
Les contentions restent un acte médical pour lesquels les soignants éprouvent pour certains
d’entre eux des difficultés. Ce soin peut être vecteur de dilemme éthique, mais aussi dilemme
entre valeurs personnelles et professionnelles.

Lors de mon cursus d’étudiant infirmier, j’ai pu assister à la mise sous contention de patients
dans des services psychiatriques mais également dans des services dits « techniques ». C’est
sur ces services que j’ai décidé de mener mon étude. Dans mes représentations, ce soin ne
concernait que la psychiatrie, ce qui a attisé ma curiosité sur les facteurs et les modalités de la
mise en œuvre de ce soin.

Au cours des stages, j’ai pu constater la difficulté d’évaluation de la balance bénéfice/ risque
pour le patient, son ressenti et la difficulté de la continuité de la relation soignant-soigné. Ce
soin peut générer un obstacle dans la gestion des émotions des soignants. Pour ma part, en
néophyte, je ne comprenais pas toujours l’intérêt de ce soin notamment en USIC. Faute
d’informations à ce sujet, je me suis centré sur mes représentations.

Afin d’élargir mon champ de connaissance, j’ai souhaité pour ce travail de fin d’étude
entreprendre des recherches sur ce sujet. Dans un premier temps, je définirai ma situation
d’appel suivie du questionnement de départ. Puis le deuxième temps sera axé sur les concepts
de cure et de care et leurs éventuelles influences en soins intensifs, puis sur la relation
soignant soigné et la prise en soin d’un patient contentionné, mais aussi sur les représentations
de l’urgence. J’ai poursuivi mes recherches qui composeront la troisième partie sur la pratique
de ce soin par des entretiens avec des professionnels. Cette analyse aura pour but de
compléter, confirmer, infirmer le cadre théorique mais aussi apporter de nouvelles réflexions.
Situation interpellante

Mercredi 16 septembre, Mme B. est prise en charge au sein de l'USIC. C'est une dame de 79
ans orientée par les urgences de Vernon. Cette patiente est entrée en SSR à l'hôpital Saint
Jacques des Andelys le 9 septembre. De nombreux transferts dans des institutions et des
retours à domicile ont ponctué récemment sa vie qui pourraient être à l'origine de ses troubles
du comportements.

La famille nous a relaté qu'elle ne reconnaissait pas leur mère. C'est une femme douce,
gentille à l'accoutumée. Ces troubles du comportement ne lui ressemblent pas. Un avis
neurologique et une évaluation gériatrique sont requises. L'avis neurologique ne dévoilera rien
d'anormal.

Admise pour douleur thoracique avec légère augmentation de troponines, elle devient
agressive, jure, mord, pince les soignants, ne tient pas en place. Face à ce comportement, les
barrières sont prescrites, mais elle tente de les enjamber. Une surveillance accrue est donc de
mise.

A la rédaction du dossier lors de l'admission, des questions sont posées à Mme B. Les
réponses semblent peu cohérentes. Les informations collectées confirment une désorientation
spatio-temporelle. Les données de la patiente ont pu être obtenues en consultant le dossier
médical du SSR. La seule source d'informations provient de la famille.

En ce jour lors des passages, Mme B souhaite toujours se lever malgré son obligation de rester
au lit et tente d'arracher sa perfusion à de nombreuses reprises. Nous éprouvons toutes les
difficultés du monde à maintenir alitée Mme B. De par ses troubles, elle n'entend raison. Le
danger grandissant, l'équipe se trouve désemparée.

Le lendemain, lors des transmissions j'ai pris connaissances que Mme B. était contentionnée
aux mains et des neuroleptiques lui ont été administré (Tranxène®, Loxapac®, Haldol®) et
les barrières toujours prescrites.

Lors d'un entretien téléphonique avec la fille de Mme B, celle ci a eu connaissance de l'état
d'agitation de sa mère et de la prescription de la contention. Ceci ayant pour but de minimiser
l'impact émotionnel auprès de la famille.

Cependant je ne m'étais jamais posé la question de l'utilisation des contentions hors hôpital
psychiatrique. Décrire une relation de confiance avec une personne désorientée devenait
impossible.

Un sentiment de culpabilité m'a habité dans cette situation. Notamment n'y a t-il pas d'autres
alternatives à la /les contentions en service d'urgences ?

Constat
Suite à cette problématique, je me suis posé la question de l'intérêt de ces contentions face à
des troubles du comportement d'une personne âgée en USIC.
Question de départ
En soins intensifs face à une personne désorientée lors de la prise en soins,
quels facteurs influencent les soignants à avoir recours aux contentions ?
CADRE THEORIQUE
 1. Cadre exploratoire
a. Afin d'éclaircir la situation, la définition de termes abordant la
thématique m’a semblé nécessaire à la bonne compréhension de la
problématique.

L’agitation se définit comme une perturbation du comportement moteur, psychique et

relationnel. Elle suscite une réaction d’intolérance de l’entourage et du milieu. C'est un
symptôme non spécifique qui peut être relié à de nombreuses pathologies. Le problème n'est
pas d'en faire le diagnostic, mais d'en organiser la prise en charge immédiate
(sédation/contention +surveillance) et d'en trouver la cause (origine psychiatrique ou
somatique). En pratique, on procède par recherche systématique et "élimination" d'une origine
somatique avant de conclure à une origine psychiatrique. La règle est la même chez la
personne âgée chez laquelle les causes somatiques prédominent.1

La confusion aiguë « est un diagnostic clinique qui peut être difficile, elle doit être évoquée
quand la personne âgée présente un changement rapide de son comportement habituel ou en
cas d’inversion récente du rythme nycthéméral (veille-sommeil). Dans ce cas, les signes de la
confusion à rechercher sont :
• une perturbation de la conscience de soi et de son environnement (par exemple le
patient ne sait plus qui il est, ne reconnaît pas sa famille)
• un trouble de l’attention (par exemple, les questions doivent être répétées à plusieurs
reprises, le patient est facilement distrait par des stimuli extérieurs) ;
• des troubles cognitifs (troubles de la mémoire, en particulier de la mémoire des faits
récents, désorientation spatio-temporelle, discours parfois décousu, voire incohérent) ;
• un trouble de la vigilance (obnubilation, perturbation du cycle normal veille/sommeil
incluant l’inversion du rythme nycthéméral) ;
• des troubles psychiatriques (interprétation erronée des perceptions sensorielles,
hallucinations). Tous ces symptômes peuvent générer une grande anxiété (perplexité
anxieuse) et une agitation chez le patient. Le début brutal ou rapidement progressif et la
fluctuation des signes dans la journée avec une recrudescence vespérale des symptômes sont
caractéristiques de la confusion. Il en existe différents tableaux cliniques qui nécessitent tous
la même stratégie diagnostique :
• des formes incomplètes ;
•des formes hyperactives, dominée par l’agitation avec plus fréquemment des interprétations
erronées, des perceptions sensorielles ou des hallucinations ».2

Les contentions : « La contention physique, dite passive, se caractérise par

l'utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les
capacités de mobilisation volontaire de tout;
• des formes hypo-actives plus difficiles à diagnostiquer où prédominent une apathie,
voire un état d’obnubilation.

1
Bayeul M., Joly L.M., Agitation et urgence vitale : comment faire la part des choses?, 2013,
http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Agitation_et_urgence_vitale_comment_faire_la_part_des_choses.pdf
2
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
07/confusion_aigue_chez_la_personne_agee_-_recommandations_2009-07-08_16-58-24_661.pdf
ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui
présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté.
Dans ce document, seules les contentions physiques dites passives seront abordées.
Il existe une grande diversité de moyens et de techniques de contention physique. Parmi les
moyens utilisés, on peut citer les moyens spécifiques comme:
• les gilets et les sangles thoraciques, les ceintures ;
• les attaches de poignets et de chevilles ;
• les sièges gériatriques, les sièges avec un adaptable fixé ;
• les barrières de lit.

Parmi les moyens non spécifiques, il faut considérer tout matériel détourné de son usage, bien
souvent un drap ou tout vêtement qui limite les mouvements volontaires du corps.
Mais la contention est avant tout à considérer sous l'angle des politiques de soins et des
pratiques professionnelles plutôt que sous l'angle du matériel utilisé ».3

b. Cadre législatif
La contention est un soin sur prescription régit par la législation. La responsabilité de
l’infirmier(e) est encadrée par le code de déontologie dans lequel les articles mentionnés ci-
dessous rappellent la réglementation quant à l’utilisation de dispositifs d’immobilisation.

Le code de santé publique relate dans l’Article R. 4312-26 que l'infirmier (e) agit en quelque
circonstance qu’il soit dans l'intérêt du patient.

Quatre autres articles qui régissent l’exercice infirmier émergent quand à la responsabilité du
professionnel.

1. L’article R. 4311-5 stipule que le soignant dans le cadre de son rôle propre doit
assurer l’observation et la surveillance des troubles comportementaux (alinéa 42).4
2. L’article R. 4311-7 relate que dans le cadre du rôle sur prescription, l’infirmier(e) peut
selon l’alinéa 12, ablater des dispositifs d’immobilisation et de contention.5
3. L’article R. 4311-9 autorise l’infirmier(e) sur prescription médicale selon l’alinéa 6 à
la pose de dispositifs d’immobilisation sous réserve qu’un médecin puisse intervenir à
tout moment.6
4. L’article R. 4311-14, l’infirmier est habilité selon protocole à accomplir les soins
conservatoires dans l’attente de l’intervention d’un médecin. L’article notifie des
situations exceptionnelles qui relèvent de l’urgence dans des services de soins intensifs
et qui requièrent les contentions physiques comme modalité de traitement.7

Droit du patient : le choix de se soigner en accord avec le droit

3
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/contention.pdf
4
Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’état et à
l’exercice de la profession p199/200
5
Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’état et à
l’exercice de la profession p201
6
Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’état et à
l’exercice de la profession p202
7
Profession infirmier : recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’état et à
l’exercice de la profession p204
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
rappelle dans la charte du patient hospitalisé que :

« Le consentement de la personne doit être libre, c’est-à-dire ne pas avoir été obtenu sous la
contrainte, et renouvelé pour tout nouvel acte médical. Il doit être éclairé, c’est-à-dire que la
personne doit avoir été préalablement informée des actes qu’elle va subir, des risques
fréquents ou graves normalement prévisibles en l’état des connaissances scientifiques et des
conséquences que ceux-ci pourraient entraîner. Si des risques nouveaux apparaissent
postérieurement aux actes d’investigation, traitement ou prévention, toute mesure doit être
prise pour en informer la personne. Autre conséquence du principe du consentement : toute
personne hospitalisée, apte à exprimer sa volonté, peut aussi refuser tout acte diagnostic ou
tout traitement ou en demander l’interruption à tout moment. Toutefois, si par ce refus ou
cette demande d’interruption de traitement, la personne met sa vie en danger, le médecin,
tenu par son obligation d’assistance, doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter
les soins indispensables. Il peut faire alors appel à un autre membre du corps médical.
Cependant, dès lors que la personne réitère sa décision dans un délai raisonnable (délai
apprécié compte tenu de la situation), celle-ci s’impose au médecin. Il faut préciser que la
décision prise par la personne malade de limiter ou d’arrêter ses traitements, alors même
qu’elle ne se trouve pas en situation de fin de vie, doit être particulièrement réfléchie. C’est
pourquoi le devoir d’assistance du médecin doit l’emporter sur le refus de soins dans les
situations d’urgence où le pronostic vital est engagé, dès lors que le patient n’a pas disposé
d’un délai minimum nécessaire pour réitérer, en toute connaissance de cause, sa volonté. »

Si les circonstances ne permettent plus au patient de prendre des décisions et faire ses choix, il
peut désigner une personne de confiance définie dans cet article : « Lors de son admission,
toute personne hospitalisée majeure est systématiquement informée de la possibilité qui lui est
offerte de désigner une personne de confiance. Cette désignation est effectuée par écrit et vaut
pour toute la durée de l’hospitalisation, à moins que le patient n’en décide autrement. Elle est
révocable à tout moment. Le choix de la personne peut porter aussi bien sur un parent que
sur un conjoint, un compagnon, une compagne, un proche, un médecin traitant… La personne
de confiance peut être désignée antérieurement à l’hospitalisation. L’établissement apportera
une attention particulière au recueil des coordonnées de la personne choisie et il est
recommandé que ces informations soient classées dans le dossier médical. À la demande du
patient, la personne de confiance pourra l’accompagner dans ses démarches et assister aux
entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions. Pour le cas où le patient se trouverait
dans l’incapacité d’exprimer sa volonté, l’avis de la personne de confiance doit être recueilli,
mais ne s’impose pas au médecin. »*8

Le refus de soin doit être manifesté par des personnes cohérentes, l’altération du discernement
ne peut être une manifestation du refus de soin.

Le droit au refus de soins accepte deux situations inscrites dans la loi pour les cas suivants:

 La personne est hors d’état de manifester sa volonté et ses proches devront être
consultés sauf urgence ou impossibilité ;

8
http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf
  S’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur sous tutelle lorsque le refus de soins risque
d’entraîner pour ce dernier des "conséquences graves."9

c. La contention ne peut elle majorer l'état de confusion de Mme

B. ?
La relation et les contentions peuvent se traduire par une relation dominant/ dominé. Selon
Alexandre Manoukian, la relation se définit comme une interaction entre deux personnes
minimum, permettant ainsi l’échange. « Les raisons, ou les objectifs des relations, dans le
milieu hospitalier, sont majoritairement déterminés par les soins. Tout acte, tout geste
technique ou de confort se situe au sein d’une relation soignant/soigné » 10. Différents
supports que sont le langage, le gestuelle, les attitudes, un statut, un rôle conduisent à
l’échange.

Des éléments formant les bases d’une relation soignant/soigné, sans oublier que cette relation
peut être de différents type : dominant/dominé, dominé/dominant, ou d’égal à égal celle-ci
étant considérée comme idéal puisqu’elle permet échange et confiance. « C’est avec son
corps, sa parole et son affectivité que l’on rentre en relation » 11. Ainsi, différents facteurs
interviennent dans la relation :

- Les facteurs psychologiques (valeurs personnelles, représentations, émotions)

- Les facteurs sociaux (âges, cultures, rôles sociaux, statut social…)
- Les facteurs physiques (aspect physique, perceptions propres…)

Ces facteurs influencent donc l’engagement de la relation soignant/soigné d’où l’importance

que peut avoir les rôles sociaux et ses représentations.

Dans cette situation, deux rapports ont coexisté, en l'état la relation dominant /dominé en
premier lieu par la patiente et dans un second temps les soignants qui ont du répondre à cette
domination par des moyens de contentions afin d'assurer à la patiente la sécurité.

D'après l'article dominant dominé, cette relation n'apporte pas que des désagréments dans
certaines conditions. Elle a aussi ses avantages. Le sentiment de sécurité en est un. Se
soumettre, c'est se mettre sous la coupe d'un protecteur. C'est aussi trouver un réconfort face à
l'insécurité.12

Un rappel historique est nécessaire dans la représentation que nous avons des pratiques de
contentions. « Attacher n’est pas contenir » d’après l’article de Dominique Friard rappelle
que dés l’antiquité le besoin de contenir physiquement les personnes se fait sentir au travers
de différents écrits.

9
http://www.village-
justice.com/articles/spip.php?page=recherche&q=DROIT+REFUS+DE+SOINS#D1jlEP0gbxbd2JcL.99
10
A. Manoukian . La relation soignant/soigné. Editions Lamarre, 2008, p.8
11
A. Manoukian . La relation soignant/soigné. Editions Lamarre, 2008 ,p.9
12
Achille Weinberg, « Dominant-dominé. Anatomie d'une relation »,
Sciences humaines, n°213, mars 2010
Déjà à l’époque, deux théories s’opposent, à savoir deux médecins romains. Celse et Celius
Aurélien et le disciple de ce dernier Soranos.
En 1793, Pinel (premier psychiatre de France) relate les propos d’un geôlier qui en disciple de
Soranos déclamera « Je n’ignore pas que ceux qui sont pour avoir des soins, des fous ne
courent un grand danger, mais je suis certain aussi que le péril est moindre par la douceur
que par la rigueur »13 .

Connoly, fondateur du non restreint, rappelle que « contenir un patient est pire que de
s’occuper de lui »14 .

Il est à constater que les événements tragiques (Révolution 1789, WWII) ont un impact sur la
prise en considération des « fous », ils sont déclarés sujet. Un intérêt est porté à leur situation,
les contentions face à cette réflexion disparaissent peu à peu.
Mais elles réapparaissent dès lors que l’on fait intervenir la technique au dépens de l’humain,
le sujet devient alors objet.
Aux yeux de la loi, le recours aux contentions est un soin. Hors, selon Marie Claude Vallejo,
« le soin est une rencontre, met face à face un patient et un soignant dans l’espace intime de
la relation, sur le fil de ce qui le relie délicatement dans l’instant de la maladie, la résolution
de la vie et le risque de la mort ». L’équilibre dans cette relation de soin semble altéré, la
technicité prenant le pas sur le côté humain.15

d. A cet instant, nous pouvons nous interroger sur les facteurs qui
influencent cette pratique ?
Hesbeen évoque les facteurs de banalisations. Certaines techniques au regard de l’urgence
requiert de passer au second plan l’aspect humain au profit de la technicité. En service
d’urgence, le patient deviendrait objet de soin.
Philippe Paumelle dans l’article « Attacher n’est pas contenir » dénonce les institutions les
qualifiant de malade mettant en lumière ce recours aux contentions.16
Selon W. Hesbeen :« La banalisation de l’humain, c’est l’oubli, au sein des pratiques du
quotidien, de l’humanité même de l’humain, de sa singularité, de sa sensibilité ».
En substance, la prise en soin du patient doit être holistique. La personne est patient-sujet et
non patient-objet.

Quand à Anne Véga dans son ouvrage « Une ethnologue à l’hôpital » rappelle que les
mauvais malades requiert souvent des soins techniques mais également des soins d’ordre
relationnel qui peuvent être important, par conséquent chronophage.17
La notion de chronophagie peut être un facteur de mise sous contention. Comme relaté ci-
dessus, la contention reste un soin dont les buts sont la sécurité du patient mais aussi du
soignant. Ce soin engage pleinement la responsabilité de l’infirmier(e).
La construction d’une identité du patient participe à l’élaboration d’un jugement, d’une
stigmatisation du soigné « M.G. est de plus en plus zinzin » (bon ou mauvais malade).18
13
Pussin ,gardien à Bicêtre, Friard Dominique, « Attacher n’est pas contenir », Santé mentale, n°86, mars 2004,
p. 16-26 (consultation p. 18)
14
Friard Dominique, « Attacher n’est pas contenir », Santé mentale, n°86, mars 2004, p. 16-26 (consultation p.
18)
15
Marie Claude Vallejo. Une approche philosophique du soin. Editions Erès janvier 2014 p.7-8
16
Dominique Friard, « Attacher n’est pas contenir », Santé mentale, n°86, mars 2004, p. 16-26
17
Anne Vega. Une ethnologue à l’hôpital. Editions des archives contemporaines, 2000 ,p113
La nécessité de mesurer les risques potentiels liés à la contention est indispensable.

Les situations répondant à l’influence à la contention ont pour volonté la sécurité du patient
mais également celle du soignant, mais c’est aussi prévenir un risque de non observance
thérapeutique.

En revanche, sur un plan éthique, la contention physique est contre indiquée dans les cas
suivants que sont l’utilisation à des fins punitives, un état clinique ne justifiant pas cette
pratique, ou dans le but de réduire l’anxiété des soignants et améliorer son confort. Mais aussi
sur un plan organique, lorsque la stabilisation de l’état du patient ne satisfait pas au recours au
contentions.19

Les répercussions liées à l’utilisation des contentions sur les soignants majorent les difficultés
de prise en soins des patients.
Elles peuvent être d’ordre éthique et induire des conflits dans l’équipe soignante.

Malgré la législation et notre responsabilité professionnelle, la sécurité supposée mise en

œuvre par le soignant peut être mise à mal par une modification de la sécurité. Le
professionnel risque par fausse réassurance d’abandonner le patient dans sa surveillance.

e. Quels sentiments et émotions animent les soignants dans cette

pratique ?
Le soignant peut être animé d’un sentiment de culpabilité, de honte mais aussi de colère face à
une situation qu’il n’accepte pas. Ce qui peut amener le soignant à douter du sens du soin.
A la suite de ces sentiments, peuvent intervenir les différents mécanismes de défenses.
Les mécanismes de défense se définissent comme « des processus mentaux automatiques, qui
s’activent en dehors du contrôle de la volonté et dont l’action demeure inconsciente, le sujet
pouvant au mieux percevoir le résultat de leurs interventions et s’en étonner
éventuellement ».20 La banalisation a été évoqué précédemment, l’évitement peut survenir et
se traduit par une fuite physique du soignant envers le patient.

Dans l’exercice professionnel, le soignant peut ressentir de fortes émotions, pour ne pas les
extérioriser, il les balaie d’un revers de main. La prise en soin relationnelle est alors mis à
mal.
La relation soignant/soigné peut également s’en trouver altérée après la levée des contentions.
La relation de confiance étant entravée par cette limitation de liberté.

Un sentiment de toute puissance médicale peut émerger, en lien avec le paternalisme qui selon
la définition repose sur deux concepts que sont la bienveillance et la non-malveillance.21

f. La représentation de l'urgence auprès des soignants ?

18
Anne Vega. Une ethnologue à l’hôpital. Editions des archives contemporaines, 2000 , p111
19
http://docplayer.fr/178079-La-contention-physique-au-service-des-urgences-indications-et-principes-de-mise-
en-oeuvre.html
20
http://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2005-3-page-31.htm
21
Christian Giololi. Réflexion éthique et pratiques soignantes. Editions Lamarre, 2015, p105
D’après André Deseur, conseiller national, délégué général à la communication, président de
la commission nationale garde et urgence du Conseil National de Ordre des Médecins, « Dans
la tradition française, l’urgence se définit par la mise en danger à brève échéance – l’heure
ou la demi-journée – de l’intégrité physique, voire de la vie d’une personne. Dans d’autres
pays, notamment en Amérique du Nord, on lui accorde un périmètre beaucoup plus large,
puisqu’on l’étend à tout ce qui est ressenti comme une urgence par le patient ».
Malheureusement pour les services d’urgence, les Français commencent à s’identifier aux
Américains et à prendre les centres 15 pour un secrétariat spécialisé susceptible de répondre
à tous les maux grâce au recours au médecin de garde. »22

La littérature décline l’urgence en trois types : absolue, relative et ressentie.

1. L’urgence absolue se définit par le traitement immédiat d’une victime (voire opérée)
sur place ou dans les délais minimaux imposés par le cas et les ressources. Le
pronostic vital est engagé.
2. Urgence relative se définit par la stabilité et la transportabilité de la victime, elle peut
être évacuée vers une structure de soins classique, ou bien mise en attente avant les
soins ou le transport.
3. L’urgence ressentie serait d’ordre psychologique.

Cette notion de triage appelle à la technicité de la spécialité, privilégiant la pathologie au

patient. Intervient désormais les notions de care et de cure et leurs dualités.

Le prendre soin est un concept qui repose sur un ensemble de valeurs humanistes et altruistes.
Le soin s’exerce dans le respect et la dignité de la personne à qui il est dispensé.

Le soin s’il n’est défini que sur le plan linguistique n’apporte pas suffisamment de réponse.
Pour cela nous devons nous appuyer sur différents champs que sont la psychologie,
l’anthropologie, l’éthique, la philosophie afin de mieux appréhender le terme de prendre soin.
Virginia Henderson par la définition des 14 besoins fondamentaux, a été une pionnière dans le
« prendre soin » .
Quant au philosophe Mayeroff, il définit le caring comme : « l’activité d’aider une autre
personne à croître et à s’actualiser, un processus, une manière d’entrer en relation avec
l’autre qui favorise son développement ».
Des concepts tels que le care ont pour but de préserver un bien être sur le plan physique,
psychique et social dans un ensemble de soins et le caring est l’action de soigner avec tous les
égards, attention.

Pascale Molinier (psychologue française) souligne : « Avant d’être une éthique, le care est un
travail. Prendre soin de l’autre, ce n’est pas penser à l’autre, se soucier de lui de façon
intellectuelle ou même affective, ce n’est pas nécessairement l’aimer, du moins en première
intention, c’est faire quelque chose, c’est produire un certain travail qui participe directement
du maintien ou de la préservation de la vie de l’autre. ». Le soin relève d’une dyade que sont
une implication personnelle et une intention professionnelle éprouvée, centrée sur le patient,
allant jusqu’à la responsabilité de garantir cette implication.

22
http://droit-medical.com/actualites/evolution/208-urgence-medicale
Si nous nous référons à Winnicott (pédiatre, psychiatre et psychanalyste britannique), le
prendre soin n’est autre que la continuité du paradigme de « Holding » (fonction
contenante).23
Quand à Hesbeen (infirmier et docteur en santé publique belge), il le perçoit telle « une
attention particulière que l’on porte à une personne vivant une situation particulière en vue
de lui venir en aide, de contribuer à son bien-être, de promouvoir sa santé ».24

Alors que le concept Cure ou soins de réparation a pour objectif de limiter la pathologie, de
lutter contre elle mais aussi de s’attaquer aux causes de la maladie. Le concept Cure décentre
le patient, il devient objet de soin. La pathologie est au cœur du concept.25
Jecker et Self le décrivent le concept Cure comme « le paradigme scientifique qui est devenu
le langage et la pratique de la médecine a renforcé la séparation entre le médecin et le patient.
Ce paradigme présente l’être humain comme une machine, et la maladie comme une entité
objective qui interfère avec le fonctionnement mécanique de l’être humain. Une telle
perspective a laissé entendre que « le fantôme dans la machine » était superflu au processus
de guérison.26

D’après la lettre de l’espace éthique N°15-16-17-18. 2002, l’urgence médicale : droit et

éthique d’Espace éthique Ile de France dénonce en ces termes « la rationalité de la médecine
d’urgence ne saurait faire abstraction des cadres normatifs qui confèrent à la personne
malade les attributs juridique du patient informé et consentant, mais également la dimension
éthique de l’Homme total. Faire abstraction de ces deux facteurs, c’est d’une certaine façon,
réduire la relation médicale à une pratique instrumentale et de négation des personnes. »27
André Montésinos confirme ses propos dans le chapitre « l’organisation du travail dans
l’unité de soins ». De manière synthétique, il y décrit la situation de travail dans l’unité de
soins qui se décline par trois composantes :
1. Les aspects médico-techniques (sciences médicales et sciences associées)
2. Les aspects juridiques, politiques et économiques
3. Les aspects humains (biologie, éthique, psychologie, anthropologie, sociologie)28
Bernard Pachard rapporte que les soignants lorsqu’ils sont dans le curatif soit la technique
écarterait les notions de care. Cette problématique aurait pour fondement la division des
compétences dans l’organisation du travail29. Il est également stipulé que la faible place
offerte au soin de caring par la technicité ferait du patient un objet.

Les concepts care/cure sont des concepts qui ne peuvent être dissociés mais l’un ou l’autre
domine. Les soignants cherchent dans leurs exercices professionnels, de façon formelle ou
informelle souvent collectivement, à uniformiser le plus possible, leurs pratiques et leurs
valeurs professionnelles.

23
Dominique Grimault, Pierre Bonhomme, Marie Cauli. ABCDaire d’éthique médicale. Editions Ellipse,
septembre 2015, p161
24
Dominique Grimault, Pierre Bonhomme, Marie Cauli. ABCDaire d’éthique médicale. Editions Ellipse,
septembre 2015 , p161
25
http://www.grieps.fr/actualites-
le_concept_de__laquo__care__raquo____les_soins_lies_aux_fonctions_de_la_vie-49
26
Eliane Rothier Bautzer . Entre cure et care/ Les enjeux de la professionnalisation infirmière. Editions
Lamarre, 2012, p141
27
http://www.espace-ethique.org/ressources/article/lurgence-m%C3%A9dicale-droit-et-%C3%A9thique
11/03/2017 11 :39
28
André Montésinos. Formation des infirmières à l’organisation du travail. Editions Le centurion, 1977, p.38
29
Recherche en soins infirmiers, N°122, septembre 2015, p.79
 g. Synthèse
Lors de mes lectures, Il apparait que les services de soins intensifs et d’urgences sont des
services atypiques dans la mesure où ils traitent la phase aiguë. Le concept de cure dans ses
services oblige les soignants à agir, à faire. La notion de tri de l’urgence signifie mettre de
l’ordre dans un contexte chaotique. Le soin que sont les contentions peut intervenir en ces
moments dans un souci de sécurité et garantie thérapeutique. Le concept de care évoqué
précédemment prends sens, car « Sous-estimer le travail du « prendre soin » (care), revient à
mettre en péril les possibilités curatives ».30

30
https://www.univ-paris5.fr/content/view/print/12952
EXPLOITATION ET
CONFRONTATION
DES RESULTATS
 2. Exploitation et confrontation des résultats

a. Méthodologie
Ma question de départ est : En soins intensifs face à une personne désorientée lors de la prise
en soins, quels facteurs influencent les soignants à avoir recours aux contentions ?

L’outil choisi pour ce travail est un guide d’entretien semi-directif destiné à interroger des
infirmières diplômées d’état. Ces entretiens individuels sont composés de 4 questions
majeures auxquelles s’ajoutent des sous questions. L’entretien semi directif m’a semblé le
plus adapté à ma recherche, il favorise des réponses qualitatives plutôt que quantitatives. Il
permet de centrer le discours des personnes interrogées autour d’un thème défini
préalablement dans un guide d’entretien. Cela permet de garder un contrôle sur le
déroulement de l’entretien afin que les réponses ne dérivent pas trop de la question initiale.
Cette méthode permet un échange enrichissant avec les différents professionnels interrogés.

Je me suis entretenu avec 5 infirmier(e)s diplômé(e) s d’état. Les soignant(e)s interrogé(e)s

viennent de différents services. Les contentions demeurent un soin et sont susceptibles d’être
mis en œuvre dans tous services y compris les services où les soins sont intensifs. J’ai
échangé avec une infirmière ayant 3 ans d’ancienneté et travaillant en USIC (IDE 1), une
infirmière avec 8 ans d’expérience et officiant en USIC (IDE 2), une infirmière qui a été
diplômée il y a 23 ans et exerçant en USIC et Réa, une infirmière diplômée depuis 3 ans
travaillant en SSPI et un infirmier avec 3 ans d’expérience en USIC.

Dans cette confrontation, le nouveau référentiel et l’ancien m’ont semblé être une dimension à
ne pas négliger dans cette recherche. Enfin j’ai sollicité des IDE qui exercent dans le domaine
public et dans le privé, Afin de déterminer si la prise en soin d’un patient était différente
d’une patientèle.

b. Les avantages et les limites de cette méthode

L’entretien semi-directif est très enrichissant, il permet une recherche qualitative qui s’inscrit
dans une logique compréhensive en privilégiant la description des processus plutôt que
l’explication des causes. Il permet de comprendre ce que pensent les infirmières de la prise en
soin d’un patient ayant une altération de la communication et ce qu’elles mettent en place
pour répondre aux besoins.

Cependant, cette méthode a des limites. En effet, la limite principale de cette enquête tient au
nombre restreint de l’échantillon même si l’aspect qualitatif des réponses est satisfaisant..
Avec un panel plus important, les réponses auraient été plus nombreuse et plus
représentatives.

Les limites se bornent également à la disponibilité des soignants et à la difficulté à la prise de

rendez-vous. Les besoins des services ne permettant pas toujours de satisfaire à la demande et
à la paisibilité de l’entretien.
Dans certains cas, les infirmières semblaient ne pas comprendre les questions, la
reformulation de celles-ci pouvait être un frein à l’obtention de réponses
spontanées. Certaines d’entre elles souhaitaient connaître la question de départ, je n’ai pas
répondu à leur demande en leur expliquant que les réponses auraient pu être biaisées si elles
en avaient connaissance.

c. Concepts de cure et care.

Ce qui semble se démarquer dans les propos des IDE est cette revendication à la technique
cependant largement teintée de relationnel. Aucun(e) d’entre eux/ elles ne perçoivent
l’exercice infirmier sans cette dernière dimension jusqu’à pour certain(e) émettre le
pourcentage de 90% de relationnel qui interviendrait dans la prise en soin d’un patient. Hors
selon Anne Vega dans son ouvrage « Une ethnologue à l’hôpital », elle met en lumière deux
types d’infirmières en confrontant la technicienne à la relationnelle. Cette approche
manichéenne ne semble pas être celle rencontrée sur le terrain. Les entretiens recueillis
notamment en cardiologie n’étayent pas la problématique proposée par l’auteur. Si nous nous
référons aux paroles prononcées par l’IDE 3, elle déclare : « Avec le relationnel, nous
obtenons toute la technique que nous voulons ». Quant à l’IDE 4, elle ne « considère pas la
profession infirmière sans la sphère relationnelle même dans des services dits techniques ».
L’IDE 5 ajoute « dans un contexte d’urgences absolue, la technique prime. Le soin réalisé, le
relationnel reprends le dessus ». Les valeurs de la profession infirmière restent les mêmes
quel que soit le service dans lequel exerce le soignant. Pour exemple, la bienveillance apparait
en filigrane dans les différents propos recueillis, souligné notamment par la réponse de l’IDE
5 qui certes est dans le « curatif mais la prise en soin est psychologique et relationnelle ».
L’IDE 1 appuie le propos par « notre première optique est le bien être du patient », mais est
contrasté par ces termes « On ne peut dissocier la pathologie du patient ». La prise en charge
semble holistique dans ces derniers propos mais semble concentrée sur le concept de cure.

d. Une définition de la contention selon les soignants.

Si les IDE devaient définir le terme de contentions, le terme de sécurité vient toujours en
premier lieu. Qu’elle soit au bénéfice du patient comme du soignant. D’après l'article
dominant dominé, celui-ci rappelle que cette relation n'apporte pas que des désagréments dans
certaines conditions. Elle a pour avantage le sentiment de sécurité. Se soumettre, c'est se
mettre sous la coupe d'un protecteur. C'est aussi trouver un réconfort face à l'insécurité. Pour
exemple l’IDE 1 m’a soumis le cas d’un patient présentant un OAP, agité. « Ce patient afin de
le techniquer, a du être contenu. Pour cela un lien de confiance a du être établi et a permit la
négociation à la réalisation du soin en expliquant ce dit soin ». A cet instant peut apparaitre le
concept de cure. La contention dans un contexte de sécurité quel que soit le service concerné
aborde les cas d’agitation et le risque de chute. Dans les services où une notion d’urgence
prévaut, « contenir un patient permet lui de bénéficier des soins de manière optimale » selon
l’IDE 3, cependant chaque professionnel rappelle que la contention est rare exceptée en Réa
où elle est protocolée et systématique.

Pour deux soignants (IDE 2 et 3), la restriction de liberté est évoquée mais est justifiée par
« une nécessité impérieuse à protéger le patient », propos soumis par l’IDE 2. Faisant suite à
la restriction de liberté, la notion de maltraitance voit le jour pour 2 IDE. Leur vision de ce
concept n’est pas abordée sous le même angle. L’une la considère comme un soin que nous
pratiquons dans l’intérêt du patient (IDE 4) tel qu’il est mentionné dans la législation ; alors
que l’IDE 2 faisait mention des abus commis par certains soignants. Par extension, nous
pouvons faire le parallèle avec Anne Vega et l’ouvrage « Une ethnologue à l’hôpital » qui
mentionne le mauvais malade et la notion de chronophagie que peut engendrer la prise en
charge d’un patient dit « difficile ». Mais nous pouvons également évoquer la toute puissance
infirmière qui peut être une hypothèse dans l’attitude et la posture infirmière.

A aucun moment, les IDE n’ont mentionné les contentions comme un soin hors cet acte, dans
la législation est répertorié comme tel. Peut être que pour les IDE interrogées, cela semble être
une évidence, ou bien que leurs représentations personnelles soient trop prégnantes pour
qu’elles les considèrent comme tel.

e. Le recours aux contentions.

D’après tous les soignants entretenus hormis l’IDE 3 exerçant en Réa, ceux ci affirment que le
soin de contention reste rare. Il demeure le dernier recours. Tous les soignants sont unanimes
dans leurs déclarations, chacun(e) évoque en premier lieu la sécurité du patient lorsque il y a
mise en œuvre des contentions. Celles-ci convergent avec la littérature étudiée, L’IDE 1
évoque les notions d’agitation et chutes.

Il semblerait que les soignants interviewés se soit appropriés à leur insu la citation de Soranos,
« Je n’ignore pas que ceux qui sont pour avoir des soins, des fous ne courent un grand
danger, mais je suis certain aussi que le péril est moindre par la douceur que par la
rigueur ». L’IDE 3 rappelle toutefois que « la limite dans la maltraitance peut être atteinte
lorsqu’il y a contention, la technique prévalant à cet instant. La négociation avec la technique
peut intervenir. Chaque contexte est différent ».

Cependant les IDE avouent avoir recours à des alternatives qui peuvent être de différentes
natures en fonction des situations rencontrées. L’IDE 5 lors d’une urgence aura pour
ressource son binôme aide-soignant qui tentera d’apaiser la personne soignée. « L’appui d’un
soignant peut permettre d’expliquer le soin, de le négocier dans la mesure du possible ».
Quant à l’IDE 4, en salle de réveil, essaie la réassurance et reste au chevet du patient. En
SSPI, la contention chimique est préférée après consultation des antécédents du patient.
L’IDE 1 peut faire appel à la famille si elle est présente dans le service, la télévision peut dans
certaines situations éloigner la mise sous contention. L’IDE 4 souligne qu’il est important de
connaitre et parfois d’anticiper les raisons pour lesquelles le patient est agité. Elle le motive
par des exemples :
 « si présence de douleur, l’évaluer et dispenser des antalgiques ».
 « Si risque lié aux dépendances, suspicion de délirium tremens, il y a application du
protocole qui implique une dispense de benzodiazépine ».
 « Si il y a perte spatio-temporelle, la réassurance peut suffire ».
L’IDE 5 confirme par une nécessité d’un jugement clinique en citant « des patients OH et les
signes annonciateurs d’un delirium tremens. Les surveillances infirmières ont une importance
non négligeable dans la prise de décision de mise sous contention.

Mais parfois la contention reste la mauvaise solution notamment comme l’explique l’IDE 5
dans des situations pour lesquels :
  « Des impératifs thérapeutiques doivent être dispensés à des personnes démentes ».
 « Des patients pour lesquels les VVP doivent être fonctionnelles ».
 « Les personnes agressives ».
L’IDE 2 ajoute les patients intubés et ventilés dans cette liste non-exhaustive.
Cette liste nous ramène à la notion de tri dans l’urgence et au concept de cure.

Une alternative a émergé lors de deux entretiens (IDE 1 & 5) qui ont recours au sécuri-drap,
c’est un matériel qui limite les mouvements du patient sans l’entraver. Cette technique semble
moins affecter la relation soignant-soigné.

En revanche, aucun des soignants n’a évoqué le droit du patient dans ces entretiens et que
l’altération du discernement ne peut être considérée comme une manifestation de refus de
soins. La mention législative encadrant les soins conservatoires n’ont pas été abordé
également exceptée par l’IDE 1.

f. Le ressenti des soignants

Les IDE rapportent qu’elles vivent mal la mise des contentions mais que malgré tout elles y
ont recours ; si nous y ajoutons la dimension de soin que représentent les contentions apparait
un paradoxe dans la prise en charge.
En opposition avec ses consœurs, l’IDE de Réa légitime la contention en la justifiant par la
réalisation d’une prise en charge optimale. Elle ne souffre d’aucun dilemme éthique et d’après
ses dires « considère les contentions comme un moyen pour sécuriser le patient ». Le concept
traiter est priorisé à cet instant, la notion du prendre soin reste en arrière plan. Le concept cure
est également associé à la balance bénéfice/ risque à cet instant. L’IDE 1 et 3 n’éprouvent
aucune culpabilité. L’IDE 1 « essaie d’y retrouver le bénéfice pour le patient, il faut
également être au clair avec ses valeurs ». Nous pouvons émettre l’hypothèse que le fait de
protocoliser ce soin en Réa est rassurant et encadrant mais ne permet pas la réflexivité sur son
exercice professionnel, l’IDE peut tendre vers la systématisation des soins.

Il apparait donc en arrière-plan des contradictions dans les propos recueillis, les soignants
rapportent mal vivre le fait de contenir un patient. Hors si nous nous référons au cadre
législatif, il s’agit d’un soin comme le stipule les articles R 4311-5, R. 4311-7, R. 4311-9.
L’IDE 5 dit : « Nous ne le vivons pas forcément bien, même si nous savons pourquoi nous le
faisons ». Il y ajoute des propos qui s’apparente à du paternalisme en évoquant la toute
puissance soignante, à savoir «c’est une situation qui oppose le soignant au patient ». Ce qui
impliquerait par la suite une altération de la relation de confiance selon lui, ce constat se
rapproche de la littérature notamment de l’ouvrage « de la réflexion éthique et pratiques
soignantes » de Christian Giololi.
L’IDE 4 évoque quant à elle la nécessité de la pratique de l’acte dans certaines conditions
mais avoue qu’elle préférerait une autre alternative. Elle s’abandonne à dire que « nous nous
retrouvons face à nos propres limites, ce qui nous oblige à recourir aux contentions ».

L’IDE 2 laisse échapper que « certains peuvent y avoir recours facilement. Cela peut
m’énerver, si le cas du patient n’est pas réévalué ou si celui-ci est trop serré ». Ces propos
peuvent être mis en lien avec Hesbeen et les facteurs de banalisation. Mais elle pointe aussi à
ce moment le sentiment de confort apporté au soignant quand le patient est « attaché », ce qui
sur un plan éthique est contre indiqué comme le rappelle le site internet sofia.medicaliste.org.
Il en résulte que chaque soignant vit de différentes manières la contention, en revanche
chacun(e) se dise empreint d’un sens éthique. Tous ont mentionné la balance bénéfice/ risque
dans leur entretien.

Enfin les IDE 1 & 5 aborde la nécessité d’être formé, ceux-ci motivent leurs propos par des
expériences malheureuses où le moment venu de contenir un patient, le soignant ne
connaissait pas le matériel et de ce fait majorait son stress. Des soignants référents dispensent
des formations aux contentions en dehors des temps de travail. Cette éducation selon l’IDE 5
a pour but d’avoir des gestes assurés, de mieux maitriser ses émotions.

g. Ethique et discussion pluridisciplinaire

Dans toutes les situations rencontrées, les soignants lors d’urgences s’en référent à leurs
binômes à minima. D’après l’IDE 3, « quand la discussion de la contention est posée. Les
contentions s’imposent naturellement, un consensus inter-équipe s’instaure ». L’IDE 4 (SSPI)
se perçoit comme la personne la plus proche du patient et lors des situations nécessitant
l’usage des contentions se réfère au médecin anesthésiste. Elle évoque également lors de
transmissions des temps dédiés aux retours d’expérience, ceci ayant pour but de réajuster
leurs pratiques.
« Le sujet peut être discuté en staff si la situation l’exige » souligne l’IDE 5. Cette dernière
question soulève quelques interrogations. Presque tous les soignants interrogés ont dit
éprouver des difficultés à exécuter ce soin, hors ils font tous référence à des discussions
pluridisciplinaires ou des staffs. La question est de savoir s’ils expriment leurs réels ressentis
et les problèmes qu’ils rencontrent lors de cet acte pendant ce temps de discussion. Aucun(e)
ne fait mention de la présence d’un psychologue lors de ces staffs, ce qui pourrait les aider à
la gestion des émotions et à la verbalisation des problèmes vécus.
PROBLEMATIQUE
 3. Problématique

a. Les axes
A la suite de l’exploitation des entretiens apparaissent différents axes que sont :
 Un axe ethnologique
o par le profil d’infirmières
 Un axe législatif
o Le droit du patient
 Un axe psychologique
o Sentiment d’échec, le sentiment de se retrouver face à ses limites
o Les mécanismes de défenses (la banalisation, la culpabilité)
o Concept de bienveillance et de malveillance
 Un axe psycho-pathologique
 Un axe sociologique
o Par la dynamique de groupe sur lequel peut s’appuyer le soignant
o Les valeurs personnelles et les représentations de chacun
o La sociologie de l’organisation et la réflexion des soins
o La contention en temps que soin

b. Argumentation de la direction privilégiée

Au fil de l’analyse et de la confrontation des entretiens avec le cadre théorique émerge un
constat qu’est la considération de la contention en temps que soin. L’absence de ce terme dans
les propos des soignants interpelle.

Dans un premier temps la confrontation relationnel et technique selon l’axe ethnologique

n’existe pas auprès des soignants. La relation soignant/soigné intervient tout au long du
parcours de soin que peut emprunter un patient. Les soignants ne conçoivent pas la profession
infirmière sans la dimension relationnelle. Les choix de carrière de chacun(e) se sont tourné
vers des soins techniques pour majorité d’entre eux/ elles pour des exercices professionnels
moins routiniers, plus réactifs donnant lieu à des sursauts d’adrénaline.

La prescription de la contention apparait comme un outil qui permettra la dispense des soins,
il apparait que le cadre législatif qui régit cet acte reste flou, il parle de modalité de traitement
et traite plus des responsabilités qui incombent aux soignants.

La banalisation, dans les services de Réa, avec la systématisation de la contention interpelle

sur l’attitude réflexive du soignant. Il apparait également que la contention est un acte où les
représentations personnelles entrent en conflit avec les valeurs professionnelles. A aucun
instant n’est évoquée la notion de soin lorsqu’il s’agit des contentions.
La peur d’être jugé en temps que mauvais soignants par leurs pairs en raison d’une mauvaise
gestion des émotions peut être un vecteur de représentations, mais aussi par les patients et
leurs familles, avec l’instauration d’une relation de soin altérée. Et enfin par soi-même, avec
la peur d’être un mauvais soignant. Toutes ces craintes peuvent être des hypothèses à la
difficulté de qualifier la contention de soin. C’est un sujet difficile à aborder, clivant où les
valeurs de chacun s’oppose au savoir faire que sont les compétences.
Le droit du patient pour lequel aucune mention n’est évoquée lors des entretiens peut laisser
penser que les soignants savent ce qui est le mieux pour le patient. La toute puissance
infirmière s’oppose au patient et à ses choix. Lorsque la contention s’impose, elle est perçue
comme un outil et non comme soin.

L’urgence fait appel a un certain pragmatisme et sa nécessité de protocoliser nombre d’actes

peuvent engager un manque de réflexivité sur sa pratique. Ce soin apparait comme une
procédure qui apparait dans une check-list dans l’accueil d’un patient.

Enfin la formation est fort peu abordée par les soignants. Elle permettrait selon ceux qui l’ont
évoqué une meilleure gestion dans la pratique notamment le stress lorsque celle-ci est
appliquée dans l’urgence. Elle améliorerait également la vision que peuvent avoir certains
soignants face à la contention.

Toutes ces hypothèses participent à la question :

En quoi les contentions ne sont elles pas perçues comme un soin par les soignants en soins
intensifs ?

Conclusion
En conclusion, le choix des professionnels lors de cette recherche fait la démonstration que
l’usage de la contention est exceptionnelle dans ces services. Il semblerait que les valeurs
professionnelles dans des services dits « techniques » soit les mêmes que dans les services
conventionnels. Il n’en demeure pas moins la notion d’urgence avec les tris qu’elle implique,
mais le patient reste au cœur de la problématique et sa prise en soin reste en toute circonstance
holistique quelque soit le lieu.

Ce travail écrit de fin d’études m’a permis d’approfondir la difficulté que peuvent éprouver
les soignants à gérer leurs émotions, teintée par l’influence des représentations et des valeurs
personnelles sur la contention. L’évocation de la balance bénéfice /risque est souvent
évoquée, cependant il apparait dans les propos des soignants des contradictions, il n’aime pas
exécuter ce soin pour lequel jamais il n’est qualifier comme tel.

D’un point de vue personnel, mes représentations ont pu évoluer de manière significative
grâce à ce travail de fin d'étude. Les recherches et les entretiens ont permis un enrichissement
personnel. Il n’en demeure pas moins qu’il est difficile d’aborder ce sujet sans craindre de
heurter des susceptibilités par un questionnement qui peut craindre un jugement.
BIBLIOGRAPHIE
 Bibliographie

1. Ouvrages
Giololi Christian, Réflexion éthique et pratiques soignantes. Editions Lamarre, 2015, p. 105

Grimault Dominique, Bonhomme Pierre, Cauli Marie, ABCDaire d’éthique médicale.

Editions Ellipse, sept. 2015, p. 161

Manoukian Alexandre, La relation soignant/soigné, Editions Lamarre, 2008, p.8

Manoukian Alexandre, La relation soignant/soigné, Editions Lamarre, 2008, p.9

Montésinos André, Formation des infirmières à l’organisation du travail, Editions Le

centurion, 1977, p. 38

Rothier Bautzer Eliane, Entre cure et care/ Les enjeux de la professionnalisation infirmière,
Editions Lamarre, 2012, p141

Vallejo Marie Claude, Une approche philosophique du soin, Editions Erès janvier 2014 p. 7-8

Vega Anne, Une ethnologue à l’hôpital, Editions des archives contemporaines, 2000, p. 113

Vega Anne, Une ethnologue à l’hôpital, Editions des archives contemporaines, 2000, p. 111

2. Revues, articles
Friard Dominique, « Attacher n’est pas contenir », Santé mentale, n°86, mars 2004, p. 16-26
Morvillers Jean-Manuel, « Le care, le caring, le cure et le soignant », Recherche en soins
infirmiers, N°122, septembre 2015, p. 79

Weinberg Achille, « Dominant-dominé. Anatomie d'une relation », Sciences humaines, n°213,

mars 2010

3. Les textes législatifs

Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires)
du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code, Paris, J.O n° 183
du 8 août 2004, texte n° 37086, page 37087

4. Les sites internet

ANAES / Service évaluation en établissements de santé, Evaluation des pratiques
professionnelles dans les établissements de santé/ Limiter les risques de la contention
physique de la personne âgée, octobre 2000 (page consultée le 19/12/2016), http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/contention.pdf>

Ministère de la santé et de la solidarité. Usagers, vos droits Charte de la personne

hospitalisée, avril 2006, (consulté le10/03/2017), http://social-
sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_a4_couleur.pdf

HAS, Confusion aiguë chez la personne âgée, mai 2009, (consulté le 2/02/2017),
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
07/confusion_aigue_chez_la_personne_agee_-_recommandations_2009-07-08_16-58-
24_661.pdf

5. Les articles trouvés sur internet

Bayeul M., Joly L.M.. Agitation et urgence vitale : comment faire la part des choses?, 2013,
(consulté le 2/02/2017),
http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/Agitation_et_urgence_vitale_comment_faire_la_pa
rt_des_choses.pdf

Chabrol Henri. Les mécanismes de défense. Septembre 2005, (consulté le 8/03/2017),

http://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-infirmiers-2005-3-page-31.htm

Charpeaud T., Eymere P., Goutain E., Garnier M., Tixeront C., Geneste J., Schmidt J.,
Brousse G.. La contention physique au service des urgences : indications et principes de mise
en œuvre, (consulté le 28/02/17 à14h), http://docplayer.fr/178079-La-contention-
physique-au-service-des-urgences-indications-et-principes-de-mise-en-oeuvre.html

Droit-medical.com. Qu’est-ce qu’une urgence médicale ?, 15 septembre 2008, (consulté le

8/03/2017), http://droit-medical.com/actualites/evolution/208-urgence-medicale

Garay Alain, Avocat à la Cour d’appel de Paris. L'urgence médicale : droit et éthique, Publié
le 17 juin 2003, (consulté le11/03/2017), http://www.espace-
ethique.org/ressources/article/lurgence-m%C3%A9dicale-droit-et-%C3%A9thique

Gesica Paris Friedland. Le droit au refus de soins : Du paternalisme médical à l'autonomie ...
publié le 23 sept. 2004 (consulté le 28/02/2017), http://www.village-
justice.com/articles/spip.php?page=recherche&q=DROIT+REFUS+DE+SOINS#D1jlEP0gbx
bd2JcL.99

Le concept de « CARE » : Les soins liés aux fonctions de la vie, 4 février 2011, (consulté le
4/03/2017), http://www.grieps.fr/actualites-
le_concept_de__laquo__care__raquo____les_soins_lies_aux_fonctions_de_la_vie-49
Rothier Bautzer Eliane. Entre cure et care, les enjeux de la professionnalisation infirmière,
(consulté le11/03/2017), https://www.univ-paris5.fr/content/view/print/12952
 6. Photo de page de garde

Anne Noël, Hôpital du Kremlin Bicêtre, 2017

ANNEXES
 Annexe I
ANNE Noël

Grille d’entretien

L’entretien mené est d’ordre semi-directif établit avec des questions ouvertes d’une durée
d’environ vingt minutes.
Depuis combien de temps êtes-vous diplômé(e) ?
Depuis combien de temps travaillez-vous dans ce service/cette structure ? Est-ce un souhait de
travailler dans ce service ? Avez-vous suivi des formations particulières ?

Pour vous, que signifie exercer en soins intensifs ?
Objectif : Connaître la posture du soignant, les perceptions du prendre soin (en les
confrontant à W. Hesbeen dans l’analyse). Savoir si les soins intensifs ont une influence sur
l’exercice du prendre soin (concept care) ou du « traiter » (concept cure) ?

Que signifie pour vous le terme de « contentions » dans un service d’USIC ? (Privation
de liberté, attaché, violence, sécurité)
Objectif : Connaître le point de vue éthique du soignant et le dilemme engendré.

Dans le service dans lequel vous officiez, avez-vous eu recours aux contentions pour
sécuriser le patient ?
 Dans quelles conditions les employez-vous ?
 Vers quels autres moyens vous orientez vous? (texte à confronter le recours à la contention
physique aux soins intensifs).
o Si oui, lesquels ?
o Non, pourquoi ?
 Y a-t-il présence de protocole concernant l’utilisation des contentions dans le service ?
Objectif : Connaître les habitudes de service et les moyens mis en œuvre.

Dans votre service, la discussion de la contention est-elle discutée en équipe ? Comment

vivez-vous ces moments ? (La colère, la peur, la tristesse, aucune)
Objectif: Connaître les émotions éprouvées en fonction du contexte, des personnes, des
évènements.

L’entretien arrive à présent à son terme. Souhaiteriez-vous apporter d’autres informations

sur la problématique? Sur le déroulement de l’entretien?

Guide recevable : le 24.04.2017 MT Tessier

 Annexe II
Profil des soignants soumis à l’entretien
Infirmière Genre Tranche Ancienneté Service Lieu d’exercice
d’âge
IDE 1 Femme 20 - 30 3 ans USIC CH Le Mans
ans
IDE 2 Femme 30 - 40 8 ans USIC Clinique cardiologique
ans Evecquemont
IDE 3 Femme 40 - 50 23 ans USIC, AP /HP, Clinique
ans Réa cardiologique Evecquemont
IDE 4 Femme 20 – 30 3 ans SSPI Clinique pôle santé sud Le
ans Mans
IDE 5 Homme 20 – 30 3 ans USIC CH Le Mans
ans
 Annexe III

ENTRETIEN AVEC LES PROFESSIONNELS

Le premier entretien a eu lieu avec une infirmière issue du nouveau référentiel. Mlle M.
exerce au C.H. du Mans et est diplômée de l’I.F.S.I du Mans. L’entretien s’est déroulé dans
un lieu neutre où aucune interférence n’a pu nuire au bon déroulement de l’entretien.
Entretien qui a duré une vingtaine de minutes. Les différents entretiens ont tous eu lieu avec
des personnes avec lesquelles je n’avais jamais travaillé. Cette dimension me semblait
importante afin qu’elle ne puisse biaisé l’enquête.
-Depuis combien de temps êtes- vous diplômée ?
IDE 1 -Je suis issue de la promo 2011/ 2014 à l’IFSI du Mans (72)
-Depuis combien de temps travaillez-vous en soins intensifs ?
IDE 1 -J’exerce en soins intensifs cardiologique depuis 1an, auparavant j’officiais en
médecine cardiologique depuis 2 ans.
-Est-ce un souhait que de travailler dans ce service ?
IDE 1 –J’ai pour objectif à terme de passer le concours IADE, mon projet initial lorsque
j’étais étudiante était la réanimation ou les urgences.
-Avez-vous suivi des formations type D.U. ?
IDE 1 –Non, cependant la structure nous permet de parfaire nos connaissances en dispensant
des formations internes. J’ai pour ma part participé à la formation :
1. Picc line
2. Addictologie
o Alcool
o Drogues
o Protocoles à suivre
o Education du patient
-Pour vous, que signifie exercer en soins intensifs ?
Réponse spontanée de l’ IDE 1– Exercer dans ce milieu signifie que le patient nécessite une
surveillance rapprochée. Quatre patients sont pris en soins par binôme (aide-soignante, IDE).
Cette composante permet d’offrir plus de temps à la prise en soin mais aussi une relation
d’aide et une aide psychologique.
L’aspect relationnel reste une difficulté mais reste primordial. La prise en charge s’en trouve
altérée si cette dimension n’est pas prise en compte. On ne peut dissocier la pathologie du
patient, mais nous sommes là pour le patient. La priorité est le bien être de celui-ci.
-Que signifie pour vous le terme de contentions dans un service d’USIC ?
Après quelques secondes de réflexion l’IDE 1 – Un premier terme me vient à l’esprit qui
serait sécurité dans un premier temps pour le patient et dans un deuxième pour le soignant.
La sécurité, la contention peut permettre de contenir un patient agité mais également d’éviter
les chutes. Toutefois, elle doit être réévaluée.
Nous pouvons également avoir recours à la contention lorsqu’il y urgence. Pour exemple, un
patient présentant un OAP sera agité, afin qu’il puisse bénéficier des soins techniques, il lui
sera proposé d’être contenu durant un bref moment.
Et en la relançant, elle dit : Le deuxième terme serait le bénéfice, comme évoqué à l’instant,
quand bien même si c’est difficile pour le patient et pour le soignant.
-Dans le service dans lequel vous officiez, avez-vous eu recours aux contentions pour
sécuriser le patient ?
IDE 1 ( Assurée) – Oui, nous avons recours aux contentions si nécessaires. Certaines aides-
soignantes nous ont formés à l’utilisation des contentions au sein du service.
-Dans quelles conditions les utilisez-vous ?
IDE 1 – Elles sont utilisées dans un contexte de sécurité et/ ou d’urgence.
-Vers quels autres moyens vous orientez vous ?
IDE 1 – La contention est la dernière issue, nous recadrons le patient, lui parlons, le
réinstallons, et lui réexpliquons les raisons pour lesquelles il est en soins intensifs. Nous
pouvons avoir recours à des techniques simples telles que la TV qui aura un rôle distrayant.
La famille joue un rôle primordial si elle est présente. Elle peut apaiser le patient par sa
présence. Cette triangulation peut permettre le non- emploi des contentions.
On peut établir un contrat avec le patient en les décontenant lors de la toilette par exemple
Le recueil de données permet d’intervenir en amont.
 Quand un patient est psychotique, nous lui dispensons son traitement.
 Pour un patient addict à l’alcool, un protocole de service nous permet de dispenser du
Seresta toutes les 4 heures.
Une contention chimique peut être mise en œuvre quand un patient est agité, et du Xanax
dispensé pour un patient anxieux.
Le dernier recours avant la contention des mains est le sécuridrap qui ressemble à une
grenouillère laissant une relative liberté de mouvement au patient.

-Dans votre service, la discussion de la contention est-elle discutée en équipe ?

IDE 1 - Oui, elle discutée en binôme A.S/ IDE, nous pouvons également faire appel aux
collègues du service. Le sujet est fréquemment abordé en équipe.
-Comment vivez-vous ces moments ?
IDE 1– Les mises sous contentions sont bien vécues dans la mesure où je connais les
bénéfices dont pourra jouir le patient. Cependant ce n’est jamais un plaisir que de pratiquer
cet acte (soupir). Lorsqu’il y a accord avec le patient, aucune culpabilité ne peut émerger.
Je pense qu’il faut être au clair avec ses valeurs quant à la pratique de ce soin.
Suite à cet entretien, j’ai proposé à l’IDE 1 si elle souhaitait par une question ouverte évoquer
un sujet que nous n’aurions pas abordé. Il lui a semblé qu’elle avait répondu aux attentes du
questionnaire, mais restait disponible à tout nouvel entretien si nécessaire.
Les contentions en usic

Mots clés : soins intensifs, contentions, relation soignant/soigné, éthique, droit

Résumé
Mettre en œuvre la contention d’un patient est un soin qui peut être difficile à percevoir en
soins intensifs. C’est pourquoi je me suis interrogé sur les facteurs qui influencent les
soignants à avoir recours aux contentions en soins intensifs face à une personne désorientée
lors de la prise en soins.
J’ai orienté mes recherches en m’appuyant sur différents champs notamment le droit,
l’ethnologie, la psychologie et la sociologie, facteurs qui peuvent influencer ce soin.
Une étude qualitative a été réalisée auprès de cinq infirmier(e)s exerçant dans des services où
les patients sont monitorés. Tous ont au moins trois ans d’expérience dans ces services.
Les résultats de l’enquête ont démontré que la sécurité du patient reste la raison première. Les
professionnels restent sur des notions d’émotions mais appliquent les contentions tout de
même. Cependant elles font toujours suite à une discussion éthique.
Pourquoi les soignants ne perçoivent-ils les contentions comme un soin est la question qui
émerge.

Physical restrain in intensive care

Key words : intensive care, physical restrain, carer relationship, ethic, individual rights

Abstract
Physically restraining a person is a treatment which could be difficult to understand in
intensive care. This is why i questionned myself on the factors that influence the carers in
resorting to restraining a patient in intensive care facing disorientation during the care.
I orientated my researches by relying on different fields, notabily individual rights, ethnology,
psychology and sociology, factors that may influence the care.
A quality study was realized among 5 nurses working on wards where patient were
monitored. All of them with at least three years experience in these wards.
The results of the study showed that the security of the patient was in fact the main reason.
Professionnals remain on notions of emotions but still apply the restains. However, ethical
discussion always arise.
« Why don’t nurses percieve restraining as a form of caring ? » is the question which arise.