LE ROLE DE L’INFIRMIER FACE AU REFUS

DE SOINS PAR LE PATIENT EN PSYCHIATRIE

Mémoire présenté en vue de l’obtention du diplôme d’État d’infirmier par :

ONYA TSHEKOYA Patricia

Sous la direction de : Sébastien LONGUET

Promotion 201 8 – 2019

Date du Jury :Juin 2019

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Note aux lecteurs :

« Il s’agit d’un travail personnel effectué dans le cadre de la formation infirmière à

l’IFSI Jean Baptiste Pussin et il ne peut faire l’objet d’une publication en tout ou partie
sans l’accord de son auteur et de l’IFSI. »

2|Page
 REMERCIEMENTS

A mon directeur de mémoire qui es en même temps mon référent pédagogique, Mr

LONGUET, pour votre accompagnement pendant ma formation et dans la réalisation de ce
rapport de stage.

A ma tutrice de stage, Mme IMANE ,pour sa disponibilité, son encadrement et

accompagnement,vos remises en questions m’ont permis d’avancer dans ma réflexion et de
reprendre confiance en moi.

A nos formateurs, pour leur disponibilité, soutiens, écoute et la qualité de l’enseignement qui
nous a été dispensé ainsi que leur patience face à nos lacunes.

Je remercie Mr François KONGA pour son soutien, son écoute et sa disponibilité durant
l’élaboration de ce travail.

Je remercie mon grand frère OSOMBE OSAKO Jeandé « Mbila », sa femme DAHALANI
Toiybat « ma villageoise » et a ma princesse Khimya qui m’ont soutenue tout au long de ma
formation j’été une princesse dans leurs maison.

Je remercie mon Oncle OSOMBE ODIMBA Jacques et sa très chère épouse KOLA
WEMBOLENGA Clémence, pour vos soutiens, conseils, orientation m’ont permis d’être ce
que je suis aujourd’hui et vous garder toujours confiance en moi malgré mon long parcours
estudiantine.

Je souhaite prouver ma gratitude à mon Conjoint, DIKOLO OYEKA Daniel, d’avoir été là
dans les moments de doutes, difficiles pour m’encourager et me donner les orientations .tu es
mon coach, mon confident, une épaule sur qui je pourrais toujours compter, alors merci de
m’avoir épaulée et pour toute l’affection que tu m’apportes.

Enfin, je remercie mes collègues et tous ceux qui de près ou de loin ont contribué a la
réalisation de ce travail.

3|Page
 SOMMAIRE

Note aux lecteurs …………………………………………………………………………..1

Remerciements……………………………………………………………………………...2

Sommaire…………………………………………………………………………………...3

I. Introduction……………………………………………………………………..4
II. Description de la situation de soins……………………………………………..5
1. . Présentation du contexte…………………………………………..…....5
2. Situation d’appel………………………………………………………...5
III. Cadre juridique de référence…………………………………………………...7
1. . Législation, éthique, déontologie………………………………….… 7
2. Relation soignant-soigné……………………………………………..10
3. Santé publique……………………………………………………….. 12
4. Contribution infirmière à la prise en charge pluriprofessionnelle…….13

IV. Analyse……………………………………………………………………….16

A. Législation, éthique, déontologie…………………………………….17

B. Contribution infirmière à la prise en charge pluri-professionnelle.......20

V. Conclusion…………………………………………………………………..22

VI. Bibliographie ………………………………………………………………..24

VII. Annexes………………………………………………………………………25

4|Page
 I. Introduction

Dans le cadre de ma formation à l’institut de formation en soins infirmiers (IFSI) JB PUSSIN,

en tant qu’étudiante, j’ai abordé des différentes unités d’enseignement (UE). Ces dernières ont
nécessité une identification puis une mobilisation des savoirs théoriques et pratiques
enseignés tout au long de ma formation. Cependant, les périodes de stages sont venues
fractionner ou séparer ces temps de formation avec comme but de nous aider à acquérir et à
approfondir des compétences dans le domaine infirmier, nous confronter à la réalité du terrain
et orienter mon projet professionnel.

Ce rapport de stage s’inscrit dans la continuité de processus d’apprentissage et

d’approfondissement des connaissances et pratiques infirmières. Il nous permet d’approfondir
les connaissances sur la démarche de recherche et d’analyser la qualité des traitements des
données scientifiques et professionnelles susceptibles qui nous aider à forger notre identité
professionnelle propre.

D’une part, l’infirmière est appelée à accomplir les actes qui découlent du rôle propre et rôle
sur prescription médicale1,d’autre part, la législation ne cesse d’évoluer et les plans nationaux
des soins voient le jour, l’exécution du devoir de l’infirmier est confronté tout le temps à la
recherche du consentement du patient 2,ce qui peut ,parfois s’avérer problématique dans la
prise en soins de patient en général et en particulier le patient atteint de pathologie
psychiatrique.Ayant constaté lors de mes stages plusieurs expériences pendant lesquelles, les
patients atteints des pathologies psychiatriques refusent les soins, ce qui empêche les
soignants d’accomplir leurs devoirs et dessus tout retarde l’amélioration du bien-être des
patients. Ce constat sur le refus des soins par les patients en psychiatrie m’a poussé à
m’interroger sur le positionnement ou le rôle de l’infirmier devant un patient qui refuse les
soins.

Tout au long de ce travail, je vais décrire de façon claire et détaillée la situation qui m’avait
interpelée lors de la première partie de mon stage en tenant compte des caractéristiques : Qui,
Quoi,Où, Quand, et Comment qui s’articule autour du thème que j’ai fréquemment observé
lors de mes stages : il s’agit de refus des soins somatiques chez un patient atteint de
1
Art L4311-1 code de la santé publique
2
Art L4312-14 code de la santé publique

5|Page
pathologie psychiatrique. « Malgré tout, l’acceptation du patient ne signifie pas l’approbation
de son comportement, admettre n’est pas permettre.II ya une juste mesure de
travailthérapeutique en matière d’acceptation »3.Dans le cadre de la rédaction de mon rapport
de stage, j’aborderai d’abord le cadre juridique de référence en regard des quatre dimensions
suivantes :

1. Législation, Ethique et Déontologie

2. Relation soignant-soigné,
3. Santé-publique,
4. Contribution infirmière à la prise en charge pluri professionnelle.

Et ensuite, j’analyserai la situation médicale retenue au cours de mon stage sur deux
dimensions relevant du cadre général de référence précité :

A. Législation, éthique et déontologie,

B. Contribution infirmière à la prise en charge pluri
professionnelle et en fin une conclusion

II. Description de la situation de soins

1. Présentation du contexte

Pour mon stage de fin d’année en soins infirmiers, j’ai été affecté dans l’unité des soins
somatiques des patients suivis pour des pathologies psychiatriques dans un hôpital du 12éme
arrondissement de Paris. Le service dispose d’une capacité de 10 chambres individuelles et
d’une équipe pluridisciplinaire, permettant une prise charge globale des patients admis dans
l’unité des soins.

2.Situation d’appel

A la troisième semaine de mon stage, je me suis occupée de Mr M âgé de 57 ans, marié et

hospitalisé pour trouble de la marche et de l’équilibre dans un contexte des troubles
psychiatriques connus. M.M est suivi régulièrement en psychiatrie pour une schizophrénie
paranoïde depuis 2005. Admis en SPL (soins psychiatrique libre), avec antécédent de DNID
(diabète non insulino dépendant) nécessitant une surveillance glycémique régulière et la prise
d’ADO (antidiabétique oraux) tous les jours.

3
DOLBEAU (N.), MARYNIE (ABT)., Psychiatrie pratique et soins infirmiers, éd. LAMARRE, 1996, p.26.

6|Page
 Progressivement, Mr M n’arrivait pas à réaliser seul les activités de la vie courante
notamment les soins d’hygiène. Il devint être stimulé et nécessitant une aide partielle à la
marche parce qu’il présentait un risque évident de chute. Autrement dit, le patient perdait
progressivement son autonomie pour les gestes au quotidien. Concernant, le recueil des
données effectuées dans l’unité psychiatrique, sa femme était désignée comme la personne à
prévenir et sa personne de confiance. Au regard de sa pathologie diabétique, les soins relevant
du rôle propre mais aussi du rôle sur prescription à réaliser chaque matin portaient sur la
surveillance glycémique préprandiale (hémoglucotest) car souvent le patient présentait des
hypoglycémies (glycémie : 0,64g/l). Cette surveillance était importante car elle permettait
pour le médecin d’évaluer l’efficacité du traitement prescrit,de le réajuster s’il s’avérait
nécessaire et prévenir des complications éventuelles.

Dans le cadre de mon rôle sur prescription, je me suis rendue un matin pour réaliser la
surveillance glycémique, accompagnée d’une aide-soignante dans la chambre du
patient.J’informe le patient sur ce que je devais faire pour que ça ne soit pas une surprise. En
lui disant que je vais vous piquer sur le coté de votre doigt pour avoir une goutte de sang pour
connaitre le taux du sucre dans votre sang. Mr M n’avait pas l’air de comprendre, et il me
répond : « quoi ? ». Et l’aide-soignante qui était avec moi prend la parole pour lui expliquer à
nouveau mes intentions en parlant plus doucement et en changeant les termes. Après
l’explication de l’aide-soignante, Mr M nous dit qu’il en a marre des piqures tous les jours et
qu’il avait perdu la sensibilité de ses doigts à cause des piqures. Après plusieurs tentatives
d’explications sur la nécessité de ce contrôle, le patient a refusé le soin.

Nous avons fait appel à l’infirmière qui était dans le service, celle-ci explique au patient
l’importance et le danger du refus des soins mais Mr M maintient son refus. Une heure plus
tard, je me suis rendue de nouveau auprès du patient pour lui demander s’il voulait discuter
avec moi pendant quelques minutes. Il avait accepté et je lui ai posé la question de savoir s’il
sait pourquoi on contrôle sa glycémie. Mr M me répond qu’il est diabétique depuis plusieurs
années.Puis, je lui pose une autre question pour savoir pourquoi il ne voulait pas faire la
glycémie ce matin ? Mr M me répond en disant que la piqure lui fait mal. Je l’ai expliqué sur
le danger qu’il court en refusant de se faire contrôler régulièrement la glycémie et prendre les
médicaments tout en lui rassurant que la piqure ne lui fera pas trop mal mais Mr M réitère
toujours son refus de collaborer avec moi. Après beaucoup d’insistance, j’ai réussi à réaliser
mon soin.

7|Page
Théoriquement, la législation concernant les droits des patients, comme l’énonce la loi du 04
mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé insiste sur le
respect de la dignité de chaque individu et stipule « qu’aucun acte médical, ni traitement ne
peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement
peut être retiré à tout moment » 4. Si cette loi subordonne tout acte médical au consentement
préalablement libre et éclairé de la personne. Elle pose parfois des difficultés d’appréciation
pour la prise en charge des patients en psychiatrie hospitalisés sous contraintes parce que le
patient n’est pas à l’état de consentir librement aux soins.

A la lumière de ce qui précède, je me suis interrogée : pourquoi Mr M. refuse-t-il les soins

alors qu’il connait même sa maladie ? Quels sont les facteurs qui contribuent à ce refus ? Et
comment l’équipe pluridisciplinaire peut-elle aider le patient à accepter les soins pour son
intérêt ?

C’est dans ce cadre que je me suis interrogée sur le rôle de l’infirmier face à un patient qui
refuse les soins afin de m’approprier la conduite à tenir susceptible de guider ma future
carrière professionnelle d’infirmière chaque fois que je serai confrontée à des refus des soins.
Savoir comment les soignants devront réagir devant une situation de refus des soins ? Et De
quels moyens disposent à ce jour l’infirmière pour concilier et adapter le prendre soins et la
nécessité de soins, chez un patient qui en refuse ?

III. Cadre juridique de référence

1. Législation, éthique, déontologie

Par cadre juridique, nous attendons l’ensemble des lois, des décrets et textes règlementaires
du code de la santé publique se rapportant à l’exercice de la profession infirmière 5. Ces textes
qui relèvent du code de la santé publique décrivent les droits et les devoirs liés à l’exercice de
la profession infirmière. S’agissant des devoirs et droits de l’infirmière, celle-ci agit en toutes
circonstances dans l’intérêt du patient6. L’article R4311-1 du code de la santé publique
dispose :

4
Disponible sur http://www.legifrance.gouv.fr
Légifrance .Accueil. Les autres textes législatifs et réglementaires .Recherche par mots : loi du 4Mars2002.Loi
n°2002-303du 4mars2002 relative aux droit des malades et à la qualité du système de santé.
5
Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la
santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code LIVRE III, AUXILIAIRES MÉDICAUX
TITRE Ier PROFESSION D’INFIRMIER OU D’INFIRMIÈRE, chapitre Ier, exercice de la profession.
6
Code de la Santé publique (Nouvelle partie Réglementaire)

8|Page
« L’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation,
la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données
cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de
formation et d’éducation à la santé »7.

Dans l’exécution des actes infirmiers conformément au code de la santé publique, l’exercice
de ses compétences est conditionné sauf certaines circonstances particulières au consentement
du patient. Même dans les hypothèses où ce consentement s’avère difficile ou impossible à
obtenir, le personnel soignant à l’occurrence le médecin se doit de le rechercher au près des
proches du patient. En psychiatrie comme dans tous les autres domaines somatiques,
l’infirmier est confronté à une double exigence à la fois juridique et éthique : d’abord le
respect de l’autonomie du patient traduit par le consentement aux soins et l’obligation des
soins.

S’agissant du respect de l’autonomie du patient y compris lorsque celle-ci s’exprime par un

refus de soins. La loi du 04 mars 2002 dite « Loi Kouchner », précise bien cette notion de
consentement dans cet article :

Art. L 1111-4 dispose : « Toute personne prend, avec le personnel de santé et compte tenu des
informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé ». « Le
médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informé des conséquences de
ses choix ».

S’agissant du code de déontologie :

Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses
proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. L’article 36 du code de
déontologie dispose : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être
recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les
investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé
le malade de ses conséquences ».

S’agissant de l’obligation de soins en cas de risque vital, il est stipulé dans l’article L.1111-
4:

Section 1 : Dispositions communes à tous les modes d'exercice,Art. R4312-26 du code de la santé publique.
7
Art.R4311-1 du code de santé publique

9|Page
 Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger,
le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables.

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou
investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de
confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été
consulte »8.

Dans le cadre éthique qui regroupe des valeurs qui guident nos actions, Tom Beauchamp et
James Childress ont décrits quatre concepts sur lesquels s’appuie l’éthique médicale. Il s’agit :

a. La bienfaisance qui traduit la volonté de bien faire, être utile au patient

b. .La non –malfaisance, volonté permanente pour le soignant d’être utile et ne pas
nuire
c. Le respect du droit au patient
d. .La justice : les soins doivent être équitables, référence à un système la loi a pour
mission un terme à un litige attribuant à chacun la part qui lui revient9

Ainsi dans l’exercice de ses compétences professionnelles, l’infirmière devra prendre en

compte ces dimensions reposant sur l’autonomie du patient, la dignité et la vulnérabilité.

Dans ce contexte, l’infirmière devra respecter l’autonomie du patient, c’est-à-dire agir en

respectant son consentement ou son non consentement aux soins malgré sa maladie. Il est
admis que la maladie psychiatrique altère l’autonomie du patient et sa capacité à consentir aux
soins. Elle peut réduire les capacités de compréhension, d’appréciation, de raisonnement et
orienter les choix du patient. Mais cela ne doit pas constituer une occasion pour l’infirmière à
méconnaitre le respect à la dignité du patient. Dans le cadre de ses activités professionnelles,
l’infirmière devra développer une relation d’aide avec le patient pendant son hospitalisation.
Le respect de sa dignité passe par la reconnaissance du patient psychiatrique en tant que
personne humaine avec des droits reconnus que la seule maladie ne peut lui dénier l’existence,
ni altérer sa portée. En tant que tel, le patient psychiatrique a droit au respect de son intimité,
de sa vie privée, de la considération que l’altération de son autonomie et du caractère

8
Journal Officiel de la République Française du 5 mars 2002, page 4118 ,texte n° 1 , Loi n° 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
9
TOM .Beauchamp, JAMES. Childress.les principe de l’éthique biomédicale. paris :belle lettres
.Edition2008.645pages

10 | P a g e
chronique de la maladie ne pourra les priver. Dans ce contexte, l’infirmière devra observer
scrupuleusement les droits du patient. A ce sujet, MrSicard souligneque « la vulnérabilité du
patient psychiatrique implique une attention particulière de l’infirmière en matière des soins.
Ce qui pousse les soignants à développer des tacts multiples, des pratiques de bienfaisance
pour assurer aux patients les soins de qualité indépendamment de sa vulnérabilité provoquée
par la maladie psychiatrique »10.

Ainsi la décision de respecter le refus des soins par un patient ou d’intervenir malgré celui-
ci résulte d’un arbitrage dans un conflit de valeur opposant le principe de bienfaisance et le
respect de l’autonomie du patient. Ce principe d’autonomie est subordonné au respect de la
dignité de la personne humaine11. La prise en charge d’un patient s’inscrit dans une relation
soignant-soigné et souligne l’importance d’une équipe pluridisciplinaire avec des
compétences professionnelles diversifiées et complémentaires. Elle suppose une relation
suivie, un projet établi impliquant le soignant, le patient et toute l’équipe intervenante. Elle est
fondée sur le respect et la confiance. Elle permet au patient de rester acteur de sa maladie, de
pouvoir exprimer ses choix et que ces derniers doivent être respectés sauf cas exceptionnels.

2. Relation soignant-soigné

L’individualisation de la prise en charge d’un patient résulte de son caractère unique. La

singularité de la prise en soins représente ce qui est propre à chacun de nous c’est-à-dire, ce
qui nous identifie ou nous différencie des autres. Toute personne dispose de ses propres
émotions, son histoire, son caractère. Par définition la relation soignant-soigné est « la
relation qui est établie entre le soignant et le soigné, à un moment précis. C’est une relation
de soin, de caractère intimiste, à la personne malade »12. C’est aussi une relation de
confiance dans laquelle la personne malade reste libre et que les soignants ne sont pas seuls à
décider des choix thérapeutiques qui lui correspondent. Celui-ci doit y participer dans le choix
des soins qui lui sont proposés, les accepter ou aussi les refuser si nécessaires. Dans ce cadre
relationnel, l’infirmière devra prendre en compte non seulement les textes législatifs et
règlementaires qui régissent l’exercice de sa profession infirmière mais aussi le contexte de la
prise en charge et les modalités d’hospitalisations du patient. L’infirmière devra analyser les

10
SICARD Didier, L’éthique médicale et la bioéthique « Que sais-je ? », Presses Universitaires de France, 2011,
pp.15-19.
11
HARDY PATRICK, CAILLIEZ PATRICIA, « Le refus des soins somatiques en psychiatrie : aspects
éthiques », 11eme Congrès de l’Association Nationale pour la Promotion des soins somatiques en Santé Mentale,
Mercredi 12 juin 2013, p.1-3
12
Françoise BOISSIERES-DUBOURG, De la maltraitance à la bientraitance,éd.Lamarre, 2011, p.135

11 | P a g e
priorités et découvrir que derrière la maladie se trouve un être humain. Cette démarche va
déboucher sur la bientraitance dès lors qu’elle analyse les habitudes et le passé du patient.
Cette relation n’a pas vocation à rendre le patient dépendant mais aider le patient à traverser
cette épreuve et à trouver un fonctionnement satisfaisant de la vie. Cette relation soignant-
soigné traduit l’interaction entre deux personnes se trouvant dans une situation des soins. Et
dans son rôle propre, l’infirmière doit écouter, examiner, conseiller, éduquer ou soigner. Selon
Carl Rogers, la relation d’aide repose sur le postulat suivant :

« Tout individu possède un potentiel suffisant pour gérer tous les aspects de sa vie ».

Ainsi, le patient devient cette personne qui ne peut plus par lui-même arriver à gérer seul les
activités de la vie et dont le professionnel notamment l’infirmière est là pour l’aider à
retrouver sa capacité de direction personnelle. Pour libérer le potentiel de la personne, Carl
Rogers propose de respecter trois éléments fondamentaux : « l’empathie, la congruence, la
considération positive inconditionnelle ou l’accueil positif inconditionnel »13. Dans cette
relation soignant-soigné, la communication occupe une place centrale car c’est par la
communication que les parties se comprennent mieux et que s’établi la relation de confiance
dans laquelle le soignant devra se faire accepter du soigné en lui transmettant en des termes
simples les modèles et les règles à suivre en vue d’un processus thérapeutique acceptable,
apaisé et profitable au patient. A ce titre, Alexandre Manoukian affirme que le développement
de la relation de confiance entre soignant-soigné trouve son fondement dans la relation
d’aide »14.

Loin d’enfermer l’empathie simplement comme le fait de se mettre à la place de l’autre, elle
implique la confiance en soi, la confiance en l’autre et la confiance marquée dans la relation.
Dans cette relation, l’infirmière s’engage dans le monde du patient, investi l’intimité de
l’autre et dans ce cas, le soignant devra montrer qu’il s’intéresse au patient et que ce dernier
est important pour nous. Cet engagement est un des moyens par lequel les soignants
expliquent au patient qu’il est au centre de sa maladieet des soins qu’elle impose. Par cette
relation d’aide, les soignants comprennent ce que vit le patient dans sa globalité. Autrement
dit, les soignants arrivent à mieux comprendre le patient, ses attitudes, ses croyances, ses
sentiments, son mode de vie. Le comportement du soignant va permettre au patient de se faire
accepter et à se reconnaitre dans les soins. Cette relation d’aide implique de changement dans

13
Françoise BOISSIERES-DUBOURG, De la maltraitance à la bientraitance, éd.Lamarre, 2011, pp.150-153
14
Alexandre MANOUKIAN, Anne MASSEBEUF, relation soignant-soigné, Lamarre 2001, p.48.

12 | P a g e
le comportement du patient dans la gestion de la maladie, de sa santé, de sa vie 15. La
congruence est par définition l’authenticité des attitudes et des comportements humains. Elle
traduit la concordance entre ce qui est exprimé, ce qui est ressenti et la conscience de nos
émotions. Autrement, l’équilibre entre la prise de conscience et l’expérience. La congruence
crée un état d’esprit sain propice à la réalisation de soi. La relation de congruence permet au
professionnel de se prémunir contre les dangers éventuels de l’épuisement professionnel et au
patient de se sentir en climat de confiance et d’être lui-même congruent.

3. Santé publique

En France, les maladies psychiatriques relèvent des affections de longues durées (ALD).
Elles constituent un véritable problème de santé publique dans la mesure où la prise en charge
de ces affections s’opère sur une longue période allant des années en des décennies. Les soins
liés à ces affections sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie. Au-delà de leur
durée, les maladies chroniques engendrent des graves répercussions sur la vie quotidienne non
seulement du patient mais aussi des soignants et de tout l’entourage du patient. Cette situation
affecte complètement la vie des patients. Ces maladies chroniques ont des répercussions
sociales, psychologiques, économique sur la vie du patient et de son entourage. Selon l’OMS,
les affections chroniques peuvent avoir des causes organiques, psychologiques ou cognitives.
Elles se traduisent par une ancienneté de plusieurs années avec un retentissement de la
maladie sur la vie quotidienne et une limitation fonctionnelle des activités, de la participation
à la vie sociale, et de la dépendance vis-à-vis des médicaments. Le délai du traitement en
psychiatrie représente un des principaux facteurs de refus de soins, ce qui implique la
recherche ininterrompue du consentement du patient. De fois, nous entendons de la bouche
des patients, « je ne prends plus ce traitement, il me rend sexuellement inefficace ou j’ai pris
du poids ou encore je deviens comme un légume ». Certains patients évoquent des
expérimentations dans leur corps pour refuser de continuer à prendre le traitement.

C’est dans ce cadre que le soignant devra établir une relation de confiance pour renforcer
l’alliance thérapeutique en utilisant la persuasion. De cet engagement du soignant va dépendre
l’engagement du patient dans les soins. Nous avons noté que les maladies psychiatriques
constituent des maladies chroniques dont certains effets indésirables de leur
traitement(neuroleptiques) affectent le système cardiovasculaire des patients d’où la nécessité
d’une surveillance multidisciplinaire dans la durée. Il est à noter que les maladies chroniques

15
Carl Rogers, Le développement de la personne, Bordas, Paris 1968.

13 | P a g e
dans lesquelles les maladies cardiovasculaires, les maladies dégénératives comme la maladie
d’Alzheimer, les psychoses chroniques, posent des sérieux problèmes de santé publique dans
leur prise en charge. Certaines maladies chroniques rendent rapidement les patients
grabataires, impliquant de nouveaux choix d’hospitalisation soit à domicile avec un personnel
des soins en ambulatoire, soit des hospitalisations de longue durée dans des établissements
spécialisés psychiatriques pour les uns ou médicaux pour les autres. Cette évolution implique
l’adaptation des soignants aux nouveaux développements qu’imposent les maladies
chroniques dont les maladies psychiatriques.

Les dépenses qui leur sont consacrées sont énormes et les seront davantage car elles
nécessitent non seulement des hospitalisations longues mais que les structures d’accueils
demeurent parfois inadaptées et limitées aux besoins que posent les patients et leurs
pathologies. Le vieillissement de la population et l’augmentation de l’espérance de vie va
soulever de nouveaux défis en termes des moyens financiers et humains à mobiliser pour
répondre à cette prise en charge de cette catégorie des patients poly pathologiques et
polymédiqués. La formation du personnel, les structures modernes d’accueils adaptées vont
constituer des besoins spécifiques supplémentaires que la société devra se préparer à répondre
de façon efficace et appropriée. Cette évolution des maladies chroniques interroge aussi la
répartition des tâches à différents niveaux d’intervenants institutionnels, les conseils
régionaux, généraux et de l’Etat. L’expérience développée par l’Assistance publique de Paris
consistant à la création des unités d’accueil et d’orientation pour les personnes âgées
(UAOPA) constitue une réponse institutionnelle de nature à alléger les urgences aux
personnes âgées mérite d’être renforcée pour un fonctionnement harmonieux.

4. Contribution infirmière à la prise en charge pluri-

professionnelle

L’infirmière participe et agit au sein d’une équipe pluridisciplinaire mais qui converge vers
un seul but l’intérêt du patient et son bien-être. Dans cette équipe des soins, la confiance et le
respect de la parole de l’autre guident fondamentalement toute l’organisation dans laquelle
chacun au sein de cette pluridisciplinarité reconnait les compétences de l’autre. L’article
R4311-1 du code de la santé publique dispose :

14 | P a g e
L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la
réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données
cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de
formation et d'éducation à la santé.

Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des
règles professionnelles et notamment du secret professionnel.

Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du
secteur social et médico-social et du secteur éducatif16.

Autrement dit, l’infirmière agit au sein d’une équipe pluri-professionnelle dans laquelle, elle
est soumise au respect du secret professionnel. Dans le contexte de refus des soins par le
patient en psychiatrie, la relation entre les soignants s’avère capital. Le diagnostic de la
maladie et son évolution dépendent de la collaboration entre médecin et infirmier bref de
l’équipe soignante. Au regard de l’article précité, l’infirmière dans sa contribution au
diagnostic communique au médecin toute information à sa possession pouvant contribuer à
l’établissement du diagnostic et à la mise en œuvre d’un traitement adapté. Dans cette équipe
pluridisciplinaire, les aides- soignants agissant sous la responsabilité de l’infirmier, aident les
infirmiers dans l’administration des traitements oraux préalablement préparés par l’infirmier,
peuvent prélever les constantes et en donner les chiffres à l’infirmier sans en apprécier la
valeur. Elles s’occupent de l’hygiène du patient, de son environnement et participent au
confort de celui-ci.

Dans le cadre de cette prise en charge pluridisciplinaire, les infirmiers doivent entretenir de
rapports de confraternité et éviter de fausses accusations de nature à vicier l’harmonie et
compromettre la qualité de la prise en charge des patients. L’infirmière, loin de coordonner
toute l’activité des soins, devra assurer la bonne tenue du dossier des soins en veillant à la
traçabilité des interventions médicales et paramédicales. Pour Mr M, le diététicien vise à
promouvoir un régime adapté au patient diabétique, l’ergothérapeute propose le milieu se
rapportant à la mobilisation réduite de Mr M, le kinésithérapeute adapte l’activité physique
correspondant au patient dont la mobilité se trouve réduite17.Dans cet ensemble d’activité
contribuant au bien –être du patient, l’assistance sociale et le psychologue participent aussi à
l’accompagnement social du patient en vue de son bien-être.

16
Art.R4311-1 du code de la santé publique
17
Françoise BOISSIERES-DUBOURG, De la maltraitance à la bientraitance, éd. Lamarre, 2011, pp.131-133.

15 | P a g e
 Pour la continuité des soins, le refus des soins par le patient ne doit pas constituer une
occasion d’interrompre définitivement les soins. L’infirmière doit avertir le médecin pour
évaluer d’autres outils susceptibles de convaincre le patient à reprendre les soins ou d’engager
des entretiens multi-soignants pour tenter de convaincre le patient d’accepter les soins. Cette
activité de l’infirmière s’inscrit dans le cadre de son obligation professionnelle relevant de
l’articleR4312-41 du code de la santé publique qui dispose :

« Si l'infirmier ou l'infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas

effectuer des soins, ou se trouve dans l'obligation de les interrompre, il doit en expliquer les
raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste
départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l'article L. 4312-1 ».

Dans son rôle propre, l’infirmière devra recueillir le refus du patient et le notifier dans le
dossier médical (compte rendu de l’entretien) en vue d’une bonne traçabilité de la prise en
charge du patient. Même dans le cas où le patient choisit spontanément de s'adresser à un
autre infirmier ou à une autre infirmière, l'infirmier ou l'infirmière devra remettre au médecin
prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins. Le cas échéant, il transmet au
médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de
synthèse du dossier de soins infirmiers pour un bon suivi.

Cette multidisciplinarité permet de répondre au refus des soins du patient par la

mobilisation des ressources en organisant de concertation pluridisciplinaire pour construire
une alliance thérapeutique avec des proches du patient notamment la personne de confiance
pour comprendre les motivations de refus car certains refus sont discutables et ne constituent
qu’un appel à l’aide, à l’écoute ou au besoin d’un accompagnement plus permanent. Certains
patients en psychiatrie ressentent l’hospitalisation comme un abandon de la famille, un
manque de considération dont le refus des soins constitue l’expression. L’autorisation des
visites familiales, la remise de certains moyens de communications comme le téléphone
portable pour l’aider à communiquer avec sa famille permet de convaincre le patient à
reprendre les soins. Dans certaines circonstances, le refus des soins résulte du refus
d’hospitalisation. Certains patients considèrent l’hospitalisation en psychiatrie de
l’emprisonnement. D’autres pensent que le refus des soins permet de rompre l’isolement
généré par l’hospitalisation surtout si elle est sous contrainte car plusieurs intervenants
pourront vous écouter et vous permettre de vous exprimer. Ainsi, le développement des
structures des soins sans hospitalisation en psychiatrie comme des centres médico
psychologiques (CMP), des centre thérapeutiques à temps partiel (CATTP) et des
16 | P a g e
appartements communautaires et thérapeutiques, qui au-delà de fournir des soins ambulatoires
dans la continuité et un meilleur suivi des patients par une équipe pluridisciplinaire ou de
courtes durées diminuent les risques de refus des soins et favorisent la reconstruction de
l’autonomie du patient et sa réinsertion sociale18.

Cependant, certains refus sont définitifs. Le patient manifeste une incapacité à consentir aux
soins et dans ce contexte, la responsabilité de l’équipe médicale s’appuyant sur le principe de
bientraitance19, tout en respectant la dignité de la personne humaine devra évaluer ce qui
relève parfois de l’indécision, du consentement irrationnel plutôt que de refus clair des soins.
C’est dans cet ordre qu’il faut analyser la notion de consentement telle qu’elle a été exprimée
par EmK8manuel Hirsch en 2011 selon laquelle :

« … La notion de consentement implique celle du contrat, alors que le recueil de

l’assentiment renvoie à l’idée de s’assurer que la personne malade n’exprime aucune
opposition manifeste sur la durée ».

Autrement dit, le patient et les soignants sont acteurs des soins. La confiance doit être au
centre de cette activité des soins dont chacun apporte sa contribution. Le refus des soins par le
patient paralyse cet équilibre et menace son bien-être qui découle de l’engagement du
soignant et du patient. Cet engagement est le socle des facteurs de changement, c’est-à-dire de
l’établissement d’une relation de confiance, du renforcement de l’alliance thérapeutique et de
l’utilisation de la méthode de persuasion qui passe par des transmissions ciblées en tant
moyen permettant d’assurer la continuité des soins pour une prise en charge globale et
efficace.

IV. Analyse

Dans l’analyse de mon travail, la compréhension de certains concepts et la définition de

certains verbes s’avèrent importants pour évaluer la portée qu’ils réservent dans le
développement de notre sujet.Consentir aux soins signifie disposer des capacités de
compréhension, d’appréciation, de raisonnement et par ou d’expression de ses choix.

18
PRUDHOMME (CH), JEANMOUGIN (CH), BUFFET (B),Psychiatrie, Soins infirmiers aux personnes
atteintes d’affections psychiatriques, éd. Maloine, pp.10-11.

17 | P a g e
Refuser les soins : c’est s’opposer aux soins proposés, refuser de les accepter comme tels pour
des raisons diverses (intrusion dans la vie privée, dénier toute dépendance au sujet).
Autonomie : faculté d’agir librement, de faire ses propres choix.

La présentation de mon rapport de stage portera sur deux dimensions pertinentes :

A. La législation, éthique et déontologie

B. La contribution infirmière à la prise en charge pluridisciplinaire

C’est au sein de ces deux dimensions que sera exposé mon rôle infirmier dans la prise en
soins du patient au sein de l’équipe pluridisciplinaire sous la conduite de mon encadrement
professionnel pendant mon stage moyennant de données de littérature psychiatrique.

A. Législation, éthique et déontologie

L’hospitalisation et la maladie créent des conditions de vulnérabilité pour le patient.

Conditions que l’infirmière devra analyser, écouté en vue de proposer une solution adaptée.
Dans ce cadre, l’exécution des soins infirmiers implique de considérer la personne
hospitalisée non pas comme patient mais comme un sujet avec des droits à respecter. Il est
évident que le refus des soins par un patient crée une situation délicate pour le soignant. Mais
au lieu de chercher coûte que coûte à donner les soins contre la volonté du patient, l’infirmier
devra chercher à comprendre l’identité de ce refus, le pourquoi du refus et à éclairer le patient
sur les conséquences de ce refus. A ce sujet, Aline Corvol, souligne que « la confrontation
frontale du soignant qui cherche à convaincre le patient à accepter les soins sans comprendre
les raisons ne fera qu’aggraver la situation »20.

L’anthropologue F. Balard a montré que « beaucoup de refus traduisaient la revendication

d’un droit de choisir, donc une volonté d’exister, de s’affirmer. Pour préserver cette identité
fragilisée par l’âge et/ou la maladie, certaines personnes préfèrent refuser tous les éléments
qui pourraient révéler une dépendance. Face à ce type de refus, la sécurisation de la
personne dans son identité, par la reconnaissance de ce qu’elle est en tant que personne et
non en tant que « malade », peut alors faciliter son acceptation ».

À l’inverse, la confrontation d’un soignant tentant de convaincre le patient à accepter les soins
sans analyser les facteurs et causes qui sous-tendent le refus ne participe pas à soulager la
souffrance du patient mais aggrave la situationqui pourrait se reproduire, faute d’avoir

20
.Aline CORVOL, refus des soins, de la confrontation à la renégociation, Gériatre, CHU de Rennes, 28 juillet
2014, 2p.

18 | P a g e
identifié et apporté des solutions au patient. Ainsi, l’administration des soins aux patients
implique de placer le patient au centre des soins. Autrement dit, respecter les choix propres du
patient sans aucune contrainte. L’infirmier devra écouter le patient, développer les relations
de confiance, respecter le patient malgré son état de santé. L’infirmier doit dans ce cadre créer
un climat de bienveillance et d’écoute susceptible d’aider le patient à comprendre son refus
des soins, ses conséquences. C’est dans un climat de sérénité et de confiance que le patient
pourra être amené à exprimer librement son consentement ou non aux soins. Dans ce cadre, le
rôle de l’infirmière ne se limite pas seulement à respecter la prescription médicale mais aussi
à respecter la volonté du patient même dans les situations où le consentement du patient ne
constitue à priori un préalable.

La question de l’obligation des soins et l’autonomie du patient à librement refuser les soins
a trouvé une solution à travers la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé. Le refus d’une personne informée, qui comprend les
conséquences de son refus, doit s’imposer au soignant. Malgré le désir légitime souvent de la
famille de la protéger, la personne malade a « droit au risque » et peut dans certains cas
préférer, par exemple, « mourir chez elle » plutôt que de bénéficier des soins sans son
consentement. Le rôle du soignant est alors d’éclairer son choix en lui expliquant les
conséquences du refus des soins, et, dans la mesure du possible, interpeller l’équipe soignante
pluridisciplinaire pour des solutions adaptées à la situation du patient dans le cas où le patient
ne réalise pas les conséquences de son refus. Cette difficulté à comprendre peut-être le fait de
troubles cognitifs (troubles du jugement par exemple), psychiatriques (délire paranoïaque,
dépression…) ou psychologiques (déni de la situation…) qui peuvent être ou non réversibles.

Il a été noté que la maladie et l’hospitalisation du patient rendent vulnérable l’équilibre du

patient. Cette situation nécessite de la part des soignants une capacité d’écoute, de soutien et
de communication pour améliorer la relation soignant-soigné. L’objectif de cette relation des
soins permet de restaurer la confiance nécessaire permettant à la personne soignée d’expliciter
ses craintes. Le refus des soins du patient peut renfermer plusieurs aspects, entre autre son
autonomie. Monsieur M est hospitalisé en psychiatrie bien qu’en SPL (soins psychiatrique
libre), son autonomie se trouve entamée par d’autres pathologies (rhumatisme, chute en
répétition). L’infirmière dans le cadre de son rôle, devra dialoguer avec Monsieur M pour lui
proposé un choix donc elle agit en fonction de sa raison d’où en tant que soignant, il faut lui
proposer un choix dans le cadre de son refus des soins. Pour le cas de Mr. M qui au départ
avait refusé le contrôle de la glycémie pour finalement l’accepter après plusieurs tentatives

19 | P a g e
alternant différent personnel des soins. Si les soins ont fini par être administrés, l’infirmière
n’a pas exploré tous les facteurs de refus des soins, pourquoi le patient a refusé d’abord, pour
accepter ensuite. Est-ce pour autant que le refus ne va plus se reproduire prochainement.
L’infirmière agissant dans le cadre de la bienfaisance devrait aussi interroger le pourquoi de
ce refus, d’où vient-il ?

Après analyse, nous avons compris que ce refus n’émane pas seulement du traitement ce qui
nous a poussé à explorer d’autres domaines. Nous avons décidé d’établir la relation de
confiance. Dans cette hypothèse, l’infirmier s’est confronté en deux réalités : le respect de
l’autonomie du patient et la bienfaisance. Pour Monsieur M, l’infirmière doit respecter la
décision de Monsieur M consistant à refuser le contrôle de la glycémie et aussi respecter son
rôle sur prescription.

La loi du 04 mars 2002 rappelle un principe général relatif au fondement de l’éthique

médicale selon lequel le consentement du patient est un élément fondamental de la relation
des soins. Ce qui implique le respect des choix des patients, dans le cadre d’un dialogue,
d’écoute, de communication et d’un échange d’information qui prenne en compte les
exigences de la médecine et les missions confiées par la société. Le médecin doit respecter la
volonté de la personne après l’avoir informé des conséquences de ce choix. Devant un risque
vital, le médecin peut se passer du consentement du patient. Selon l’article L.1111-4 si la
volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le
médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables21.
Conformément à ses compétences professionnelles, l’infirmière diplômée d’Etatagit dans le
respect de son rôle sur prescription médicale.

Le respect du refus de soins par le patient participe de la relation soignant-soigné régit dans le
code de déontologie stipulant que l’infirmière agira en toute circonstance dans l’intérêt du
patient. C’est dans ces situations que les soignants peuvent être conduits à imposer d’une
façon ou d’une autre des soins au patient. Il s’agit alors toujours d’une forme de violence, et le
bénéfice du soin proposé doit être évalué au mieux de manière collégiale et en consultant les
proches du patient, la personne de confiance en particulier.

Des soins sous contrainte en milieu psychiatrique peuvent être proposés aux personnes dont
les troubles mentaux nécessitent des soins immédiats. Ce dispositif légal implique parfois de
la contention physique ou chimique car la personne sera « enfermée » sans son consentement.

21
Article L.1111-4 du code de la santé publique.

20 | P a g e
Il est établi qu’aucun acte ou soin ne peut être administré sans consentement libre et éclairé du
patientet ce consentement peut être retiré à tout moment. Cependant, devant un risque vital, le
médecin peut se passer de ce consentement pour pratiquer des soins indispensables au patient.

Mais ce droit au consentement et au refus est essentiel du point de vue éthique dans une
société issue d’une tradition philosophique de respect de la personne et de son autonomie
mais il n’en demeure pas moins, que dans certaines situations, les infirmiers, les médecins et
d’autres paramédicaux se trouvent confrontés à des situations de refus qui apparaissent
contraire non seulement à la logique médicale, mais également à ce qu’ils estiment être
l’intérêt des personnes.

Dans la situation de Mr M, l’infirmière avait respecté l’autonomie de Mr M et son intimité

psychique en acceptant le refus de soins éprouvés par le patient tout en lui expliquant les
conséquences de refus de soins après plusieurs tentatives de négociation. Cela nous a permis
d’éclairer l’origine de ce refus de soins en faisant intervenir d’autres professionnelle entre
autre le psychiatre et psychologue.

Ce pourquoi, nous avons constaté que certaines réactions des patients aux soins ne découlent
pas de la logique des soins mais de la façon de faire et de la manière dont nous percevons les
choses en tant que soignants.Dans de nombreuses situations cliniques, le refus de soins n’est
en fait qu’un point d’appel ou un signe clinique témoignant de souffrance ou de désespoir du
patient, deux points que le soignant a pour mission justement de combattre afin que la
personne aille mieux et vive mieux quel que soit son état. C’est le cas de Monsieur M chez
qui le refus de soins renfermait une souffrance psychologique, une anxiété et un sentiment
d’abandon. Pour Mr M,le fait d’être hospitalisé plusieurs semaines pour une pathologie
chronique à laquelle elle devait dépendre des autres,exacerbe la frustration de dépendre
définitivement des autres, lui qui a passé son temps à travailler et à être autonome.

B. Contribution infirmière à la prise en charge pluri-professionnelle

En raison de sa formation, l’infirmière dispose des connaissances théoriques et pratiques

susceptibles d’évaluer les problèmes posés par le patient et de mettre en place des actions
correspondantes22. Lors de mon stage, j’ai compris que l’infirmier participe dans une équipe
pluridisciplinaire des soins au sein de laquelle les échanges d’informations, les transmissions
et les expériences personnelles contribuent à la prise en soin des patients. Dans cette équipe

22
Article L4311-1 du code de la santé publique

21 | P a g e
pluri-professionnelle composée des médecins généralistes, aides-soignants, psychiatre, cadres
de santé, assistant social, ergothérapeute, psychologue, l’infirmière constitue un élément
important et un des interlocuteurs privilégiés dans la prise en charge globale des patients en
psychiatrie. Dans cette équipe, l’infirmier assure la coordination des soins à travers les
transmissions ciblées dans le dossier des soins, contacte d’autres intervenants lorsque le
patient pose le problème qui relève de la compétence de chaque intervenant.

S’agissant du refus des soins, l’infirmière fera ce qui est possible pour ramener sans aucune
forme de contrainte le patient à accepter les soins en y associant d’autres partenaires des soins
y compris la personne de confiance désignée par le patient lors de son admission à l’hôpital.
La contribution de chaque intervenant permet d’atténuer l’anxiété et l’angoisse qu’éprouvent
souvent les patients qui s’estiment parfois incompris par l’équipe des soins. Cette prise en
compte du patient dans toutes ses dimensions permettra de limiter les échecs des traitements
et par-dessus tout, le refus aux soins. Dans la prise en charge du patient en psychiatrique,
l’infirmier joue aussi le rôle dans la coordination des activités des différente intervenants
dans l’accompagnement du parcours du patient par la tenue du dossier des soins pendant son
hospitalisation. Dans ce cadre, la bonne tenue du dossier du patient avec des transmissions
ciblées, régulières permet de suivre l’évolution du patient et parfois de signaler des
éventuelles modifications dans la prise en soins.

Pour Mr M, la transmission dans le dossier du patient du refus des soins de surveillance de

glycémie et de prise d’antidiabétique oral a permis au médecin psychiatre d’envisager un
entretien médical auquel, j’ai participé pour essayer de comprendre comment Mr M qui
prenait régulièrement son traitement et consentait au contrôle de sa glycémie est arrivé à
refuser ses soins. L’intervention de la psychologue a permis de comprendre la souffrance et
l’anxiété de Mr M et organiser des séances de dialogue, lesquelles ont permis à celui-ci à
s’exprimer librement et justifier son refus par le fait qu’il a l’impression d’être une charge
pour les autres et que depuis peu, sa femme ne venait plus lui rendre visite. Dans cette
souffrance psychiatrique, l’infirmier est un interlocuteur incontournable au sein de l’équipe
pluri-professionnelle. Elle travaille en collaboration avec le médecin généraliste pour des
problématiques somatiques, le psychiatre concernant la pathologique psychiatrique, lequel
intervient dans la modification du traitement psychiatrique et les aides-soignants s’agissant de
l’hygiène du patient et de son environnement, la diététicienne pour le repas et le régime
alimentaire adapté au patient diabétique. Mr M, ayant des difficultés à la marche, et se
déplace avec un déambulateur, l’intervention du kinésithérapeute et de l’ergothérapeute

22 | P a g e
permet d’améliorer l’autonomie du patient entravée par les difficultés à la marche. Cette
collaboration se fait dans le respect des règles d’éthique et de déontologie professionnelle, de
la législation et de la dignité de la personne humaine. C’est dans ce cadre que l’infirmier
devra faire preuve de ses compétences professionnelles d’écoute, de communication, de
coordination, de savoir-faire, de savoir-être pour améliorer la souffrance psychiatrique du
patient en faisant intervenir tous les professionnels des soins, chacun selon ses compétences
dans l’intérêt du patient23.

V. Conclusion

Ce stage des soins infirmiers en psychiatrie m’a été enrichissant à la fois dans le cadre
personnel que professionnel. Pendant mon stage, j’ai acquis non seulement des gestes
techniques mais aussi relationnels dans le respect de la dignité du patient. Au-delà des gestes
techniques nécessaires, j’ai acquis des valeurs du savoir-être, savoir-faire nécessaires à la
prise en soins du patient. Cette approche exige des capacités d’écoute, de communication et
d’éducation pour faciliter l’intégration harmonieuse du patient dans le programme des soins
décidé par l’équipe pluridisciplinaire au sein de laquelle le patient et l’infirmier jouent un rôle
déterminant. L’exercice de la profession infirmière se trouve règlementée par le code de
déontologie des infirmiers, lequel contient les droits et les devoirs que l’infirmier se doit
d’observer scrupuleusement et régulièrement dans l’exercice de sa pratique professionnelle.

Au cours de mon stage, j’ai constaté à travers la littérature médicale psychiatrique et les
entretiens avec les responsables du service de psychiatrie que les maladies psychiatriques sont
des maladies chroniques. Elles représentent un coût humain et économique pour leur prise en
charge et l’une des causes de mortalité en France. Du fait des longues durées d’hospitalisation
et de modalités d’hospitalisations en soins psychiatriques peuvent être à la demande du patient
ou sans consentement : « soins sur décision du directeur d’établissement de santé (SDDE) :
soins psychiatriques à la demande d’un tiers, en urgence ou non (SDT ou SDTU) ou soins
psychiatriques en cas de péril imminent sans tiers (SPI), soins psychiatriques sur décision du
représentant de l’Etat (SDRE), soins psychiatrique libre(SPL) »24. Les personnes atteintes
des pathologies psychiatriques expriment le refus des soins. Ce refus pose de sérieuses
difficultés dans la prise en soins. Il implique de renforcer la relation d’écoute pour rétablir la
confiance soignant-soigné, une meilleure communication permettant au patient d’exprimer

23
Art. R. 4312-10 du code de la santé publique.
24
http://www.psycom.org/Droits-en-psychiatrie/Modalites-de-soins-en-psychiatrie

23 | P a g e
clairement ses pensées pour obtenir son consentement aux soins. Cette démarche nécessite le
respect par l’infirmier des principes éthiques et déontologiques notamment le respect des
droits du patient, la bienfaisance, la non-malfaisance, la justice, le respect de l’autonomie du
patient, la dignité et la vulnérabilité du patient. Bref, placer la personne du patient au centre de
toute la stratégie des soins et faire de ce dernier un acteur des soins dont le consentement
éclairé constitue un engagement aux soins.

Dans le cadre de mon travail, deux dimensions ont été au centre de ma réflexion concernant
le rôle de l’infirmier devant la situation de refus des soins chez un patient en psychiatrie. Il
s’agit de la dimension législation, éthique, déontologie et celle de la contribution infirmière à
la prise en charge pluri-professionnelle. Il est établi que dans l’exercice de sa pratique
professionnelle, l’infirmier exerce un double rôle : le rôle sur prescription et un rôle propre
relevant de son initiative. Cependant, ce double rôle est confronté au consentement du patient.
Celui-ci doit être libre et éclairé.

Lors de mon stage, j’ai compris que le refus des soins renferme plusieurs aspects impliquant
l’autonomie du patient aux soins et l’obligation des soins. Le refus du patient aux soins pose
un double problème : celui du droit du patient aux soins qui doit être exprimé librement et de
manière éclairé et celui du devoir du soignant à aider le patient à accepter les soins sans
contrainte. Devant le refus des soins, l’infirmier devra évaluer le rapport bénéfice / risque.
C’est à ce niveau que la dimension éthique intervient pour rechercher l’équilibre entre
l’autonomie et la bienfaisance. L’infirmier cherchera à comprendre d’abord le pourquoi du
refus aux soins du patient et chercher sans condamner le patient à installer une
communication et une relation de confiance en faisant intervenir l’équipe pluri professionnelle
en vue d’aider le patient à exprimer ses pensées, sa perception des soins, son ressenti dans le
but ultime d’obtenir son consentement aux soins. Cette relation une fois établie, permettra
d’orienter la relation d’aide dans le respect de la dignité du patient et de son autonomie,
condition de l’engagement déterminant du patient dans les soins.

Au regard de l’expérience acquise pendant mon stage, et en tant que future infirmière, je
serai capable de mobiliser mes connaissances reposant sur la législation, le code de
déontologie, les bonnes pratiques relationnelles en mettant un accent particulier sur l’écoute,
la communication, le savoir-faire, le savoir-être en vue d’améliorer la prise en soins des
patients dans le respect de son autonomie au sein d’une équipe pluridisciplinaire.

VI. Bibliographie

24 | P a g e
 I. Ouvrages
1. DOLBEAU Nathalie, Maryline Abt. Psychiatrie pratique et soins infirmiers.
Vélizy : 2 ème Ed. Lamarre, 1996. 202 p.
2. François BOISSIERS-Dubourg, De la maltraitance à la bientraitance, 251p.
3. Charles PRUDHOMME, Charles Jean-MOUGIN, B. DUFFET, Psychiatrie, soins
infirmiers aux personnes atteintes d’affection psychiatrie, 257p.
4. LEYRELOUP, Anne-Marie, DIGONNET, Emmanuel. Pratique de l’entretien
infirmier. Paris : Masson. 2000. 154p.
5. MANOUKIAN, Alexandre, MASSEBEUF, Anne. La relation soignant-soigné.
France : Lamarre. 2001. 173p.
6. SICARD, Didier. L’éthique médicale et la bioéthique. 4e édition. France : Presses
Universitaires de France. 2009. 127p.
7. CARL Rogers. Le développement de la personne : Bordas. 1968. 286p
8. TOM .Beauchamp, JAMES. Childress.les principe de l’éthique biomédicale. paris
: belle lettres .Edition2008.645pages

II. Articles

1. Professeur Patrick HARDY, Dr Patricia CAILLIEZ, Le refus des soins somatiques en

psychiatrie : aspects éthiques, 11ème Congrès de l’Association Nationale pour la Promotion
des soins Somatiques en Santé Mentale, Mercredi 12 juin 2013, 18p.

2. CORVOL, Aline. Refus de soins : de la confrontation à la négociation, 28 juillet 2014.

Disponible sur : www.espace-éthique.org/d/2354/2350.

3. HESBEEN, Walter. Infirmiers généraux : quelle formation pour quelle fonction?

Objectifs soins, juin 1992, Dossier.

4. MOUTEL, Grégoire. Le refus de soins en question, disponible sur :

www.hal.insem.fr/index/docid/139676

III. Texte réglementaire

25 | P a g e
Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme d’Etat et à
l’exercice de la profession. 2017, réf.531BEL200. 264p.

IV. Sites internet

1) www.legifrance.gouv.fr
2) .http :www.psychotherapie.com/therapie/toutes-les therapies/psychotherapies/Articles-
et-Dossiers/L-approche-centree-sur-la-personne
3) PSYCOM. Modalités de soins en psychiatrie. [En Ligne] (Consulté le 23/02/2016)
Disponible sur : http://www.psycom.org/Droits-en-psychiatrie/Modalites-de-soins-en-
psychiatrie
4) . www.elsevier masson.fr/dictionnaire des soins infirmiers et la profession infirmière,
2005.
5) LEGIFRANCE. LOI n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la
protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de
leur prise en charge. [En Ligne]consulté le 23/02/2016 Disponible sur :
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEX000024312722&da
teTexte=20150828

VII. Annexes

Annexe 1. Règles liées à l’exercice de la profession

Art. L. 4311-1 (modifié par la loi n°2021-220 du 23 février 2017-art.4(V))

« Est considérée comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui
donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en
application du rôle propre qui lui est dévolu. L’infirmière ou l’infirmier participe à différentes
actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou
d’encadrement ».

Annexe 2. Exercice de la profession- Actes professionnels

Art. R. 4311-1- L’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse,

l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de
données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de
dépistage, de formation et d’éducation à la santé. Dans l’ensemble de ces activités, les

26 | P a g e
infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du
secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du
secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif.

Annexe 3. Respect de l’intérêt du patient et du cadre d’exercice

Art. R. 4312-10- L’infirmier agit en toutes circonstances dans l’intérêt du patient. Ses soins
sont consciencieux, attentifs et fondés sur les données acquises de la science.

Annexe 4. Consentement du patient

Art. R. 4312-14- Le consentement libre et éclairé de la personne examinée ou soignée est

recherché dans tous les cas. Lorsque le patient, est en état d’exprimer sa volonté, refuse le
traitement proposé, l’infirmier respecte ce refus après l’avoir informé de ses conséquences et,
avec son accord, le médecin prescripteur. Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté,
l’infirmier ne peut intervenir sans que la personne de confiance prévue à l’article L. 1111-6,
ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Annexe 5. Devoir de conseil

Art. R. 4312-40- L’infirmier propose la consultation d’un médecin ou de tout personnel

compétent lorsqu’il l’estime nécessaire.

Annexe 6. Partage d’informations

Art. R. 4312-41- L’infirmier communique au médecin toute information en sa possession

susceptible de concourir à l’établissement du diagnostic, ainsi que de permettre la meilleure
adaptation du traitement ou de la prise en charge.

Annexe 7. Responsabilité dans le cadre d’une prescription médicale

Art. R. 4312-42- L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence,
est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un
complément d’information chaque fois qu’il juge utile, notamment s’il estime être
insuffisamment éclairé.

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