01 Dossier de Soins Infirmiers Entre La Realite Et Perspectif

Institut national de formation supérieure
Paramédicale de Biskra
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES

En Vue De L’obtention Du Diplôme De Licence Professionnalisant
Filière : Soins
Spécialité : Infirmiers de Santé Publique
Dossier de soins infirmiers entre la réalité et

perspective
Etude réalisé au service de chirurgie général femme
EPH BACHIR BEN NACER Biskra
PRESENTE PAR
Nom et Prénom :
Melle. BENMACHICHE Roukia
Melle. BENFERHAT Asma
SOUS LA DIRECTION DE
M.TABBECH KAMEL PEPM
PROMOTION 2012 / 2015

Sommiare
Remerciement
Introduction
Choix du thème
Problématique
Hypothèse
Objectifs
Définition des concepts
PARTIE THEORIQUE
CHAPITRE 1 : Soins infirmières
1.1 Soins infirmières

1.1.1 Historique …………………………………………………..……… 10
1.1.2 Définition ……………………………………………………….…. 11
1.1.3 Cadre juridique …………………………………………..………... 13
1.2 Infirmière
1.2.1 Historique …………………………………………….…………… 14
1.2.2 Définition …………………………………………………….……. 14
1.2.3 Législation ……………………………………………….………… 15
1.2.4 Le rôle …………………………………………………………..…. 16
CHAPITRE 2 : Dossier de soins infirmiers
2.1 Historique …………………………………………………………………...…………... 20
2.2 Définition …………………………...…………………………….…………………..….21
2.3 Cadre juridique ………………………………………………..…………………………22
2.4 Valeur juridique ……………………………………………………….…………………22
2.6 Objectifs……………………………………………………………………22
2.7 Déférentes types de dossier de soins infirmiers
2.7.1 Personnalise ……………………………………………………………………... 23
2.7.2 Domicile ………………………………….…………………………………….….24
2.8 Les composant de dossier de soins infirmiers ……………………………..………..…..24
2.9 La fonctions de dossier de soins infirmiers ………………………………..………….....25
CHAPITRE 3 : Gestion du dossier de soins infirmier

3.1 Planification………………………………………………………….………………….. 28
3.2 Organisation……………………………………………………………………..……..…30
3.3 Transmission………………………………………………………………..………….…31
3.4 Traçabilités………………………………………………………..……………..………..33
3.5 Archivage…………………………………………………………………..……..………34
3.6 Evaluation…………………………………………………………………….…………..35
3.7 Management de dossier de soins infirmiers………………………………………..……..36

PARTIE PRATIQUE
CHAPITRE 4 : Les aspects méthodologiques

4.1 Type d’enquête………………………………………..………………………………….40
4.2 La population de l’étude……………………….………….……………….…………….40
4.3 Lieu de l’enquête et période de l’enquête………………………….………………....40
4.4 Outil de recherche ………………………………………………..……………………...41
4.5 Déroulement de l’enquête ………….……………………………..…………...….……..41
CHAPITRE 5 : Présentation et analyse de résultats

5.1 Analyse descriptive et interprétative ………………………..…………………………....43
5.2 Analyse globale ………………………………………………..…………………………63
5.3 Suggestions ………………………………………………….…………………………..64
Conclusion……………………………………..………………..……………………………65
Bibliographie
Annexe
INTRODUCTION
Le dossier infirmier est une entité, autonome au même titre que le dossier médical ou le
dossier administratif. C'est un document individualisé et actualisé regroupant toutes les
informations concernant la personne soignée.
C'est un élément fondamental dans la cohérence et la continuité des soins. Il est le

support du processus de soins infirmiers qui prend en compte l'aspect préventif, curatif,
éducatif et relationnel du soin. Cependant il est inexistant dans nos services de santé.
L'étude de dossier de soins dans les services de santé, trouve son intérêt non seulement
dans la vision synthétique et globale des soins à faire 24 heures sur 24, à l'évaluation des
activités, mais aussi à la suppression de l'anonymat des prescriptions et de l'exécution des
actions de soins.
En entreprenant ce travail, notre but est de déterminer l’absence le dossier infirmiers

dans les services de afin de proposer des stratégies visant à l’absence de ce document
Notre étude s'articulera autour de cinq chapitres :
CHAPITRE 1
Les soins infirmiers en globale
CHAPITRE 2
Le dossier de soins infirmiers
CHAPITRE 3 :
Gestion de dossier de soins infirmiers
CHAPITRE 4 :
Les aspects méthodologiques
CHAPITRE 5 :
Présentation et analyse de résultats

Choix de thème :
Depuis la création des écoles de formation professionnelle en soins infirmiers, peu

d'études ont été faites sur le dossier infirmier malgré son inexistence.
L'on est en mesure de s'interroger sur la cohérence, la qualité, la continuité des soins
dispensés et sur la recherche scientifique surtout que le dossier infirmier est un support du
processus des soins.
Aujourd'hui, la professionnalisation des soins infirmiers entamé impose à l'infirmier à

travers la dimension technique des soins de recourir à un document parfaitement structuré :
le dossier infirmier.
Cet outil de communication, centralisateur de l'information concernant le patient doit

être considéré comme faisant partie de la pratique quotidienne et constitue le témoin
essentiel de la qualité des soins dispensés aux patients.
C'est pourquoi, nous pensons que cette étude peut contribuer à l'exécution du rôle
propre de l'infirmier à travers la mise en place du dossier infirmier.
Problématique
L'inexistence du dossier soins infirmier constitue un frein dans la prise en charge
correcte du patient et dans l'amélioration de la qualité du soin.
En effet, dans les services de santé, les soins sont dispensés sur la base du dossier
médical et de façon routinière : prise de température, pose de perfusion, prélèvement
sanguin pour les examens biologiques... Aussi, quant à la traçabilité des activités menées
dans le service, ne retrouve-t-on généralement dans un cahier mal tenu que : les entrées, les
sorties, les décès survenus dans le service. La passation de service entre l'infirmier qui
descend de garde et celui qui le remplace est très difficile du fait du manque d'informations
précises sur l'état du malade, la conduite du traitement et surtout ses besoins non satisfaits.
Le rôle propre de l'infirmier qui consiste à prendre le malade dans sa globalité et dans sa
totalité est oublié au détriment du rôle délégué.
Dans le monde entier, surtout dans les pays les plus avancés où la discipline infirmière
est de mise, ou considérée comme une entité professionnelle, la tenue du dossier infirmier
est une obligation même pour un malade à domicile. A ce propos, au Canada, ANAES
agence nationale d’accréditation des établissements de santé (2002), le code des
professions oblige les ordres professionnels de santé à adopter un règlement sur la tenue, la
détention, et le maintien par le professionnel des dossiers de soin.
Agence nationale d’accréditation des établissements de santé (2002) poursuit en

rapportant qu'en Ontario, la loi oblige tous les membres de la profession infirmière à tenir
et à conserver des dossiers sur leurs activités professionnelles conformément aux normes
générales établies par la profession. En outre, pour les groupes professionnels impliqués
dans l'audit de la qualité des soins, la démarche de qualité est considérée comme
incomplète tant que les soins ne sont pas consignés dans le dossier. Ce dossier doit contenir
un portrait fidèle des besoins ou des objectifs du client, des actes réalisés par l'infirmière et
des résultats de ses interventions.
Pourtant, le personnel infirmier pourrait dispenser des soins de qualité, respecter les
normes de sécurité dans les soins et remplir son obligation professionnelle de
communication de l'information sur la santé du client, démontrer sa responsabilité
professionnelle et satisfaire aux exigences de la loi s'il existait un dossier infirmier dans les
services de santé.
L'on parviendrait à ce résultat si le personnel infirmier faisait l'objet de sensibilisation,
de recyclage ou de formation continue sur le dossier infirmier et surtout sur sa tenue.
Le personnel ainsi formé aura les connaissances théoriques, pratiques et surtout la

maîtrise pour la création et la tenu d'un dossier infirmier ; ce qui lui permettra d'être plus
efficace et de dispenser des soins de qualité.
Ou permettre au personnel infirmier d'instituer des dossiers infirmiers corrects, nous

nous appuyons sur la conception des soins infirmiers selon VIRGINIA HENDERSON.
Celle-ci affirme que la personne est un tout présentant quatorze besoins fondamentaux.
Lorsqu'un besoin n'est pas satisfait, la personne n'est pas indépendante. Selon cette
perception, le personnel infirmier n'arrive pas à exécuter correctement ses tâches qui lui
sont dévolus du fait de la perturbation des besoins de communiquer avec ses semblables ;
d'apprendre ; et de s'occuper de façon à se sentir utile.
La satisfaction de ces besoins chez l'infirmier l'emmènerait à une pratique

professionnelle basée sur le dossier infirmier.
Pour ce faire, nous avons entrepris cette étude dont le but de : Est-ce que le personnels
soignants (paramédicaux) connaissent la dossière d soins infirmiers malgré son
existence dans la réglementation ?
Hypothèse :
1- Le manque d’encadrement, de motivation ou de renforcement de
capacité sur le dossier de soins infirmiers

2- L’absence de formation sur le dossier de soins infirmiers
3- Absence d’une étude minutieuse de la faisabilité de dossier de soins
infirmiers
4
Objectif de cette étude :
Le but de notre étude est de déterminer les facteurs entravant la mise en place du dossier
infirmier dans les services de soins afin de proposer une stratégie visant sa mise en place.
- Évaluer les connaissances du personnel infirmier sur le dossier infirmier.
- Recueillir les opinions des infirmiers sur le dossier infirmier.
- Recueillir les suggestions des enquêtés en vue de rendre effective la mise en place du
dossier infirmier.
Définition des concepts
Soins :
Ensemble des activités assurées par le personnel infirmier et les auxiliaires

de santé.
Dossier de soins infirmier :
Le dossier de soins est un document nominatif, personnalisé pour chaque

patient, regroupant l’ensemble des informations concernant la personne
soignée.
Traçabilité :
« Aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’un
Produit ou d’un processus au moyen d’informations et d’identifications
Enregistrées ». HAS, Outils de sécurisation et d’autoévaluation de
l’administration Des médicaments, juillet 2011.
Evaluation :
L’évaluation régulière de la qualité de la tenue du dossier du patient est une

Nécessité. Elle sert à limiter les risques et la non-qualité dans la prise en
charge Du patient.
201http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/soins_infirmiers/16154#eh0oKGxoeVFh
9GgJ.990.html
1.1 Soins infirmières

1.1.1 Historique
L’évolution des connaissances et des savoir-faire a permis de développer depuis la fin

du XIXe de nouvelles techniques d’exploration ou d’actions infirmières en parallèle de
l'histoire de la médecine.
En France, vers 1871, peu de temps après les événements de la Commune de Paris,
émergent les premières structures d'enseignement laïque et réglementé pour les soins
infirmiers, sous l'impulsion du Docteur Désiré-Magloire Bournonville et d'une ordonnance
du28 octobre 1902 incitant les faculté de médecine à prendre en charge leur enseignement.
Le XX e siècle a vu le développement des études au sein de la profession infirmière qui

ont servi de base à la diffusion des connaissances. L'apprentissage des connaissances et
l'enseignement de la pratique, transmis traditionnellement oralement, se sont structurés
sous forme de cours dispensés par des médecins ou des infirmières générales formatrices.
C'est en 1922, en France, que les infirmières reçoivent pour la première fois un diplôme
d'État. Les soins infirmiers d'alors revêtissent encore une vision sacerdotale, l'infirmière
centre ses soins sur le malade, en simple exécutante, la science médicale est réservée au
médecin.
Durant les temps de guerre (Première, guerre de Crimée et notamment Seconde

Guerre mondiale), la pénurie de médecins voit conférer aux infirmières un glissement des
actes ordinairement réservés aux praticiens médicaux. Les soins infirmiers appris et
réalisés sont alors diversifiés aux actes invasifs et s'élargissent des simples soins de confort
ou d'hygiène prodigués aux malades.
Dans les années 1960, les mouvements de libération de la femme permet aux
infirmières, profession alors quasi-exclusivement féminine, de se libérer du carcan de
simples exécutantes derrière l'homme/médecin. Les soins dispensés sont entrepris avec
davantage d'autonomie, et s'élargissent vers certains processus de réflexion propre à
l'infirmière. C'est ainsi que la mise en œuvre de toute intervention en soins infirmiers
depuis les années 1960 est soumise à une démarche scientifique nommée infirmiers ou
encore démarche de soins infirmière.
Au fil du temps, la pensée infirmière s'est structurée sur la base de l'étude des faits
Aujourd’hui, le concept de soin infirmier trouve son fondement dans la pratique
professionnelle d’une part et d’autre part, dans le cadre philosophique, les modèles
10
conceptuels et théoriques infirmiers. Les soins infirmiers, dont la terminologie a été

officiellement employée lors de la première session du Comité d'experts des soins
infirmiers de l'OMS en 1950 et dont le premier code de déontologie est publié en 1953,
tendent alors à s'ériger en une science. C'est en 1954 que Martha Rogers, alors jeune
directrice du département Soins infirmiers au New York Université Collège of Nursing,
développa son propre programme de recherches et traita les soins infirmiers comme une
science à part entière
1.1.2 Définition de soins infirmiers :
Les soins infirmiers sont définis au sens large comme « une attention,
une application envers quelqu’un ou quelque chose ». Le mot soin prend alors le sens de
« moyens par lesquels on s’efforce de rendre la santé à un malade »
Tels que définis par le Conseil international des infirmières, les soins infirmiers
représentent les soins prodigués, de manière autonome ou en collaboration, aux individus
de tous âges, aux familles, aux groupes et aux communautés – malades ou bien-portants –
quel que soit le cadre.
Ils se focalisent sur la promotion de la santé, la prévention de la maladie, ainsi que

les soins dispensés aux personnes malades, handicapées et mourantes. Ils englobent
également la défense, la promotion d'un environnement sain, la recherche, la participation
à l'élaboration de la politique de santé et à la gestion des systèmes de santé et des patients,
ainsi que l'éducation à la santé.
Les soins infirmiers sont traditionnellement dispensés par les infirmiers et infirmières.
1.1.2.1 Définitions institutionnels :
 Par l’organisation mondiale de santé :
« La mission des soins infirmiers dans la société est d'aider les individus, les familles et
les groupes à déterminer et réaliser leur plein potentiel physique, mental et social et à y
parvenir dans le contexte de l'environnement dans lequel ils vivent et travaillent, tout cela
en respectant un code de déontologie très strict. Ceci exige que les
infirmières apprennent et assurent des fonctions ayant trait au maintien et à la promotion de
la santé aussi bien qu'à la prévention de la maladie.
Les soins infirmiers englobent également la planification et la mise en œuvre des soins
curatifs et de réadaptation, et concernent les aspects physiques, mentaux et sociaux de la
11
vie en ce qu'ils affectent la santé, la maladie, le handicap et la mort. Les infirmières

permettent la participation active de l'individu, de sa famille et de ses amis, du groupe
social et de la communauté, de façon appropriée dans tous les aspects des soins de santé, et
encouragent ainsi l'indépendance et l'autodétermination. Les infirmières travaillent aussi
comme partenaire des membres des autres professions impliquées dans la prestation
des services de santé.
 Par les pionniers des soins infirmiers :
Des premiers fondements théoriques établis par Florence Nightingale en 1859, aux
définitions élaborées par les leaders en soins infirmiers contemporains, les soins infirmiers
se sont définis comme une pratique à part entière, une science mais également un art
moral.
Florence Nightingale précise dans son ouvrage de référence que les Soins infirmiers
doivent faire en sorte de « mettre le malade dans les meilleures conditions possibles, pour
favoriser l'action de la nature ».
En 1933, Affie J. Taylor propose la définition suivante de la nature des soins infirmiers :
« l'adaptation de la thérapeutique prescrite et du traitement préventif aux besoins physiques
et psychiques spécifiques de la personne » et complète cette définition en apportant la
nuance que « le sens profond des soins infirmiers ne peut être connu qu'à travers les
idéaux, l'amour, la sympathie, le savoir et la culture exprimés par la pratique de méthodes
et de relations propres à l'art de soigner. »
En 1960, Virginia Henderson décrit les soins infirmiers comme une réponse aux besoins
primaires de chaque individu. Est entendu par besoin fondamental, la nécessité vitale
propre à tout être humain sain ou malade.
Dans les années 1990, Jean Watson et Martha Rogers conceptualisent les soins
infirmiers comme une science faisant appel au savoir disciplinaire (connaissances) propre
aux infirmières, mais également un art puisque le soin touche également aux savoirs
esthétiques aussi bien qu'éthiques : « l'art infirmier est en fait l'utilisation créatrice de la
science infirmière qui est en pleine croissance.
 Par collectifs des infirmiers et des infirmières chercheurs :
Les soins infirmiers représentent un ensemble de connaissances, de compétences et de

techniques relatives à la conception et à la mise en œuvre d'actes de soins infirmiers. Ils
contribuent à répondre aux besoins de santé d'une personne et/ou d'une collectivité et font
12
l'objet de la discipline enseignée au personnel infirmier. On distingue généralement les

soins infirmiers liés aux fonctions de continuité et d'entretien de la vie (Marie-Françoise
Collière) dans le cadre du rôle propre de l'infirmier, le « care », et les soins curatifs ou de
réparation, le « cure ».
1.1.3 Cadre juridique:
Article R. 4311-2
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité
des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences
et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci
de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses
composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle :
1. De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des

personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de
favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial
ou social ;
2. De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux

autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer
l'effet de leurs prescriptions ;
3. De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
4. De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance

clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans
des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ;
5. De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la

détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen
des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage.
1.2 Infirmière
1.2.1 Historique :
Au Moyen Âge, pour s'occuper des lépreux, des prostituées et divers « pseudo-
soignants » étaient mis à contribution. Ce sont les ordres religieux féminins et masculins
13
qui organisèrent les soins aux malades selon des critères en lien avec la charité et l'amour
de Dieu. Le soin est alors une activité « sacrée » bénévole et n'a qu'une valeur culturelle.
Celle ou celui qui le pratique est pris en charge par la structure religieuse. Les religieuses
soignent à domicile et dans les hôpitaux. Il faudra attendre la laïcisation et l'émergence
d'infirmières et d'infirmiers laïques et la Première Guerre mondiale pour que se mette en
place un mouvement vers la constitution d'un nouveau groupe social.
Les écoles d'infirmiers ne se sont créées qu’à la fin du XIXe siècle (1836 en Allemagne
,1859 en Suisse, 1860 à Londres, 1878 à Paris), pour ne déboucher en France
qu’en 1922 sur un « brevet de capacité d’infirmier professionnel », transformé
en 1938 en « diplôme d’infirmier hospitalier » et seulement en 1951 en diplôme d’État
infirmier. Il faut ensuite attendre la loi du 31 mai 1978 pour voir apparaître une définition
de l’infirmier avec un rôle propre, qui sera défini dans le décret du 12 mai 1981. Nouvelle
pause dans le processus de professionnalisation jusqu’à la publication des règles
professionnelles le 16 février 1993. Puis encore une traversée du désert jusqu’à la loi
du 21 décembre 2006 portant création d’un ordre national des infirmiers (ses décrets
d’application sont parus au JO du 14 avril 2007, mais il manque encore les arrêtés pour la
constitution de l’ordre infirmier).
Jusqu'au début des années 1960, le recrutement s'effectue par des catégories très
diverses qui sont antagonistes : infirmiers de la Croix-Rouge, religieuses, infirmiers sortant
de l'école. Après mai 1968, la profession se libérera des concepts d'obéissance, de
soumission et de charité. Depuis la fin, en 1992, de la formation spécifique d'infirmier en
psychiatrie, il n'existe en France qu'un seul diplôme d'infirmier le diplôme.
1.2.2 définition :
Un infirmier (du latin in-firmus signifiant « qui n'est pas ferme, au moral comme au
physique » ou « qui s'occupe des infirmes » étymologiquement parlant), est
un professionnel de santé dont la profession est de délivrer des soins infirmiers.
En France, il existe trois spécialisations infirmières : infirmier anesthésiste, infirmier de

bloc opératoire, infirmier puériculteur, mais le nombre et les fonctions des infirmiers
spécialistes varient selon les pays.
 Selon l’organisation mondiale de santé :
« La mission des soins infirmiers dans la société est d'aider les individus, les familles et
les groupes à déterminer et réaliser leur plein potentiel physique, mental et social et à y
14
parvenir dans le contexte de l'environnement dans lequel ils vivent et travaillent, tout cela
en respectant un code de déontologie très strict. Ceci exige que les infirmiers apprennent et
assurent des fonctions ayant trait au maintien et à la promotion de la santé aussi bien qu'à
la prévention de la maladie. Les soins infirmiers englobent également la planification et la
mise en œuvre des soins curatifs et de réadaptation, et concernent les aspects physiques,
mentaux et sociaux de la vie en ce qu'ils affectent la santé, la maladie, le handicap et la
mort. Les infirmiers permettent la participation active de l'individu, de sa famille et de ses
amis, du groupe social et de la communauté, de façon appropriée dans tous les aspects des
soins de santé, et encouragent ainsi l'indépendance et l'autodétermination. Les infirmiers
travaillent aussi comme partenaire des membres des autres professions impliquées dans la
prestation des services de santé. »
 Selon le conseil international des infirmières :
« On entend par soins infirmiers les soins prodigués, de manière autonome ou en

collaboration, aux individus de tous âges, aux familles, aux groupes et aux communautés –
malades ou bien-portants – quel que soit le cadre. Les soins infirmiers englobent la
promotion de la santé, la prévention de la maladie, ainsi que les soins dispensés aux
personnes malades, handicapées et mourantes. Parmi les rôles essentiels relevant du
personnel infirmier citons encore la défense, la promotion d'un environnement sain, la
recherche, la participation à l'élaboration de la politique de santé et à la gestion des
systèmes de santé et des patients, ainsi que l'éducation.
1.2.3 Législation :
Art.32.- Les infirmiers de santé publique sont chargés notamment de :

- réaliser des soins infirmiers relevant de son rôle propre, sur prescription médicale ou en
présence de médecin et en cas d'extrême urgence sur la base de protocoles d'urgence écrits.
- contrôler, évaluer et surveiller l'évolution de l'état de santé des patients.
- protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes.
- recueillir les données cliniques, les besoins et les attentes de la personne et de son
entourage.
- établir le projet de soins et la planification des activités.
- rédiger et mettre à jour le dossier soin du patient.
- accueillir et suivre pédagogiquement les étudiants et les stagiaires.
- initier ou participer aux études et aux travaux de recherche.
15
1.2.4 Le rôle de l’infirmier :
 Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement.
 Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire.
 Dépistage et évaluation des risques de maltraitance.
 Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable.
 Vérification de leur prise.
 Surveillance de leurs effets et éducation du patient.
 Administration de l'alimentation par sonde gastrique et changement de sonde

d'alimentation gastrique.
 Soins et surveillance de patients en assistance nutritive enté râle ou parentérale.
 Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales.
 Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale.
 Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile.
 Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap.
 Préparation et surveillance du repos et du sommeil.
 Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation.
 Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé.
 Ventilation manuelle instrumentale par masque.
 Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée

sous cet appareil.
 Administration en aérosols de produits non médicamenteux.
16
 Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de

l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa
surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de
la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée,
observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur.
 Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux.
 Réalisation et surveillance des pansements et des bandages.
 Prévention et soins d'escarres.
 Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses.
 Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques.
 Toilette périnéale.
 Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés

préopératoires.
 Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un
dispositif d'immobilisation ou de contention.
 Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux.
 Irrigation de l'œil et instillation de collyres.
 Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales.
 Surveillance de scarifications, injections et perfusions.
 Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou

thérapeutique.
 Pose de timbres tuberculiniques et lecture.
 Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci.
 Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non
invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments.
17
 Surveillance des cathéters, sondes et drains.
 Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles et pratique d'examens non

vulnérants de dépistage de troubles sensoriels.
 Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux

réutilisables.
 Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée
suivantes :
o Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions

hydrogène, pH.
o Sang : glycémie, acétonémie.
 Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire.
 Aide et soutien psychologique.
 Observation et surveillance des troubles du comportement.
 Entretien d'accueil du patient et de son entourage.
 Activités à visée socio thérapeutique individuelle ou de groupe.
 Surveillance des personnes en chambre d'isolement.
 Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin,

l'infirmier ou l'infirmière et le pâtie.
18
2.1 Historique
Le dossier de soins fait son apparition dans les hôpitaux français au début des
années 1970. A partir de 1978, les textes réglementaires ont incité à la constitution de «
dossiers de soins infirmiers » ; « En passant de la transmission orale à l’écrit la
connaissance infirmière a ainsi progressivement structuré l’identité professionnelle
infirmière ».
Le recueil, la transcription des données et des actes de soins dans le dossier de soins
sont intégrés au rôle propre de l’infirmier depuis 1984.
En 1985, Danielle Vaillant, Infirmière générale - conseillère technique nationale à la

Direction des hôpitaux fonde la collection des guides du service infirmier publiée par le
ministère de la santé. Le premier de la série est consacré au dossier de soins. Il est défini
dans cette publication comme « un document unique et individualisé regroupant
l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect
préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait
être établi avec la personne soignée. Ce dossier a pour but d’améliorer : la qualité des
soins, l’efficacité, la continuité, la sécurité et l’organisation des soins ».
Les directions de soins ont travaillé en collaboration avec les infirmiers et l’ensemble
des paramédicaux pour structurer et implanter le dossier de soins au sein des
établissements de santé et optimiser la traçabilité des soins dispensés.
On retrouve dès 1999 dans les manuels d’accréditation de l’ANAES, la notion de

dossier de patient unique.
L’ANAES (Agence nationale d’accréditation des établissements de santé) spécifiait

également : « Les divers éléments du dossier de soins paramédical font partie du dossier du
patient et sont archivés avec celui-ci. Article R. 1112-2 du Code de la santé publique (CSP)
La HAS (Haute autorité de santé) définit aujourd’hui sur son site Internet le dossier du
patient comme suit : « Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des
informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées,
enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit.
20
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil
de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les
patients.
Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient. Il est un élément

primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en
charge pluri-professionnelle et pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité de chacun des
différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et connus »9.
Aujourd’hui, pour la certification des établissements de santé, la gestion du dossier

patient et l’accès du patient à son dossier sont des Pratiques exigibles prioritaires.
Les infirmiers ont su faire évoluer le « dossier de soins infirmiers », aujourd’hui partie
intégrante d’un seul et unique dossier patient. Non seulement le dossier de soins est ouvert
à l’ensemble des paramédicaux diplômés et étudiants, mais aussi aux professionnels
sociaux-éducatifs. Il va vers plus d’inter professionnalité qui favorisera une meilleure
coordination des soins et des réseaux.
Des établissements réalisent l’évaluation du dossier de soins annuellement depuis de

nombreuses années et s’appuient sur les résultats pour l’amélioration des pratiques
professionnelles, de la traçabilité et des supports.
2.2 Définition
Le dossier de soins infirmiers est un document individualisé et actualisé, regroupant

toutes les informations concernant la personne soignée.
C’est un élément fondamental pour la cohérence et la continuité des soins, il est le
support du processus des soins infirmiers
Il est individualisé :
- Un dossier de soins pour chaque personne, qui permet la prise en charge de la

personne dans sa globalité.
Il est actualisé :
21
- Les informations concernant le patient sont notées plusieurs fois par jour, afin de
rajuster les problèmes de santé et les actes de soins, et ce pour une meilleure continuité
des soins.
Respect du secret professionnel
- Les informations recueillies sont confidentielles, l’accès à ces informations n’est

possibles qu’aux professionnels exerçant pour le projet de soins de personne.
2.3 Cadre juridique
Art 4311-3 :
« …l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation, de la tenue et de la gestion
du dossier de soins infirmiers ».
Art 4312-16
« L’infirmier a le devoir d’établir correctement les documents qui sont nécessaires aux
patients… ».
Art 4312-28
« L’infirmier, quel que soit son mode d’exercice, doit veiller à la protection contre
toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents, qu’il peut détenir concernant le
patient qu’il prend en charge…lorsqu’il a recours à des procédés informatiques, quel que
soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son
ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret
professionnel ».
2-4- valeur juridique :
Le dossier de soins contient des informations qui ont une valeur probante devant les
tribunaux, car elles permettent d’établir que tel soin a bien été effectué par telle personne,
tel jour et à telle heure.
Les écrits sont d’une importance capitale, car elles serviront de preuve en cas de plainte
ou de procès.
2.6 Objectifs :
Transcrire tous les éléments relatifs au rôle propre infirmier, au projet de soins et
permettre le suivi du patient1 ;
22
 Coordonner les actions de soins des paramédicaux (infirmiers, aides soignants,

auxiliaires de puériculture, kinésithérapeutes, diététiciens…..) autour d’objectifs
communs ;
 Tracer les prises en charge pour assurer la continuité, la qualité et la sécurité des
soins ;
 Apprécier l’évolution de l’état de santé du patient ;
 Coordonner les parcours patients (dont le suivi du patient en intra et extra
hospitalier) ;
 Faciliter l’intégration des professionnels ;
 Donner des informations aux patients et à leur entourage conformément à la
réglementation ;
 Disposer de données relatives aux soins et aux prises en charge des patients
permettant une analyse a posteriori pour améliorer les pratiques et développer les
opportunités de recherche en soins ;
 Compléter le Programme de médicalisation des systèmes d’Information grâce à la
pertinence de la traçabilité.
2.7 Déférentes types de dossier de soins infirmiers
2.7.1 Personnalisé
Le Dossier de soins personnalisé est un outil unique, déclinant les soins dans leur
dimension éducative, préventive, curative, palliative, relationnelle, de réhabilitation et de
maintenance. Il est le support du projet de soin, permettant la coordination d’une équipe
pluridisciplinaire autour du patient, et aboutissant à une prise en charge globale dans un
souci d’efficience, de qualité, et de continuité des soins. Nous considérons le patient
comme une personne :
 unique, avec ses désirs propres

 à respecter dans toute sa sensibilité
 à comprendre dans son milieu d’élection ou non : son domicile
 en difficulté de par la maladie et qui a besoin, à un moment de sa vie, de l’aide d’un
professionnel du soin pour refaire l’unité de sa personne et rétablir sa dynamique
propre
23
2.7.2 Domicile
« L’infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection contre toute
indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu'elle peut détenir concernant les
patients qu'elle prend en charge (…) elle doit prendre toutes les mesures qui sont de son
ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret
professionnel. » Il apparaît dès lors évident que le dossier de soins constitué par la
praticienne ne peut être laissé au domicile du patient. En revanche, l’infirmière peut
partager ses informations (sous forme orale ou écrite) avec d’autres professionnels de
santé, « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent, sauf opposition de la personne
dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge,
afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire
possible. » Avec la généralisation probable du DMP (dossier médical personnel) les
différents intervenants pourront, avec l’accord du patient, avoir accès aux données
médicales que les autres professionnels y auront intégrées et contribuer ainsi à une
meilleure prise en charge globale.
2.8 Les composant dossier de soin infirmier
Le dossier infirmier est composé de deux groupes de fiches :
*Fiches informatives :
 Fiche d'identification du patient
 Fiche des besoins fondamentaux
 Fiche de démarche de soins
 Fiche de prescription thérapeutique
 Fiche d'examen
 Fiche d'observation- transmission
 Fiches spécifiques
 Fiche de sortie
24
 Fiche de liaison
Fiche de planification
Plan de soins journalier individuel
Feuille de température ou de surveillance
Il prend en compte l'aspect préventif, curatif et relationnel du soin. Il comporte le projet

de soins qui devrait être établi avec la personne soignée.
Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière.
2.9 La fonctions de dossier de soins infirmiers
Les fonctions du dossier infirmier sont :
- Fonction symbolique (crée la relation entre l'infirmier et le patient).
- Facilitateur du travail de l'infirmier : (Aide mémoire, Garant de la fluidité de la
démarche infirmière, Outil de partage de l'information).
- Fonction de soins : (continuité des soins, intégration des soins).
- Fonction de gestion d'activité.
- fonction médico-légale.
- Fonction analytique :( Pilier de la recherche, Support de l'évaluation de la

performance hospitalière et de la pratique des soins, base d'analyse économique et de
facturation des actes).
L’ANAES (Agence nationale d’accréditation des établissements de santé) révèle que six
grandes fonctions du dossier de soins infirmiers peuvent être mises en évidence :
 Support écrit de toutes les informations utiles qui concernent le patient.
 Outil de communication et de coordination des soins.
25
 Support de transcription des prestations réalisées.
 Élément d'optimisation de la qualité des soins.
 Outil d'évaluation des pratiques professionnelles.
 Instrument de développement de la recherche infirmière.
26
3.1 Planification :
3.1.1 La définition de la planification des soins
La première définition de la planification des soins à vie se lit comme suit:
« Une méthodologie uniforme pour l'analyse de tous les besoins dictés par l'apparition
d'un handicap grave, et ce, tout au long de la durée de vie anticipée du patient. L'uniformité
signifie que les méthodes d'analyse demeurent les mêmes d'un cas à l'autre, mais que les
mêmes services dispensés ne sont pas nécessairement semblables pour les mêmes
incapacités. »
Deux éléments de cette définition nécessitent une discussion plus approfondie: les
concepts de méthodologie uniforme et de recommandations axées sur les besoins.
3.1.2 Une méthodologie uniforme
Afin d'analyser les besoins des patients de manière plus efficace et plus adéquate, les
planificateurs de soins à vie doivent employer une méthodologie et une manière uniforme
d'aborder cette tâche. Plutôt que de se laisser envahir par la complexité du processus, ces
derniers organisent, évaluent et interprètent les renseignements particuliers aux patients de
manière intentionnelle et méthodique. Lorsque l'on recueille et gère les données de manière
systématique, on est en mesure de cibler chaque détail propre à la situation d'un patient.
Des mesures préventives peuvent alors être appliquées dans le souci de contrecarrer les
complications médicales qui pourraient survenir, les incohérences dans les soins, les
recommandations d'équipement ou d'approvisionnement inadéquates et les programmes de
réadaptation peu réalistes.
Tel que mentionné précédemment, il existe des situations de soins à court terme qui
échappent à toute prévision et l'objectif de la planification des soins à vie est de les
minimiser. En réaction à une situation de crise, le patient, la famille et les professionnels
impliqués n'ont souvent pas l'occasion de tenir compte de manière judicieuse des
conséquences que certaines décisions peuvent occasionner et doivent agir rapidement pour
résoudre une situation dangereuse. En réalité, on a le plus souvent peu de choix parmi les
mesures nécessaires pour stabiliser ou maintenir l'état d'un patient.
28
3.1.3 Des recommandations axées sur les besoins
Lorsque l'on suit une méthodologie uniforme, il est possible d'accéder à la

recherche concernant les incidences chez le patient tout au long du processus de
planification des soins à vie. Il faut se rappeler que l'analyse expérimentale du
comportement, l'un des éléments constitutifs de la sous-spécialité, a contribué à faire de la
procédure de création de tableaux de comportements un moyen d'analyser le handicap. On
utilise les modifications identifiées dans les comportements des patients pour mesurer les
incidences positives et négatives des facteurs environnementaux, des interventions
médicales et des techniques de réadaptation.
Ce type de recherche permet aux planificateurs de soins à vie de compiler une base de
données sur les incidences en fonction des limitations et des besoins propres à chaque
patient. En plus des incidences, des objectifs de traitement et de réadaptation à court terme
sont déterminés d'après ce qui a été établi comme efficace par la recherche. Il est possible
de déterminer de manière plus fiable les besoins en soins infirmiers et en soins auxiliaires,
les exigences relatives au matériel, les niveaux de traitement et de maintien, ainsi que
divers domaines semblables, si l'on se fonde sur les conclusions établies d'après les
recherches.
Les recommandations comprises dans le plan de soins à vie doivent tirer leur origine de
résultats médicaux et de réadaptation tirés de rapports de recherche connus. Des
recommandations fondées sur des facteurs autres que les besoins du patient sont voués à
l'échec. Cela ne veut cependant pas dire que des complications imprévues ne peuvent
survenir, mais il est possible de réduire l'incidence de telles situations de crise en
respectant les méthodologies établies. Les plans de soins à vie fondés sur des
préoccupations financières peuvent mettre en danger la santé et le bien-être des patients qui
nécessitent plus de soins, de matériel ou de services que leurs ressources financières ne
peuvent leur permettre.
Il faut s'imposer une dose de réalisme quelque part dans ce processus. La phase de mise
en œuvre du plan permet aux gestionnaires de cas de travailler en collaboration avec des
professionnels issus de nombreuses disciplines et des organismes communautaires afin de
faire de preuve de créativité dans la résolution des problèmes de financement et d'identifier
des sources collatérales de soutien. La mise en œuvre efficace du plan passe par un travail
d'équipe, en tenant compte de toutes les avenues de financement possibles.
29
3.1.4 Les applications de la planification des soins
Une fois que la méthodologie de base de la planification des soins à vie a été établie,
elle est devenue un outil à utiliser dans la consultation des patients, des familles, des
professionnels de réadaptation et les gestionnaires de cas graves. Au fur et à mesure que les
normes et les méthodes ont gagné en popularité à l'extérieur de l'ensemble du cercle de la
réadaptation, les assureurs, les arbitres en matière de protection contre les accidents de
travail, les juges de la cour du circuit judiciaire, les juges des tribunaux fédéraux, les
procureurs et les autres parties concernées par les procès ont fait appel aux planificateurs
de soins à vie en tant que spécialistes de la gestion de l'incapacité à long terme. Les
tribunaux, principalement aux États-Unis et au Canada avec la participation de
professionnels d'autres pays, cherchent les connaissances spécialisées des planificateurs de
soins à vie afin qu'eux et les jurys puissent être mieux à même de comprendre les effets à
long terme des blessures graves et les effets économiques néfastes qui sont associés à de
tels cas.
Comme on peut se l'imaginer, une fois appliquée à l'extérieur du domaine immédiat de

la consultation, la planification des soins à vie a connu une énorme croissance et est
reconnue comme un moyen efficace d'analyser le handicap. La recherche et le
développement de la planification des soins à vie a permis de combler efficacement l'écart
entre les plans de soins de courte durée, la gestion actuelle des cas graves et la prestation
de soins à long terme appropriés et de services de réadaptation
3.2 Organisation
Les questions d'organisation du travail sont un point préoccupant à l'hôpital, exprimé

par le personnel et les directions.
Parler de l'organisation des soins dans les services c'est comprendre les liens qui
existent : les tâches, les patients, les outils, la formation et les compétences, les relations
sociales, la communication et les flux.
La situation de travail de soins est un ensemble de tâches à réaliser, définis par des buts
à atteindre : soigner, guérir, accompagner,...et l'organisation du travail c'est-à-dire
l'articulation entre l'activité médicale et les soins paramédicaux, la répartition des tâches
entre différentes catégories du service de soins infirmiers, le matériel disponible et un
espace prévu pour exécuter le travail dans un temps imparti. L'hôpital ne peut être comparé
30
à une entreprise car l'objet du travail est aléatoire. Il existe une variabilité importante due à
la nature des soins, à la notion d'urgence, l'entrée de nouveaux patients, l'aggravation de
l'état des patients hospitalisés,...
Cette variabilité permanente fait que chaque service de soins ait son organisation du
travail singulière réactualisée fréquemment
3.3 Transmission
Définition
Les transmissions ciblées sont une méthode pour organiser et structurer les
transmissions. On y trouve les observations de l'équipe soignante, les soins réalisés, les
réactions et les réponses des patients lors des soins.
Les transmissions ciblées peuvent également faire foi de preuve devant les tribunaux.
Le cadre réglementaire
Le dossier de soins est un outil qui doit garantir la traçabilité et répondre aux exigences
légales.
Les transmissions sont un outil légal qui fait foi devant les tribunaux en cas de litige.
 Le dossier comporte des informations actualisées sur l'évolution de son état
clinique et de sa prise en charge.
 Tout ce qui est fait doit être écrit, et tout ce qui est écrit doit être fait.
 Le respect des droits des malades et l'accessibilité aux informations les concernant
est devenu un devoir légal.
 En cas de litige, il appartient aux professionnels de santé d'apporter la preuve que
l'information a été délivrée.
Chaque partie du dossier de soins doit comporter :
 La date.
 L'identité du patient.
 L'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.
Pour assurer la qualité de l'information, il faut que cette information soit :
 Hiérarchisée.
 Synthétique et claire.
 Compréhensible.
 Validée.
L'infirmier est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de
soins infirmiers.
31
Le diagramme de soins
Le diagramme de soins est un outil indispensable à la mise en place des transmissions
ciblées. Il permet la mise en évidence du lien entre la réalisation des actes de soins et les
problèmes rencontrés.
Les transmissions ciblées
Les transmissions ciblées sont organisées en :
 Cible.
 Donnée.
 Action.
 Résultat.
Le contenu des transmissions ciblées
La cible
La cible est un mot précis qui attire l'attention sur ce qui se passe chez la personne
soignée. Il doit toujours y avoir des actions au regard de la cible.
La cible est liée au :
 Comportement du patient.
 Problème médical.
 Diagnostic infirmier.
 Evénement personnel.
La macro-cible est un élément général qui informe, il n'y a pas toujours d'actions.
Les données
Les données précisent, expliquent la cible, décrivent les observations concernant un
événement.
Les actions
L'action notée est toujours en rapport av la cible énoncée. Ce sont des actions qui
relèvent du rôle propre ou d'une prescription médicale.
Les résultats
Les résultats montrent l'efficacité ou l'inefficacité de l'action réalisée.
Les objectifs des transmissions ciblées
 Se familiariser avec une démarche de résolution de problèmes.
 Avoir un langage communs et précis pour tous les professionnels.
 Valoriser le travail fait et responsabiliser.
 Obtenir une vision globale du séjour hospitalier.
 Faciliter la continuité des soins.
32
 Organiser des transmissions narratives, gagner du temps et de l'efficacité.

 Permettre d'évaluer et de réajuster les actions selon les résultats obtenu
3.4 Traçabilités
3-4-1- qu’est ce que la traçabilité ?
On trouve facilement des définitions et des normes relatives à la traçabilité pour
Les produits industriels, agricoles et commerciaux (du fait des enjeux en termes
De protection de la santé, d’économie et d'écologie).
La HAS, donne la définition suivante : « Aptitude à retrouver l’historique,
L’utilisation ou la localisation d’un produit ou d’un processus au moyen
D’informations et d’identifications enregistrées ».
Une autre définition de la traçabilité est formulée par la HAS : « Possibilité de
Retrouver, dans un système, une liste d’informations déterminées attachées à un
Ou plusieurs éléments du système pour expliquer ses défaillances ».
L’écriture engage les professionnels à faire ce qui est écrit et tracer ce qui a été
Fait. De projet mais participe d’une responsabilité professionnelle ».
« Ecrire les pratiques professionnelles n’est donc pas seulement une garantie
Que l’on prend pour mettre en œuvre ce qui doit ne pas demeurer au seul stade
3.4.2 Traçabilité dans le dossier de soins infirmiers :
La traçabilité dans le dossier de soins peut prendre des formes différentes : narratives
(ex. description de l’état clinique et/ou d’un comportement), structurée à partir de
nomenclatures reconnues (ex. diagnostics infirmiers), graphique (ex. courbe de pression
33
artérielle), mais complémentaires. Les éléments contenus dans le dossier de soins doivent
permettre d’identifier clairement l’état de la personne et son évolution.
3.4.4 Élément de traçabilité dans le dossier de soins infirmiers :
En partant de la prise en charge du patient, de son admission à sa sortie, en se posant la

question des éléments incontournables à tracer.
Certains éléments sont communs à tous les secteurs de prise en charge et d’autres plus
spécifiques selon que le patient est accueilli en Médecine, chirurgie et obstétrique (MCO),
Soins de suite et de réadaptation, Soins de longue durée (SLD), Hospitalisation à domicile
(HAD), psychiatrie, pédiatrie, hôpital de jour, consultations.
3.5 Archivage
Le dossier de soins, partie intégrante du dossier patient étant lieu de conservation

d’informations, doit être archivé, conformément à la réglementation. Son circuit au sein
des établissements est organisé et tracé.
3.5.1 Accès du patient à son dossier
Le patient peut à tout moment demander l’accès à son dossier. Il est donc primordial
que tous les professionnels paramédicaux, avant d’écrire dans le dossier, se posent la
question du partage des informations avec le patient, premier concerné par le contenu.
Chaque établissement est chargé d’organiser la procédure d’accès au dossier par le

patient.
3.5.2 Archivage et communication
L’organisation de la conservation, de la sécurisation et du circuit de communication du

dossier au sein des établissements de santé fait l’objet de procédures.
La chaine des responsabilités est constituée par :
 Directeur (conservation, élimination selon les règles imposées pour toutes les
destructions ou éliminations) ;
 Médecins (rédaction du contenu et communication) ;
 Secrétaires médicales (gestion administrative) ;
34
 Infirmiers et autres paramédicaux (traçabilité des soins constituant la prise en

charge) ;
 Service des archives (archivage, prêt et traçabilité, accès par le patient et/ou ses
ayants droits en cas de décès, consultations, hospitalisations, évaluation, recherche,
enseignement).
3.6 Management de dossier de soins infirmiers
Le management du dossier de soins a pour objet principal de veiller à ce qu’il soit

renseigné et utilisé ; autrement dit « de le faire vivre ». Cette mission est sous la
responsabilité du directeur des soins, relayé par les cadres de santé (cadres paramédicaux
de pôles [CPP], cadres supérieurs de santé et cadres de santé).
Des objectifs liés à la bonne tenue du dossier de soins, comprenant la qualité de la

traçabilité, sont formalisés dans le projet de soins. La qualité de la tenue du dossier de
soins y est inscrite comme une norme de bonne pratique d’exercice professionnel. La
traçabilité ne vient pas en plus du soin ; elle en fait partie intégrante.
Pour le pilotage et le suivi du dossier de soins, le directeur des soins a une démarche
prospective, est attentif aux évolutions de la prise en charge des Patients, effectue une
veille réglementaire et des évolutions professionnelles.
Il convient d’être vigilant aux nouvelles prises en charge des patients afin d’en organiser
la traçabilité : pratiques avancées, coopérations entre professionnels de santé (voir une
définition dans le glossaire), télémédecine…
Conditions d’organisation pour la traçabilité des soins :
 définir des indicateurs de la bonne tenue du dossier de soins (voir plus haut
chapitre : éléments de traçabilité) qui sont formalisés dans le projet de soins, peuvent
figurer dans le contrat et projet de pôle. Ces indicateurs servent d’objectifs d’évaluation
des cadres de santé et des professionnels paramédicaux .
 intégrer les temps nécessaires à la tenue du dossier de soins dans l’organisation du
travail (temps de transmissions écrites notamment) .
 décrire dans les organisations les temps de recueil de données (accueil du patient,
recueil lors de la visite médicale, staffs interprofessionnels etc.) .
35
 organiser des revues de dossiers de soins entre pairs avec l’accompagnement d’une
expertise si besoin, en intégrant les étudiants paramédicaux et les cadres formateurs.
 favoriser le suivi de la visite médicale par les professionnels paramédicaux pour
une meilleure connaissance des patients améliorant ainsi la traçabilité.
 utiliser systématiquement le dossier de soins dans certaines réunions :
Staff, Revue de concertation pluridisciplinaire (RCP), Revue de morbidité mortalité

(RMM), comités éthiques, Evaluation des pratiques professionnelles (EPP).
 organiser lors de l’intégration des nouveaux professionnels des présentations et

formations à la traçabilité dans le dossier de soins ; ces formations concernent les
infirmiers mais aussi, les aides-soignantes, les auxiliaires de puériculture, les rééducateurs
et professionnels médicaux-techniques.
 inscrire dans les plans de formation continue l’acquisition et le développement des
compétences des paramédicaux afin d’améliorer la qualité de la traçabilité (décrire les
éléments d’enseignement permettant une qualité de la tenue du dossier de soins, par
exemple : le raisonnement clinique).
 prendre en compte la qualité de la traçabilité dans les dossiers de soins lors des
évaluations des professionnels (infirmiers et autres paramédicaux) favorisant ainsi
l’amélioration de la traçabilité mais aussi des pratiques.
 s’appuyer sur le regard extérieur et novateur des étudiants, notamment en soins
infirmiers. Il est important de les accompagner dans la Traçabilité.
 structurer les évaluations du dossier de soins.
3.7 Evaluation
L'évaluation de la qualité des soins est devenue incontournable dans le monde médical.
Certaines dispositions réglementaires comme l'Evaluation des Pratiques Professionnelles
(EPP) nécessitent une bonne connaissance des méthodes.
Les différentes techniques utilisables pour réaliser l'évaluation des soins sont
présentées après avoir été replacées dans leur contexte. On différencie deux grands types
d'outils. Le premier groupe comprend les techniques de synthèse de l'information :
conférences de consensus, recommandations de pratiques cliniques (RPC), consensus
formalisé d'experts. Le deuxième groupe porte sur les outils de comparaison à un
référentiel : l'audit clinique, l'audit clinique ciblé, la revue de pertinence des soins.
36
D'autres techniques moins usitées sont également présentées, comme l'approche par
processus, le chemin clinique, les méthodes spécifiques de la gestion des risques par
indicateur, les méthodes de résolution de problèmes (revue mortalité-morbidité), les
méthodes d'analyse des événements indésirables et le suivi des indicateurs.
La bonne connaissance des différents outils de l'évaluation de la qualité est

indispensable pour tous ceux qui veulent développer ces techniques
37
Type d’enquête : déductive
La population de l’étude :
Tous les infirmiers et les aides soignants exerçant dans le service de chirurgie femme
de l’établissement public hospitalier BACHIR BEN NACER
L’enquête a touché vingt (20) personnels paramédicaux
Lieu de l’enquête et période de l’enquête : dans le cadre de réalisation de notre

mémoire de fin d’étude (dossier de soins infirmiers entre la réalité et perspectif) nous
avons choisi le service chirurgie femme de l’hôpital de BACHIR BEN NACER BISKRA
comme lieu de notre étude
L’enquête a touché 20 soignants. Sur 20 questionnaires, on a récupéré tout
Le questionnaire a été distribué le : 15/03/2015
Le questionnaire a été collecté le : 15/04/2015
Le service de chirurgie femme est composé par :
Description du terrain de l’expérimentation :
1 – la structure :
L’établissement hospitalier Bachir Ben Nacer est une ancienne structure relevant du
secteur sanitaire de Biskra. Il est issu du dernier découpage (décret N°140-07 du 19 Mai
2007).
Téléphone : 033.74.19.63
Il a pour mission :
 L’organisation et la distribution des soins curatifs, de diagnostic, et

d’hospitalisation. Contribue à l’application des programmes nationaux.
 L’encadrement et le recyclage du personnel paramédical et le personnel de

service.
L’établissement hospitalier Bachir Ben Nacer situé à proximité de l’EHS maternité de la

wilaya de Biskra, Il couvre les besoins d’hospitalisations spécialisées de :
40
 12 Daïras
 33 communes
Structure à vocation médicale couvrant les spécialités de :
 Chirurgie
 Sénologie
 Chirurgie infantile
 ORL
 Orthopédie traumatologie
 Maxillo faciale
 Hémodialyse
 Soin intensive
 Urgence médicale et chirurgicale
 Bloc opératoire
 Plateau technique laboratoire, radiologique
2- Période de l’enquête : cette étude s’y déroulée entre 01/02/2015 jusqu’à

20/04/2015
Outil de recherche :
On a choisis comme un outil de travail un questionnaire dans le but de confirmer ou

d’affirmer l’hypothèse, ce questionnaire est constitué 23 questions. Nous avons utilisé 2
types de questions : questions ouverte (02) et questions
Déroulement de l’enquête : le questionnaire est une série de questions écrites

composés du 23 questions, aux quelles les soignants de service chirurgie femme
travaillants à l’établissement public hospitalier BACHIR BEN NACER doivent répondre,
l’enquête était précédée par une pré-enquête et une demande d’autorisation d’enquête.
41
Question 01 : Age
Tableau 01 :
Age Effectif Pourcentage (%)

de 20a30ans 10 50%
de 30 à 40 ans 06 30%
+ de40ans 04 20%
Total 20 100%
Graphe 01 :
Age
20%
50%
de 20a30ans
de 30 à 40 ans
30%
+ de40ans
Constat et Commentaire :
80% des sujets questionnées on au moins 40 ans. Cette population représente les adultes
jeunes caractérisés par leur motivation et un dynamisme.
20% ont au plus de 40 ans constitue la population adulte. Cette population à l’avantage
de l’expérience professionnelle.
Ces deux caractéristiques pourraient favoriser une symbiose ; des échanges fructueux et
un environnement propice à la connaissance du dossier infirmiers s’ils avaient une
formation et Un encadrement adéquats
43
Question 02 : Grade
Tableau 02 :
Grade Effectif Pourcentage(%)
AS 03 15%
ISP 14 70%
ISPSP 02 10%
IDE 01 05%
Total 20 100%
Graphe 02 :
Grade
5% 15%
10%
AS
ISP
ISPSP
IDE
70%
70% des sujets sont infirmiers de santé publique
15% des sujets aides soignants
05% infirmiers diplôme d’état
10% infirmiers spécialisé de santé publique
La tranche d’infirmier de santé publique il est déminant sur les autres grades
44
Question 03 : Ancienneté
Tableau 03 :
Ancienneté Effectif Pourcentage(%)
(-) de 5ans 08 40%
entre 5et10ans 04 20%
(+) de 10 ans 08 40%
Total 20 100%
Graphe 03 :
Ancienneté
40% 40%
(-) de 5ans
Entre 5et10ans
(+) de 10 ans
20%
40% des sujets questionnées on une ancienneté de moins de 5 ans, 40% on une
ancienneté de plus de 10 ans et 20% on entre 05-10 ans.
Ce qui de virait normalement entre un avantage pour participer a la mise en ouvre

dans le future de dossier de soins infirmer.
45
Question 04 : Depuis quand travaillez-vous en service chirurgie général

femme ?
Tableau 04 :
Réponse Effectif Pourcentage(%)
Entre 5et10 ans 14 70%
Au de la de 10ans 06 30%
Total 20 100%
Graphe 04 :
Ancienneté au niveau du service
30%
Entre 5et10 ans

70% Au de la de 10ans
D’après les résultats affichés ci-dessus on constate 70% de notre population questionné
exercé dans les établissements hospitaliers entre de 05 ans et 10 ans.
30 % exerce depuis plus 10 ans. Donc il ya dominance des novices que celle des
anciens
46
Question 05 : Connaissiez-vous le dossier de soins infirmiers
Tableau 05 :
Réponse effectif Pourcentage(%)
OUI 05 25%
NON 15 75%
Total 20 100%
Graphe 05 :
La connaissance de dossier de soins infirmiers
25%
OUI
NON
75%
75% (plus de la moitié) des sujets questionnées disent qu’il ne commue pas le
dossier de soins infirmier car ils n’ont pas étudie.
47
Question 06 : Votre système de travail ?
Tableau 06 :
Système de travail effectif Pourcentage(%)
Programme 0 0%
Garde jour 07 35%
Garde nuit 09 45%
04 20%
garde jour et nuit
Total 20 100%
Graphe 06 :
Système de travail
0%
20%
35%
Programme
Garde jour
Garde nuit
45% garde jour et nuit
D’après les résultats affichés ci-dessus on constate la majorité du personnel qui
travaillent dans l’équipe de nuit qui représente 45 % plus que l’équipe de jours 35 % et
garde nuit et jour 20%
48
Question 07 : Durant votre formation initiale avez-vous étudie le dossier de soins

infirmiers ?
Tableau 07 :
effectif Pourcentage(%)
Réponse
OUI
09 45%
NON
11 55%
Total 20
100%
Graphe 07 :
formation sur le dossier de soins infirmiers
45%
55% OUI
NON
Plus de moitié 55% des sujets questionné ont répondu n’avoir jamais reçus de
formation initiale sur le dossier de soins infirmiers et 45% ont répondu oui.
Le manque d’enseignement de dossier de soins infirmiers dans la formation initial et

continue pourrait être parmi les obstacles dans la mise en ouvre su dossier de soins
infirmier.
49
Question 08 : Si non. Avez-vous bénéficié d’une formation contenue sur le dossier

de soins infirmiers ?
Tableau 08 :
Effectif
Réponse Pourcentage(%)
OUI 08 40%
NON
12 60%
Total 20 100%
Graphe 08 :
La bénéficité d'une formation contenue sur le

dossier de soins infirmiers
40%
OUI
60%
NON
60% des sujets questionné ont répondu us de jamais reçu de formation contenue depuis
qu’ils exercent.
Le manque de formation contenue pourrait être un obstacle de la mise en œuvre et

d’utilise le dossier de soins infirmiers.
50
Question 09 : Avez-vous déjà vu un dossier de soins infirmiers ?
Tableau 09 :
OUI 05 25%
NON 15 75%
Total 20 100%
Graphe 09 :
voir déja dossier de soins infirmiers
25%
OUI
NON
75%
- la majorité des sujets questionné (75%) n’on jamais vu un dossier de soins infirmiers.
-le fait de ne jamais avoir vu un dossier infirmiers pourrait constitue un obstacle à sa

mise en œuvre. Donc il est nécessaire de former le personnel infirmier sur le dossier de
sois infirmiers.
51
Question 10 : Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est un document qui

peut être utilisé d’une façon individualisé pour chaque patient ?
Tableau 10 :
Effectif
05
OUI 25%
NON
15 75%
Total
20 100%
Graphe 10 :
le connaissance sur le dossier de soins infirmiers
25%
OUI
OUI
75%
La majorité des réponses (75%) donnés par des sujets questionnée sont négatives que le
dossier de soins infirmiers est : un document unique et individualisé regroupant l’ensemble
des informations concernant la personne soigné.
52
Question 11 : Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est un moyen de

traçabilité efficace ?
Tableau 11 :
Réponse
Effectif Pourcentage(%)
OUI 01 05%
NON
19 95%
Total 20 100%
Graphe 11 :
L'éfficacité de dossier de soins infirmiers dans la

traçabilité
5%
OUI
NON
95%
La majorité des sujets questionnés (95%) ne savent pas que le dossier de soins
infirmier est un moyen de traçabilité à cause de son inexistence.
53
Question 12 : Savez-vous que le dossier de soins infirmiers renferme tous les soins
prodigué par toute l’équipe soignante (paramédicale) ?
Tableau 12 :
Réponse effectif Pourcentage(%)
OUI 05 25%
NON 15 75%
Total 20 100%
Graphe 12 :
le dossier de soins infirmier renferme tout les

soins prodigué par toute l'equipe soingnante
25%
OUI
NON
75%
La majorité des sujets questionné (75%) ne savent pas que le dossier de soins
infirmier renferme tous les soins prodigué par toute les équipes soignante
(paramédicaux) dans aspect préventif curatif éducatif et relationnel de soins.
54
Question 13 : Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est un document

règlementaire régi par la loi ?
Tableau 13 :
OUI 07 35%
NON 13 65%
Total 20 100%
Graphe 13 :
Le dossier de soins ifirmier est un document

réglementaire régi par la loi
35%
OUI
65% NON
Plus de moitié des sujets questionnés (65%) ne savent pas que le dossier infirmiers est
un document réglementaire.
55
Question 14 : Existe-t-il un dossier de soins infirmiers dans votre service ?
Tableau 14 :
OUI 0 0%
NON 20 100%
Total 20 100%
Graphe 14 :
Existance de dossier de soins infirmier dans le

service
0%
OUI
NON
100%
La totalité des sujets questionné (100%) réponses négativement pour l’inexistence de
dossier infirmiers.
56
Question 15 : Savez-vous que le dossier de soins infirmiers revalorise la profession

infirmière ?
Tableau 15:
OUI 07 35%
NON 13 65%
Total 20 100%
Graphe 15 :
Le dossier de soins infirmiers revalorise la

profession infirmier
35%
65% OUI
NON
La majorité des sujets questionnés (65%) ne savent pas l’importance de dossier de
soins infirmier et qu’il revalorise la profession.
57
Question 16 : Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est la banque des

données des soins du patient ?
Tableau 16 :
OUI 03 15%
NON 17 85%
Total 20 100%
Graphe 16 :
Le dossier de soins infirmiers est le banque des

données des soins du patient
15%
OUI
NON
85%
La majorité des sujets questionnées (85%) ne connaissent pas que le dossier de soins
infirmiers est la banque des donnes de soins du patient.
58
Question 18 : Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est l’outil efficace en

matière de d’organisation de travail infirmières ?
Tableau 18 :
Réponse
01 05%
OUI
19 95%
NON
20 100%
Total
Graphe 18 :
Le dossier de soins infirmiers est l'outil efficace en

matiére de d'organisation de travail infirmiéres
5%
OUI
NON
95%
La majorité des sujets questionnées (95%) ne savent pas qui le dossier de soins
infirmiers est l’outil efficace en matière de d’organisation de travail infirmières.
59
Question 19 : Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est l’outil qui trace
votre prise en charge du patient ?
Tableau 19 :
Repensé
05 25%
OUI
15 75%
NON
20 100%
Total
Graphe 19 :
Le dossier de soins infirmier est l'outil de

traçabilite les soins de travail de l'infirmier dans
le prise en charge de patient
25%
OUI
NON
75%
La majorité des sujets questionnés (75%) ne savent pas que le dossier de soins
infirmier est l’outil de traçabilité les soins de travail de l’infirmier dans le prise en charge
de patient.
60
Question 20 : En Can de disponibilité de dossier de soins infirmiers travaillez

vous avec ?
Tableau 20 :
Effectif
10 50%
OUI
NON 09 45%
BIEN SUR 01 05%
Total 20 100%
Graphe 20 :
travaille de dossier de soins infirmiers en cas de

disponibilité
45%
50%
OUI
NON
BIEN SUR
5%
Moitié des sujets questionnées (50%) accepté l’utilisation de dossier de soins
infirmiers.
61
Question 21 : Si l’hôpital organise une formation sur le dossier de soins

infirmiers. A ce que vous être prit a participé ?
Tableau 21 :
Effectif
OUI 16 80%
NON 04 20%
100%
Total 20
Graphe 21 :
organise une formation sur le dossier de soins

infirmiers dans les hopitaux
20%
OUI
NON
80%
La majorité des sujets questionnés (80%) on acceptées de participer à une éventuel la
formation contienne sur le dossier de soins infirmiers si l’établissement hospitalier
l’organise.
62
Synthèse générale
De l'analyse et de l'interprétation des résultats de notre étude, il ressort la synthèse

suivante :
A propos du personnel infirmier
1-Caractéristiques socioprofessionnelles
Le personnel infirmier présente deux caractéristiques : les adultes et les adultes jeunes.
Ces deux caractéristiques pourraient favoriser la présentation du dossier infirmier s'ils
avaient une formation et un encadrement adéquat.
L'absence du dossier infirmier ne permet pas l'utilisation efficiente de l'avantage que

constitue l'ancienneté professionnelle.
2- Niveau de connaissance du personnel infirmier
La plus part des personnels infirmiers (75 %) n’ont jamais connus le dossier de soins
infirmiers. Ce pendant, aucun n'a pu le définir. La majorité des participés ne connaissant
pas son utilité.
Bien qu'aucun personnel n’ait formation continue sur le dossier de soins infirmiers
depuis qu'il exerce, la majorité des sujets pensent qu'il n’est pas nécessaire de mettre en
place un dossier infirmier dans le service.
Le non approfondissement de l'enseignement sur le dossier infirmier à la formation

initiale, l'indisponibilité et la mauvaise répartition des ressources constituent un handicap à
la participation de dossier infirmiers.
63
Suggestions du personnel infirmier
Quant aux mesures à entreprendre pour le dossier infirmier évoquées par les sujets
questionnés, elles se résument autour des éléments suivants :
- Organiser des formations contenues du personnel infirmier sur le dossier de soins

infirmiers.
- Élaborer un guide d'utilisation du dossier de soins infirmier.
-Identifier un service pilote, proposer un dossier de soins infirmier et l'instaurer.

Pendant et après l'instauration, faire la recherche évaluative pour apprécier le degré
d'adoption. Si le dossier infirmier est accepté, il faut une période de surveillance attentive
afin de s'assurer que les lignes directives sont solidement établies avant de le répercuter sur
l'ensemble des services. Si non, rechercher les causes du refus et les corriger.
- Sensibiliser les médecins et l'administration à travers les réunions, les conférences sur
la mise en place du dossier de soins infirmiers.
- Mettre à la disposition du personnel infirmier le matériel nécessaire pour la mise en

place du dossier infirmier.
- Définir une politique de promotion des soins infirmiers.
- Définir des textes de loi prescrivant la pratique infirmière pour permettre la

connaissance du dossier infirmier dans les services.
- Utiliser de façon rationnelle les effectifs sur les besoins réels des établissements
- Maîtriser les effectifs en se basant sur la connaissance des besoins réels des services.
- Actualise et mettre a jours le savoir, de surveillants des unités de soins sur le dossier
de soins infirmier.
64
CONCLUSION
Vu l'importance du dossier infirmier dans la dispensation des soins de

qualité, notre étude qui a pour but de déterminer l’absence du dossier
infirmier dans les services de soins afin de proposer une stratégie visant sa
mise en place n'a pas pu cerné tous les aspects tel que :
- le dossier infirmier et la dispensation des soins infirmiers de qualité.
- les normes pour la tenue du dossier infirmier.
- l'informatisation du dossier infirmier à l'heure de la mondialisation.
65
Bibliographie :
http://massileroi.skyrock.com/2845694030-LE-NOUVEAU-STATUT-PARTICULIER-
DES-PARAMEDICAUX-EN-ALGERIE-AVRIL-
201http://www.larousse.fr/encyclopedie/medical/soins_infirmiers/16154#eh0oKGxoeVFh
9GgJ.990.html
file:///C:/Users/Acer%20aspire/Desktop/asma/Memoire%20Online%20-
%20Mise%20en%20place%20du%20dossier%20infirmier%20dans%20les%20services%2
0de%20sant%C3%A9%20en%20Cote%20d%27Ivoire%20%20cas%20du%20service%20
de%20p%C3%A9diatrie%20du%20chu%20de%20Trechville%20-
%20Brou%20AHONZI.html
http://www.syndicat-infirmier.com/Le-dossier-de-soins-infirmiers.html
dossier_ de_ soins_ version Def .
Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation 2012 (PDF)

INFSPM De BISKRA mémoire de fin d’étude
Questionnaire destiné aux personnels infirmiers exerçant au niveau du

service chirurgie général femme
Ce questionnaire s’inscrit dans une problématique de recherche relative au
Thème :
Le Dossier de soins infirmiers Réalité et Perspective

Nous vous prions de vouloir contribuer à cet effort pour que notre travail soit le plus
authentique possible, votre opinion sur les questions est très importante.
Nous vous informons qu’il s’agit d’un questionnaire anonyme
Nous vous remercions d’avance pour votre contribution.
………………………………………………………………………………………….
Etablissement : BACHIR BEN NACER
Service : chirurgie général femme
Cochez la ou les bonne(s) réponse(s)
1- Age : de 20a30ans de 30 à 40 ans + de40ans
2- Grade :
AS ISP ISPSP IDE
3- Ancienneté : (-) de 5ans entre 5et10ans (+)de 10 ans
4- Depuis quand travaillez-vous en service chirurgie général femme
Entre 5et10 ans Au de la de 10ans
5- Connaissiez-vous le dossier de soins infirmiers :
OUI NON
6- Votre système de travail ?
Programme garde de jour
Garde de nuit garde jour et nuit
7- Durant votre formation initiale avez-vous étudie le dossier de soins infirmiers :

OUI NON
8- Si non. Avez-vous bénéficié d’une formation contenue sur le dossier de soins

infirmiers :
OUI NON
9- Avez-vous déjà vu un dossier de soins infirmiers ?
OUI NON
10- Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est un document qui peut être utilisé
d’une façon individualisé pour chaque patient :
OUI NON
11- Savez-vous que le dossier de soins est un moyen de traçabilité efficace
OUI NON
12- Savez-vous que le dossier de soins infirmiers renferme tous les soins prodigué par
toute l’équipe soignante (paramédicale).
OUI NON
13- Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est un document règlementaire régi
par la loi :
OUI NON
14- Existe-t-il un dossier de soins infirmiers dans votre service
OUI NON
15- Savez-vous que le dossier de soins infirmiers de revalorise la profession

infirmière :
OUI NON
16- Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est la banque des données des soins
du patient
OUI NON
17- D’après vous pourquoi le dossier de soins infirmiers nexiste pas dans votre service
?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
18- Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est l’outil efficace en matière de
d’organisation de travail infirmières ?
OUI NON
19- Savez-vous que le dossier de soins infirmiers est l’outil qui trace votre prise en
charge du patient ?
OUI NON
20- En Can de disponibilité de dossier de soins infirmiers travaillez vous avec ?
OUI NON BIEN SUR
21- Si l’hôpital organise une formation sur le dossier de soins infirmiers
A ce que vous être prit a participé ?
OUI NON
22- Enfin, je tiens à vous remercier pour votre soutien et de vos opinions à changer
pour le mieux et le plus beau.
Vos suggestion........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………….
...…………………………………………………………………...........................................
..................................................................................................................................................
.
Elto
Fiche synoptique
Titre du mémoire :
DOSSIER DE SOINS INFIRMIERS ENTRE LA REALITE ET PERSPECTIF
Le nom, prénom et qualité du directeur du mémoire
M. TABBECH KAMEL (PEPM)
Les noms des élèves qui ont élaboré le mémoire
Mlle. BENFERHAT ASMA.

Mlle. BENMACHICHE ROUKIA.
Cinq (05) mots clé
Dossier Soins Soins infirmiers Dossier Soins Réalité Et perspectif
Un résumé
Notre enquête a porté sur le dossier de soins infirmiers entre la réalité et perspectif.
Elle à englobé les vingt (20) professionnelle de la santé publique exerçantes au niveau de service de
chirurgie général femme de l’E.P.H Bachir Ben Nacer Biskra.
L’analyse de résultats enregistrés confirme notre hypothèse de recherche et montre que le manque
d’encadrement, de motivation ou de renforcement de renforcement de capacité sur le dossier de soins
infirmier. L’absence de formation continu sur le dossier de soins infirmiers.
Afin de nuancer ces difficultés, nous proposons un certain nombre de recommandations et des
suggestions.

01 Dossier de Soins Infirmiers Entre La Realite Et Perspectif

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01 Dossier de Soins Infirmiers Entre La Realite Et Perspectif

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Institut national de formation supérieure

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES

Dossier de soins infirmiers entre la réalité et

Melle. BENFERHAT Asma

M.TABBECH KAMEL PEPM

PROMOTION 2012 / 2015

Définition des concepts

CHAPITRE 1 : Soins infirmières

1.1 Soins infirmières

2.2 Définition …………………………...…………………………….…………………..….21

2.3 Cadre juridique ………………………………………………..…………………………22

2.4 Valeur juridique ……………………………………………………….…………………22

2.7 Déférentes types de dossier de soins infirmiers

2.7.1 Personnalise ……………………………………………………………………... 23

2.7.2 Domicile ………………………………….…………………………………….….24

2.8 Les composant de dossier de soins infirmiers ……………………………..………..…..24

2.9 La fonctions de dossier de soins infirmiers ………………………………..………….....25

CHAPITRE 3 : Gestion du dossier de soins infirmier

3.7 Management de dossier de soins infirmiers………………………………………..……..36

CHAPITRE 4 : Les aspects méthodologiques

4.2 La population de l’étude……………………….………….……………….…………….40

4.3 Lieu de l’enquête et période de l’enquête………………………….………………....40

4.4 Outil de recherche ………………………………………………..……………………...41

4.5 Déroulement de l’enquête ………….……………………………..…………...….……..41

CHAPITRE 5 : Présentation et analyse de résultats

5.2 Analyse globale ………………………………………………..…………………………63

5.3 Suggestions ………………………………………………….…………………………..64

C'est un élément fondamental dans la cohérence et la continuité des soins. Il est le

En entreprenant ce travail, notre but est de déterminer l’absence le dossier infirmiers

Notre étude s'articulera autour de cinq chapitres :

Les soins infirmiers en globale

Le dossier de soins infirmiers

Gestion de dossier de soins infirmiers

Les aspects méthodologiques

Présentation et analyse de résultats

Depuis la création des écoles de formation professionnelle en soins infirmiers, peu

Aujourd'hui, la professionnalisation des soins infirmiers entamé impose à l'infirmier à

Cet outil de communication, centralisateur de l'information concernant le patient doit

Agence nationale d’accréditation des établissements de santé (2002) poursuit en

Le personnel ainsi formé aura les connaissances théoriques, pratiques et surtout la

Ou permettre au personnel infirmier d'instituer des dossiers infirmiers corrects, nous

La satisfaction de ces besoins chez l'infirmier l'emmènerait à une pratique

1- Le manque d’encadrement, de motivation ou de renforcement de

capacité sur le dossier de soins infirmiers

3- Absence d’une étude minutieuse de la faisabilité de dossier de soins

- Évaluer les connaissances du personnel infirmier sur le dossier infirmier.

- Recueillir les opinions des infirmiers sur le dossier infirmier.

Ensemble des activités assurées par le personnel infirmier et les auxiliaires

Dossier de soins infirmier :

Le dossier de soins est un document nominatif, personnalisé pour chaque

L’évaluation régulière de la qualité de la tenue du dossier du patient est une

1.1 Soins infirmières

L’évolution des connaissances et des savoir-faire a permis de développer depuis la fin

Le XX e siècle a vu le développement des études au sein de la profession infirmière qui

Durant les temps de guerre (Première, guerre de Crimée et notamment Seconde

conceptuels et théoriques infirmiers. Les soins infirmiers, dont la terminologie a été

1.1.2 Définition de soins infirmiers :

Ils se focalisent sur la promotion de la santé, la prévention de la maladie, ainsi que

1.1.2.1 Définitions institutionnels :

 Par l’organisation mondiale de santé :

vie en ce qu'ils affectent la santé, la maladie, le handicap et la mort. Les infirmières

 Par les pionniers des soins infirmiers :

 Par collectifs des infirmiers et des infirmières chercheurs :