Mémoire de fin d’étude

Diplôme d’état en soins infirmiers

Promotion 2017-2020

L’INFIRMIER FACE

AU REFUS DE SOINS D’UN PATIENT

UE 3.4 S6 : Initiation à la démarche de recherche

UE 5.6 S6 : Analyse de la qualité et traitement des données
Scientifiques et professionnelles

Florian Lobertréaux--Le Loir

IFPS La Roche sur Yon
Promotion 2017-2020
Guidant de MFE: Karine Geslin
Date de dépôt : 18/05/2020
Référent pédagogique : John Ballet
 Mémoire de fin d’étude
Diplôme d’état en soins infirmiers
Promotion 2017-2020

L’INFIRMIER FACE

AU REFUS DE SOINS D’UN PATIENT

UE 3.4 S6 : Initiation à la démarche de recherche

UE 5.6 S6 : Analyse de la qualité et traitement des données
Scientifiques et professionnelles

Florian Lobertréaux--Le Loir

IFPS La Roche sur Yon
Promotion 2017-2020
Guidant de MFE: Karine Geslin
Date de dépôt : 18/05/2020
Référent pédagogique : John Ballet
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RÉSUMÉ

L’objet de ce mémoire de fin d’étude est le développement d’une situation vécue par
la plupart du personnel soignant : le refus de soins. D’une situation se déroulant aux
urgences, nous allons étudier la façon dont ce refus vient se heurter aux valeurs soignantes.
Dans la première partie, l'intérêt social et professionnel est justifié au travers d'éléments de
recherches et de données épidémiologiques. Le rôle de l’infirmier en général, et plus
précisément celui de l’infirmier aux urgences sont également développés. Dans cette
première partie est également abordé le rôle de la négociation entre le patient et le soignant,
un rappel de la législation concernant le refus de soins et le consentement du patient est
également fait, en effet l’un des éléments prédominant de ce travail est que l’on doit s’assurer
du consentement du patient à chaque instant, quand cela est possible. C’est la confrontation
entre le patient exerçant son droit, et le soignant et ses valeurs qui amène à la deuxième partie
du travail de recherche, qui est de déterminer en quoi le soignant et ses valeurs sont heurtés
par le refus de soins. Une approche éthique est essentielle, car c’est l’éthique qui va faire
exister le dilemme pour le soignant. Les valeurs soignantes sont ensuite abordées, car elles
sont au cœur du sujet. Ces valeurs communes aux professionnels de santé se retrouvent
chamboulées par ce refus, elles qui amènent les soignants à prendre soin d’autrui, et d’assurer
sa sécurité et son autonomie. La communication, et la relation soignant-soigné sont
également abordés, les deux étants étroitement liés. Le refus n’étant pas un acte anodin, son
impact sur la pratique soignante, ainsi que sur le soignant en lui-même, sont également
abordés. L’aboutissement de ce mémoire de fin d’étude ne sera pas une réponse universelle,
mais des pistes de réflexion afin de mieux comprendre en quoi ce refus de soins de la part
d’un patient vient heurter les valeurs soignantes. L'identité personnelle, professionnelle,
mais également le contexte de la situation sont des éléments qui font varier la réaction de
chacun face au refus.

Mots clés : refus, soignant, valeurs, soins, patient

ABSTRACT

The subject of this final dissertation is the development of a situation experienced by

most health care personnel: the refusal of care. From a situation that takes place in the
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emergency room, we will study how this refusal comes up against the values of care. In the
first part, the social and professional interest is justified through research elements and
epidemiological data. The role of the nurse in general, and more specifically that of the
emergency room nurse, is also developed. In this first part, the role of negotiation between
patient and carer is also discussed, a reminder of the legislation concerning refusal of care
and patient consent is also made, indeed one of the predominant elements of this work is that
one must ensure the patient's consent at all times, whenever possible. It is the confrontation
between the patient exercising his or her right, and the carer and his or her values that leads
to the second part of the research work, which is to determine how the carer and his or her
values are affected by the refusal of care. An ethical approach is essential because it is ethics
that will bring the dilemma to the caregiver. Caregiving values are then addressed because
they are at the heart of the matter. These values shared by health care professionals are
overwhelmed by this refusal, they are the values that lead caregivers to take care of others,
and to ensure their safety and autonomy. Communication and the caregiver-care relationship
are also discussed, as the two are closely intertwined. Refusal is not an innocuous act, and
its impact on caregiving practice, as well as on the caregiver himself or herself, is also
discussed. The outcome of this end-of-study thesis will not be a universal answer, but will
provide food for thought in order to better understand how a patient's refusal of care comes
into conflict with the values of care. Personal and professional identity, as well as the context
of the situation, are elements that vary the reaction of each individual to the refusal.

Keywords : Refusal, Caregiver, Values, Care, Patient

 4

TABLE DES MATIERES

I : DE LA SITUATION D’APPEL À LA QUESTION GÉNÉRALE DE RECHERCHE…………….…6

1 : PRÉSENTATION DE LA SITUATION D’APPEL……………………………………………………..…6
2 : QUESTIONNEMENTS EN LIEN AVEC LA SITUATION………………………………………………8
3 : CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET SOCIAL…………………………………………………..……10
4 : PERTINENCE PROFESSIONNELLE……………………………………………………………………13
4.1 : Rôle infirmier :……...………………………………………………………………………………..13
4.2 : Le rôle de l’infirmier aux urgences :………...……………………………………………………….14
5 : LA NÉGOCIATION AU SEIN DU SOIN :………………………………………………………………15
6 : LE REFUS DE SOIN ……………………………………………………………………………………..16
7 : DU QUESTIONNEMENT À LA QUESTION DE RECHERCHE :……………………………………..17
II : ELABORATION DE LA QUESTION DE RECHERCHE……………………………………...…...17
1 : L’IMPORTANCE DE L’ÉTHIQUE………………………………………………………………………17
2 : LES VALEURS SOIGNANTES AU SEIN DU REFUS DE SOINS……………………………………..19
3 : LE RÔLE DE LA COMMUNICATION AU SEIN DE LA RELATION SOIGNANT-SOIGNÉ ……….21
4 : LA RELATION SOIGNANTE SOIGNÉ ET SON IMPACT SUR LES SOINS :………………………..22
5 : L’IMPACT DU REFUS SUR LA PRATIQUE SOIGNANTE…………………………………………...24
6 : QUEL IMPACT DU REFUS DE SOINS SUR LE PERSONNEL SOIGNANT ? ....................................26
7 : SYNTHÈSE………………………………………………………………………………………………..28
CONCLUSION ……………………………………………………………………………………………...30
ANNEXE 1 :………………………………………………………………………………………………….33
ANNEXE 2 …………………………………………………………………………………………………..34
ANALYSE CRITIQUE DES ARTICLES RETENUS…………………………………………………….38
RECHERCHE DE REFERENCES DOCUMENTAIRES………………………………………………..45
BIBLIOGRAPHIE………………………………………………………….……………………………….50
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REMERCIEMENTS

Pour commencer, je souhaiterai remercier Karine Geslin, ma guidante de mémoire,

pour son aide et son accompagnement dans la réalisation de ce mémoire de fin d’étude. Sa
réalisation n’aurait pas été possible sans ses précieux conseils.

Je souhaite également remercier l’ensemble des cadres formateurs de L’IFPS de La

Roche sur Yon, pour leur accompagnement durant ces 3 années de formation pour
l’acquisition du diplôme d’état d’infirmier. Mais également l’ensemble du personnel de
l’IFPS pour leur implication dans notre formation.
En plus du personnel de l’IFPS, je remercie l’ensemble des professionnels de santé que j’ai
pu rencontrer lors de mes stages, et qui m’ont aidé à devenir le jeune professionnel de santé
que je suis aujourd’hui.

De plus, je veux dire merci à ma famille, c’est grâce à elle que j’en suis là à ce jour,
et que je m’engage dans cette aventure qu’est le métier d’infirmier.
Mais également mes amis, qui étaient là dans les bons moments, comme dans les plus
difficiles.

Et enfin, je vous remercie, vous qui allez prendre le temps de lire ce mémoire de fin
d’étude, qui comme son nom l’indique, clôture ces 3 ans de formations pour le diplôme
d’état d’infirmier.
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I : DE LA SITUATION D’APPEL À LA QUESTION

GÉNÉRALE DE RECHERCHE.

1 : PRÉSENTATION DE LA SITUATION D’APPEL.

Mon mémoire va se baser sur une situation que j’ai rencontré lors de mon stage du
semestre 4 d’une durée de 10 semaines, au service des urgences dans un centre hospitalier.
Lors de ce dernier, j’ai pu travailler dans différents secteurs avec chacun leurs spécialités.
L’action se déroule un soir, alors que j’étais à l’orientation des urgences. Le service
d’orientation et d’accueil des urgences à plusieurs objectifs : le premier est d’accueillir les
patients, ou un premier bilan de santé est effectué afin de juger du degré d’urgence d’une
situation. Le deuxième sera d’orienter les patients vers le secteur adapté aux besoins de celui-
ci. L’infirmier d’orientation et d’accueil (IOA) est donc la première personne à prendre en
charge les patients arrivants aux urgences. Le troisième objectif sera de prendre en charge la
douleur. Son rôle est essentiel en termes de relationnel et d’information, afin d’accueillir les
patients en détresse physiques et psychique.

Lors de cet après-midi, le nombre de personnes se présentant aux urgences était assez
important, et le temps d’attente était d’environ 5h pour les cas les moins urgents. La prise en
charge des personnes présentant des signes de gravités ne pouvait pas être immédiate. Seules
les urgences vitales pouvaient être priorisées à ce moment. En effet lors de l’entretien par
l’IOA, le degré d’urgence d’un patient est calculé par le logiciel en fonction des éléments
recueillis par l’infirmier, et un code couleur lui est attribué (bleu, vert, jaune, orange, rouge
dans l’ordre croissant de gravité). A ce moment de la journée, le nombre de patients était
d’environ soixante, pour une vingtaine de salles d’examens, tous secteurs confondus.

C’est pendant cette journée et ces conditions de travail qu’un patient est arrivé en
brancard par des ambulanciers privés. Son état ne lui permettait pas de se rendre par lui-
même aux urgences. Ce patient était un homme d’environ 70 ans et qui était en surpoids 1.
Nous avons donc accueilli ce patient avec l’IOA d’après-midi. L’IOA a commencé
l’interrogatoire afin de déterminer les circonstances d’apparitions des symptômes,
l’évolution de la maladie ainsi que les antécédents médicaux, tandis que je prenais les

1
L’âge et le surpoids étant des facteurs de risques, ils vont contribuer à évaluer le degré de gravité.
 7

différentes constantes vitales (tension, pouls, saturations, température), pour établir un

premier tableau paraclinique.

La prise de constantes vitales a pu mettre en évidence une désaturation aux alentours

de 88% en air ambiant, sachant que la norme se situe entre 94% et 100%. Ce taux de
saturations en oxygène insuffisant pour assurer une bonne oxygénation des tissus, nécessitait
la mise en place d’une oxygénothérapie afin d’améliorer la fonction ventilatoire de ce
patient. Cette prise de constante a également pu mettre en évidence une hyperthermie à plus
de 39°c, ce qui peut être le signe d’une infection, et nécessite une prise en charge médicale.
Tout en mesurant les différents paramètres vitaux, j’ai pu constater que ce patient était très
encombré au niveau des voies aériennes, qu’il toussait beaucoup et avait des difficultés à
parler.

Lors de l’interrogatoire par l’IOA, pour déterminer les conditions dans lesquels
étaient apparu ces symptômes, nous avons appris que ce patient était venu aux urgences 5
jours plus tôt pour exactement les mêmes symptômes. Que celui-ci avait été pris en charge
par le service de médecine des urgences, qu’il avait été vu par un médecin, et avait eu un
prélèvement sanguin. Mais qu’après avoir eu cette prise en charge, il est parti des urgences
contre avis médical. Cela signifie que le médecin jugeait que le patient avait besoin d’être
hospitalisé, mais que celui-ci est parti contre l’avis du médecin. Le patient nous explique
qu’il est parti contre l’avis médical car il trouvait que la prise en charge était trop longue.
Après nous avoir expliqué cela, nous expliquons au patient que son état de santé nécessite
de revoir un médecin afin de mettre en place un traitement adapté, car sa pneumopathie
pourrait très vite s’aggraver et représenter un risque vital pour lui-même. Ce à quoi ce
monsieur nous répond que s'il attend trop longtemps, il ferait comme la dernière fois et
partirait au bout de 2h.

Sachant que le temps d’attente était de 5h pour certains patients, et qu’on ne pouvait
pas prioriser ce monsieur par rapport à d’autres patients eux aussi en attente de soins, nous
lui avons expliqué que s’il partait au bout de 2h il ne verrait probablement pas de médecin,
et que son état de santé pourrait potentiellement s’aggraver à domicile.
 8

Face aux multiples refus de ce patient, nous avons contacter par téléphone le MAO
(Médecin d’accueil et d’orientation) afin de le prévenir du risque de refus du patient de se
faire soigner. À la suite de cet appel, le MAO est venu à notre rencontre et celle du patient,
et nous a demandé un résumé de la situation. Après lui avoir expliqué la situation, le MAO
est allé voir le patient pour lui expliquer la situation de façon claire. Tout en expliquant la
situation, le médecin a vivement réprimandé le patient en lui rappelant qu’il était déjà venu
la dernière fois pour le même motif, qu’il mettait sa vie en danger, et faisait perdre du temps
aux professionnels de santé et aux autres patients.

Suite à ces explications et réprimandes, le patient a accepté d’aller en salle d’attente,

mais il continuait de nous affirmer que s’il trouvait le temps trop long il rentrerait chez lui
contre avis médical.

Je ne sais pas ce qu’il est advenu de ce patient par la suite car cette situation a eu lieu
en fin d’après-midi, et j’ai débauché avant que ce patient ne soit pris en charge.

2 : QUESTIONNEMENTS EN LIEN AVEC LA SITUATION.

Cette situation m’a questionné, à plusieurs points de vus. Tout d’abord du point de
vue du patient. Je me suis demandé ce qu’y pouvait motiver quelqu’un à refuser des soins,
que ce soit d’un point de vu organisationnel, financier, ou bien pour d’autres raisons.

Puis je me suis également questionné d’un point de vu professionnel. En effet, dans

quelles limites pouvons-nous obliger une personne à rester hospitalisé contre son grès. Peut-
on parler de non-assistance à personne en danger ? Ce questionnement est à la fois personnel
mais également éthique.

De plus, je me suis demandé, au sein de l’équipe soignante, quel était le rôle de

chacun face à une situation de refus de soins, et quel est l’impact de chacun sur la prise de
décision du patient. En effet les soignants travaillent en étroite collaboration entre eux et
chacun à son rôle à jouer dans le parcours de soins.
 9

De plus, cette situation fait écho avec mon souhait de parcours professionnel, en effet
j’ai pour projet de travail en tant qu’infirmier aux urgences. D'où la pertinence de ce
questionnement, qui m’amène à me demander comment je pourrais réagir quand je serai
diplômé.

Cette situation concerne un adulte, mais je me suis également demandé quel serait la
démarche à suivre face à un mineur, ou quelqu’un présentant des troubles Psychiques.

Les urgences ne sont pas le seul endroit où l’on peut être confronté au refus de soins.
Dans ma vie privée, j’exerce en tant que Sapeur-Pompier volontaire dans un centre de
secours de Vendée. Lors de différentes interventions, les pompiers sont fréquemment
confrontés au refus de soin, une me revient en particulier à l’esprit. Lors de cette intervention,
nous avons dû user de la force afin de maintenir la victime sur le brancard pour la transporter
à l'hôpital. Cette victime était opposante physiquement et verbalement, mais elle présentait
de multiples plaies hémorragiques, et un possible traumatisme crânien. Du fait de son état
de santé, ainsi que de son état d’ébriété apparent, nous avons dû, après appel au médecin du
SAMU, transporter cette victime à l'hôpital. Cette intervention me questionne, car d’un côté,
le transport vers l'hôpital était la chose à faire pour ce patient, mais d’un autre côté, la
manière dont s’est passé l’intervention ainsi que le non-respect du choix du patient me
questionne sur ce que nous aurions pu faire, ou dût faire, pour ne pas en arriver à la force.
Ce qui m’amène aussi à réfléchir sur le cadre juridique autour des droits du patient.

Cette situation vient donc faire la parallèle entre les deux milieux que je côtoie,
infirmier et pompier, et les différents refus de soins auxquels on peut être confronté.

Cette situation d’appel m’a amené à plusieurs éléments de réflexion :

- Quel est le rôle de l’infirmier et de L’IOA aux urgences ?
- Le rôle de la négociation lors d’une prise en soins ?
- Quel est le cadre légal en France autour du refus de soin ?
- Quels peuvent être les différents motifs de refus de soins ?

Ces différents questionnements vont me permettre d’élaborer une base de recherche pour
identifier une question générale de recherche.
 10

3 : CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET SOCIAL.

Pour commencer, j’ai effectué des recherches sur la prévalence du refus de soins aux
urgences en France. En effet cette situation est une réalité que l’on rencontre de façon
récurrente en milieu hospitalier, toutefois on retrouve peu de recherches à ce sujet.
Cependant, une recherche effectuée par le SMUR de l'hôpital Beaujon à Clichy montre que
le taux de refus de soins en pré hospitalier est de 0,3% (soit 13 patients sur un échantillon de
4258) sur la période de juin 2014 à Octobre 2015. (Refus de soins en pré hospitalier, V.
Belpomme, Y. Gil, N. Emeyriat, Fx. Duchateau, diffusé le 10/06/16, SFMU.org). Les motifs
de refus de soins évoqués par les patients sont : le refus de se faire hospitaliser, une contrainte
professionnelle, ainsi qu’une peur de l'hôpital.

Une autre recherche a été effectuée, celle-ci concerne la santé mentale et le dispositif
de Soins pour Péril Imminent (SPI). Ce dispositif permet l’hospitalisation sans consentement
d’une personne atteinte de troubles mentaux rendant impossible son consentement libre et
éclairé et nécessitant une surveillance médicale, lorsqu’il est impossible d’obtenir l’accord
d’un tiers, et lorsqu’il y a un péril imminent pour la santé du patient. Cette recherche montre
que les SPI sont passés de 8500 en 2012 à 19 500 en 2015. Il est aussi montré que les SPI
réalisés aux urgences représentent ⅔ des admissions SPI totale. On peut donc voir qu’une
grande partie des refus de soins aux urgences concerne la santé mentale.

Enfin, une autre origine du refus de soins concerne l’approche économique, en effet
une étude de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes,
Caroline Després, Paul Dourgnona , Romain Fantin , Florence Jusot , Questions d’économies
de la santé, n°170) montre qu’en 2008, 15,4% de la population adulte en France a déjà
renoncé à des soins médicaux pour des raisons financières. La cause économique est donc
un autre facteur pouvant entraîner un refus de soins.

En lien avec cette cause économique, des recherches ont été effectuées concernant la
précarité en France, et le lien avec l’accès aux soins. Pour commencer, et en rapport avec
cette précarité, le Bulletin de l’académie nationale de médecine (volume 201, issues 4-6,
Avril-Juin 2017) définit la précarité comme “L’incapacité des individus à jouir de leurs
droits fondamentaux, en particulier dans le domaine de la santé” et fait le parallèle entre
 11

précarité et état de santé. En effet une situation de précarité entraîne un mauvais suivi
médical et donc potentiellement des problèmes de santé, mais l’inverse est aussi vrai. Des
problèmes de santé peuvent entraîner une difficulté d’insertion sociale et professionnelle
amenant à une situation de précarité. Toujours selon le même bulletin, en France en 2017, 9
millions de personnes vivent sous le seuil de pauvreté, soit environ 1 Français sur 7, dont
140 000 sont SDF (Sans Domicile Fixe). Pour répondre à cette précarité et à la difficulté
d’accès aux soins, plusieurs dispositifs sont mis en place, tel que le SAMU Social, la
Complémentaire Santé Solidaire (anciennement CMU-C), les PASS (Permanences d’Accès
aux Soins de Santé) au sein des établissements de santé ou encore les EMPP (Équipes
Mobiles Psychiatrie Précarité).

Ces études ont bien pour sujet le refus de soins, cependant aucune ne traite du refus
de soins aux urgences pour de la médecine générale, cela nous donne toutefois une idée de
ce que représente le refus de soins en France. Je vais maintenant évoquer la condition sociale
afin d’identifier un peu plus le contexte du refus de soins aux urgences.

En ce qui concerne le contexte social, il est important de mentionner que la société

évolue, ainsi que sa relation aux soins. Pour commencer, je vais évoquer la création des
hôpitaux en France, leurs missions, ainsi que leur évolution au cours du temps ainsi que
l’apparition des services d’urgences. Les premiers hôpitaux sont apparus en France en 549
et 651, respectivement à Lyon et Paris. Ils étaient gérés par des religieux et avaient pour
vocations d’accueillir les gens malades. Au 17ème siècle cette vocations a évolué, dans un
contexte de précarité grandissante en France. Les hôpitaux vont plutôt avoir pour mission
d’accueillir toutes les personnes en marge de la société (orphelins, marginaux, les pauvres),
priorisant donc le rôle social des hôpitaux, en parallèle se développera la médecine clinique
qui accueillera les malades. Ce n’est qu’en 1941 qu’une loi sera votée pour mettre en place
la création de postes de secours dans les hôpitaux de plus de 30 lits. Et c’est le 29 janvier
1975 que sera officialisé la création de services d’accueil des urgences. Suite à cela,
différents textes de loi vont venir structurer l’organisation des services d’urgences, dont le
décret de 1995. Les services d’urgences viennent donc compléter les fonctions de l'hôpital,
en permettant l’accueil des soins non programmés. Son rôle est défini par l’HAS (Haute
autorité de Santé).
 12

“ Les services d’urgences ont pour mission de prendre en charge 24 heures sur 24 et
7 jours sur 7, en priorité, les besoins de soins immédiats, susceptibles d’engager le pronostic
vital et/ou fonctionnel, qui exigent, quels que soient l’endroit où les circonstances,
l’intervention d’un médecin formé à la prise en charge des urgences, et les besoins de soins
urgents qui appellent la mobilisation immédiate d’un médecin ayant les compétences et les
moyens d’intervenir.” (HAS, certification des établissements de santé, Prise en charge des
urgences et des soins non programmés, Septembre 2014).

Les hôpitaux et services d’urgences ont grandement évolués au cours du temps, et

cette évolution s’est accélérée ces dernières années. En effet, en France, entre 1996 et 2003,
le nombre de passages aux urgences a augmenté de 93%, soit 20,3 millions de passages (Le
Monde.fr, Pourquoi le nombre de patients aux urgences augmente d’année en année ? Théo
Mercadier). Ce nombre de passages en augmentation ne peut pas être expliqué par une
augmentation de la population, cela signifie que les Français ont changé leur manière de
“consommer” du soin. (Cette tendance à l’augmentation est valable en France, mais
également dans les autres pays).

A cette hausse de la fréquentation des urgences, une études évoque les changements
des mentalités dans la population( Les urgences hospitalières, miroir des
dysfonctionnements de notre système de santé, Rapport d'information n° 685 (2016-2017)
de Mmes Laurence COHEN, Catherine GÉNISSON et M. René-Paul SAVARY, fait au nom
de la commission des affaires sociales, déposé le 26 juillet 2017) , et en particulier le besoin
d’immédiateté. En effet la société d’aujourd’hui est une société de consommation, et cela se
ressent dans le milieu hospitalier.

De ce fait, les patients veulent une réponse immédiate à leurs problèmes de santé.
Cette immédiateté dans le besoin, ajouté à la multiplication des déserts médicaux, amène les
gens à se diriger vers les urgences. En plus d’apporter une réponse rapide, les urgences
permettent aux patients de consulter à l’horaire qu’ils souhaitent, contrairement à un cabinet
médical avec des horaires fixes.

La hausse de la fréquentation des urgences peut également être liée à l’éducation, ou

justement au manque d’éducation de la population en matière de santé. En effet ce manque
 13

d’éducation à la santé peut entraîner de l’angoisse face à une situations de maladie, de

traumatisme ou de douleur. Les urgences sont donc le moyen le plus fiable et le plus rapide
pour apaiser cette angoisse et avoir une réponse. (On peut citer pour exemple l’afflux massif
d’appels de citoyens au SAMU lors de l’épidémie de Covid-19, en lien avec l’inquiétude et
la méconnaissance des gens à ce sujet).

4 : PERTINENCE PROFESSIONNELLE.

4.1 : Rôle infirmier.

Pour commencer, je vais partir de l’infirmier, et définir ce qu’est un infirmier, ainsi

que son rôle. Les Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) sont des professionnels paramédicaux
issus d’une formation de 3 an suivie en Instituts de Formation aux Soins Infirmiers (IFSI).

En tant qu’infirmier, il faut être en mesure de créer une relation de confiance avec le
patient, qu’il soit agité, angoissé ou bien choqué. Cette prise en charge doit être globale et
individualisée. L’IDE doit également être capable de respecter et appliquer les prescriptions
médicales, de respecter les règles d’hygiènes et de transmettre des informations fiables
(Ministère des Solidarités et de la Santé, 2019). La profession infirmière est encadrée
juridiquement par le référentiel de compétences infirmières, réalisé par le Ministère du
Travail et le Ministère de la santé et des sports, qui définit les compétences, ainsi que les
actes que les infirmiers diplômés d’états sont autorisés à accomplir, sur rôle propre et rôle
prescrit.

Les IDE disposent de plusieurs compétences issues de leur rôle propre “Dans le cadre
de son rôle propre, l'infirmier a l'obligation, après avoir évalué les besoins du malade et posé
un diagnostic infirmier, de prendre l'initiative de ces soins, d'en organiser la mise en œuvre”
(Nathalie Lelievre, Juriste spécialisée en droit de la santé, 2016).
 14

De plus, en tant qu’étudiant infirmier, nous avons un total de 10 compétences à

développer lors des stages (voir en annexe), qui correspondent aux différentes connaissances
que doit être capable d’utiliser un IDE.

L’ensemble de ces connaissances mettent donc en évidence qu’un IDE doit être en
capacité de faire l’analyse d’une situation donnée, et d’agir en conséquence, il doit également
être capable d’analyser et de répondre aux besoins relationnels des patients.

Ces compétences nécessitent de l’infirmier des compétences relationnels

suffisamment développées. En effet il faut avoir la capacité d’entrer en relation avec
différents publics (patients âgés, enfants, patients handicapés mentaux, etc…). Un certain
sens de l’écoute est également nécessaire afin d’entendre et comprendre ce que les patients
ont à nous dire. Des connaissances en cliniques et paracliniques sont nécessaires pour
pouvoir évaluer les situations des patients et en juger la gravité, et ainsi adapter la conduite
à tenir. De plus, les IDE doivent faire preuve de capacité d’adaptation, du fait de la diversité
des services, des situations et des patients. L’infirmier n’est donc pas un simple exécutant
de la prescription médicale, il a un rôle primordial au sein du système de santé.

4.2 : Le rôle de l’infirmier aux urgences.

La situation d’appel prenant place aux urgences, je vais définir le rôle de l’infirmier
des urgences.

Lors de ce stage, le poste que j’occupais au moment de la situation était le poste

d’Infirmier d’Orientation et d’Accueil (IOA). Pour commencer, il s’agit d’un poste
obligatoire dans les hôpitaux dont les urgences enregistrent un nombre de passages
supérieurs à 25000 passages par an. Le rôle de l’IOA est dans un premier temps d’évaluer la
gravité de la situation pour laquelle les patients se présentent. Il va orienter les patients dans
le secteur adapté (médico-chirurgical, circuit court, Salle d’Accueil des Urgences Vitales) et
définir un niveau de priorisation de la prise en soin en fonction de la gravité de la situation.
L’IOA va également avoir un rôle de médiateur, en effet il est la première personne que le
patient va rencontrer à son entré à l'hôpital. Il va permettre au patient d’avoir un sentiment
 15

de prise en charge rapide, ce qui aide à établir une relation de confiance, et aide à la prise en
charge du patient par le reste de l’équipe.

L’IOA va également avoir un rôle important du point de vue de la douleur, en effet

les IOA ont des protocoles douleurs, qui leurs permettent d’administrer des antalgiques de
palier 1, 2 ou 3, en fonction de l’évaluation de la douleur réalisé par ce même infirmier. Il
est donc le premier à pouvoir administrer des antalgiques, et donc prendre en charge la
détresse du patient.

L’IOA va donc avoir un rôle majeur au sein des urgences, du fait de son rôle, il doit
développer des compétences d’analyses, mais également de négociation et de patiences, qui
vont être cruciales dans la prise en soin des patients, et en particulier des patients opposants
aux soins. En effets la négociation va être un élément crucial pour l’administration des
thérapeutiques ainsi que la continuité de la prise en charge par les urgences.

5 : LA NÉGOCIATION AU SEIN DU SOIN.

La négociation peut être définie par “Une rencontre entre des acteurs qui veulent
régler leurs divergences par un arrangement” (Christophe Dupont, 1986).
D’après Pierre L.G Guoguelin (Négociation, 2005), pour qu’il puisse y avoir négociation, il
faut que plusieurs éléments soient mis en place :
- Qu’il y ai au moins 2 camps ;
- Que ces deux camps soient souverains et indépendant l’un de l’autre ;
- Qu’il y ai un forme de tension entre les deux camps, liés à des intérêts divergents ;
- Que les deux camps s’en remettent à la discussion plutôt qu’à la force ;
- Qu’une interaction constante soit possible entre les deux camps ;
- Que les deux camps soient d’accords pour trouver un compromis ;
- Qu’ils soient d’accords pour mettre en place la solution trouvée.

Cependant, on peut se demander si l’on peut parler de négociation dans un contexte de

soin. En effet toutes les conditions ne sont pas réunies pour qu’il puisse y avoir négociation.
 16

Premièrement, il peut exister une forme de relation de force entre le soignant et le soigné,
du fait que le soignant est celui, qui dans un contexte de soin est le détenteur du savoir du
fait de ses connaissances médicales. Ce statut peut entrer en jeux lors de la négociation, avec
pour argument que le soignant sait ce qui est le mieux pour le patient, du fait que celui-ci
détient les connaissances médicales. Cet argument est valable dans les deux camps, aussi
bien pour le soignant qui va se dire qu’il sait ce qu’il faut faire, car il est soignant, mais aussi
du côté du patient, qui par son statut, peut penser que le soignant est celui qui est le plus à
même de savoir ce qu’il faut faire. De plus le soignant peut avoir des informations sur le
patient, que le patient ne sait pas lui-même (par exemple des résultats d’imagerie médicale
ou bien de bilan sanguin), ce qui lui confère un avantage dans la négociation car le patient
n’est pas au courant de ces informations, et n’est pas forcément en capacité de les
comprendre.

Deuxièmement, il peut exister des limites à la négociation, avec des situations plus
complexes, mais qui se retrouve régulièrement aux urgences :
- Est-il possible de céder quand la santé du patient est en jeu ?
- Situation d’urgence, peut-on prendre le temps de négocier avec un patient ou son
entourage quand sa vie est en danger (urgence qui prévaut sur la négociation ?)

6 : LE REFUS DE SOIN.

Le refus de soin est un droit fondamental du patient, en effet il est décrit dans la loi
du 4 mars 2002. En effet l’article L1111-4 définit les droits des patients, quel que soit leur
état, et dit “Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le
consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout
moment.”

Le refus de soins est donc un droit inaliénable des patients, cependant en pratique,
on se rend compte que bien que ce droit soit acquis et légiféré, il s’agit d’une situation plus
complexe qui vient questionner les soignants sur la démarche à suivre.
 17

De plus, nos valeurs soignantes peuvent être heurté par ce type de situations. En effet
nos valeurs nous amènent à vouloir soigner, ou porter assistance aux personnes en difficultés,
or dans le cas d’un refus de soins, la loi vient nous interdire d’agir et nous contraint à
respecter le choix du patient.

7 : DU QUESTIONNEMENT À LA QUESTION DE RECHERCHE

C’est ce constat, qui m’amène à élaborer une problématique. En effet, nous sommes dans
une société ou le refus de soins est de plus en plus courant, en lien avec une société vivant
dans l’immédiateté. Ces refus de soins sont légiférés, et les droits du patient ne peuvent être
ignorés. Cependant en tant que soignant, nous nous devons de venir en aide au plus grand
nombre, mais quand c’est impossible, cela vient nous heurter dans nos valeurs soignantes,
bien que ce droit soit inscrit dans la loi depuis plus de 15 ans. Cela m’amène donc à me
demander “ En quoi le refus de soins vient heurter nos valeurs soignantes ?”.

II : ELABORATION DE LA QUESTION DE RECHERCHE.

1 : L’IMPORTANCE DE L’ÉTHIQUE.

En partant de ma situation de stage, ainsi que des différents ancrages

épidémiologiques et professionnels, j’ai pu évoquer le contexte social en France, l’évolution
de l'hôpital et des services d’urgences au cours des années. Ainsi que les différents éléments
en lien avec le refus de soins aux urgences. Dans cette partie je vais développer la question
de recherche que j’ai pu former à partir des précédents éléments, et qui est “ En quoi le refus
de soins vient heurter nos valeurs soignantes ?” En effet je vais me pencher sur la
problématique du refus de soins d’une manière plus générale.
 18

Pour se faire, je vais dans un premier temps aborder la problématique d’un point de
vue éthique. En effet, l’éthique est une “réflexion, une recherche sur les valeurs humaines :
la vie, la mort, le respect de la personne, la liberté, la confidentialité [...] elle amène à choisir
entre plusieurs formes de bien, voire le moindre mal. Elle repose sur la réflexion, les qualités
humaines et l’ouverture” (Dominique Grimaud, président de l’espace éthique azuréen,
ADSP n°77, décembre 2011, L’éthique dans l’environnement sanitaire, page 13). Cette
réflexion éthique est essentielle dans le milieu du soin, elle va nous aider en nous permettant
de réfléchir à ce qui serait le moins négatif pour le patient, en faisant la balance du pour et
du contre. Cette notion d'éthique et de balance du pour et du contre a toute son importance,
en particulier lors du refus de soins. Bien que la loi nous dicte de tout mettre en place pour
soigner, ou bien apaiser un patient tout en respectant son avis, il est des situations, par
exemple en soins palliatifs, ou la réflexion va être au cœur de la prise en soins afin de faire
« le moindre mal » à la personne en situation de fin de vie. En effet les soins en fin de vie
peuvent être invasifs : Cathéter veineux périphérique, sonde nasogastrique, sonde urinaire,
etc… et bien que ces dispositifs médicaux puissent être essentiels à la survie du patient, ils
peuvent être vécus de manière traumatique par le patient et amener à un refus de leur
utilisation. C’est dans ce type de situation qu’il est de notre devoir de prendre un temps de
réflexion en équipe, mais également auprès du patient et son entourage afin de discuter de
ce que nous devons faire afin de préserver la qualité de vie de celui-ci, tout en ayant son
consentement.

C’est dans ce cadre de fin de vie qu’interviennent la loi Léonetti ainsi que celle du 2
février 2016, qui traitent respectivement de l’acharnement thérapeutique ainsi que le respect
des directives anticipées. Ces 2 lois vont remettre le patient au cœur de la prise en soins en
lui rendant le rôle du décisionnaire principal.

Bien que ce type de situation soit une fois de plus encadrée par la loi, notre rôle de
soignant, notre réflexion et nos valeurs peuvent nous amener à être en désaccord avec
l’application de ces lois, dans des situations où le refus de soins du patient peut nous
apparaître comme contraire au maintien de sa qualité de vie, ou encore sa survie. A ce
moment-là se pose un dilemme éthique, avec pour problématique le respect de la volonté du
patient. C’est là que vont entrer en jeu nos valeurs soignantes.
 19

2 : LES VALEURS SOIGNANTES AU SEIN DU REFUS

DE SOINS.

Les valeurs soignantes sont propres à chacun, elles définissent notre pratique du
soin. Elles caractérisent notre attitude envers les patients et nous permettent de créer notre
propre identité professionnelle.

Pour mieux les comprendre, il me paraît primordial de définir dans un premier temps
ce qu’est une valeur, et quelles sont celles spécifiques aux soignants. Pour commencer, une
valeur peut être définie par “une conviction personnelle et un principe de jugement qui
exprime ce qui est important ou précieux aux yeux d’une personne” (Morgan Pitte, Cadre de
santé, Espacesoignant.com, les valeurs personnelles et professionnelles”). Les valeurs sont
donc quelque chose qui est propre à chacun. Cependant, dans certaines professions, et ici
dans le milieu soignant, certaines de ces valeurs vont être communes à l’ensemble des
professionnels de ce domaine.

En ce qui concerne les valeurs relatives à la pratique infirmière, celle-ci sont décrites
dans le code de déontologie des infirmières de l’Ontario (ordre des infirmiers de l’Ontario,
2019, Norme d’exercice : La déontologie infirmière), elles sont décrites comme les valeurs
“fondamentales à la prestation de soins infirmiers”, ces valeurs sont :
- Le bien être des clients ;
- L’autonomie des clients ;
- L’intimité et la confidentialité ;
- Le respect de la vie ;
- Le respect des engagements ;
- L’honnêteté ;
- L’équité.

Ces valeurs professionnelles vont se retrouver dans la façon dont le professionnel de

santé va exercer. L’une de ces valeurs professionnelles commune, et que développe Walter
Hesbeen dans son livre Prendre soin à l'hôpital, inscrire le soins infirmier dans une
perspective soignante, Paris : Masson 1997, est le prendre soin. En effet il identifie ce
concept en tant que valeur soignante car il ne s’agit pas d’une donnée abstraite, mais plutôt
 20

comme il le dit de quelque chose auquel “on accorde de l’importance, c’est ce qui vaut
quelque chose à nos yeux et que l’on a envie de faire vivre” (page 38). Le concept de prendre
soin prend tout son sens au sein de la profession infirmière, car il s’agit de prendre soin à la
fois de la maladie, mais surtout aussi du malade, qu’il ne faut pas associer l’un à l’autre,
mais qu’il ne faut pas dissocier non plus.

Les valeurs, et en particulier les valeurs soignantes sont essentielles dans le soin,
mais également dans son refus. Bien que les soignants aient des valeurs en communs,
l’expression de ces valeurs sera différente en fonction de chacun. Ce sont ces différences qui
vont entrer en jeu dans l’impact que va avoir le refus de soin sur nos valeurs. En effet, si l’on
reprend certaines valeurs que j’ai pu citer précédemment, on peut constater que dans
certaines situations, celles-ci vont être en contradiction. En effet si on prend l’exemple d’une
pose de sonde naso-gastrique lors d’une occlusion intestinale, d’un point de vue du bien-
être, de la sécurité et de l’autonomie, on va être en accord avec nos valeurs car ce dispositif
viendra soulager le patient au niveau de son abdomen, et évitera l’apparition de
vomissements pouvant entraîner des complications ORL2 ou respiratoire. Cependant le
patient peut nous exprimer son refus de soin car pour lui la sonde naso-gastrique ne respecte
pas de son autonomie et sa dignité, en lien avec la sonde apparente ainsi que le fait de devoir
être relié à un système d’aspiration.

C’est là que le refus de soins vient heurter nos valeurs soignantes, en effet ce refus
s’oppose au soignant que nous sommes, à nos valeurs et notre désir de venir en aide à l’autre.
Cependant il est dans le droit du patient de refuser un soin, et il est de notre devoir de
respecter ce choix. A ce stade de la relation soignant-soigné, il va être essentiel de
communiquer avec le patient, afin de déterminer les causes du refus de soins, mais également
d’essayer de trouver un compromis en négociant avec le patient.

2 Oto-rhino-laryngologie. Au niveau de la bouche et de la gorge.

 21

3 : LE RÔLE DE LA COMMUNICATION AU SEIN DE LA

RELATION SOIGNANT-SOIGNÉ.

La communication va avoir un rôle essentiel au sein de la relation de soins car c’est

à travers elle que nous allons entrer en contact avec les patients.

Pour commencer, il faut savoir que la communication vient du latin “communicare”

qui signifie “être en relation avec”. On a donc la notion de relation qui vient s’instaurer, en
résulte la signification de la communication qui est “établir des relations avec quelqu’un”.
Cette relation implique qu’il y ait au moins deux intervenants, un émetteur et un récepteur,
et qu’un message transit entre les deux. Le message peut être délivré de différentes manières,
il peut être écrit, verbal ou bien non verbale. Effectivement, la transmission d’un message
ne repose pas que sur les mots, les silences, les gestes, les expressions faciales, le toucher,
font intégralement partie de la communication, ils vont nous permettent de transmettre nos
sentiments et émotions. Mais ils vont également nous permettent de déterminer ces même
émotions et sentiments chez les patients, et vont nous aider à analyser plus précisément la
situation à laquelle nous sommes confrontés.

Ces éléments de communications vont nous fournir des clés afin de mieux
comprendre la situation de refus de soins, et de pouvoir y répondre si jamais on se rend
compte que ce refus est dû à de la peur ou bien de l’incompréhension.

De plus, nous pouvons adapter notre communication verbale à chaque patient. En

effet, chacun n’a pas le même niveau de connaissances médicales, et il est de notre devoir
de faire en sorte que chacun puisse comprendre au mieux la situation dans laquelle il se
trouve. Pour cela, nous pouvons réaliser des entretiens infirmiers afin de faire un bilan de ce
que le patient sait, et nous pouvons en profiter pour reformuler ou bien réexpliquer ce qui a
pu être incompris.

Le refus de soins peut être un moyen de communication à part entière, en effet à

travers celui-ci, le patient va exprimer ce qu’il ne peut pas faire à l’oral ou bien à l’écrit.
Cette manière de communiquer peut être assimilée à “un besoin d’être reconnu et entendu
dans sa complexité et dans son identité” selon le philosophe Paul Ricoeur (La revue de
 22

l’infirmière, volume 69, février 2020, Signification du refus de soins). Il faut donc être
capable de prendre du recul pour comprendre ce que veut exprimer le patient à travers son
refus.

La communication va donc avoir un rôle essentiel à jouer lors d’un refus de soins, car elle
nous permet de mieux comprendre les raisons de celui-ci, et nous permet d’y remédier dans
certains cas. Cependant, la notion de communication implique qu’il y ait une relation entre
l'émetteur et le récepteur, et donc le soignant et le patient. Il me paraît donc essentiel
d’aborder la notion de relation soignant soigné.

4 : LA RELATION SOIGNANTE SOIGNÉ ET SON IMPACT SUR LES

SOINS.

La relation soignant-soigné est au cœur du refus de soins, car cette relation est
primordiale au sein du soin en lui-même. En effet, les soins ne vont pas consister en une
suite d’actes techniques les uns après les autres. Ils vont être accompagnés de plusieurs
interactions, que ce soit à l’accueil d’un patient dans un service, ou bien lors de la réalisation
d’un examen. Ces différentes interactions vont contribuer à créer une relation de soin.

Il faut donc distinguer l’interaction de la relation, pour cela je vais m’appuyer sur
l’article de Monique Formarier, La relation de soin, concept et finalités, issue de la revue
Recherche en soins infirmiers, (n°89 de 2007, pages 33 à 42). Dans son article, elle cite
Hartup qui fait la distinction entre interaction et relation (L’interaction se définit par) “des
rencontres significatives entre individus, mais qui restent ponctuelles, alors que les relations
sont une accumulation d’interactions entre individus qui durent et qui impliquent des
attentes, des affects et des représentations spécifiques”, il y a donc une notion de continuité
et de lien entre les différents individus.

A travers ces multiples interactions, et en fonction du contexte, différents types de

relations de soins existent. Elles sont reprises par Moniques Formarier, ces différents types
de relations sont :
 23

- La relation de civilité ;
- La relation de soins ;
- La relation d’empathie ;
- La relation d’aide psychologique ;
- La relation thérapeutique ;
- La relation éducative ;
- La relation de soutien social ; au patient et à la famille.

Parmi celles-ci, bien que toutes aient un rôle important, la relation d’empathie me paraît
prédominante dans le contexte d’un refus de soins.

Pour comprendre en quoi cette relation est importante, il faut commencer par la
définir. Le concept d’empathie a été abordé par le philosophe Carl Rogers (1902-1987) dans
les année 80, ou il écrit “ Être empathique, c’est percevoir le cadre de référence interne
d’autrui aussi précisément que possible et avec les composants émotionnels et les
significations qui lui appartiennent comme si l’on était cette personne, mais sans jamais
perdre de vue la condition du « comme si »” (Rogers (C), a way of being, Boston 1980,
Houghton Mifflin compagny, cité par Decety, L’empathie 2004, p 59). Cette relation
d’empathie, permet de mieux comprendre ce que ressent autrui, et permet donc de mieux y
répondre. Ce lien va permettre de créer une relation de confiance entre les différents
individus : “ Dans nos sociétés contemporaines le ciment d’un échange social durable reste
la confiance. Cette confiance n’est pas donnée, elle doit être construite dans et par le
processus même de l’échange” (Médard 1995). L’aboutissement de la relation de soins puis
de la relation d’empathie est donc la relation de confiance. C’est cette même relation qui
contribue à l’acceptation des soins par le patient, cependant, la problématique ici est le refus
de soins, cela peut signifier que quelque part, la relation soignant-soigné a été impactée.

Le motif de cette rupture de relation de confiance entre les individus peut être
l’absence de symétrie entre eux. En effet au sein d’une relation, pour que celle-ci soit de
confiance, il faut que les individus soient à égalités, et qu’aucun n’ai une influence sur
l’autre. Cependant dans un contexte de soins, que ce soit aux urgences, en psychiatrie ou
bien en service de médecine, une dissymétrie peut exister entre le soignant et le soigné. De
ce fait, le soignant, vient exercer une influence sur le patient, de par ses connaissances
 24

médicales plus approfondies, ainsi que son rôle, le patient est donc confronté à une
dépendance du milieu médical et paramédical vis à vis des thérapeutiques, des examens, et
des actes de la vie quotidienne (soins d’hygiène, alimentation…). De plus le patient est en
situation de vulnérabilité vis à vis de sa maladie. Cette absence de symétrie peut entraîner
un sentiment de perte de confiance, et entraîner un refus des soins. Cette perte de confiance
est du côté du patient, mais elle peut exister également du côté du soignant. En effet, en tant
que soignants, nous avons une certaine implication personnelle lors de la relation de soins,
bien qu’il s’agisse d’un contexte professionnel. Ce refus d’adhérer au projet de soin de la
part du patient peut créer un sentiment d’incompréhension de la part du soignant, qui se voit
rejeté par celui-ci, malgré son implication personnelle et professionnelle. Notre mission étant
de porter assistance à autrui, le refus de cette assistance amène le soignant à se remettre en
question et peut provoquer un sentiment d’échec et par la suite de culpabilité.

Cette culpabilité peut provoquer une relation conflictuelle entre le soignant, voir
l’équipe soignante, envers le patient et son entourage. Cela peut se traduire par des
malentendus, des jugements ou encore des interprétations. L’ensemble de ces tensions et
incompréhensions vont avoir un effet néfaste sur la qualité des soins.

5 : L’IMPACT DU REFUS SUR LA PRATIQUE SOIGNANTE.

Nous avons pu voir précédemment que le refus de soins allait avoir un impact sur la
relation soignant-soigné, cet impact va finir par se répercuter sur la pratique soignante. En
effet l'équilibre au sein de la relation va être brisé, il faut donc mettre en place des conditions
propices à l’échange avec le patient. Les différents éléments que je vais développer sont tirés
de La revue de l’infirmière de février 2020, qui traite du refus de soins.

La pratique soignante va être modifiée par le refus, car il va forcer le personnel

soignant à travailler en équipe, bien plus qu’il ne le fait habituellement. Les décisions doivent
être prises entres les différents professionnels de santé, mais surtout en alliance avec le
patient. En effet cette alliance thérapeutique va être essentielle pour assurer la continuité des
soins, car bien qu’il y ait refus de soins, cela ne veut pas dire qu’il y ait refus de tous les
 25

soins. Cette continuité va permettre de maintenir au mieux la qualité de vie du patient, et de

garantir une bonne qualité des soins en évitant l’apparition de tensions entre l’équipe et le
patient, due à des incompréhensions de la part de soignant n’étant pas au fait de la situation.

Afin d’améliorer la pratique des services vis à vis des refus de soins, plusieurs
recommandations ont été misent en place, dont l’une a été développée par le CCNE3 en 2005,
il s’agit de pistes de réflexions afin de gérer au mieux les refus de soins, en voici les axes
principaux, le reste se situera en annexe :
- Tout faire pour éviter que les décisions importantes ne soient prises qu’en situations
critiques ;
- Promouvoir le sentiment et des attitudes de reconnaissances mutuelles ;
- Ne pas céder à l’obsession médico-légale ;
- Comme toujours en situation de crise, recourir non seulement à un deuxième avis,
mais aussi à un processus de médiation ;
- Accepter de passer outre un refus de traitement dans des situations exceptionnelles.

Ces différentes pistes du CCNE nous aident à améliorer notre pratique vis à vis des
refus de soins, en les anticipant, mais également en adaptant nos réactions et notre
raisonnement face à ces situations.

En fonction du type de refus de soins, il faudra adapter sa pratique, car tous les
patients et toutes les situations sont différentes, et ceux-ci ne se gère donc pas de la même
manière. Ces différents types de refus de soins sont également décrit dans le document du
CCNE, en voici les grands axes :
- Le refus de traitement, de la part du patient, de son entourage, ou encore du médecin ;
- Le refus en situation d’urgence (exemples : transfusion ou césarienne) ;
- Les refus thérapeutiques vécus comme invasif : alimentation, soins d’hygiènes,
perfusion ;
- Refus de soins en psychiatrie ;
- Refus de soins en situation de fin de vie ;

3 Comité Consultatif National d’Ethique

 26

- Refus de soins avec des conséquences pour un tier : césarienne, vaccination,

trithérapie contre le VIH ;
- Refus par un tier, qui sera pris en compte différemment suivant le statut juridique du
patient ;
- Refus de soins de la part du médecin, qu’il est important de souligner, mais qui n’est
pas le sujet de ce travail.

Il est donc essentiel de prendre en compte le contexte du refus de soin, car notre pratique
ne sera pas la même, et la législation non plus, en particulier dans deux cas : le refus de soins
en psychiatrie, et celui en situation d’urgence vitale. En effet dans ces deux situations il est
possible de réaliser les soins sans le consentement du patient. Ces situations sont décrites
dans la loi du 4 mars 2002.

Le travail d’équipe est encore ici nécessaire afin de déterminer dans quelles mesures le
patient se retrouve dans l’une de ces situations. Suivant la situation, ainsi que la procédure
suivie par l’équipe, les soignants seront confrontés à un vécu plus ou moins difficile de la
situation, en fonction de leurs valeurs, mais aussi de leurs expériences et sentiments. Ce qui
m’amène à aborder l’impact qu’à le refus de soins sur le soignant lui-même.

6 : QUEL IMPACT DU REFUS DE SOINS SUR LE PERSONNEL

SOIGNANT ?

Comme nous avons pu le voir, le refus de soins va se faire ressentir sur la pratique
du personnel soignant, et en particulier de l’infirmier, qui est la personne le plus en contact
avec le patient. Cet effet sur la pratique soignante est dû à une modification de l’organisation
des soins, mais également au ressenti du soignant vis à vis de cette situation. Là encore, les
éléments que je vais développer sont tirés de La revue de L’infirmière que j’ai utilisée
précédemment.

D’après ce que j’ai pu développer en début de deuxième partie de ce travail, nous

avons pu voir que l’infirmier possède des valeurs soignantes, qui font de lui le professionnel
 27

qu’il est. Ce sont ces valeurs qui nous dictent notre façon d’agir. Lors du refus de soins, le
patient vient se confronter aux valeurs du soignant, en refusant que celui-ci les mette en
application. Habituellement, les IDE ont le rôle de “réparateur dans l’âme et de sauveur”,
dans ce cas ils se voient retirer ce rôle. En découle un sentiment d’inutilité, en effet le
soignant peut avoir l’impression de ne plus rien pouvoir faire pour le patient qui relève de sa
fonction. Il peut également apparaître un sentiment de culpabilité, le soignant peut faire le
parallèle entre le refus et sa pratique, et penser que cela est de sa faute. Cela peut être
également vécu comme un échec, pouvant mettre à mal l’identité professionnelle du
soignant. Un sentiment de souffrance professionnel et de violence peut être vécu face au
dilemme causé entre l’obligation de respecter le choix du patient et l’impossibilité
d’appliquer le choix médical, qui en rapport avec les valeurs soignantes peut sembler être le
meilleur choix à faire.

Pour ce qui est de l’attitude que les soignants vont avoir vis à vis du patient qui refuse
un soin, on peut distinguer deux types de réactions :
- Attitude active, d’acceptation du refus, avec un questionnement professionnel et
personnel, une recherche de compréhension du patient et de sa situation en faisant
preuve d’empathie ;
- Attitude passive, avec un retrait physique et psychologique : le soignant va
développer des mécanismes de défense comme la non-écoute, la banalisation ou bien
l’évitement, qui peuvent amener le soignant à rejeter le patient, en partant du principe
que la présence du patient n’est plus légitime au vu de son refus de soins. Le soignant
peut aussi développer des processus de négociations, et de marchandages afin
d’amener le patient à faire ce que le soignant veut, tout en faisant penser à ce dernier
qu’il est libre de ses choix. Et enfin, on peut retrouver de l’agacement, de la colère
ou encore de l’agressivité vis à vis du patient. En effet le soignant se retrouve
impuissant face à ce changement de pouvoir au sein de la relation soignant-soigné,
la dissymétrie n’est plus en faveur du soignant mais est en faveur du soigné qui est
en droit de ne pas consentir aux soins.

Ces différents types de réactions montrent que nos valeurs, nos représentations, ainsi que
nos émotions influent sur notre pratique professionnelle. Il est donc important d’en prendre
 28

conscience, et de prendre du recul face à une situation de refus de soins, car il ne s’agit pas
que de nos valeurs, mais il s’agit surtout du patient, et du respect de son autonomie.

7 : SYNTHÈSE

A la question : “En quoi le refus de soins vient heurter nos valeurs soignantes ?”,
nous avons pu voir en grande partie que ce refus de soins est contraire aux valeurs des
professionnels de santé. En effet ceux-ci ont pour objectifs de venir en aide à autrui, d’assurer
son autonomie et sa sécurité. En refusant ce soin, le patient contraint le soignant à effectuer
un choix, qui relève de son éthique personnelle, mais aussi de celle de l’équipe soignante.
Ils sont confrontés à un dilemme, entre le respect du choix du patient, qui est inscrit dans les
droits des patients, ou alors aller à l’encontre de ce refus de soins, soit dans des situations
particulières décrites par la loi (en psychiatrie ou bien en situation d’urgence), ou bien en
communiquant avec le patient et en entrant en négociation avec celui-ci. Ces différents types
de réactions sont en lien avec l’identité personnelle et professionnelle du personnel soignant,
le vécu de chacun influencera sur la façon d’agir face à cette situation. Le contexte aussi
jouera un rôle dans cette réaction, un refus de repas ponctuel ne sera pas géré de la même
manière qu’un refus de traitement entraînant un risque pour la santé du patient. Ce sont tous
ces éléments qui vont influencer sur l’impact du refus de soins sur les valeurs soignantes,
certains y verront un échec et éprouverons de la culpabilité, tandis que d’autres seront dans
l’empathie et la compréhension vis à vis de la situation du malade.

Pour ma part, ce travail m’a permis de prendre le temps de réfléchir, et de me projeter

vis à vis du refus de soins. Ayant déjà été confronté à des refus de soins, j’ai pu comprendre
ce qui se passait et pourquoi ce refus pouvait être problématique pour moi, ce qui m’avait
amené à ma situation de départ. Je sais maintenant que face à un refus de soins de la part
d’un patient, j’ai tendance à entrer dans un premier temps dans une phase d’explication et de
négociation, afin de faire comprendre au patient tout l’intérêt d’un traitement, d’un geste
technique, ou encore d’une “simple” toilette. Après avoir pris le temps de bien expliquer tout
cela, si le patient m’exprime toujours son refus, je n'insiste pas davantage, car il est du droit
du patient de refuser, mais j’en fais part à l’équipe soignante afin que mes collègues soient
 29

au courant de la situation. Je serai personnellement dans une réaction plutôt active, avec
acceptation de ce refus. Contrairement à mes débuts en tant qu’étudiant infirmier, ou j’aurai
plutôt eu tendance à être dans une attitude dite passive, et à tenter de faire accepter le soin
au patient, je pense qu’à ce jour, avec l’expérience que j’ai pu acquérir en stage, et la
réalisation de ce travail de recherche, ma vision du refus de soins a évolué, et va me permettre
d’agir d’une manière qui me parait plus adaptée à ma pratique professionnelle.

Suite à ce travail, et à la question “ en quoi le refus de soins vient heurter nos valeurs
soignantes” , nous avons obtenu des éléments de réponses, cependant nous avons pu nous
apercevoir que les valeurs soignantes sont communes, mais les réactions sont différentes, ce
qui m’amène à la question de recherche spécifique : “ Bien que nos valeurs soignantes
soient communes, qu’est ce qui dans l’expérience personnelle et professionnelle va
influencer sur la manière de réagir face au refus de soins?”
 30

CONCLUSION.

A travers ce travail de recherche, et en partant de ma situation d’appel vécue en stage,

nous avons pu développer plusieurs éléments relatifs aux refus de soins, tout d’abord dans
une situation d’urgence, et par la suite d’une manière plus générale. Nous avons également
pu développer plusieurs points, comme le rôle des infirmiers, mais également leurs valeurs
professionnelles, le dilemme éthique auquel ils sont confrontés, mais également leur rôle au
sein de la relation soignant-soigné et l’impact que peut avoir un refus de soins sur leurs
réactions.

Sans pour autant résoudre la problématique du refus de soins, qui est amenée à se
développer avec l’évolution des mentalités et des pratiques, ce travail nous permet
d’envisager différentes pistes de réflexion vis à vis de ces situations. En effet, qui en tant que
soignant n’a jamais été confronté au refus de soins ? Qu’il s’agisse d’un refus de traitement
d’un patient en soins palliatifs, du refus d’un soin jugé trop douloureux en service de
médecine, ou encore du refus d’une toilette de la part d’un patient atteint d’Alzheimer en
EHPAD. Tous en tant que soignants, sommes confrontés à ce refus, à l’expression du
consentement, ou non, de la part des patients. Que ce soit en tant qu’étudiant, infirmier ou
bien aide-soignant, nous avons tous fait face à ce qui peut être vécu pour nous comme un
problème dans la prise en soins. Ce travail nous donne des pistes de réflexions afin de mieux
comprendre la situation, mais également de mieux comprendre pourquoi nous réagissons de
la sorte face au refus. Chaque professionnel est unique dans son identité personnelle et
professionnelle, et chacun ne vivra pas une situation de la même manière. C’est pourquoi il
faut être capable de se remettre en question et de prendre du recul, afin de mieux comprendre
de quelle manière nos valeurs sont heurtées, mais également notre identité. Nous avons pu
voir également que l’équipe est une ressource face au refus de soins. Cette équipe permet de
mieux gérer une situation de refus de soins, en confrontant les différents avis de chacun.
C’est une ressource car elle évite que nous ne soyons seul confronté à une situation pouvant
nous déstabiliser.

Au sein de cette équipe on retrouve les différents professionnels de santés, mais il ne

faut pas oublier le patient et son entourage, qui sont également des éléments ressources dans
ces situations. La famille peut nous venir en aide, par exemple dans une situation de fin de
 31

vie où le patient n’a plus la capacité d’exprimer oralement son consentement, la famille
pourra nous apporter des éléments de réponses via des directives anticipées ou autres. Le
patient prendra également une place importante, si ce n’est la plus importante, lors du refus
de soins. En effet, comme pour les professionnels, chaque patient est unique, et chaque
situation de refus de soins l’est donc également. Il est de notre rôle de prendre en compte
cette singularité, afin de mieux comprendre ce qui pousse le patient à refuser un soin. De
plus, le refus étant un droit fondamental du patient, il est de notre devoir de respecter ce
choix, tout en s’assurant que le patient ait tous les éléments à sa disposition afin de mieux
comprendre la situation dans laquelle il se trouve. Notre rôle n’est pas seulement de réaliser
des soins, mais également d’accompagner le patient dans son refus de soins.

En tant que futur professionnel de santé, je compte réinvestir ce travail dans ma

pratique professionnelle. Ayant pour projet professionnel de travailler dans un service
d’urgence, je serai confronté au refus de soins venant d’une multitude de patients, que ce
soient des enfants, des personnes âgées, des patients présentant des troubles psychiatriques,
ou encore des patients pratiquant une religion. Il est donc essentiel que j’ai conscience de la
singularité de chacun, mais également que j’ai connaissance de mes propres valeurs
soignantes, ainsi que de mon identité professionnelle et personnelle. Cela m’aidera à adapter
ma réaction, vis à vis de ces refus. De plus, le fait d'avoir travaillé sur le refus de soins, et
les droits des patients m’a permis de clairement identifier les lois les concernant, et donc
d’en connaître leurs applications dans les services de soins. Toujours d’un point de vu
professionnel, en parallèle du métier d’infirmier, je me servirai de ce que j’ai appris en
faisant ce travail dans ma pratique de sapeur-pompier volontaire. Ayant été également
confronté aux refus de soins dans ce contexte, ce travail me permet de mieux comprendre ce
type de situations, et d’agir en conséquence.

Dans une approche beaucoup plus personnelle, ce travail m’a permis de me remettre
en question. En effet, le point de départ de cette recherche est une situation vécue comme
problématique pour moi, je ne la comprenais pas et je ne savais pas comment y réagir. Avec
le temps passé, et les recherches effectuées à ce sujet, j’ai pu mieux comprendre pourquoi
cette situation m’avait questionné. J’ai ainsi pu m’ouvrir d’avantage au refus de soins, et en
étudier les différents éléments prédominants. Ce travail m’a permis de mieux définir le
professionnel que je souhaite devenir, car il m’a permis d’identifier mes valeurs soignantes,
 32

et leurs applications en tant qu’infirmier. Je suis heureux d’avoir pu réaliser ces recherches,
car contrairement au travail en services de soins, ou on n’a pas forcément le temps d’analyser
sa pratique, ce mémoire m’a permis de prendre le temps d’analyser ma pratique et de me
remettre en question, chose que je n’aurai pas forcément faite en service de soins. L’analyse
des pratiques professionnelles faisant partie du référentiel de compétence des infirmiers
(compétence 7), je suis satisfait d’avoir ainsi pu développer cette compétence, parmi
d’autres, afin de réaliser au mieux la profession que je souhaite exercer.

En ce qui concerne la poursuite de ce travail, nous avons pu voir en quoi le refus de

soins pouvait être problématique pour les soignants, et qu’il existait différents types de
réactions face à ces situations. Cependant en partant du principe que les valeurs soignantes
sont communes à tous les professionnels de santé , on peut se demander à juste titre quel est
l’élément qui fait qu’un soignant va plus ou moins bien vivre un refus de soins, ce qui m’a
amené à la question de recherche spécifique que j’ai pu soumettre plus tôt: “ Bien que nos
valeurs soignantes soient communes, qu’est ce qui dans l’expérience personnelle et
professionnelle va influencer sur la manière de réagir face au refus de soins?” Le
développement de cette problématique pourrait apporter davantage de réponses à la
problématique du refus de soins auprès des soignants.

Enfin, pour terminer, je souhaiterai utiliser une citation de Jean-Jacques Rousseau

qui pour moi, exprime parfaitement toute l’importance du refus de soins dans la relation
soignant-soigné :

“Il ne faut point refuser pour refuser, mais pour faire valoir ce qu’on accorde”
 33

ANNEXE 1 : RÉFÉRENTIEL DE COMPÉTENCES DES

ÉTUDIANTS INFIRMIERS

1 : Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier.

2 : Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers.
3 : Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens.
4 : Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique.
5 : Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs.
6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins.
7 : Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle.
8 : Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques.
9 : Organiser et coordonner des interventions soignantes.
10 : Informer et former des professionnels et des personnes en formation.
 34

ANNEXE 2 : RECOMMANDATIONS

Le Comité propose ainsi les recommandations suivantes :

1 - Tout faire pour éviter que les décisions importantes ne soient prises qu’en situation
critique. Que ce soit sur le plan médical somatique ou psychiatrique il faut, toutes les fois où
cela est possible, anticiper au maximum les situations, afin d’éviter que surgissent des
conflits graves lors de la décision de mise en œuvre d’un nouveau traitement, susceptible de
provoquer un refus.

2 – Promouvoir le sentiment et des attitudes de reconnaissance mutuelle ; en dehors d’une

situation d’extrême urgence le médecin ne doit jamais imposer une solution thérapeutique ;
il ne doit pas non plus adopter une attitude de fuite, d’abandon ou de chantage. Sa
responsabilité professionnelle est celle du maintien du soin en respectant au maximum les
décisions d’un malade qui doit pouvoir comprendre, lui aussi, les obligations morales de
celui qui le soigne.

3 – Ne pas céder à l’obsession médico-légale du concept de « non-assistance à personne en

péril » qui ne doit pas occulter une relation médecin/malade fondée avant tout, sur la
confiance dans l’aide que ce médecin peut apporter au malade, même s’il faut aussi que le
médecin puisse se protéger de situations rares mais toujours possibles par une mention écrite
de ce refus.

4 – Être conscient qu’une information doit, dans toute la mesure du possible, être
progressive, évolutive en fonction du temps, tenant compte d’éventuels phénomènes de
sidération psychique et au besoin réévaluée.

5 – Être sensible au fait qu’une information est l’expression de faits ou d’opinions explicités
de façon apparemment objective, fondés sur un savoir porté par une personne, mais qui
s’adressent à la subjectivité d’une autre personne. Une information ne peut donc jamais être
purement objective, car la subjectivité de l’émetteur et celle du récepteur interagissent 33
dans le processus de communication et modifient en permanence les conditions de l’échange.
 35

6 - Être conscient que, dans la rencontre de deux libertés, la compassion comporte le piège
de l’abus d’autorité. Les médecins doivent en être conscients, et être formés à l’écoute de
l’expression de la liberté du malade, comme l’a rappelé le CCNE dans son avis n° 84 sur la
formation à l’éthique médicale ; l’appréciation du degré d’autonomie doit être évolutive en
fonction du temps.

7 – Ne pas présumer l’absence totale de liberté pour éviter de prendre en compte un refus de
traitement ; ne pas profiter pour le médecin de cette situation de vulnérabilité. Respecter
cette personne vulnérable en l’informant de façon telle qu’elle comprenne les enjeux sans
chantage ni indifférence. On ne peut vouloir faire toujours le bien d’une personne contre son
gré au nom d’une solidarité humaine nécessaire et d’une obligation d’assistance à personne
en péril.

8 – Réfléchir à une nouvelle compréhension de la déontologie médicale qui tienne compte

de l’évolution culturelle d’une revendication croissante à l’autonomie. Le caractère
déraisonnable d’une obstination devrait pouvoir être aussi jugé par le malade et non par le
médecin seul.

9 - Comme toujours en situation de crise, recourir non seulement à un deuxième avis, mais
aussi à un processus de médiation ou à une fonction médiatrice, pour ne pas laisser seuls
face à face le médecin et le malade ou le médecin et une famille. C’est à ce titre, que les
tierces personnes, peuvent faire prendre conscience, au malade et au médecin, de la
reconnaissance qu’ils peuvent avoir mutuellement, et de ce que cela implique. La notion de
personne de confiance inscrite dans la loi de mars 2002 prend ici toute sa signification.
L’importance des psychologues, voire des psychiatres et du personnel soignant ne peut être
que soulignée. L’objectif est en effet non seulement d’accueillir une parole de refus comme
réellement signifiante, mais aussi de juger du degré d’aliénation éventuelle. Pour autant, il
ne s’agit pas de s’en remettre à un tiers de la responsabilité de la décision, mais d’aider la
personne au gouvernement d’elle-même.

10 – Accepter de passer outre un refus de traitement dans des situations exceptionnelles tout
en gardant une attitude de modestie et d’humilité susceptible d’atténuer les tensions et de
conduire au dialogue. Même s’il est impossible de fixer des critères, des situations peuvent
être envisagées où il serait permis d’effectuer une telle transgression, quand des contraintes
 36

de temps mettent en cause la vie ou la santé d’un tiers. Ainsi : Les situations d’urgence ou
d’extrême urgence où la médecine se trouverait en situation d’avoir à répondre dans l’instant
en présence d’une personne inconsciente ou à laquelle il est en pratique impossible de
demander dans 34 l’instant, un accord. La présence d’un tiers, même détenteur d’une
déclaration anticipée, ne constitue pas un élément décisif. Un accouchement en urgence
mettant en jeu la vie d’un enfant à naître. L’éthique dans ce domaine ne doit pas constituer
le paravent d’une fausse bonne conscience respectueuse à l’excès de l’autonomie. Les
situations où la sécurité d’un groupe est en jeu, comme lors du cas de menace d’épidémie
grave où la liberté d’un individu doit être jugée de manière responsable à l’aune du devoir
de solidarité envers son prochain.

11 – Respecter la liberté individuelle tant qu’elle ne s’approprie pas la liberté d’autrui. Le

refus d’une césarienne ou d’une transfusion doit pouvoir être entendu en dehors des
situations d’urgence. Le refus de traitement clairement exprimé par une personne majeure
ayant encore le gouvernement d’elle-même ne peut être que respecté, même s’il doit aboutir
à sa mort. Soigner une personne, ce n’est pas prendre en compte chez elle, seulement l’aspect
médical mais l’unité même de sa personne. Venir en aide à une personne n’est pas
nécessairement lui imposer un traitement. C’est ici tout le paradoxe parfois méconnu par la
médecine qui doit accepter d’être confrontée à une « zone grise » où l’interrogation sur le
concept de bienfaisance reste posée.
ANALYSE CRITIQUE DES ARTICLES RETENUS
Titre / Auteurs (grade,
discipline, profession) / Date
/ Revue de publication
Lelièvre. N Juriste
spécialisée en droit de la
santé (2016). Définition du
rôle propre de l’infirmier.
4
Points forts, points faibles.
But / Objectif(s) /
Hypothèses / Question de
recherche
Objectif : définir le rôle de
l’infirmier afin de poser
les bases lors de la phase
de questionnement
Devis de recherche Résultats / Discussion Réflexion par rapport à la
question générale de
recherche
Méthode
Liens avec d’autres
recherches
Remarques personnelles4
De cet article j’ai pu tirer
une définition claire et
simple du rôle propre
infirmier : Dans le cadre
de son rôle propre,
Cet article permet de
l'infirmier a l'obligation,
décrire les différents rôles
après avoir évalué les
cruciaux des infirmiers
besoins du malade et
d’une manière générale.
posé un diagnostic
Cet élément est essentiel
infirmier, de prendre
afin de pouvoir développer
l'initiative de ces soins,
sur les autres fonctions des
d'en organiser la mise en
infirmiers, qui découlent
œuvre, d'encadrer et de
de ce rôle propre.
contrôler les aides-
soignants et auxiliaires
de puériculture dont ils
peuvent solliciter la
collaboration

Gouvernement de France
(2019), Infirmier, France :
Ministère des solidarités et
de la santé
IFPS de Dijon (2014), La
négociation, UE 3.2 S3
Goguelin P, Professeur en
psychologie (2005),
Négociation, Le concept
de négociation
Belpomme V, Gil Y,
Emeyriat N, Duchateau
Fx, (2016), Refus de soins
en préhospitalier
Objectif : continuer à
développer le rôle de
l’infirmier, ainsi que sa
fonction
Objectif : définir ce qu’est
la négociation ainsi que
son rôle dans une relation
de soins
Objectif : compléter la
définition faite de la
communication avec le
cours précédent
Objectif : déterminer
l’importance du refus de
soins aux urgences, ou du
moins en préhospitalier,
afin de correspondre au
plus possible à la situation
de départ
Cet article permet de lister
les différentes fonctions
des infirmiers :
Cet article a permis de
définir ce qu’est la
négociation, ainsi que les
différentes formes qu’elle
prend et son rôle au sein
du soin
Cet article m’a permis de
définir le rôle de chacun
au sein de la négociation,
ainsi que les éléments qui
entraient en jeu dans la
mise en place d’un accord
commun
Cet article de recherches
m’as permis d’obtenir des
données épidémiologiques
sur le refus de soins, afin
d’en évaluer l’importance
et donc la pertinence
professionnelle du thème
39
Cet article est
complémentaire du
précédent car il s’agit
d’une source du
gouvernement, permettant
de définir le rôle officiel
des infirmiers
Ce cours tiré de l’IFPS de
Dijon permet de continuer
à développer les
questionnements initiaux
afin de préparer le
développement en
deuxième partie. La
négociation étant un
élément important dans la
communication
Cet article est
complémentaire du cours
précédent car il décrit de
manière plus aboutis les
rôles de chacun dans la
négociation
Cet article a permis de
montrer que le refus de
soins était bien une
problématique, et m’a
également montré que le
refus de soins pouvait être
lié au contexte social, ce
 40

du MFE. Cet article a qui m’a orienté sur d’autre

également permis de recherche pour la suite du
montrer que le refus de questionnement.
soins était lié au contexte
social

Ce document m’a permis

d’une part de décrire le
Objectif : définir le refus cadre légal autour du refus
Gidenne S, (2015), Refus Ce document permet donc
de soins, et également le de soins, mais aussi de
de soins aux urgences : de poser le cadre légal sur
cadre légal autour de celui mieux comprendre,
quel cadre légal ? le refus de soins
ci personnellement, les
enjeux du refus de soins
aux urgences.
Cet article a permis de
Cet article m’a permis de
montrer une évolution
constater l’évolution des
APM (2017), Soins sans dans les pratiques
pratiques soignante, mais
consentement : des Objectif : décrire le cadre soignantes face au refus de
aussi l’existence des SPI,
députés s’inquiètent de la social autour du refus de soins, avec une
afin de mieux comprendre
banalisation des soins augmentation de
les différents motifs de
procédures d’urgences l’utilisation des SPI (Soins
non-respect du
pour péril imminent),
consentement du patient.
notamment en psychiatrie
Ce document m’as permis Ce document permet de
de décrire le contexte poser le contexte social
social, et surtout de autour du refus de soins,
Boiguerin B (directrice de Objectif : déterminer le
pauvreté autour du refus tout en fournissant des
publication) (2011), Le contexte social autour du
de soins. Les données données épidémiologiques.
renoncement aux soins refus de soins
épidémiologiques de ce Cela permet de décrire
document viennent cette problématique dans
compléter celles en liens la première partie
 41

avec le refus de soins. concernant le

(15,4% des patients disent questionnement
avoir renoncé à des soins
pour raison économique)

Cet article a permis de

montrer une évolution
dans la fréquentation des
urgences, avec une
Cohen L, Génisson C,
augmentation de cette
Savary RP, (2016), Les Cet article a permis de
Objectif : développer le fréquentation. Avec pour
urgences hospitalières, développer le contexte
contexte social autour des cause une augmentation de
miroir des social autour de la
urgences cas qui ne tenait pas de
dysfonctionnements de fréquentation des urgences
l’urgence par le passé, et
notre système de santé
une impression de
“gratuité” causé par
l’absence d’avance de frais
par la population.
Objectif : commencer le
Cet article a permis de
développement suite à la
Pitte M, Infirmier Cadre Cet article m’a permis de poser les bases suite au
création de la question de
de Santé (2019), Les commencer à expliquer et questionnement en lien
recherche : En quoi le
valeurs personnelles et développer ce que sont les avec les valeurs
refus de soins vient
professionnelles valeurs soignantes. soignantes, en les
heurter nos valeurs
décrivant.
soignantes ?

Direction générale de
l’offre de soins DGOS,
(2018) Précarité : accès
aux soins
Académie nationale de
médecine (2017), Bulletin
de l’académie nationale de
médecine, Précarité,
pauvreté et santé
Ministère des solidarités et
de la santé (2016), Loi fin
de vie du 2 février 2016
FORMARIER M
Enseignante à l'Institut
international supérieur de
formation des cadres de
santé de Lyon (en 1988). -
Rédactrice de la revue
Recherche en soins
infirmiers (en 2010)
Objectif : développer
davantage le contexte
social autour du refus de
soins
Objectif : développer
davantage le contexte
social autour du refus de
soins
Objectif : déterminer le
cadre légal autour du refus
de soins, ainsi que les
droits des patients.
Objectif : déterminer les
différents éléments
prépondérants de la
relation de soin.
Ce document du
gouvernement permet
d'identifier les différents
moyens mis en place afin
de lutter contre la précarité
d’accès aux soins
Ce document de
l’académie de médecine
fournis d’autres éléments
en lien avec la précarité
d’accès aux soins en
France
Ce texte de loi permet de
décrire les droits du
patient, et les obligations
des soignants en liens avec
les situations de fin de vie.
Cet article permet
grandement de développer
la relation de soins entre le
soignant et le soigné. Tout
d’abord en décrivant les
différents types de
relations, mais également
les enjeux de celle-ci, avec
42
Ces éléments et ceux du
document précédent
permettent d’élaborer le
contexte social autour du
refus de soins en première
partie, afin de démontrer
l’intérêt professionnel du
MFE
Ce texte permet de fixer le
cadre légal autour du refus
de soins en première
partie, mais également en
deuxième partie, ou il va
contribuer à montrer en
quoi les valeurs soignantes
sont confrontées au respect
de la loi
Cet article est essentiel au
MFE car il décrit la
relation de soins, qui est
l’un des éléments majeur
développé lors de la
deuxième partie. En effet
le refus de soins ayant un

(2007). La relation de
soin, Concepts et finalités.
Recherche en soins
infirmiers
Simon E, (2009),
Processus de
conceptualisation d’«
empathie ». Recherche en
soins infirmiers.
Ordre des infirmières et
infirmiers de l’Ontario
(2019) La déontologie
infirmière
La revue de l’infirmière
vol 69, n°258
Dossier sur le refus de
soins
Objectif : déterminer ce
qu’est l’empathie, élément
essentiel dans la relation
de soin
Objectif : développer ce
que sont les valeurs
professionnelles afin de
mieux comprendre en quoi
elles sont heurtées par le
refus de soins
Objectif : Développer les
différentes problématiques
relatives au refus de soins,
du côté du soignant, mais
aussi du patient
43
comme éléments important impact sur cette relation, il
l’asymétrie au sein de la est essentiel de la définir.
relation, qui est en temps
normal en “faveur” du
soignant mais qui se
retrouve inversé en cas de
refus de soins.
Cet article vient compléter
Cet article permet le précédent, en décrivant
d’obtenir différentes ce qu’est l’empathie, qui
descriptions de l’empathie, est un élément
venant de différents prédominant dans la
philosophes, dont Carl relation soignant-soigné
Rogers. mais également au sein des
valeurs soignantes.
Ce document décrit les
valeurs professionnelles
communes aux infirmiers
Cette revue permet
d’aborder différents
Cette revue est essentielle
aspects du refus de soins :
à ce MFE car elle décrit
d’une part elle fait un
les différentes réactions du
rappel de la loi et des
soignant face au refus de
droits du patients, mais
soins, et donc répond en
elle étudie également les
partie à la question de
raisons du refus de soins,
recherche.
pouvant être qualifié
comme une forme
 44

d’expressions de la part
d’un patient n’étant plus
en capacité de parler. En
plus d’en étudier les
raisons elle en étudie la
signification, qui peut être
lié à une défaillance dans
la relation de soins.
De plus, cette revue
aborde l’impact du refus
de soins, dans la pratique
soignante, avec
l’adaptation des soins et la
mise en place d’un travail
d’équipe, mais également
l’impact du refus de soins
sur le soignant lui-même,
avec le sentiment
d’impuissance et tout ce
qui s’en suit. Cet article
décrit également les
différents types de
réactions face à ce refus de
soins.
 45

RECHERCHE DE REFERENCES DOCUMENTAIRES

Base de données5 Mots-clés6 Nombre de Nombre de Nombre de Argumentation / Références retenues
références références références
trouvées7 sélectionnées8 retenues9
https://www.infirmiers.com/profession-
infirmiere/competences-infirmiere/definition-du-
role-propre-
Google Rôle infirmier 5 480 000 1 1 infirmier.html?sid=317c3eeaeb79c131c9565ceb9
5c9ca31

consulté le 25/11/19
Source du ministère, définition du rôle infirmier
simple, complète et compréhensible de tous
Google Définition infirmier 3 410 000 1 1
https://solidarites-sante.gouv.fr/metiers-et-
concours/les-metiers-de-la-sante/les-fiches-
metiers/article/infirmier

Compétences
Berger levrault 1 1 1
infirmières

5
Exemples de base de données : CDI, PubMed, CAIRN, …
6
Mots-clés : A partir d'une carte mentale ou de tout autre outil, inscrire les descripteurs ayant permis d'identifier les références documentaires.
7
Toutes les références identifiées à partir des descripteurs
8
Toutes les références jugées les plus pertinentes parmi toutes celles qui ont été sélectionnées.
9
Toutes les références retenues pour le travail de recherche et qui donneront lieu à une analyse critique en lien avec la question générale de recherche.
 46

IFPS de Dijon
Compétence
Google infirmière 1 1
http://www.ifsidijon.info/v2/wp-
négociation
content/uploads/2014/11/2014-Negociation-dans-
les-soins.pdf

Cairn
Négociation
Google 1 1
définition https://www.cairn.info/revue-negociations-2005-
1-page-149.htm

SFMU

https://www.sfmu.org/fr/bus/media/med_id/225
Refus de soins
Google 3 2 SFMU:
urgences
https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_ef
ormation/02_congres/Urgences/urgences2015/do
nnees/pdf/119.pdf
SFMU

https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-
Soins sans
Google 1 urgences/soins-sans-consentement-des-deputes-s-
consentement
inquietent-de-la-banalisation-des-procedures-d-
urgence/new_id/59550
 47

solidarité-santé.gouv

Google Refus de soins 1 https://solidarites-

sante.gouv.fr/IMG/pdf/actes_renoncement_soins_
2012.pdf

https://www.lemonde.fr/les-
Patients aux decodeurs/article/2019/06/14/pourquoi-le-
Google 20200000 1 1
urgences nombre-de-patients-aux-urgences-augmente-d-
annee-en-annee_5476111_4355770.html

Une évolution
sociétale valorisant https://www.senat.fr/rap/r16-685/r16-
Google
l'immédiateté de 6853.html#toc66
l'accès aux soins

https://www.espacesoignant.com/soignant/legislat
Google Valeurs soignantes 1 1 ion-ethique-deontologie/valeurs-personnelles-et-
professionnelles

Source du gouvernement
https://solidarites-sante.gouv.fr/affaires-
Précarité accès aux
Google 1 1 sociales/lutte-contre-l-exclusion/acces-aux-soins-
soins france
des-personnes-en-situation-de-
precarite/article/precarite-acces-aux-soins
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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
Google Scholar Précarité France 22 800 2 1
S0001407919304467

https://www.complementaire-sante-
Google CMU 17 200 000 1 1 solidaire.gouv.fr/complementairesantesolidaire.ph
p

Date création http://copacamu.com/files/11/calendrier/historiqu

Google 4 850 000 3 1
urgences e-de-la-medecine-durgence.pdf

https://www.has-
Missions des sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-
Google 70 600 000 1 1
urgences 05/dir19/urgences_soins_non_programmes_-
_guide_ev_v2014.pdf

file:///home/chronos/u-
Définition OMS ecfad5298827badd0d1c69df6991a2e6a25e18a9/
Google 3 1
éthique MyFiles/Downloads/Nouveau%20dossier/ad7711
65.pdf
 49

https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-
maladies/prises-en-charge-
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specialisees/findevie/ameliorer-la-fin-de-vie-en-
france/article/loi-fin-de-vie-du-2-fevrier-2016

https://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-
Cairn Relation de soins 1 1
infirmiers-2007-2-page-33.htm

Carl Rogers https://www.cairn.info/revue-recherche-en-soins-

Cairn 1 1
empathie infirmiers-2009-3-page-28.htm#no4

ORDRE DES
INFIRMIERES ET
INFIRMIERS DE https://www.cno.org/globalassets/docs/prac/5103
Google 33900 1 1
L’ONTARIO. La 4_ethicalframe.pdf
déontologie
infirmière.

La revue de l’infirmière, février 2020, vol 69,

EM-consult Refus de soins 1 1
N°258, page 15
 50

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Lien URL : https://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/competences-
infirmiere/definition-du-role-propre-
infirmier.html?sid=317c3eeaeb79c131c9565ceb95c9ca31

Gouvernement de France (2019), Infirmier, France : Ministère des solidarités et de la santé

(consulté le 25/11/19)
Lien URL : https://solidarites-sante.gouv.fr/metiers-et-concours/les-metiers-de-la-
sante/les-fiches-metiers/article/infirmier

IFPS de Dijon (2014), La négociation, UE 3.2 S3, (consulté le 29/11/19)

Lien URL : http://www.ifsidijon.info/v2/wp-content/uploads/2014/11/2014-Negociation-
dans-les-soins.pdf

Goguelin P, (2005), Négociation, Le concept de négociation (pages 149 à 170) (consulté le

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Lien URL : https://www.cairn.info/revue-negociations-2005-1-page-149.htm

Belpomme V, Gil Y, Emeyriat N, Duchateau Fx, (2016), Refus de soins en préhospitalier

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