UNIVERSIT DE BOURGOGNE N de Thse :

2010DIJOP001
FACULT DE PHARMACIE
THSE
Prsente la Facult de Pharmacie de Dijon
pour l'obtention du Diplme d'tat de
Docteur en Pharmacie
soutenue publiquement le 08 Janvier 2010
par
PAUL Kusum
ne le 10 Aot 1983 Clermont-Ferrand (63)
COMMENT OPTIMISER LA DYNAMIQUE
RELATIONNELLE PATIENT-PHARMACIEN
POUR ASSURER
UNE ALLIANCE THRAPEUTIQUE
JURY: M. TAN Kimny (Prsident)
Mme CAMINADE Christine (Directeur)
Mlle DOMY Stphanie (Assesseur)
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Liste du personnel enseignant
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NOTE
La Facult de Pharmacie de Dijon dclare que les opinions mises
dans les thses qui lui sont prsentes doivent tre considres
comme propres leurs auteurs, et qu'elle entend ne leur donner ni
approbation, ni improbation.
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Remerciements
Je remercie tout d'abord la directrice de cette thse,
Christine CAMINADE, avant tout pour avoir cru en mon projet, et
pour m'avoir assure de sa lgitimit. Je la remercie galement
pour sa grande disponibilit, et pour ses prcieux conseils.
Qu'elle trouve ici l'expression de ma profonde gratitude.
Je remercie le prsident du jury, M. TAN Kimny, pour
l'intrt qu'il a port mon travail, pour sa comprhension, et
pour ses fructueuses corrections.
Je remercie Stphanie DOMY, pour ses remotivations
constantes. Je lui suis gr galement d'avoir t ma marraine
pendant ces longues tudes, o elle a t la voix de la raison, et
m'a constamment encourage, avec beaucoup de tact.
Les mots me manquent pour remercier sa juste valeur mon
conjoint, Fabrice, de son implication dans ce travail, et de son
soutien si fort. Il a toujours pris le temps de faciliter mon
travail, quelles que soient ses proccupations. Il a cru en mes
capacits, et a t d'un prcieux rconfort dans les moments
difficiles.
Je tiens galement remercier mes parents, mon frre, et
toute ma famille, pour avoir toujours t prsente, et
encourageante. Je porte une mention particulire ma mre, pour
ces si nombreuses et si longues discussions autour d'un caf,
discussions qui ont t si constructives.
Je remercie enfin mes amis, pour leurs encouragements.
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INTRODUCTION
De la manire dont le pharmacien d'officine agit et ragit,
dpend une grande partie du ressenti du patient, et donc de la
richesse de l'change au comptoir.
Or, la sortie de nos tudes, nous sommes quelquefois
dsempars (et tonns de l'tre), de ce que nous appelons
l'attitude du patient . Et si le seul problme avait t notre
manque de comptence en termes de communication ? Car ce domaine
fait partie intgrante de notre mtier, et y occupera une place de
plus en plus importante dans les annes venir.
En effet, avec la progression des maladies chroniques,
autrement dit des maladies non-curables, la tendance du systme de
soins franais est de responsabiliser le patient au sujet de son
traitement, pour qu'il puisse l'intgrer dans son quotidien sans
qu'il ne lui en cote en bien-tre.
Mais, pour cela, il faut que les professionnels de sant avec
lesquels il collabore aient le mme objectif, et aient dpass
l'application systmatique du modle mdical , o le soignant
ordonnait, et o le patient, infantilis, obissait (ou pas).
Ce travail tudie la communication interpersonnelle qui a
lieu au comptoir d'une officine, entre le patient et le
pharmacien.
Pour le pharmacien, l'enjeu est tout d'abord de comprendre son
patient, d'essayer de dcrypter ses motivations profondes, ce qui
le pousse agir. Mais cela ne suffit pas : il doit galement
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montrer au patient qu'il l'a compris, ce qui demande un nombre de
comptences qui ne sont pas forcment innes, contrairement
certains credo, mais qu'il est possible de travailler et
d'amliorer.
Nous allons donc, en premire partie, trouver des cls pour
optimiser ces relations humaines au comptoir. Ensuite, dans une
seconde partie, nous dcrirons des moyens d'utiliser ces cls, en
les appliquant au conseil, puis au dveloppement de l'ducation
thrapeutique.
Le but de cette dmarche est de montrer l'importance de la
comptence en communication pour l'exercice du mtier de
pharmacien : cela tait vrai hier, mais sera demain une condition
d'existence de ce mtier.
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I. Comprendre et amliorer les relations
humaines au comptoir.
Chaque patient qui se prsente dans une officine possde une
histoire et un caractre qui lui sont propres, et qui
conditionnent ses actions et ractions. Pour qu'il puisse
s'tablir une relation fructueuse avec le pharmacien qui le prend
en charge, le patient a besoin de se sentir compris, et non jug.
Cela implique de la part du professionnel de sant d'avoir intgr
dans l'exercice de son mtier des outils psychologiques
d'amlioration de la communication, et de les utiliser avec
conviction.
Nous allons commencer par aborder les facteurs individuels,
du patient comme du pharmacien, qu'il est intressant de prendre
en compte ; puis nous tudierons quels peuvent tre les besoins
d'un patient. Dans une seconde partie, nous dcrirons les
comptences ncessaires au pharmacien pour optimiser ses relations
avec les patients.
. Les facteurs individuels prendre en
compte. 1
A. Apports des thories psychologiques.
De nombreux types psychologiques ont t dcrits pour expliquer la
manire dont les tres humains interagissent. Ils n'ont pas pour
but de rduire les personnes des strotypes, mais plutt de
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reconnatre l'existence de similitudes en chacun de nous.
La pyramide des besoins d'Abraham MASLOW.
Abraham MASLOW (1908 1970) tait un clbre psychologue
amricain qui a effectu de nombreux travaux sur la psychologie
humaniste. Il est connu entre autres pour ses tudes sur la
motivation par la hirarchie des besoins
(1)
.
Il dfinit 5 catgories de besoins organiss sous forme de
pyramide, qui donnent une vision dynamique des besoins. En effet,
aucun besoin ne peut tre assouvi si ceux de la catgorie
infrieure ne le sont. Ce schma est trs synthtique, mais permet
de comprendre quelques aspects de la relation inter-personnelle.
La base de cette pyramide est constitue par les besoins
physiologiques : manger, boire, dormir, respirer, se rchauffer.
Ils sont ncessaires la survie de la personne.
Puis, au deuxime niveau vient le besoin de scurit. C'est le
besoin d'tre assur du lendemain physiquement comme moralement.
Il comprend la ncessit d'avoir un abri, des revenus stables, des
relations stables ; il requiert aussi la protection contre la
violence (contre les agressions par exemple).
Le troisime niveau est le besoin d'appartenance et de
reconnaissance sociale : c'est l'identit propre (nom, prnom), le
besoin d'aimer et d'tre aim, d'appartenir un groupe cohsif,
de se sentir accept.
Puis, en remontant d'un niveau, on trouve les besoins d'estime de
soi : c'est le sentiment d'tre utile et d'avoir de la valeur
(point de dpart de l'acceptation de soi et du dveloppement de
l'indpendance). Ce besoin d'estime est rattach au dsir de
force, de russite, de mrite, de matrise et de comptence. Un
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tre humain a aussi besoin d'tre reconnu et apprci des autres
(Maslow, 1970).
Enfin, tout en haut de la pyramide se trouve le besoin de
s'accomplir, de s'panouir, d'avoir des activits purement
dsintresses. C'est le besoin d'acqurir tout ce dont nous
sommes capables, d'accomplir au mieux une tche qui est notre
mesure.
C'est le besoin de participer, ne ft-ce que modestement,
l'amlioration de ce monde.
L'analyse transactionnelle.
La thorie de l'analyse transactionnelle a t fonde par
ric BERNE, psychiatre amricain de 1946 1970. Son but tait de
dvelopper un outil thrapeutique efficace et rapide. Il a donc
construit une thorie avec des mots simples, pour permettre au
thrapeute et au patient d'avoir un langage commun ; ainsi, chaque
patient pouvait devenir co-acteur de son diagnostic et donc de sa
gurison.
Besoin d'appartenance
Besoin d'estime
HIRARCHIE DES BESOINS
Besoin de
s'accomplir
Besoin de
s'accomplir
Besoins physiologiques
Besoin de scurit
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L'analyse transactionnelle comprend douze concepts de base,
dont deux, choisis en raison de leur accessibilit et de leur
possible utilit au comptoir, sont les tats du Moi et les
Transactions, que nous allons dcrire ici.
Le concept des tats du moi est un des premiers mis jour par
ric BERNE ; c'est aussi le pilier de sa thorie. Son observation
initiale nous montre qu'il existe une corrlation entre le
comportement d'une personne, ce qu'elle dit, et l'motion qu'elle
transmet ce moment. Il a pu dfinir trois tats distincts, qui
sont les trois gos, ou tats du moi :
L'tat Parent ragit comme un de ses parents (ou figure
d'autorit) l'aurait fait dans la mme situation.
Le pharmacien (tat Parent) : Si vous ne prenez pas
rgulirement votre traitement, vous aurez une crise cardiaque.
L'tat Enfant contient les sentiments et les ractions
prouvs par une personne lors de son enfance. Il est
responsable de la crativit, de l'enthousiasme dont une
personne peut faire preuve. Cet tat est subdivis en enfant
soumis et enfant rebelle.
Le patient (tat Enfant soumis) : Bon, alors je suivrai mon
traitement la lettre.
(tat Enfant rebelle) : Ce mdicament me fait mal au
ventre, alors je ne le prendrai pas.
L'tat Adulte est rflchi, rationnel, considre la ralit
telle qu'elle est.
Le pharmacien (tat Adulte) : Il serait dans votre intrt de
suivre soigneusement les instructions concernant ce mdicament.
Le patient (tat Adulte) : Oui, je comprends. Je vais essayer de
prendre ce mdicament comme vous me l'avez suggr.
Les professionnels de sant ont souvent tendance s'exprimer dans
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l'tat parent, ce qui provoque chez les patients une rponse dans
l'tat enfant. La communication qui en rsulte est stable, mais
n'induit pas chez le patient une relle implication ou adhsion
sa prise en charge. Pour que le patient devienne vritable acteur
de sa gurison, il est ncessaire que l'tat Adulte du
professionnel de sant s'adresse l'tat Adulte du patient. Ceci
permet de faire ressortir dans la discussion ses interrogations,
ses doutes, ses certitudes ; c'est en rcoltant ce genre
d'informations que le pharmacien, et plus gnralement le
professionnel de sant sera mme de soutenir et de renseigner au
mieux son patient.
L'tude des transactions est le deuxime concept de l'analyse
transactionnelle que nous dvelopperons.
Une transaction est un change verbal et comportemental entre deux
personnes. ric Berne a distingu trois types de transactions, et
trois types de communications qui en dcoulent
(2)
.
Les transactions simples complmentaires : l'tat du moi vis
est celui qui rpond.
Le pharmacien ( un patient diabtique) : Vous devez vraiment
arrter de manger tant de ptisseries ! (tat parent)
Le patient : Il en est hors de question, plutt mourir ! (tat
enfant rebelle)
Dans ce cas, le mode de communication est stable.
Les transactions simples croises : ici l'tat du moi vis
n'est pas celui qui rpond, ou bien l'tat qui rpond vise un
autre tat du moi que l'tat metteur.
Exemple :
Le patient : J'ai entendu parler de la pompe insuline, qui
amliore la rgulation du taux de sucre. Qu'en pensez-vous ?
(tat Adulte s'adressant un tat Adulte)
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Le pharmacien : Vous feriez mieux d'arrter de rajouter du sirop
dans votre eau, peut-tre que cela rgulera votre diabte !
(tat Parent s'adressant l'tat enfant).
Dans ce cas, si aucun des deux interlocuteurs ne r-ajuste son
discours, la communication s'arrtera, car le patient voulait un
avis professionnel sur la pompe insuline, et le pharmacien ne le
lui a pas fourni.
Autre exemple de transaction croise : l'tat qui rpond est celui
vis, mais il ne s'adresse pas l'tat initial.
Le pharmacien : Je dois vous avouer que l'exercice physique
n'est pas mon fort non plus ! (tat Enfant s'adressant l'tat
Enfant)
Le patient : Mais croyez-vous que c'est si important que a ?
(tat Enfant s'adressant l'tat Parent)
Dans ce cas le patient ncessite un avis de Parent, donc le
pharmacien a deux options pour maintenir la communication : soit
il satisfait le besoin du patient et rpond Parent Enfant :
Oh oui! C'est obligatoire dans votre cas.
soit il tente de ramener la conversation sur un terrain Adulte
s'adressant l'tat Adulte :
Oui, c'est ncessaire pour amliorer votre rsistance et votre
condition gnrale. Cela vous permettra aussi de rduire ce stress
dont vous me parliez.
Le pharmacien ignore ici l'envie du patient d'avoir un change
Parent Enfant ; il peut estimer que la conversation qui en
rsultera sera plus enrichissante, encore fautil que le patient
le suive dans l'tat Adulte.
La transaction croise a donc une dure de vie trs courte, et
elle reprsente un danger pour la communication si aucun des deux
protagonistes ne s'en rend compte. Il est donc primordial, pour le
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pharmacien de savoir dtecter ces transactions croises, et de
tenter d'en sortir le plus rapidement possible, afin de ne pas
voir la communication s'arrter net.
Les transactions doubles :
Ces transactions sont dites complexes, car elles comportent deux
messages. L'un est clairement nonc (message social), l'autre est
sous-entendu (message psychologique). Dans le cadre d'une
discussion patient-pharmacien, ce type de transaction est moins
important, car il a moins d'applications, part celui de
comprendre un message non verbal mis par un patient (mais cela
sera tudi dans le cadre de la communication non verbale). Dans
ce cas, la comprhension par le pharmacien de la transaction et la
rponse au message psychologique (et non au message social)
dtermineront la continuit et la fluidit de la communication.
Les motifs primaires.
Un autre classement, emprunt au domaine de la vente, est
celui des motifs primaires d'achat. Il tudie les moteurs
psychologiques qui nous poussent agir, et en l'occurrence
acheter. Dceler ces motifs primaires chez les patients permet au
pharmacien d'ajuster son message pour tre mieux entendu dans
toutes les situations au comptoir (non seulement les situations de
vente stricte, mais aussi la dlivrance d'ordonnances).
On distingue six types de motivations, qui sont des mobiles
affectifs. En effet, c'est sur les composantes affectives que le
pharmacien aura une influence. l'inverse, les dcisions prises
aprs rflexion appartiennent au domaine du rationnel, sur lequel
le pharmacien ne pourra pas agir. Ces six mobiles sont dsigns
par le sigle SONCAS :
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SCURIT :
Ce mobile peut apparatre comme rationnel, mais il rsulte en fait
plutt d'un sentiment de vulnrabilit. La personne motif
primaire SCURIT souhaite rduire le risque et l'incertitude lis
sa dcision. Au comptoir, cette personne aura tendance poser
des questions telles que "tes-vous bien sr que ce traitement
sera efficace ?"
L'attitude constructive face un tel patient pourra par exemple
tre d'insister sur les bnfices que lui apportera son
traitement, et de lui prsenter les risques d'effets indsirables
le plus prudemment possible.
ORGUEIL :
Ce type de personne voudra tre valoris par son entretien, il
peut paratre hautain ; par exemple, il ne permettra que
difficilement au professionnel de sant de lui expliquer la
posologie d'un traitement, si celle-ci est crite sur une
ordonnance.
Avec lui, il conviendrait de commencer par lui demander ce qu'il
sait de sa maladie et de son traitement (encore plus que pour les
autres), puis de complter ou rectifier ses connaissances.
NOUVEAUT :
Ce patient aime tre la pointe de l'actualit, il sera par
exemple sensible l'information concernant un nouveau traitement
d'une pathologie chronique : pour un patient de motif primaire
NOUVEAUT, souffrant de diabte et ayant du mal l'quilibrer, on
pourra par exemple lui parler d'une nouvelle classe d'anti-
diabtiques oraux, les incrtino-mimtiques, et lui proposer d'en
discuter avec son mdecin. L'effet placebo obtenu en sera augment
(3)
.
COMMODIT/CONFORT :
Il prfre la simplicit d'utilisation, la commodit. Il voudra
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tre rapidement soulag, ou ne pas avoir mal. Par exemple, un
patient se prsente avec une ordonnance pour traiter une angine,
et visiblement il est impatient de ne plus souffrir. Il ne faudra
pas oublier de le rassurer sur le fait que le traitement va
rapidement le soulager, et qu'il sera remis sur pied au plus tt.
ARGENT :
C'est une personne pour qui le cot du traitement est un paramtre
trs important. Ce motif primaire est difficilement dcelable lors
d'une dlivrance d'ordonnance avec tiers-payant, mais se rvle
tre un critre non ngligeable durant un conseil.
Par exemple ce sera une personne qui demandera au pharmacien un
mlange d'huiles essentielles pour assainir l'atmosphre en dbut
d'hiver, et qui comparera le prix au litre des diffrentes
solutions proposes par le pharmacien.
On peut insrer l'annonce du prix au sein de l'argumentaire, pour
le rassurer en lui permettant de rflchir au prix : en effet,
pour ce type de personne, le prix doit toujours tre annonc entre
deux avantages, et l'adjectif "conomique" est placer dans
l'argumentaire.
SYMPATHIE :
Dans ce cas de figure, le relationnel est crucial. En effet, ce
type de patient est trs attach au contact, la relation
humaine. Il doit se sentir l'aise, et en confiance. Pour ce
faire, les digressions peuvent tre un moyen de prouver
l'interlocuteur que l'on s'intresse lui en tant qu'tre humain,
et non seulement en tant que patient. Le risque ici est de
s'loigner trop ou trop longtemps du sujet, et de perdre en
pertinence lors de l'entretien. Il s'agit donc pour le
professionnel de sant de savoir ramener le sujet de conversation
ce pour quoi le patient est venu l'officine, pour pouvoir
rpondre au mieux ses attentes. Ce genre de conversations
anodines est toutefois agrable, pour le patient comme pour le
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pharmacien, et il ne faut pas s'en priver.
La diffrence des valeurs et des cultures.
La valeur est dfinie par ce par quoi quelqu'un est digne
d'estime, sur le plan moral, intellectuel, professionnel, etc,...

(4)
Les valeurs de chacun ne changent pas facilement. Mais le
pharmacien peut prendre conscience de ses propres valeurs et
surtout de la manire dont elles pourraient affecter la
communication prsente.
La dfinition mme du mot valeur parle d'estime. Il est donc
trs difficile d'avoir un regard objectif sur les valeurs
d'autrui.
Par exemple, le pharmacien peut apprcier l'autorit et vouloir
dicter sa conduite un patient propos de l'observance, alors
que le patient peut, lui, avoir comme valeur l'indpendance et
avoir envie de prendre le mdicament sa faon propre. Si le
pharmacien ne dtecte pas cette valeur chez son patient, celui-ci
se sentira incompris et la communication et donc l'observance en
ptiront.
En consquence, le pharmacien doit s'efforcer de respecter les
valeurs de son patient, surtout si elles sont diffrentes des
siennes. Cet exercice contribuera amliorer les relations au
comptoir.
L'appartenance ethnique et la culture d'une personne
conditionnent sa manire de se comporter, de penser, et donc de
communiquer. Elle englobe le systme de valeurs.
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Les pharmaciens doivent devenir culturellement comptents ,
c'est--dire conscients et respectueux de la diversit culturelle,
afin de pouvoir tablir avec les patients des relations qui lui
permettront de discuter des sujets qu'il a besoin d'aborder, mais
surtout qui permettront au patient de se sentir en confiance et de
pouvoir parler librement.
Un groupe de culture particulire, bien que trs htrogne,
est celui des personnes ges. Il peut arriver que les pharmaciens
considrent les patients gs de manire strotype comme
fragiles, mal-entendants, confus et lents. Les jeunes praticiens,
en particulier, peuvent avoir des difficults comprendre le
point de vue de ce type de patients. Leur histoire et les preuves
qu'ils ont vcus influencent leurs comportements, qui ont pu se
rigidifier au cours du temps.
Les pharmaciens peuvent galement prouver une peur de vieillir,
qui se traduit par une anxit l'ide du changement d'apparence,
de la dpendance la mort, ce qui peut induire du stress dans la
relation avec une personne ge
(5)
.
Les patients gs peuvent aussi avoir une attitude qui inhibe la
communication, par exemple en s'accrochant des croyances, des
valeurs et des perceptions datant de leur ge, comme par exemple
le besoin de faire des rserves de mdicaments.
Dans ces cas, les pharmaciens pourraient se souvenir que les
patients gs n'ont pas toujours t vieux. Ils pourraient se
demander quoi ressemblait cette personne quand elle avait mon
ge ? quelle poque tait-ce ? Que s'est-il pass au cours des
annes qui ont suivi ?
(6)
.
De cette manire, le pharmacien pourra mieux comprendre les
difficults prsentes des patients, d'autant plus s'il prend le
temps de discuter de ce type de sujets avant d'entrer dans les
dtails du traitement.
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Nous venons de dcrire les quelques notions de psychologie
juges importantes pour essayer de dcrypter les forces qui sont
susceptibles de se retrouver face face au comptoir d'une
officine. Tout le travail du pharmacien est donc de faire en sorte
qu'elles s'unissent dans l'intrt du patient. Nous pouvons
schmatiser ces forces dans leur contexte, l'officine, comme
suit :
Le pharmacien, influenc par ses besoins, son tat d'ego, ses
valeurs, transmet un message son patient. Ce message passe
travers divers et nombreux filtres, dus aux obstacles prsents
dans l'environnement de la pharmacie, et atteint le patient.
Celui-ci interprte ce qui l'atteint en fonction de ses valeurs,
tat du moi, besoins,..., lui. Il ragit, et renvoie des
informations (consciemment ou pas) : ce sont ses ractions
l'interprtation du message qu'il a reu. Ces ractions sont
appeles feed-back, ou retour d'information. Ce feed-back peut
tre trs enrichissant pour le pharmacien, encore faut-il qu'il
PHARM ACIEN
tat du
m oi
Culture
Et
Valeurs M otifs
prim aires
Besoins
hum ains
PATIENT
Besoins
hum ains
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M otifs
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Culture
Et
Valeurs
M essage
Feed-back
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arrive le dcoder.
Nous venons donc de dtailler les caractristiques inhrentes
chaque personne, dont le pharmacien doit tenir compte quand il
transmet ou reoit un message. La suite du travail s'attachera
tudier les caractristiques de la communication en tant
qu'changes de messages.
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B. Comprendre les besoins et les souhaits des
patients.
Aprs avoir tudi les types de personnalits et les
diffrentes ractions qu'un pharmacien pourra avoir et auxquelles
il devra rpondre, nous allons nous placer derrire le comptoir,
et envisager le patient comme une personne malade , ou en tout
cas ayant un besoin. Qu'est-ce que cette maladie ou ce besoin
provoque chez lui comme sentiments ? Envisage-t-il de gurir ?
Est-il confiant, ou au contraire a-t-il peur ? Sa vie quotidienne
est-elle perturbe par son trouble ou par son traitement ?
Pathologie ou maladie ?
Le prambule la Constitution de l'Organisation Mondiale de
la Sant dfinit la sant comme un tat de bien-tre complet,
sur le plan physique, mental et social, et non la seule absence de
maladie ou d'infirmit.
(7)

Cette dfinition n'a pas t change depuis son entre en vigueur,
en 1948.
La maladie est dfinie comme une altration de [cette] sant, et
des fonctions des tres vivants.
(8)
.
La pathologie, quant elle, est l'tude des maladies, de leurs
causes et de leurs mcanismes.
(8)
.
Nous voyons par ces quelques dfinitions, et pour schmatiser, que
le terme pathologie est plutt rserve aux professionnels de
sant : c'est la vision mdicale des maladies ; alors que la
maladie est la vision, du point de vue du malade, de n'importe
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quel tat qui le conduirait se sentir mal.
L'tude du comportement d'un individu face la maladie passe
obligatoirement par l'analyse des consquences qui accompagnent la
perception individuelle des symptmes. En effet, des symptmes
comme la douleur, la temprature, le nez qui coule ou la toux
peuvent signaler une maladie l'individu. Cependant, ce qui peut
n'tre qu'une simple douleur la gorge pour une personne peut
tre interprte comme une angine par une autre, ou une toux peut
tre perue par une personne ge comme une relle proccupation,
alors qu'une personne active n'aura pas le temps de la prendre en
charge.
Ces exemples nous montrent que la faon dont le patient subit une
maladie dpend d'une multitude de facteurs, comme l'ge, ou le
vcu (antcdents de ces mmes symptmes, histoire de la maladie
dans la famille).
La perception que le patient a de sa maladie peut affecter son
attitude et son comportement relatif sa prise en charge. C'est
pourquoi, il convient pour le pharmacien de penser en termes de
maladie du patient, plutt qu'en termes de pathologie dfinie
mdicalement.
Par exemple, un patient qui se prsente l'officine avec une
ordonnance d'antibiotique n'est pas uniquement un cas d'angine
streptocoques (par exemple), mais galement une personne qui
souffre en avalant, qui a d prendre un cong professionnel, et
qui espre un peu de sympathie de la part de son entourage.
De mme, lors du renouvellement d'un traitement ponctuel, le
pharmacien a tout gagner considrer le doute qui peut
s'installer dans l'esprit du patient quant la capacit de
l'quipe soignante traiter son problme, ou simplement
l'inquitude naissante dans l'esprit du patient, vis--vis de sa
maladie.
Nous nous approchons ici du courant de la psychologie humaniste,
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initie par le psychologue Carl ROGERS (1902 1987) partir des
annes 60. Ce courant sappuie sur linstinct daccomplissement
que possde tout organisme vivant et qui fait quil tend
crotre, se dvelopper, raliser tout son potentiel. Il fait
confiance llan vital qui conduit lhomme vers un dveloppement
plus complexe et plus complet. Il se donne pour but de librer cet
lan vital, dans le cadre de psychothrapies.
C'est donc la confiance qu'a le professionnel de sant en cette
capacit du patient rsoudre lui-mme ses problmes, qui le
poussera tudier ces modles de comportement de l'individu face
la maladie.
Les sentiments du patient lis sa maladie.
Nous allons dvelopper un modle d'analyse des comportements
relatifs la sant. Bien qu'il en existe de nombreux, celui mis
au point par Leventhal et al. en 1992
(9)
est le seul qui intgre le
rle des motions dans l'acquisition du comportement d'adhsion au
traitement. Il est galement appel modle d'auto-rgulation du
comportement de maladie
(10)
.
En effet, il tudie les reprsentations qu'un individu peut se
faire de son tat, et comment elles voluent au cours du temps
pour arriver l'acceptation de cet tat.
Ce modle se fonde sur trois postulats :
L'individu est un agent actif dans la rsolution de son
problme. Il cherche, en cas de maladie, diminuer l'cart
entre son tat de sant actuel et l'tat auquel il aspire.
L'importance de la menace ressentie guide l'adaptation et
l'valuation du plan d'action.
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Cette reprsentation est propre chacun, et peut ne pas
correspondre la ralit mdicale.
Selon le modle, le systme de rgulation des comportements de
sant comporte quatre tapes :
Lextraction de linformation de lenvironnement :
Il existe trois types d'informations possibles : l'information
externe, provenant des professionnels de sant, des amis, de la
famille, des mdias ; l'information interne, provenant de
sensations corporelles et d'motions ressenties ; et l'information
provenant des expriences passes du patient avec cette mme
maladie ou ces mmes symptmes.
Ainsi, par exemple, une personne souffrant de diabte peut
s'informer auprs d'un parent diabtique, d'une quipe soignante
lors d'une consultation l'hpital, mais aussi en tant
l'coute de ses sensations lors des variations de sa glycmie
(soif, polyurie, fatigue, ...). Son comportement va aussi varier
en fonction de son vcu, comme une hospitalisation lors d'une
priode o elle n'avait pas suivi son rgime, ou la faon dont
d'autres membres de sa famille, eux-mmes diabtiques, se sont
adapts la maladie.
L'laboration de la reprsentation de la maladie :
Une fois que le patient aura reu l'information relative sa
maladie, il sera tent de retrouver un tat dpourvu de
proccupations . Cela implique pour le patient l'identification
de ses symptmes par la construction de croyances sur la maladie.
Ces croyances se basent sur l'identit de la maladie, sa dure,
ses causes, ses consquences, et la perception de contrle qu'a le
malade sur la menace que constitue la maladie.
Vient maintenant le moment de dvelopper des stratgies pour faire
face la maladie : c'est le stade d'ajustement, ou coping.
Il existe deux types de stratgies : le coping par vitement ,
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qui vise diminuer les affects ngatifs. Il s'agit du dni par
exemple. Ce type de coping, bien qu'essentiel la personne pour
faire face la situation, n'est pas constructif pour arriver
l'acceptation de sa maladie, et peut se rvler dangereux pour le
patient. Par exemple, une personne qui nie ses problmes
d'hypertension ne fera aucun ajustement de son style de vie
(gestion du stress, activit sportive, ...), ce qui s'avre
pourtant indispensable pour prserver sa sant. Le second type de
coping est appel "par approche" : c'est l'ajustement qui
permettra par exemple d'augmenter son activit sportive pour une
personne en surpoids souffrant d'hypercholestrolmie, ou qui
permettra de porter des bas de contention pour une coiffeuse ayant
des troubles de la circulation veino-lymphatique.
Le stade dvaluation :
L'individu mesure ici l'efficacit de ses stratgies d'ajustement,
et modifie en consquence soit la reprsentation qu'il se fait de
la maladie, soit son coping jusqu' ce que les stratgies choisies
soient efficaces, ou juges comme telles. Par exemple, une
personne qui souffre d'insomnies pourra dans un premier temps
mettre en place une stratgie uniquement mdicamenteuse (tisanes,
ou hypnotiques) ; puis, voyant qu'elle est somnolente le matin, et
que par ailleurs elle a un sommeil de meilleure qualit pendant
ses vacances, r-adaptera sa stratgie et essayera de grer son
stress, par la relaxation ou le yoga par exemple.
Les considrations de qualit de vie en matire
de sant.
Pour mieux comprendre la perception par le patient de son
propre tat de sant, nous allons considrer l'effet que peut
avoir une maladie sur sa qualit de vie.
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La qualit de vie est une donne subjective de l'tat d'un
individu. Cependant, que l'on ait une approche mdicale, sociale
ou psychologique, de nombreux chercheurs tentent de la chiffrer,
pour mieux l'valuer.
Au comptoir, pour le pharmacien, il ne s'agit pas d'tre la
pointe des tudes en matire de qualit de vie, ni d'en mener une
lui-mme, bien entendu. Mais il peut prendre en compte les
modifications de la qualit de vie du patient, lorsqu'il lui
explique un nouveau traitement, lorsqu'il dtermine avec le
patient des objectifs de surveillance, ou lorsqu'ils discutent
d'effets indsirables potentiels.
Par exemple, pour un patient trait depuis un mois pour son
hypertension, et dont les chiffres tensionnels ont
significativement diminu, l'quipe soignante aura tendance
considrer que cette prise en charge est une russite. Alors que
le patient, pour qui la pression sanguine ne reprsente pas grand
chose, est plutt dcourag de savoir qu'il devra prendre
quotidiennement ce mdicament toute sa vie, d'autant plus que
depuis le dbut du traitement, il est essouffl au moindre effort,
et trouve cela trs inconfortable.
En pratique, il faudrait que le pharmacien prenne le temps de
discuter avec le patient de tout ce que la prise en charge
thrapeutique implique, et si elle est susceptible d'interfrer
avec des aspects importants de sa vie. Si c'est le cas, il
convient de trouver un arrangement, et sur ce point il est
ncessaire que le pharmacien soit ouvert, pour pouvoir faire la
distinction entre les aspects importants et ceux qui le sont
moins.
Il est constructif aussi d'expliquer au patient ce qu'il est en
droit d'attendre de sa prise en charge, et ce qui ne changera pas.
Prenons l'exemple d'une patiente qui se prsente l'officine avec
une ordonnance d'antibiotiques pour son infection urinaire. Elle
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est en vacances dans la rgion, donc ne connaissait pas le
mdecin. Elle souffre beaucoup, et est trs impatiente de gurir.
Mais, au cours de la discution, le pharmacien dcouvre qu'elle a
eu plusieurs pisodes d'infections de ce type au cours des six
derniers mois, et qu'elle compte bien sur ce traitement-ci pour
tre dbarrasse dfinitivement de ces infections rptition. Il
convient dans ce cas pour le pharmacien de bien lui faire
comprendre que son traitement antibiotique ne diminuera pas le
risque d'infection future, et que pour cela elle devrait plutt
augmenter son apport hydrique, ou ventuellement faire une cure de
canneberge.
Il ne s'agit pas de "psychanalyser" chaque personne qui le
pharmacien a affaire ; cependant, le service pharmaceutique
ncessite l'tablissement d'une Alliance thrapeutique.
Il est donc primordial, pour le pharmacien, d'amliorer ses
comptences en communication.
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. Optimisation des contacts pharmacien-
patient. 2
A. Les comptences ncessaires.
Ce ne sont pas obligatoirement des comptences innes, que
l'on a ou que l'on a pas. Ce thme ne doit pas susciter de
fatalisme de la part des professionnels ("je n'ai pas d'assurance,
je n'y peux rien, j'ai toujours t comme a"). En effet, nous
allons voir la diffrence entre comptence professionnelle et
trait de personnalit. La comptence professionnelle est
travaille, n'est pas forcment naturelle, mais ne dfinit pas la
personne dans son ensemble. Il est important pour les individus
exerant des mtiers en contact avec le public, et surtout un
public en recherche d'un mieux tre, de diffrencier leur vie
professionnelle de leur vie prive. Pour l'quilibre personnel, et
donc pour le bien-tre des gens qui les entourent, il convient de
ne pas laisser une part dborder sur l'autre.
L'empathie.
La premire comptence dvelopper pour le pharmacien est
l'empathie. En effet, elle lui sera trs utile, car c'est dans ces
conditions que le patient pourra se sentir valoris et digne,
sentiments qui ont pu tre affaiblis par sa maladie. Il se sentira
encourag verbaliser ses proccupations ; ainsi le pharmacien
pourra obtenir des informations prcieuses qui le guideront dans
l'tablissement de l'alliance thrapeutique.
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Selon Carl ROGERS, l'empathie consiste saisir avec autant
d'exactitude que possible, les rfrences internes et les
composantes motionnelles d'une autre personne, et les
comprendre comme si on tait cette autre personne (tout en restant
soi-mme).
Or, le but n'est certainement pas de tenter de se mettre la
place du patient, cela serait impossible, car un individu voit sa
vie travers le prisme de son histoire, que le pharmacien ne
connat pas. Il en rsulterait trop de confusion, cela rendrait
l'change trs prouvant.
Par contre, considrer l'empathie en termes de chaleur humaine et
de proximit permettra de rester ouvert aux motions du patient,
de lui apporter coute et bienveillance, sans l'touffer, ni se
rendre vulnrable
(11)
.
Ne pas s'impliquer affectivement avec son patient permettra au
professionnel de sant de ne pas vivre un refus d'aide comme une
attaque personnelle.
Travailler son ouverture d'esprit l'aidera tre bienveillant
envers les problmes du patient, ce qui est la condition initiale
pour que celui-ci se sente cout et valoris.
Car il s'agit ici non seulement de comprendre ce que dit le
patient, mais galement ce qu'il veut dire, et ce qu'il ne dit
pas. Mais cela ne suffit pas, il est galement ncessaire de lui
communiquer cette comprhension.
Par exemple, un patient agressif peut en fait tre simplement
anxieux, et dans ce cas, l'attitude constructive serait non pas de
lui dire de se calmer (encore moins de s'nerver en retour), mais
de lui permettre de s'exprimer sur les raisons de son agressivit.
Ainsi, il sentira sa colre comprise, et donc n'aura plus de
raison d'tre agressif.
Donc, l'empathie, contrairement la sympathie ou l'antipathie
(qui elles sont spontanes et gouvernes par les sentiments), est
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une pratique relationnelle qui s'enseigne et s'apprend, c'est une
attitude volontaire.
La premire tape consiste accorder aux autres personnes la mme
importance qu' nous-mme. Et ceci devrait tre applicable en
toute circonstance. Par exemple, lors de l'entretien avec un
patient, il convient de diviser le temps de parole en deux parties
gales. Ceci n'est que thorie sur l'empathie, bien entendu, il
n'est pas toujours possible de respecter cette tape dans la
ralit : en effet, dj la mesure du temps de parole pose
problme. Mais cela peut demeurer pour le pharmacien un prcieux
indicateur de la qualit de l'change.
La deuxime tape est de respecter les autres personnes dans ce
qu'elles font et dans ce qui est important pour elles
(12)
. Si nous
pensons (en tant qu'tre humain) que ce que nous avons dire est
plus important ou que nous sommes plus comptents, nous aurons
tendance interrompre notre interlocuteur dans ses paroles ou
dans ses actes.
En appliquant ces deux techniques, le pharmacien pourra identifier
les sentiments de son patient, et lui montrer qu'il les a compris.
Luc ELIAS-KAWADA a mis au point ce schma pour dfinir les
diffrentes composantes de l'empathie.
Concentration
Soin
Bienveillance
Soulagement
Apaisement
Attention
Em pathi
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Renoncement
Oubli de soi
Dsintressement
Considration
Respect
Egalit
Dtachement
Distance
Dsaffection
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Il montre ainsi l'importance gale de la bienveillance et du
dtachement. En effet, l'empathie est un quilibre entre
sensibilit et insensibilit.
L'coute.
Une autre comptence qui peut tre travaille et amliore
par le pharmacien est la capacit d'couter son patient. En effet,
de la qualit de l'coute dpend la pertinence de la prise en
charge.
Les comptences d'coute se rangent en plusieurs catgories :
l'coute passive, les rponses d'acquiescement, l'encouragement,
et enfin l'coute active.
L'coute passive.
Elle consiste permettre au patient de s'exprimer sans
interfrences. Elle est trs utile au pharmacien, car elle permet
de voir ce que le patient sait, de pouvoir corriger ses erreurs,
et surtout de dtecter le langage utilis par le patient pour
parler de son cas, celui dans lequel il se sent l'aise.
Le but est d'adopter ce que les psychanalystes appellent une
neutralit bienveillante , c'est--dire en se gardant de tout
jugement, de toute critique
(13)
.
L'coute passive ncessite beaucoup de concentration, car il ne
faut pas se laisser distraire par des facteurs extrieurs, des
penses ou des motions, et rester entirement disponible pour le
patient, toujours prsent pour lui.
Bnficier d'une coute passive un moment opportun peut aider le
patient se sentir accept et rflchir. Mais si le silence est
rompu trop vite, il ne remplira plus son rle. Inversement, s'il
semble se prolonger, il peut tre source d'angoisse pour le
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patient.
C'est pourquoi il est ncessaire d'alterner cette coute passive
avec d'autres phases, telles que les rponses d'acquiescement par
exemple. Ce sont des signes discrets ou des onomatopes qui
assurent le patient de l'attention et de l'intrt toujours aussi
soutenu du pharmacien. Ceci permet au patient de se sentir
accompagn. Ainsi, sans interfrer dans le discours du patient, le
pharmacien l'encourage continuer.
L'coute encourageante permet au pharmacien de montrer au patient
par des courtes phrases qu'il le suit, l'coute et le comprend,
c'est--dire qu'il envisage son point de vue. Ce type d'coute
sera plus utile pour des patients timides, ou peu enclins parler
d'eux. Les phrases d'encouragement peuvent tre par exemple "Je
vois..." , "Continuez..." , "Dites m'en plus sur..."
En effet, l'coute encourageante montre un intrt plus important
de la part du pharmacien. C'est l'cho positif : Vous avez bien
fait ! , C'est important de me le signaler. . Certaines
personnes ont besoin d'un "feed-back" plus visible que d'autres.
C'est l'cho positif,
En dernier lieu, vient l'coute active. Elle sera prfre la
reformulation, qui consiste uniquement dire autrement ce que son
interlocuteur vient de formuler ; la reformulation coule rarement
de source, et risque surtout de faire croire au patient qu'il n'a
pas choisi les bons mots pour s'exprimer, ce qui n'est
certainement pas le but initial.
Si j'ai bien compris, vous avez pris ce mdicament sans manger
et maintenant vous souffrez de brlures d'estomac. .
L'coute active prend en compte ce qui est dit, et surtout ce qui
ne l'est pas, pour essayer de le retranscrire par des mots ou par
des actes. C'est une approche centre sur le patient (alors que la
formulation Si j'ai bien compris a tendance centrer la
discussion sur le pharmacien).
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Elle est surtout utile pour les patients qui ne s'exprimeront pas
d'eux-mmes. En effet, l'coute active comprend, en plus de la
bienveillance du rcepteur, des outils pour aider l'metteur
expliquer et clarifier ses sentiments et ses proccupations.
Mais ces ponctuations du discours du patient doivent tre faites
avec le ton appropri d'implication et d'intrt ; si le
pharmacien ne s'intresse pas vraiment authentiquement aux
sentiments du patient, cela sonnera faux et le patient se sentira
trait avec condescendance.
Il est galement important d'viter d'mettre des opinions et des
jugements au cours de cette tape.
L'assurance.
Il y a deux faons de manquer d'assurance : tre passif, ou
tre agressif. Plusieurs causes engendrent ces comportements
contre-productifs : un pharmacien a tendance adopter une
attitude passive par crainte que le patient ne rejette son
assistance, ou ne soit irrit par celle-ci. Il peut galement
considrer la passivit comme une marque de respect pour
l'intimit de son patient. Enfin, un pharmacien trop
perfectionniste peut quelquefois viter le conseil au patient,
quand il craint de ne pas pouvoir le mener exactement comme il le
voudrait.
L'attitude agressive rsulte, elle, d'une volont d'imposer son
point de vue au patient, par un manque de temps ou de
disponibilit, ou par un refus de comprendre le point de vue du
patient. Ainsi, le professionnel de sant aura tendance
considrer qu'il fait une faveur au patient en lui indiquant
ce qu'il doit faire ; ainsi il donne son conseil, que le patient
le veuille ou non, et sans vrifier qu'il ait bien t compris.
Par exemple, un patient qui se prsente l'officine en paraissant
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trs press s'irritera s'il n'a pas l'information dsire
immdiatement. L'attitude constructive pourrait tre de lui
fournir le renseignement demand le plus rapidement possible, puis
de tenter d'aller plus loin, mais toujours assez rapidement. Ce
n'est pas le moment de lui expliquer en dtail le mode d'action
d'un mdicament ! Il sera trs important de diffrencier les
informations indispensables de celles qui ne le sont pas un
moment donn. Il sera aussi utile de justifier l'importance des
informations fournies, pour capter l'intrt du patient, malgr
ses proccupations.
Il existe un certain nombre de "techniques" pour sortir de ces
schmas qui empchent la communication. Le but ici n'est
certainement pas de manipuler les gens ou les situations, mais
bien de maintenir la communication en encourageant une expression
honnte et directe de ce que chaque partie ressent et souhaite.
La confrontation : il s'agit de faire prendre conscience
l'interlocuteur qu'il est agressif, que cela est blessant et
non tolrable. Ainsi cela permet au professionnel de sant de
sortir de la situation de non communication que constitue par
exemple un patient entrant en trombe dans l'officine en
parlant trs fort.
Dire non : il est important de savoir refuser une demande
d'un patient, quand celle-ci est draisonnable ou impossible
satisfaire. Il est possible d'adoucir le refus en offrant
une solution alternative.
Par exemple, en ce qui concerne le renouvellement de
prescriptions antrieures, primes, parfois mme non
prsentes au pharmacien, il est ncessaire, sans tout de
suite utiliser la raison lgislative, d'expliquer que ce
n'est simplement pas possible. Les solutions alternatives
seront les bienvenues dans ce contexte, mais la rponse la
demande doit rester ngative.
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Faire des demandes : quand parfois la situation ne se
prsente pas telle qu'on l'aurait souhaite, il est
ncessaire de formuler notre demande, et ainsi cela vitera
de souffrir en silence ou de se sentir en colre.
Exprimer des opinions : partager des croyances et des ides
permet de ne pas se sentir exclus d'une discussion. Sans pour
autant faire pression sur les autres, mais vraiment dans le
but d'changes de points de vue. Ceci est une technique moins
applicable au comptoir, car les situations s'y prtent moins,
sauf peut-tre en ce qui concerne la part de discussion hors
prise en charge thrapeutique. Il peut cependant se rvler
utile au pharmacien dans le cas d'opinions divergentes.
Lancer des conversations : ne pas hsiter aller vers les
patients, non pas pour leur proposer de l'aide, et lui dire
Est-ce que je peux vous aider ? (cela va l'encontre de la
thorie humaniste, qui fait confiance au patient pour
rsoudre ses problmes), mais plutt pour leur signaler que
vous tes leur disposition
Si vous souhaitez un renseignement, n'hsitez pas me le
demander !
Se rvler : bien que les pharmaciens attendent de leur
patient qu'il leur donne des informations personnelles, ils
omettent souvent d'en faire de mme. L'laboration d'une
relation avec le patient peut tre facilite en rvlant des
sentiments personnels, si cela est opportun.
Je suis dsole que votre ordonnance ne soit pas encore
prte, je suis un peu ralentie en cette fin de journe
fatigante.
Cela ne signifie pas que les pharmaciens doivent user de
justifications rgulirement, mais, ainsi, les pharmaciens
peuvent faire savoir aux patients qu'ils sont des humains comme
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B. tablir une relation thrapeutique d'aide et
de confiance.
Aprs avoir dtaill quelques comptences ncessaires au
dveloppement de la communication, nous allons rflchir sur
quelques domaines tudier et amliorer pour favoriser
l'tablissement d'une relation de confiance entre le professionnel
de sant et le patient.
Le questionnement.
Poser les bonnes questions, aux bons moments, en utilisant la
bonne formulation : nous allons dcrire quelques techniques qui
permettent d'utiliser les questions comme un vritable outil de la
communication.
Il est fondamental de garder toujours l'esprit qu'une rponse
n'est jamais due au pharmacien, qu'elle est toujours un privilge
que lui accorde le patient.
L'organisation des questions.
Un protocole dfini, stable et bien suivi par le
professionnel de sant augmentera la confiance et la satisfaction
du patient. De plus, cette technique est applique par les
enseignants, car il est reconnu qu'elle aide la mmorisation.
Il convient de commencer par expliquer au patient le but des
questions qui vont suivre, ainsi il ne se sentira pas agress. Par
exemple, pour commencer le questionnement pendant le conseil sur
des mdicaments sans ordonnance, le pharmacien peut annoncer :
J'ai besoin de vous poser quelques questions propos de ce que
vous ressentez pour dterminer le traitement qui sera le mieux
adapt . Ainsi, le patient sait ce qu'il va se passer, il ne sera
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pas surpris des questions du pharmacien, et ne percevra pas sa
dmarche comme un interrogatoire.
Enfin, il est utile de regrouper les questions par thme,
pour permettre la fois au patient et au pharmacien de se
concentrer sur un sujet la fois. Cette mthode favorisera la
mmorisation du patient.
Par exemple, lors d'une ordonnance avec plusieurs mdicaments, il
peut tre judicieux de poser toutes les questions ncessaires sur
un mdicament avant de passer au suivant.
La construction des questions.
La manire dont les questions sont construites contribue
galement leur efficacit. Il existe deux types de questions :
les questions ouvertes, et les questions fermes. Chacune a une
finalit diffrente, avec des retentissements importants sur la
communication.
Les questions ouvertes sont celles qui utilisent des mots
tels que "comment", "combien", "quand", "o", "qui"... Elles
encouragent le patient expliquer son point de vue et exprimer
ses proccupations dans ses propres termes.
Comment tolrez-vous ce mdicament ?
Que vous a expliqu le mdecin propos de votre
alimentation ?
Que pratiquez-vous comme activit physique ?
Elles sont particulirement utiles au dbut d'un entretien pour
recueillir le plus d'informations pertinentes possible. Elles
permettent galement au pharmacien de dcrypter les raisons de la
prsence de son patient.
Les questions fermes sont celles qui, au contraire, ne
requirent qu'une rponse par oui ou par non . Elles ne
favorisent pas l'change, ni les confidences du patient. Elles
sont utiles pour recueillir des faits, ou pour combler les vides
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laisss par les questions ouvertes. Par exemple, si un patient a
signal qu'un mdicament semble provoquer un drangement
gastrique, le pharmacien peut demander : "Prenez-vous ce
mdicament au milieu du repas ?"
L'tude mene par Betsy SLEATH
(15)
sur le nombre et le type de
questions poses par les pharmaciens leurs patients rvle que
les pharmaciens ont beaucoup de difficults poser plusieurs
questions (dans 94% des cas) . Comme cette tude a t mene il y
a 15 ans, et de surcrot aux tats-Unis, nous ne pouvons pas
discuter sur ses rsultats chiffrs. Ce qui est par contre
exploitable est la rflexion que mne l'auteur sur les rsultats
de son tude. Elle propose comme explication que les questions des
pharmaciens sont essentiellement fermes, ce qui clt la
discussion prmaturment. En effet, les questions fermes ont
tendance rendre les patients moins actifs dans la discussion et
moins enclins se confier.
L'utilisation judicieuse d'un mlange de questions ouvertes et
fermes (avec une prdominance de questions ouvertes) sera donc le
meilleur moyen de rcolter efficacement toute les informations
dont le pharmacien a besoin.
Les questions commenant par "pourquoi" sont encore plus
ouvertes que les questions ouvertes. C'est demander quelqu'un de
nous livrer directement le fond de sa pense, ce qui est
gnralement inaccessible de but en blanc. De plus, elles peuvent
tre vcues comme de l'agressivit par le patient. Elles sont donc
viter, car elles peuvent provoquer une raction de dfense, et
privilgieront une rponse considre par le patient comme
socialement acceptable, plutt que la vrit. Par exemple, en ce
qui concerne la non-observance d'un patient, plutt que de
demander : "Pourquoi ne prenez-vous pas ce mdicament ?", il
serait plus fructueux de demander "Qu'avez-vous remarqu comme
effet en prenant ce mdicament ?".
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Il convient galement d'tre vigilant, lors du questionnement,
ne pas suggrer la rponse dans la question, car cela influence le
patient, et induit des biais. Plutt que de demander : "Le mdecin
vous a expliqu la posologie de ce mdicament, pas de soucis ?",
le pharmacien pourrait s'enqurir de la faon dont le patient
prend son mdicament : Que vous a expliqu le mdecin propos
de ce mdicament ? .
Il faut absolument viter de poser plusieurs questions dans
la mme phrase, car cela trouble le patient, qui ne sait pas
laquelle rpondre, et, quand il rpond, le pharmacien est
galement troubl car il ne peut parfois pas dfinir quelle
question le patient a rpondu. De plus, les questions laisses de
ct devront tre soit rptes, soit abandonnes.
Ainsi, grce un questionnement rflchi et organis, le
pharmacien obtiendra les lments dont il a besoin pour participer
la prise en charge du patient.
Le langage non verbal.
<< Les mots ont t donns pour cacher ses
penses >>.
Mirabeau
La communication non verbale regroupe tous les moyens de
communication n'ayant pas recours aux mots
(16)
. Cela comprend les
expressions du visage, le regard, la position du corps, le choix
vestimentaire, le maquillage, le toucher, et les caractristiques
de la voix. Il ne faut pas oublier l'usage du silence, qui a aussi
un sens de communication.
Deux tudes de Mehrabian ont montr que seulement 7% du message
d'une communication interpersonnelle est transmis par les mots,
38% par le ton de la voix, et 55% est communiqu travers le
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langage du corps
(17)
. Ces rsultats sont trs controverss, mais
nul ne met en doute la valeur fondamentale de la communication non
verbale.
Il est trs difficile, voire impossible d'influer sur notre
langage non verbal, car une grande partie des motivations de ce
langage sont inconscientes. Par contre, en tant que professionnel
de sant, il est possible d'influer sur notre bienveillance, et
notre respect vis--vis du patient. Mais si ces attitudes sont
feintes, elles seront perues comme telle (il n'est pas possible
de tricher sur cette part de la communication), et provoqueront un
mal-tre au sein de l'change.
De plus, il faut savoir que c'est lors d'un premier contact que la
communication non verbale aura le plus d'impact. En effet, une
minute suffira au patient se forger une impression sur le
pharmacien, impression qui ne pourra tre que trs difficilement
dmentie. C'est pourquoi il est important de soigner ses attitudes
de dbut d'change.
En plus d'tre attentif son propre comportement non verbal, le
pharmacien doit observer celui du patient.
Il est donc trs important pour le pharmacien d'arriver dtecter
les principales motions de son patient, car elles peuvent tre
une source essentielle qui mne leur comprhension.
La posture.
Si une personne a tendance se pencher en avant, c'est une
attitude de partage et d'ouverture vers l'autre. Si au contraire
elle recule ou croise les bras, cela refltera une crainte, une
fuite, ou un repli sur soi. De plus, des paules effondres
exprimeront la vulnrabilit et l'incertitude.
Les expressions faciales.
Elles expriment les sentiments de la personne, tels que la
tristesse, la joie, la peur, la surprise, le dgot,...
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Le regard.
Un regard soutenu et frquent (accompagn de signes de tte)
rendent l'interlocuteur empathique, sympathique, courtois,
crdible et confiant. l'oppos, le sentiment de mfiance
augmente avec l'absence de regard. En effet, une personne nerveuse
aura tendance fuir le regard de son interlocuteur.
Le para-langage.
Il va au-del des mots prononcs. Il inclut le timbre et le
volume de la voix, le rythme des mots, les coupures d'une phrase.
Le pharmacien peut amliorer son para-langage pour favoriser la
communication : il peut s'appliquer parler lentement, doucement,
en marquant des pauses suffisamment longues pour permettre au
patient de rester concentr, mais pas trop pour ne pas crer de
sentiment de malaise.
L'espace.
Pour le pharmacien, il est fondamental de respecter l'espace
vital de son patient. C'est la zone qui l'entoure, dans laquelle
un autre tre humain n'a pas le droit de pntrer. Cette zone se
rtrcit au fur et mesure que la relation devient intime. Elle
est de taille diffrente pour chacun. Le pharmacien doit donc
dcouvrir la taille de l'espace vital de son patient pour ne pas
le choquer, ou au contraire ne pas paratre distant.
La confidentialit.
La confidentialit est dfinie par l'Organisation
internationale de Normalisation (ISO) comme " le fait de s'assurer
que l'information n'est accessible qu' ceux dont l'accs est
autoris."
Il existe, en officine, plusieurs moyens de garantir et
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d'amliorer cette confidentialit.
Le secret professionnel.
Il fait partie du code de dontologie, et donc des devoirs du
pharmacien, et d'ailleurs de tout professionnel de sant. Il
s'agit de ne divulguer l'extrieur de l'officine, aucune
information confie par un patient, ou apprise dans cette
officine, sauf en cas de consentement clair de ce patient. Et
cela s'tend mme parfois au sein d'une mme officine, c'est--
dire qu'il faut respecter le fait que les patients ne souhaitent
pas forcment que ce qu'ils confient une personne soit partag
avec d'autres membres de l'quipe officinale.
L'interlocuteur qui reoit la confidence doit la considrer
comme un privilge qui ne peut tre rpandu (sauf avec son
consentement) aux yeux de tous sans risquer de porter atteinte
l'intgrit de celui qui la lui a faite
(19)
.
L'agencement de l'officine.
La disposition des lieux est un lment primordial dans le
respect de la confidentialit au comptoir. En effet, la plupart
des patients ne souhaitent aucunement partager ce qu'ils ont
dire au professionnel de sant avec les autres clients de la
pharmacie. De plus, mme par rapport au reste de l'quipe
officinale, un patient se sentira plus l'aise s'il parle une
seule personne, et qu'il sait que personne d'autre ne peut
entendre ce qu'il a dire.
Une officine, pour pouvoir remplir ce devoir de confidentialit,
doit donc tre agence de manire garantir cette
confidentialit. C'est--dire qu'il doit y avoir une "barrire
sonore" (un espace dans la plupart des cas) non seulement entre
les comptoirs et les ventuels patients qui attendent leur tour,
mais galement entre deux comptoirs.
Il est galement ncessaire d'avoir un local ou un endroit
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isolable, pour certains entretiens qui demandent une
confidentialit plus importante, comme par exemple le dbut d'un
traitement substitutif des opiacs, ou l'essayage de bas de
contention.
D'ailleurs, le Conseil de lOrdre a mis en place un cahier des
charges pour lamnagement des locaux en y intgrant des postes
assis pour le pharmacien et le malade avec des sparations pour
augmenter la confidentialit.
Les groupements de pharmacies s'attachent de plus en plus
l'agencement de leurs officines adhrentes, de manire axer la
disposition des lieux vers toujours plus de confidentialit.
Les seuils d'indiscrtion.
L'indiscrtion commence partir du moment o le patient
montre (verbalement ou non verbalement, mme trs discrtement)
qu'il ne souhaite pas poursuivre. Le patient est le seul gardien
lgitime de ce seuil, et l'coutant doit imprativement le
respecter, car sinon cela est apparent une violation de
domicile. C'est une attitude inacceptable de la part d'un
professionnel de sant quel qu'il soit. Chaque patient a son seuil
d'indiscrtion, qui peut varier en fonction des moments de la
journe ou de la vie.
La deuxime source d'indiscrtion est quand le professionnel
de sant recueille une information qu'il ne sait pas recevoir sans
que cela le conduise porter un jugement.
Par exemple, si un patient confie au pharmacien qu'il n'arrive pas
maintenir son abstinence alcoolique, malgr l'encadrement dont
il bnficie, il ne convient pas de juger ses actes en lui disant
par exemple "vous ne devriez pas boire". Puis, si ce patient
explique que s'il boit, c'est parce que sa mre l'touffe et qu'il
ne la supporte plus, il ne faut pas non plus juger cette mre
("elle vous est nuisible, il faudrait que vous la voyiez moins").
Le patient a besoin qu'on entende sa douleur, mais surtout pas
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qu'on le juge, ni lui, ni son entourage.
Il importe de comprendre que l'indiscrtion commence quand, suite
ce qui lui est rvl, le professionnel de sant porte un
jugement contre le patient, ou contre celui dont il se plaint
(mme quand il ne fait que penser ce jugement, car cela se verra
dans le langage non-verbal)
(19)
.
Les relations avec les autres professionnels
de sant.
Tout comme la confidentialit, entretenir une bonne relation
avec les autres professionnels de sant dans l'intrt de la sant
des patients fait partie du code de dontologie des pharmaciens
(20)
.
Il s'agit naturellement pour le pharmacien de respecter les autres
professionnels de sant, et spcialement de faire comprendre ce
respect aux patients. Ceci dans le but d'accrotre la confiance de
ces patients envers l'quipe de sant par laquelle il est pris en
charge, et ainsi augmenter l'effet placebo du traitement
(3)
.
Il s'agit terme de vraiment travailler ensemble, en
collaboration, pour accrotre la surveillance du traitement
mdicamenteux, pour un change d'informations sur le patient, et
pour une rsolution plus comptente et efficace des problmes lis
aux mdicaments.
Les obstacles une communication fructueuse sont souvent la lutte
de pouvoir, ou des circonstances de communication difficiles.
La lutte de pouvoir : la coopration mdecin pharmacien peut se
retrouver freine par la possibilit que le service pharmaceutique
soit peru comme une intrusion dans les rles traditionnels des
mdecins. Les mdecins en viennent progressivement accepter que
les pharmaciens offrent un service pharmaceutique, mais ils ne
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croient pas que ces derniers aient les connaissances et les
comptences suffisantes pour proposer la plupart des services non
traditionnels de la pharmacie dj en place
(23)
.
Bien qu'une majorit de mdecins acceptent apparemment que les
pharmaciens relvent leurs erreurs de prescription et s'occupent
de la promotion des mesures de sant l'chelle locale
(24)
, le
fait de dispenser une ducation thrapeutique au patient, ou de
proposer des dpistages, comme la prise de tension artrielle ou
la mesure du cholestrol sont moins populaires
(25)
.
Les mdecins se sont galement plaints que les pharmaciens
fournissaient parfois une information inapproprie ou que le
conseil du pharmacien entrait en conflit avec leur avis, effrayait
les patients, et, parfois, empitait sur le rle du mdecin.
Ces donnes sont les rsultats d'tudes canadiennes, mais
permettent, sans s'attarder sur des rsultats chiffrs, de
rflchir globalement sur la relation mdecins pharmaciens.
Ce genre d'obstacle peut tre contourn en recentrant toujours la
discussion sur le patient et son intrt. Cela permettra
d'insister sur le fait que le seul but du pharmacien est
d'augmenter le niveau de service au patient.
L'organisation de formations en commun est aussi fdrateur. En
effet, la relation mdecins pharmacien est souvent constitue
uniquement d'entretiens tlphoniques et d'ordonnances, et
pourrait tre amliore par des entretiens face face.
Les pharmaciens peuvent galement promouvoir leurs services
pharmaceutiques auprs des mdecins, en se dplaant.
Des circonstances de communication difficiles.
La communication est la plupart du temps l'initiative du
pharmacien, et parfois dans des circonstances difficiles. En
effet, il peut y avoir du monde qui attend l'officine pendant
une heure de grande frquentation, du bruit autour, et le mdecin
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peut tre trs press. Tous ces lments ne favorisent pas la
communication.
Le pharmacien peut donc veiller prparer son entretien
tlphonique au pralable, ventuellement par crit, pour
rapporter une information claire, factuelle, organise, et ne pas
donner l'impression au mdecin de lui faire perdre son temps.
Il peut aussi suggrer des alternatives la prescription quand
celle-ci n'est pas dlivrable, plutt que de faire une
recommandation unique, permettant au mdecin de prendre une
dcision en connaissance de cause et de ne pas avoir le sentiment
qu'on lui ait dict sa conduite.
Il convient galement souvent de manifester sa flexibilit et une
volont affiche d'admettre un ventuel manque de comprhension.
Bonjour docteur, je vous appelle pour avoir confirmation d'une
posologie.
Et non pas Je vous appelle parce que vous vous tes tromp sur
une posologie .
Il faut dans tous les cas viter toute critique de son
interlocuteur, et faire preuve d'empathie et d'assurance vis--vis
des autres professionnels de sant.
En soignant ces diffrents aspects de la relation avec le
patient au comptoir, le pharmacien augmentera la probabilit de
construire une vritable alliance thrapeutique avec le patient.
La deuxime partie de ce travail s'attachera expliquer pourquoi
et comment tablir et maintenir cette alliance thrapeutique.
Nous allons maintenant voir comment utiliser au mieux les
rsultats d'une telle analyse des patients, et avec quels
objectifs.
L'tablissement d'une alliance thrapeutique passe aussi par une
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qualit de conseil travaille. Nous allons donc commencer par
rflchir aux objectifs du conseil l'officine, et proposer
quelques mthodes pour y parvenir.
Dans un second temps, nous nous attacherons l'ducation
thrapeutique : nous verrons pourquoi elle est essentielle dans
l'volution du mtier de pharmacien, puis comment s'en approcher.
Nous finirons par un exemple d'application de cette ducation
thrapeutique, mis en uvre depuis 2008, pour valuer les
bnfices apports par une telle dmarche sur le terrain.
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II. Comment initier et maintenir
l'alliance thrapeutique ?
1. Dvelopper le conseil.
A. Les objectifs du conseil.
Quand les pharmaciens parlent de conseil au patient, ils ont
l'esprit des activits diverses. Chacun peut avoir sa propre
ide de ce qu'implique le conseil au patient. Pour certains, il
s'agit simplement de fournir l'information sur le mdicament
dlivr ; pour d'autres, le conseil implique tout un ventail
d'actions mettre en uvre
Nous allons proposer une dfinition du conseil, dtailler les
objectifs qu'un pharmacien pourrait se fixer, et imaginer quelques
mthodes pour les atteindre.
Les objectifs peuvent se diviser en deux parties.
Objectifs de soutien psychologique.
Pour pouvoir tablir une relation d'alliance thrapeutique,
le pharmacien doit tout d'abord dvelopper la confiance que
pourrait avoir le patient dans sa prise en charge. Ainsi, le
pharmacien se doit de manifester son intrt et son implication
afin que le patient soit certain que les questions qui lui sont
poses et les informations qui lui sont donnes le sont dans son
intrt exclusif.
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L'essence mme de tout conseil est d'assister une personne
confronte une proccupation. Si on considre le cas d'un
patient se prsentant avec une ordonnance dont il n'a pas
l'habitude, le but du conseil sera qu'il intgre ce traitement
dans le cours de sa vie quotidienne.
Par exemple, un patient pourra avoir besoin de conseils pour
planifier la prise d'un antibiotique toutes les huit heures, alors
qu'il se trouve au travail une partie de la journe.
Ainsi chaque traitement mdicamenteux devra tre adapt au
patient, avec une souplesse relative suivant le type de mdicament
et les exigences du patient.
Le pharmacien doit aussi dvelopper son conseil pour assister le
patient dans la gestion de sa maladie, qu'elle soit chronique, ou
aigu.
Par exemple, un commercial mangeant souvent au restaurant dans le
cadre de son travail dit avoir du mal prendre le temps de
s'injecter l'insuline comme on le lui a montr. Dans ce cas le
pharmacien peut lui soumettre des ajustements dans son
organisation, tels que pratiquer les injections aux toilettes pour
y trouver plus de temps et de tranquillit.
Le pharmacien aura galement un rle jouer dans la russite de
l'observance d'un traitement.
L'observance thrapeutique se dfinit comme le degr de
concordance entre le comportement d'un individu, (en termes de
prise mdicamenteuse, de suivi de rgime ou de changement de style
de vie), et les prescriptions ou recommandations mdicales.
Cette notion rfre galement l'emploi inappropri de
mdicaments en relation notamment avec d'autres substances :
ne pas prendre de mdicaments prims ou de mdicaments
prescrits quelqu'un d'autre ;
ne pas associer de mdicaments d'ordonnance avec d'autres
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mdicaments en vente libre, de l'alcool ou d'autres
drogues.
(21)
.
La non-observance se rvle nfaste de trs nombreux niveaux :
Au niveau conomique, cause de la dupplication des
ordonnances, des consultations mdicales, de l'augmentation
du nombre d'analyses mdicales et d'hospitalisations, et
galement cause de l'augmentation de l'absentisme qui
provoque une baisse de la productivit .
Au niveau humain : rduction du potentiel de bonne sant des
personnes, augmentation du nombre d'invalidits dues des
maladies de courte ou de longue dures, et surtout dcs
prmaturs.
La non-observance a donc un impact direct sur la qualit de vie
des personnes.
Or, pour ne citer que quelques exemples, en France, 25% des rejets
de greffe sont dus la non-prise de mdicaments, ou que 70% des
diabtiques ne suivent pas leur rgime
(26)
.
Les diffrentes tudes ralises montrent que 30 70% des
patients ne sont pas observants. Ce pourcentage varie suivant
l'affection traite : par exemple, 58% des patients traits pour
un glaucome ne suivent pas rgulirement leur traitement ; 60% des
patients traits pour une hypertension artrielle ne sont pas
contrls de manire satisfaisante ; ou encore, seulement 7% des
personnes diabtiques respectent correctement l'ensemble de leur
prescription.
On comprend alors l'importance d'tudier les raisons de cette
non-observance, pour la combattre
(34)
.
Le dfaut d'observance a longtemps t impute au seul patient ;
ce n'est qu' partir des annes 80 que les tudes se sont
attaches tudier l'impact de la relation du patient avec le
professionnel de sant sur l'observance.
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Par exemple, un patient qui n'aura pas t averti par son
pharmacien que le mdicament prescrit colorera ses urines en
rouge, va certainement s'inquiter, et va soit interrompre son
traitement, soit reconsulter son mdecin. Alors que s'il a t
prvenu au pralable, il saura reconnatre ce symptme comme un
effet secondaire, et donc ne s'inquitera pas.
Quand des effets secondaires de traitements chroniques ont t
ressentis par un patient, le but du conseil sera de dvelopper la
capacit du patient les grer.
Par le conseil, le pharmacien peut explorer les besoins prsents,
mais aussi futurs du patient.
Objectifs ducatifs.
Le pharmacien a galement une mission d'ducateur de sant.
Il doit donc, par son conseil, mettre en place des actions
d'ducation du patient. Cette ducation implique d'amliorer les
comptences et les connaissances pour permettre des ajustements
dans les dispositions d'esprit et les comportements des patients
(14)
. Cela dpasse la simple transmission d'information, orale ou
crite. En effet, un simple expos ne garantira pas l'acquisition
des comptences ncessaires au patient en ce qui concerne sa
maladie ou son traitement.
L'autre objectif du pharmacien en tant qu'ducateur de sant est
d'adapter son ducation aux besoins spcifiques du patient. Par la
discussion, le pharmacien doit dterminer prcisment ce que le
patient sait dj au sujet de son traitement ou de sa maladie.
Puis, en tenant compte du mode de rflexion de son patient, du
registre qu'il utilise, et de sa conception de sa maladie, il doit
arriver augmenter les comptences de ce patient.
Une autre mission de l'ducation du patient en matire de sant
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est la transmission d'information et d'instructions, et toujours
leur adaptation chaque patient. En effet, aprs l'analyse des
composantes psychologiques de chaque patient, aprs l'amlioration
des comptences, il reste une quantit d'informations
transmettre, en vitant l'expos, qui est bien trop rbarbatif et
qui oublie d'apprhender le niveau de psychodisponibilit du
patient sur son traitement. Cela aussi ncessite une relle
volont de s'amliorer et une implication toujours soutenue du
pharmacien.
Voici quelques objectifs que le pharmacien peut se fixer pour
exercer son activit de conseil. Voyons maintenant des
propositions de mthodes qui pourraient lui permettre d'y
parvenir.
B. Mthodes : comment conseiller ?
L'encadrement du patient.
Les pharmaciens ont traditionnellement t engags dans la
prparation et la dlivrance du mdicament sur instruction du
mdecin. Ils ont partag avec la profession mdicale l'approche
selon laquelle le professionnel de sant devait avoir le contrle
du patient. Mais la conception de la pharmacie volue de plus en
plus d'un modle centr sur le mdicament un modle centr sur
le patient. Ainsi le besoin se fait sentir actuellement d'une
volution parallle de l'approche des pharmaciens.
Nous allons donc opposer diffrents niveaux le modle mdical au
modle humaniste.
Dans le modle mdical, le patient est passif. Il coute le
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professionnel de sant, rpond ses questions de faon
automatique. La confiance est base sur l'expertise du
professionnel de sant.
Dans le modle humaniste, le patient et le professionnel de sant
sont tous les deux actifs. La vrit n'est pas automatique, mais
crot lentement, fonde sur la relation personnelle. La confiance
se dveloppe mutuellement entre le professionnel et le patient.
Dans le modle mdical, le professionnel de sant dtient la
vrit : il identifie le problme, parvient un diagnostic et
indique la direction dans laquelle travailler. Le patient n'a
alors qu' rpondre aux questions, et suivre la direction
indique. Il est dpendant du professionnel de sant. Cette
relation est assimile une relation parent enfant.
Dans l'approche humaniste, le professionnel de sant assiste le
patient dans l'exploration de son trouble, et des solutions
possibles. Le patient a la responsabilit de tirer des
conclusions, de prendre des dcisions et de slectionner une
solution qu'il pourra suivre. Il dveloppe alors une confiance en
ses propres capacits grer sa maladie et son traitement. La
relation cre dans ce cas s'assimile plutt une relation entre
adultes gaux
(14)
.
Dans sa relation avec le patient, le pharmacien doit, dans la
plupart des cas, tendre vers l'approche humaniste, qui permet une
prise en charge plus complte de la personne.
Quelques outils d'ducation orale.
<< (...) d. J'en suis arriv croire que les
seules connaissances qui puissent influencer le
comportement d'un individu sont celles qu'il
dcouvre par lui-mme et qu'il s'approprie.
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e. Ces connaissances dcouvertes par l'individu,
ces vrits personnellement appropries et
assimiles au cours d'une exprience, ne peuvent
pas directement tre communiques d'autres. >>.
Carl Rogers, 1961
(22)
.
Lorsque les pharmaciens abordent les aspects ducatifs du
conseil, ils se transforment souvent en professeurs, adoptant un
style o, enfants, ils taient eux-mmes enseigns. Pourtant, dans
la majorit des cas, ils s'adressent des adultes. C'est pourquoi
nous allons dtailler quelques spcificits de l'art de la
formation pour adultes, et voir en quoi il diffre de la
pdagogie.
La formation pour adultes se dveloppe notamment partir des
annes 80, avec les notions de formation permanente et de
reconversion.
La premire spcificit est que les adultes n'ont pas la mme
capacit de mmorisation que les enfants. Ils n'acceptent pas les
ides toutes faites, et ont besoin d'tre convaincus. De plus,
l'apprentissage est une remise en cause de leurs certitudes, ce
qui peut tre mal peru.
Les adultes ont besoin de comprendre les raisons de la formation
pour tre motiv. L'apprentissage doit tre centr sur un sujet,
et doit impliquer son identification et sa rsolution.
Dans l'ducation des adultes, l'enseignant et l'lve
dveloppent une relation fructueuse, caractrise par la
rciprocit au cours de la transaction. Le pharmacien doit donc
s'associer au patient pour l'aider rsoudre les problmes
concernant sa maladie ou l'utilisation de ses mdicaments.
L'exprience des adultes doit tre considre comme une vritable
ressource pour le pharmacien. L'apprentissage doit arriver autant
que possible comme une suite logique de l'exprience, pour
optimiser sa mmorisation. En effet, un adulte a une capacit de
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mmorisation plus faible qu'un enfant, et un esprit critique plus
dvelopp. Pour apprendre, il doit tre d'accord avec ce qu'on lui
enseigne. D'o l'intrt de fixer des objectifs ds le dpart,
pour donner un sens, et augmenter la motivation.
Le pharmacien doit donc user de techniques de communication
varies, et de persuasion, plutt que de rciter un cours sur le
mdicament en question.
Autre spcificit des adultes par rapport aux enfants, les
sujets sur lesquels ils ont besoin d'apprendre sont gnralement
ceux qui les proccupent, ou qui sont importants immdiatement
dans leur vie quotidienne. En effet, ils ne s'ouvrent
l'enseignement que lorsqu'ils peroivent un besoin spcifique. Ils
vont donc choisir ce qu'ils ont besoin d'apprendre, et quand ils
souhaitent apprendre sur le sujet (quand ils viennent chercher
leur ordonnance, ou plus tard, lorsqu'ils auront du temps pour
parler). Les patients doivent avoir ressenti ce besoin avant
d'tre prts apprendre sur le sujet
(14)
.
Par exemple, un patient qui pour la premire fois fait une
raction allergique de type asthmatique, ira voir son mdecin trs
rapidement, et, une fois la pharmacie, muni de ses mdicaments,
aura besoin d'une aide pour respirer, et donc voudra savoir
comment utiliser un inhalateur.
Enfin, l'ducation de l'adulte intgre les proccupations
actuelles de la vie de l'individu, et est centre sur les
proccupations de l'adulte. Par la discussion avec le patient, le
pharmacien peut viter de fournir une information hors-sujet le
type d'information qui ne s'applique pas ce patient particulier
ou cette situation.
Prenons l'exemple de la Metformine, molcule utilise pour traiter
le diabte. Cette molcule peut provoquer des diarrhes en dbut
de traitement. Un patient qui prsente un renouvellement
d'ordonnance prsentant de la Metformine, et qui dit tre trait
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par cette molcule depuis cinq ans, et ne pas avoir d'effets
secondaires, n'a pas besoin d'un rappel sur les diarrhes que peut
provoquer la Metformine. Dans ce cas, il serait plus judicieux de
s'attarder sur la faon dont le patient tolre ce traitement :
Comment allez-vous depuis que vous prenez ce traitement ?
La fiche-info : une aide prcieuse
l'ducation.
Quand un pharmacien labore des fiches informatives ou
utilise des documents existants pour les patients, un certain
nombre d'lments doivent tre pris en considration : le type de
langage et son niveau, la lisibilit, le contenu et la manire
dont les concepts sont expliqus.
La lisibilit.
La fiche doit tre agrable lire, c'est--dire colore, avec une
police agrable et grande. Il est utile d'organiser sa fiche avec
une introduction qui prsente l'intrt de celle-ci, ainsi que son
rdacteur ; puis une division du cur de l'information en parties
et sous-parties ; enfin la conclusion, comme l'oral, permet de
synthtiser l'information, et d'insister sur les points
importants.
On peut aussi, pour faciliter la lecture de la fiche, utiliser des
diagrammes ou des images, placs juste ct du texte auquel ils
font rfrence.
Le document doit tre pratique et facilement utilisable par le
public ; pour cela, il est possible d'adapter le format de la
fiche. Par exemple, on peut utiliser une feuille A4, elle pourra
tre plie et glisse dans une poche. On peut aussi utiliser un
dpliant de format A7 plastifi, si le public vis est plus jeune.
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Choix des mots.
Le langage utilis doit tre clair et prcis. Il faut liminer
toute vague instruction, du type beaucoup d'eau , ou tout
jargon mdical, comme topique par exemple.
Il faut viter les mots l'origine de malentendus dans la prise
en charge de la sant : les termes mdicaux (par exemple, lsion),
les approximations, comme souvent , modrment , si
besoin .
Ces mots ncessitent d'tre exprims diffremment pour une
signification plus claire.
Il convient galement de limiter les mots syllabes multiples, et
les phrases de plus d'une ligne. Ceci sans sacrifier la quantit
ou la qualit de l'information, car les patients souhaitent en
gnral disposer de l'information complte qui leur est ncessaire
pour prendre les dcisions en matire de soins.
Le contenu.
Il faut adapter le type d'information fourni au public que l'on
vise, pour que celui-ci se sente concern. On pourra par exemple
mentionner les repas de la cantine dans une fiche traitant de
l'anorexie des adolescentes, mais pas dans une fiche concernant
l'alimentation d'une personne diabtique de type II.
Le contenu d'une fiche informative doit permettre d'interpeler le
patient sur la ncessit de s'intresser lui, d'amliorer ses
connaissances sur le sujet, et de dvelopper ses capacits d'auto-
prise en charge.
Pour ce faire, beaucoup de rgles de la communication orale
s'appliquent l'crit.
Par exemple, un patient qui dcide de lire une fiche informative
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ne doit pas se sentir jug par l'auteur. Il convient donc de
s'adresser son tat Adulte.
Une fiche informative devrait comporter une rubrique qui pourrait
s'intituler Adopter les bons rflexes , et regrouperait des
conseils facilement applicables dans la vie de tous les jours.
Par exemple, pour une fiche sur les maux de gorge, une telle
rubrique pourrait comporter :
Prenez les pastilles ou collutoires contenant un anesthsique
aprs les repas, de manire ne pas tre gn pour avaler
les aliments.
vitez les plats acides, pics ou trs sals. Prfrez les
aliments liquides pour mieux dglutir.
Hydratez votre gorge : buvez beaucoup, humidifiez l'air,
faites des inhalations, ne chauffez pas trop.
Juste avant la conclusion, une rubrique pour aller plus loin
peut tre propose : elle permet ceux qui dsirent approfondir
le sujet de disposer de sources fiables et valides, comme des
sites internet ou des recommandations officielles sur une question
que pourraient se poser certains d'entre eux.
Dans notre exemple de la fiche sur les maux de gorge, la question
subsidiaire pourrait tre : Antibiotiques ou pas ? .
(30)
.
valuation du document produit.
Il est ncessaire, avant de mettre la fiche la disposition du
public, d'valuer la lisibilit recherche. Pour ce faire, le
pharmacien peut la faire lire son quipe dans un premier temps,
puis son entourage. Il obtiendra ainsi de nombreux commentaires,
qui lui permettront d'amliorer son travail.
Il existe galement de nombreux tests mis au point, et applicables
l'aide de formules. Beaucoup sont contests car ils ne prennent
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pas en compte le message diffus, mais peuvent tout de mme tre
un moyen parmi d'autres d'valuer l'accessibilit de la fiche.
L'un d'eux, le FOG index de Richard GUNNING, a le mrite de la
simplicit : il value le document par rapport au niveau d'tude
du public.
La technique appliquer est la suivante :
1. Compter 100 mots. S'arrter la fin de la phrase en cours.
2. Compter le nombre de phrases situes dans l'chantillon de
100 mots : S.
3. Compter le nombre de mots de plus de quatre syllabes : A.
4. Calculer i, le FOG index :
i = (100/S+A) x 0,4
5. Si le texte est long, rpter plusieurs fois le choix de
sections de 100 mots et faire la moyenne des rsultats
obtenus.
Le rsultat est un chiffre qui estime le niveau d'tude requis
pour lire le texte aisment.
Par exemple, l'indice 9 signifie que le document peut tre compris
par un lve ayant le niveau Brevet des collges en France. Les
adultes, eux, lisent aisment un ou deux niveaux scolaires en
dessous du niveau qu'ils ont atteint la fin de leurs tudes.
Pour un document ordinaire, un niveau de qualit 7 8 est
conseill. Mais nous nous adressons un public dont la capacit
de concentration et de mmorisation peut tre diminue par la
souffrance ou la rticence (due un dni, ou des motions
extrmes). Il convient donc, pour tre sr de rdiger un document
facilement comprhensible, de fixer son niveau de qualit 7.
Ces fiches conseils pourront tre distribues aux patients
concerns, aprs avoir t prsentes :
Je vous remets une fiche d'information sur le sujet, pour que
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vous puissiez regarder tout cela tte repose. N'hsitez pas
m'en reparler, si vous avez des remarques ou des questions. .
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2. Le pharmacien : ducateur de sant.
L'avenir du mtier de pharmacien est dans la prise en charge
globale du patient, et dans l'ducation pour la sant. La loi HPST
n2009-879 du 21 Juillet 2009 vient confirmer cette modification
des attentes de la socit en ce qui concerne les missions du
pharmacien.
Nous allons dans cette partie dfinir l'ducation thrapeutique,
laquelle le pharmacien veut, et est invit participer ; aprs un
rappel de ses objectifs principaux, nous allons aborder quelques
modalits d'application, puis dvelopper particulirement un
lment cl de ce processus : l'entretien de conseil.
Enfin, nous allons dcrire un exemple d'application de cette
dmarche, mene par la socit Prventime.
A. L'ducation thrapeutique l'officine.
Selon l'OMS, l'ducation thrapeutique du patient vise
aider les patients acqurir ou maintenir les comptences dont
ils ont besoin pour grer au mieux leur vie avec une maladie
chronique.
(27)
.
Il s'agit d'un processus de renforcement des capacits du
malade (et de son entourage) prendre en charge l'affection qui
le touche, sur la base d'actions intgres au projet de soin, et
menes par le patient et l'ensemble des soignants. Cette rflexion
s'inscrit galement dans la continuit des orientations de la
charte d'Ottawa, qui, elle, date de 1986
(29)
:
En effet, la promotion de la sant y est dfinie comme un
processus qui confre aux populations les moyens d'assurer un plus
grand contrle sur leur propre sant, et d'amliorer celle-ci.
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Cette promotion de la sant est galement dfinie comme un
soutien du dveloppement individuel et social [] en assurant
l'ducation pour la sant et en perfectionnant les aptitudes
indispensables la vie.
L'ducation thrapeutique concerne tous les professionnels de
sant. De par sa proximit avec les patients et son accessibilit
immdiate, le pharmacien constitue un chelon avanc de sant
publique
(28)
.
Les publications se sont multiplies sur cette question ces
dernires annes.
L'enrichissement d'un mtier.
Une des plus rcentes est la loi n2009-879 du 21 Juillet
2009 portant sur la rforme de l'hpital et relative aux patients,
la sant et aux territoires (Loi HPST), qui a prcis les
missions du pharmacien d'officine. L'article insr dans le code
de la sant publique mentionne entre autres que les pharmaciens
d'officine :
<< peuvent participer l'ducation thrapeutique, et aux
missions d'accompagnement des patients >>
<< peuvent proposer des prestations destines favoriser
l'amlioration ou le maintien de l'tat de sant des
personnes
contribuer l'ducation pour la sant,
raliser ou participer des actions de prvention ou de
dpistage >>
(28)
.
Cette loi est une formidable opportunit pour les pharmaciens de
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formaliser et de dvelopper des activits auxquelles ils
participaient de plus en plus.
Suivant le patient auquel on s'adresse, l'ducation thrapeutique
aura diffrents buts.
En amont de la maladie, l'ducation thrapeutique sert
complter la culture gnrale en matire de sant du patient. Par
exemple, pour un patient ayant des antcdents familiaux de
diabte, elle se concentrera sur des discussions et dcisions
concernant les mesures hygino-dittiques.
Pour les patients souffrant de maladie chronique, il s'agira
en plus de travailler sur l'impact que peut avoir cette maladie
sur leur vie quotidienne, et sur la manire dont elle est
apprhende. Dans le cas de patients prenant un traitement
mdicamenteux, il faudra aussi qu'ils acquirent les comptences
ncessaires l'optimisation de ce traitement, en ce qui concerne
les posologies (par exemple, ajustement de doses d'insuline en
fonction des contrles de la glycmie), ou les techniques de prise
(pour un patient asthmatique, cela pourra tre l'utilisation d'un
arosol).
Jusqu' prsent, la Haute Autorit de Sant s'attache en priorit
dvelopper ce concept d'ducation thrapeutique pour certaines
maladies chroniques (diabte, pathologies cardio-vasculaires,
asthme, VIH)
(31)
. Mais, terme, le but serait d'tendre cet
encadrement toutes les maladies.
Voyons maintenant les principaux objectifs qu'a fixs la Haute
Autorit de Sant propos de l'ducation thrapeutique :
Acquisition de comptences d'auto-soin en lien avec la prise en
charge de la maladie chronique, les besoins et les attentes du
patient.
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Les auto-soins reprsentent les dcisions que le patient prend
avec l'intention de modifier les effets de la maladie sur sa
sant. Ils consistent par exemple mettre en uvre des
modifications de mode de vie, comme l'alimentation, ou un
programme d'activit sportive.
Les auto-soins comprennent galement l'adaptation des doses de
mdicament (insuline par exemple), ou l'instauration d'un auto-
traitement.
Le patient doit galement tre incit rflchir sur le degr
d'implication qu'aura son entourage dans la prise en charge de sa
maladie.
Cet objectif comprend galement les comptences dites de scurit,
qui visent sauvegarder la vie du patient. ce propos, il est
important pour le professionnel de sant d'valuer les besoins et
les attentes du patient, et d'y adapter la discussion.
Acquisition de comptences d'adaptation.
Ces comptences sont dfinies par l'Organisation Mondiale de la
Sant comme les comptences qui permettent aux personnes de
matriser et de diriger leur existence, et d'acqurir la capacit
vivre dans leur environnement et modifier celui-ci.
(32)
Elles sont indissociables des auto-soins, et viennent les
renforcer et les prolonger. Ici le but est de responsabiliser le
patient. Pour ce faire, il convient de s'appuyer sur son vcu et
son exprience. En effet, il s'agit de lui permettre de dvelopper
sa confiance en ses propres capacits et en son raisonnement, pour
qu'il puisse ragir au mieux aux volutions de sa maladie.
Il s'agit galement de permettre au patient d'avoir une rflexion
critique, et de dvelopper un raisonnement cratif. Ainsi, il
pourra plus aisment prendre des dcisions, se fixer des buts, et
se renforcer.
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L'acquisition et le maintien de ces comptences sont fonds sur
les besoins propres du patient. Reconnatre ce patient un
potentiel d'action spontan, c'est accepter de travailler partir
de ses ressources et de son fonctionnement propre. C'est--dire
qu' partir d'une exprience rapporte par le patient, le
praticien ducateur se reconnaissant comme mdiateur, met en jeu
des lments concrets de cette exprience, puis modifie et joue de
situations complexes, virtuellement proposes, invitant la
personne exercer en toute scurit sa capacit d'analyse et
d'adaptation.
Considrons l'exemple de l'adaptation de doses d'insuline et
d'alimentation chez un patient diabtique. Il raconte une
hypoglycmie survenue lors d'un match de football, alors qu'il
avait volontairement mang plus de sucres lents au repas d'avant,
et lgrement diminu ses doses d'insuline. Il pratique pourtant
rgulirement ce sport, une fois par semaine. La diffrence cette
fois tait qu'il avait jou deux fois plus longtemps que
d'habitude, mais qu'il n'en avait pas tenu compte dans ses
portions alimentaires. Dans ce cas, le pharmacien peut prendre un
temps, ventuellement sur rendez-vous, pour discuter de
l'adaptation de l'alimentation et de l'insuline, en produisant une
trace crite (dont il gardera un double) pour le patient,
complter lui-mme.
En plus d'objectifs, la Haute Autorit de Sant a fix des
critres d'valuation de la qualit et de l'efficacit de cette
ducation thrapeutique une fois qu'elle est mise en place :
L'ducation thrapeutique doit tre centre sur le patient. Donc
les prises de dcisions sont partages, et les prfrences du
patient sont respectes.
Elle doit galement tre scientifiquement fonde, c'est--dire
qu'elle doit tre mene par des professionnels de sant, et
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continuellement enrichie par les retours d'exprience des patients
et de leurs proches pour ce qui est du contenu et des ressources
ducatives.
Elle doit enfin tre un processus continu, qui est adapt
l'volution de la maladie, et au mode de vie du patient ; elle
fait partie de la prise en charge long terme.
Les modalits de mise en uvre.
Du point de vue du pharmacien, les actions ducatives
pourront s'laborer condition qu'il ait conscience d'appartenir
un rseau pluridisciplinaire et synergique, centr sur le
patient en traitement, et constitu de professionnels de sant et
de personnes proches gravitant autour de lui.
Toutefois, il est ncessaire d'identifier et de dcrire
prcisment le rle que devra assumer le pharmacien, professionnel
au carrefour de la chane de soins.
Reprsentations et significations du pharmacien pour les patients.
Une tude
(33)
montre que :
84% des franais considrent l'accs une pharmacie ds
qu'ils en ont la ncessit, comme une vidence, en ville ou
en pleine campagne. Cette disponibilit reprsente un atout
important dans la faisabilit de l'ducation thrapeutique
l'officine.
91% des franais voient dans la possibilit de vente de
mdicaments hors des pharmacies un risque accru de
contrefaons. Il est donc reconnu que le pharmacien dtient,
contrle et dispense le mdicament. Il dcrypte la
prescription, permet la cohrence des propos mdicaux, et en
dduit concrtement le plan thrapeutique, rest jusqu'alors
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virtuel.
Le pharmacien d'officine est indispensable pour 96% des
sonds. Dtenteur de connaissances sur le mdicament, le
pharmacien en connat les indications, les effets secondaires
et les modalits d'utilisation. En exerant concrtement ses
comptences, il est reconnu comme un conseiller de rfrence
pour l'usage des mdicaments, mettant ces savoirs la
disposition et la porte de chaque patient.
Implication du pharmacien dans l'ducation des patients.
Raliser ou participer des actions de prvention et de
dpistage : en participant des campagnes cibles de
sensibilisation, d'information et de prvention, il reprsente une
interface entre les patients, les institutions sociales, et les
autres professionnels de sant; il doit alors dvelopper des
comptences en terme de communication, pour sensibiliser,
accueillir, couter, orienter, rassurer, encourager au
dpistage,...
Soutenir et accompagner les patients : bien souvent, le
pharmacien intervient juste aprs le diagnostic du mdecin, ce qui
le place dans une position de mdiateur entre le pass et
l'avenir, entre le mdecin et la mise en application des
traitements. Cette tape peut prendre la forme d'un entretien o
le patient pourra reformuler sa comprhension des explications
donnes par le mdecin, et poser des questions ce propos ( est-
ce que l'asthme est psychologique ? , est-ce un petit ou un
gros diabte ? ).
Expliquer et informer sur la pathologie et ses traitements :
ici le pharmacien se place comme un rsonateur des autres
professionnels de sant gravitant autour du patient, afin de
renforcer ou rectifier les donnes comprises propos de la
maladie, des traitements, de leur efficacit et de leurs effets
secondaires.
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Promouvoir le bon usage du mdicament en termes
d'organisation pratique, pour tablir avec le patient un plan
thrapeutique extrmement clair et dtaill, en remettant le plus
souvent possible un document crit et individualis au patient. Un
questionnement minutieux et une connaissance du patient permettent
de dresser un document utile et adapt.
Le bon usage du mdicament comprend galement la performance et
l'autonomie dans la manipulation des formes et dispositifs
mdicamenteux, tels que les patchs, les stylos, les sprays, les
nbuliseurs. Dans ce cas, la dcouverte par le patient lui-mme de
ce nouvel objet est fondamentale, bien que cela ncessite plus de
temps. Il convient de laisser, dans un premier temps, le patient
agir spontanment. Un autre point dlicat aborder, mais
nanmoins indispensable, est la r-valuation des techniques de
manipulation alors que le patient gre son traitement depuis des
annes.
Ces suggestions de mise en uvre de l'ducation thrapeutique
ont t proposes par l'Ordre National des Pharmaciens en 2000
(34)
.
Aprs avoir dfini l'ducation thrapeutique dans sa
globalit, ainsi que des exemples d'application de ses principes
par les pharmaciens d'officine, nous allons tudier un outil
indispensable de cette ducation thrapeutique : l'entretien de
conseil.
B. L'entretien de conseil.
En effet, la rencontre entre le pharmacien et le patient doit
constituer un change d'informations, de perceptions, de
croyances, de valeurs et d'ides comme n'importe quelle autre
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conversation entre deux personnes. Ainsi, elle ne se limitera pas
une leon donne unilatralement par le pharmacien.
Comme nous l'avons rappel prcdemment, la faon dont sont poses
les questions et le vocabulaire utilis pour prsenter
l'information sont dterminants pour les rsultats de l'entretien
de conseil. Le plus important est qu'il s'agisse d'une
communication bilatrale, avec de multiples occasions pour le
patient de poser librement ses questions.
Il est utile de suivre un plan organis de conseil pour aider le
pharmacien se montrer aussi efficace et comptent que possible,
en restant concentr sur le travail et en couvrant tous les champs
d'action ncessaires. C'est galement plus efficace pour la
mmorisation et la comprhension du patient. Il convient, bien
entendu, d'adapter les dtails spcifiques de la discussion la
nature du contact et aux raisons du conseil.
Une proposition de structure.
On peut, par exemple, diviser l'entretien de conseil en cinq
phases :
L'accueil.
Engager le dialogue doit avoir pour but d'tablir un rapport
avec le patient et de dvelopper une relation de confiance pour
que le patient se sente l'aise de participer au conseil.
L'identit du patient doit tre confirme, pour s'assurer que
la personne qui vient chercher la prescription est bien le
patient. Si c'est le cas, le patient devrait ds lors tre appel
par son nom, pour mieux personnaliser la rencontre.
Si la personne prsente est un commissionnaire, le pharmacien
devra alors s'assurer que l'information lui sera transmise de
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faon fiable. Chaque fois que cela est possible, il est prfrable
de s'entretenir avec le patient en personne, ou au moins par
tlphone, afin de s'assurer que toute l'information et les
consignes ont t transmises et comprises.
Au cours de la phase suivante, le pharmacien va devoir poser
un certain nombre de questions personnelles. Ces questions peuvent
affecter l'image de soi du patient, et ne sont pas forcment
attendues de la part d'un pharmacien (alors qu'elles le sont
beaucoup plus de la part d'un mdecin). C'est pourquoi, pour ne
pas tre indiscret, le pharmacien doit au pralable expliquer la
ncessit des questions venir, et obtenir l'accord du patient
pour pouvoir continuer. Il doit aussi estimer et exposer au
patient le temps que cet entretien va prendre, en insistant
toujours sur le but principal : lui permettre d'obtenir le
meilleur rsultat possible de son traitement.
Si le patient indique qu'il n'a pas le temps, il peut tre
ncessaire de prendre rendez-vous un autre moment pour
l'entretien, en personne ou par tlphone. Il peut s'avrer
difficile de conseiller un patient rticent : dans ce cas, le
pharmacien peut simplement lui dispenser une information crite,
avec ses coordonnes, et une invitation le contacter si des
questions ou des soucis apparaissent ultrieurement.
Pour une premire prescription : le patient peut tre
dconcert par l'attention du pharmacien, non prpar discuter
d'une information personnelle, et dans certains cas, peu dispos
prendre le temps ncessaire pour s'entretenir avec lui. Dans ce
cas, il faut estimer la quantit de travail effectuer. Si celle-
ci est trop importante pour tre ralise en une fois, comme c'est
souvent le cas pour des instaurations de traitements chroniques,
il convient de la fractionner, soit en fixant des rendez-vous
ultrieurs avec le patient, soit, dans l'idal, attendre
l'occasion des prochains renouvellements d'ordonnance pour
continuer l'entretien de conseil.
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Pour un renouvellement d'ordonnance ou pour la surveillance
d'un suivi thrapeutique : quelques patients et pharmaciens
pourraient considrer que, puisque le patient a t conseill au
dbut de son traitement, un entretien complmentaire n'est pas
indispensable. Cependant, un suivi des patients est ncessaire
pour valuer l'efficacit du traitement, l'absence d'effets
secondaires, l'observance, et surtout le degr de satisfaction du
patient.
Idalement, un programme de suivi thrapeutique serait mis en
place lors de la dispensation d'un nouveau traitement, avec
l'laboration simultan d'un plan de surveillance. Ainsi, ds le
premier mois de traitement, l'occasion du renouvellement, le
pharmacien peut commencer suivre les progrs du patient, et
estimer le degr de succs du traitement et du schma de suivi mis
en place la premire fois. Cette importante responsabilit du
pharmacien fait partie de ses nouvelles missions.
L'obtention d'informations et l'identification des besoins.
Il s'agit pour le pharmacien de recueillir toutes les
informations dont il a besoin, de permettre au patient de pouvoir
s'exprimer le plus librement possible. Ainsi il sera plus ais de
dcouvrir ce que le patient attend de cet entretien. Cette phase
diffrera en fonction du patient (s'il est connu de l'officine ou
pas), et du type de prescription (si c'est une instauration de
traitement ou un renouvellement d'ordonnance).
Auprs d'un nouveau patient : il est ncessaire d'avoir un
certain nombre d'informations administratives sur le patient,
comme sa date de naissance, ou son adresse. Il est galement utile
de connatre son pass mdical, ou au moins thrapeutique, comme
ses traitements en cours, ou encore son terrain allergique. Ces
informations peuvent tre dlicates recueillir ds le premier
entretien ; dans ce cas il vaut mieux attendre les suivants pour
ce qui n'est pas indispensable. L'idal tant toujours que le
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patient renseigne son dossier de lui-mme, sans besoin que les
questions ne lui soient poses.
Nous pouvons ici voquer le dossier pharmaceutique, qui terme
renseignera le pharmacien sur les mdicaments dlivrs, sans que
le patient n'aie les rappeler dans chaque pharmacie.
Le pharmacien peut, pour cette phase de l'entretien, runir le
strict minimum d'informations, puis programmer une consultation de
gestion de traitement lors d'une autre rencontre, programme cette
fois, avec son patient.
Auprs d'un patient connu, le pharmacien doit juste s'assurer
qu'aucun changement n'est intervenu par rapport la base de
donnes dj prsente, et vrifier que celle-ci soit complte.
Pour un nouveau traitement : le pharmacien doit d'abord
s'assurer que le patient n'a jamais pris ce traitement. Car
l'instauration peut avoir t faite soit l'hpital, soit dans
une autre pharmacie.
S'il s'agit d'une premire prescription, le pharmacien doit
identifier l'affection traiter, ainsi que la comprhension et la
perception qu'en a le patient. Il peut par exemple s'enqurir de
ce qu'a expliqu le mdecin. Il sera alors en mesure d'valuer les
besoins d'information du patient.
Comme nous l'avons dj voqu, cette phase permet au
pharmacien d'avoir une indication sur le langage utilis par le
patient. Il devra ensuite s'efforcer s'y adapter. Par exemple,
si le patient fait rfrence ses crises d'pilepsie en terme
d'absences, le pharmacien devra veiller utiliser le mme mot.
Le pharmacien doit ensuite estimer la comprhension du
patient par rapport son programme de traitement. Ceci est plutt
applicable aux pathologies chroniques. Savoir quelles
difficults il s'attend permet d'avoir une premire ide de
l'observance future des consignes reues.
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Ce que le patient considre comme tant le but de son traitement,
et les bnfices qu'il en attend, permettront au pharmacien soit
de limiter les ventuelles dceptions futures, soit de rassurer le
patient.
ce stade de l'entretien, le pharmacien peut commencer
entrevoir les problmes potentiels. En effet, il s'est renseign
sur ce que le patient ressent propos de sa maladie, propos de
la conduite de son traitement, et ce qu'il en attend.
En cas de renouvellement d'ordonnance, ou de suivi de
traitement, le pharmacien aura trois renseignements obtenir
(toujours avec l'accord du patient).
Tout d'abord, des informations sur la conduite du traitement,
c'est--dire sur l'observance. Ici il ne faut pas que le
pharmacien apparaisse inquisiteur, c'est pourquoi il doit
s'efforcer d'tre poli et courtois.
Les questions doivent porter sur l'observance ou non du traitement
mdicamenteux, mais aussi et surtout sur les recommandations
d'hygine de vie s'il y en a eu prcdemment (par le pharmacien ou
par un autre professionnel de sant). Par exemple, pour un patient
souffrant de diabte, il vaut mieux commencer par parler de
l'observance des conseils alimentaires, ou de l'activit sportive
qu'il s'tait fix le mois prcdent, avant d'aborder le
traitement mdicamenteux.
Le pharmacien peut aussi voir si le traitement est efficace, aux
yeux du patient tout d'abord, puis mdicalement si c'est possible.
Enfin, il doit s'enqurir de la prsence d'effets
secondaires. Ce point est particulirement dlicat :
" Comment supportez-vous ce traitement ? "
" Bien, pourquoi ? quoi ai-je chapp ? "
C'est pourquoi il faut faire prcder cette question d'une
communication sur la raret des effets secondaires, et sur la
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ncessit d'en rechercher les signes pour les traiter rapidement
s'ils devaient apparatre. Ce propos peut galement tre compens
par le rappel des bnfices du traitement.
Il peut tre intressant de mettre en place un questionnaire
adapt aux effets secondaires du traitement. Dans ce cas, il faut
veiller dcrire les symptmes en des termes simples, plutt
qu'utiliser un langage mdical. Pour citer un exemple courant, il
vaut mieux parler de maux de tte que de cphales.
L'apprciation du patient sur sa qualit de vie est
dterminante : un effet secondaire peut tre facilement grable
cliniquement, comme par exemple une constipation, mais peut trs
bien ne pas du tout tre tolr par le patient.
tablissement d'un programme de prise en charge pharmaceutique.
Cette tape sera, dans un premier temps, plus facilement
ralisable pour des patients ayant des traitements au long cours.
Une fois qu'il a recueilli toutes les informations qui lui sont
ncessaires, le pharmacien peut, encore une fois avec l'accord du
patient, tablir un programme de prise en charge.
Pour ce faire, il faut tablir un ordre de priorits avec le
patient.
Puis, pour chaque point, dfinir des objectifs clairs, concrets,
et ralisables.
Dans l'idal, tout ceci doit tre mis par crit, dans un dossier-
patient, conserver l'officine, avec un exemplaire
supplmentaire pour le patient.
l'officine, les dossiers-patient peuvent par exemple tre
classs par ordre alphabtique des patients.
Prenons l'exemple d'un patient, M. B, qui n'arrive que moyennement
stabiliser son taux de glucose sanguin, qui fume (sans volont
d'arrter) et qui est en lger surpoids mais ne pratique aucune
activit sportive. Au niveau de ses habitudes alimentaires, il
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mange quasi-quotidiennement des sucreries hors des repas
(goters). Les objectifs pour le premier mois pourraient tre de
transformer ses goters en desserts, c'est--dire de manger ses
sucreries juste aprs le repas, et de rflchir une activit
sportive qui lui plairait, et qu'il jugerait possible de pratiquer
environ deux heures par semaine (fractionnes comme il le
souhaite).
Il peut galement s'agir d'objectifs chiffrs, en terme de taux de
glucose, ou de poids atteindre.
Si les objectifs concernent le traitement, la discussion doit se
poursuivre avec le mdecin rfrent. Dans ce cas, le pharmacien
peut en avertir le mdecin, et ventuellement lui faxer le
dossier-patient qu'il a constitu.
Enfin, le pharmacien doit finaliser le programme thrapeutique,
avec un rappel des objectifs, et valuer l'adhrence du patient
ce projet.
Il doit galement laborer un calendrier de suivi avec le patient.
Ce calendrier peut tre uniquement oral, car mme s'il s'apparente
un contrat, il faut veiller ce que le patient n'ait pas peur
d'tre jug.
Pour reprendre le cas de M. B, comme le pharmacien sait qu'il va
revenir tous les mois pour le renouvellement de son ordonnance, il
peut prvoir avec le patient quelques moments dans la semaine o
tous deux sont disponibles, et inviter le patient venir ces
moments-l.
La discussion pour dispenser l'information et duquer.
Cette tape peut s'appliquer tous les types de patients,
elle sera plus ou moins dtaille en fonction du temps dont
disposent le patient et le pharmacien.
Comme envisag prcdemment, cette phase permettra de rduire les
possibles manques d'observance. Elle sera constitue d'une
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dispensation d'information orale, ventuellement complte par une
fiche crite (pr-imprime ou manuscrite).
Il convient de choisir avec soin la qualit et le degr de
prcision de l'information dlivre. Ce choix s'effectuera en
fonction des donnes rcoltes sur la comprhension du traitement
par le patient, et son dsir d'information.
Lors d'un renouvellement de prescription, si le traitement se
passe pour le mieux, un simple rappel des points importants
suffira.
Si des failles au niveau de l'observance sont dtectes, il faut
commencer par un rappel sur la maladie et sur la ncessit du
traitement. Car, mme si la connaissance de sa maladie et de son
traitement n'est pas suffisante, c'est indispensable. Puis, il
convient de s'attacher la diminution ou la suppression des
causes de la non-observance. Comme par exemple proposer une faon
de diminuer un effet secondaire mal accept.
Lorsqu'il s'agit d'une nouvelle prescription, ou d'un conseil, il
est bien entendu ncessaire d'expliquer, pour chaque mdicament,
les effets, ventuellement le mode d'action, les posologies, les
effets indsirables et les contre-indications.
Aprs cela, le pharmacien doit dcouvrir si le patient prvoit des
difficults suivre ce traitement. Ainsi, il pourra anticiper
certaines causes de non-observance.
Le patient a aussi besoin de savoir quand et comment valuer
l'efficacit de son traitement. Il faut donc estimer avec lui une
priode aprs laquelle il commencera se sentir mieux. Cette
amlioration doit autant que possible tre observable, qu'elle
soit physique, morale ou chiffre (stabilisation du taux de
glucose par exemple).
La conclusion de l'entretien.
Il est important d'offrir au patient la possibilit de revenir sur
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les lments qu'il souhaite revoir ou approfondir. Il convient
ce stade de raffirmer au patient qu'il peut se sentir libre de
poser n'importe quelle question, maintenant ou plus tard.
La conclusion doit tre mise profit pour ritrer et mettre en
valeur les points importants du conseil, car le dernier message
entendu est habituellement celui qui est le mieux mmoris.
C'est ce moment que le pharmacien peut, s'il le juge utile,
remettre au patient une information crite complmentaire.
Un exemple d'application : Prventime.
Prventime est une socit qui dveloppe et commercialise des
programmes de prvention cardio-vasculaire, ddis aux
professionnels de sant (pharmaciens pour le moment). Elle assure
la formation de l'quipe officinale et la fourniture du matriel
de dpistage et de communication.
Concrtement, l'officine, l'application de ce programme se base
sur des entretiens de conseil, durant lesquels le pharmacien
value les risques familiaux ou personnels, et mesure cinq
facteurs pour contrler le bon quilibre cardio-vasculaire :
la tension artrielle, effectue dans les conditions
recommandes par la Haute Autorit de Sant, permet de
vrifier que tout va bien. Chez l'hypertendu trait, elle
permet de valider l'efficacit des mdicaments utiliss.
La glycmie, qui permet d'apprcier le taux de sucre dans le
sang, soit jeun, soit aprs un repas. Chez un patient
diabtique, cette mesure permet de faire le point sur les
traitements en cours, et surtout de discuter des conditions
de vie et de l'alimentation.
La mesure du taux de cholestrol ne ncessite qu'une goutte
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de sang, et un lecteur de cholestrolmie. En effet, le taux
de cholestrol est un bon indicateur du risque cardiaque.
Le calcul de l'IMC (Indice de Masse Corporelle) s'accompagne
de l'valuation du poids idal pour le patient, et permet
ventuellement de programmer une perte de poids dans les
meilleures conditions. La mesure du tour de taille permet
d'valuer l'obsit abdominale.
Chez le fumeur, actif ou passif, la mesure du taux de
monoxyde de carbone est indispensable pour valuer le niveau
d'intoxication. Cette mesure s'intgre dans le protocole de
sevrage, s'il est dj mis en place.
Ce programme Prventime est donc une faon de dvelopper la
prvention et le dpistage, prconiss par la loi HPST. Il permet
galement d'aller plus loin dans la prise en charge des patients :
si des dcisions sont prises lors d'un entretien, le pharmacien
assure le suivi, en remettant un passeport de prvention au
patient, et en fixant le rendez-vous suivant.
Quelques tudes et analyses des entretiens, auprs des pharmacies
adhrant au programme, dmontrent l'utilit d'un tel systme.
Outre l'image de comptence et de proximit que cela procure (bien
utile, l'heure o la pharmacie d'officine est plus que jamais
menace), l'application du programme Prventime met en vidence un
certain nombre d'insuffisances en matire de sant publique : 20%
des taux de glycmie, 30% des valeurs de pression artrielle, et
40% des taux de cholestrolmie sont anormalement levs !
Chez les patients en bonne sant, un quart des mesures effectues
donnent des rsultats anormaux (la plupart du temps confirms par
le mdecin), et dans 12% des cas elles donnent lieu
l'instauration d'un traitement.
Quant aux patients suivis pour une maladie cardio-vasculaire :
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la moiti des hypertendus ne sont pas rguls, et les deux
tiers n'ont pas d'auto-tensiomtre.
Le quart des diabtiques prsentent des valeurs de glycmie
anormalement leves, et seulement la moiti d'entre eux ont
un dosage rgulier de l'hmoglobine glyque (HbA1c).
40% des patients sont hypercholestrolmiques et un tiers des
patients traits ne sont pas quilibrs.
45% des patients sont en surpoids.
Bien entendu, ces tudes ne sont pas effectues sur un
chantillon de personnes reprsentatives de la population, car il
s'agit de personnes s'tant rendues dans une officine. De plus, si
ces personnes ont accept de participer ces entretiens, cela a
pu tre motiv par une crainte d'tre concern par une maladie
cardio-vasculaire (antcdents familiaux par exemple), ou par un
traitement difficile quilibrer.
Malgr ces biais, l'efficacit de ce type d'organisation est tout
de mme consquente. En effet, cela permet de considrer le
patient dans son ensemble, et du fait de la planification, le
pharmacien peut plus facilement prendre le temps de dcouvrir les
interrogations, et les difficults du patient.
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UNIVERSIT DE BOURGOGNE
Thse soutenue par Kusum PAUL
CONCLUSIONS
L'tablissement d'une alliance thrapeutique est le fruit
d'un long travail, de la part du patient, mais aussi du
pharmacien. Celui-ci doit parvenir comprendre son patient : cela
demande du temps, de la concentration, et beaucoup de
professionnalisme. Il faut, pour que la relation soit fructueuse,
que le patient se sente en confiance et qu'il puisse s'exprimer
librement, sans se sentir jug. Ces lments sont plus que jamais
au centre de la profession de pharmacien.
Le patient doit devenir un vritable acteur de son systme de
soins. Il doit pouvoir prendre des dcisions quant son
traitement, et ainsi devenir responsable de la gestion de sa
maladie.
l'heure o des concepts tels que consultation
pharmaceutique ou pharmacien prescripteur , commencent tre
tudis, on entrevoit dans notre futur systme de soins, le rle
important du pharmacien acteur, d'ducateur et promoteur de sant.
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Table des matires
Liste du personnel enseignant..............................................2
NOTE.......................................................................3
Remerciements..............................................................2
INTRODUCTION..........................................3
I. Comprendre et amliorer les relations humaines au
comptoir................................................5
1. Les facteurs individuels prendre en compte........5
A. Apports des thories psychologiques...................5
La pyramide des besoins d'Abraham MASLOW.....................6
L'analyse transactionnelle...................................7
Les motifs primaires........................................11
La diffrence des valeurs et des cultures...................13
B. Comprendre les besoins et les souhaits des patients.. 18
Pathologie ou maladie ?.....................................18
Les sentiments du patient lis sa maladie.................20
Les considrations de qualit de vie en matire de sant....22
2. Optimisation des contacts pharmacien-patient.......25
A. Les comptences ncessaires..........................25
L'empathie..................................................25
L'coute....................................................28
L'assurance.................................................30
B. tablir une relation thrapeutique d'aide et de
confiance................................................33
Le questionnement...........................................33
Le langage non verbal.......................................36
La confidentialit..........................................38
Les relations avec les autres professionnels de sant.......41
II. Comment initier et maintenir l'alliance thrapeutique
?......................................................44
1. Dvelopper le conseil..............................44
A. Les objectifs du conseil.............................44
Objectifs de soutien psychologique..........................44
Objectifs ducatifs.........................................47
B. Mthodes : comment conseiller ?......................48
L'encadrement du patient....................................48
Quelques outils d'ducation orale...........................49
La fiche-info : une aide prcieuse l'ducation............52
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2. Le pharmacien : ducateur de sant.................56
A. L'ducation thrapeutique l'officine...............56
L'enrichissement d'un mtier................................57
Les modalits de mise en uvre..............................61
B. L'entretien de conseil...............................63
Une proposition de structure................................64
Un exemple d'application : Prventime.......................71
CONCLUSIONS..........................................75
Bibliographie.............................................................77
Table des matires........................................................81
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