2 Fractures Diaphysaires Des Os de L'avant-Bras 2020

PRÉ-TEST
Concernant le cliché ci-contre,

1. Décrivez les lésions observées
2. Quel est votre diagnostic?
3. Enumérer 3 gestes à faire pour la prise
en charge en urgence de ces lésions
DR NGO YAMBEN MARIE-ANGE, FACULTÉ DE MÉDECINE ET DES SCIENCES BIOMÉDICALES DE

L’UNIVERSITÉ DE YAOUNDÉ I, CAMEROUN
1
UNIVERSITÉ DE YAOUNDE I
FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BI OMEDICALES
FRACTURES
DIAPHYSAIRES DES OS DE
L’AVANT-BRAS
Dr NGO YAMBEN MARIE-ANGE
ORTHOPÉDISTE-TRAUMATOLOGUE
CIBLE
Etudiants de 4e année / niveau Master I (M1) de Médecine générale
PRE-REQUIS
1. Connaissances sur l’anatomie de l’avant-bras
2. Connaissances sur la sémiologie de l’appareil locomoteur

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OBJECTIF GENERAL
PROPOSER UNE PRISE EN CHARGE EN URGENCE

D’UNE FRACTURE DES OS DE L’AVANT-BRAS

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OBJECTIFS SPECIFIQUES
1. Définir la fracture diaphysaire des os de l’avant-bras (FOAB)
2. Citer au moins 5 signes cliniques de FOAB
3. Décrire au moins 1 classification de FOAB
4. Analyser un cliché radiographique standard de FOAB
5. Citer au moins 5 moyens thérapeutiques de FOAB
6. Discuter 5 formes anatomo-cliniques de FOAB
7. Confectionner une attelle plâtrée postérieure brachio-antébrachio-
palmaire
8. Reconnaître au moins 7 complications fréquentes des FOAB

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PLAN
INTRODUCTION 5. TRAITEMENT
1. GENERALITES 5.1. Buts
5.2. Moyens et méthodes
2. SIGNES 5.3. Indications
2.1. Type de description 5.4. Surveillance
2.2. Formes cliniques 5.5. Résultats
5.6. Complications
3. ETUDE PARACLINIQUE
5.7. Pronostic
4. DIAGNOSTIC CONCLUSION
4.1. Diagnostic positif
4.2. Diagnostic différentiel
4.3. Diagnostic de gravité

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INTRODUCTION
Définition
-Fractures diaphysaires des os de l’avant-bras :
- Solution de continuité intéressant le cadre radio-ulnaire délimité
par les 2 carrés de Heim
- Atteinte simultanée des 2 os ou isolée d’un os
-Association fréquente de lésions articulaires, capsulo-ligamentaires
-Enjeu majeur : Préserver la pronosupination
-Complications : Pseudarthrose, cal vicieux, synostose et raideur articulaire
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INTRODUCTION
Intérêts
-Epidémiologique
• Lésions de l’adulte jeune (15-44 ans)
• 3e fracture la plus fréquente chez l’enfant (Bowman E et al. 2011)
-Diagnostique
• Clinique évocatrice
• Radiographie standard : examen suffisant pour la confirmation
-Thérapeutique
• Pronosupination compromise
• Traitement essentiellement chirurgical
• Pronostic émaillé de complications si traitement inadéquat

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GENERALITES
Rappels anatomiques
1. Radius : os long, double courbure concave en avant et en dedans
 Courbure pronatrice
2. Ulna : os long, en dedans du radius, palpable sous la peau
3. Membrane interosseuse : Stabilité longitudinale du segment antébrachial
4. Muscles : Supinateur, Rond pronateur, Carré pronateur

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GENERALITES
Rappels anatomiques
Vascularisation et innervation
1. Br. motrice du Nn radial (en proximal)
2. Br. sensitive du Nn radial (en distal)
3. Nn interosseux postérieur
4. Nn ulnaire
Cadot B et al. ; 1996

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GENERALITES
Physiopathologie
2 mécanismes : Circonstances de survenue:
- Choc indirect : Impact à distance Haute énergie +++
du foyer de fracture (poignet +++) - Chute de hauteur élevée
- Choc direct : impact direct sur
- AVP
l’avant-bras
- Sport
- Agression
Basse énergie
Chute de sa hauteur (ostéoporose)
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GENERALITES
Classifications
Pour les lésions osseuses :
AO +++ : La plus utilisée

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GENERALITES
Classifications
Pour les lésions des tissus mous : Tscherne (FF), Gustilo-Anderson (FO)
Classe Lésions des tissus mous selon la classification de TSCHERNE
sC0 Fracture fermée sans traumatisme des parties molles
C1 Dermabrasion superficielle ou contusion cutanée liée au déplacement d’un
fragment osseux
Phlyctènes en regard du foyer de fracture
C2 Contusion appuyée par choc direct
Dermabrasion contaminée
Pré-syndrome des loges
C3 Contusion étendue
Décollement sous-cutané étendu
Syndrome des loges constitué
Lésion vasculaire fermée
FF : fracture fermée
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SIGNES
TDD : Fracture diaphysaire complète des 2 os de l’avant-bras
Interrogatoire
1. Notion de traumatisme : circonstances de survenue, mécanisme lésionnel
2. Douleur brutale et intense
3. Impotence fonctionnelle totale
4. ATCD médicaux et chirurgicaux
5. Heure du dernier repas

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SIGNES
Evaluation primaire
1. Airway : Liberté des voies aériennes supérieures
2. Breathing : Fréquence respiratoire, SpO2
3. Circulation : Fréquence cardiaque
4. Disability : Etat de conscience (Score de Glascow)
5. Environment : Plaie, hémorragie active

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SIGNES
Evaluation secondaire : Examen physique locorégional et général
1. Déformation / Tuméfaction de l’avant-bras
2. Attitude vicieuse du traumatisé du membre supérieur
3. Pouls radial et ulnaire: A rechercher systématiquement et
de façon bilatérale
4. Souplesse des loges musculaires
5. Examen neurologique (Nn radial, ulnaire et médian)
6. Examen du coude et du poignet (palpation et mobilisation) du MS lésé
7. Examen général (Thorax, Abdomen, Rachis, Bassin, Ceintures et Membres)
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SIGNES
Formes cliniques
1. Selon l’âge
Fractures de l’enfant :
- Fracture en « motte de beurre »
-Fracture en « bois vert »
-Arcuature ou déformation plastique
-Fractures similaires à celles de l’adulte si âge > 10 ans

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SIGNES
Formes cliniques
2. Formes anatomo-radiologiques
-Fracture de Monteggia : Fracture du 1/3 proximal de l’ulna associée
à une luxation de la tête radiale
-Fracture de Galeazzi
-Fracture d’Essex-Lopresti
-Fracture de Nightstick
Langlais et al.; 2009

Lefevre Ch et al.;2003
18
SIGNES
Formes cliniques
-Fracture de Monteggia
-Fracture de Galeazzi : Fracture du radius associée à une luxation de
l’articulation radio-ulnaire distale (RUD)

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SIGNES
Formes cliniques
-Fracture d’Essex-Lopresti : Rupture de la membrane interosseuse
associée à une fracture de la tête radiale et une disjonction de la RUD

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SIGNES
Formes cliniques
-Fracture de Nightstick : Fracture isolée de la diaphyse ulnaire

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SIGNES
Formes cliniques
3. Selon les lésions associées
*Lésions osseuses
-Coude flottant : Existence simultanée d’une fracture de
l’humérus et d’une fracture des 2 os de l’avant-bras
-Polyfracture
-Polytraumatisme

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SIGNES
Formes cliniques
3. Selon les lésions associées
*Lésions des tissus mous
-Fracture ouverte vs fracture fermée
-Ecrasement de membre
-Sub-amputation / Amputation

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ETUDE PARACLINIQUE
Radiologie
Radiographie standard
Langlais et al.; 2009
- Rx avant-bras (Face / Profil)
- Prenant le coude et le poignet sur les 2 incidences
- L’axe du radius passe par le centre du capitellum sur les 2 incidences
- Permet de :
◦ Affirmer le diagnostic
◦ Visualiser les lésions associées
◦ Surveiller l’évolution

24
ETUDE PARACLINIQUE
Radiologie

25
ETUDE PARACLINIQUE
Radiologie
Exigez des clichés montrant

les articulations du coude et
du poignet!!!

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ETUDE PARACLINIQUE
Biologie
1. Bilan pré-opératoire :
- NFS, Gpe-Rh, TP, TCK, Glycémie à jeun, Urée, Créat
- Si âge > 40 ans : Rx thorax (F), ECG
2. Bilan des tares pré-existantes
3. Le reste selon le contexte

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DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
Signes anamnestiques
1. Notion de traumatisme
2. Douleur exquise et intense
3. Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur
Signes physiques
4. Attitude vicieuse du traumatisé du membre supérieur
5. Déformation / Tuméfaction de l’avant-bras
Signes radiologiques
6. Solution de continuité d’un ou des 2 os de l’avant-bras associée ou non à
une luxation radio-ulnaire proximale ou distale
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DIAGNOSTIC
Diagnostic différentiel
-Diagnostic de FOAB : évident
-Diagnostic différentiel :
- Lésions associées (coude flottant, lésion du carpe)
- Contusion des parties molles
- Ostéomyélite aigue / chronique
- Tumeurs

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DIAGNOSTIC
Diagnostic de gravité
Les FOAB graves concernent :
1. Fractures bifocales de l'ulna
2. Fractures articulaires de l'ulna
3. Fractures comminutives de l'ulna
4. Luxations postérieures de la tête radiale

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TRAITEMENT
Buts
1. Traiter la douleur
2. Réduire anatomiquement chacun des 2 os de l’avant-bras (axes,
courbure pronatrice du radius, longueur de l’ulna)
3. Restaurer la prono-supination
4. Favoriser la récupération fonctionnelle précoce
5. Prévenir les complications

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TRAITEMENT
Moyens et méthodes
1. Médicamenteux
2. Orthopédiques
3. Chirurgicaux
4. Physiques : Kinésithérapie
5. Accompagnement psycho-social

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TRAITEMENT
Moyens et méthodes
1. Médicamenteux
-VVP + SSI 0,9%
-Antalgiques : Palier 1 et 2 (OMS) selon l’Echelle visuelle analogique (EVA)
-Antibiotiques : C2G +/- Aminoside +/- Imidazolés selon le degré d’ouverture
-Traitement habituel des tares préexistantes
C2G : Céphalosporine de 2e génération

33
TRAITEMENT
Moyens et méthodes
2. Orthopédiques
- Attelle plâtrée postérieure BABP
- Idéal en urgence
- Dans l’attente d’un traitement chirurgical
- Plâtre circulaire BABP

- Traitement définitif
BABP : Brachio-AntéBrachio-Palmaire
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TRAITEMENT
Moyens et méthodes
3. Chirurgicaux
Ostéosynthèse interne :
- Plaques
- Broches : Enclouage centromédullaire élastique
stable (ECMES), chez l’enfant surtout
- Clous : peu utilisés (fractures pathologiques)
Ostéosynthèse externe
- Fixateur externe : fractures ouvertes, syndrome
des loges, polytraumatisme
AO book
35
TRAITEMENT
Moyens et méthodes
4. Physiques : Kinésithérapie
-Pendant toute la durée de l’immobilisation et après le traitement
chirurgical
-Mobilisation des articulations libres (épaule, doigts)
5. Accompagnement psycho-social
-Tout traumatisme physique s’accompagne d’un traumatisme psychique
-Nécessité d’une prise en charge psycho-sociale adaptée

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TRAITEMENT
Indications
Traitement chirurgical si :
1. Fractures combinée des 2 os de l’avant-bras
2. Fracture isolée et déplacée d’un des 2 os de l’avant-bras
3. Fracture de Galeazzi
4. Fracture de Monteggia
5. Fracture ouverte
6. Fracture avec lésion neuro-vasculaire / tendineuse
7. Polyfracture, Coude flottant
8. Polytraumatisme
37
TRAITEMENT
Indications
Traitement orthopédique si :
1. Fracture isolée et non déplacée d’un des 2 os de l’avant-bras
2. Fracture en « motte de beurre »
3. Fractures de l’avant-bras peu déplacées (≤ 10°) chez l’enfant :
- Fracture en « bois vert »
- Arcuature ou déformation plastique
4. Traitement d’attente en cas d’indication chirurgicale

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TRAITEMENT
Comment réaliser une attelle plâtrée postérieure BABP?
Matériel
1. Bandes de plâtre de Paris : largeur 15 ou 20 cm (Adulte) / 10 cm (enfant)
2. Coton hydrophobe (Soffban®) de largeur 10 cm
3. Jersey : Diamètre 10 ou 15 cm (Adulte) / 5 ou 7,5 cm (enfant) ; Longueur 1m
4. Bande crêpe (Velpeau®) : largeur 10 ou 15 cm (Adulte) / 5 ou 10 cm (enfant)
5. Gants non stériles
6. Un bout de Sparadrap

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TRAITEMENT
Comment réaliser une attelle plâtrée postérieure BABP?
Procédure
1 : Installation 2 : Mise en place du 3 : Mise en place du 4 : Mise en place 5 : Circularisation

Le patient est en Jersey coton hydrophobe. des bandes plâtrées de l’attelle avec
décubitus dorsal. Les limites à respecter : Effectuer un 2nd Longueur : une bande crêpe
Un aide soutient En distal, les têtes de passage au niveau du Respecter les limites Surveillance accrue
son poignet en métacarpiens poignet et du coude de l’étape 2 des zones de
extension et son En proximal, 3-4 travers afin d’en protéger les Epaisseur : 8-12 pression : creux
coude fléchi à 90° de doigts en dessous du reliefs osseux axillaire, coude,
creux axillaire poignet et base du
pouce
Illustrations de P. Chrestian, 2009
40
TRAITEMENT
Surveillance
1. Clinique 2. Radiologique :
- Paramètres vitaux : TA, FC, FR, GCS, T° - J1 (après l’opé./BABP), J21, J45
- Mobilité, sensibilité et coloration des 3. Biologique
doigts - Si lésion cutanée initiale ou selon
l’évolution
- Syndrome des loges (« 5P ruler ») :
Pain, Pulseless, Pallor, Paresthesias, - NFS, VS, CRP
Paralysis 4. Thérapeutique
- Plaie(s) : pansements réguliers - Antalgiques : selon l’EVA
- Relais oral entre J2-J3 PO selon
l’évolution clinico-biologique
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TRAITEMENT
Résultats
- Consolidation :
- 3-6 semaines : âge < 2ans
- 6-8 semaines : âge < 6 ans
- 8-12 semaines : âge < 12 ans
- 11-18 semaines chez l’adulte (Kim SB et Al; 2015)
- Récupération fonctionnelle à long terme : excellente chez les enfants
en cas de traitement orthopédique bien conduit (Sinikumpu JJ et al; 2014)

42
TRAITEMENT
Complications
Immédiates
1. Syndrome des loges
2. Cpc cutanées
- escarre sous plâtre,
- ouverture cutanée secondaire,
- déhiscence de plaie,
- nécrose cutanée
4. Lésion vasculo-nerveuse et/ou tendineuse
5. Cpc infectieuses (infection du site opératoire ou autour des broches)

43
TRAITEMENT
Complications
Précoces
1. Déplacement secondaire: 55-95% à 3 semaines
(Bowman E et al. 2011)
2. Algoneurodystrophie
Tardives
1. Tr. de la consolidation (retard voire pseudarthrose)
2. Cal vicieux
3. Synostose radio-ulnaire
4. Raideur articulaire (coude, poignet)

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TRAITEMENT
Pronostic
Facteurs de mauvais pronostic en cas de traitement orthopédique
chez l’enfant (Bowman E et al. 2011)
1. L’âge ≥ 10 ans ET
2. Fracture du 1/3 proximal de la diaphyse du radius ET
3. Angulation, sur la radiographie initiale, de l’ulna < 15°

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CONCLUSION
-FAOB : lésions compromettant la prono-supination
-Traitement essentiellement chirurgical
-But du traitement : Restaurer l’anatomie des 2 os
-Recherche systématique des lésions associées du coude et du poignet
-Complications fréquentes : syndrome de loges, cal vicieux,
pseudarthrose, synostose radio-ulnaire, raideur articulaire
-Bon pronostic fonctionnel en cas de traitement adéquat

46
BIBLIOGRAPHIE
1. Bowman EN, Mehlman CT., Lindsell C J,Tamai J., Non-operative treatment of both-bone forearm shaft fractures in children: Predictors of
early radiographic failure. Journal of pediatric orthopedics, 31(1), 23, 2011.
2. Kim SB, Heo YM, Yi JW, Lee JB, Lim BG. Shaft Fractures of Both Forearm Bones: The Outcomes of Surgical Treatment with Plating Only and
Combined Plating and Intramedullary Nailing. Clin Orthop Surg. 2015;7(3):282–290. doi:10.4055/cios.2015.7.3.282
3. Sinikumpu JJ, Victorzon S, Antila E, Pokka T, Serlo W. Nonoperatively treated forearm shaft fractures in children show good long-term
recovery. Acta Orthop. 2014;85(6):620–625. doi:10.3109/17453674.2014.961867
4. Langlais J, L’Kaissi, De Billy, Fractures récentes et anciennes de Monteggia dans Orthopédie pédiatrique (membre supérieur), P Journeau,
J. Cottalorda; chap. 16, pp 130-136, 2009, Ed. Elsevier Masson SAS
5. S. Andaloussi, M. Oukhouya, O. Alaoui, K. Atarraf, C. Lamiae, A. Afifi. Les complications de l’ECMES dans le traitement des fractures des 2
os de l’avant-bras chez l’enfant (à propos de 87 cas). Pan African Medical Journal, 2017; 27:68 doi:10.11604/pamj.2017.27.68.11058
6. Cadot B, Asfazadourian H, Oberlin C., Traitement des fractures diaphysaires récentes et anciennes des os de l’avant-bras de l’adulte. Encycl
Méd Chir, Tech. Chir. Orthopédie Traumatologie, 44-342, 1996.
7. P. Chrestian, Immobilisations plâtrées du membre supérieur dans Orthopédie pédiatrique (membre supérieur), P Journeau, J. Cottalorda;
chap. 3, pp 26-33, 2009, Ed. Elsevier Masson SAS
8. AO principles management of fractures, 2001, Ed.AO Publising Switzerland
9. Lefevre Ch, Le Nen D, Dubrana F, Stindel E et Hu W., Fractures diaphysaires des deux os de l’avant-bras chez l’adulte. Encycl Méd Chir,
Appareil locomoteur, 14-044-A-10, 2003, 15 p.
10. https://thoracotomie.com/2012/02/03/fractures-de-lavant-bras-2-fracture-luxation-de-monteggia-et-galeazzi/ (iconographie)
47
Je vous remercie!

48

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Concernant le cliché ci-contre,

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PROPOSER UNE PRISE EN CHARGE EN URGENCE

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Cadot B et al. ; 1996

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Langlais et al.; 2009

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2. Bilan des tares pré-existantes

3. Le reste selon le contexte

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C2G : Céphalosporine de 2e génération

- Plâtre circulaire BABP

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1 : Installation 2 : Mise en place du 3 : Mise en place du 4 : Mise en place 5 : Circularisation

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