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Dr ZAGHEZ http://zaghez.net76.net/
1. DEFINITIONS
Le syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur ou SADAM connue
aujourd’hui sous le nom d’ADAM est définit « comme un ensemble de signes musculaires
(douleur, trismus) et articulaires (douleurs, bruits, limitation de l’ouverture buccal) de
l’appareil manducateur et traduit un défaut d’adaptation de l’appareil manducateur à une
dysfonction ». (Rozencweig 1996)
2. HISTORIQUE :
Cette pathologie est désignée sous divers vocables correspondant historiquement au
stade de connaissance de l’affection, ainsi nous sommes passés successivement de :
Syndrome de Costen.1934
Syndrome musculo-tendineux (Schwartz 1955),
Syndrome dysfonctionnel de l'A.T.M. (Shore 1959),
Syndrome oto-dentaire (Myrhaug 1969),
Syndrome algo-dysfonctionnel musculo-tendineux
(Laskin 1969),
Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur (SADAM)
(Rozencweig 1970),
Troubles occluso-mandibulaires (Gerber 1971),
Processus auto-destructif (Drum 1975),
Désordres cranio-mandibulaires (Farrar-McCarthy 1983),
Algies et/ou dysfonctionnements de l'appareil
manducateur (A.D.A.M) (Rozencweig 1996).
3. EPIDEMIOLOGIE.
Les ADAM sont particulièrement fréquents. Les épidémiologistes américains estiment
que 20 % de la population est porteuse de cette pathologie et que 5% de cette population
aurait besoin de traitement.
Le rapport de l'American Academy of Cranio-Mandibular Disorders de 1990 cite une enquête
épidémiologique portant sur un échantillon de patients non sélectionnés au sein duquel 75 %
des sujets présentent au moins un signe de dysfonction de l'ATM. Dans 85 % des cas, la
pathologie est bilatérale et le ratio femme-homme est de 8 à 9 pour 1.
4 – 1 - 2. Douleurs oro-crânio-faciales
Dans les cas les plus typiques, ces douleurs débutent dans la région zygomatique puis
irradient vers les régions temporale, oculaire, mastoïdienne, occipitale, cervicale postérieure
puis trapézienne. Parfois, elles sont localisées à une des régions pré-citées et correspondent
alors soit à des douleurs dites référées soit à des douleurs en regard des zones d'insertion
musculaire (malaire, mastoïde). Ces douleurs résultent de la contraction anormale des muscles
de la tête et du cou. Elles sont à type de tensions, de sensations d'étirement musculaire, de
crampes.
L'intensité de ces douleurs est souvent maximale au réveil, s'atténuant au cours de la matinée,
s'aggravant dans les situations de stress. Les mouvements articulaires ont peu d'influence ou
parfois tendent à en diminuer la force.
4 - 3. BRUITS ARTICULAIRES
Une ATM fonctionnant normalement ne fait pas de bruit.
Les bruits peuvent être qualifiés par le patient de :
- Claquements : on en distingue plusieurs types :
· Claquement intermittent unique banal,
· Claquement unique en fin d'ouverture buccale,
· Claquement double dit « réciproque » survenant systématiquement à
l'ouverture et à la fermeture ;
- Craquement : bruit correspondant à un claquement de forte intensité ;
- Crépitations : comparées à une sensation de sable intra-articulaire.
Au terme de l'examen
On peut souvent classer le patient dans un des deux grands cadres cliniques des ADAM :
- l'ADAM musculaire :
· Les douleurs sont diffuses. à type de tension. de crampes, elles ne sont pas
modifiées par la mastication, elles prédominent le matin et s'atténuent après une
période de « déverrouillage ».
· L’examen objectif des anomalies musculaires, une amplitude normale des
mouvements sans bruit articulaire ;
- l'ADAM articulaire :
· Les douleurs sont pré-tragiennes, profondes, elles s'aggravent à la mastication et
prédominent le soir, · l'examen trouve des bruits articulaires et éventuellement
une limitation d'amplitude des mouvements.
a. La rétro-pulsion condylienne
La rétro-pulsion condylienne a tendance à faire basculer le disque articulaire vers l'avant. A
partir de là, la séquence pathologique est connue :
- Le stade de « luxation discale réductible » : Dans un premier temps, la bascule du
disque est modérée. Les douleurs sont, en grande partie, fonction de la gravité de la
luxation et de la compression, par le condyle, des nerfs et vaisseaux contenus dans le
tissu rétro-discal. L'amplitude d'ouverture buccale est normale, mais, à l'ouverture, il
se produit un bruit articulaire qui correspond au rattrapage du disque par le condyle.
Ce premier bruit articulaire est d'autant plus tardif que la luxation est importante. A la
fermeture, un second « clic » survient. C'est le claquement réciproque caractéristique
de ce stade.
- Le stade de « luxation discale irréductible » : Dans un second temps, le disque est
complètement basculé en avant. Les douleurs sont importantes et l'ouverture buccale
est limitée à la seule rotation condylienne ; la translation est rendue impossible par le
disque luxé. On ne note pas de bruit articulaire.
b. L’hémorragie intra-articulaire.
L'hémorragie intra-articulaire combinée à l'impotence fonctionnelle générée par le
traumatisme aboutit à l'élaboration de brides intra-articulaires et à la constitution d'une
sclérose capsulaire. Celles-ci peuvent perturber gravement la cinétique articulaire.
5 - 4. L'HYPERLAXITE LIGAMENTAIRE.
L'hyperlaxité ligamentaire est une pathologie très fréquente de la jeune femme. Elle
permet des amplitudes de mouvements exagérés au niveau des ATM mais aussi au niveau
d'autres articulations. II n'est pas rare de trouver, chez ces patientes, des antécédents d'entorse
de cheville, de poignet...
Au niveau de l'ATM, cette hyperlaxité est la cause de luxations dites « condylo-
temporales » où le condyle passe en avant de l'éminence temporale. Elle se traduit par un bruit
unique, survenant toujours au même moment du cycle masticatoire, en fin d'ouverture
buccale.
Parfois, cette luxation ne se réduit pas spontanément et la patiente se présente bloquée
bouche ouverte. Cette situation impose un traitement d'urgence par la manœuvre de réduction
manuelle de Nélaton.
5 - 5. LA MAUVAISE POSTURE
Une mauvaise posture engendre un déséquilibre au niveau des muscles cervicaux, dorsaux et
masticateurs. Les tensions musculaires qui en découlent peuvent potentialiser une autre cause
d'ADAM.
7. LE TRAITEMENT
Le traitement des ADAM ne peut se concevoir que dans le cadre d’une équipe
multidisciplinaire. Après une première étape incontournable d’établissement d’un diagnostic
précis, il convient, successivement:
- de soulager la douleur,
- de traiter la dysfonction,
- d'éviter qu'elle ne récidive.
Dans un premier temps, le traitement des ADAM fait appel à des thérapeutiques
réversibles, non-invasives et conservatrices. Celles-ci doivent être tentées durant une durée
suffisante (entre six semaines et trois mois selon les auteurs) avant de conclure à leur
inefficacité. Ce n'est que dans les cas d'échec de ces traitements que le recours aux
thérapeutiques chirurgicales est indiqué,
On s'édicte comme règle de ne traiter que les pathologies temporo-mandibulaires
douloureuses ou génératrices d'impotence fonctionnelle (limitation d'ouverture buccale).
Toutes les dysfonctions ne sont donc pas traitées, Ainsi, un claquement simple, isolé de
l'ATM ne justifie en aucun cas, à lui seul, une prise en charge thérapeutique.
7-1. SOULAGER LA DOULEUR
7 – 1 - 1. Les antalgiques.
L'existence de douleurs impose la prescription d'antalgiques.
Il faut respecter les règles actuelles de prescription de ces traitements consistant à essayer les
antalgiques d’efficacité croissante en sachant adapter les posologies.
La gouttière de décompression :
- Elle peut être totale ou partielle, uni ou bilatérale
- Son but est de décomprimer l'ATM et ainsi
de participer au traitement d'une inflammation intra-articulaire,
d'aider à une « recapture » spontanée du disque en facilitant !a traction
postérieure du tissu rétro-discal.
- Précautions d'emploi :
Ce traitement est à la limite de la réversibilité, il ne doit être utilisé que durant une
brève période.
b. La modification du comportement.
L'incidence des facteurs psychologiques sur la pathologie de l'ATM est parfaitement
connue. Les techniques permettant de modifier le comportement constituent une composante
importante du traitement. Elles sont mises en place et suivies par le psychologue, par le
psychiatre ou plus simplement parfois par le médecin traitant.
- La réduction des consommations excessives de café et de thé a pour but de
diminuer le stress et la tension nerveuse,
- La relaxation et le bio-feed back enseignent au patient les façons de réduire et
de contrôler les tensions nerveuses durant la journée,
- La prise en charge psychologique ou psychiatrique est particulièrement
indiquée chez les patients douloureux chroniques qui ont tenté de multiples
traitements et chez lesquels la douleur a un retentissement comportemental.
Cette prise en charge ne doit pas être appréhendée comme un constat d'échec
des autres traitements.
c. La kinésithérapie
La rééducation planifiée doit être adaptée à la pathologie considérée. Idéalement, les
techniques mobilisatrices doivent être associées aux traitements décrits précédemment.
Le kinésithérapeute peut combiner différentes techniques :
- les ultra-sons et les massages intéressants pour leur effet anti-inflammatoire et
antalgique,
- les mobilisations actives et passives ont pour but d'améliorer la synchronisation des
mouvements,
- les exercices de maintien de posture et d'étirement,
- les exercices de tonification musculaire, dits de renforcement, par la réalisation de
mouvement contrariés.
Dans ce domaine, la règle qui veut que les mouvements de rééducation doivent être indolores
peut être transgressée. Les mouvements qui déclenchent des douleurs doivent alors être
impérativement précédés des massages ou d'application de chaleur. ,
· Les méthodes non-invasives sont inefficaces dans 2 à 10 % des ADAM articulaires, selon
les auteurs. Ces échecs sont expliqués par l'existence de lésions intra-articulaires
majeures : synovite, déformation ou destruction du disque, rétraction capsulaire. Elles
se manifestent par deux signes majeurs :
- une limitation d'ouverture buccale qui affecte les gestes quotidiens d'hygiène et
engendre une modification du régime alimentaire, une perturbation de la vie
sociale.
- des douleurs qui perturbent la vie quotidienne et amènent le patient à demander
une thérapeutique radicale. Ces cas relèvent d'un traitement chirurgical.