Les troubles algo-Dysfonctionnelles: SADAM

Plan :
INTRODUCTION
1-RAPPELS
1-1-Anatomie de l’appareil manducateur
1-2-Physiologie de l’appareil manducateur
2-DEFINITIONS
3-CLASSIFICATION
4- ETIOPATHOGENIES
4-1-Les principaux modèles étiologiques
4-2-les étiologies des DAM selon le modèle de GOLA
4-2-1-les facteurs somatiques locaux
4-2-1-1-troubles de l’occlusion
4-2-1-2-anomalies posturales
4-2-1-3-traumatismes
4-2-1-4-dysfonction des fonctions oro-faciales
4-3-2-les facteurs somatiques généraux
4-3-3-les facteurs psychiques
5-SYMPTOMATOLOGIE DES DAM
6- DAM et POSTURE
6-1-Définitions
6-2-influence de la posture sur la mandibule
6-3-influence du déséquilibre mandibulaire sur la posture mandibulaire
7-L’EXAMEN CLINIQUE
7-1-Interrogatoire et anamnèse
7-2-Examen exo-buccal
7-3-Etude de l’appareil manducateur
7-4-Bilan dentaire
7-5-Bilan occlusal
7-6-Tests cliniques
7-6-1- tests de KROGH-POULSEN
7-6-1-1- test de morsure
 7-6-1-2- test de provocation des bruxofacettes
7-6-1-3- test de morsure antérieur
7-6-2-test de résistance élastique (ouverture buccale forcée)
7-6-3-test de comparaison des mouvements actifs et passifs
7-6-4-test de mobilisation active de la mandibule
7-6-5-test de contre résistance
7-6-6-test de KUNDERT-GERBER
8-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
8-1-Les examens radiologiques
8-2-examens biologiques
8-3-autres explorations
9-Synthèse diagnostique
10-LA PRISE EN CHARGE
11-PREVENTION
CONCLUSION
Introduction :
L’appareil manducateur comprend des éléments articulaires et musculaires dont les dysfonctions sont
le plus souvent liées à un trouble de l’occlusion dentaire ou à une parafonction.
Les signes cliniques habituels articulaires et/ou musculaires sont souvent associés à d’autres signes
(douleurs cervicales, signes otologiques ou ophtalmologiques) et majorés par le stress.
Tous les orthodontistes sont confrontés, à un moment ou à un autre, dans leur pratique quotidienne, à
un problème « ATM» chez un de leur patient. En général peu formés à gérer ces problèmes, les
praticiens préfèrent adresser à un «occlusodontiste» ; alors que la majorité des cas de «Troubles
Temporo-Mandibulaires» sont résolus par des techniques simples, «non invasives», à la portée de tout
orthodontiste.
Rappels :
1-1-Anatomie de l’appareil manducateur :
L’appareil manducateur est un système de pétrissage schématiquement constitué :
 D’éléments passifs : Les dents et leur parodonte, les os maxillaires, mandibulaire et les ATMs
 D’éléments moteurs : système musculaire
 D’éléments de commande et de contrôle : système nerveux
 D’éléments énergétiques : le système vasculaire
1-2-Physiologie de l’appareil manducateur :
L’appareil manducateur présente une polyvalence fonctionnelle, il assure avant tout la fonction
occlusale qui participe pour une large part à la déglutition, la respiration, la phonation, l’apparence
esthétique, et la gestion du stress.
Cet appareil, sous la dépendance d’un système neurosensoriel complexe, contribue également au
contrôle de la posture.
Les mouvements mandibulaires sont multiples :
Les mouvements élémentaires sont : rotation, translation. Ces deux mouvements peuvent être
combinés lors de la fermeture, l’ouverture, la propulsion, la rétropulsion et la diduction.
Ces mouvements combinés s’enchaînent lors des mouvements complexes : la mastication, déglutition
ou phonation (ou encore bâillement et respiration).
L’appareil manducateur comprend l’ATM avec les surfaces articulaires (surfaces temporales,
condyles mandibulaires et surfaces occlusales dentaires) et les muscles masticateurs. L’élément central
de l’appareil manducateur est constitué par le disque temporomandibulaire, tendon terminal du muscle
ptérygoïdien latéral. Ce muscle ptérygoïdien latéral forme, avec les muscles temporaux, masséter et
ptérygoïdien médial, l’appareil tenseur du disque qui coiffe la tête condylienne et forme ainsi le
complexe condylo-disco-musculaire
Dans la partie postérieure du disque se situe des plexus veineux rétro condyliens sensibles à la
compression et sécrétant de l’AMP cyclique responsable de spasmes musculaires réflexes.

2. Définitions :
Selon Gola en 2005, « le SADAM est le défaut d’adaptation de l’appareil manducateur à un trouble
de l’occlusion ou à une parafonction, majoré par le stress. Il se traduit cliniquement par des
symptômes articulaires (douleurs, claquements, craquements) et/ou musculaire (douleurs, trismus) et
anatomiquement par un déplacement de l’appareil discal avec modification des surfaces osseuses... ».
Selon Lekraya (2012), un DCM (Dysfonctions Crânio-Mandibulaires) correspond à une «
modification de l’intégrité anatomique et/ou physiologique des différentes structures constituant
l’ATM, caractérisée par des signes cliniques divers et variés résultant :
- D’une incoordination dans le fonctionnement habituellement solidaire et interdépendant des
différents groupes musculaires lors de la cinétique mandibulaire.
- D’un positionnement incorrect des condyles et de leur disque dans leur fosse mandibulaire
respective. »
L’abandon du SADAM au profit du ADAM et DAM
Le terme SADAM est encore largement utilisé aujourd’hui bien que Rozencweig est modifié cette
appellation. En effet, le terme « syndrome » est par définition une réunion d’un groupe (ou ensemble)
de symptômes qui se produisent en même temps dans un certain nombre de maladies. Or les
symptômes qui caractérisent cette pathologie ne se produisent pas tous en même temps et peuvent
apparaître isolément ou non. C’est pour cette raison, que le terme d’ADAM a été proposé: Algies et
Dysfonctionnements de l’Appareil Manducateur.
Pour remplacer le terme de SADAM, certains auteurs ont opté pour la dénomination de Cranio
Mandibular Disorders que l’on peut traduire par Dysfonctions Crânio-Mandibulaires (DCM) ou
encore par Troubles Crânio-Mandibulaires (TCM). L’influence des auteurs anglophones a permis
au terme DCM d’être utilisé au même titre qu’ADAM.
A noter que le terme de DAM (Dysfonction de l’Appareil Manducateur) est également utilisé car le
phénomène algique n’est pas toujours présent.
3- CLASSIFICATION :
La multiplicité des éléments de diagnostic à prendre en considération rend nécessaire l’utilisation
d’une classification précise des dysfonctionnements de l’appareil manducateur, associant à chaque
type un ensemble de symptômes et de signes (cliniques ou paracliniques), et une suggestion
thérapeutique.
La nosographie proposée est celle de l’American Academy of Orofacial Pain (AAOP) en 1996.
Groupe I : Troubles musculaires
 Non douloureux
 Contracture
 Douloureux
 Courbature
 Réflexe d’éclissage
 Myospasme
 Myosite
 Douleur myofaciale
 Avec ou sans hypo mobilité mandibulaire
 Groupe II : Déplacements(luxations)du disque articulaire
 Déplacement avec réduction
 Déplacement sans réduction
o Avec hypomobilité mandibulaire
o Sans hypomobilité mandibulaire

Groupe III : Pathologie inflammatoires de l’ATM, arthrite et arthrose :

Pathologies inflammatoires
 Capsulite
 Synovite
 Arthrose
 Arthrite
Groupe I : Troubles musculaires.

Définition Douleur Mouvements Palpation Bruits Divers

articulaires

Contracture Résistance Non Amplitude Négative Non Souvent suite à un

chronique d’un limitée traumatisme, une
muscle à infection, ou tout autre
l’étirement passif désordre entraînant une
hypomobilité
mandibulaire

Courbature Douleur Apparaît en Amplitude Douloureus Non Pas de tuméfaction,

musculaire 24 à 48 h limitée e
consécutive à un Pas de zone gâchette
excès de fonction
musculaire

Réflexe Rigidité réflexe Lors des Amplitude Rigidité Non Inflammation articulaire
d’éclissage d’un muscle mouvements limitée musculaire, suite à un traumatisme
sensibilité

Myospasme Contraction Importante Amplitude Rigidité Non Fasciculation (contraction

soudaine, limitée musculaire, secondaire à un
permanente, douleur étirement).

Involontaire Éventuellement détresse

psychosociale

Myosite Inflammation Aiguë Amplitude Sensibilité Non Quelquefois œdème

douloureuse limitée régionale
généralisée à tout
le muscle et
parfois à ses
attaches
tendineuses

Douleur Douleur des Sourde, Amplitude Douleur au Parfois contexte anxio-

 myofasciale avec muscles et de leurs continue au parfois niveau de dépressif,, pas de
ou sans fascias niveau des limitée traitement étiologique
hypomobilité bandes Zones
mandibulaire tendues du gâchettes
muscle

Groupe II : Déplacements (luxations) du disque articulaire

Définition Douleur Mouvements Palpation Bruits Divers

articulaires

Luxation Déplacement discal en Inconstante, le Amplitude Négative au Claquement Proche

avec avant du condyle lors plus souvent en habituellement repos, caractéristique à cliniquement de
réduction de la translation. fonction. inchangée, mais douloureuse l’ouverture, puis l’incoordination
déviation des en fonction en fermeture condylo-discale
Réduction spontanée, trajets en (claquement (déformation du
récidive spontanée. ouverture et réciproque) disque)
fermeture

Luxation Disque en avant du Aiguë lors de la Limitation Positive Non

sans condyle. phase initiale, marquée, lors de la
réduction disparaît avec le déviation en phase
Le disque déformé ne temps ouverture vers le initiale,
récupère pas sa côté lésé,
position physiologique amélioration Négative
lors des mouvements avec le temps dans les
autres cas

Groupe III : Pathologies inflammatoires de l’ATM,

Définition Douleur Mouvements Palpation Bruits Divers

articulaires

Capsulite Inflammation Absente au Amplitude Douleur Non Parfois associée à un

de la capsule repos, à type de parfois limitée articulaire, traumatisme.
articulaire piqûre en par le réflexe augmentée lors
fonction. d’éclissage des tests de
musculaire compression

Synovite Inflammation Constante, à Mouvements Fluctuation, Non Très rare ; en occlusion,

de la type de piqûre irréguliers, douleur parfois béance latérale du
membrane déviation et articulaire, côté atteint ; parfois suite
synoviale limitation du côté augmentée lors à trauma
lésé des tests de
compression.

Arthrose Etat Rare, parfois Amplitude Négative Crépitations Présence d’ostéophytes

dégénératif profonde et limitée par le
 Non sourde réflexe visibles radiologiquement
inflammatoire. d’éclissage
musculaire
Changement
des formes et
contours des
surfaces
osseuses
articulaires

Arthrite Phase aiguë Liée à Amplitude Sensible Crépitations

inflammatoire l’inflammation variable. Parfois
déviation du côté
atteint

La classification diagnostique des DAM différencie deux types : musculaire et articulaire

Classification diagnostique des dysfonctionnements musculaires de l’appareil manducateur

Réflexe d’éclissage
Atteintes aiguës Courbature musculaire

Spasme

Douleur myofaciale (points gâchettes)

Atteintes chroniques Myosite

Contracture (myostatique ou fibreuse)

Classification diagnostique des dysfonctionnements articulaires de l’appareil manducateur

Anomalies du complexe Désunion condylo-discale réductible Désunion condylodiscale (partielle,

condylodiscal forcément avec réduction [DDR1])
(non permanente)

Luxation condylodiscale réductible (avec

réduction [DDR2])

Désunion condylo-discale Aiguë (blocage bouche fermée)

permanente
Chronique (au-delà de 4 mois)

Incompatibilité des surfaces Anomalies de forme

articulaires
Adhérences et adhésions

Subluxation (hypertranslation)
 Luxation temporomandibulaire : blocage
bouche ouverte

Inflammation Capsulite/Synovite

Rétrodiscite

Arthrite (composante inflammatoire de

la maladie dégénérative

Maladie dégénérative Primaire

Secondaire

4- Etiologies
Il existe de multiples modèles étiopathogéniques divers et variés :
Vanderas (1988) avait proposé son modèle étiopathogénique des Dysfonctionnement de l’Appareil
Manducateur (DAM): Le modèle Hôte/Agent/Environnement.
Les différentes variables environnementales de Vanderas correspondent aux trois facteurs
étiologiques de Gola (1995), repris en trois dimensions étiopathogéniques par Orthlieb (2004) et
classés en facteurs prédisposants, déclenchants et entretenants des DAM.
Ces facteurs étiopathogéniques peuvent être classés en 3 catégories : prédisposants, déclenchants et
entretenants (ou aggravants)
ORTHLIEB : « L’apparition des signes ou symptômes de DAM correspond à un déficit d’adaptation
combinant dans les trois dimensions (mécanique, biologique et psycho-sociale) des facteurs
déclenchants, aggravants, entretenants.»

La dimension biologique (facteurs somatiques généraux ) : elle agit sur le domaine musculo-
articulaire par un déséquilibre de la santé générale : troubles métaboliques, endocriniens,
rhumatismaux, alimentation, âge, sexe etc…
 La dimension mécanique ou structurelle (facteurs somatiques locaux) : elle correspond à
l’organisation musculo-squelettique, à l’ATM et à l’occlusion (troubles de la posture, de
l’occlusion et les traumatismes).
La dimension psycho-sociale (facteurs psychologiques) : le stress et l’anxiété influencent le
comportement de l’appareil manducateur.

5-2-1-Les facteurs somatiques locaux

5-2-1-1-Troubles de l’occlusion
5-2-1-1-1-Déviation mandibulaire en OIM
-Prématurités occlusales
-Différentiel ORC/OIM
5-2-1-1-2-Instabilité mandibulaire en OIM
5-2-1-1-3- Une limitation de l’enveloppe fonctionnelle
(Interférence occlusale)
5-2-1-1-4- Dysmorphoses maxillo-mandibulaires et condyliennes
Les classes II ou III altèrent la stabilité en OIM et peuvent favoriser les interférences occlusales
par le décalage antéro-postérieur de leurs bases squelettiques.
Anomalies verticales : Associé à une anomalie du guide incisif, l’insuffisance ou l’excès vertical
peut jouer sur la survenue des dysfonctions.
Anomalies transversales : Des asymétries occlusales (classe I d’un côté et II de l’autre par
exemple) peuvent provoquer un déséquilibre fonctionnel musculaire et donc favoriser les
dysfonctionnements.
Dysmorphoses condyliennes : regroupent les hypercondylies, les hypocondylies et les
acondylies (rare). Ces anomalies peuvent influencer la survenue ou l’aggravation de DAM
5-2-1-2-Anomalies posturales
5-2-1-2-1-Anomalies fonctionnelles
-Les postures nocives professionnelles prolongées chez un standardiste ou violoniste.
-La position du sommeil sur le ventre :
5-2-1-2-2-Anomalies organiques
Des anomalies posturales cervicales (scoliose, cyphose…), idiopathique ou secondaire favorisent
l’apparition du DAM.
 5-2-1-3-Traumatismes
5-2-1-3-1-Macro-traumatismes (les chocs directs)
5-2-1-3-2-Microtraumatismes Les parafonctions sont des microtraumatismes répétés sur
l’appareil manducateur
Crispation : Engendre des contractions musculaires intenses et prolongées sans qu’il se produise
de grincement ou de mouvement, elle a pour origine un état de tension psycho-émotionnelle
Bruxisme : Le bruxisme est une contracture inconsciente, nocturne ou diurne, des muscles
élévateurs de la mandibule, pouvant se produire aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, et sous
l'influence de certains états nerveux. On cite :
-Le bruxisme centré : est une crispation en occlusion habituelle.
-Le bruxisme excentré : qui se manifeste par des grincements des dents, c’est une
dysfonction
. L’onychophagie

L’interposition répétée de la lèvre

Parafonction d’origine :
-Professionnelle : cordonnier, musicien sur instrument à vent…
-Habituelle : mâcheur de chewing-gum, fumeur de pipe…

5-2-1-4-Dysfonction des fonctions oro-faciales

Une anomalie anatomique ou physiologique, pouvant interférer sur les fonctions, et une anomalie
dans la réalisation des fonctions peut interférer sur le développement facial de l'enfant, et avoir chez
l'adulte des répercussions algo-dysfonctionnelles sur l'appareil manducateur.
Ventilation buccale et trouble postural de la mandibule:
Provoque une altération de la posture linguale (langue basse et antérieure), mandibulaire (les lèvres
s'entrouvrent, supprimant ainsi des références proprioceptives nécessaires au positionnement de la
mandibule) et céphalique perturbe toutes les fonctions oro-faciales: la mise en place d'une déglutition
dysfonctionnelle.
. Rôle de l’obstruction nasale dans la genèse et l’aggravation des DAM:
Dès l'enfance, l'obstruction nasale est un facteur favorisant de DAM et à l'origine d'un grand nombre
de dysmorphoses perturbe également le sommeil et favorise le stress et le bruxisme.
En cas d’obstruction nasale unilatérale, on note une compression de l’ATM homolatérale et étirement
de l’ATM controlatérale.
Déglutition dysfonctionnelle
En cas de déglutition dysfonctionnelle, la langue qui est une masse musculaire trop puissante peut
solliciter exagérément les récepteurs dentaires.
On observe une hyperactivité musculaire, et l'hypertonicité qui en résulte intervient dans une algo-
dysfonction de l'appareil manducateur.
Mastication unilatérale
Lorsque la mastication unilatérale, est devenue habituelle, elle constitue un traumatisme.
Elle favorise alors la mise en place des algies et des dysfonctionnements de l'appareil manducateur
lorsque les capacités d'adaptation de celui-ci sont dépassées.
Du côté travaillant, : l’ATM s’atrophie, ce condyle sera plus volumineux et plus arrondi.
Du côté balançant, le condyle sera plus fin et plus allongé

Anomalies de la phonation
L'observation de la position de la langue au cours de la prononciation des phonèmes renseigne sur
une éventuelle anomalie fonctionnelle, qui peut intervenir dans le DAM

5-2-2-Les facteurs somatiques généraux

5-2-2-1-Facteurs systémiques
Plusieurs maladies systémiques peuvent engendrer des douleurs musculaires et articulaires tel que la
polyarthrite rhumatoïde, myopathie, polymyosite et Les endocrinopathies .
En plus de ces maladies systémiques, un DAM peut être initié ou aggravé par un état général fragile
comme dans le cas du vieillissement ou encore de pathologies métaboliques diverses.
5-2-3-Les facteurs psychiques
 En situation de stress, le système limbique, centre de régulation du comportement et des émotions de
l’individu, se dérègle et influence la formation réticulaire. Or, la formation réticulaire a une fonction
excitatrice et inhibitrice sur les muscles masticateurs. Ainsi, la formation réticulaire, contrariée par le
système limbique, perd son pouvoir régulateur et devient essentiellement excitatrice empêchant alors
la détente musculaire. C’est ainsi que s’installe un processus psychosomatique : le bruxisme pouvant
expliquer ainsi des douleurs musculaires et l’exacerbation de dérangements au niveau de l’ATM
(compression des condyles dans leur cavité glénoïde)
5-2-4-Le facteur idiopathique
Dans certains cas (de 10 à 20% selon les auteurs), aucune cause de DAM n’est mise en évidence, ce
dysfonctionnement est alors qualifié d’idiopathique.

FACTEURS FACTEURS FACTEURS

PRÉDISPOSANTS DÉCLENCHANTS ENTRETENANTS

Ce sont les facteurs de risque,
c'est-à-dire les facteurs, naturels ou
acquis, qui créent le lit de la
maladie.
Ce sont les facteurs qui initient ou
précipitent la maladie.
Ces facteurs perturbent
brutalement l’homéostasie de
l’AM et provoquent l’apparition de
symptômes + signes cliniques.
Ce sont les facteurs qui
pérennisent la pathologie et
favorisent l’auto-aggravation par
cercle vicieux (c'est-à-dire par des
modifications structurelles,
fonctionnelles ou neuropsychiques
secondaires)

Dimension mécanique : Macro-Traumatisme mandibulaire Modification fonctionnelle

aigu iatrogène (ouverture buccale (ventilation buccale,
Anomalies de l’occlusion (de type forcée lors de soins dentaires ou de dysfonctionnement lingual, posture
Asymétrie de position ou de chirurgie maxillo-faciale sous de sommeil...)
fonction [exemple : décentrage anesthésie générale, intubation), ou
condylien en OIM], Recouvrement accidentel (chute, choc, « coup du Modification Structurelle
excessif, Anomalies de calage lapin» ...) squelettique (séquelles
responsables d’une instabilité traumatiques, asymétries...)
mandibulaire: perte de calage Modification brutale de l’occlusion
postérieur, béance antérieure..., (orthodontie, prothèse iatrogène...) Modification Structurelle occlusale
Anomalies de guidage) (Migrations dentaires secondaires,
Modification brutale de la posture de altérations dentaires ou instabilité
sommeil, du côté préférentiel prothétique...)
mastication.

Dimension psycho-sociale: Modification comportementale Syndrome dépressif (induit et

brutale due à un choc émotionnel entretenant les douleurs
Fragilité émotionnelle et terrain majorant les parafonctions chroniques)
anxiodépressif [mastication de chewingum,
parafonctions type serrement de Contexte socioprofessionnel
Comportements défavorable (problèmes
parafonctionnels (qui dents, bruxisme, onychophagie...]
émotionnels ou relationnels,
provoquent des micro problèmes sociaux (divorce...) ou
traumatismes ou traumatisme économiques (chômage...)
chronique) ...
 Dimension biologique:
Hyperlaxité ligamentaire
Anomalies physiopathologiques
(neurologique, vasculaire,
rhumatologique (arthropathie
chronique), métabolique,
hormonale...)
Déclenchement d’une arthrite
rhumatoïde, d’une hypercondylie,
d’un déséquilibre hormonal.
Vieillissement (car il limite les
capacités d’adaptation des tissus)
Remodelages alvéolo-dentaires
secondaires
Remodelage articulaire
Neuroplasticité (propriodéficience
acquise, hypersensibilité
[hyperalgésie primaire ou
secondaire] ...)

Orthlieb : L’apparition des signes et symptômes de Dam varie suivant le contexte global du sujet.

Il apparaît ainsi, que deux individus différents n’auront pas la même réaction face à des évènements
(local ou général) identiques (variation interindividuelle : l’un développera une pathologie, l’autre pas)
et qu’un même individu n’aura pas la même réaction dans le temps face à un évènement Identique
(agent), selon son exposition aux contraintes environnementales (variation intra- individuelle). Cela
souligne le phénomène d’adaptation de l’être humain face à un déséquilibre.
5- SYMPTOMATOLOGIE DES DAM
Les principaux signes cliniques évocateurs des DAM sont regroupés dans la triade BAD (Carlier et
Laplanche 2010) :
-Bruits articulaires
-Algies musculaires et/ou articulaires, localisées ou diffuses
-Dyskinésies mandibulaires (Anomalies de la cinématique mandibulaire)
Ces principales caractéristiques peuvent se retrouver seules ou alors associées entre elles.

Bruits articulaires :
 Les claquements articulaires correspondent le plus souvent au franchissement par le condyle
mandibulaire du bourrelet postérieur du disque, mais peuvent exister lors d’un frottement
ligamentaire ou du passage du condyle en avant de l’éminence temporale (subluxation).
 Les crépitements, décrits par le patient comme un bruit de sable, sont le signe d’altérations des
surfaces articulaires.
Algies
 Elles constituent le principal motif de consultation et ont des expressions très variables, selon l’état
psychologique du patient.
Elles peuvent être localisées, musculaires ou articulaires, ou référées et diffuses, aiguës ou chroniques
(présente depuis plus de 6 mois).
C’est leur évaluation sur une échelle visuelle Analogique (EVA) au cours du traitement qui sera le
signe le plus pertinent de l’évolution de la pathogénie.
Dyskinésies ou anomalies de la cinématique Mandibulaire:
La perturbation dans le plan frontal du trajet mandibulaire lors de l’ouverture buccale, décrite par
Farrar, caractéristique des DAM, peut être une simple déviation, plus ou moins tardive, illustrant
l’absence de synchronisation des condyles, ou une déflexion nette de la trajectoire, objectivant la
retenue d’un des deux condyles.
La limitation de l’amplitude d’ouverture est, le plus souvent, due à un obstacle intra-capsulaire,
discal ou osseux, ou à l’incapacité d’étirement musculaire d’origine inflammatoire (trismus).
A contrario, l’absence de limitation du mouvement de translation augmente l’amplitude d’ouverture,
lors d’hyperlaxité ligamentaire systémique ou d’étirements ligamentaires consécutifs à une anomalie
des fonctions occlusales.
Pendant l’enfance,
Une anomalie de la cinétique mandibulaire ne signe pas forcément la présence de troubles de
l’appareil manducateur mais peut simplement être une adaptation physiologique de l’enfant en
réponse à la croissance faciale ou aux modifications occlusales.

6- DAM et POSTURE
6-1-Définitions
La posture : Se définit par la position des différents segments corporels entre eux
d’une part, et par rapport à la verticale gravitaire d’autre part.
Posture équilibrée : Est une position érigée du corps, symétrique, permettant de
résister aux forces de gravité, en utilisant le minimum d’énergie musculaire pour
maintenir l’équilibre.
La posture peut être à la fois cause et victime du dysfonctionnement
temporomandibulaire.
La posture normale comporte des parallèles des ceintures pelvienne et scapulaire
perpendiculaires à la verticale du fil à plomb.
Tout déséquilibre d’une parallèle entraîne un déséquilibre des autres parallèles.
Posture déséquilibrée : position asymétrique érigée du corps, l’obligeant à résister aux forces de
gravité par une action musculaire plus ou moins intense selon l’importance du déséquilibre.
6-2-Influence de la posture sur la mandibule
La mandibule joue le rôle de compensateur antéro-postérieur postural.
-L'individu de classe I squelettique constitue un biotype adaptatif qui présente une verticalité
optimale (modèle thérapeutique recherché).
-Les individus de classe II ou III squelettiques constituent des biotypes compensatifs et présentent des
postures postérieure ou antérieure de compensation.
La posture antérieure est caractérisée par:
-Rétrognathie mandibulaire.
-Position de la langue haute.
-Etat de flexion crânienne/rotation externe des os temporaux.
-Spasmes des muscles masséters et temporaux.
-Tension pharyngée.
-Epaules en avant et en rotation interne.
La posture postérieure est caractérisée par:
-Prognathie mandibulaire.
-Langue antérieure et basse.
-Etat d’extension crânienne/ rotation interne des os temporaux.
-Spasme des muscles masticateurs.
-Epaule en arrière et en rotation externe.
-Tensions pharyngée.
6-3-Influence du déséquilibre mandibulaire sur la posture :
6- 3-1-Signes statiques du déséquilibre mandibulaire
Rotation et flexion latérale du rachis cervical supérieur (C1/C2 et C2/C3)
Cette position est due aux contractures des muscles qui relient la
mandibule et le rachis cervical.
Ascension de l'omoplate et de l'épaule
Elle est provoquée par la tension des trapèzes qui s'insèrent sur
l'occipital. Cette position explique les douleurs d'épaule et les
dorsalgies.
*Ascension d'une aile iliaque
Elle donne l'impression d'une jambe courte. La position anormale
du pelvis provoque les sciatiques, lombalgies et douleurs fessières

6-3-2-Signes dynamiques du déséquilibre mandibulaire

Ces signes démontrent que le déséquilibre mandibulaire est à l'origine de perturbations mécaniques et
musculaires.
*Limitation de la rotation cervicale du côté de l'omoplate haute.
*Déficit de la force du membre scapulaire du côté de l'omoplate basse et ceci en dehors de toute
considération de gaucher et de droitier.
7-L’EXAMEN CLINIQUE
7-1-Interrogatoire et anamnèse
L’interrogatoire et l’anamnèse du patient doivent permettre de se renseigner sur le motif de
consultation, l’état de santé du patient et ses antécédents ainsi que sur l’évolution de sa pathologie
(Gola et al. 1992).
Parfois, avant même la création du dossier médical et la prise de connaissance de l’état civil du
patient, une évaluation générale peut être faite au premier contact visuel (Rozencweig, 1994 ; Dupas;
2005)
L’activité professionnelle et la situation familiale peuvent être corrélées à des situations
émotionnelles de tension nerveuse soutenues. Le profil social et culturel donne une idée au praticien
de Afin de poursuivre l’anamnèse médicale, le patient est invité à venir s’installer au bureau et non
directement sur le fauteuil du cabinet dentaire.
Il est intéressant de demander au patient le caractère évolutif de sa pathologie ou de ses symptômes.
Evaluation psychologique est un travail de recherche et d’attention pendant les conversations avec le
patient, et non des questions directes sur son état psychologique. Le patient ne doit pas se sentir face à
un psychologue ou un psychiatre, cela nuirait à notre investigation et pourrait rendre le patient méfiant
et fermé.
La possible compréhension et coopération du patient face aux différentes thérapeutiques.
Habitudes nocives (parafonctions, mastication unilatérale, postures pathogènes au quotidien et
position du sommeil) pouvant induire des surmenages musculaire et articulaire.
Antécédents : Antécédents personnels et familiaux : Il faut préciser :
- La profession : certaines professions exigent une tension nerveuse soutenue ou une posture
pathogène (violoniste, standardiste, dentiste…)
- La situation familiale, les problèmes affectifs éventuels.
- L’existence d’un passé rhumatismal.
Anamnèse de la douleur :
Siège-Mode d’apparition - Durée - Intensité 
7-2-Examen exo-buccal
Sur le plan facial :
- Asymétrie (déviation du menton)
- Présence de cicatrice mentonnière (faisant suspecter un antécédent traumatique)
- Mouvements anormaux (tics, parafonctions, spasmes musculaires)
- Dimension des trois étages de la face (DVO)
- Anomalies de profil (pro et rétro-mandibulie)
Sur le plan Postural :
- Port de la tête.
- Attitude scoliotique.
 - La démarche.
7-3-Etude de l’appareil manducateur
7-3-1-Muscles masticateurs et cervicaux
La palpation se fera :
- Au repos (patient relâché et décontracté) ;
-A la contraction, réalisée de façon active par le patient (fermeture buccale forcée pour les élévateurs
et propulsion pour le ptérygoïdien latéral) ;
- A l’étirement, réalisée de façon passive par le praticien (rétro-pulsion pour le ptérygoïdien latéral et
ouverture buccale pour les élévateurs).
Muscle temporal :
Au cours de la fermeture, le praticien se place devant le patient, place ces deux mains au-dessus des
arcades zygomatiques et demande au patient de serrer et desserrer les dents.
Muscle masséter :
Le pincement se fait en plaçant le pouce antérieurement et l'index sur le bord postérieur du Ramus,
pour évaluer la tonicité et la présence ou absence de douleurs musculaires.
Muscle ptérygoïdien latéral :
La palpation se fait à l’aide de l’index ou de l’auriculaire, par voie intra-buccale au niveau des
insertions ptérygoïdiennes, en arrière de la tubérosité maxillaire.
Muscle ptérygoïdien médian :
La palpation est externe : les doigts en crochets sous la face interne de l’angle goniaque.
Muscles abaisseurs :
La palpation se limite, en pratique aux muscles sus-hyoïdiens (digastriques et mylo-hyoïdiens). Le
patient contrarie l’ouverture buccale avec son poing, ce qui permet l’individualisation des ventres
antérieurs du digastrique qui sont facilement palpés par la pulpe des doigts.
Muscles cervicaux :
Les muscles douloureux sont essentiellement le trapèze, et plus rarement le sterno-cléido-mastoïdien.
L’examen statique et dynamique du cou permet par ailleurs de dépister les anomalies de la statique
rachidienne cervicale.

7-3-2-Articulation temporo-mandibulaire
La palpation extra-auriculaire : Palpation sur les téguments, le praticien place la pulpe de ses index
dans la région prétragienne pour une palpation bilatérale symétrique. On demandant au patient d'ouvrir
la bouche le plus largement possible.
Palpation intra-auriculaire : dans la même position, le praticien place ses auriculaires au niveau des
oreilles du malade.
L’auscultation : Elle se fait à l’aide d’un stéthoscope, permet de percevoir les différents types de
bruits crées par les mouvements mandibulaires.
 7-4-Bilan dentaire
Permet d’apprécier le nombre et l’état des dents et l’environnement parodontal.
7-5-Bilan occlusal
Le but de l’examen de l’occlusion est d’évaluer le besoin de traitement dentaire mais aussi
d’identifier les malocclusions pathogènes (anomalies de centrage, de calage ou de guidage) qui
peuvent constituer des facteurs déclenchant, prédisposant ou entretenant les DAM.
Dysfonctions occlusales
Correspond à la comparaison occlusion de relation centrée (ORC)–occlusion d'intercuspidie
maximale (OIM). La position mandibulaire au premier contact (prématurité occlusale) définit l'ORC.
La différence de position interarcades est ensuite évaluée lors du passage à l’OIM : On parle de
décentrage.

Anomalie de centrage Conséquences

Transversal Déviation mandibulaire en OIM

Sagittal OIM en antéposition excessive

Rétroposition mandibulaire en OIM

Vertical Perte de DVO

Excès de DVO

Correspond à l'analyse de la qualité de l'occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) : elle s'effectue à

l'examen clinique à l'aide de ruban marqueur.
Conséquences des anomalies de calage
Instabilité de l’occlusion:
-migration dentaire
Instabilité mandibulaire:
-OIM imprécise
-Perte de calage postérieur
-Absence de calage antérieur
Inversion des cuspides d’appui (occlusions croisées postérieures)
Conséquences des anomalies de guidage
Interférence occlusale (obstacle déviant la translation mandibulaire):
-Postérieure (guide antérieur afonctionnel) = contact isolé sur une dent postérieure du côté non
travaillant.
-Antérieur à cause d’une pente incisive trop forte en propulsion (guide antérieur dysfonctionnel)
Prématurité occlusale (contact dentaire déviant le chemin de fermeture):
-GAR (guidage anti rétraction) insuffisant
-GAR afonctionnel (contact prématuré)
-GAR asymétrique (prématurité)
Examen de l’occlusion statique
Examen des incisives : On doit noter:
*Le décalage de la ligne inter incisive
*Le recouvrement et le surplomb (overbite, overjet).
Examen Latéral : On doit noter :
*La classe d’Angle
*Inoclusion en PIM
*Examen des courbes de compensation : On note surtout les égressions et les versions qui peuvent être
à l’origine de contacts exagérés.
Occlusion dynamique
Recherche des interférences
Recherche les interférences protrusives et diductives, travaillantes ou non travaillantes.
« Une interférence » : est définie comme un contact occlusal anormal lors d’un mouvement de
propulsion ou de diduction.
-Mouvement de protrusion
* Côté travaillant : les 2 incisives supérieures en contact avec les 4 incisives inférieures.
*Côté non travaillant : désocclusion postérieure.
Mouvement de latéralité
Il est pratiqué des 2 côtés (droit et gauche)
*Soit la canine conduit à elle seul le mouvement avec désocclusion des autres dents: fonction
canine.
*Soit la canine + dents postérieures du même côté conduisent le mouvement avec désocclusion des
autres dents : fonction groupe.
*Soit la canine et une ou deux incisives maxillaires entrent simultanément en contact avec leurs
antagonistes : Il y a « protection de groupe antéro-latérale ».
• Selon fleitter et valentin (2000), une interférence ou un sur-guidage serait à l’origine de
pathologie musculaire aiguë (réflexe d’évitement ou stratégie d’élimination par bruxisme)
alors qu’un sous-guidage se manifesterait par des troubles articulaires et musculaires plus
insidieux.
• Rozencweig semble confirmer cette hypothèse ; illustre cela: il assimile la mandibule à une
brouette (roue au niveau des incisives mandibulaires et les deux poignées au niveau des deux
 condyles) : le mouvement étant imposé par la roue, si la roue passe sur un chemin tortueux
(mauvais guidage antérieur), des chocs se produisent au niveau des poignées.
7-6-Tests cliniques
7-6-1-Tests de KROGH-POULSEN
7-6-1-1 Test de morsure
Ce test est réalisé à l’aide d’un bâtonnet de bois, d’un coton salivaire ou tout autre objet pouvant
servir de « cale ». Cette cale est placée postérieurement au niveau des dernières molaires
mandibulaires. Le patient est alors invité à serrer les dents. Il se produit une décompression de
l’articulation du côté de la cale, et une compression de l’autre. De plus, l’activation des muscles
temporal, masséter et ptérygoïdien médial sera plus importante sur ce même côté.
-Si la cale est positionnée du côté sensible et déclenche une douleur homolatérale : évocation d’une
pathologie musculaire.
-Si la cale est positionnée du côté sensible et diminue la douleur homolatérale : évocation d’une
participation articulaire dans la pathologie.
-Si la cale est positionnée du côté sensible et apparait une douleur controlatérale : évocation d’une
pathologie articulaire controlatérale.
7-6-1-2- Test de provocation des bruxofacettes
Le patient, guidé par le praticien, serre les dents de manière à permettre un contact entre deux
facettes de bruxisme ; pendant 3 minutes. Si une douleur apparait, elle confirme un dysfonctionnement
de type musculaire d’origine para fonctionnelle.
7-6-1-3- Test de morsure antérieur
Le praticien place un coton (ou autre « cale ») entre les incisives et invite le patient à serrer les dents.
Si une douleur apparaît, elle confirme un DAM articulaire.
7-6-2-Test de résistance élastique (ouverture buccale forcée) :
En ouverture buccale maximale, l’appui digital sur les incisives inférieures permet d’apprécier l’état
de contracture musculaire des élévateurs.
-Une sensation de résistance élastique : limitation d’ouverture buccale d’origine musculaire.
-Une sensation de résistance dure : origine intra-articulaire avec obstacle discal.
7-6-3-Tests de comparaison des mouvements actifs et passifs
Si les mouvements mandibulaires actifs et passifs sont douloureux : trouble d’origine articulaire.
Si le mouvement actif est douloureux et le mouvement passif indolore : trouble d’origine
musculaire.
7-6-4-Test de mobilisation active de la mandibule
On demande au patient de déplacer la mandibule au maximum vers l’un des côtés, puis on accentue
le mouvement avec une main, tandis que l’autre palpe l’ATM du côté de la déduction, l’apparition
d’une douleur vive est un signe d’une capsulite.
7-6-5-Tests contre résistance
 Le mouvement de latéralité (forcé) est réalisé par l’opérateur qui place la paume de sa main sur le
menton tandis que son autre main maintient la tête au niveau temporal controlatéral.
Si la douleur se situe du côté de la latéralité en arrière du condyle, la pathologie est d’origine
articulaire.
Si la douleur se situe du côté de la latéralité en avant du condyle, la pathologie est d’origine
musculaire.
Si la douleur se situe du côté de la main active (opposée à la latéralité), la pathologie est d’origine
articulaire
9-6-6-Test de KUNDERT-GERBER
Il renseigne sur la laxité articulaire, en positionnant au niveau molaire :
- Un papier à articuler mince de 0,05 mm du côté à tester.
- Une feuille d’étain de 0,3 à 0,5 mm de l’autre côté.
La surocclusion induite par la cale en étain provoque une rotation mandibulaire controlatérale lorsque
le patient serre les dents. Ceci permet de retrouver des contacts occlusaux du côté opposé.
- Si le ruban d’occlusion reste bloquer : l’articulation a un potentiel de réserve.
- Si le ruban d’occlusion n’est pas bloqué : l’articulation n’a plus de potentiel de réserve (articulation
en compression ou présentant une inflammation).
8-EXAMENS COMPLEMENTAIRES
8-1-Les examens radiologiques
8-1-1-Orthopantomogramme (panoramique dentaire)
Ce type de cliché doit être systématique et obligatoire en raison de sa valeur diagnostique globale et
spécifique.
Ce procédé d’examen permet de visualiser l’ensemble des problèmes dentaires, parodontaux,
sinusiens mais aussi de découvrir d’éventuelles lésions plus importantes ; kystes, tumeurs bénignes ou
malignes ainsi que la densité osseuse.
8-1-2-Incidence trans-crânienne de Schüller
Cette incidence :
- Donne une estimation de la position du condyle au sein de la cavité glénoïde.
- Donne l’amplitude des déplacements (prise de clichés successifs en occlusion centrée, en position de
repos ou en PIM) ce qui nous permet de comparer les positions respectives des condyles dans leurs
cavités glénoïdes.
8-1-3-Scanographie (tomodensitométrie)
Les corps étrangers intra-articulaires, les calcifications discales et capsulaires se voient très bien au
scanner.
8-1-4-Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est non agressive, et donne de remarquables images sur la situation, la forme et l’état du
disque, et les éléments musculo-tendineux. Les éléments osseux sont moins bien examinés.
8-1-5-Cone Beam
Le cone beam est idéal pour la visualisation des structures osseuses articulaires (altérations des
surfaces articulaires, érosion, ostéoarthrose…).
8-1-6-Arthrographie
Cet examen consiste à injecter un produit de contraste radio-opaque aux rayons X, dans l’articulation
pour obtenir un moulage de l’articulation et du disque.
Cette radio montre la position du disque et surtout une éventuelle perforation de ce dernier.
8-1-7-Analyseur des mouvements mandibulaires (MANDIBULOGRAPHE)
Ces appareillages permettent un enregistrement de la cinématique mandibulaire. Cet enregistrement
est réalisé grâce à des aimants (ou des diodes) qui sont appliqués sur les incisives mandibulaires.
Les ondes ou les champs magnétiques sont captés par une antenne réceptrice (ou une caméra) placée
sur le visage. Cet appareil de détection transmet des signaux à un ordinateur qui permet une
représentation graphique de ces mouvements, en fonction du temps, de la vitesse et de l’accélération.
8-2-Examens biologiques
La réalisation d’un bilan biologique peut s’inscrire dans le cadre du suivi d’une pathologie
rhumatismale.
Sachant que certaines maladies générales peuvent déterminer des signes pathologiques dans le
territoire des ATM tel que les arthrites, la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite septique, la goutte, les
maladies infectieuses … il est utile de demander une formule de numération globulaire, VS, l’urée,
créatinine, glycémie ….
8-3-Autres explorations
8-3-1-Axiographie
L’axiographie est un enregistrement graphique des mouvements du condyle mandibulaire. La forme
et l’angulation des tracés aident le praticien dans l’élaboration du diagnostic du dysfonctionnement
cranio-mandibulaire.
8-3-2-Sonographie
Elle enregistre les vibrations temporo-mandibulaires à l’aide d’un appareillage adapté. Les
articulations temporo-mandibulaires saines ne font pas de bruits lors de l’ouverture buccale normale.

8-3-3-Thermographie
La thermographie permet de mettre en évidence des modifications de la température cutanée. Cet
examen permet de faire la différence entre un DAM et douleurs d’origine vasculaire
9-Synthèse diagnostique
• Si des signes ou symptômes de DAM sont présents, particulièrement des symptômes douloureux, un
diagnostic précis doit être réalisé. Ce doit être un diagnostic d’exclusion destiné à écarter toutes les
pathologies «non dam»:
• Douleurs d’origine dentaire, les tumeurs temporo-mandibulaires, algies crâniennes « migraines »,
névralgie faciale, algies d'origine sinusienne, otalgies, douleurs cervicales,algies salivaires,algies
d'origine psychiatrique, atteintes articulaires , osseuses et musculaires
• La seconde étape consiste à établir un diagnostic différentiel entre les dysfonctionnements d'origine
plutôt musculaire (non articulaire) et ceux d'origine
10-PRISE EN CHARGE
• La plupart des auteurs recommande une approche thérapeutique actuelle basée sur des méthodes non
invasives et non irréversibles (robin et carpentier 2006). Selon orthlieb et al. (2004), « les moyens non
invasifs sont prioritaires et ne doivent pas avoir d’effets irréversibles (sauf sur les symptômes) ».
• Compte tenu du caractère multifactoriel de la dysfonction, la prise en charge de chaque patient
nécessitera souvent la collaboration d’autres intervenants.
• Dans toute démarche thérapeutique on fragmente l’intervention temporellementen prise en charge
préventive, interceptive, curative et palliative. D’autre part, Simmons (2005) et Robin et Carpentier
(2006) reprennent la proposition de deux phases de prise en charge : la phase I de traitements
réversibles (modification comportementale, pharmacothérapie, thérapie physique, gouttières) et la
phase II de traitements irréversibles (équilibration occlusale, chirurgie). Cependant, Orthlieb (2004)
compartimente la phase I en une phase A et B et sa phase C correspond à la phase II.
• La proposition de classification thérapeutique Bonafe et Lachiche, retenue ici, nous semble également
intéressante :
• Dans toute démarche thérapeutique on fragmente l’intervention temporellementen prise en charge
préventive, interceptive, curative et palliative. D’autre part, Simmons (2005) et Robin et Carpentier
(2006) reprennent la proposition de deux phases de prise en charge: la phase I de traitements
réversibles (modification comportementale, pharmacothérapie, thérapie physique, gouttières) et la
phase II de traitements irréversibles (équilibration occlusale, chirurgie). Cependant, Orthlieb (2004)
compartimente la phase I en une phase A et B et sa phase C correspond à la phase II.
• La proposition de classification thérapeutique Bonafe et Lachiche, retenue ici, nous semble également
intéressante:

10-1-Classifications
10-1-1 Classification selon Bonafe et Lachiche
• Traitements réversibles :
- Gouttières d’urgence.
- Dispositifs de reconditionnement neuro-musculaire.
- Gouttières de repositionnement mandibulaire.
• Traitements irréversibles :
- Equilibration occlusale.
- Traitement orthodontique.
- Traitement prothétique.
• Traitements complémentaires :
- Pharmacologie : antalgiques, anti-inflammatoires, myorelaxants, anxiolytiques.
- Kinésithérapie maxillo-faciale.
- Prise en charge psychologique.
- Comportement diététique.
10-2-Les étapes de prise en charge
10-2-1-Éducation du patient et règles hygiénodiététiques
Il faut faire supprimer toutes les mauvaises habitudes prises par le patient et remettre une fiche
d’information notifiant l’importance de :
• Arrêter l’usage de chewing-gum et des mauvaises habitudes de morsures (onychophagie) ;
• Eviter les aliments durs ou ceux qui requièrent une ouverture buccale forcée.
• Limiter les ouvertures de bouche brutales, importantes et prolongées.
Il faut faire prendre conscience au patient de l’existence de moments de crispations des mâchoires
(lors d’un effort physique ou lors d’un effort de concentration intellectuelle) et lui expliquer les
moyens d’y remédier :
• faire des exercices d’automassage des muscles masticateurs avec une légère ouverture de bouche en
insistant sur le muscle masséter ;
• en mettant la mandibule en position de repos en évitant les contacts dentaires, en prononçant la lettre
« N » et en mettant la langue en arrière des incisives supérieures ;
• en interposant dans la bouche un objet comme un stylo.
13-2-2-Traitement d’urgence
Gestes d’urgence:
Manœuvre de FARRAR: dans le but de provoquer une réunion du complexe condylo-discale. Cette
manœuvre n’est indiquée que pour les DDR récents (quelques heures, voire quelques jours).
Le premier temps : Il s'agit d'obtenir l'abaissement de la mandibule. Le pouce du praticien vient
s'appuyer sur les dents mandibulaires, le plus postérieurement possible.
La deuxième phase de la manœuvre, tout en maintenant la mandibule au niveau d’abaissement
obtenu précédemment, consiste à la déplacer antérieurement et contro-latéralement.
L’objectif est de faire glisser la tête condylienne sous le disque articulaire déplacé antérieurement.
Manœuvre de Nelaton:
Indiquée en cas de luxation temporo-mandibulaire: une vacuité de la zone articulaire à la palpation,
une béance occlusale irréductible, une élocution impossible et une incontinence salivaire. Lorsque la
luxation est unilatérale, le menton est dévié du côté opposé à la lésion.
Il suffit de placer les pouces dans la cavité buccale au niveau des cuspides molaires des deux hémi-
arcades inférieures, les autres doigts extra-buccaux empoignant les branches horizontales des
maxillaires.
Le premier temps est un mouvement d’abaissement qui aggrave la béance et qui permet de mettre la
tête condylienne à hauteur du tubercule zygomatique, le second mouvement est un mouvement de
rétropulsion en maintenant l’abaissement de la branche montante, pour replacer la tête du condyle
dans sa glène
Lorsque la manoeuvre échoue après plusieurs tentatives ou si le délai écoulé est très long, la
réduction se fera sous anesthésie générale.
Dans tous les cas, un bandage péricrânien (fronde mentonnière) est mis en place pendant plusieurs
jours afin de limiter les risques de récidive, au même titre qu’une alimentation semi-liquide.
Des traitements médicamenteux visant à limiter les phénomènes douloureux (Antalgiques ou AINS)
et à lutter contre l’installation d’une contracture musculaire (Myolastan®) sont prescrits. Des conseils
de limitation d’ouverture buccale pendant la période de consolidation ligamento-capsulaire (6
semaines minimum) sont donnés.
Gouttière occlusale d’urgence (Butée Occlusale Antérieure)
Elles peuvent être confectionnées et modelée directement en bouche (résine acrylique
autopolymérisable) sur le patient ou être préfabriquées.
Indication : En cas de spasme : pour obtenir rapidement une décontraction musculaire et la sédation
de la douleur et pour faciliter l’enregistrement de la relation centrée.
Elle facilite un reconditionnement neuromusculaire par relâchement des tensions musculaires.
Elle s’apparente à un plan rétro-incisif (un simple obstacle lisse) modelé sur les incisives maxillaires.
Lors de la fermeture, les incisives mandibulaires viennent « buter » dessus.
Port :
- Le port de la butée est continu en journée à l’exception des repas.
- Le port nocturne est proscrit pour éviter les risques d’inhalation ou de déglutition compte tenu de sa
petite taille et de sa rétention.
- Le port ne doit pas excéder quelques jours afin d’éviter de possibles déplacements dentaires localisés
(égression des dents en inocclusion, ingression des dents supports).
Equilibration occlusale d’urgence
Des anomalies occlusales peuvent être responsables de gênes fonctionnelles importantes et de douleurs
musculaires intenses. Les principales causes sont généralement une nouvelle prothèse mal adaptée ou
une obturation débordante en sur-occlusion.
Le praticien devra donc corriger ce défaut grossier d’adaptation occlusale par technique soustractive
(meulage).
10-2-3- Traitement occlusal
10-2-3-1- Traitement occlusal réversible
Gouttières occlusales
Ce sont des appareillages amovibles, interposés entre les arcades dentaires, utilisés transitoirement et
de façon réversible pour modifier ou rétablir les rapports dento-dentaires et destinés à soutenir ou à
corriger des dysfonctions occlusales ou des fonctions mandibulaires déficientes (mastication,
déglutition, ventilation).
Il existe donc deux grands types : ceux utilisés pour favoriser le remodelage articulaire ou rétablir
l’alignement du complexe condylo-discal, et ceux dont le but est de soulager les douleurs orofaciales
et d’obtenir le relâchement musculaire.
D’une manière générale, les gouttières lisses sont indiquées dans le traitement des dysfonctions
d’origine musculaire (reconditionnement des muscles masticateurs) alors que les gouttières indentées
sont plutôt préférées dans le cas de dysfonctions de type articulaire.
Dispositifs de thérapeutique musculaire
L’ensemble des dispositifs de thérapeutique musculaire est représenté par la grande famille des
Gouttières de Reconditionnement Musculaire (GRM).
Ce sont des dispositifs de désengrènement qui créent une déprogrammation musculaire en libérant
l’occlusion des habitudes nocives (Ré et Carlier 2009). En empêchant l’établissement de la position
d’intercuspidie existante.
Cette modification provoque la perte de la mémoire occlusale et aboutit progressivement à la
disparition des contractions musculaires.
1- Plaque de Hawley ou plan de morsure rétro-incisif
Ce plan est formé d’une plaque en résine acrylique, sans recouvrement occlusal, prenant appui sur la
muqueuse palatine et les faces palatines des dents maxillaires (prémolaires, molaires) et présente un
épaississement rétro-incisif (de canine à canine).
Cet épaississement permet un contact avec le bloc insicivo-canin mandibulaire empêchant l’occlusion
lors de la fermeture buccale.
Port : 1 semaine maximum en permanence et même la nuit.
2- Gouttière de libération occlusale de Ramfjord et Ash
C’est le dispositif le plus utilisé. Le terme « gouttière Michigan » est une autre appellation possible.
 Elle se présente sous la forme d’une plaque en résine acrylique, dure, recouvrant l’ensemble des faces
occlusales, ce qui lui donne une forme caractéristique en « U». Elle peut être maxillaire ou
mandibulaire mais le port au niveau maxillaire est préféré car permet un encombrement moins
important, une meilleure phonation et un aspect esthétique plus satisfaisant.
Port : se porte essentiellement la nuit. Son utilisation ne doit pas excéder quelques mois. Pour Ré
(2011), le port peut être diurne pendant une période ou une activité stressante. En cas de bruxisme,
cette gouttière occlusale se porte à vie.
3- Gouttière évolutive de Rozencweig
Rozencweig (1994) a proposé un modèle de gouttière dont le principe de fonctionnement repose à la
fois sur la gouttière de Ramfjord et Ash et sur le plan de morsure rétro-incisif.
En mixant les deux techniques : le plan de morsure permet à la mandibule d’adopter toutes les
positions, sans entraves, mais pour éviter l’égression des dents en inocclusion, une gouttière occlusale
est nécessaire.
Port : portée pendant le sommeil. Elle sera portée jusqu’à la réalisation de l’ajustement occlusal final
(avulsions, traitements prothétiques, ODF, meulage sélectif).
4- Gouttière hydrostatique
Actuellement, cette gouttière hydrostatique est commercialisée sous le nom d’Aqualizer®.
C’est un dispositif hydraulique de libération occlusale prêt à l’emploi. Elle est formée de deux
enveloppes de vinyle, lisses, planes et souples, qui sont remplies de liquide et liées entre elles par une
languette rigide.
Dispositifs de thérapeutique articulaire
Différents dispositifs de thérapeutique articulaire existent dont l’objectif principal est de placer la
mandibule dans une position thérapeutique précise afin de rétablir un bon équilibre musculo-
articulaire.
Ces orthèses peuvent être placées au maxillaire ou à la mandibule et présentent des indentations
profondes permettant un repositionnement précis de la mandibule dans le but de rechercher une bonne
coaptation du disque et des surfaces articulaires.
Gouttière de repositionnement
Elle est également appelée « gouttière de réduction » ou «de recaptation ».
Indiquée dans les déplacements discaux réductibles, elle a pour objectif de caler la mandibule dans
une position ou l’ouverture et la fermeture se réalise sans claquement ; la GO de réduction doit
empêcher le redéplacement du disque en avant de la tête condylienne se produisant au moment de
claquement de retour

Gouttière de repositionnement
Cette GO réalisée sur articulateur en occlusion en relation centrée thérapeutique (ORCT) : qui est la
position de réduction la plus proche du claquement de fermeture.
 - Elle peut être enregistrée directement en bouche (mordu en cire) juste avant le claquement de
fermeture ;
- Ou sur articulateur semi-adaptable.
Le port : Elle doit être portée continuellement (24 h sur 24), même pendant les repas.
Gouttière de décompression
Cette démarche thérapeutique est préconisée dans le cas de luxation irréductible (le disque est confiné
en avant de la tête condylienne dans une position postérieure qui comprime la zone bilaminaire).
L’objectif est d’obtenir rapidement la sédation de la douleur par décompression articulaire.
La simple présence de gouttière en bouche permet une augmentation de l’espace intra articulaire par
augmentation de la dimension verticale. Des contacts postérieurs sont recherchés alors que les contacts
antérieurs sont à proscrire. La gouttière sera donc un peu plus épaisse au niveau des dernières molaires
afin de créer un axe de rotation postérieur.
Port : La gouttière doit être portée pendant 2 mois, ce port est permanent, même pendant les repas.
Gouttières de stabilisation
Orthlieb: la gouttière « trouve son indication après une réduction discale manuelle, une chirurgie de
stabilisation discale ou après le succès d’une gouttière de repositionnement ».
Cette GO répond à certaines exigences :
- Recouvrement total ;
- Une surface occlusale indentée ;
- Modelage d'un guide canin.
Elle doit être portée continuellement (24 h sur 24) pendant plusieurs mois.
Ces gouttières ne peuvent être portés trop longtemps, le praticien doit alors chercher à maintenir cette
nouvelle position spatiale mandibulaire à long terme par la création de nouveaux contacts dentaires.
Le praticien doit utiliser des moyens irréversibles afin de pérenniser la nouvelle position mandibulaire.
10-2-3-1-Traitement occlusal irréversible (Meulage d’équilibration)
On appelle « meulage sélectif » l’ensemble des corrections soustractives visant à obtenir une relation
inter arcade stable, un schéma occlusal adapté et à établir une relation maxillo-mandibulaire
physiologiquement acceptée ».
Il a pour but l’obtention d’une meilleure stabilité occlusale par l’élimination d’interférences ou de
prématurités lors des différents mouvements mandibulaires.
Il est limité à l’émail et ne peut traiter que les déséquilibres occlusaux modérés.

Technique :
On détecte donc, à l’aide de papier à articuler les points de contact prématurés.
On pratique le meulage avec des fraises diamantées à haute vitesse, avec refroidissement par spray
d’eau froide. La fraise est orientée de façon à aplanir les convexités cuspidiennes.
Il existe 3 classes de surfaces à meuler :
Classe I : le versant vestibulaire des cuspides d’appui mandibulaires.
Classe II : le versant palatin des cuspides d’appui maxillaires.
Classe III : les versants internes des cuspides d’appui maxillaires et mandibulaires.
10-2-3-2-Traitement occlusal irréversible (Traitement orthodontique)
La prise en charge thérapeutique privilégie les techniques conservatrices, incluant la
pharmacothérapie, des conseils, les thérapies comportementales, la gymnothérapie, la kinésithérapie et
les gouttières occlusales.
Micheloti suggère d’adopter comme règle systématique la non intervention orthodontique en présence
de douleur.
En présence d’un DAM douloureux ou non, les références musculo-squelettiques perturbées
représentent un contexte délicat dans lequel la réhabilitation occlusale est difficile. Après rémission
des symptômes douloureux le traitement orthodontique doit être conduit.
L’orthodontie doit intervenir pour corriger les anomalies dento-alvéolaires à l’origine du DAM
(correction d’une occlusion croisée, d’une supraclusion…).
Elle ne doit pas altérer la position mandibulaire corrigée par les traitements initiaux de
repositionnement.
L 'implication possible du traitement orthodontique, et tout particulièrement de I'utilisation des
élastiques intermaxillaires, dans la genèse des dysfonctions des articulations temporo- mandibulaires,
est un des thèmes de débat classiques en orthodontie contemporaine.
Les élastiques intermaxillaires de classe III provoquent peu de tensions sur les articulations temporo-
mandibulaires. Au contraire, les élastiques de classe II entraînent des tensions plus importantes sur la
zone articulaire et pourraient ainsi avoir un rôle dans la genèse de certains désordres articulaires.
Parmi les effets indésirables des elastiques classe III. On peut constater le positionnement postérieur
du condyle dans la cavité glénoïde et l'augmentation de la dimension verticale.
Les élastiques de classe III sont ceux qui présentent la plus grande marge de sécurité : ils engendrent
des forces qui ont moins de retentissement sur l‘A.T.M. Contrairement aux TIM de classe II qui
engendrent plus de tension sur la zone articulaire qui pourraient être l’origine de certains désordres
articulaires
Les études montrent une association entre les dérangements intra-capsulaires et les signes
d’hyperdivergence : diminution de la hauteur du ramus, rotation postérieure de la mandibule.
10-2-3-3-Traitement occlusal irréversible (Traitement prothétique)
Elle a pour objectif de restaurer les dents absentes, elle représente la thérapeutique la moin invasive
du traitement occlusal
Elle a plusieurs rôles :
- Augmenter le coefficient masticatoire.
- Répartir les charges sur l’ensemble des dents.
- Rôle psycho-esthétique.
10-2-4-Traitement adjuvants
10-2-4-1-Traitement médicamenteux
Selon la prédominance des problèmes algiques, inflammatoires ou spasmatiques, diverses
thérapeutiques peuvent être prescrites.
-Antalgiques : Salicylés et Paracétamol sont utilisés seuls ou en association avec le
Dextropropoxyphène.
-Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Ibuprofène, Naproxène… joignent à l’effet anti-
inflammatoire un effet antalgique non négligeable.
-Les antidépresseurs :
Les antidépresseurs administrés à faibles doses se sont avéré très efficaces dans les cas des arthroses
aiguës et des DDI. Ils soulageraient la composante psychologique du trouble temporo-mandibulaire.
- Les myorelaxants
Les myorelaxants sont des substances utilisées dans le traitement des contractures réflexes, en
particulier lorsque ces contractures sont douloureuses :
-Diazépam(valium : 5à20mg /j).
-Tétrazépam (Myolastan : 50à100mg/j)
-Chlormézanone (Trincopal : 600mg/j)
10-2-4-2-Physiothérapie
- Application de la chaleur sèche : elle se fait sur l’articulation et sur le muscle douloureux.
- Ultrasons : cette technique fait appel à des ondes acoustiques, les effets sont thermiques, mécaniques
et antalgiques, les séances d’une durée de 10 mn sont quotidiennes.
10-2-4-3-Infiltration
- Par des anesthésiques locaux : des anesthésiques locaux sans vasoconstricteur, peuvent être injectés
autour de l’articulation, dans l’articulation, ou dans les muscles (ptérygoïdien latéral)
- Par des corticoïdes : l’infiltration intra-articulaire, à base de corticoïdes d’action intermédiaire ou
retardée, est injectée essentiellement dans le compartiment supérieur.
*Autres produits
D’autres produits existent et peuvent être injectés au sein de l’articulation temporo-mandibulaire mais
leur recours est exceptionnel. On peut citer: le hyaluronate de sodium, des produits sclérosants
comme le psylliate de sodium ou le sotradecol, la superoxyde dismutase.

La toxine botulique
La toxine botulique A est indiquée en présence d’hyperfonction des muscles masticateurs (masséter et
temporaux) dans le cas de dysfonctionnement de type musculaire (bruxisme par exemple) ou de type
articulaire (luxation discale réductible ou non). Ex : Botox
La TbA est contre-indiquée en cas d’allaitement, de myasthénie, de traitements médicamenteux par
ciclosporine (greffe) et par aminosides à forte dose car ils ont un effet potentialisateur.
10-2-4-4-Gymnastique
Le but de la rééducation est d’améliorer la fonction articulaire et musculaire. Son indication dans le
cadre du traitement initial est fréquente.
10-2-4-5-Massage et Kinésithérapie
Ces thérapeutiques sont particulièrement bénéfiques dans le traitement des douleurs oro-faciales.
Elle vise à faire disparaître les différentes composantes du DAM musculaire ou articulaire. Les
objectifs de ces thérapeutiques sont :
- Améliorer l’équilibre neuromusculaire ;
- Eliminer les étiologies primaire et secondaire en supprimant les habitudes para-fonctionnelles qui
surchargent les différentes composantes du système manducateur.
10-2-5-Traitement psychologique
Le facteur psychologique doit être pris en compte dans la thérapeutique du DAM, le traitement
dentaire isolé paraît en effet moins efficace que le traitement dentaire associé à des thérapies
psychologiques.
10-2-5-1-Traitements médicamenteux
Ces médicaments ne seront prescrits que par le médecin spécialiste ;
- Les tranquillisants ; permettent la relaxation et la sédation de l’anxiété ;
- Les hypnotiques ; rétablissent le cycle normal du sommeil ;
- Les antidépresseurs ; indiqués dans le cas d’un syndrome dépressif.
10-2-6-Traitement chirurgical
Ses indications sont posées avec beaucoup de réserve, dans des cas ou toutes les thérapeutiques
conservatrices ont échoué et la situation est handicapante pour le patient.
*Chirurgie discale :
- Déplacement discal : l’acte consiste à repositionner le disque ;
- Altération discale (des perforations, des mutilations partielles ou totales) : La récupération est
effectuée par une plastie discale.
*Chirurgie capsulo-ligamentaire : Elle s’adresse au ligament temporo- mandibulaire. Les techniques
sont diverses :
-Capsulotomie ;
-Capsuloraphie ;
-Capsuloplastie
*Chirurgie des surfaces osseuses :
-Chirurgie de la surface temporale
-Chirurgie de la surface condylienne
-Chirurgie extra-capsulaire (Condylotomie avec résection du col).

11- LA PREVENTION
11-1-Prévention chez le nourrisson
-Adopter chaque fois que possible l’allaitement maternel ; si le biberon doit être utilisé, choisir une
texture souple, courte, pour que la fonction musculaire se développe normalement au sein des lèvres et
de la langue ;
-Elimination précoce des habitudes nocives de succion du pouce ou d’un corps étranger.
11-2-Prévention chez l’enfant
Certaines positions de sommeil sont préjudiciables au développement équilibré des ATM ;
La dent de 06 ans « dent clé des relations occlusales » doit être surveillé attentivement.
Dès l’âge de 06 ans, éduquer l’enfant pour qu’il mette sa langue au contact de la papille rétro-
incisive, s’il y a pulsion de la langue ; la réeducation myofonctionnelle est indiquée.
11-3-Prévention chez l’adolescent
Traitement des malpositions et des dysharmonies ; mise en place orthodontico-chirurgicale des canines
incluses ; correction des habitudes parafonctionnelles.
Surveillance de l’état buccal par des contrôles semestriels ; remplacement de toute dent extraite.
11-4-Prévention Chez l’adulte
Traitement conservateurs;
-Prendre des précautions lors de la réalisation de toute prothèse;
-Traitement orthodontique.
Les traitements orthodontiques peuvent-ils générer des DAM ?
En 1997, Mac Namara a fait le point sur les recherches effectuées alors, et a très bien résumé les
résultats donnés à cette époque : « Les signes et symptômes de DAM apparaissent chez des individus
en bonne santé; les signes et symptômes augmentent avec l’âge, particulièrement à l’adolescence:
ainsi, les DAM qui apparaissent pendant le traitement ne sont pas dus aux traitements ; les traitements
réalisés pendant l’adolescence n’augmentent ni ne diminuent les chances de développer un DAM plus
tard au cours de la vie; les extractions de dents (faisant partie du plan de traitement) n’augmentent pas
le risque de développer un DAM ; il n’y a pas d’augmentation des risques associée à l’utilisation de tel
ou tel type d’appareil; aucune méthode de prévention des DAM n’a été démontrée ; une occlusion
stable est un objectif de traitement orthodontique raisonnable, ne pas avoir une occlusion
“gnathologique idéale” n’entraînera pas de DAM ; lorsqu’il y a de sévères signes de DAM, des
traitements simples peuvent les améliorer chez la plupart des patients ».
De nombreuses études sont régulièrement faites et vont toujours dans le même sens.
Les auteurs concluent qu’il n’y a pas de corrélation entre les traitements orthodontiques et les DAM.
L’orthodontie peut-elle prévenir les DAM ?
Une nouvelle fois, dans l’analyse de la littérature, la réponse est non. Pourquoi ? Parce que les causes
des DAM sont multiples, et que l’occlusion, largement incriminée, n’est qu’un facteur parmi d’autres.
Cependant, on peut raisonnablement penser que la correction d’une malocclusion chez l’enfant peut
aller dans le bon sens, surtout s’il s’agit d’une malocclusion pathogène
Conclusion
La majorité de nos traitements, bien conduits, ne créent, ni ne préviennent, ni ne traitent à eux seuls les
DAM. Mais un bon traitement contribuera à optimiser la structure dento- squelettique et la préparer à
supporter les surcharges qui pourraient la solliciter.
Pour le moment, par principe de précaution, le traitement orthodontique devra être conduit en accord
avec les règles qui recommandent d’obtenir un résultat idéal et stable.
En conséquence, à l’heure actuelle, le principe de précaution prévaut : chercher à optimiser les
fonctions occlusales (calage, centrage et guidage) avec les traitements les moins invasifs possibles.
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