SEMIOLOGIE ARTICULAIRE GENERALE

Pr. Dieu-Donné OUEDRAOGO

Dr W. Joëlle Stéphanie TIENDREBEOGO
Dr Fulgence KABORE
Promotion Master 1 médecine 2019-2020

Objectifs :

1. Décrire les signes fonctionnels et physiques lors d’un examen articulaire.

2. Comparer une douleur mécanique et une douleur inflammatoire
3. Citer trois (3) examens biologiques de débrouillage.
4. Citer trois (3) examens biologiques spécifiques à l’exploration d’une atteinte
articulaire infectieuse et trois (3) examens spécifiques à l’exploration d’une maladie
auto-immune.
5. Citer les examens radiologiques pouvant être réalisés au cours d’une atteinte
articulaire.

Plan :

I. Sémiologie clinique
II. Biologie
III. Radiologie ou « imagerie »
IV. Examens anatomopathologiques
V. Arthroscopie

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I. Sémiologie clinique

I.1 Signes fonctionnels

Les signes d’appel les plus courants sont :

I.1.1 La douleur articulaire (arthralgie)

Maître-symptôme en rhumatologie.
C’est pratiquement toujours elle qui amène le malade à consulter, isolée ou associée à d’autres
manifestations.
Outre les renseignements habituels sur l’ancienneté, le mode et les circonstances de début, la
nature de la douleur, l’évolution dans le temps et les traitements reçus, l’interrogatoire doit
s’efforcer de préciser :

a. Mode de début :
Le début peut être brutal orientant généralement vers les pathologies infectieuses
(arthrite septique) ou inflammatoires (goutte).
Il peut être progressif ; dans ce cas il faut évoquer une pathologie dégénérative
(arthrose).
b. le siège
Il faut exiger du malade la localisation la plus précise de la zone douloureuse, avec la main ou
le doigt, car celle-ci ne correspond pas toujours à la zone anatomique annoncée par lui
(exemples : des douleurs de hanche, maux de rein, mal de dos, pour designer la lombalgie).
c. Irradiations :
La douleur peut être fixe ou s’accompagner d’irradiations (névralgies cervico-
brachiales, névralgies intercostales, névralgies crurales et sciatiques…)
d. Le rythme de la douleur (ou horaire ou chronologie ou type)
Il désigne la chronologie de la douleur dans le nycthémère. Son importance est capitale et
permet de distinguer :

- la douleur de type mécanique : c’est une douleur plutôt diurne, rythmée par les efforts et
les mouvements, bien calmées par le repos et ne survenant pas la nuit sauf lors des
mouvements (changements de position…). Ce type de douleur accompagne généralement des
affections bénignes. Exemple : la gonarthrose, la coxarthrose, la lombalgie commune.

- la douleur de type inflammatoire : c’est une douleur permanente ou franchement nocturne,

par ses paroxysmes nocturnes intolérables, non calmées par le repos. Ce type de douleur est
surtout rencontré dans divers états graves pouvant compromettre le pronostic vital (infections,
cancers, inflammations…).
- Cette distinction importante n’a pas toujours un caractère absolu. Des pathologies graves
peuvent être au début de rythme mécanique et d’authentiques affections bénignes telles que
les arthroses peuvent dans leur évolution connaître des poussées inflammatoires. Exemple :
polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux systémique, la sclérodermie systémique, les
spondyloarthrites, la goutte et les arthrites infectieuses.

Tableau I : Caractères distinctifs entre douleur mécanique et douleur inflammatoire.

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 Douleur de type mécanique Douleur de type inflammatoire

- Diurne - Permanente ou franchement

nocturne
- Lors des activités physiques, calmées - Permanente, non calmée par le
au repos repos

- Dérouillage matinal bref (˂30 - Dérouillage matinal long

minutes) (˃ 30minutes)
- Etiologies mécaniques : - Etiologies surtout rhumatismes
inflammatoires
 Gonarthrose  Polyarthrite rhumatoïde
 Coxarthrose  Lupus érythémateux
 Ostéonécrose systémique
 Lombalgie commune  Sclérodermie systémique
 Goutte
 Spondyloarthrites
 Autres : ……….

e. L’intensité de la douleur.
-L’intensité doit être appréciée par l’échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 0 (absence de
douleur) à 10 (douleur maximale imaginable) Cette intensité peut constituer une urgence
antalgique.
Une alternative peut être d’utiliser des adjectifs quantifiant la douleur (aucune, légère,
modérée, forte, insupportable).

f. les facteurs d’entretien et de sédation

- pour les facteurs d’entretien de la douleur, on retiendra l’effet des mouvements, des efforts
de la vie quotidienne.
- les facteurs de sédation peuvent avoir une valeur indicative ; certaines thérapeutiques
peuvent servir de véritables tests thérapeutiques (exemple de la colchicine dans la goutte et
des anti-inflammatoires dans la spondylarthrite ankylosante).

I.1.2 Le gonflement articulaire

Il peut être dû à un épanchement liquidien dans l’articulation ou un épaississement capsulo-
synovial et souvent les deux à la fois. Ce gonflement peut s’accompagner de douleur, de
chaleur et de rougeur.

I.1.3 Raideur articulaire :

La raideur articulaire est une difficulté de la mise en route du mouvement, une maladresse
dans son exécution. Son amplitude et sa durée dépendent de l’activité inflammatoire. Elle est
souvent maximale le matin au réveil et se dissipe progressivement le long de la journée.
Sa durée doit être précisée ; elle est plus longue, durant plusieurs heures dans les états
inflammatoires chroniques ; beaucoup plus brève, inférieure à 30 minutes dans les arthroses.

I.1.4 Blocage articulaire

Le blocage est un arrêt brutal et inopiné du mouvement en cours d’exécution. Il indique la
présence d’un corps étranger libre dans l’articulation : ménisque, fragment cartilagineux ou
osseux…
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Le blocage cède souvent spontanément, avec une sensation de ressaut, ou à la faveur d’une
manœuvre particulière, bien connue du malade, lorsqu’il se répète souvent.

I.1.5 Instabilité articulaire

- L’instabilité articulaire se traduit par une insécurité ou une impossibilité de l’appui du
mouvement. Aux membres inférieurs, elle se traduit par des dérobements de jambes et une
boiterie ; elle est liée à un vice de position (luxations), à une insuffisance musculo-
ligamentaire ou des destructions ostéo-cartilagineuses massives.

I. 1.6 Le ressaut
Le ressaut articulaire est une sensation de dérobement, de déboîtement brusque de
l’articulation, palpable ou audible dans certains cas. Il correspond souvent à un vice de
position (luxation), à l’accrochage d’un ligament ou tendon, voire d’un ménisque ou un
fragment osseux.

I.1.7 Autres signes d’appel articulaire :

Divers autres signes d’appel peuvent amener le malade à consulter :
- signes articulaires mineurs tels que les craquements.

I.1.8 : signes généraux : Ils sont le plus souvent symptomatiques d’une réaction
inflammatoire systémique. Ce sont la fièvre, l’anorexie, l’amaigrissement, l’asthénie, les
troubles du sommeil.

I.1.9 : Signes viscéraux : Atteinte

Oculaire : conjonctivite, iridocyclite, épisclérite, uvéite, troubles visuels
Cutanéo-muqueuse et phanérienne : psoriasis, chute de cheveux, aphtes, atteintes des ongles
Cardiovasculaire et respiratoire : douleur thoracique, toux sèche irritative, palpitation…
Digestive : diarrhée persistante et récidivante, trouble de la déglutition, fistule anale
Uro-génitale : dysurie, coliques abdominal…

I.2 Signes physiques

- Le malade doit être déshabillé, ou au moins dégager largement les parties malades ; il est
examiné d’abord debout, quand cela est possible, dans une position neutre dite de référence, à
partir de laquelle on fera les mensurations.
- l’examen est local, régional et général.
- L’examen local doit toujours être comparatif pour les articulations symétriques. On
commencera par prudence par le côté sain, pour éviter d’éveiller la méfiance du malade par
une douleur intempestive dès le début de l’examen. L’examen local comporte 3 étapes :
Inspection, palpation et étude des mouvements.

I.2.1 Inspection
Elle relève les points suivants :
- Aspect général
- Etat des téguments :

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 Couleur de la peau, aspect atrophique ou infiltré, état des phanères (alopécie,
onycholyse digitale, onyxis, décoloration) lésions muqueuses (aphtose, ulcères
oraux…)
- Attitudes vicieuses et déformations
o Positions antalgiques (attitude scoliotique…)
o Troubles statiques (inégalité de longueur des membres inférieurs,
cyphoscoliose, genu valgum, genu varum, genu flessum ou genu
récurvatum…)
o Déformations ostéo-articulaires (luxations et subluxations, désaxations, ex :
coup de vent cubital, dos de chameau, boutonnière…)
- Modifications de volume
Gonflement,
Amyotrophie.

I.2.2 Palpation
Elle comporte les temps suivants :
- recherche des repères anatomiques normaux ;
- état des téguments (chaleur locale, épanchement, nodosités).
- palpation des pouls.

I.2.3 Etude des mouvements

Les mouvements sont d’abord exécutés par le malade lui-même (temps actif) puis par
l’examinateur (temps passif) qui note dans chaque cas leur amplitude par rapport à une
position de référence définie. On note les artifices éventuels dont se sert le malade pour
compenser la déficience.
Dans le temps actif, l’on explore surtout la force musculaire et dans le temps passif la fonction
articulaire et les tissus entourant l’articulation.
Cette étude comporte :

a/ Etude des mouvements normaux ; ce sont ceux autorisés par l’articulation ; on

mesurera leur amplitude, appréciée en degrés ou en centimètres à partir de la position de
référence. La cotation subjective est la plus utilisée : elle fait référence aux angles faciles à
construire en imagination (0°, 30°, 45°,60°,90°,180°)
On appréciera également la valeur fonctionnelle des mouvements (ex : épaule : se coiffer,
porter la main dans le dos).

b/ Etude des mouvements anormaux

Ces mouvements inhabituels pour l’articulation sont essentiellement :
- des mouvements de latéralité (ex : genou, coude…)
- des mouvements de tiroir (genou, cheville…)
- des mouvements de piston (hanche, coude…)

c/ Bilan musculaire (testing musculaire)

Il est surtout utile dans la perspective d’une rééducation. Les mouvements sont côtés en 6
degrés :

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 0 : absence de contraction visible ;
1 : contraction palpable et visible, aucun déplacement ;
2 : contraction et déplacement après élimination de la pesanteur ;
3 : mouvement actif contre la pesanteur ;
4 : résistance à la contre-pression ;
5 : force musculaire normale

I.2.4 Percussion et auscultation

Elles sont nécessaires dans certains cas :
a/ percussion rotulienne dans les syndromes fémoro-patellaires, percussion des
épineuses dans les lombalgies, percussion tendineuse dans les radiculalgies (ROT) ou
dans les syndromes canalaires (syndrome du canal carpien).
b/ auscultation dans les néoformations tumorales ou kystiques posant un
problème de diagnostic différentiel avec un anévrysme ou une fistule artério-veineuse.
I.2.5. Ponction articulaire : Toute articulation ayant un épanchement doit être ponctionnée. Le
liquide synovial doit faire l’objet d’une étude macroscopique, cytologique, bactériologique et
la recherche de microcristaux.

Résumé syndromique : au terme de l’examen, l’atteinte articulaire peut être classée en :

- arthralgie s’il s’agit d’une douleur isolée (sans signes locaux inflammatoire
- arthrite dans le cas contraire (lorsque que la douleur est associée à 3 autres signes
cardinaux de l’inflammation (tuméfaction, chaleur et rougeur).

Selon le nombre d’articulations atteintes, on parlera de monoarthrite (1 articulation),

d’oligoarthrite (2 à 3articulations) et de polyarthrite (au moins 4 articulations).

I.2.5 L’examen physique des autres appareils et systèmes

Il est systématique et concerne tous les appareils et systèmes. Il ne doit jamais être oublié
surtout dans les affections inflammatoires car la pathologie articulaire est souvent l’expression
d’une maladie générale ou d’une maladie de système (lupus érythémateux systémique,
sclérodermie systémique, myélome multiple…)

II. Biologie

II.1 Examens biologiques de débrouillage

Ce sont : la Numération-Formule-Sanguine (NFS)
la vitesse de sédimentation (VS)
la Protéine C- réactive (CRP)
La VS et la CRP permettent de confirmer le caractère inflammatoire ou non de l’atteinte
articulaire.
Dans notre contexte, le bilan biologique de débrouillage doit comprendre en plus de la NFS,
VS, CRP, une Electrophorèse des protides sériques chez le sujet de plus de 50 ans.

II.2 Examens biologiques spécifiques

II.2.1 Examens à la recherche d'une cause infectieuse

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a / Prélèvements bactériologiques

 Hémocultures et examen du liquide synovial en cas de suspicion d'arthrites septiques

 Prélèvement de gorge en cas de suspicion de rhumatisme articulaire aigu (RAA)
 Si urétrite ou quand on soupçonne une arthrite gonococcique ou réactionnelle :
prélèvements urétraux (cervicaux/vaginaux chez la femme) à la recherche des germes
les plus fréquents tels que Neisseria gonorrhoea pour l’arthrite gonococcique ou
chlamydia Trachomatis pour les arthrites réactionnelles.

b/ Sérologies infectieuses : Elles sont demandées en fonction du contexte :

 anticorps anti-streptococciques (suspicion de RAA) : ASLO, antistreptodornases. Un

taux élevé (ASLO > 300 U/ml) et surtout une augmentation rapide de leur taux
témoigne d'une infection streptococcique récente
 sérologie de l'hépatite B et sérologie de l'hépatite C
 sérologie du parvovirus B19
 sérologie de la borréliose de Lyme
 suspicion d'arthrites réactionnelles : sérologie de salmonellose, de yersiniose, de
chlamydia (peu fiable)
 autres étiologies : pasteurellose, VIH, rubéole, brucellose, etc ...

II.2.2 Recherche d'auto-anticorps

a/ Facteur rhumatoïde (FR)

Le FR est recherché par le test du latex et la réaction de Waaler-Rose. Les seuils de positivité
sont respectivement de 1/80ème et 1/64ème. Le FR n'est ni constant, ni spécifique d'une
affection donnée. Le FR peut être présent dans de nombreuses affections : polyarthrite
rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, syndrome de Gougerot-Sjögren, connectivite
mixte, hépatites chroniques, endocardite d'Osler, cryoglobulinémies.

b-Anticorps anti-peptides citrullinés (Anti CCP2)

La recherche des anticorps dirigés contre les peptides citrullinées par test ELISA (anti-CCP2)
est spécifique de la polyarthrite rhumatoïde (96 %).

c/ Anticorps anti-nucléaires (AAN)

 La recherche d'AAN se fait par immunofluorescence indirecte (IFI) sur hépatocytes de

rat et/ou sur cellules HEp-2. Le seuil de positivité est habituellement de 1/80. La
présence d'AAN n'est ni spécifique, ni constante d'une maladie, mais oriente fortement
vers une connectivite. Les AAN peuvent être positifs dans le LES, le syndrome de
Sharp, la sclérodermie systémique, le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif, la PR,
la dermatomyosite, la polymyosite.
 La recherche d'anticorps anti-ADN natif a un grand intérêt pour le diagnostic de LES.
Trois méthodes peuvent être utilisées : IFI sur Crithidia luciliae, méthode ELISA, test
de Farr (méthode radio-immunologique). Les anticorps anti-ADN natif sont présents
dans 80 % des LES et sont spécifiques du LES.
 Les anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles (anti-ECT ou anti-ENA)
sont : -anti-Sm , anti-U1RNP, anti-SSA(anti-Ro), anti-SSB(anti-La) , anti-Scl 70 (anti-

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 topoisomérase I), anti JO1 (antisynthétase), Anti-centromères, anti-JO1
(antisynthétase), anti-centromères.

Tableau II: Anticorps antinucléaires, spécificités antigéniques, corrélations

diagnostiques.

c/ Anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles : les ANCA

Ce sont des auto-anticorps dirigés contre des enzymes lysosomales leucocytaires. La

détection en IF distingue les c-ANCA et les p-ANCA. La positivité de la détection justifie
la détermination de leur spécificité antigénique : anti-protéinase 3 (anti-PR3), anti-
myélopéroxydase (anti-MPO). Les ANCA sont présents essentiellement dans des
vascularites systémiques par exemple : la périartérite noueuse, la maladie de Horton,
maladie de Wegener, maladie de Takayashu, maladie de Churg et Strauss.

d/ Anticorps antiphospholipides

Ces antiphospholipides sont dirigés contre des protéines fixées aux phospholipides
intervenant dans la coagulation et la fibrinolyse. Ils sont responsables des réactions dissociées
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de la syphilis (positivité du VDRL, négativité du TPHA), des allongements du TCA et du
temps de thromboplastine dilué (anticoagulant circulant) et des réactions d'ELISA
anticardiolipine et/ou anti-ß2 glycoprotéine I. Ce sont des marqueurs du syndrome primaire
ou secondaire, des anticorps antiphospholipides (thromboses veineuses ou artérielles,
avortements répétés, thrombopénie).

II.2.3 Autres examens biologiques :

a/Uricémie
L'existence d'une hyperuricémie (>360 µmoles/l (60mg)) peut orienter vers une goutte, mais :

 il peut s'agir d'une hyperuricémie asymptomatique ;

 l'uricémie peut être normale lors d'un accès aigu de goutte.

b/Examen du liquide articulaire (cf annexe 1)

c/Enzymes musculaires
Une augmentation franche des enzymes musculaires (CPK, LDH, aldolase) oriente vers une
polymyosite ou une dermatomyosite, mais, lorsqu'elle est modérée, peut témoigner d'une
myosite au cours d'autres connectivites (sclérodermie, LES, Gougerot-Sjögren, connectivite
mixte, etc...)

d/Complément sérique
L'étude du complément sérique fait appel au dosage du CH50 (fraction hémolytique) et des
fractions C3 et C4. Une hypocomplémentémie sérique s'observe dans :

 le LES : diminution du CH50, du C3 et du C4

 les cryoglobulinémies mixtes : diminution du CH50 et du C4, avec un C3 normal
 les vascularites nécrosantes rhumatoïdes et la maladie sérique

e/ Recherche de l'antigène HLA B27

 La prévalence de l'antigène HLA B27 est de 8 % dans une population témoin

caucasienne. Sa fréquence en population témoin est de 3% au Burkina Faso. Elle est
augmentée dans les spondyloarthrites (SA) : arthrite réactionnelle et syndrome de FLR
(90 %), rhumatisme psoriasique ou entérocolopathie inflammatoire avec atteinte axiale
(50 %), SPA (85 %), SA indifférenciées (75 %).

III. Radiologie ou « imagerie »

L’imagerie est une étape capitale du diagnostique ostéo-articulaire, venant pratiquement

toujours compléter la clinique, à laquelle elle ne doit toutefois se substituer. Elle a un
triple intérêt :

- diagnostique et pronostique ;

- médico-légal

- thérapeutique (radiologie interventionnelle).

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III.1 Radiographie standard

C’est un examen de première intention ; il obéit à des règles simples :

- Les clichés doivent être entrepris suffisamment tôt, afin qu’on puisse classer l’affection
dans une rubrique donnée et pour servir ensuite de documents de références pour les
examens ultérieurs. En fonction de l’évolution clinique, il ne faut pas oublier de
recommencer les radiographies si les clichés initiaux sont normaux, car souvent les
radiographies sont en retard sur la clinique.

- Il faut au minimum deux incidences perpendiculaires (face, profil) ; dans certains cas,
des incidences complémentaires sont nécessaires ; pour les articulations paires, des clichés
symétriques sont indispensables, non seulement pour la comparaison avec le côté présumé
sain, mais aussi pour le diagnostic de certaines affections qui évoluent de manière
symétrique et bilatérale.

III.2 Les examens de contraste

Ce sont : l’arthrographie, la myéolographie, la saccoradiculographie, les opacifications

vasculaires et fistulographie.

III.3 La tomodensitométrie

Grâce à la grande sensibilité des détecteurs, les éléments tels que le cartilage, les muscles,
les fascias peuvent être visualisés ; grâce également aux reconstructions bi et
tridimensionnelles la TDM est devenue un outil de premier plan en pathologie ostéo-
articulaire.

III.4 L’imagerie par résonance magnétique

Elle renseigne encore plus sur les structures osseuses et sur l’état des parties molles et
permet le diagnostic et le bilan d’extension des tumeurs, des lésions musculo-tendineuses,
des ostéonécroses débutantes et des arthropathies inflammatoires.

III.5 La scintigraphie osseuse

Cette technique d’imagerie médicale enregistre la distribution d’un traceur radioactif dans
l’organisme ; elle est très utile pour faire la cartographie des métastases osseuses et pour le
diagnostic des algoneurodystrophies. Couplée à la TDM, elle réalise le PET-scan et
permet de faire des bilans plus exhaustifs dans certaines tumeurs ostéoarticulaires.

III.6. Echographie :

Elle n’utilise pas de rayons X mais des ultrasons. L’os est très peu réceptif, mais les
structures péri-articulaires sont très bien visualisées (tendons, muscles, ligaments, autres
tissus mous). Elle est surtout utilisée pour l’étude des rhumatismes abarticulaires, le
retentissement viscéral d’affections systémiques…..

Combinée à la radiographie standard elle a une efficacité proche de l’IRM sur certaines
articulations comme l’épaule.

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IV. Biopsie

Elle est réalisée de plusieurs manières :

- soit chirurgicalement qui permet des prélèvements de volume important.

- soit à l’aiguille sous arthroscopie ou à l’aveugle avec un trocart adapté à la taille de

l’articulation.

Elle doit se faire sous asepsie rigoureuse après nettoyage et anesthésie de la peau et des
plans profonds et une incision cutanée de quelques millimètres. Sa performance apparaît
surtout dans les infections, les tumeurs osseuses ou synoviales.

Ce sont : la biopsie synoviale accessoires; cutanée, musculaire, nerveuse, des glandes

salivaires accesoires, la biopsie ostéo-médullaire ; la ponction-biopsie disco-
vertébrale ;….

V. L’arthroscopie/Endoscopie articulaire

C’est une méthode en pleine essor en raison de son double intérêt diagnostique et
thérapeutique :

- intérêt diagnostique : c’est la visualisation directe au moyen d’un appareil optique des
différentes structures articulaires et de leurs annexes, synoviale, cartilage, ménisques,
ligaments ; elle permet également des biopsies dirigées.

- intérêt thérapeutique : elle permet le lavage articulaire, l’ablation instrumentale de débris

articulaires ou de corps étrangers, des méniscectomies.

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Annexe1 : Caractéristiques de quelques liquides synoviaux

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