Atteinte des ligaments utéro-sacrés dans l’endométriose

pelvienne profonde : corrélations cliniques, chirurgicales

et radiologiques
Sami Mezher, Clémentine Guetat

To cite this version:

Sami Mezher, Clémentine Guetat. Atteinte des ligaments utéro-sacrés dans l’endométriose pelvienne
profonde : corrélations cliniques, chirurgicales et radiologiques. Médecine humaine et pathologie. 2021.
�dumas-03564105�

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 N°

UNIVERSITÉ CLERMONT AUVERGNE

UFR DE MÉDECINE ET DES PROFESSIONS PARAMÉDICALES

THÈSE D’EXERCICE

pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

par

MEZHER, Sami

GUETAT, Clémentine

Présentée et soutenue publiquement le 15 juillet 2021

Atteinte des ligaments utéro-sacrés dans l'endométriose pelvienne profonde :

corrélations cliniques, chirurgicales et radiologiques

Président du jury : Monsieur BOYER Louis, Professeur, UFR de Médecine et des

Professions paramédicales de Clermont-Ferrand

Directeur de thèse : Monsieur CHAUVEAU Benoit, Docteur, CHU Clermont-Ferrand

Radiologie Adulte Estaing

Membres du jury :
Monsieur GARCIER Jean-Marc, Professeur, UFR de Médecine et des professions
paramédicales de Clermont-Ferrand
Monsieur BOURDEL Nicolas, Professeur, UFR de Médecine et des professions
paramédicales de Clermont-Ferrand
 N°

UNIVERSITÉ CLERMONT AUVERGNE

UFR DE MÉDECINE ET DES PROFESSIONS PARAMÉDICALES

THÈSE D’EXERCICE

pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

par

MEZHER, Sami

GUETAT, Clémentine

Présentée et soutenue publiquement le 15 juillet 2021

Atteinte des ligaments utéro-sacrés dans l'endométriose pelvienne profonde :

corrélations cliniques, chirurgicales et radiologiques

Président du jury : Monsieur BOYER Louis, Professeur, UFR de Médecine et des

Professions paramédicales de Clermont-Ferrand

Directeur de thèse : Monsieur CHAUVEAU Benoit, Docteur, CHU Clermont-Ferrand

Radiologie Adulte Estaing

Membres du jury :
Monsieur GARCIER Jean-Marc, Professeur, UFR de Médecine et des professions
paramédicales de Clermont-Ferrand
Monsieur BOURDEL Nicolas, Professeur, UFR de Médecine et des professions
paramédicales de Clermont-Ferrand

1
 UNIVERSITE CLERMONT AUVERGNE
___________________

PRESIDENTS HONORAIRES : JOYON Louis

UNIVERSITE D’AUVERGNE : DOLY Michel
: TURPIN Dominique
: VEYRE Annie
: DULBECCO Philippe
: ESCHALIER Alain

PRESIDENTS HONORAIRES : CABANES Pierre

UNIVERSITE BLAISE PASCAL : FONTAINE Jacques
: BOUTIN Christian
: MONTEIL Jean-Marc
: ODOUARD Albert
: LAVIGNOTTE Nadine

PRESIDENT DE L'UNIVERSITE et
PRESIDENT DU CONSEIL ACADEMIQUE PLENIER : BERNARD Mathias
PRESIDENT DU CONSEIL ACADEMIQUE RESTREINT : DEQUIEDT Vianney
VICE-PRESIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION : WILLIAMS Benjamin
VICE-PRESIDENT DE LA COMMISSION DE LA RECHERCHE : HENRARD Pierre
VICE PRESIDENTE DE LA COMMISSION DE LA
FORMATION ET DE LA VIE UNIVERSITAIRE : PEYRARD Françoise
DIRECTRICE GENERALE DES SERVICES : PAQUIS François

²²²²²
UFR DE MEDECINE
ET DES PROFESSIONS PARAMEDICALES

DOYENS HONORAIRES : DETEIX Patrice

: CHAZAL Jean

DOYEN : CLAVELOU Pierre

RESPONSABLE ADMINISTRATIVE : ROBERT Gaëlle

Secrétariat Doyen / Scolarité́ – Mise à jour mars 2021

2
 LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT

PROFESSEURS HONORAIRES :

MM. BACIN Franck - BEGUE René-Jean - BOUCHER Daniel - BOURGES Michel - BUSSIERE
Jean-Louis - CANO Noël - CASSAGNES Jean - CATILINA Pierre - CHABANNES Jacques –
CHAZAL Jean - CHIPPONI Jacques - CHOLLET Philippe - COUDERT Jean - DASTUGUE
Bernard - DAUPLAT Jacques – DECHELOTTE Pierre - DEMEOCQ François - DE
RIBEROLLES Charles - ESCANDE Georges -Mme FONCK Yvette - MM. GENTOU Claude -
GLANDDIER Gérard - Mme GLANDDIER Phyllis – M. JACQUETIN Bernard – Mme
LAVARENNE Jeanine - MM. LAVERAN Henri - LESOURD Bruno - LEVAI Jean-Paul - MAGE
Gérard - MALPUECH Georges - MARCHEIX Jean-Claude - MICHEL Jean-Luc - MOLINA
Claude - MONDIE Jean-Michel - PERI Georges - PETIT Georges - PHILIPPE Pierre - PLAGNE
Robert - PLANCHE Roger - PONSONNAILLE Jean - REY Michel - Mme RIGAL Danièle - MM.
ROZAN Raymond - SCHOEFFLER Pierre - SIROT Jacques - SOUTEYRAND Pierre - TANGUY
Alain - TERVER Sylvain - THIEBLOT Philippe - TOURNILHAC Michel - VANNEUVILLE Guy
- VIALLET Jean-François - Mle VEYRE Annie

PROFESSEURS EMERITES :

MM. AUMAITRE Olivier - BOITEUX Jean-Paul - CHAMOUX Alain - DUBRAY Claude -

ESCHALIER Alain - KEMENY Jean-Louis – LABBE André - Mme LAFEUILLE Hélène - MM.
LEMERY Didier - LUSSON Jean-René

PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS

CLASSE EXCEPTIONNELLE
M. VAGO Philippe Histologie-Embryologie Cytogénétique
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M. DURIF Franck Neurologie
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Technologies de Communication
M. BOYER Louis Radiologie et Imagerie Médicale
option Clinique
M. POULY Jean-Luc Gynécologie et Obstétrique
M. CANIS Michel Gynécologie-Obstétrique
Mme PENAULT-LLORCA Frédérique Anatomie et Cytologie Pathologiques
M. BAZIN Jean-Etienne Anesthésiologie et Réanimation Chirurgicale
M. BIGNON Yves Jean Cancérologie option Biologique
M. BOIRIE Yves Nutrition Humaine
M. CLAVELOU Pierre Neurologie
M. GILAIN Laurent O.R.L.
M. LEMAIRE Jean-Jacques Neurochirurgie
M. CAMILLERI Lionel Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
M. DAPOIGNY Michel Gastro-Entérologie
M. LLORCA Pierre-Michel Psychiatrie d’Adultes

3
M. PEZET Denis
M. SOUWEINE Bertrand
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Mme DUCLOS Martine
M. SCHMIDT Jeannot
M. BERGER Marc
M. GARCIER Jean-Marc
M. ROSSET Eugénio
M. SOUBRIER Martin
M. ABERGEL Armando
Mle BARTHELEMY Isabelle
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1ère CLASSE
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GERBAUD Laurent
M. TAUVERON Igor
M. MOM Thierry
M. RICHARD Ruddy
M. SAPIN-DEFOUR Vincent
M. BAY Jacques-Olivier
M. COUDEYRE Emmanuel
Mme GODFRAIND Catherine
M. LAURICHESSE Henri
M. TOURNILHAC Olivier
M. CHIAMBARETTA Frédéric
FILAIRE Marc
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M. COSTES Frédéric
M. FUTIER Emmanuel
Mme HENG Anne-Elisabeth
M. MOTREFF Pascal
Mme PICKERING Gisèle
M. RABISCHONG Benoît
M. CHABROT Pascal
M. DESCAMPS Stéphane
Mme HENQUELL Cécile
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Chirurgie Digestive
Réanimation Médicale
Chirurgie Orthopédique et Traumatologie
Physiologie
Médecine d’Urgence
Hématologie
Anatomie-Radiologie et Imagerie Médicale
Chirurgie Vasculaire
Rhumatologie
Hépatologie
Chirurgie Maxillo-Faciale
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Radiothérapie option Clinique
Dermatologie -Vénéréologie
Psychiatrie d'Adultes
Epidémiologie, Economie de la Santé
Et Prévention
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Oto-Rhino-Laryngologie
Physiologie
Biochimie et Biologie Moléculaire
Cancérologie
Médecine Physique et de Réadaptation
Anatomie et Cytologie Pathologiques
Maladies Infectieuses et Tropicales
Hématologie
Ophtalmologie
Anatomie – Chirurgie Thoracique et
Cardio-Vasculaire
Gynécologie-Obstétrique
Urologie
Hygiène Hospitalière
Médecine Interne
Bactériologie, Virologie
Biophysique et Médecine Nucléaire
Physiologie
Anesthésiologie-Réanimation
Néphrologie
Cardiologie
Pharmacologie Clinique
Gynécologie Obstétrique
Radiologie et Imagerie Médicale
Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Bactériologie Virologie
Cancérologie – Chirurgie Générale
4
 2ème CLASSE

Mme CREVEAUX Isabelle Biochimie et Biologie Moléculaire

M. FAICT Thierry Médecine Légale et Droit de la Santé Mme
KANOLD LASTAWIECKA Justyna Pédiatrie
M. TCHIRKOV Andréï Cytologie et Histologie
M. CORNELIS François Génétique
M. LESENS Olivier Maladies Infectieuses et Tropicales
M. AUTHIER Nicolas Pharmacologie Médicale
M. BROUSSE Georges Psychiatrie Adultes/Addictologie
M. BUC Emmanuel Chirurgie Digestive
M. LAUTRETTE Alexandre Néphrologie Réanimation Médicale
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de la Reproduction
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Mme TOURNADRE Anne Rhumatologie
M. DURANDO Xavier Cancérologie
M. DUTHEIL Frédéric Médecine et Santé au Travail
Mme FANTINI Maria Livia Neurologie
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M. POINCLOUX Laurent Gastroentérologie
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M. EVRARD Bertrand Immunologie
M. POIRIER Philippe Parasitologie et Mycologie
Mme PHAM DANG Nathalie Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie
Mme SARRET Catherine Pédiatrie

PROFESSEURS DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

1ère CLASSE

M. CLEMENT Gilles Médecine Générale

M. VORILHON Philippe Médecine Générale

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

2ème CLASSE

Mme MALPUECH-BRUGERE Corinne Nutrition Humaine

5
 PROFESSEURS ASSOCIES DES UNIVERSITES

Mme BOTTET-MAULOUBIER Anne Médecine Générale

M. CAMBON Benoît Médecine Générale
M. TANGUY Gilles Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES -

PRATICIENS HOSPITALIERS
HORS CLASSE
Mme CHAMBON Martine Bactériologie Virologie
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Mle GOUAS Laetitia Cytologie et Histologie, Cytogénétique

1ère CLASSE
M. MORVAN Daniel Biophysique et Traitement de l’Image
Mle GOUMY Carole Cytologie et Histologie, Cytogénétique
M. MARCEAU Geoffroy Biochimie Biologie Moléculaire
Mme MINET-QUINARD Régine Biochimie Biologie Moléculaire
M. ROBIN Frédéric Bactériologie
Mle VERONESE Lauren Cytologie et Histologie, Cytogénétique
M. DELMAS Julien Bactériologie
Mle MIRAND Audrey Bactériologie Virologie
M.OUCHCHANE Lemlih Biostatistiques, Informatique Médicale
et Technologies de Communication
M. LIBERT Frédéric Pharmacologie Médicale
Mle COSTE Karen Pédiatrie
Mle AUMERAN Claire Hygiène Hospitalière
Mme CASSAGNES Lucie Radiologie et Imagerie Médicale
M. LEBRETON Aurélien Hématologie
M. BUISSON Anthony Gastroentérologie
M. BOUVIER Damien Biochimie et Biologie Moléculaire
M.MAQDASY Salwan Endocrinologie, Diabète et Maladies
Métaboliques
Mme NOURRISSON Céline Parasitologie - Mycologie
Mme PONS Hanaë Biologie et Médecine du Développement
et de la Reproduction

6
 2ème CLASSE

M. JABAUDON-GANDET Matthieu Anesthésiologie – Réanimation Chirurgicale

M. COLL Guillaume Neurochirurgie
M. GODET Thomas Anesthésiologie-Réanimation et
Médecine Péri-Opératoire
M. LACHAL Jonathan Pédopsychiatrie
M. MOUSTAFA Farès Médecine d’Urgence

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

1ère CLASSE

Mme VAILLANT-ROUSSEL Hélène Médecine Générale

2ème CLASSE

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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

HORS CLASSE

M. BLANCHON Loïc Biochimie Biologie Moléculaire

M. MARCHAND Fabien Pharmacologie Médicale
Mme VAURS-BARRIERE Catherine Biochimie Biologie Moléculaire

CLASSE NORMALE

M. BAILLY Jean-Luc Bactériologie Virologie

Mle AUBEL Corinne Oncologie Moléculaire
Mle GUILLET Christelle Nutrition Humaine
M. BIDET Yannick Oncogénétique
M. DALMASSO Guillaume Bactériologie
M. PIZON Frank Santé Publique
M. SOLER Cédric Biochimie Biologie Moléculaire
M. GIRAUDET Fabrice Biophysique et Traitement de l’Image
M. LOLIGNIER Stéphane Neurosciences – Neuropharmacologie

7
Mme MARTEIL Gaëlle Biologie de la Reproduction
M. PINEL Alexandre Nutrition Humaine

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DES UNIVERSITES

M. BERNARD Pierre Médecine Générale

Mme ESCHALIER Bénédicte Médecine Générale
Mme RICHARD Amélie Médecine Générale
M. TESSIERES Frédéric Médecine Générale
Mme ROUGE Laure Médecine Générale

8
REMERCIEMENTS

A NOTRE PRÉSIDENT DE JURY DE THÈSE

Monsieur le Professeur Louis BOYER

Monsieur le Professeur, cher Maître, merci de me faire l’honneur de présider ce jury.

Je tiens à vous remercier pour votre bienveillance, votre encadrement au cours de ces
années, pour l’ensemble des conseils avisés que vous m’avez prodigué et l’attention que
vous portez à vos internes.

Je souhaite vous témoigner à la fois mon respect et mon admiration.

Recevez par ce travail l’expression de ma profonde gratitude.

9
A NOTRE JURY DE THESE

Monsieur le Professeur Jean-Marc GARCIER

Monsieur le Professeur, cher Maître, je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail.
Je vous remercie de m’avoir accueilli dans votre service. Même s’il aura été marqué par le
début de l’épidémie de la COVID-19, mon semestre m’aura permis d’entrevoir un autre
aspect de la radiologie, qui m’aura fait progresser tant sur le plan humain que sur le plan
médical.
Merci pour votre bienveillance, votre bonne humeur avec vos innombrables citations qui
m’ont fait aimer travailler dans votre service.

Recevez par ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.

Monsieur le Professeur Nicolas BOURDEL

Monsieur le Professeur, cher Maître, je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail.
Je suis honoré de bénéficier de votre expertise dans le domaine de l’endométriose.
Recevez par ce travail le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.

A MON DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur Benoit CHAUVEAU

Benoit, je te remercie infiniment de m’avoir accordé ta confiance dans la réalisation de ce

travail. Merci pour ta rigueur, ta disponibilité et ta réactivité qui m’auront permis de réaliser
avec le plus de sérénité possible ce travail.
Merci pour ces 6 mois de stage en radiologie adulte à Estaing où ton expertise en imagerie
de la femme m’aura fait apprécier ce vaste pan de la radiologie et progresser dans ce
domaine qui te tient tant à cœur. J’ai beaucoup apprécié travailler à tes côtés lors de ce
semestre, ta rigueur et ton sérieux sont remarquables.

10
TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION GENERALE ............................................................................................................ 15

1. PHYSIOPATHOLOGIE .................................................................................................................... 16
1.1. QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE (10)? ....................................................................................... 17
2. CLINIQUE .................................................................................................................................. 19
2.1. INFERTILITE .................................................................................................................................... 19
2.2. DOULEUR....................................................................................................................................... 21
2.3. CLINIQUEMENT COMMENT PEUT-ON SUSPECTER UNE ENDOMETRIOSE ? ................................................... 22
3. ÉPIDEMIOLOGIE.......................................................................................................................... 23
4. ENDOMETRIOSE ET IMAGERIE ........................................................................................................ 24
4.1. ÉCHOGRAPHIE ................................................................................................................................ 24
4.2. IRM ............................................................................................................................................. 27
5. OBJECTIF DE L’ETUDE ................................................................................................................... 34

ARTICLE ......................................................................................................................................... 35

1. ABSTRACT ................................................................................................................................. 36
2. INTRODUCTION .......................................................................................................................... 37
3. MATERIEL ET METHODES ............................................................................................................. 39
3.1. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION .............................................................................................. 39
3.2. DEROULEMENT DE L’ETUDE ............................................................................................................... 40
3.3. PROTOCOLE D’IMAGERIE................................................................................................................... 40
3.4. ANALYSE DES IMAGES....................................................................................................................... 40
3.5. ANALYSE CLINIQUE ET CHIRURGICALE .................................................................................................. 41
3.6. ANALYSE STATISTIQUE ...................................................................................................................... 42
4. RESULTATS ................................................................................................................................ 43
4.1. POPULATION D’ETUDE ...................................................................................................................... 43
4.2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D’ETUDE (TABLEAU I EN ANNEXES) ................................................ 44
4.3. DONNEES IRM (TABLEAU II EN ANNEXES) ............................................................................................ 44
4.4. DONNEES CLINIQUES ET CHIRURGICALES (TABLEAU IV EN ANNEXES) ......................................................... 46
4.5. CORRELATION DONNEES IRM, CLINIQUES ET CHIRURGICALES (FIGURE 10)................................................. 46
4.6. VARIABILITE INTER-OBSERVATEUR ...................................................................................................... 48
5. DISCUSSION .............................................................................................................................. 49
6. CONCLUSION ............................................................................................................................. 52
7. BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................... 53
8. ANNEXES .................................................................................................................................. 55

CONCLUSION ................................................................................................................................. 58

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................. 59

ANNEXES ....................................................................................................................................... 63

SERMENT D’HIPPOCRATE .............................................................................................................. 67

SERMENT D’HIPPOCRATE .............................................................................................................. 68

11
TABLE DES ILLUSTRATIONS

FIGURE 1 Localisations des lésions d’endométriose profonde et ovarienne

FIGURE 2 Physiopathologie de l’endométriose

FIGURE 3 Sous-types phénotypiques de l'endométriose péritonéale

FIGURE 4 Endométriose et infertilité

FIGURE 5 Endométriome ovarien

FIGURE 6 Atteinte endométriosique du ligament utéro-sacré

FIGURE 7 Atteinte du torus étendue à la paroi digestive

TABLE DES ILLUSTRATIONS ET TABLEAUX DE L’ARTICLE

FIGURE 8 Données imagerie recueillies

FIGURE 9 Diagramme de flux de notre étude selon les critères d’inclusion et d’exclusion

FIGURE 10 Comparaison en fonction des résultats histologiques des données cliniques et

chirurgicales chez les patientes présentant une atteinte des LUS à l'IRM

TABLEAU I Caractéristiques de la population

TABLEAU II Données IRM

TABLEAU III Étude des relations entre les données IRM et le gold standard histologique

TABLEAU IV Données cliniques et chirurgicales

TABLEAU V Étude des relations entre les données cliniques, chirurgicales et le gold standard

histologique

TABLEAU VI Comparaison entre l’atteinte des LUS à l'IRM et à la chirurgie en fonction de

l'histologie

12
LISTE DES ABBREVIATIONS
AINS : Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens

CERIM : Comité d’Éthique pour la Recherche en Imagerie Médicale

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés

dPEI : deep Pelvic Endometriosis Index

ESHRE : European Society of Human Reproduction and Embryology

ESUR : European Society of Urogenital Radiology

IC : Intervalle de confiance

IMC : Index de Masse Corporelle

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

LUS : Ligaments Utéro-Sacrés

PACS : Picture Archiving and Communication System

rASRM : revised American Society of Reproductive Medicine)

13
 Préambule :

Ce travail de thèse se présentera sous la forme d’une introduction générale destinée à offrir

au lecteur des éléments de compréhension du sujet abordé puis d’un article qui sera soumis

à une publication.

14
INTRODUCTION GENERALE

L’endométriose correspond à la présence de tissu endométrial fonctionnel en dehors de la

cavité utérine.

Cette pathologie affecterait 7 à 10% des femmes en âge de procréer, et jusqu’à 30 à 50%

chez les patientes symptomatiques (1).

Les symptômes sont variés, peu spécifiques et inconstants selon les patientes à type de

dysménorrhée, dyspareunie, douleurs pelviennes chroniques et infertilité.

Sous certains aspects, l’endométriose peut se rapprocher des caractéristiques des tumeurs

malignes : atypie, attachement, invasion et dommage du tissu environnant, métastase.

On observe fréquemment un retard au diagnostic et à la prise en charge pouvant aller

jusqu’à 10 ans (2) avec un impact variable sur la qualité de vie (3).

Les atteintes endométriosiques sont habituellement classées en trois catégories selon leur

localisation : péritonéale superficielle, sous péritonéale ou pelvienne profonde et ovarienne

(figure 1). Ces atteintes sont classiquement associées entre elles.

L’endométriose profonde, atteinte la plus fréquente, est définie historiquement comme une

infiltration de plus de 5 mm du péritoine par du tissu endométrial (4).

Une méta-analyse de 2016 définit l’endométriose comme une atteinte fibreuse ou

musculaire des organes/tissus sous péritonéaux quelle que soit la profondeur de l’atteinte

(5).

L’ensemble de la cavité pelvienne peut être atteinte avec une prédominance pour le

compartiment postérieur (90% des cas) d’après une série chirurgicale confirmée

histologiquement (6): ligaments utéro-sacrés (LUS) (52%), atteinte digestive (22%), vagin

(16%), vessie (6%), uretère (2%).

15
L’atteinte digestive est essentiellement localisée au niveau du rectum et rectosigmoïde

(65%), puis du colon sigmoïde (17%) suivie de la région iléo-caecale, de l’appendice et de

l’intestin grêle.

FIGURE 1 Localisations des lésions d’endométriose profonde et ovarienne (7)

1. Physiopathologie

L’endométriose a été décrite pour la première fois en 1860. Néanmoins l’étiologie et la

pathogénèse restent incertaines. La principale hypothèse, émise par Sampson en 1927

(figure 2), est qu’elle proviendrait d’un reflux rétrograde de tissu endométrial par les

trompes lors des règles. Ce phénomène permet ainsi l’implantation de tissu endométrial

dans la cavité abdominale par l’intermédiaire d’un système immunitaire déficient. Les

organes proches du pavillon de la trompe ainsi que les zones déclives du pelvis sont les

premières structures atteintes. L’atteinte du pelvis est souvent asymétrique, touchant

préférentiellement le côté gauche et expliqué par le colon sigmoïde qui crée un

16
microenvironnement autour de l’annexe gauche. En revanche, l’atteinte du côté droit de

l’abdomen et du thorax est prédominante en raison du flux horaire du liquide péritonéal (8).

D’autres mécanismes peuvent être impliqués dans son développement comme des

anomalies obstructives génitales, des altérations moléculaires endométriales, une

prédisposition génétique, des facteurs hormonaux, une réponse inflammatoire inadéquate

et des facteurs environnementaux (9).

FIGURE 2 Physiopathologie de l’endométriose (1)

On distingue généralement l’endométriose externe, correspondant à du tissu endométrial

extra-utérin, de l’endométriose interne, également appélée adénomyose, correspondant à

de l’endomètre localisé dans le myomètre.

1.1. Quels sont les facteurs de risque (10)?

- L’âge : les femmes en âge de procréer sont plus souvent affectées puis il est observé

une diminution de l’incidence après la ménopause.

17
 - Le niveau socio-économique : il existe une fréquence plus élevée d’endométriose

dans les niveaux sociaux élevés, néanmoins cela peut correspondre à un biais

diagnostic, les classes sociales élevées ayant un accès aux soins plus facile.

- Les caractéristiques des menstruations : une ménarche précoce, des cycles courts et

des règles abondantes exposent à un risque plus élevé d’endométriose.

- La parité : plus elle est faible, plus grand est le risque d’atteinte.

- La contraception : elle jouerait un rôle protecteur sur le développement de la

maladie

- Le risque familial : une atteinte d’un apparenté au premier degré multiplierait le

risque par 6 selon plusieurs études

- Le tabac : il pourrait avoir un rôle protecteur lié à son effet anti oestrogénique mais

les données sur son sujet sont limitées et controversées

- L’activité physique : elle aurait un rôle protecteur du fait d’une diminution des taux

d’œstrogènes circulant

- L’IMC : le surpoids qui se définit par un IMC>25 kg/m² serait un facteur protecteur,

peu étudié, mais probablement dû au fait qu’il engendre souvent des cycles

irréguliers et des menstruations plus rares.

Les lésions endométriosiques passent par plusieurs stades (figure 3) :

- Le stade vésiculaire rouge, le premier stade, plutôt superficiel, défini cyto-

architecturalement comme un groupe de glande communicantes. Ces lésions sont

alors actives, sensibles aux hormones sexuelles cycliques. Elles apparaissent

localement hémorragiques et pourraient être le précurseur du développement

d’adhérences.

18
 - Le stade bleuté ou noir, correspond à une phase plus profonde dont la couleur est

donnée par du vieux sang stagnant.

- Ces lésions évoluent ensuite vers la cicatrisation et passent alors par un stade

fibrotique, représenté par des lésions blanchâtres.

FIGURE 3 Sous-types phénotypiques de l'endométriose péritonéale

(A) Lésion vésiculaire rouge (B) Lésion bleutée (C) Lésion fibrotique

2. Clinique

Il n'y a pas de caractéristiques pathognomoniques ou de biomarqueurs nécessaires et

suffisants pour définir l'endométriose.

Les plaintes courantes associées à l'endométriose sont les douleurs pelviennes et l'infertilité.

L'endométriose doit être suspectée lorsque des symptômes de douleurs pelviennes,

dysménorrhées, dyspareunies, dyschésies ou d'infertilité sont présents.

2.1. Infertilité

Il est souvent décrit une infertilité chez les patientes atteintes d’endométriose bien que

celles-ci présentent des cycles ovulatoires et des trompes perméables. En effet, à travers des

changements locaux causés par l’endométriose au sein du liquide péritonéal et dans

l'endomètre, la réceptivité de celui-ci, le développement de l'ovocyte et de l'embryon

peuvent être affectés. Par ailleurs, l'infertilité dans les formes évoluées d’endométriose peut

19
s’expliquer par la réaction inflammatoire créée par les implants endométriosiques amenant

à la formation de fibrose et d'adhérences et altérant ainsi les interactions entre les

spermatozoïdes et l’ovocyte. Enfin, l’arrivée des spermatozoïdes au niveau de la trompe en

vue de la fécondation peut être altérée en raison de troubles de la contractilité de l’utérus

chez les patientes affectées (figure 4).

Une exérèse chirurgicale des lésions permettrait de réduire l’inflammation et favoriserait

donc les chances de conception naturelle avec un taux de grossesse après chirurgie

généralement de 50%. En somme, l’endométriose explique l’infertilité par divers

mécanismes : atteinte ovarienne par la qualité et la quantité d’ovocytes et atteinte

pelvienne via l’inflammation induite et un facteur utérin perturbant l’implantation (11).

FIGURE 4 Endométriose et infertilité (12)

20
 2.2. Douleur

La douleur pelvienne, bien que fréquente, est insuffisante à elle seule pour parler

d'endométriose.

Cependant, 30 % des douleurs pelviennes chroniques peuvent être imputées à

l’endométriose. La douleur, rythmée par le caractère cyclique est très évocatrice (13), celle-

ci étant initialement menstruelle à type de dysménorrhées mais pouvant évoluer vers des

douleurs pelviennes non menstruelles.

L’infiltration des lésions endométriosiques dans des zones richement innervées telles que la

région utéro-sacrée est à l’origine d’un pourcentage plus important de patientes présentant

une symptomatologie douloureuse (14).

De plus, la douleur n’est pas toujours soulagée par l’exérèse chirurgicale, celle-ci pouvant

persister malgré une résection complète des lésions ou récidiver avec l’apparition de

nouveaux implants endométriosiques.

Toutefois, deux paramètres ont pu être corrélés avec la sévérité de la douleur : une

infiltration profonde des lésions au sein du péritoine et des organes pelviens ainsi que la

qualité et la quantité des cytokines pro-inflammatoires et des prostaglandines relarguées

dans le liquide péritonéal par les lésions ou le tissu environnant.

Ainsi, le degré d’extension et d’invasion en profondeur des lésions en particulier dans le

compartiment postérieur semble influer sur l’intensité des douleurs. Une atteinte profonde

dans le tissu sous-péritonéal, bien que de petite taille, peut de ce fait être à l’origine de

douleurs invalidantes.

21
Selon la localisation des lésions, la symptomatologie est variable :

- Digestif : dyschésies, météorisme abdominal, diarrhées, constipation, rectorragies

- Vésical : dysurie, hématurie, douleur sus-pubienne per mictionnelle, pollakiurie

- Ovarien : une rupture d’endométriome, bien que rare, à l’origine d’une irritation

péritonéale et d’importantes douleurs abdominales

- Structures annexielles : formation d'adhérences au niveau des annexes

Une étude rétrospective portée sur 225 femmes présentant des symptômes de douleurs

pelviennes liées à l’endométriose profonde, a conclu qu’il existait :

- Une association entre la fréquence de la dysménorrhée sévère et la présence

d'adhérences dans la poche de Douglas

- Une corrélation entre l’atteinte des LUS et la fréquence de la dyspareunie

- Une fréquence des douleurs pelviennes chroniques non cycliques plus élevée lors

d’une atteinte endométriosique du tube digestif

- La défécation douloureuse pendant la menstruation étant plus fréquente lorsque

l’endométriose affectait le vagin.

2.3. Cliniquement comment peut-on suspecter une endométriose ?

L’examen clinique doit être systématique et méthodique.

L’examen au spéculum peut montrer des lésions du cul-de-sac vaginal postérieur, bleutées,

responsables de dyspareunie mais aussi un col de l’utérus dévié, le plus souvent à gauche.

Le toucher vaginal qui est le plus informateur, recherche notamment : une déviation du col

utérin, une douleur provoquée à la mobilisation de l'utérus qui met en tension les ligaments

utéro-sacrés, la palpation de nodules sur ces derniers, un utérus fixé et douloureux,

irrégulier et augmenté de volume, une masse annexielle.

L’examen clinique peut-être normal, surtout dans les formes minimes.

22
3. Épidémiologie

Il existe de nombreuses études tentant d’établir un recueil épidémiologique sur

l’endométriose. Cependant, il est important de souligner que les résultats de ces travaux

sont variables en raison d’une hétérogénéité des populations étudiées et des difficultés de

diagnostic de l’endométriose (15).

La prévalence de l’endométriose est difficile à déterminer du fait de son retard diagnostic et

de la difficulté à la diagnostiquer qui ne peut être affirmée avec certitude qu’avec une

preuve histologique (16).

Selon une étude de Shafrir en 2018 (17), aux États-Unis, des patientes asymptomatiques

opérées pour ligature des trompes présentaient une atteinte endométriosique dans 2 à 18%

des cas. Il a également été retrouvé des lésions pour 5 à 21% des patientes hospitalisées

pour douleurs pelviennes et 5 à 50% pour des patientes infertiles. Les chiffres sont plus

importants chez les adolescentes, avec une prévalence estimée à 49% pour de jeunes

patientes décrivant des douleurs pelviennes chroniques et jusqu’à 75% pour celles ne

répondant pas au traitement médical conventionnel (18).

En France, l’endométriose concernerait 1,5 million de femmes (19).

L’incidence de l’endométriose est, comme la prévalence, difficile à déterminer de façon

précise.

Du fait d’une grande hétérogénéité des symptômes chez les patientes, les différentes

classifications de l’atteinte endométriosique telles que la rASRM (annexe I) sont parfois

discordantes entre le degré de l’atteinte selon la classification et la symptomatologie des

patientes (20).

23
4. Endométriose et imagerie

L’examen clinique couplé à l’échographie endo-vaginale et l’IRM pelvienne sont des

techniques de choix pour identifier ses lésions d’endométriose profonde (21). La

cœlioscopie, bien qu’invasive, couplée à l’analyse histologique, reste le gold-standard dans la

détection de l’endométriose. L’échographie mais surtout l’IRM sont des techniques de

référence pour le diagnostic d’endométriose grâce à une excellente sensibilité et spécificité

(22).

L’endométriose superficielle reste du ressort de la cœlioscopie (23).

4.1. Échographie

L’échographie, par voie endo-vaginale et sus-pubienne, est réalisée en première intention

car non invasive, facile d’accès et peu coûteuse.

Néanmoins, c’est un examen opérateur-dépendant et requiert une expérience de

l’échographiste dans la pathologie endométriosique (24).

L’échographie doit balayer l’ensemble de la cavité pelvienne pour rechercher une atteinte

ovarienne à type d’endométriomes, utérine avec des lésions d’adénomyose et une analyse

des différents compartiments du pelvis, notamment postérieur : ligaments utéro-sacrés,

torus et charnière recto-sigmoïdienne (21).

Une analyse des voies urinaires est également indispensable à la recherche d’une dilatation

des cavités pyélo-calicielles.

En 2016, un groupe d’experts dirigé par Guerriero a établi une description anatomique des

lésions d’endométriose profonde avec la corrélation échographique de ces atteintes afin

d’harmoniser au mieux les pratiques (24).

24
 • Atteinte ovarienne :

Les endométriomes ovariens apparaissent sous la forme de lésions kystiques échogènes

homogènes, avec quelques petites ponctuations hyperéchogènes hémorragiques (figure 5).

La sensibilité et la spécificité de l’échographie est ici estimée à 90,4 et 91,5% (25).

La mise en évidence d’endométriomes ovariens à l’échographie doit faire rechercher des

lésions d’endométriose profonde.

FIGURE 5 Endométriome ovarien (26)

• Adénomyose :

L’adénomyose selon Bazot (27) se classe en deux catégories : interne, par la présence du

tissu endométrial au sein du myomètre lié au tissu d’origine et externe, celle-ci se

définissant par une atteinte de la paroi externe de l’utérus par des implants

endométriosiques. L’échographie met en évidence un myomètre épaissi, hétérogène sans

déformation des contours de parois de l’utérus avec une sensibilité et spécificité estimées

respectivement à 82,6% et 84,6% d’après une méta-analyse de 2009 (28).

25
 • Compartiment antérieur :

L’échographie permet de visualiser une éventuelle atteinte vésicale, du récessus vésico-

utérin et des ligaments ronds.

L’atteinte vésicale se caractérise par une lésion nodulaire hypo échogène infiltrant le

détrusor et la séreuse avec une localisation préférentielle au niveau du dôme (29). La

muqueuse vésicale est habituellement respectée. La sensibilité est estimée à 55% et la

spécificité à 94% (30).

• Compartiment postérieur :

Les LUS, lorsqu’ils ne sont pas atteints, ne sont pas visibles ou apparaissent sous la forme

d’une fine bande hyperéchogène.

Ils sont considérés pathologiques quand ils apparaissent sous la forme d’épaississements

réguliers ou irréguliers avec une atteinte préférentielle de la portion proximale et médiale

des LUS.

La sensibilité de détection de l’atteinte des LUS est variable en fonction de l’examinateur

avec une sensibilité estimée à 53% et une spécificité de 93% (31).

L’échographie endo-vaginale permet également d’évaluer une atteinte digestive,

notamment de la charnière recto-sigmoïdienne. L’atteinte digestive se caractérise par un

épaississement nodulaire ou irrégulier hypoéchogène au sein de la paroi intestinale.

L’échographie permet de mesurer la taille de ces lésions, le degré d’infiltration de la paroi

digestive et le pourcentage de la circonférence intestinale touchée.

26
 4.2. IRM

L’IRM pelvienne est considérée comme la meilleure technique non invasive pour le

diagnostic de l’endométriose pelvienne profonde avec une sensibilité estimée à 90% et une

spécificité à 91% (32). Cet examen est souvent réalisé en seconde intention après

l’échographie pour des patientes symptomatiques sans anomalie décelée à l’échographie

(31) mais aussi pour le staging pré-opératoire d’une atteinte multiple d’endométriose

profonde (33).

Jusqu’en 2017, aucun consensus international n’était établi sur le protocole d’exploration

par IRM des patientes suspectes d’endométriose.

La société européenne d’imagerie uro-génitale a donc mis en place un groupe de travail sur

l’imagerie pelvienne de la femme (FPI-ESUR) sous l’égide du Pr Bazot pour établir des

recommandations européennes sur le protocole d’exploration par IRM de l’endométriose en

réalisant une revue exhaustive de la littérature (14).

Tout d’abord, il n’y a pas de différence significative entre l’utilisation d’une IRM 1,5 ou 3

Tesla.

L’utilisation d’agents anti-péristaltiques et une contention abdominale sont conseillées en

vue de limiter les artefacts respiratoires et les mouvements digestifs (35,36).

L’opacification vaginale ou rectale par du gel d’échographie est optionnelle.

Les recommandations de 2017 préconisent la réalisation de séquences en pondération T2

sans suppression de la graisse dans les 3 plans (axial, sagittal, coronal) avec des coupes fines

pour une meilleure détection de l’atteinte des LUS et des paramètres (37).

D’autres auteurs préconisent également de réaliser des séquences volumétriques 3DT2 (38),

notamment pour évaluer l’atteinte vaginale d’après une étude récente (39).

27
Les séquences pondérées en T1 sans et avec suppression de graisse sont également

recommandées dans le protocole d’exploration, en particulier pour l’évaluation des atteintes

annexielles. En effet, d’après certains auteurs, il s’agirait du gold standard pour le diagnostic

de kystes endométriosiques (40).

Les séquences de diffusion et T1 après injection de gadolinium ne sont pas recommandées

pour la détection d’endométriose pelvienne profonde mais gardent cependant un intérêt

pour caractériser des lésions ovariennes non typiques d’endométriose.

4.2.1. Description radiologique des lésions d’endométriose à l’IRM (annexe II)

• Endométriose ovarienne

Les ovaires sont atteints dans 20 à 40% des cas chez les patientes sujettes à l’endométriose

(41). Il existe différents types de lésions, classées selon leur taille :

- Implants endométriosiques, millimétriques

- Kystes endométriosiques, inférieurs à un centimètre

- Endométriomes ovariens, mesurant plus d’un centimètre

Ces lésions ont pour caractéristique commune d’avoir un contingent hémorragique.

A l’IRM, la sensibilité et la spécificité de détection sont excellentes, estimées respectivement

à 95 et 91% (5).

Les lésions d’endométriose ovarienne apparaissent en hypersignal T1 sans suppression du

signal sur les séquences FATSAT ce qui signe leur nature hémorragique. En T2, le signal est

variable, avec une perte de progressive de l’intensité du signal au sein de la lésion,

« shading », correspondant à des niveaux sang/liquide, due à la variabilité de l’âge du sang.

Cette technique permet d’identifier les implants endométriosiques contrairement à

l’échographie.

Les lésions ovariennes sont volontiers bilatérales dans 42% des cas environ.

28
Dans certains cas, les endométriomes ovariens peuvent être rétractés à la face postérieure

de l’utérus par des adhérences péritonéales réalisant un aspect de « kissing ovaries » (42).

Les principaux diagnostics différentiels sont les kystes dermoïdes, les kystes hémorragiques

ainsi que les lésions tumorales ovariennes.

• Endométriose pelvienne profonde

Il s’agit du principal site d’atteinte endométriosique, tous les compartiments de la région

pelvienne peuvent être touchés, notamment la région postérieure avec l’atteinte des

ligaments utérosacrés.

§ Compartiment antérieur

On retrouve ici principalement l’atteinte de l’arbre urinaire, du septum vésico-vaginal et du

récessus vésico-utérin.

La vessie est l’organe le plus touché (85%), suivie des uretères (9%) puis des reins et de

l’urètre (43).

L’atteinte vésicale se caractérise par un épaississement pariétal ou nodulaire en hyposignal

T2, isosignal T1 avec parfois quelques spots en hypersignal T1 en rapport avec des

phénomènes hémorragiques.

L’atteinte peut être à l’origine d’une urétérohydronéphrose d’amont par compression

extrinsèque de la portion pelvienne des uretères.

§ Compartiment postérieur

Il s’agit du secteur le plus fréquemment affecté par les lésions d’endométriose profonde

avec l’atteinte des LUS, du torus, du septum recto-vaginal, du cul-de-sac de Douglas et du

cul-de-sac vaginal postérieur (figure 6).

Les LUS lorsqu’ils ne sont pas touchés apparaissent sous la forme d’une fine bande linéaire,

régulière en hyposignal T2 allant du sacrum à la paroi postérieure de l’utérus.

29
Leur atteinte se caractérise par un épaississement de plus de 3 mm et/ou par une atteinte

nodulaire régulière ou spiculée en hyposignal T2 avec parfois quelques spots en hypersignal

T1 dus à des remaniements hémorragiques (44).

L’atteinte peut être bilatérale voire confluer jusqu’au torus uterinum et entrainer une

rétroversion utérine.

FIGURE 6 Atteinte endométriosique du LUS :

(A) Echographie endovaginale (B) IRM pelvienne (21)

L’atteinte du septum recto-vaginal ou du cul-de-sac vaginal postérieur se situe sous le bord

inférieur de la lèvre postérieure du col de l'utérus sous la forme d’un épaississement ou

d’une masse en hyposignal T2 (21).

L’IRM permet d’identifier ces lésions avec une sensibilité de 70% et une spécificité de 93%

(22).

L’atteinte du vagin est souvent associée à d’autres lésions d’endométriose profonde

notamment du compartiment postérieur et touche souvent la paroi vaginale postérieure et

le fornix postérieur.

30
 § Atteinte digestive

Elle concernerait jusqu’à 30% des atteintes endométriosiques (45). Elle peut soit être due à

un envahissement digestif des lésions d’endométriose profonde, soit à des lésions

primitives.

La charnière recto-sigmoïdienne est le site le plus fréquemment atteint (60%), on retrouve

également une atteinte du cæcum, du sigmoïde, de la jonction iléo-cæcum mais aussi de

l’intestin grêle.

L’IRM pelvienne selon le protocole de l’ESUR permet d’identifier les atteintes digestives,

notamment de la charnière recto-sigmoïdienne.

En 2014, l’équipe de Pr Rousset propose la réalisation d’une entéro-IRM pour les lésions

situées au-dessus de la charnière recto-sigmoïdienne tels que l’intestin grêle, le sigmoïde, ou

le cæcum (46).

L’atteinte digestive est définie comme un épaississement pariétal plus ou moins important

en hyposignal T2 pour aller d’un simple épaississement de la paroi jusqu’à réaliser une

pseudo-masse. La couche séreuse est habituellement touchée mais l’atteinte peut se

prolonger jusqu’à la musculeuse et la sous-muqueuse (figure 7).

L’IRM a un rôle essentiel pour la stratégie chirurgicale, permettant de mentionner si la

couche musculeuse est atteinte ou non, la distance par rapport à la marge anale, la longueur

de l’atteinte et le degré de sténose (47).

31
 FIGURE 7 Atteinte du torus étendue à la paroi digestive :
(A) Echographie endovaginale (B) IRM pelvienne (21)

§ Compartiment latéral

Il correspond à l’atteinte des paramètres au niveau des régions para-cervicale et para-

vaginale ou de la paroi pelvienne avec une infiltration en hyposignal T2 avec ou sans

remaniements hémorragiques associés (48).

Une dilatation urétérale uni ou bilatérale peut être un signe indirect d’atteinte paramétriale.

L’association à une atteinte du compartiment postérieur est souvent retrouvée (49).

• Adénomyose

Le diagnostic de l’adénomyose se fait essentiellement grâce aux séquences T2 en mettant en

évidence 3 critères (50) : un épaississement diffus ou focal de la zone jonctionnelle de plus

de 12 mm apparaissant en hyposignal T2 (51) ; un ratio zone jonctionnelle/myomètre

supérieur à 40% ; une différence entre l’épaisseur maximale et minimale de la zone

jonctionnelle de plus de 5 mm. On peut également retrouver des spots en hypersignal T1

correspondant à des remaniements hémorragiques.

Les lésions d’adénomyose peuvent être classées en fonction de leur localisation : interne,

externe et adénomyome (52).

32
 • Autres atteintes

Les ligaments ronds peuvent également être le siège de lésions, avec un épaississement

fibreux de plus de 1 cm régulier ou irrégulier.

On peut également retrouver une atteinte du nerf sciatique avec des patientes présentant

des sciatalgies rythmées par le cycle menstruel.

Les atteintes extra-pelviennes sont rares, et la localisation thoracique est la plus fréquente

d’entre elles et demeure sous-diagnostiquée. Elle se manifeste par des douleurs thoraciques,

notamment à droite apparaissant un jour avant et jusqu’à trois jours après la période

menstruelle (53). L’imagerie trouve sa place dans la détection d’endométriose thoracique

grâce au scanner mais surtout l’IRM qui par sa bonne résolution en contraste, est sensible

pour détecter des implants diaphragmatiques ou pleuraux en réalisant des séquences axiales

et coronales en pondérations T1 et T2 Fat-Sat.

Récemment, une étude dirigée par le Pr Thomassin-Naggara (54) a tenté d’établir des

critères IRM permettant de prédire d’éventuelles complications post chirurgie

endométriosique : la classification dPEI (deep pelvic endometriosis index) (annexe III).

Cet outil divise le pelvis en 9 compartiments, un point étant attribué dès qu’un

compartiment touché.

Cette étude a permis de montrer que plus il y avait de compartiments affectés, plus la

chirurgie et les suites post-opératoires étaient difficiles notamment lorsqu’il y avait une

atteinte des compartiments latéraux du pelvis avec un important risque de troubles

mictionnels post opératoires.

33
5. Objectif de l’étude

Les ligaments utéro-sacrés sont les structures anatomiques les plus souvent touchées dans la

pathologie endométriosique. L’examen clinique peu sensible et spécifique est souvent

complété par des examens d’imagerie notamment l’IRM pelvienne. Selon différentes études,

l’atteinte des LUS se définit comme un épaississement de plus de 3 mm ou par un aspect

régulier, irrégulier ou nodulaire de celui-ci. L’IRM est très sensible et spécifique dans la

détection de ces lésions.

Les dernières publications sur l’atteinte des LUS ont permis d’améliorer leur détection,

cependant, lorsque ces patientes sont prises en charge chirurgicalement, l’atteinte de ces

derniers n’est pas toujours mise en évidence.

L’objectif de cette étude est donc de réaliser une analyse des données cliniques,

radiologiques et chirurgicales de l’atteinte endométriosique des LUS en les confrontant à

l’histologie considérée comme le gold standard dans le but de mettre en évidence

d’éventuelles caractéristiques IRM et cliniques permettant une meilleure prise en charge.

34
ARTICLE

Atteinte des ligaments utéro-sacrés dans l'endométriose pelvienne

profonde : corrélations cliniques, chirurgicales et radiologiques

35
1. Abstract

PURPOSE Analysis of clinical, radiological and surgical data from patients with uterosacral

ligament (USL) involvement in deep pelvic endometriosis in comparison to the histological

gold standard in order to identify possible MRI and clinical characteristics to provide better

management of these patients.

MATERIALS AND METHODS This is a single-center retrospective observational study carried

out at Clermont-Ferrand University Hospital from January 2018 to December 2019 with

inclusion of patients who had an MRI for suspected endometriosis with description of lesions

to the USL and subsequently operated. A blind assessment was performed by one junior and

one senior MRI radiologists and collected clinical and surgical data with comparison to

histological results.

RESULTS Among the 59 patients included in our study, 51 had a histological analysis,

demonstrating a predictive value of MRI (84%). A significant relationship was not shown

depending on the thickness and type of USL involvement on MRI. When there was

histologically confirmed endometriosis, clinical, surgical and MRI examination were positive

in 57% of cases. Vaginal examination showed low sensitivity (57%) and a negative predictive

value of 28%.

In addition, there was an excellent interobserver correlation with a correlation coefficient of

0.914.

CONCLUSION MRI is a good examination for the diagnosis of endometriotic USL involvement

with a good positive predictive value (84%), but no relationship has been demonstrated

between thickness, type of USL involvement and endometriosis diagnosis.

36
2. Introduction

L’endométriose se définit par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine

avec une infiltration de plus de 5 mm du péritoine (1,2). Il s’agit d’une pathologie fréquente,

concernant environ 10% des femmes en âge de procréer (3), de diagnostic difficile avec un

retard diagnostic et à la prise en charge estimé à 10 ans (4). La symptomatologie est

variable, principalement caractérisée par des douleurs pelviennes chroniques, des

dysménorrhées, une infertilité et une altération de la qualité de vie.

L’endométriose se classe en trois catégories en fonction de la localisation de l’atteinte :

péritonéale superficielle, pelvienne profonde et ovarienne.

La localisation pelvienne profonde est la plus fréquente avec notamment l’atteinte des

ligaments utéro-sacrés, site le plus affecté d’après une série chirurgicale confirmée

histologiquement qui constitue le gold standard dans le diagnostic de l’endométriose (5).

Les lésions des LUS sont souvent symptomatiques, puisqu’il est fréquemment retrouvé une

dyspareunie chez ces patientes (6). L’examen clinique est parfois peu informatif, discordant

entre les symptômes de la patiente et les constatations cliniques, facilement complété par

l’échographie endo-vaginale et l’IRM pelvienne. L’échographie endo-vaginale, facile d’accès,

permet d’identifier une atteinte des LUS sous la forme d’une lésion hypoéchogène régulière

ou irrégulière avec une sensibilité et une spécificité évaluées respectivement à 53% et 93%

d’après une méta-analyse de 2015 (7). L’IRM pelvienne est la meilleure technique d’imagerie

non invasive pour la détection des lésions d’endométriose profonde (8) notamment pour

l’évaluation des LUS grâce à l’utilisation de séquences axiales obliques en coupes fines

pondérées en T2 de 3 mm pondérées en T2 (9) et d’un protocole IRM dédié (10). Le LUS est

considéré pathologique à l’IRM lorsqu’il est épaissi de façon régulière, irrégulière ou est le

siège d’un nodule (11). L’atteinte des LUS est souvent associée à d’autres lésions

37
d’endométriose profonde notamment au niveau du torus uterinum et de la charnière recto-

sigmoïdienne. Selon une méta-analyse réalisée par Guerriero en 2018, l’IRM présente une

sensibilité estimée à 70% et une spécificité évaluée à 93% (12). A l’inverse, l’IRM peut

également être à l’origine de faux-négatifs dans l’atteinte des LUS en raison d’adhérences,

d’endométriomes ou d’une rétroflexion utérine (8). Il existe néanmoins une variabilité inter

observateur dépendant de l’expérience du radiologue dans l’imagerie pelvienne (9).

Malgré les performances diagnostiques de l’IRM, les dernières recommandations de l’ESHRE

de 2014 préconisent de réaliser une exploration chirurgicale pour confirmer le diagnostic

avec réalisation de prélèvements histologiques (13). Cependant, ces lésions ne sont pas

toujours confirmées chirurgicalement, la présence d’adhérences pouvant masquer

d’éventuels implants endométriosiques (14).

Les examens d’imagerie, en particulier l’IRM, sont également intéressants pour réaliser un

staging lésionnel pré-opératoire grâce à des scores chirurgicaux transposés à l’imagerie, tels

que le score ENZIAN (15). De plus, une nouvelle classification publiée en 2020, nommée

« deep pelvic endometriosis index » (dPEI) permettrait de prédire le temps opératoire et le

risque de complications suivant la localisation et le nombre des lésions (16).

La résection chirurgicale des LUS peut être source de complications avec, par exemple,

atteinte du nerf hypogastrique ou des uretères en particulier lors d’une résection bilatérale

(17). Il est donc nécessaire d’avoir une imagerie performante pour ainsi éviter une chirurgie

inutile.

L’objectif de cette étude est de réaliser une analyse des données cliniques, radiologiques et

chirurgicales de l’atteinte endométriosique des LUS en les confrontant à l’histologie dans le

but de mettre en évidence d’éventuelles caractéristiques IRM et cliniques permettant une

meilleure prise en charge de ces patientes.

38
3. Matériel et Méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective monocentrique réalisée au CHU de

Clermont-Ferrand, ayant reçu l’accréditation du Comité d’Éthique de la Recherche en

Imagerie Médicale (CERIM), numéro IRB : CRM-2005-081.

Toutes les patientes éligibles sont prévenues de l’éventuelle utilisation anonyme de leurs

données à des fins de recherche clinique.

L’enregistrement des données a fait l’objet d’une déclaration à la CNIL par l’intermédiaire du

correspondant informatique et libertés de l’établissement.

3.1. Critères d’inclusion et d’exclusion

Nous avons sélectionné les patientes selon les critères d’inclusion suivants : patientes âgées

de plus de 18 ans ayant bénéficié d’une IRM pelvienne pour suspicion d’endométriose entre

janvier 2018 et décembre 2019 avec description d’une atteinte des ligaments utérosacrés

soit isolée soit associée à d’autres lésions et ayant eu une chirurgie par la suite. Ces IRM ont

été réalisées soit au CHU de Clermont-Ferrand, soit dans un établissement extérieur mais

relues par un radiologue spécialisé en imagerie de la femme du CHU à la demande des

gynécologues.

Nous avons défini les critères d’exclusion suivants : patientes mineures, patientes

ménopausées, patientes ayant des antécédents de chirurgie pelvienne pouvant gêner

l’analyse des images telles que des antécédents de chirurgie d’endométriose, d’appendicite

compliquée, de péritonite, d’abcès tubo-ovarien ou de chirurgie digestive colique ou

sigmoïdienne.

39
 3.2. Déroulement de l’étude

Recueil des IRM pelviennes réalisées pour bilan d’endométriose disponibles sur le système

PACS du CHU Clermont-Ferrand pour lesquelles ont été décrites une atteinte des LUS et

remplissant les critères d’inclusion.

3.3. Protocole d’imagerie

Les IRM pelviennes pour suspicion d’endométriose ont été réalisées sur une IRM General

Electric Optima MR450W 1,5 Tesla (©General Electric Healthcare, Milwaukee, WI, USA) de

janvier 2018 à juillet 2018 puis sur une IRM General Electric SIGNA Artist 1,5 Tesla

(©General Electric Healthcare, Milwaukee, WI, USA) de juillet 2018 à décembre 2019.

Le protocole classiquement effectué était le suivant : 3 plans en pondération T2 et/ou cube

T2, axiale en pondération T1 Dixon LavaFlex, coronale grand champ en pondération T2

couvrant les reins. Un balisage vaginal par du gel d’échographie pouvait être réalisé en

fonction des préférences du radiologue.

Les IRM réalisées en dehors du CHU devaient au moins comporter des séquences dans les 3

plans T2 et une séquence T1 pour être analysées.

3.4. Analyse des images

L’ensemble des IRM a fait l’objet d’une relecture sur le système PACS du CHU de Clermont-

Ferrand, de façon indépendante, anonymisée, en aveugle des données cliniques, par un

radiologue junior et un radiologue senior spécialisé en imagerie de la femme avec 4 années

d’expérience. Pour chaque IRM interprétée, chacun des lecteurs a complété une grille de

lecture comportant des données qualitatives et quantitatives (figure 8).

40
 confirmation atteinte
LUS : épaississement de
plus de 3 mm
autres atteintes
endométriosiques :
digestive, paramètres, atteinte LUS uni ou
adénomyose, recto vaginale, bilatérale
atteinte ovarienne
Données
imagerie

mesure de l’atteinte des type d’atteinte des

LUS dans le plan sagittal et LUS : régulier,
dans le plan où l’épaisseur irrégulier, nodulaire
est maximale

FIGURE 8 Données imagerie recueillies

3.5. Analyse clinique et chirurgicale

Nous avons par la suite pris en compte l’interrogatoire et l’examen clinique de chaque

patiente : dyschésies, dysménorrhées, dyspareunies, moyen contraceptif, IMC, parité et voie

d’accouchement, toucher vaginal, retentissement social comme l’éviction scolaire ou un

alitement.

Nous avons comparé ces données aux résultats de la chirurgie en prenant en compte

l’aspect des LUS lors de la chirurgie : normal, épaississement simple, lésion endométriosique

superficielle, lésion infiltrante. Une comparaison à l’examen histologique a également été

réalisée lorsque celui-ci a été effectué.

L’ensemble des données cliniques, radiologiques et chirurgicales ont été saisies de manière

anonyme sur le logiciel RedCAP.

41
 3.6. Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel STATA® v15 (StataCorp, College

Station, USA). Les données catégorielles sont décrites par des effectifs et pourcentages, alors

que les données quantitatives sont présentées, au regard de leur distribution statistique, en

termes de moyenne et écart-type ou médiane et intervalle interquartile. La normalité

(distribution gaussienne) a été étudiée par le test de Shapiro-Wilk.

Les valeurs intrinsèques diagnostiques et les valeurs prédictives ont été calculées en

considérant les résultats d’anatomopathologie comme référence (gold-standard).

Les comparaisons (notamment selon endométriose confirmée et absence d’endométriose)

ont considéré le test du Chi2 ou le test exact de Fisher pour les paramètres de nature

catégorielle, et l’ANOVA ou le test de Kruskal-Wallis si les conditions d’application de

l’ANOVA n’étaient pas respectées pour les variables quantitatives. L’égalité des variances a

été étudiée par le test de Bartlett.

La concordance inter-observateurs a été évaluée par coefficient de concordance de Lin pour

les données quantitatives et par pourcentage de cas concordants et coefficient de

concordance Kappa pour les données catégorielles. Les résultats ont été interprétés au

regard des recommandations rapportées dans la littérature [Altman DG. Practical Statistics

for Medical Research. 1991; London: Chapman and Hall] : <0.4 : pas de concordance, 0.4-7 :

faible concordance, >0.7 : concordance modérée à forte.

Tous les tests statistiques ont été réalisés en formulation bilatérale pour un risque d’erreur

de première espèce de 5%.

42
4. Résultats

4.1. Population d’étude

Après analyse du système PACS du CHU Clermont-Ferrand, 437 patientes ont présenté une

IRM pour laquelle était décrite une atteinte des LUS entre janvier 2018 et décembre 2019.

Parmi elles, 61 ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale par la suite.

Deux patientes ont été exclues, la première devant l’impossibilité d’accéder à l’imagerie

(n=1) et la seconde présentant un antécédent ancien de chirurgie endométriosique (n=1).

Au total, 59 patientes ont été incluses avec une analyse histologique pour 51 d’entre elles

(figure 9).

Patientes avec atteinte des LUS à l'IRM

(01/18 -12/19)

n = 437

Patientes ayant été

opérées
n = 61 IRM non accessible pour
analyse
n= 1

Patiente ayant un antécédent

ancien de chirurgie
endométriosique

Cas inclus dans notre n=1

étude
n = 59

Analyse histologique

n= 51

FIGURE 9 Diagramme de flux de notre étude selon les critères d’inclusion et d’exclusion

43
 4.2. Caractéristiques de la population d’étude (tableau I en annexes)

Les patientes présentaient un âge moyen de 33 ans avec écart-type de 9 ans (allant de 19 à

56 ans) et un IMC moyen de 23,8 kg/m² avec un écart-type de 4 kg/m². 24 patientes avaient

un antécédent de chirurgie non pelvienne (40, 68%), 8 un antécédent d’IVG (13%). 34

patientes (57%) avaient au moins un antécédent de gestité et 28 (47%) de parité. 19 (68%)

accouchements avaient eu lieu par voie basse et 9 (32%) par césarienne. 34 patientes (57%)

avaient une contraception : œstro-progestative ou par stérilet au cuivre. Les principaux

symptômes cliniques des patientes de notre étude sont des dysménorrhées dans 88% des

cas, des dyspareunies dans 77% des cas et des dyschésies dans 43% des cas. La plupart des

patientes bénéficiaient de traitements antalgiques (67%), de palier 1 (39%), palier 2 (5%) ou

d’AINS (24%).

4.3. Données IRM (tableau II en annexes)

L’épaisseur médiane maximale des LUS était de 7 millimètres pour le lecteur junior

(intervalle inter-quartile [5-13]) et 8 millimètres (intervalle inter-quartile [5-13]) pour le

lecteur sénior. La valeur médiane de l’épaisseur des LUS dans le plan sagittal était de 7

millimètres pour le lecteur junior (intervalle inter-quartile [4-11]) et 8 millimètres pour le

lecteur senior (intervalle inter-quartile [8-13]). Concernant l’analyse qualitative, les LUS

avaient un aspect régulier pour 25 patientes chez le lecteur junior (43%) et 24 pour le lecteur

sénior (43%). Il était retrouvé un aspect nodulaire des LUS dans 38% des cas pour le lecteur

junior (n=22) et 44% pour le lecteur sénior (n=25). Enfin, l’aspect irrégulier des LUS était

observé pour 11 patientes avec le lecteur junior (19%) et pour 8 patientes avec le lecteur

sénior (14%).

44
Une atteinte ovarienne (junior : 51% ; sénior : 51%), du torus (30% ; 32%) et des lésions

d’adénomyose (22% ; 22%) étaient fréquemment associées.

La détection d’une atteinte endométriosique des LUS à l’IRM avec un résultat confirmé

histologiquement était de 84% pour le lecteur junior et sénior (IC95%= [0,71-0,93]).

Il n’a pas été mis en évidence de valeur seuil concernant l’épaisseur des LUS comme critère

diagnostique pour affirmer le diagnostic d’endométriose (test du χ2 p=0,846).

Les LUS confirmés comme pathologiques à l’histologie présentaient un aspect régulier dans

37% des cas pour le lecteur junior et 35% pour le lecteur sénior ou nodulaire dans 42% de

cas pour le junior et 50% pour le lecteur senior. A l’inverse, on notait 15% de faux positifs

pour les deux lecteurs, avec une atteinte souvent décrite comme régulière des LUS à l’IRM

(62%) lorsque l’histologie était négative. Parmi les patientes ayant une analyse histologique,

le lecteur sénior a considéré que l’une d’entre elles ne présentait pas de LUS pathologique à

l’imagerie, expliquant la différence d’une patiente dans les différents tableaux (tableau III).

Endométriose confirmée Absence d’endométriose p value

Junior Sénior Junior Sénior
Atteinte LUS IRM 43 42 8 8
Épaisseur 7 [4-11] 8 [5-13] 6 [5-13] 7,5 [5-12,5] P=0,85
maximale (junior)
mediane, quartile
(en mm)
Aspect des LUS P=0,53
Régulier 16 (37%) 15 (35%) 5 (62%) 5 (62%) (junior)
Irrégulier 9 (21%) 6 (14%) 1 (13%) 1 (13%)
Nodulaire 18 (42%) 21 (50%) 2 (25%) 2 (25%)

TABLEAU III Étude de la relation entre données IRM et le gold standard histologique

45
 4.4. Données cliniques et chirurgicales (tableau IV en annexes)

Notre étude retrouvait une sensibilité au toucher vaginal de 57% et s’avérait négatif dans

43% des cas alors que l’atteinte était confirmée à l’histologie. La valeur prédictive positive

était donc de 96% et la valeur prédictive négative de 28%. L’examen macroscopique

chirurgical des LUS était sensible puisque l’endométriose avait toujours été confirmée à

l’examen histologique lorsqu’il apparaissait pathologique, avec un aspect le plus souvent

nodulaire (98%). Parmi les patientes avec un résultat histologique négatif, il était retrouvé

pour cinq patientes (62 %) un épaississement ligamentaire. L’examen chirurgical présentait

dans notre étude une VPP de 89% (tableau V).

Endométriose confirmée Absence d’endométriose

Toucher vaginal P=0,049
Positif 24 (57%) 1 (13%)
Négatif 18 (43%) 7 (87%)
Examen chirurgical P<0,001
Positif 43 (100%) 5 (62%)
Nodule 42 (98%) 0 (0%)
Épaissi 1 (2%) 5 (62%)
Négatif 0 (0%) 3 (38%)

TABLEAU V Étude de la relation entre les données cliniques, chirurgicales et le gold standard
histologique

4.5. Corrélation données IRM, cliniques et chirurgicales (figure 10)

Lorsqu’il y avait une endométriose confirmée à l’histologie, l’examen clinique, chirurgical et

l’IRM étaient tous positifs dans 57% des cas. Nous avons trouvé pour 18 patientes (43%) un

examen chirurgical et radiologique positifs avec analyse histologique positive. 3 patientes à

l’histologie négative avaient un bilan clinique et chirurgical négatifs mais avec une imagerie

positive. De plus, lorsqu’il était décrit à tort une atteinte des LUS à l’IRM, leur aspect était

régulier pour 2 patientes et irrégulier pour une. Les résultats étaient comparables entre les

46
deux lecteurs lors de l’analyse combinée des données radiologiques, cliniques et

chirurgicales. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre le toucher vaginal et

l’imagerie. En effet, parmi les 42 patientes avec une atteinte radiologique confirmée à

l’histologie, 57% avaient un examen clinique positif et 43% un examen négatif. Par ailleurs,

lorsque l’IRM était prise à défaut, le toucher vaginal s’avérait négatif pour sept patientes

(87%).

L’étude comparative entre l’aspect des LUS à l’imagerie et à la chirurgie avec histologie

confirmant l'endométriose (tableau VI), montrait qu’ils étaient tous nodulaires à l’examen

coelioscopique alors qu’à l’IRM, pour les deux lecteurs, leur aspect était régulier (n=15/15),

nodulaire (18/21) ou irrégulier (9/6).

Endométriose confirmée Aspect IRM (junior/senior)

Régulier Irrégulier Nodulaire
Aspect chirurgical P=0.58
Nodule 15/15 9/6 18/21
Épaissi 1/0 0/0 0/0
Normal 0/0 0/0 0/0
Absence d’endométriose Aspect IRM (junior/senior)
Régulier Irrégulier Nodulaire
Aspect chirurgical P=0.64
Nodule 0/0 0/0 0/0
Épaissi 3/3 0 2/2
Normal 2/2 1/1 0

TABLEAU VI Comparaison entre l’atteinte des LUS à l'IRM et à la chirurgie en fonction de

l'histologie

47
 Endométriose confirmée

Examen chirurgical
positif
Toucher vaginal et 43% (n=18)
examen chirurgical
positifs
57% (n=24)

Examen chirurgical positif Toucher vaginal et examen chirurgical positifs

Absence d’endométriose
Toucher vaginal et
examen chirurgical
Toucher vaginal et examen
positifs
chirurgical négatifs
13% (n=1)
37% (n=3)

Examen chirurgical
positif
50% (n=4)

Toucher vaginal et examen chirurgical négatifs

Examen chirurgical positif
Toucher vaginal et examen chirurgical positifs

FIGURE 10 Comparaison en fonction des résultats histologiques des données cliniques et

chirurgicales chez les patientes présentant une atteinte des LUS à l'IRM

4.6. Variabilité inter-observateur

La concordance inter-observateur dans notre étude était excellente avec un coefficient de

corrélation de Pearson à 0,914 (IC95% [0,861-0,953]) pour la mesure dans le plan sagittal de

l’atteinte des LUS et à 0,920 (IC95% [0,854-0,946]) pour la mesure de l’épaisseur maximale.

Il existe également une excellente concordance inter observateur dans l’analyse de l’aspect

des LUS, mesurée à 91% avec un coefficient de concordance kappa à 0,86.

48
5. Discussion

Les LUS sont les structures anatomiques les plus souvent atteintes dans l’endométriose

pelvienne profonde et à l’origine de nombreux symptômes tels que les douleurs pelviennes

chroniques pouvant être invalidantes (18).

Notre étude rétrospective a mis en évidence une bonne valeur prédictive positive de l’IRM

dans la description de l’atteinte des LUS mais l’absence de corrélation entre l’épaisseur,

l’aspect et les résultats histologiques. Nous avons également montré la faible sensibilité du

toucher vaginal et une bonne corrélation des données cliniques, radiologiques et

chirurgicales lorsque l’endométriose est confirmée. Il a également été démontré une

excellente concordance inter-observateurs à l’IRM.

Selon Nisenblat et al. en 2016, dans une revue systématique de la littérature, les examens

d’imagerie ne peuvent remplacer l’exploration chirurgicale dans le diagnostic

d’endométriose pelvienne (19). La combinaison des données radiologiques, cliniques et

chirurgicales n’a pas été étudiée dans la littérature, expliquant l’objet de notre étude. Nous

avons donc réalisé un recueil exhaustif des données cliniques, radiologiques et chirurgicales

avec pour objectif d’essayer de mettre en évidence d’éventuelles caractéristiques IRM ou

cliniques afin de mieux prendre en charge ces patientes.

Il existe dans notre étude une bonne corrélation entre les atteintes observées à l’IRM et lors

de l’exploration chirurgicale, confirmée par les analyses histologiques, concordant avec les

résultats d’études précédentes (10,15). Lorsque l’histologie confirmait l’endométriose,

l’examen clinique, radiologique et chirurgical étaient positifs dans 57% des cas.

Nous avons montré une bonne valeur prédictive positive de l’IRM à 84% comparable à celles

retrouvées dans la littérature dans les études de Gauche Cazalis et al. en 2012 (20) et Alborzi

et al. en 2018 (21).

49
Nous n’avons pas réussi à mettre en évidence à l’IRM une épaisseur seuil ou un aspect

caractéristique des LUS permettant un diagnostic histologique positif d’endométriose. En

effet, l’épaisseur maximale médiane était similaire quelle que soit le résultat histologique

final. A notre connaissance, il n’existe pas de consensus dans la littérature dans le diagnostic

positif de LUS en fonction de l’épaisseur de ce dernier : Kinkel et al. (22) propose une

épaisseur pathologique de 9 mm alors que selon Bazot et al (9), un aspect irrégulier ou

asymétrique par rapport au côté controlatéral définit une atteinte du LUS. Cette dernière

définition apparait subjective et opérateur-dépendant expliquant ainsi des différences entre

un centre spécialisé en imagerie de la femme et un centre non spécialisé. Par ailleurs,

l’épaississement des LUS n’est pas synonyme d’endométriose, des antécédents de chirurgie

pelvienne, des épisodes inflammatoires ou infectieux peuvent être à l’origine d’un

épaississement ligamentaire, c’est pourquoi nous avons exclu de notre cohorte toute

patiente ayant des antécédents chirurgicaux dans cette région.

L'examen clinique peut mettre en évidence un nodule du LUS, cependant un examen

physique négatif ne peut exclure une endométriose profonde comme cela a été montré

dans l’étude de Kinkel et al. (22). Ce constat se confirme dans notre étude, où dans la moitié

des cas, le toucher vaginal était normal alors qu’il existait une atteinte d’un LUS. De plus, il

n’existe pas toujours de relation entre les symptômes décrits par les patientes et les

constatations de l’examen clinique (23).

Notre étude montre une très bonne reproductibilité inter-observateur avec des résultats

proches entre le radiologue junior et sénior, dans la mesure de l’épaisseur ou dans l’aspect

des LUS, contrastant avec d’autres études où la concordance était moins marquée (9,16).

Cette bonne concordance inter-observateur apparait intéressante en vue d’une éventuelle

étude prospective future.

50
L’origine de l’endométriose est multifactorielle d’après la littérature (24), une parité faible

entraine un risque augmenté d’endométriose. Ce fait se retrouve dans notre cohorte

puisque 52% des femmes incluses avaient une parité de 0, 22% ayant une parité de 1 et 22%

ayant une parité de 2. De plus, un IMC supérieur à 25 serait un facteur protecteur (25).

Notre étude donne plutôt l’impression d’aller dans ce sens car l’IMC moyen de notre

population était de 23,8 kg/m².

Notre étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, le caractère rétrospectif,

monocentrique et son faible effectif limitent sa puissance. Néanmoins, notre cohorte reste

représentative des populations classiquement décrites dans l’endométriose

Par ailleurs, certaines IRMS ont été réalisées en dehors du CHU avec parfois des protocoles

différents de ceux classiquement réalisés dans notre centre, pouvant rendre difficile

l’analyse des LUS.

Nous n’avons conservé que les patientes présentant une atteinte des LUS à l’IRM et opérées

par la suite, il aurait été intéressant de réaliser un suivi prospectif de celles n’ayant pas été

opérées initialement et d’évaluer leur évolution clinique et radiologique.

De nouvelles techniques dans le but d’améliorer le diagnostic positif de l’endométriose ont

été étudiées telles que l’utilisation de séquences 3D à l’IRM, mais il n’a pas été mis en

évidence de différence significative comparativement aux séquences usuelles (23).

Les progrès futurs de l’IRM, la fusion des données de l’échographie endo-vaginale à celles de

l’IRM ou l’ajout de l’intelligence artificielle et de la radiomique pourraient être des pistes

pour une meilleure détection de l’atteinte des LUS.

Par ailleurs, il pourrait également être intéressant de réaliser un suivi des patientes à

distance de la chirurgie afin de juger de l’efficacité de cette dernière sur leur

symptomatologie et de la corréler aux données IRM. Cela permettrait d’identifier

51
éventuellement un type d’atteinte ou une épaisseur seuil des LUS pour laquelle la chirurgie

s’avérerait bénéfique.

6. Conclusion

Notre étude confirme la bonne valeur prédictive positive de l’IRM pelvienne dans le

diagnostic d’une atteinte des LUS dans l’endométriose pelvienne profonde. Cependant, nous

n’avons pas pu identifier une épaisseur seuil ou un aspect morphologique des LUS

permettant un diagnostic positif d’endométriose confirmé à l’histologie.

52
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54
8. Annexes
Age moyen (en années) 33 ans (20 à 56 ans)
IMC (kg/m²) 23,8 (+/- 4,3)
Antécédent chirurgie digestive
Oui 24
Non 35
Antécédent IVG
Oui 8
Non 51
Gestité
0 25
1 10
2 12
3 9
4 2
5 1
Parité
0 31
1 13
2 13
3 2
Voie d’accouchement
Césarienne 9
Voie basse 19
Signes cliniques
Dysménorrhées 52
Dyspareunies 45
Dyschésies 25
Contraception
Non 25
Oui 34
Macroprogestatifs 11
Microprogestatifs 9
Implant 1
Stérilet cuivre 3
Oestro-progestatifs 10
Antalgiques
Palier 1 23
Palier 2 3
AINS 14

TABLEAU I Caractéristiques de la population

55
 Junior Sénior
Mesure médiane avec quartile (en mm)
Plan sagittal 7 [4-11] 8 [8-13]
Épaisseur maximale 7 [5-13] 8 [5-13]
Aspect LUS
Régulier 25 (43%) 24 (42%)
Irrégulier 11 (19%) 8 (14%)
Nodulaire 22 (38%) 25 (44%)
Autres atteintes IRM
Ovaires 30 (51%) 30 (51%)
Torus 18 (30%) 19 (32%)
Septum recto-vaginal 3 (5%) 3 (5%)
Charnière recto-sigmoïdienne 10 (17%) 11 (18%)
Vessie 3 (5%) 3 (5%)
Adénomyose 13 (22%) 13 (22%)
Récessus vésico-utérin 3 (5%) 3 (5%)
Ligaments ronds 3 (5%) 3 (5%)
Paramètres 1 (2%) 1 (2%)
Confirmation histologique
Oui 43 (84%) 42 (84%)
Non 8 (16%) 8 (16%)

TABLEAU II Données IRM

56
Toucher vaginal à l’examen clinique
Normal 30 (51%)
Nodule LUS D 8 (13%)
Nodule LUS G 7 (12%)
Nodule des 2 LUS 1 (2%)
Nodule postérieur 12 (20%)
Non réalisable 1 (2%)
Atteinte macroscopique des LUS à la
chirurgie
Oui 50 (85%)
Non 9 (15%)
Aspect macroscopique des LUS à la
chirurgie
Nodulaire 44 (75%)
Epaissi 6 (10%)
Normal 9 (15%)
Autres atteintes à la chirurgie
Ovaires 24 (40%)
Torus 15 (25%)
Septum recto-vaginal 7 (12%)
Charnière recto-sigmoïdienne 8 (13%)
Vessie 3 (5%)
Adénomyose 12 (20%)
Paroi pelvienne latérale 7 (12%)
Récessus vésico-utérin 7 (12%)
Ligaments ronds 2 (4%)
Paramètres 1 (2%)

TABLEAU IV Données cliniques et chirurgicales

57
CONCLUSION

Notre étude avait pour objectif d’analyser les données cliniques, radiologiques et

chirurgicales concernant l’atteinte des ligaments utéro-sacrés dans l’endométriose pelvienne

profonde. Nous avons pu montrer une bonne valeur prédictive positive de l’IRM pour le

diagnostic de l’atteinte des LUS. Cependant, il n’a pas été mise en évidence une épaisseur

seuil ou un type d’atteinte des ligaments utéro-sacrés permettant un diagnostic positif

d’endométriose confirmé à l’histologie, considéré comme le gold-standard. Nous avons

également montré une bonne corrélation entre les données cliniques, radiologiques et

chirurgicales.

Nos résultats sont reproductibles puisqu’il existe une excellente concordance inter-

observateur pour la mesure et la description de l’atteinte des ligaments à utéro-sacrés.

L’ensemble de ses résultats montrent que l’IRM est un bon examen pour le diagnostic et le

staging des lésions d’endométriose. Les progrès à venir avec la radiomique et l’intelligence

artificielle pourraient contribuer à améliorer les performances diagnostiques et la prise en

charge des patientes par la suite.

58
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62
ANNEXES

Liste des annexes

ANNEXE I Questionnaire rASRM

ANNEXE II Critères IRM diagnostic lésions endométriose

ANNEXE III Deep pelvic endometriosis index (dPEI)

63
ANNEXE I Questionnaire rASRM

64
ANNEXE II Critères IRM diagnostic lésions endométriose (21)

65
ANNEXE III Deep pelvic endometriosis index (dPEI) (54)

66
SERMENT D’HIPPOCRATE
Conseil national de l’ordre des médecins

Au moment d’être admise à̀ exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois
de l’honneur et de la probité́.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté́, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles
sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité́ ou leur dignité́. Même sous la
contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité́.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances
pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas

influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admise dans l’intimité́ des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à̀
corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas
abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je

n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité́.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.

Nom, Prénom Signature

67
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette FACULTE et de mes chers CONDISCIPLES, je promets et je
jure d'être fidèle aux lois de l'Honneur et de la Probité dans l'exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon
travail. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les
mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueuse et reconnaissante envers mes MAÎTRES, je rendrai à leurs enfants l'instruction

que j'ai reçue de leurs pères.

Que les HOMMES m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois
couvert d'OPPROBRE et méprisé de mes confrères si j'y manque.

Nom, Prénom Signature

68
 Atteinte des ligaments utéro-sacrés dans l'endométriose pelvienne
profonde : corrélations cliniques, chirurgicales et radiologiques

Résumé :

CONTEXTE : L’endométriose est une pathologie fréquente, touchant 10% des femmes en âge
de procréer et à l’origine de douleurs pelviennes chroniques. Les ligaments utéro-sacrés
(LUS) sont les structures anatomiques les plus touchées dans l’endométriose pelvienne
profonde. L’IRM constitue l’examen de référence pour le bilan lésionnel de l’endométriose.
Les lésions sont souvent décrites à l'imagerie mais non retrouvées parfois à la cœlioscopie
ou l'histologie, considérée comme gold standard.

OBJECTIF : Analyse des données cliniques, radiologiques et chirurgicales des patientes opérées,
présentant une atteinte des LUS par rapport au gold standard histologique afin d'identifier
d'éventuelles caractéristiques IRM et cliniques pour une meilleure prise en charge.

MATERIELS ET METHODES : Étude observationnelle rétrospective monocentrique réalisée

au CHU de Clermont-Ferrand de janvier 2018 à décembre 2019 avec inclusion des patientes
ayant eu une IRM pour suspicion d'endométriose où étaient décrites des anomalies des
ligaments utéro-sacrés et qui ont été opérées par la suite. Une analyse des images à
l’aveugle a été réalisée par deux radiologues junior et senior ainsi que les données cliniques
et chirurgicales en comparaison aux résultats histologiques.

RÉSULTATS : Parmi les 59 patientes incluses, 51 ont eu une analyse histologique,

démontrant une valeur prédictive positive de l'IRM (84%). Il n’a pas été démontré de
relation significative selon l’épaisseur et le type d’atteinte des LUS à l’IRM. Lorsqu'il y avait
une endométriose confirmée histologiquement, les examens clinique, chirurgical et IRM
étaient positifs dans 57% des cas. On constatait une faible sensibilité du toucher vaginal
(57%) et une valeur prédictive négative de 28 %. Il existait une excellente corrélation inter-
observateurs avec un coefficient de corrélation de 0,914.

CONCLUSION : L'IRM est un bon examen pour le diagnostic d'atteinte endométriosique des
LUS avec une bonne VPP (84 %) mais aucune relation n'a été démontrée entre l'épaisseur,
l’aspect des LUS à l’IRM et le diagnostic positif d'endométriose.

Mots-clés :
- Endométriose pelvienne profonde
- Cœlioscopie
- Ligaments utéro-sacrés
- Étude comparative
- IRM
- Douleurs pelviennes chroniques