THM 2015 CALMETTES Nathalie

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CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
FACULTE DE MEDECINE LYON EST
Année 2015 - N°
Etude qualitative des motifs de recours

pour traumatologie bénigne aux
urgences
THESE
Présentée
A l’Université Claude Bernard Lyon 1
et soutenue publiquement le 17 novembre 2015
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
par
CALMETTES Nathalie
Née le 1er octobre 1983 à Montpellier
Président du jury : Pr TAZAROURTE Karim

Directrice de thèse : Dr POTINET Véronique
DES de Médecine générale
CALMETTES
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Remerciements
A Monsieur le Professeur Karim TAZAROURTE
Vous me faites l’honneur de présider ce jury de thèse. Mes plus sincères

remerciements pour le temps que vous m’avez consacré et vos précieux conseils.
Je vous remercie de l’intérêt que vous avez porté à ce travail.
A Mme le Professeur Elvire SERVIEN
Je vous remercie de l’intérêt que vous avez porté à ce travail ainsi que pour
l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail.
A Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS
Je vous remercie pour vos enseignements lors de mon stage auprès de vous ainsi
que pour votre soutien.
Merci pour l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail.
A Madame le Docteur Véronique POTINET
Je te remercie pour ton aide, tes conseils et tout le temps que tu as consacré à ce
travail. Je te remercie pour tout ce que tu m’as appris, travailler à tes côtés a été une
expérience riche et inoubliable. Merci également d’accepter de juger ce travail.
2 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
A mes parents
C’est grâce à vous que je suis là aujourd’hui. Merci pour votre soutien sans faille et
vos encouragements.
A Romain
Merci pour ton soutien et pour m’avoir supporté durant ces longues années d’étude
et de préparation de ma thèse.
A ma fille, Amandine
Parce qu’il suffit d’un de tes sourires pour que tout aille bien…
A Flo et Marlène
Merci pour le temps passé avec vous et pour le temps passé à la relecture de ce
travail.
A mes filleuls, Axelle et Maxou

A toute ma famille et ma belle famille
3 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
Président de l'Université François-Noël GILLY
Président du Comité de Coordination des Etudes François-Noël GILLY

Médicales
Secrétaire Général Alain HELLEU
SECTEUR SANTE
UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Jérôme ETIENNE
UFR DE MEDECINE Doyen : Carole BURILLON

LYON SUD – CHARLES MERIEUX
INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES Directrice: Christine
ET BIOLOGIQUES (ISPB) VINCIGUERRA
UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS

INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE Directeur : Yves MATILLON
READAPTATION
DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE Directeur : Pierre FARGE
RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE
SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES
UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien de MARCHI
UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES Directeur : Claude

ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) COLLIGNON
POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER

I.U.T. Directeur : Christian COULET
INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERESET Directeur : Véronique MAUME-
ASSURANCES (ISFA) DESCHAMPS
I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD
CPE Directeur : Gérard PIGNAULT
4 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Faculté de Médecine Lyon Est
Liste des enseignants 2014/2015
Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers

Classe exceptionnelle Echelon 2
COCHAT Pierre Pédiatrie

CORDIER Jean-François Pneumologie ; addictologie
ETIENNE Jérôme Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
GOUILLAT Christian Chirurgie digestive
GUERIN Jean-François Biologie et médecine du développement et de la
reproduction ; gynécologie médicale
MAUGUIERE François Neurologie
Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ;
NINET Jacques
médecine générale ; addictologie
PEYRAMOND Dominique Maladie infectieuses ; maladies tropicales
PHILIP Thierry Cancérologie ; radiothérapie
RAUDRANT Daniel Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
RUDIGOZ René-Charles Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale

Classe exceptionnelle Echelon 1
BAVEREL Gabriel Physiologie
BLAY Jean-Yves Cancérologie ; radiothérapie
BORSON-CHAZOT Françoise Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
gynécologie médicale
DENIS Philippe Ophtalmologie
FINET Gérard Cardiologie
GUERIN Claude Réanimation ; médecine d’urgence
LEHOT Jean-Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
LERMUSIAUX Patrick Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
MARTIN Xavier Urologie
MELLIER Georges Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
MICHALLET Mauricette Hématologie ; transfusion
MIOSSEC Pierre Immunologie
MOREL Yves Biochimie et biologie moléculaire
MORNEX Jean-François Pneumologie ; addictologie
NEYRET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique
NINET Jean Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
OVIZE Michel Physiologie
PONCHON Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
PUGEAT Michel Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
REVEL Didier Radiologie et imagerie médicale
RIVOIRE Michel Cancérologie ; radiothérapie
THIVOLET-BEJUI Françoise Anatomie et cytologie pathologiques
VANDENESCH François Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
ZOULIM Fabien Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
5 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Première classe
ANDRE-FOUET Xavier Cardiologie
BARTH Xavier Chirurgie générale
BERTHEZENE Yves Radiologie et imagerie médicale
BERTRAND Yves Pédiatrie
BEZIAT Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
BOILLOT Olivier Chirurgie digestive
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;
BRAYE Fabienne
brûlologie
BRETON Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
CHASSARD Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
CHEVALIER Philippe Cardiologie
CLARIS Olivier Pédiatrie
COLIN Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention
COLOMBEL Marc Urologie
COTTIN Vincent Pneumologie ; addictologie
D’AMATO Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie
DELAHAYE François Cardiologie
DI FILLIPO Sylvie Cardiologie
DISANT François Oto-rhino-laryngologie
DOUEK Philippe Radiologie et imagerie médicale
DUCERF Christian Chirurgie digestive
DUMONTET Charles Hématologie ; transfusion
DURIEU Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ;
EDERY Charles Patrick Génétique
FAUVEL Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
GAUCHERAND Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
GUENOT Marc Neurochirurgie
GUEYFFIER François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ;
addictologie
GUIBAUD Laurent Radiologie et imagerie médicale
HERZBERG Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique
HONNORAT Jérôme Neurologie
LACHAUX Alain Pédiatrie
LINA Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
LINA Gérard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
MABRUT Jean-Yves Chirurgie générale
MERTENS Patrick Anatomie
MION François Physiologie
MORELON Emmanuel Néphrologie
MOULIN Philippe Nutrition
NEGRIER Claude Hématologie ; transfusion
NEGRIER Marie-Sylvie Cancérologie ; radiothérapie
6 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
NICOLINO Marc Pédiatrie
NIGHOGHOSSIAN Norbert Neurologie
OBADIA Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
PICOT Stéphane Parasitologie et mycologie
RODE Gilles Médecine physique et de réadaptation
ROUSSON Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire
ROY Pascal Biostatistiques, informatique médicale et technologies de
communication
RUFFION Alain Urologie
RYVLIN Philippe Neurologie
SCHEIBER Christian Biophysique et médecine nucléaire
SCHOTT-
Anne-Marie Epidémiologie, économie de la santé et prévention
PETHELAZ
TERRA Jean-Louis Psychiatrie d’adultes ; addictologie
TILIKETE Caroline Physiologie
TOURAINE Jean-Louis Néphrologie
TRUY Eric Oto-rhino-laryngologie
TURJMAN Francis Radiologie et imagerie médicale
VALLEE Bernard Anatomie
VANHEMS Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention

Seconde Classe
ALLAOUCHICHE Bernard Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
ARGAUD Laurent Réanimation ; médecine d’urgence
AUBRUN Frédéric Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
BADET Lionel Urologie
BESSEREAU Jean-Louis Biologie cellulaire
BOUSSEL Loïc Radiologie et imagerie médicale
CALENDER Alain Génétique
CHARBOTEL Barbara Médecine et santé au travail
CHAPURLAT Roland Rhumatologie
COTTON François Radiologie et imagerie médicale
DALLE Stéphane Dermato-vénéréologie
DARGAUD Yesim Hématologie ; transfusion
DEVOUASSOUX Mojgan Anatomie et cytologie pathologiques
DUBERNARD Gil Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
DUMORTIER Jérome Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
FANTON Laurent Médecine légale
FAURE Michel Dermato-vénéréologie
FELLAHI Jean-Luc Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
FERRY Tristan Maladie infectieuses ; maladies tropicales
FOURNERET Pierre Pédopsychiatrie ; addictologie
GILLET Yves Pédiatrie
7 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
GIRARD Nicolas Pneumologie
GLEIZAL Arnaud Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
GUYEN Olivier Chirurgie orthopédique et traumatologique
HENAINE Roland Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
HOT Arnaud Médecine interne
HUISSOUD Cyril Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
JACQUIN-
Sophie Médecine physique et de réadaptation
COURTOIS
JANIER Marc Biophysique et médecine nucléaire
JAVOUHEY Etienne Pédiatrie
JUILLARD Laurent Néphrologie
JULLIEN Denis Dermato-vénéréologie
KODJIKIAN Laurent Ophtalmologie
Pierre Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ;
KROLAK SALMON
LEJEUNE Hervé Biologie et médecine du développement et de la
MERLE Philippe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
MICHEL Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention
MONNEUSE Olivier Chirurgie générale
MURE Pierre-Yves Chirurgie infantile
NATAF Serge Cytologie et histologie
PIGNAT Jean-Christian Oto-rhino-laryngologie
PONCET Gilles Chirurgie générale
RAVEROT Gérald Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ;
RAY-COQUARD Isabelle Cancérologie ; radiothérapie
RICHARD Jean-Christophe Réanimation ; médecine d’urgence
ROSSETTI Yves Physiologie
ROUVIERE Olivier Radiologie et imagerie médicale
SAOUD Mohamed Psychiatrie d’adultes
SCHAEFFER Laurent Biologie cellulaire
SOUQUET Jean-Christophe Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
VUKUSIC Sandra Neurologie
WATTEL Eric Hématologie ; transfusion
Professeur des Universités - Médecine Générale

LETRILLIART Laurent
MOREAU Alain
Professeurs associés de Médecine Générale

FLORI Marie
LAINE Xavier
ZERBIB Yves
8 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Professeurs émérites
CHATELAIN Pierre Pédiatrie
BERARD Jérôme Chirurgie infantile
BOULANGER Pierre Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
BOZIO André Cardiologie
CHAYVIALLE Jean-Alain Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
DALIGAND Liliane Médecine légale et droit de la santé
DESCOTES Jacques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie
DROZ Jean-Pierre Cancérologie ; radiothérapie
FLORET Daniel Pédiatrie
GHARIB Claude Physiologie
ITTI Roland Biophysique et médecine nucléaire
KOPP Nicolas Anatomie et cytologie pathologiques
NEIDHARDT Jean-Pierre Anatomie
PETIT Paul Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
ROUSSET Bernard Biologie cellulaire
SINDOU Marc Neurochirurgie
TREPO Christian Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
TROUILLAS Paul Neurologie
TROUILLAS Jacqueline Cytologie et histologie
VIALE Jean-Paul Réanimation ; médecine d’urgence
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers

Hors classe
BENCHAIB Mehdi Biologie et médecine du développement et de la
BRINGUIER Pierre-Paul Cytologie et histologie
DAVEZIES Philippe Médecine et santé au travail
GERMAIN Michèle Physiologie
JARRAUD Sophie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
JOUVET Anne Anatomie et cytologie pathologiques
LE BARS Didier Biophysique et médecine nucléaire
NORMAND Jean-Claude Médecine et santé au travail
PERSAT Florence Parasitologie et mycologie
PHARABOZ-JOLY Marie-Odile Biochimie et biologie moléculaire
PIATON Eric Cytologie et histologie
RIGAL Dominique Hématologie ; transfusion
SAPPEY-MARINIER Dominique Biophysique et médecine nucléaire
STREICHENBERGER Nathalie Anatomie et cytologie pathologiques
TIMOUR-CHAH Quadiri Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ;
addictologie
VOIGLIO Eric Anatomie
WALLON Martine Parasitologie et mycologie
9 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers
Première classe
ADER Florence Maladies infectieuses ; maladies tropicales
BARNOUD Raphaëlle Anatomie et cytologie pathologiques
BONTEMPS Laurence Biophysique et médecine nucléaire
CHALABREYSSE Lara Anatomie et cytologie pathologiques
CHARRIERE Sybil Nutrition
COLLARDEAU
Sophie Anatomie et cytologie pathologiques
FRACHON
COZON Grégoire Immunologie
DUBOURG Laurence Physiologie
ESCURET Vanessa Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
HERVIEU Valérie Anatomie et cytologie pathologiques
Marie
KOLOPP-SARDA Immunologie
Nathalie
LAURENT Frédéric Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
LESCA Gaëtan Génétique
Delphine Biostatistiques, informatique médicale et technologies de
MAUCORT BOULCH
communication
MEYRONET David Anatomie et cytologie pathologiques
PERETTI Noel Nutrition
PINA-JOMIR Géraldine Biophysique et médecine nucléaire
PLOTTON Ingrid Biochimie et biologie moléculaire
RABILLOUD Muriel Biostatistiques, informatique médicale et technologies de
communication
RITTER Jacques Epidémiologie, économie de la santé et prévention
ROMAN Sabine Physiologie
TARDY GUIDOLLET Véronique Biochimie et biologie moléculaire
TRISTAN Anne Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
VLAEMINCK-GUILLEM Virginie Biochimie et biologie moléculaire
Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers

Seconde classe
CASALEGNO Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
CHENE Gautier Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
DUCLOS Antoine Epidémiologie, économie de la santé et prévention
PHAN Alice Dermato-vénéréologie
RHEIMS Sylvain Neurologie
RIMMELE Thomas Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence
SCHLUTH-BOLARD Caroline Génétique
SIMONET Thomas Biologie cellulaire
THIBAULT Hélène Physiologie
VASILJEVIC Alexandre Anatomie et cytologie pathologiques
VENET Fabienne Immunologie
10 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale
CHANELIERE Marc
FARGE Thierry
FIGON Sophie
11 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Serment d’Hippocrate
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux
lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous
ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur anatomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si
elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois
de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs

conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir
hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me

laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu
à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne
servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les
agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je

n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les
perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
12
CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Table des matières
1. INTRODUCTION ........................................................................................................................... 15
2. CONTEXTE DE L’ETUDE ............................................................................................................. 16
2.1. RECOURS URGENTS EN MEDECINE GENERALE ........................................................................... 16
2.1.1. Une prise en charge limitée de la traumatologie bénigne [3,4,5,6,7] ............................ 16
2.1.2. Des patients pourtant satisfaits ..................................................................................... 17
2.1.3. Les freins à la prise en charge de la traumatologie bénigne en médecine générale .... 20
2.2. LA TRAUMATOLOGIE AUX URGENCES ......................................................................................... 23
2.3. L’ENGORGEMENT DES SERVICES D’ URGENCES .......................................................................... 29
2.4. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES RECOURS URGENTS .............................................. 31
3. MATERIELS ET METHODES ....................................................................................................... 33
3.1. TYPE D’ETUDE ......................................................................................................................... 33
3.2. ECHANTILLON .......................................................................................................................... 33
3.2.1. Critères d’inclusion ........................................................................................................ 33
3.2.2. Biais ............................................................................................................................... 34
3.2.3. Limites ........................................................................................................................... 34
3.3. LIEU DE L’ETUDE ...................................................................................................................... 34
3.4. PROTOCOLE ............................................................................................................................ 35
3.4.1. Période d’inclusion......................................................................................................... 35
3.4.2. Elaboration du questionnaire ......................................................................................... 35
3.4.3. Objectifs, hypothèse et critères d’évaluation ................................................................. 36
3.4.4. Remise du questionnaire ............................................................................................... 36
3.5. ANALYSE DU QUESTIONNAIRE ................................................................................................... 37
4. RESULTATS ................................................................................................................................. 38
4.1. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON..................................................................................... 38
4.1.1. Horaires d’admission ..................................................................................................... 38
4.1.2. Circonstances ................................................................................................................ 39
4.1.3. Diagnostics .................................................................................................................... 39
4.1.4. Caractéristiques des patients ........................................................................................ 41
4.2. PRISE EN CHARGE .................................................................................................................... 43
4.3. AVANTAGES A CONSULTER AUX URGENCES ............................................................................... 46
4.3.1. Patients trouvant un ou plusieurs avantages à consulter aux urgences ....................... 46
4.3.2. Patients déclarant ne trouver aucun avantage à consulter aux urgences .................... 47
4.4. PARCOURS DE SOINS ET PLACE DU GENERALISTE ...................................................................... 49
4.4.1. Les patients et leur médecin généraliste ....................................................................... 49
4.4.2. Disponibilités des médecins généralistes ...................................................................... 50
4.4.3. Trajectoire des recours urgents ..................................................................................... 51
4.4.4. Compétences des médecins généralistes selon les patients ........................................ 52
5. DISCUSSION ................................................................................................................................ 53
5.1. LIMITES ET BIAIS DE L’ETUDE..................................................................................................... 53
13
CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.1.1. Limites de l’étude ........................................................................................................... 53
5.1.2. Biais de sélection ........................................................................................................... 54
5.1.3. Biais déclaratif ............................................................................................................... 55
5.1.4. Biais de la période d’inclusion ....................................................................................... 55
5.2. DISCUSSION SUR LE CHOIX DE RECOURS DES PATIENTS ............................................................. 56
5.2.1. Avantages ressentis de consulter aux urgences ........................................................... 56
5.2.2. Discussion sur la prise en charge aux urgences ........................................................... 58
5.2.3. Perception du rôle du MG pour les recours urgents et la traumatologie bénigne ......... 60
5.2.4. Le défaut d’organisation des soins en amont des services d’urgences ........................ 60
5.3. QUEL AVENIR POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA TRAUMATOLOGIE NON VITALE ET BENIGNE? ........ 62
6. CONCLUSION............................................................................................................................... 65
7. BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................................... 66
8. ANNEXES ..................................................................................................................................... 69
8.1. ABREVIATIONS ......................................................................................................................... 69
8.2. QUESTIONNAIRE ...................................................................................................................... 71
8.3. RESUME DU MEMOIRE DE STAGE ............................................................................................... 74
8.4. PRINCIPALES COTATION CCAM DE TRAUMATOLOGIE BENIGNE EN MEDECINE GENERALE .............. 76
14
CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
1. Introduction
L’objectif principal de cette étude est de montrer que les patients de traumatologie
non vitale et bénigne viennent aux urgences non pas par défaut mais par intérêt de
trouver une compétence associée à un plateau technique.
Le recours aux services urgences ne semble pas être dû à une mauvaise opinion
de la médecine de ville. L’enquête de la DREES en février 2008 sur les recours
urgents et non programmés à la médecine générale de ville montre d’ailleurs que les
patients sont « très » satisfaits dans 89% des cas et « plutôt » satisfaits dans 10%
soit 99% de satisfaction. Dans les services d’urgences, la satisfaction globale est de
95% mais seulement 66% des patients se disent très satisfaits. En revanche, le
défaut d’organisation en amont des services d’urgences pour la prise en charge de
ces patients a probablement un rôle essentiel.
Les médecins généralistes prennent peu en charge la traumatologie bénigne qui

constitue seulement 10% de leur recours urgents non programmés. L’enquête
réalisée sur un mode déclaratif auprès de 54 généralistes (données personnelles :
mémoire de stage) montre que les MG disent faire de la traumatologie bénigne et
notamment des sutures mais moins d’un tiers en fait plus d’une par mois et plus des
trois des médecins urbains en font moins de 2 par an. Les raisons sont multiples, à la
fois dues aux médecins (manque de temps, de compétence, d’intérêt…) et aux
patients (très peu de demande surtout en milieu urbain).
La prise en charge de la traumatologie non vitale et bénigne est au centre de

nombreux débats notamment du fait de l’enjeu économique mais les mesures prises
pour assurer cette prise en charge en amont sont incomplètes avec notamment une
absence de plateau technique satisfaisant et efficace en médecine de ville.
15 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
2. Contexte de l’étude
2.1. Recours urgents en médecine générale

Selon le conseil de l’ordre des médecins le nombre de médecins généralistes
dans le Rhône diminue et cette baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2018. Le
nombre de médecins généralistes dans le Rhône est passé de 2895 à 2769 entre
2007 et 2012 soit -4.35% alors que la population recensée a augmenté de plus de
5% [1].
D’après les données issues du SNIR disponibles sur le site de la CPAM, le
nombre de consultations annuelles réalisées par les médecins généralistes (MEP
inclus) est stable entre 2011 et 2013 [2].
2.1.1. Une prise en charge limitée de la traumatologie

bénigne [3,4,5,6,7]
Les médecins généralistes sont des acteurs majeurs du soin de premier
recours. Aux heures d’ouvertures des cabinets médicaux, leur sollicitation est
possible mais les patients peuvent se heurter à un planning trop chargé pour que le
médecin ne puisse les recevoir en urgence.
En 2006, la DREES a réalisé une étude auprès de 1304 médecins

généralistes exerçant dans un cabinet et 94 médecins exerçant dans une association
d’urgentiste. 17254 consultations urgentes ont été analysées.
Les recours urgents ou non programmés ont représenté 11% de l’ensemble des
consultations et visites effectuées par les généralistes exerçant en cabinet.
Ce travail offre une classification des différents recours urgents ou non programmés
à la médecine générale :
- Episode infectieux des enfants ou adolescents : 43% des recours urgents
16 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
- Episode aigu touchant des patients plus âgés : 24% des recours urgents
- Maladies chroniques stables : 6% des recours urgents ou non programmés
- Manifestations allergiques ou lésions dermatologiques nécessitant des soins :
4% des recours urgents
- Problèmes traumatiques : 10% des recours urgents
- Troubles psychiques de l’adulte : 8% des recours urgents
- Urgences somatiques critiques : 5% des recours urgents
Dans le groupe des recours urgents pour problèmes traumatiques, 97% souffrent
d’un problème aigu et deux tiers d’une douleur à soulager rapidement.
Lors de la consultation, le médecin réalise :
- Une immobilisation : 13% des cas
- Une injection, un pansement ou un prélèvement : 14% des cas
- Un acte de petite chirurgie : 9% des cas
- Une prescription de radio : 30% des cas
- Une prescription de soins paramédicaux : 12% des cas
La part des recours urgents traumatologiques apparait clairement inférieure à

celle que l’on pourrait attendre si on considère leur part dans les services d’urgences.
On pourrait donc se demander si les patients sont satisfaits de leur prise en charge
par le médecin généraliste.
2.1.2. Des patients pourtant satisfaits

En 2008, une autre enquête de la DREES a étudié la satisfaction des patients
et les suites éventuelles des recours urgents et non programmés à la médecine
générale de ville [8]. Cette enquête fait suite à l’enquête auprès des médecins
généralistes sur les urgences en médecine générale et a été réalisée auprès d’un
échantillon de près de 4000 patients rencontrés par les médecins.
Un des avantages de cette étude est d’avoir un détail sur les patients de
traumatologie.
17 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Cette étude montre que les patients sont « très » satisfaits dans 89% des cas
et « plutôt » satisfaits dans 10% soit 99% de satisfaction. Dans les services
d’urgences, la satisfaction globale est de 95% mais seulement 66% des patients se
disent très satisfaits.
Extrait du tableau récapitulatif sur la satisfaction des patients concernant la

consultation et les explications reçus
Opinion Explication reçues sur…

Globalement
Variables Modalités Attente Durée Le Le Les
satisfaits
satisfaisante adaptée problème traitement démarches
Ensemble 84.4 96.4 94.9 97.1 46.1 98.6
Diagnostic
Traumatologie 87.4 97.3 96.3 97.9 50.2 98.6
principal
La satisfaction des patients de traumatologie est donc légèrement supérieure

bien que non significative à l’ensemble de l’échantillon et en tout cas excellente.
Environ un patient sur six trouve le temps d’attente dans la salle d’attente du
médecin généraliste trop long (un sur trois dans les services d’urgences). La durée
de la consultation est jugée satisfaisante dans plus de 96% des cas.
Extrait du tableau récapitulatif sur les prescriptions et orientations médicales
Prescriptions Orientation vers un…

Autre
Variables Modalités Autre Autre
Médicaments Examens professionnel
médecin professionnel
de santé
Ensemble 91.2 15.9 10.5 9.4 1.4
Diagnostic
Traumatologie 76.1 22.5 10.5 18.8 1.8
principal
18 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Prescription des médecins généralistes lors des recours urgents :
- Médicaments dans 91% des cas vs 70% pour les urgences hospitalières
- Examens complémentaires (analyses biologiques et radios principalement)
dans 16% des cas vs 68% pour les urgences hospitalières
- Orientation vers un autre médecin dans 1 cas sur 5 vs un cas sur 2 pour les
urgences hospitalières
Les recours urgents concernant la traumatologie aboutissent moins souvent à la
prescription de médicaments. En revanche, plus d’examens complémentaires sont
prescrits et les patients sont plus souvent orientés vers un autre professionnel de
santé (kiné, ostéopathe...)
Extrait du tableau récapitulatif sur l’observance des prescriptions médicales
Observance
Variables Modalités Prescriptions Prescription
Orientation
médicamenteuses d’examens
Ensemble 98.3 87.6 62.4
Diagnostic
Traumatologie 96.8 92.1 68.2
principal
L’interrogatoire des patients à postériori montre que l’observance (totale ou

partielle) des prescriptions est globalement bonne :
- 98.3% pour les médicaments
- 87.6% pour les examens complémentaires
- 62.4% pour les orientations
19 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.1.3. Les freins à la prise en charge de la
traumatologie bénigne en médecine générale
Plusieurs thèses d’exercice ont étudié la prise en charge de la traumatologie
bénigne par les médecins généralistes.
Dans la thèse de COOWAR Beelal réalisée en 2011 [9] auprès de médecins

généralistes de Seine Maritime, les motifs de non pratique de sutures en cabinet sont
principalement la proximité d’un service d’urgences et le temps trop important que
nécessite cet acte. Près de la moitié des médecins jugeant nécessaire la réalisation
d’une radiographie envoie les patients aux urgences.
Les freins ressentis par les médecins généralistes à la prise en charge de la

traumatologie bénigne sont nombreux.
Manque de temps
Selon la DREES et l’IRDES [10,11], les généralistes travaillent entre 52 et 60h
par semaine en moyenne. 61% de ce temps de travail est occupé par les
consultations et visites libérales, 19% à des activités de soins autres. Les
consultations durent en moyenne 16 min.
Les consultations nécessitant des gestes techniques comme la réalisation des
sutures, de plâtres, de pansements… prennent en général plus de temps. De plus, le
caractère imprévu, au cours de la journée déjà chargée, est un frein à la prise en
charge.
Crainte de l’erreur de diagnostic

Devant un traumatisme, la crainte de méconnaitre une fracture est un facteur
fréquent de prescription systématique de radiographie afin d’éviter des
conséquences médicales et médico-légales. Il existe pourtant de nombreux critères
décisionnels pour la prédiction clinique d’une fracture mais qui ne sont pas toujours
connus [12].
20 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Formation insuffisante [13,14]
Bien que la formation initiale de chaque médecin le rende apte à prendre en
charge la plupart des cas de traumatologie bénigne, l’apprentissage du savoir-faire
des actes de petite chirurgie est assez sommaire. Les formations continues sont une
possibilité d’amélioration des compétences mais la traumatologie n’est pas forcément
le choix premier des médecins qui ont peu de temps pour leur formation continue.
Pourtant, l’amélioration des compétences pourrait être un facteur incitatif à
une plus grande prise en charge de la traumatologie bénigne, notamment quand il y
a nécessité d’actes techniques.
Local inadapté
La réalisation d’actes techniques dans des conditions de pratique satisfaisante
nécessite de travailler dans un local spacieux notamment pour la réalisation des
sutures dans de bonnes condition d’asepsie, voire même nécessite une pièce
supplémentaire pour la réalisation des plâtres du fait du temps de séchage.
Nécessité de matériel adéquat

La réalisation d’acte de petite chirurgie nécessite de posséder le matériel adéquat :
- Matériel d’anesthésie locale : Lidocaïne, seringues, aiguilles adaptées
- Matériel de sutures : sets de sutures à usage unique ou stérilisables, fils de
sutures, champs stériles, gants stériles…
- Matériel d’immobilisation : bandes de plâtre / résines, attelles diverses
- Equipement du cabinet : luminaire adéquat, matériel de stérilisation, chariot de
suture, scie à plâtre…
Accès aux examens complémentaires

Certains traumatismes peuvent nécessiter la réalisation d’examens
complémentaires en urgences, notamment des radiographies. Or la disponibilité
d’examens en urgences en ville n’est pas toujours aisée. De plus, si un avis
spécialisé est nécessaire, l’accès est également plus compliqué via la médecine de
21 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
ville. En effet, cela nécessite que les médecins généralistes aient leur réseau de
confrères et cela n’est pas toujours aisé dans certaines spécialités.
La proximité d’un service d’urgences n’est pas un frein mais plutôt un facteur de
non prise en charge de la traumatologie bénigne par les médecins généralistes
puisque leurs patients pourront être pris en charge facilement.
22 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.2. La traumatologie aux urgences
La mise en place de filière dite courte dans les établissements permet une prise
en charge rapide des patients ne nécessitant pas une prise en charge lourde (peu ou
pas d’examens complémentaires). Cette organisation existe dans environ un tiers
des structures selon la Cour des comptes et s’applique particulièrement à la
traumatologie non vitale et bénigne [15].
La traumatologie (toutes gravités confondues) représente environ 45% des

admissions aux urgences. Le taux d’hospitalisation pour de la traumatologie est
inférieur à 10%. Il n’est pas possible d’obtenir un chiffre précis de patients entrants
dans le groupe de la traumatologie non vitale et bénigne mais cela représente de
façon évidente un groupe très important.
La population de patients consultants aux urgences a été étudiée dans de

nombreuses études. Cependant il s’agit d’étude sur l’ensemble des usagers des
urgences ou sur les patients rentrants à leur domicile suite à leur consultation.
Il reste tout de même intéressant de relever les caractéristiques générales de ces

patients afin de les confronter spécifiquement aux patients de traumatologie non
vitale et bénigne.
Une enquête de la DREES en 2003 [16] auprès d’un échantillon de 150 services
d’urgences a été réalisée afin d’évaluer les caractéristiques des usagers des
urgences ainsi que les motifs et trajectoires du recours aux urgences hospitalières.
Les services tirés au sort ont été répartis en 2 vagues pour étaler la charge globale
d’enquête sur 2 semaines. Chaque service a tiré aléatoirement un échantillon de
patients se présentant la semaine d’enquête. Pour chaque patient tiré au sort, une
fiche médicale a été remplie. A l’issu du passage, les patients non hospitalisés de
l’échantillon tirés au sort ont reçu une fiche d’acception leur demandant leur accord
pour être interrogés par téléphone dans un délai de 15 jours.
3004 fiches d’acceptation ont été tirées au sort pour les entretiens téléphoniques.
23 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Caractéristiques des patients :
Les patients consultants aux urgences sont globalement plus jeunes que
l’ensemble de la population, un quart des patients ont moins de 15 ans et 43% ont
moins de 25 ans. Les patients de plus de 70 ans représentent 14% des patients.
Il y a une prédominance masculine avant 70ans, les hommes représentent 55% des
patients pour les 1-5 ans et 57% des patients chez les 16-50 ans.
Recours aux urgences selon l’âge :

Les taux de recours aux urgences sont variables selon l’âge. Les nourrissons
de moins de 1 an ont le taux de recours le plus élevé suivis des personnes âgées de
plus de 80 ans qui arrivent en 2ème position.
Les 51-70 sont ceux qui ont le taux de recours aux urgences le plus faible.
Horaires de consultation :
Les horaires de consultation aux urgences sont liés à la vie active. L’afflux des
patients commence à partir de 7h pour atteindre un maximum entre 10 et 11h, il
baisse durant la pause déjeuner puis réaugmente à 14h et diminue progressivement
dans l’après-midi avec un pallier entre 16 et 18h. Il y a une petite remontée de l’afflux
aux alentours de minuit.
La fréquentation est nettement plus faible la nuit (21%).
Modes d’arrivée aux urgences et contact médical préalable :

70% des patients se présentent aux urgences sans contact médical préalable.
Cela concerne plus de 80% des moins de 50 ans et diminue à moins d’un tiers pour
les plus de 80 ans.
Près de trois quarts des patients arrivent par leurs propres moyens. Les
ambulances et les pompiers représentent chacun 14% des modes d’arrivée, le
SMUR et la police prennent en charge moins de 3% des patients.
24 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Motifs de recours :
Les motifs somatiques non liés à un accident ou à un trouble mental et les
traumatismes représentent chacun 48% des passages, les problèmes psychiatriques
sont mentionnés dans 2.5% des cas
Les problèmes somatiques concernent 85% des nourrissons de moins de 1 an
et 55% des enfants de 1à 5 ans. Ils sont moins fréquents que les problèmes
traumatiques entre 6 et 50 ans puis on assiste à une augmentation progressive de la
proportion à partir de 50 ans pour atteindre plus de 2/3 des patients après 80 ans.
Les problèmes traumatiques concernent 70% des 6-15 ans, 62% des 16-25
ans et 53% chez les 26-50 ans.
Les passages aux urgences pour de la traumatologie sont plus nombreux
chez les hommes que chez les femmes.
Circonstances (principalement pour les causes traumatiques) :

Les accidents domestiques sont en cause dans 26% des traumatismes. Les
accidents du travail sont également largement représentés (19%).
Les accidents de la circulation et les accidents survenus sur la voie publique
représentent respectivement 11% et 6% des circonstances de traumatisme.
Les accidents de sports et les accidents scolaires représentent 15% et 9% des
circonstances de traumatisme.
Prise en charge aux urgences :

88% des patients admis ont étés classées CCMU 1 ou 2 (respectivement 14%
et 74%).
Environ 75% des patients ont eu au moins un acte diagnostique ou un acte
thérapeutique, 43% en ont eu au moins 2. La proportion est plus faible chez les
nourrissons et les jeunes enfants (40% et 58%) et elle atteint 90% chez les plus de
70 ans. L’acte thérapeutique le plus fréquent est l’immobilisation / réduction (14%
des patients), la chirurgie des partie molle concerne 8% des patients.
Plus de la moitié des patients ont eu une radio, cela concerne 73% des
patients de plus de 70 ans. La prescription de radio est moins importante chez les 6-
15 ans et est minimale chez les plus jeunes.
25 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Hospitalisations :
19% des patients ont été hospitalisés. 70% d’entre eux l’ont été pour un
problème somatique, 20% pour un problème traumatique, 6% pour un trouble
psychiatrique et 3.5% pour des motifs multiples.
Le taux d’hospitalisation suite à un traumatisme est de 8%, il atteint 30% pour
les problèmes somatiques et 45% pour les troubles psychiatriques.
L’étude spécifique des 3004 patients à l’aide d’ interviews téléphoniques

réalisés auprès des patients tirés au sort n’ayant pas fait l’objet d’une hospitalisation
suite à leur passage aux urgences a permis les observations suivantes [17].
Milieu socio-économique :
Parmi les actifs, la proportion des ouvriers et des employés est supérieure que
dans la population générale. Ce chiffre se confirme si l’on prend en compte
l’ancienne profession des retraités.
Motifs déclarés de consultation :

58.7% citent un accident et 42.9 % la douleur. La douleur est souvent
associée à d’autres motifs.
Les motifs de consultation sont très différents selon l’âge : la fièvre et/ou des
vomissements et/ou la diarrhée sont présents pour 68% des nourrissons. Les
accidents représentent 89% des consultations des 6-15 ans
Les motifs de consultation sont aussi différents selon le sexe : la proportion
masculine supérieure pour les accidents et les saignements (respectivement 63% et
10% contre 54% et 6% chez les femmes), la proportion féminine est plus importante
pour les malaises et les angoisses (respectivement 12% et 7% contre 7% et 3% chez
les hommes)
Parcours de soins :
87% des usagers ont un médecin traitant et environ un quart ont essayé de le
joindre avant de se rendre aux urgences.
26 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Parmi ceux n’ayant pas contacté leur MT, 33% disent ne pas y avoir pensé,
20% déclarent être hors horaire d’ouverture.
Plus de six patients sur dix ont décidé seuls de se rendre aux urgences. Seuls
16% des patients ont été adressés par leur MT et 10% suite à l’avis d’un autre
médecin.
Chez les patients âgés de plus de 70 ans, la moitié vient sur avis médical et
un tiers décide seul de venir.
Concernant les nourrissons, 41% sont amenés suite à un avis médical et 58%
sont amenés sur décision de leurs parents.
Pourquoi les urgences ? (question fermée avec motifs proposés)

- « l’hôpital est l’endroit le plus proche » dans 47% des cas
- « vous pensiez devoir faire des examens » dans 44% des cas
- « vous pensiez avoir besoin d’un avis ou d’une intervention spécialisés » dans
43% des cas
- « vous aviez besoin que votre problème soit réglé rapidement pour des
raisons personnelles » dans 38% des cas
- « vous pensiez que c’était grave et que l’on devrait peut-être vous
hospitaliser » dans 32% des cas
Une étude plus récente de la DREES [18] basée sur l’étude de 52000 patients
s’étant présentés dans un des 736 points d’accueil des urgences de France
métropolitaine et des DOM le 11 juin 2013 reprend en partie les points de l’étude
précédente concernant les caractéristiques des patients.
Les motivations des patients à consulter dans un service d’urgences ont également
été réétudiées et les patients ont été classés en plusieurs groupes :
• Venus aux urgences pour motif médical : près de 80% des patients
Les patients viennent suite à un accident dans 32% des cas, pour un conseil médical
dans 26% des cas, pour un état jugé grave par le patient dans 22% des cas et pour
de l’angoisse dans 10% des cas.
• Venus aux urgences pour l’accessibilité des soins : 60% des patients
27 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Il s’agit d’un problème à régler rapidement dans 27% des cas, la possibilité
d’examens complémentaires dans 23% des cas, la proximité des urgences dans
22% des cas, la possibilité d’une consultation spécialisée dans 12% des cas et
l’accès plus rapide que la recherche d’un médecin dans 8% des cas
• Venus aux urgences par défaut : 21% des patients
Principalement par absence du MT ou l’absence de rendez-vous pour un examen.
• Venus aux urgences sur décision des pompiers ou du SMUR (12%)
On voit bien dans la dernière étude qu’il se dessine des avantages (rapidité,
plateau technique…) à consulter aux urgences mais la question n’est pas posée
directement comme telle. Sur l’étude de 2003, la question est fermée ce qui oriente
les patients dans leur réponse d’une part, et ne permet pas de réellement évaluer les
avantages ressentis d’autre part.
28 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.3. L’engorgement des services d’ urgences
Il existe une saturation des services d’urgences par une augmentation des taux
de recours qui peut s’expliquer en partie par une population croissante et une
démographie de médecine générale en baisse.
Le nombre de passage annuel est en augmentation depuis 1990, passant de 7

millions de passages à 18.4 millions de passages en 2012 dont 10.6 millions dans
les services d’urgences.
Le taux de recours moyen est de 220 passages pour 1000 habitants (180 à 260
selon les régions) selon la cours des comptes mais il existe des différences
significatives sur les taux de recours selon les sources ainsi pour 2012 le taux de
recours est estimé par l’ARS à 286 passages pour 1000 habitants [19].
Dans la région Rhône-Alpes, le taux de recours moyen est supérieur à celui de la
France métropolitaine et est de 296 pour 1000 habitants selon l’ARS. Le taux de
recours supérieur à la moyenne nationale est en partie expliqué par l’activité
touristique de la région.
Le parcours de soins [20] avec la déclaration d’un médecin référent a pour but
une coordination efficace et efficiente du parcours de soins de chaque patient mais
également de limiter l’accès direct et non approprié aux spécialistes.
Les recours urgents sont exclus du parcours de soins. Dans le cadre de

l’urgence, chaque patient a la possibilité de consulter un médecin qui n’est pas son
médecin référent. Cette exception au parcours de soins est bien évidement
indispensable mais c’est ainsi le patient qui choisit souvent seul son lieu de recours.
L’étude de la DREES de 2003 [17] réalisée auprès des usagers des urgences a
d’ailleurs montré que 70% des patients se présentaient aux urgences selon leur
propre initiative ou sur l’avis d’un proche (80% des moins de 50 ans).
Le surcroit d’activité des services d’urgences est donc dû à de nombreux facteurs :

- Libre choix de recours des patients
- Manque de disponibilité des soins de ville
29 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
- Coordination insuffisante entre la médecine de ville et la médecine hospitalière
- Une permanence des soins inégale selon les zones géographiques et pas
toujours adaptée
L’amélioration du parcours de soins des recours urgents serait indispensable

mais les solutions sont limitées car elles demandent une coordination d’une part
entre la médecine de ville, les plateaux techniques et l’hôpital mais également avec
les patients.
30 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
2.4. Organisation de la prise en charge des
recours urgents
L’engorgement des urgences et les solutions complexes à mettre en œuvre
amènent à faire un état des lieux des acteurs de la prise ne charge des recours
urgents.
Il existe de nombreux acteurs participant à la prise en charge des recours urgents
mais l’articulation entre eux n’est pas toujours optimale. La mise en place d’un
dispositif de permanence des soins permet aux patients d’avoir accès à une
consultation médicale en dehors des horaires d’ouverture des cabinets médicaux.
Cependant pour les patients de traumatologie non vitale et bénigne, une majorité des
dispositifs extrahospitaliers semble ne pas correspondre à leur attente.
Le médecin généraliste [21] :

Il s’agit du médecin spécialisé dans les soins primaires et par conséquent
dans le premier recours. Pourtant la majorité des patients se présentant aux
urgences ne l’ont pas sollicité auparavant.
Le SAMU/SMUR [22] :
Ils ont un rôle majeur dans les urgences vitales mais également dans la
régulation de tous types d’urgences. Concernant les urgences non vitales et
bénignes de traumatologie, un diagnostic par téléphone n’est pas possible et une
consultation est conseillée. L’acteur de la consultation médicale peut être suggéré
par le SAMU ou décidé par le patient.
SOS médecin [23] :

Leur travail se fait en étroite collaboration avec le SAMU.
Ils peuvent être missionnés par le SAMU ou directement appelé par les
patients. Il s’agit d’un service libéral de permanence de soins possédant un centre
d’appel disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. L’organisation couvre 80% du
territoire et possède environ 1000 praticiens. Ils ont un rôle important dans la prise en
charge des urgences non vitales. Ils reçoivent environ 6 millions d’appel par an
donnant lieu à l’ouverture de 4 millions de dossiers médicaux et réalisent plus de 2.5
31 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
millions de visite à domicile dont 40 à 45% pendant les horaires d’ouverture des
cabinets médicaux. Malgré un service médical rendu reconnu, leur part dans la prise
en charge des patients de traumatologie est probablement minime car inappropriée à
ces patients par l’absence de plateau technique.
Les services d’urgences :

Ils accueillent toutes personnes s’y présentant, quel que soit le motif et le
degré d’urgence. La traumatologie, toute gravité confondue, est de l’ordre de 45%
des passages. Ils possèdent toute la compétence et le plateau technique nécessaire
à l’accueil de ces patients.
Les maisons médicales de garde :

Elles assurent les recours urgents en dehors des horaires d’ouvertures des
cabinets médicaux. Elles ne sont pas toujours connues par la population. Leur
fonctionnement est globalement le même que les médecins généralistes avec un
plateau technique sur place pauvre et des examens complémentaires non
accessibles hormis via les urgences compte tenu des horaires d’ouverture.
Les sapeurs-pompiers :
Ils sont très souvent sollicités mais leurs équipes sont la plupart du temps
dépourvues de médecin.
A moindre niveau, les pharmacies et les centres de radiologie participent à la

prise en charges des recours urgents. Les pharmacies peuvent fournir des conseils
et une orientation aux patients. Les centres de radiologie peuvent réaliser des
radiographies en urgence sans ordonnance et sans rendez-vous mais cela n’est pas
le cas de tous les centres de radiologie en ville.
Pour la traumatologie non vitale et bénigne, on voit donc que les acteurs
principaux qui peuvent être mis en jeu sont les médecins généralistes (et les maisons
médicales de garde) ou les services d’urgences.
32 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
3. Matériels et méthodes
3.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude monocentrique, prospective et descriptive réalisée dans le

service médical d’accueil des urgences de la Croix Rousse à Lyon.
3.2. Echantillon
3.2.1. Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion ont été les suivants :
- Age entre 16 ans et 70 ans
- Se présentant aux urgences par leurs propres moyens (seuls ou
accompagnés par un proche)
- Consultations pour un traumatisme non vital et bénin ou un motif de filière dite
«courte »
- Horaire de consultation aux urgences ou horaire de survenue du motif de
consultation compatible avec les horaires d’ouvertures des cabinets de
médecine générale
Les patients de moins de 16 ans n’ont pas été inclus car ils ne sont pas soumis
au parcours de soins.
Les patients de plus de 70 ans n’ont pas été inclus du fait de la fréquence de
pathologies connexes.
176 questionnaires correspondant aux critères d’inclusion ont été recueillis et

analysés.
33 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.2.2. Biais
- Faible puissance de l’échantillon : compte tenu de l’activité du service, le
questionnaire n’a pas pu être remis de façon systématique
- Les patients devaient remplir seul leur questionnaire ou demander de l’assistance
ce qui laisse supposer qu’une partie des personnes ayant reçu le questionnaire
n’ont pas pu le remplir.
3.2.3. Limites
Il existe plusieurs limites à cette étude :
- Il s’agit d’une étude monocentrique, hors les conditions de prises en charge varient
selon les services
- Le délai d’attente aux Urgences de la Croix Rousse est plus faible que dans la
plupart des autres centres hospitaliers publics Lyonnais
3.3. Lieu de l’étude
L’intégralité des questionnaires ont été remis à des patients s’étant présentés au
service médical d’accueil de la Croix Rousse. Ce service d’accueil des urgences est
ouvert tous les jours de 8h à 19h.
En 2012, ce service a comptabilisé 22 262 passages. 79.5% des passages n’ont

pas été suivis d’une hospitalisation. 71.8% des passages sont des consultations
spontanées sans avis médical préalable.
79.5% des patients ont été classés CCMU1 ou CCMU2.
Les statistiques du service se décomposent en « médical » et « chirurgical ». Les

patients de traumatologie bénignes sont inclus dans le groupe « chirurgical » en
dépit de l’absence de chirurgie nécessaire. Ce groupe représente 32.6% des patients
34 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
dont 94.8% rentreront à leur domicile immédiatement après leur consultation au
SMA.
Entre le 1er juin et le 31 octobre 2012, il y a eu 9018 passages dont 34% avec
un diagnostic « chirurgical ».
Le nombre de passage en filière courte de traumatologie bénigne est

approximativement de 2000 patients. Ce chiffre est approximatif mais le
dénombrement exact est impossible.
Le nombre de questionnaires correspond donc à un échantillon de 8.8% de

passages de filière courte durant la période.
3.4. Protocole
3.4.1. Période d’inclusion

Le recueil des données a été réalisé entre le 1er juin et le 31 octobre 2012 lors
de mon dernier stage d’internat aux urgences.
3.4.2. Elaboration du questionnaire

Le questionnaire est composé de deux parties : une partie remplie par le
médecin et une partie par le patient.
La partie médecin permet d’apprécier le contexte, le diagnostic retenu, la prise

en charge aux urgences et les préconisations de suite.
La partie destinée aux patients a pour but :

- D’évaluer les motivations de la consultation aux urgences
- De préciser la vision et la relation avec leur médecin traitant
- D’évaluer les habitudes des patients concernant les urgences de
traumatologie bénigne
35 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Chaque questionnaire a été repris avec le dossier médical pour compléter les
données concernant le temps passé aux urgences.
3.4.3. Objectifs, hypothèse et critères d’évaluation

L’objectif principal est de montrer que les patients ne se rendent pas aux
urgences par défaut mais par choix afin de bénéficier de compétences associées à
un plateau technique opérationnel.
L’hypothèse principale est donc que les patients font le choix de venir aux
urgences car ils y trouvent des avantages.
Le critère d’évaluation principal sera l’analyse des avantages que les patients
trouvent à consulter aux urgences.
Les critères d’évaluation secondaires seront :
- La disponibilité du médecin traitant
- La relation des patients avec leur médecin traitant
- L’aspect financier
3.4.4. Remise du questionnaire

Les consignes de distribution du questionnaire ont été données à l’ensemble
des soignants du service.
Cependant, c’est l’infirmier(e) d’accueil qui a eu la charge de la distribution de
la majorité des questionnaires compte tenu de son rôle de hiérarchisation des
patients. De plus, cela a permis de profiter du temps d’attente des patients qui étaient
plus à même de remplir le questionnaire.
Un certain nombre de questionnaires a directement été donné par mes soins
lorsque cela n’avait pas été fait à l’accueil.
La charge de travail du service d’urgences a été un frein à la remise d’un nombre
plus important de questionnaires notamment lorsque je n’étais pas de garde.
36 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.5. Analyse du questionnaire
176 questionnaires ont été analysés. La saisie des réponses au questionnaire a été
réalisée grâce au logiciel Sphinx et leur analyse a été faite avec Excel et le logiciel
Sphinx.
Les questions ouvertes ont été préalablement étudiées afin de les regrouper selon
les idées qui en ressortaient indépendamment de la formulation.
L’échantillon de patient a été étudié dans son entier et par strate selon le sous-
groupe de patient à étudier.
Ainsi plusieurs strates ont été définies pour la pertinence d’analyse de certaines
questions.
37 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
4. Résultats
4.1. Caractéristiques de l’échantillon
4.1.1. Horaires d’admission
Figure 1 : Patients par horaire d’admission
30
25
20
15
patients par
horaire
10
d'admission
5
Les patients ont été admis entre 8h et 19h (horaires d’ouverture des urgences
de la Croix Rousse). Un seul patient a été admis après 19h.
On observe la plus grosse affluence de patients entre 10h et midi (plus de
29%). L’activité est plus calme entre midi et 15h et on observe un pic d’activité entre
15h et 16h. L’activité décroit par la suite en fin d’après-midi avec un petit rebond
entre 18 et 19h.
38 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.1.2. Circonstances
Les circonstances ont été regroupées en groupes :
- Les AVP : 13.6 % des patients. Incluent les accidents de voiture, les accidents
de vélos hors cyclisme sportif et les chutes sur la voie publique
- Les accidents de travail : 10.8% des patients
- Les accidents de sports et loisirs : 19.3% des patients. Incluent les accidents
survenus lors de soirées.
- Les agressions / rixes : 1.7% des patients
- Les accidents domestiques : 38.6% des patients. Incluent tous les
traumatismes survenus en dehors des contextes précédents
- 15.3 % des patients ne sont classés dans aucun de ces groupes. Il s’agit des
patients pour lesquels la cause initiale et le contexte de la douleur n’ont pas
pu être précisés
4.1.3. Diagnostics
Pour l’analyse, les diagnostics ont été regroupés :
- Les contusions comprennent les contusions simples et complexes
- Les fractures comprennent les fractures simples, complexes et chirurgicales
- Les plaies comprennent les plaies, les brûlures, les dermabrasions les lésions
unguéales et les CE.
- Les douleurs autres comprennent les douleurs musculaires, articulaires, les
tendinites et les rachialgies
- Les infections comprennent les panaris et les érysipèles
Les patients pour lesquels il y avait plus d’un diagnostic se sont vus attribuer en
diagnostic principal le diagnostic le plus grave.
Le nombre de diagnostics posés par patient a été de 2 au maximum. 23 patients
ont 2 diagnostics.
39 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le diagnostic le plus fréquemment posé est celui de contusion (23.8% des
patients). Viennent ensuite les entorses et les fractures (respectivement 22.5% et
19.9%) puis les lésions cutanées et les douleurs musculo-squelettiques
(respectivement 15.3% et 13.1%).
Les contusions sont 2.38 fois plus fréquente chez les hommes que chez les
femmes. Les lésions cutanées sont également plus fréquentes chez les hommes
(+26%).
Les autres diagnostics sont en revanche plus fréquents chez les femmes que
chez les hommes.
La répartition des diagnostics posés laisse penser que la majorité des patients de
l’échantillon auraient aisément pu être pris en charge par le médecin généraliste. En
effet, si on considère les patients n’ayant qu’un diagnostic, 26.1% souffraient
uniquement de contusions, 16.3% de lésion(s) cutanée(s), 19% d’entorse et 13.7%
de douleurs musculo-squelettiques.
Les fractures sont les plus difficiles à prendre en charge en médecine générale.
Dans l’échantillon 19.9% des patients présentaient une fracture. Plus de 80% des
patients présentaient ainsi une pathologie qui aurait pu être prise en charge en
médecine générale.
40 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.1.4. Caractéristiques des patients
Tableau 1 : Caractéristiques des patients selon le diagnostic
Caractéristiques Diagnostics
TOTAL
(% eff. Total)
Douleurs
Lésions (% en ligne)
Variables Modalités Contusions fractures musculo- Entorses Infections Autres
cutanées
squelettiques
32 15 16 13 24 2 4 106 (60.2%)
16-39 ans
(30.2%) (14.4%) (15.1%) (12.3%) (22.6%) (1.9%) (3.8%) (100%)
Age
10 20 11 10 15 2 2 70 (39.8%)
40-70 ans
(14.3%) (28.6%) (15.7%) (14.3%) (21.4%) (2.9%) (2.9%) (100%)
32 17 17 12 18 2 3 101 (57.4%)
Hommes
(31.7%) (16.8%) (16.8%) (11.9%) (17.8%) (2.0%) (3.0%) (100%)
Sexe
10 18 10 11 21 2 3 75 (42.6%)
Femmes
(13.3%) (24.0%) (13.3%) (14.7%) (28.0%) (2.7%) (4.0%) (100%)
Moins d’1h 11 2 5 7 10 1 0 36 (20.5%)
Temps
Entre 1 et 2h 20 16 16 11 18 1 2 84 (47.7%)
passé
aux
urgences Entre 2 et 4h 10 15 6 3 6 0 2 42 (23.9%)
Plus de 4h 1 2 0 2 5 2 2 14 (8.0%)
42 35 27 23 39 4 6
TOTAL par diagnostic 176 (100%)
(23.8%) (19.9%) (15.3%) (13.1%) (22.5%) (2.3%) (3.4%)
Lecture du tableau : les pourcentages en rouge correspondent aux pourcentages du sous-

groupe défini par une modalité.
60.2% des patients de l’échantillon ont entre 16 et 39 ans et 30% d’entre eux souffraient de
contusions.
68% des patients de l’échantillon ont passé moins de deux heures aux
urgences (20.5% moins d’une heure et 47.7% entre une et deux heures).
Seuls 8% des patients sont restés plus de 4h sans pour autant être
hospitalisés.
41 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 2 : Pyramide des âges
61 - 70 ans
51 - 60 ans
41 - 50 ans
Femmes
31 - 40 ans Hommes
21 -30 ans
16 - 20 ans
0 5 10 15 20 25 30 35 40
L’échantillon était composé de 79 hommes (57.7%) et de 58 femmes (42.3%).
Les patients dont les questionnaires ont été analysés avaient entre 16 et 70
ans. L’âge moyen est de 36,4 ans (39.4 chez les femmes, 34.2 chez les hommes) et
l’écart-type de 14.23.
La tranche d’âge la plus représentée est celle des 21-30 ans qui représente 31.8%
de l’échantillon.
Sur les 176 patients :
- Les 16-20 ans représentent 11.9% (21)
On voit donc que les moins de 50 ans représentent 81.2% des patients de
l’échantillon.
L’âge moyen de l’échantillon en de 36.4 ans.
Chez les moins de 40 ans, les hommes représentent 65.4% des patients. Entre 40 et
50 ans la répartition homme / femme est superposable. Après 50 ans, les femmes
représentent 55.1% des patients.
42 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.2. Prise en charge
Tableau 2 : Types de prise en charge selon le diagnostic
Caractéristiques Diagnostics
TOTAL
Douleurs (% de
Lésions
Contusions Fractures musculo- Entorses Infections Autres patients)
Variables Modalités cutanées
n=42 n=35 squelettiques n=39 n=4 n=6
n=27
n=23
Antalgiques :
- AINS 8 0 0 12 4 0 0 24 (13.6%)
- Pallier 1 ou 2 31 22 5 14 27 2 4 105 (58.7%)
Actes
14 28 38 3 36 2 3 124 (62.5%)
techniques
Prescriptions et Kiné 1 0 0 4 7 0 0 12 (6.8%)

soins
Sds différées 4 10 0 8 6 0 4 32 (16.5%)
autres 0 5 2 0 0 3 1 11 (6.25%)
Aucun
8 2 0 1 2 0 0 13 (7.4%)
traitement
Radio 36 35 3 15 35 1 3 128 (72.7%)
TDM 1 3 0 0 0 0 1 5 (2.8%)
Examens
complémentaires
Biologie 0 2 0 0 0 2 0 4 (2.3%)
Echographie 0 0 0 0 0 1 0 1 (0.6%)
Orthopédiste :
- immédiat 0 11 0 0 0 0 0 11 (6.25%)
- différé 0 1 0 0 0 0 1 2 (1.1%)
Avis spécialisé
Sds otho 0 11 0 0 0 0 0 11 (6.25%)
Autres
1 2 0 0 1 1 0 5 (2.8%)
spécialistes
Lecture du tableau : 72.7% des patients ont eu des radios. Sur les 42 patients souffrant de
contusions, 36 ont eu des radios.
Les actes techniques comprennent les sutures, les pansements, les plâtres, la
mise en place d’attelles et l’ablation de points de sutures.
43 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
124 actes techniques ont été réalisés. 110 patients ont bénéficié d’actes
techniques. Les actes techniques ont été de 2 au maximum, cela concerne 14
patients. Le plus souvent il s’agissait d’un pansement associé à une suture (11
patients).
Les suites de soins différés comprennent les examens complémentaires non urgents
que les patients devront réaliser en ville et les patients qui nécessiteront d’être revus
(ablation de plâtre principalement). 26 patients ont eu des examens complémentaires
ou ont été reconvoqués en suite de soins et 3 patients ont eu des examens
complémentaires à faire en ville avant d’être revus en suite de soins au SMA.
Les radiographies représentent la grande majorité des examens

complémentaires. 72.7% des patients de l’échantillon ont bénéficié d’une
radiographie.
Près de 90% des patients pour lesquels le diagnostic d’entorse a été posé ont
eu une radiographie. Parmi ces patients, 2 ont été plâtrés et 30 ont eu une attelle
mais seulement 7 ont eu une prescription de kinésithérapie.
Parmi les 42 patients pour lesquels un diagnostic principal de contusion a été
posé, 36 ont bénéficiés d’une radiographie (85.7%).
Si l’on considère les patients n’ayant ni fracture, ni entorse, ni rachialgie, soit
93 patients, 54 d’entre eux ont eu une radiographie (58.1%).
Seuls 8 patients (4.5%) ont nécessité des examens complémentaires autres

que des radiographies : 5 ont eu un scanner, 4 ont eu de la biologie et 1 a eu une
échographie.
27 patients (15.3%) ont nécessité un avis spécialisé immédiat ou différé :

- Les avis spécialisés sont majoritairement orthopédiques et ont été demandé
dans le cadre de fractures. Une seule fracture a nécessité une chirurgie en
différé. L’ORL a été sollicité dans 2 cas de fracture des OPN.
- 13 ont eu une consultation spécialisée au SMA.
- 2 dossiers ont fait l’objet d’un avis téléphonique
- 11 patients souffrant de fracture ont été programmés en suite de soins
orthopédiques dont 9 sans avis spécialisé immédiat
- 1 patient a été orienté en médecine du sport
44 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Si l’on considère l’ensemble des prescriptions de soins et de traitements, qu’ils
soient réalisés aux urgences ou prescrits lors de la sortie, on dénombre 321
prescriptions soit 1.82 par patient :
- 105 patients ont eu une prescription d’antalgiques soit 59.7% des patients
(32.7% des prescriptions), 24 patients ont eu une prescription d’AINS
- 55 patients ont bénéficié d’une attelle soit 31.3% des patients (17.1% des
prescriptions)
- 18 patients ont été suturés (10.2%)
- 20 patients ont été plâtrés (11.4%)
- Des examens complémentaires à réaliser en ville ont été prescrits à 23
patients
- A noter que 13 patients n’ont eu aucune prescription
45 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.3. Avantages à consulter aux urgences
Il s’agissait d’une question ouverte. Le verbatim n’ayant pas un intérêt particulier, les
réponses ont été analysées pour réaliser un regroupement d’idée.
Le questionnaire comprenait également une question fermée concernant l’avantage
de la « gratuité ».
4.3.1. Patients trouvant un ou plusieurs avantages à

consulter aux urgences
Tableau 3 : Avantages ressentis de consulter dans un service d’urgences
% patient % de
Nombre
Avantages du l’échantillon
de citation
groupe total
Examens complémentaires sur place 41 33.9% 23.3%
PEC et diagnostic rapide 36 29.8% 20.5%
Difficulté d’obtenir un rdv / pas de rdv
7 5.8% 4%
possible chez un MG
Matériel adéquate 15 12.4% 8.5%
Meilleure PEC 22 18.2% 12.5%
Pas de nécessité de rdv 10 8.3% 5.7%
Intérêt financier 39 32.2% 22.2%
Autres 4 3.3% 2.3%
Absence de réponse / réponse non
12 9.9% 6.8%
pertinente
On a pu dénombrer 174 citations sur l’ensemble des 121 questionnaires de

patients trouvant un intérêt à consulter aux urgences soit 1.44 avantage par patient
(1.6 si on exclut les patients n’ayant pas répondus ou ayant fourni une réponse non
pertinente).
46 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Il y a donc 68.8% des patients (soit 121 patients) qui trouvent au moins un
avantage à consulter aux urgences ce qui montre que la venue aux urgences n’est
pas une décision par défaut mais bien une décision réfléchie.
L’avantage des examens complémentaires sur place est l’avantage le plus
fréquemment cité. Plus d’un tiers des patients trouvant un avantage à consulter aux
urgences citent cet avantage. Les patients reconnaissent également une
compétence puisque 18.2% considèrent qu’ils auront une meilleure prise en charge.
La difficulté d’obtenir un rendez-vous avec un médecin généraliste est un

avantage par défaut mais est peu représenté.
Le deuxième avantage le plus fréquemment retrouvé est la « gratuité ».

Cependant seuls 12 patients considèrent qu’il s’agit du seul avantage.
Lorsque l’on croise la question des avantages à consulter aux urgences avec
celles qui ont conduit les patients à ne pas solliciter leur médecin généraliste, les
examens complémentaires sont cités dans au moins une des deux questions chez
50 patients (28.4% de l’échantillon). 9 patients ne citent donc pas les examens
complémentaires sur place comme un avantage mais la nécessité supposée ou le
souhait d’en bénéficier les a conduits aux urgences.
4.3.2. Patients déclarant ne trouver aucun avantage à

consulter aux urgences
31.2% de l’échantillon ne trouve aucun avantage à consulter aux urgences.
Ce groupe est constitué de 55 patients :
- 51 ont un médecin traitant mais 12 seulement ont essayé de le joindre
- Parmi ceux n’ayant pas essayé de le joindre, les motifs sont divers mais les
plus fréquemment cités sont relatifs à la suspicion de gravité.
- Leur perception des compétences et de la disponibilité des médecins
généralistes est superposable voire légèrement meilleure. La note moyenne
concernant leur relation médecin-patient est identique à l’ensemble de
l’échantillon.
47 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
- La répartition des diagnostics est également superposable à l’ensemble de
l’échantillon
Ils sont légèrement plus à déclarer qu’ils prendront secondairement un rdv avec leur
MT que l’ensemble des patients ayant un MT (27.3% vs 22.6%).
48 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.4. Parcours de soins et place du généraliste
4.4.1. Les patients et leur médecin généraliste
Tableau 4 : Avantages ressentis et parcours de soins
Avantages à consulter aux

Caractéristiques
urgences
Total
Variables Modalités oui non
oui 108 51 159 (90.3%)

Médecin
traitant
non 13 4 17 (9.7%)
oui 17 12 29 (16.5%
Appel
préalable
non 104 43 147 (83.5%)
>Tous les 3
20 4 25 (14.3%)
mois
Nombre de Tous les 3 à 6 30 18 48 (27.4%)

consultations mois
annuelles Tous les 6 mois
46 22 68 (38.9%)
à 1 an
< 1 par an 23 11 34 (19.4%)
Plus de 90% des patients de l’échantillon ont déclaré avoir un médecin

traitant.
Parmi les patients ayant un médecin traitant, 68.9% trouvent un avantage à

consulter aux urgences soit la même proportion que l’échantillon global. Ils sont
17.6% à avoir essayé de joindre leur MT.
Environ 40% déclarent consulter une à deux fois par an et 28.3% entre 2 et 4
fois par an. 16.4% des patients ayant un médecin traitant consultent moins d’une fois
par an. 17 patients de l’échantillon n’ont pas de médecin traitant. 8 de ces patients
49 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
consultent un médecin généraliste moins d’une fois par an, 4 entre 1 et 2 fois par an
et 3 entre 2 et 4 fois par an.
Un seul a essayé de joindre un médecin généraliste. Toutefois, le nombre de

patient sans MT de l’échantillon est trop faible pour pouvoir tirer des conclusions
objectives.
Par ailleurs, lorsque l’on demande aux patients de noter leur relation avec leur
médecin traitant, on se rend compte que la relation est satisfaisante à très
satisfaisante puisque 76.7% donnent la note de 4 ou 5 (respectivement 28.3% et
48.4%). Aucun patient ne note la relation avec son médecin 0 et seuls 8.2% la note
entre 1 et 2. La note moyenne est de 4.2.
4.4.2. Disponibilités des médecins généralistes

Il était proposé dans le questionnaire 3 réponses :
- « Très facilement disponible » signifiant la possibilité d’avoir un rendez-vous
dans la journée sans problème
- « Assez disponible » signifiant la possibilité d’avoir un rendez-vous dans les
48h voire dans la journée en cas d’urgence
- « Peu disponible » signifiant l’absence de rendez-vous possible avant
plusieurs jours même en cas d’urgence
3 patients n’ont pas répondu à la question et seront donc exclus de l’analyse de

la question.
19.7% des patients jugent les médecins généralistes peu disponibles alors que
80.7% les jugent « assez disponibles » ou « très facilement disponibles »
(respectivement 61.8% et 18.5%).
50 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
4.4.3. Trajectoire des recours urgents
83.5% des patients de l’échantillon n’ont pas essayé de joindre un médecin
généraliste avant de se présenter aux urgences.
Les raisons données par les patients de ne pas avoir essayé de joindre leur médecin
traitant sont diverses mais peuvent être regroupées en 4 catégories :
- Difficultés relatives au médecin traitant ou aux médecins généralistes : cela
regroupe les difficultés liées à la prise de rendez-vous, l’absence de MT ou un
MT hors département et l’absence du MT (vacances ou jour de fermeture).
Près d’un tiers des patients cite ces difficultés.
- Suspicion de gravité / inquiétude / motif de consultation relevant des
urgences : c’est l’urgence ressentie qui amène 28.6% des patients à se rendre
aux urgences.
- Motivation relative aux examens complémentaires : cela concerne 27.2% des
patients. Il s’agit principalement de patients qui veulent bénéficier d’examens
complémentaires ou de patients qui pensent en avoir besoin (21.8%). Pour
5.4% c’est le délai des rendez-vous en ville qui a influencé leur décision.
- Proximité de l’hôpital : 9.5% des patients.
29 patients ont toutefois essayé de joindre leur médecin traitant avant de se

présenter aux urgences soit 16.5% de l’échantillon total. Parmi eux 1 seul patient
déclare ne pas avoir de médecin traitant. Seuls 17.6% des patients ayant un MT l’ont
donc sollicité.
Dans ce groupe de patients ayant essayé de contacter leur MT, la venue aux
urgences est due à l’absence du MT pour 12 patients (41.4%). 10 patients (34.5%)
ont été orientés vers les urgences par le médecin lors du contact téléphonique.
L’absence de rendez-vous en urgence possible constitue 31% des cas de venue aux
urgences dans ce groupe.
Les patients clairement orientés aux urgences par un médecin généraliste (10
patients) ne représentent que 5.7% de l’échantillon total.
Les pharmacies constituent également un point d’accueil et de conseils. 32 patients

ont demandé conseil dans une pharmacie avant de se rendre aux urgences (18.2%).
Parmi ces 32 patients, 12 ont également essayé de joindre leur médecin traitant. Au
51 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
total le nombre de patients ayant demandé un avis dans une pharmacie est un peu
supérieur aux patients ayant essayé de contacter leur médecin traitant ce qui
confirme l’importance de la facilité d’accès.
Dans 71.9% des cas, le pharmacien a conseillé au patient de se rendre aux
urgences. Il a été conseillé à 7 (21.9%) patients de consulter un médecin soit
rapidement, soit si la douleur dépassait les 48h.
4.4.4. Compétences des médecins généralistes selon

les patients
La perception du champ de compétence des médecins généralistes par les
patients pourrait expliquer une partie de l’orientation vers les services d’urgences. On
a donc demandé aux patients quelle(s) pathologie(s les MG étaient capables de
prendre en charge. Les quatre pathologies proposées étaient les plaies, les brûlures,
les entorses et les fractures simples non chirurgicales.
13.6% des patients pensent qu’aucune de ces pathologies ne peut être prise en
charge par un médecin généraliste.
Concernant les plaies, ils sont plus d’un quart (27.3%) à considérer que le
médecin généraliste ne peut les prendre en charge. Cependant, chez les 20 patients
dont le diagnostic principal était une plaie, 14 ont jugé les médecins généralistes
aptes à prendre en charge les plaies mais seulement 5 ont essayé de les joindre.
Plus d’un quart des patients pensent que les brûlures ne peuvent pas être traitées
par le médecin généraliste.
Plus surprenant encore, la moitié des patients de l’échantillon considère que
les entorses ne font pas partie du champ de compétences des médecins
généralistes. Parmi les 39 patients ayant pour diagnostic principal une entorse, ils
sont cependant 16 à considérer que les généralistes peuvent prendre en charge
cette pathologie et 2 seulement ont essayé de le joindre.
14.8% considèrent que les fractures simples non chirurgicales peuvent être prises
en charge par les médecins généralistes.
52 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
5. Discussion
5.1. Limites et biais de l’étude
5.1.1. Limites de l’étude

5.1.1.1. Choix de la méthode
Le questionnaire destiné aux patients comportait deux pages avec une

majorité de réponse fermée et donc rapide à remplir notamment pendant le temps
d’attente de la prise en charge.
Le questionnaire aurait dû être distribué de façon systématique à tous les

patients triés en filière dite courte par l’infirmier(e) d’accueil. En pratique, selon
l’activité du service, l’IDE et ma présence, la distribution n’a pas été systématique.
Lors de mes jours de garde, une partie des questionnaires a donc été distribuée par
mes soins.
Le nombre de questionnaires aurait pu être plus important si j’avais choisi de

consacrer plusieurs jours uniquement à la distribution et la récupération des
questionnaires en définissant des jours d’étude au préalable.
5.1.1.2. Etude monocentrique
L’étude a été réalisée de façon monocentrique au service d’accueil des

urgences de la Croix Rousse qui est ouvert tous les jours de 8h à 19h.
Les médecins travaillant au SMA de la Croix Rousse sont pour la grande majorité
des médecins urgentistes (DESC ou CAMU).
En 2012, 22 262 ont été comptabilisés aux urgences de la Croix Rousse soit
une moyenne de 60.8 patients par jour entre 8h et 19h.
53 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
La situation géographique, les horaires d’ouverture et le type d’urgences
prises en charge en font un service particulier non superposable aux autres SMA des
HCL de Lyon.
Situation géographique :
Le quartier de la Croix Rousse se situe au Nord de Lyon sur une colline entre
le Rhône et la Saône au nord de la presque île. L’hôpital est bien desservi par les
transports en commun mais l’accès en voiture est plus compliqué. Sur le relevé
d’activité 2012 du SMA, on peut voir que plus de la moitié des patient habitent à
proximité (1er, 4ème et 9ème arrondissement de Lyon et Caluire et Cuire).
Horaires d’ouverture :
Le SMA de la Croix Rousse est ouvert tous les jours de 8h à 19h. Les horaires
sont donc superposables pour les jours ouvrables aux horaires des cabinets de
médecine générale mais très différentes de la majorité des services d’urgences qui
sont ouverts 24/24h.
Urgences prises en charge :

- Urgences médicales
- Urgences chirurgicales
- Pas de prise en charge des urgences médicales pédiatriques (réorientation à
l’HFME)
Les urgences de la Croix Rousse ne possèdent pas de blocs opératoires d’urgences
ni de secteur psychiatrique.
5.1.2. Biais de sélection

Bien que les questionnaires aient été remis sans sélection des patients dans
les limites des critères d’inclusions, la nécessité de savoir lire et écrire a pu biaiser
l’échantillonnage des questionnaires récupérés.
De même la mauvaise compréhension de certains patients peut expliquer la
présence non négligeable de réponses non pertinentes et de non réponses sur les
questions ouvertes.
54 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.1.3. Biais déclaratif
Le questionnaire demandant à la fois d’argumenter leur venue aux urgences
et de donner leur point de vue sur la médecine générale, il n’est pas impossible que
les patients aient eu tendance à appuyer les aspects positifs de chacun.
5.1.4. Biais de la période d’inclusion

Les questionnaires ont été distribués sur une période de 5 mois de juin à
octobre 2012 avec de ce fait les 2 mois de vacances estivales, période à laquelle les
médecins généralistes prennent également leurs vacances.
Cela a pu engendrer un surcroit de patients déclarant leur médecin traitant absent
mais également une augmentation du nombre de patients pour lesquels le MT est
situé dans un autre département (tourisme).
On a considéré que les horaires d’ouverture des cabinets médicaux étaient du

lundi au vendredi de 8h à 19h et le samedi matin de 8h à midi or tous les médecins
généralistes ne sont pas présents le samedi matin.
55 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.2. Discussion sur le choix de recours des
patients
5.2.1. Avantages ressentis de consulter aux urgences
Il est le plus souvent présumé que les patients se rendent aux urgences par
dépit, par défaut ou par crainte d’un diagnostic grave mais il est rarement avancé
qu’il s’agisse d’un choix motivé par des avantages ressentis.
Près d’un tiers des patients déclare ne trouver aucun avantage à consulter
aux urgences et le motif de venu est fréquemment la suspicion de gravité ce qui
laisse penser qu’un certain avantage sur la prise en charge est quand même
ressenti.
Les études analysant les usagers des urgences s’intéressent à la population

globale, tout âge et diagnostics confondus. La population pédiatrique et la population
gériatrique sont aussi étudiées mais la population des patients de filière courte ou
ultra-courte, constituée majoritairement par des patients de traumatologie bénigne,
ne fait pas l’objet d’étude spécifique. Pourtant la traumatologie non vitale bénigne est
au cœur de nombreux débats, notamment économique. Il serait donc judicieux
d’essayer de comprendre les motivations des patients qui préfèrent consulter dans
un service d’urgences plutôt qu’un médecin de ville. Cette analyse paraît
fondamentale pour la réflexion d’une future organisation de prise en charge des
recours urgents.
Le motif de consultation aux urgences pour les patients de traumatologie est

le plus souvent la douleur. L’intensité de la douleur peut être un critère de choix de
recours aux services d’urgences par le biais de la suspicion de gravité. L’EVA n’a
pas été relevée pour les patients de l’échantillon mais aucun patient n’a eu de
médicaments antalgiques de palier 2 ou 3 lors de leur passage au SMA.
56 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.2.1.1. Compétence et plateau technique
En France, chaque patient est libre de choisir son médecin et les recours
urgents sont exclus du parcours de soins. Il apparait donc logique de penser que les
patients veulent choisir le lieu de prise en charge pour lequel ils reconnaissent le plus
d’avantages.
Dans le cas de la traumatologie, c’est la possibilité de faire des examens

complémentaires (principalement des radiographies) qui est un facteur d’orientation
déterminant. Plus d’un quart des patients de l’échantillon s’est orienté vers les
urgences pour bénéficier d’examen complémentaire et / ou le citent parmi les
avantages des services d’urgences.
Au-delà des examens complémentaires seuls, le plateau technique est mis en avant
par les patients puisqu’ils reconnaissent aussi la présence de matériel adéquat
(matériel d’immobilisation, de suture..).
Un cinquième des patients de l’échantillon considère que consulter aux

urgences leur permettra d’obtenir une prise en charge et un diagnostic rapide.
Comme signalée auparavant, la rapidité de la prise en charge est probablement
biaisée par les caractéristiques propres du SMA de la Croix Rousse mais la rapidité
du diagnostic est réelle notamment pour les patients nécessitant simplement des
radios puisque celles-ci peuvent être faites sur place sans rendez-vous. D’ailleurs 8
patients n’ont pas essayé de joindre leur généraliste compte-tenu des délais pour
obtenir des radiographies en ville.
Ces notions de rapidité et d’examen complémentaire sont concordantes avec
l’enquête de la DREES mais la proportion semble bien plus importante dans la
population de patient de filière courte bien que la taille de l’échantillon ne permette
pas de statistiques avancées.
En dépit des reproches fréquemment faits aux services d’urgences, le fait que
les patients décident de se rendre aux urgences sous-entend qu’ils pensent qu’ils y
seront bien pris en charge et près d’un cinquième des patients trouvant des
avantages à consulter aux urgences estiment que la prise en charge sera meilleure.
57 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.2.1.2. « Gratuité »
Pour un nombre restreint de patients, seule la gratuité apparait comme un

avantage mais il s’agit d’un avantage pour 22.2% des patients de l’échantillon. Le
statut de couverture santé n’a pas été relevé dans l’échantillon.
Les personnes les plus défavorisées bénéficient le plus souvent de la CMU et
CMU-c qui leur confère le droit au tiers payant total pour tous les actes et examens
complémentaires nécessaires en traumatologie.
Cependant les frais à engager pour de la traumatologie sont bien souvent plus
important qu’une simple consultation et on peut imaginer que la situation financière
de certains patients leur permette difficilement de faire l’avance.
En médecine générale, les frais à avancer pour la prise en charge des plaies
varient selon les types de plaies mais sont toujours supérieurs à 2C soit 46 euros (cf.
annexe des principales cotations de petite chirurgie en médecine générale).
Lorsqu’il s’agit d’un traumatisme nécessitant une radiographie, il faut ajouter au prix
de la consultation celui de la radiographie et éventuellement une seconde
consultation chez le médecin généraliste.
5.2.2. Discussion sur la prise en charge aux urgences

Il n’y a pas de publication comparant la population consultant aux urgences et
celles consultant chez les médecins généralistes. On peut notamment s’interroger
sur une éventuelle différence en termes de gravité. Un des éléments ouvrant la
réflexion est le taux de recours à la radiographie qui est très élevé dans les services
d’urgences.
Si nous prenons l’exemple, bien décrit dans la littérature [24], des entorses de
la cheville, il est admis que l’interrogatoire et l’examen clinique avec la recherche des
critères d’OTTAWA permet de diminuer le taux de prescription de radiographie dans
les traumatismes de la cheville.
Les critères d’OTTAWA [25] sont applicables pour les patients ayant entre 18 et 55
ans :
58 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
- impossibilité de se mettre en appui et de faire 4 pas
- douleurs à la palpation osseuse du bord postérieur du péroné ou du tibia sur
une hauteur de 6 centimètres ou au niveau de la pointe d’une des deux
malléoles
- douleurs à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du
5ème métatarsien
Le taux de prescription global de radiographie est de 72.7% dans l’échantillon (vs

22.5% par les généralistes selon la DREES) et de 89.7% sur les diagnostics
d’entorse.
Cette différence de prise en charge entre la MG et les services d’urgences est
probablement multifactorielle :
- probable différence de gravité des patients
- différence d’utilisation des plateaux techniques (différence de disponibilité
notamment)
- application différente des règles de prédiction clinique
Compte tenu de l’importance de la charge de travail, de la disponibilité de la

radiographie et de la pression des patients pour obtenir des examens
complémentaires, on peut supposer qu’il existe une sur-prescription de radiographies
aux urgences ce qui engendre d’une part un impact économique et réconforte d’autre
part l’idée des patients qu’ils auront accès à des examens complémentaires.
Cependant dans la thèse de COOWAR B., les médecins généralistes interrogés

ne sont que 34% à utiliser les critères d’OTTAWA dans les entorses de cheville. Le
faible taux de prescription de radiographie en médecine générale associé à la faible
utilisation des critères d’Ottawa parait peu concordant puisque les critères d’Ottawa
ont pour but de diminuer le taux de prescription de radiographie. Cela peut laisser
supposer une gravité moindre des patients comparativement aux services
d’urgences.
59 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.2.3. Perception du rôle du MG pour les recours
urgents et la traumatologie bénigne
En dépit de l’opinion globalement positive que les patients ont de leur médecin
généraliste, les patients de traumatologie bénigne semblent peu considérer qu’il peut
les prendre en charge.
Bien que leur compétence ne soit pas remise en cause par la plupart des
patients, peu ont eu la démarche de la contacter préalablement. Cependant certains
patients admettent que pour eux la traumatologie bénigne n’entre pas dans le champ
de compétences des médecins généralistes.
Peu de patients trouvent utile de voir leur généraliste au décours d’une
consultation aux urgences. De ce fait, les médecins traitants se retrouvent exclus de
la prise en charge de leurs patients concernant la traumatologie bénigne.
5.2.4. Le défaut d’organisation des soins en amont des

services d’urgences
Bien que la prise en charge de la traumatologie non vitale et bénigne soit la
grande majorité du temps rapide et simple, elle nécessite une coordination entre les
différents acteurs de prise en charge et de diagnostics.
Pour un patient victime d’un traumatisme hors plaie, en médecine de ville il doit :
- Contacter son médecin traitant qui va lui fixer un rendez-vous (rapidement ou
non) sauf si le médecin traitant consulte sans rendez vous
- Attendre le rendez-vous
- Faire les éventuels examens complémentaires prescrits au décours du
rendez-vous, examens complémentaires pour lesquels il faudra qu’il prenne
rendez-vous…
- Revoir le médecin traitant pour la suite de la prise en charge
Il est possible pour les patients d’obtenir une radiographie sans ordonnance dans un
cabinet de radiologie en ville mais :
- Les patients ne sont pas habitués ou ne le savent pas et donc le font peu
60 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
- Si ce procédé se démocratisait, cela pourrait entrainer un surcout important
d’examens complémentaires probablement inutiles pour une bonne part
- On pourrait assister à un engorgement des cabinets de radiologie en ville déjà
souvent surchargés
Pour les plaies [26], compte tenu de la nécessité autant que possible de suturer
dans les 6h, là encore cela suppose une prise en charge rapide du MT ce qui ne va
pas toujours de pair avec l’organisation de la journée de travail.
La création de maisons médicales possédant un regroupement de médecins et

paramédicaux ne résout pas le problème car elles ne sont pas équipées de plateau
technique de radiologie notamment et n’apportent pas d’amélioration de la prise en
charge des patients de traumatologie non vitale et bénigne.
61 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
5.3. Quel avenir pour la prise en charge de la
traumatologie non vitale et bénigne?
Une prise en charge plus adaptée de la traumatologie bénigne pourrait être
envisagée par 2 biais : une amélioration de l’organisation de la médecine de ville
d’une part et une modification de la prise en charge dans les services d’urgences. Il
s’agit d’un travail de filière de soins.
Le schéma régional d’organisation des soins pour 2012 à 2017 [27] prévoit des
plans d’actions concernant les soins urgents :
- Renforcer le rôle du SAMU-centre 15 comme plateforme d’orientation de soins
urgents et des demandes de soins non programmés
- Adresser les urgences vitales directement vers les plateaux techniques
spécialisés
- Diminuer le nombre de consultations non programmées dans les
structures des urgences en assurant en amont par les partenaires de
premiers recours et du médico-social une prise en charge de qualité
- Poursuivre l’amélioration de la qualité de la prise en charge aux urgences
- Assurer la cohérence entre le SROS et SDACR et permettre aux structures
des urgences de répondre aux crises sanitaires
- Renforcer le système d’alerte et de veille sanitaire et fédérer les acteurs de
l’urgence et la PDSA autour d’un observatoire des urgences
Seule la 3ème action du plan a pour but d’améliorer la prise en charge en amont.
Mais dans les détails, cela passe surtout par la création de maisons médicales de
garde, l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées et des enfants ou
encore un meilleur réseau d’accès aux spécialistes et plateaux techniques ce qui ne
constitue pas une avancée majeure pour la prise en charge de la traumatologie non
vitale et bénigne en ambulatoire.
L’accent mis sur les maisons médicales de garde est évidement intéressant, mais
pour que ces structures permettent de réduire le nombre de consultation non
programmée de traumatologie bénigne dans les services d’urgences, il faudrait
qu’elles soient équipées du matériel adéquat ainsi que de la possibilité de faire des
radiographies.
62 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Amélioration de l’organisation de la médecine de ville :
Les patients de traumatologie non vitale et bénigne ont des attentes
spécifiques concernant leur prise en charge. La médecine de ville dans sa
configuration actuelle répond peu à ces attentes.
Les attentes des patients reposent sur :
- Le délai de prise en charge : cela inclut le délai de rendez-vous avec le
médecin et le délai d’obtention de radiographies
- La complexité du parcours de soins : le patient doit se rendre à plusieurs
endroits pour la totalité de sa prise en charge.
Les différentes réflexions d’offres de soins de proximité mettent en avant la
création de maisons médicales mais ces maisons médicales ont surtout un rôle
attractif pour les médecins qui pourraient être effrayés de s’installer en zone peu
médicalisée. En effet elles permettent de s’organiser en équipe pour une
permanence des soins et de réduire les horaires individuels mais il y a rarement un
vrai bénéfice de prise en charge pour les patients en dehors de celui de la présence
tous les jours ouvrés d’un médecin. La présence de paramédicaux n’est qu’un
modeste bénéfice puisqu’eux aussi vont nécessiter la prise d’un rendez-vous.
De plus, la plupart des maisons médicales sont créées hors agglomération et
assurent un service de proximité, la plus souvent réservé à leur patientèle (respect
du parcours de soins et saturation des médecins généraliste limitant la prise en
charge de nouveaux patients).
Prise en charge dans les services d’urgences :

Bien que l’inquiétude et la douleur ressenties pas les patients nécessitent une
prise en charge rapide, la mise en œuvre de la compétence d’urgentiste pour la prise
en charge de la traumatologie bénigne est discutable.
Les pathologies les plus courantes de traumatologie bénigne font partie de la
formation de base de tous les étudiants en médecine et de tous les internes en
médecine générale notamment par le biais du stage obligatoire dans un service
d’urgence. Chaque médecin généraliste formé est donc en théorie compétent pour la
prise en charge de ces patients.
L’intégration de médecins généralistes dans des services d’urgences existe
déjà mais ces médecins interviennent la plupart du temps sur les mêmes postes que
les urgentistes.
63 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Une meilleure coordination médecine de ville – hôpital pourrait se faire par
une modification des services d’urgence. La création de postes dédiés à la
traumatologie bénigne et occupés par les médecins généralistes au sein même des
services d’urgences permettrait d’alléger la charge de travail des urgentistes sans
nuire à la prise en charge des patients. Les avantages seraient nombreux pour les
patients qui bénéficieraient à la fois d’une prise en charge rapide et du plateau
technique avec la possibilité d’avis spécialisé par les urgentistes ou les spécialistes si
toutefois le diagnostic n’était pas bénin.
Pour les médecins qui prendraient en charge ces patients, les conditions de
prise en charge seraient optimales.
Un des problèmes pourrait être la définition du statut : médecin libéral au sein
des urgences ? Activité salariée ? Les grilles de salaire d’un médecin non PH dans
les hôpitaux publics en comparaison au salaire d’un médecin libéral ne sont pas
incitatives à ce type de projet.
Amélioration des compétences en traumatologie :

Bien que la formation des médecins généralistes les rende aptes à prendre en
charge la traumatologie bénigne, le manque de pratique régulière, notamment celle
des actes techniques comme les sutures représente un frein à leur réalisation.
Chaque médecin a le devoir de participer à des formations pour actualiser ses
compétences mais les thèmes sont au libre choix de chacun.
64 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
6. Conclusion
65 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
7. Bibliographie
1. LE BRETON-LETROUVILLOIS G. Atlas de la démographie médicale en

France. Situation au 1er janvier 2014. Conseil de l’ordre des médecins
2. Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Données complètes téléchargeable du

Système National Inter Régime. http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-
et-publications/donnees-statistiques/professionnels-de-sante-liberaux/donnees-
completes/2013-tableaux-personnalisables.php
3. GOYON M., LABARTHE G. Les recours urgents ou non programmés en

médecine générale. DREES, Etudes et résultats n°471, mars 2006
4. GOUYON M. Une typologie des recours urgents ou non programmés à la

médecine de ville. Les professions de santé et leurs pratiques. DREES, Dossier
santé-solidarité n°1 janvier-mars 2006
5. GOUYON M. Les recours aux médecins urgentiste de ville. Etudes et résultats

n°480, avril 2006
6. GOUYON M. Les urgences en médecine générale. DREES, série statistiques

n°94 avril 2006
7. COLLET M., GOUYON M. Genèse des recours urgents ou non programmés à

la médecine générale. DREES, Etudes et résultats n°607, novembre 2007
8. COLLET M., GOUYON M. Recours urgents ou non programmés à la

médecine générale de ville : satisfaction des patients et suites éventuelles. DREES,
Etudes et résultats n°625, février 2008
66 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
9. COOWAR B. Prise en charge de la petite traumatologie en médecine
générale. Thèse de médecine. Université mixte de médecine et de pharmacie de
Rouen. 2011
10. BREUIL-GENIER P., GOFETTE C. La durée des séances des médecins

généralistes. DREES, Etudes et résultats n°481, avril 2006
11. LE FUR P., BOURGUEIL Y., CASES C. Le temps de travail des médecins
généralistes. IRDES, Questions d’économie de la santé n°144, juillet 2009
12. FEINER A-S, DURUZ H. Quand référer aux urgences un patient présentant un
trauma de l’appareil locomoteur ? Revue médicale suisse 2010 ; 1550-1554
13. GEISLER L. Evaluation de la prise en charge de la petite traumatologie par les

médecins généralistes de Lorraine en 2011. Thèse de médecine. Université Denis
DIDEROT, Paris VII. 2012
14. CORNAZ J. Des gestes techniques en médecine générale. Thèse de

médecine. Université René DESCARTES, Paris V. 2010
15. Cour des comptes, Sécurité sociale 2014. Les urgences hospitalières : une
fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser.
Septembre 2014
16. BAUDEAU D., CARRASCO V. Motifs et trajectoires de recours aux urgences

hospitalières. DREES, Etudes et résultats n°215, janvier 2003
17. BAUDEAU D., CARRASCO V. Les usagers des urgences : premiers résultats
d’une enquête nationale. DREES, Etudes et résultats n°212, janvier 2003
18. Résultats de l’enquête nationale auprès des structures des urgences

hospitalières. Actes du colloque du 18 novembre 2014. DREES, Dossier santé-
solidarité n°65 juin 2015
67 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
19. Agence Régionale de Santé. Urgences hospitalières en Rhône-Alpes :
évolution des activités de 2002 à 2012. Indicateur n°6.
20. Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Le parcours de soins coordonnés. [En

ligne] http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/comment-etre-
rembourse/le-parcours-de-soins-coordonnes/objectif-des-soins-coordonnes_oise.php
21. World family dortors. Caring for people. La définition Européenne de la

médecine générale – médecine de famille. WONCA Europe 2002
22. SAMU de France. Présentation. [En ligne] http://www.samu-de-

france.fr/fr/vie_samu/presentation.
23. SOS Médecins France. Principes d’intervention. [En ligne]

http://www.sosmedecins-france.fr/index.php/accueil/organisation/19-principes-
dintervention-place-de-sos-medecins-dans-la-permanence-de-soins-
24. STIELL I. Ottawa ankle rules. Can Fam Physician 1996;42:478-80.
25. KCE, Le Centre Fédéral d’Expertise des soins de Santé. Entorse de la

cheville : diagnostic et traitement. Synthèse. 2013
26. Société Française de Médecine d’Urgence. 12ème conférence de consensus,

Clermont-Ferrand 2 décembre 2005. Prise en charge des plaies aux urgences.
27. Agence régionale de Santé Rhône-Alpes. Schéma régional d’organisation des

soins 2012-2017. P330-334
68 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
8. Annexes
8.1. Abréviations
AINS Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien
C Cotation d’une consultation selon la CCAM
CAMU CApacité de Médecine d’Urgence
CCAM Classification Commune des Actes Médicaux
CCMU Classification Clinique des Malades aux Urgences
CE Corps Etranger
CMU Couverture Médicale Universelle
CMU-c Couverture Médicale Universelle complémentaire
DESC Diplôme d’Etude Spécialisé Complémentaire
DREES Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des
Statistiques
EC Examen(s) complémentaire(s)
HCL Hospices Civils de Lyon
HFME Hôpital Femme Mère Enfant
MEP Mode d’Exercice Particulier
MG Médecin Généraliste
MT Médecin Traitant
ORL Oto-Rhino-Laryngologie
OPN Os Propres du Nez
PDSA Permanence des soins ambulatoire
PEC Prise En Charge
PH Praticien Hospitalier
RDV Rendez-vous
SAMU Service d’Aide Médicale d’Urgence
SDARC Schéma départemental d’analyse et de couverture des risques
SDS Suite De Soins
SMA Service Médical d’Accueil
SMUR Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
69 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
SNIR Système National Inter-Régime
SROS Schéma régionaux d’organisation des soins
TDM Tomodensitométrie (scanner)
70 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
8.2. Questionnaire
Partie réservée au médecin

1. Sexe du patient :
Homme Femme
2. Age du patient : ………… ans
3. Circonstance du trauma :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Diagnostic :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Prise en charge et traitement (Pansement, suture, immobilisation,

médicaments….) Ex : Suture par 6 points simples, immobilisation par attelle plâtrée
postérieure…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Nécessité de radiographie(s)
Oui Non
7. Examens complémentaires (hors radio) :

Oui Non
Si oui préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Avis spécialisé nécessaire :

Oui Non
Si oui préciser :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
71 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Partie réservée au patient
1. Motif de consultation aux urgences :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Avez-vous un médecin traitant ?

Oui Non
3. Cb de fois par an en moyenne consultez-vous votre médecin généraliste ? (Une

seule réponse)
Plus d'une fois par mois
Entre 1 fois par mois et 1 fois tout les 3 mois
Entre 1 fois tout les 3 mois et 1 fois tout les 6 mois
Entre 1 fois tout les 6 mois et 1 fois par an
Moins d'une fois par an
4. Avez-vous essayé de joindre votre médecin traitant ou un médecin généraliste

avant de venir aux urgences ?
Oui Non
Si non pourquoi ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Si oui, pourquoi malgré cela vous être présenté aux urgences ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Avant de vous présenter aux urgences, avez-vous demandé un avis dans une
pharmacie ?
Oui Non
6. A votre avis, parmi les propositions suivantes, lesquelles votre médecin

généraliste peut-il prendre en charge ? (plusieurs réponses possibles)
Les plaies
Les brûlures peu sévères
Les entorses
Les fractures simples (non chirugicales)
72 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
7. Trouvez-vous des avantages à consulter aux urgences plutôt que votre médecin
traitant ?
Oui Non
Si oui lesquels :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Est-ce que le fait de ne pas devoir avancer d’argent aux urgences a influencé ou
aurait pu influencer vôtre décision de venir aux urgences plutôt que de consulter un
médecin généraliste ?
Oui Non
9. Que pensez-vous de la disponibilité de votre médecin généraliste et des médecins

généralistes en général :
Très facilement disponible (rendez-vous dans la journée sans problème)
Assez disponible (rdv dans les 48h voire dans la journée en cas d’urgence)
Peu disponible (impossibilité de rdv en urgences, difficulté à avoir un rdv avant
plusieurs jours)
10. A votre sortie des urgences prendrez-vous un rdv chez votre médecin généraliste
afin de l’informer de votre accident ?
Oui Non
11. Notez entre 0 et 5 votre relation avec votre médecin généraliste (0 si mauvaise
relation jusqu’à 5 si excellente relation) :
0 1 2 3 4 5
73 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
8.3. Résumé du mémoire de stage
Il s’agit d’une étude réalisée auprès des médecins généralistes maitres de stage de
la subdivision de Lyon afin d’évaluer leur prise en charge des traumatismes bénins
ainsi que les facteurs influençant cette PEC.
Les médecins ont été sollicités par mail via le secrétariat du département de
médecine générale. 54 médecins ont répondu au questionnaire.
Le questionnaire comportait 4 parties :

- La typologie des médecins et leur lieu d’exercice
- La prise en charge des plaies
- La prise en charge des entorses et fracture simple
- Les projets d’avenir concernant la petite traumatologie
Caractéristiques de l’échantillon
- Sexe : 37 hommes (68,5%) et 17 femmes (31.5%).
- Lieu d’exercice : 16,7% travaillent en milieu rural, 44,4% en milieu semi-rural
et 38.9% en milieu urbain.
- Mode d’installation : 72,2% des médecins travaillent en cabinet de groupe,
27,8% travaillent seuls.
- Modalité de consultations : 75.9% consultent uniquement sur rendez-vous,
24.1% possèdent des plages horaires sur rendez-vous et des plages de
consultations sans rendez-vous. Aucun ne consulte uniquement sans rendez-
vous.
- Proximité d’un service d’urgence : 75.9% des médecins de l’échantillon
exercent à une distance inférieure ou égale à 15Km d’un service d’urgences.
- Proximité d’un centre de radiologie : 59,3% des médecins ont un centre de
radiologie à moins d’1 Km de leur cabinet.
Prise en charge des plaies

- 77,8% des médecins ayant répondu au questionnaire pratiquent des sutures à
leur cabinet, la moitié en garde et seulement 16.7% en visite
74 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
- Près d’un quart des médecins ne pratique aucune suture et seuls 31.5% des
médecins pratiquent plus d’une suture par mois.
- Le manque de temps apparait être la première cause de la faible prise en
charge des sutures. Le manque de compétences mais aussi l’absence de
demandes sont des facteurs importants.
- Les facteurs influençant la prise en charge sont le milieu d’exercice et la
proximité d’un service d’urgence : les médecins pratiquent moins de sutures
en milieu urbain et lorsqu’ils sont proches d’un service d’urgence.
Prise en charge des entorses et traumatismes :

Les résultats concernant la réalisation de plâtres / résines sont superposables à
ceux obtenus pour la prise en charge des sutures.
Au total :
Les causes de la faible prise en charge des plaies par les médecins généralistes sont
multifactorielles :
- Facteurs dus au médecin :
 Le manque de temps apparait être le 1er facteur
 Le manque de compétence, le manque de matériel et la mauvaise
rémunération sont aussi des facteurs importants
- Facteur du au patient : peu de demandes
Les facteurs influençant la prise en charge des sutures et traumatismes sont

- Le milieu d’exercice : les médecins réalisent globalement plus de suture en
milieu rural
- La proximité d’un service d’urgence : une distance supérieure à 15 km
augmente la réalisation de sutures et d’immobilisation
75 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
8.4. Principales cotation CCAM de
traumatologie bénigne en médecine générale
Code Tarif
Actes Tarif
CCAM +M
Membre supérieur
Incision ou excision d'un panaris superficiel MJPA010 38.29

Confection d'une attelle de posture ou de mobilisation du poignet MGMP001 44.89
et/ou de la main
Infiltration thérapeutique du nerf médian dans le canal carpien AHLB006 29.48
Évacuation de collection articulaire du membre supérieur, par voie MZJB001 83.60
transcutanée sans guidage
Contention orthopédique unilatérale ou bilatérale de fracture de la MADP001 41.80 68.68
clavicule, avec ou sans réduction
Réduction orthopédique d'une luxation scapulo-humérale MEEP002 39.70 66.58
Réduction orthopédique d'une pronation douloureuse du coude MFEP001 31.35
Confection d'une contention souple d'une articulation du membre MZMP001 31.35 58.23
supérieur
Réduction orthopédique d'une luxation ou luxation-fracture acromio- MEEP001 35.45 62.33
claviculaire ou sternoclaviculaire
Réduction orthopédique d'une luxation ou d'une luxation-fracture du MFEP002 63.10 89.98
coude
Réduction orthopédique d'une luxation ou d'une luxation-fracture MHEP004 71.61 98.49
carpo-métacarpienne
Réduction orthopédique d'une luxation ou d'une luxation-fracture MHEP002 33.44 60.32
métacarpo-phalangienne ou inter-phalangienne d'un doigt
Réduction orthopédique de plusieurs luxations et/ou luxations- MHEP001 68.77 95.65
fractures métacarpo-phalangiennes et/ou inter-phalangiennes de
doigt
Confection d'un appareil rigide thoraco-brachial pour immobilisation MZMP002 64.52 91.40
initiale de fracture du membre supérieur, sans réduction
Confection d'un appareil rigide brachio-antébrachio-palmaire pour MZMP007 41.80 68.68
immobilisation initiale de fracture du membre supérieur, sans
réduction
Confection d'un appareil rigide au poignet et/ou à la main pour MZMP004 29.07 55.95
immobilisation initiale de fracture du membre supérieur, sans
réduction.
76 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Membre inférieur
Ponction ou cytoponction d'une articulation du membre inférieur, par NZHB002 28.81
voie transcutanée sans guidage, avec ou sans examen du liquide
synovial au microscope
Evacuation de collection articulaire du membre inférieur, par voie NZJB001 60.30
Injection thérapeutique d'agent pharmacologique dans une NZLB001 30.82
articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie
Confection d'une attelle de posture ou de mobilisation de la cheville NGMP002 40.87
Confection d'une contention souple du genou NFMP001 41.80 68.68
Confection d'une contention souple de la cheville et/ou du pied, ou NGMP001 20.90 47.78
confection d'une semelle plâtrée
Confection d'un appareil rigide cruropédieux [jambopédieux] pour NZMP014 31.20 58.08
immobilisation initiale de fracture du membre inférieur, sans
réduction, confection d'une botte plâtrée
Confection d'une attelle de posture ou de mobilisation du genou NFMP002 47.57
Corps étrangers
Ablation d'un corps étranger superficiel de la peau, en dehors du QZGA004 38.29

visage et des mains
Ablation de plusieurs corps étrangers superficiels de la peau, en QZGA007 67.36
dehors du visage et des mains
Ablation d'un corps étranger superficiel de la peau du visage ou des QAGA003 47.50
mains
Ablation de plusieurs corps étrangers superficiels de la peau du QAGA002 75.86
visage et/ou des mains
Ablation d'un corps étranger profond des tissus mous, en dehors du QZGA003 60.27
visage et des mains
Ablation d'un corps étranger profond des tissus mous du visage ou QAGA004 80.83
des mains
Evacuation de collection
Evacuation de collection superficielle et/ou profonde de la peau et QZJB002 25.52

des tissus mous, par voie transcutanée sans guidage
Evacuation de collection superficielle de la peau, par abord direct QZJA009 38.29
77 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ongles
Exérèse partielle de l'appareil unguéal QZFA039 35.45

Traitement des ongles incarnés, de la mélanonychie avec ou sans
plastie de la pulpe
Exérèse totale de l'appareil unguéal QZFA029 51.76
Sutures
Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de moins de 3 QZJA002 25.52 52.40
cm de grand axe, en dehors de la face
S'il s'agit de la main ou des doigts, appliquer le majorateur R (+50%)
Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de 3 cm à 10 QZJA017 51.76 78.64

Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de plus de 10 QZJA015 61.68 88.56
Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de la face de QAJA013 31,35 58.23
moins de 3 cm de grand axe
Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de la face de 3 QAJA005 74,45 101.33
cm à 10 cm de grand axe
Parage et/ou suture de plaie superficielle de la peau de la face de QAJA002 82,95 109.83
plus de 10 cm de grand axe
Parage et/ou suture de plaie profonde de la peau et des tissus mous QZJA016 48.92 75.80
de moins de 3 cm de grand axe, en dehors de la face et de la main
de 3 cm à 10 cm de grand axe, en dehors de la face et de la main
de plus de 10 cm de grand axe, en dehors de la face et de la main
78 CALMETTES
(CC BY-NC-ND 2.0)
CALMETTES Nathalie : Etude qualitative des motifs de recours pour traumatologie bénigne
aux urgences
Nbr f 78. Ill 2. Tab 4.
Th. Méd: Lyon 2015 n"
Résumé:
Contexte : La traumatologie représente 45% des motifs de consultation dans les services
d'urgences. La traumatologie bénigne constitue une part importante de ces consultations. La
prise en charge de la traumatologie bénigne en médecine générale est limitée par de
nombreux freins mais les patients s'orientent souvent par eux-mêmes aux urgences.
Objectif : L'objectif principal est de montrer que les patients de traumatologie non vitale et
bénigne viennent aux urgences non pas par défaut mais par intérêt de trouver une
compétence associée à un plateau technique.
Méthode : Etude prospective et descriptive aux urgences de la Croix-Rousse (Lyon).
Questionnaires donnés à des patients ayant entre 16 et 70 ans consultant pour de la
traumatologie bénigne aux heures d'ouverture des cabinets médicaux ou pour un
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traumatisme ayant eu lieu pendant les heures d'ouverture des cabinets médicaux.
]! Résultats : 68.8% des patients trouvent au moins un avantage à consulter dans un service
\ i
d'urgence plutôt que leur médecin généraliste. Les avantages prédominant sont la
disponibilité du plateau technique et la« gratuité». Seuls 16.5% des patients ont essayé de
joindre un médecin généraliste, 90.3% ont déclaré avoir un médecin traitant.
Conclusion : Dans le cadre de l'urgence, les lieux de recours sont nombreux mais dans la
traumatologie bénigne, les patients s'orientent d'eux-mêmes vers les services d'urgences à
la recherche d'une compétence et d'un plateau technique. Les patients ayant globalement
une bonne opinion des médecins généralistes, c'est la disponibilité d'un plateau technique
qui semble être un frein majeur au choix de la médecine de ville pour ces patients. Ils ne
vont pas aux urgences par défaut et c'est bien cela qu'il faut considérer si l'on veut pouvoir
alléger les services d'urgences par une meilleure prise en charge en amont.
MOTS CLES
Traumatologie bénigne, urgences, motifs de recours
JURY:
Président: Monsieur le Professeur Karim TAZAROURTE
Membres : Madame le Professeur Elvire SERVIEN
Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS
Madame le Docteur Véronique POTINET
DATE DE SOUTENANCE: Mardi 17 novembre 2015
ADRESSE : 20 rue Auerstaedt 38230 Charvieu-Chavagneux

Mail : nathalie_calmettes@yahoo.fr
CALMETTES
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THM 2015 CALMETTES Nathalie

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Etude qualitative des motifs de recours

Président du jury : Pr TAZAROURTE Karim

DES de Médecine générale

A Monsieur le Professeur Karim TAZAROURTE

Vous me faites l’honneur de présider ce jury de thèse. Mes plus sincères

A Mme le Professeur Elvire SERVIEN

A Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS

A Madame le Docteur Véronique POTINET

A mes filleuls, Axelle et Maxou

Président de l'Université François-Noël GILLY

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Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me

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Modes d’arrivée aux urgences et contact médical préalable :

Circonstances (principalement pour les causes traumatiques) :

Prise en charge aux urgences :

L’étude spécifique des 3004 patients à l’aide d’ interviews téléphoniques

Motifs déclarés de consultation :

Pourquoi les urgences ? (question fermée avec motifs proposés)

Le nombre de passage annuel est en augmentation depuis 1990, passant de 7