J Fr. Ophtalmol.

, 2000; 23, 7, 711-717 REVUE GÉNÉRALE

© Masson, Paris, 2000.

F
L’ulcère de Mooren M
R. Voegtlé (1), V. Borderie (1), M. Baudrimont (2), O. Touzeau (1), J. Cabane (3), C
J.-Ph. Nordmann (1), L. Laroche (1)

(1) Service d’Ophtalmologie.

(2) Service d’Anatomie Pathologique B.
(3) Service de Médecine Interne, Hôpital Saint-Antoine, assistance publique des hôpitaux de Paris, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75571 Paris Cedex 12.
Correspondance : R. Voegtlé, à l’adresse ci-dessus.
Reçu le 28 mai 1999. Accepté le 28 janvier 2000.

ficatives. Lewallen et Courtright [2]

Mooren’s ulcer ont le mérite d’avoir étudié les carac-
téristiques épidémiologiques de l’ul-
CONTENTS PLAN cère de Mooren en reprenant l’en-
semble des cas décrits dans la
INTRODUCTION INTRODUCTION
littérature (287 patients). Leurs ré-
EPIDEMIOLOGY ÉPIDÉMIOLOGIE sultats ne sont pas en accord avec
PATHOPHYSIOLOGY PHYSIOPATHOLOGIE les publications telles que celle de
CLINICAL FEATURES CLINIQUE Wood et Kaufman [3] qui
DIAGNOSIS DIAGNOSTIC POSITIF distinguaient 2 formes épidémiolo- 711
CLINICAL PRESENTATIONS FORMES CLINIQUES giques. Les formes « typiques »
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS représentées par des ulcères de
THERAPY TRAITEMENT Mooren unilatéraux touchant des
TOPICAL STEROIDS CORTICOÏDES sujets âgés et répondant bien au trai-
CONJUNCTIVAL RESECTION RÉSECTION CONJONCTIVALE tement. Des formes « atypiques » bila-
IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS IMMUNOSUPPRESSEURS térales, touchant des sujets jeunes,
SURGICAL PROCEDURES AUTRES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX et répondant mal au traitement.
CONCLUSION CONCLUSION Lewallen et Courtright ont ainsi
Key-words: cornea, ulceration, autoim- Mots-clés : Cornée, ulcère, auto-immu- montré que les formes bilatérales
munity, immunosupressive agents. nité, immunosuppresseurs. sont aussi fréquentes chez les sujets
âgés que les formes unilatérales.
Chez les sujets caucasiens, dans
78 % des cas l’ulcère de Mooren est
survenu après 35 ans, alors que chez
INTRODUCTION traitement médico-chirurgical sera les sujets d’origine africaine 61 %
adapté en fonction de la réponse cli- sont survenus avant 35 ans. Le sex-
L’ulcère de Mooren est une patho- nique. Les immunosuppresseurs ont ratio retrouvé est en accord avec la
logie peu fréquente. Bowman a été grandement contribué à améliorer classique prédominance masculine
le premier à l’évoquer en 1849, mais le pronostic de cette pathologie. mais dans des proportions bien moin-
c’est Mooren qui l’a décrit comme dres (1,6 hommes pour 1 femme sans
une véritable entité pathologique tenir compte de l’âge et de l’ethnie).
[1]. Il s’agit d’un ulcère cornéen pé- ÉPIDÉMIOLOGIE La difficulté d’établir des données si-
riphérique, douloureux, uni ou bila- gnificatives, tient au fait que les pu-
téral, d’évolution chronique. La phy- Sur le plan épidémiologique, les blications sont toujours limitées en
siopathologie exacte est encore publications sont rares. En effet les nombre, que le suivi des patients
inconnue mais l’hypothèse auto-im- séries étant toujours très limitées n’est pas toujours suffisant et que
mune fait l’objet d’un consensus. en nombre, il est difficile d’en tirer tous les diagnostics différentiels ne
C’est un diagnostic d’élimination. Le des données statistiquement signi- sont pas systématiquement éliminés.

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 R. Voegtlé et coll.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le mécanisme physiopathologique
intime de l’ulcère de Mooren est
encore actuellement inconnu. L’ori-
gine auto-immune est cependant
communément admise. Elle fait in-
tervenir l’immunité humorale et cel-
lulaire. L’existence d’anticorps circu-
lants a été décrite dans plusieurs
publications. Pour Gottsch et al. [4]
ces anticorps sont dirigés contre un
antigène stromal (CO-Ag). Cet anti-
gène cornéen a une structure iden-
tique à une protéine retrouvée à la
surface de nématodes. Ainsi une
réaction immune dirigée contre le
parasite intestinal pourrait avoir
comme conséquence l’apparition
d’une réaction auto-immune croi-
sée dirigée contre l’antigène cor-
néen et le développement d’un ul-
cère cornéen [5]. D’autres auteurs
ont mis en évidence des anticorps
dirigés contre des antigènes épi-
712 théliaux [6-8]. Berkowitz et al. [9]
ont retrouvé des complexes immuns
circulants. L’hypothèse de l’interven-
tion de l’immunité cellulaire s’appuie
sur l’existence d’infiltrats cellulaires
conjonctivaux constitués de macro-
phages, polynucléaires, histiocytes et
lymphocytes. Brown [10] a montré
l’augmentation du taux d’enzymes
protéolytniques dans la conjonctive
et l’inhibition de la migration macro-
phagique a pu être obtenue avec
des antigènes cornéens [11].
Des facteurs déclenchants ont
été décrits dans la littérature, mais
il est difficile de les impliquer dans
le mécanisme physiopathologique
aboutissant à l’ulcère de Mooren.
Les helmintiases [12] et l’hépatite
chronique active C [13, 14] inter-
viendraient par un phénomène
d’immunité croisée. Les traumatis-
mes contusifs [3] ou chirurgicaux
(cataracte [15, 16], kératoplastie
[17, 18]), les brûlures cornéennes
chimiques [19, 20], les kératites
herpétiques [21] et zostériennes
[22] jouent un rôle physiopatholo-
gique encore inconnu.
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CLINIQUE
Diagnostic positif
La présentation clinique est celle
d’un patient présentant un œil
rouge, larmoyant, photophobe. La
douleur, d’intensité variable, est
dans certains cas disproportionnée
avec l’importance des signes objec-
tifs. L’acuité visuelle est le plus sou-
vent initialement conservée. L’âge
de survenue est variable ; des cas ont
été décrits chez de très jeunes en-
fants. L’atteinte peut être unilatérale
ou bilatérale. L’examen biomicrosco-
pique retrouve initialement un infil-
trat stromal périphérique, puis une
ulcération épithéliale apparaît en re-
gard aboutissant à l’aspect classique
d’ulcère limbique. La conjonctive, la
sclère et l’épisclère sont très vascula-
risées et oedématiées. L’ulcère pré-
sente un versant cornéen abrupt, en
surplomb, avec délamination sous-
jacente. L’amincissement cornéen
initial devra être quantifié dans un
but de surveillance. L’ulcère de Moo-
ren est plus fréquemment situé sur
l’axe horizontal plutôt que vertical
[23]. L’évolution se fait vers une ex-
tension au début circonférentielle
puis centrale, touchant ainsi au
maximum l’ensemble de la cornée.
Les complications possibles sont
nombreuses : perforation spontanée
(fig. 1) ou après traumatisme mi-
neur, endophtalmie avec hypopion,
cataracte, glaucome, opacification
J. Fr. Ophtalmol.
cornéenne complète avec néovascu-
larisation.
Formes cliniques
Watson [24], dans une récente
publication, a classé les ulcères de
Mooren en trois formes cliniques
distinctes. Il s’est basé sur la pré-
sentation clinique et sur les résul-
tats d’angiographies du segment
antérieur systématiquement prati-
quées :
– Ulcère de Mooren unilatéral : il
touche essentiellement les femmes
d’origine caucasienne, plutôt âgées.
Il est extrêmement douloureux et
progresse rapidement. Les cas de
perforation cornéenne sont très
rares dans cette forme. L’angio-
graphie du segment antérieur met
en évidence des oblitérations des
vaisseaux superficiels et une fuite de
fluorescéine à partir des vaisseaux
profonds. L’ulcère est quant à lui, le
siège d’une néovascularisation
superficielle et profonde. Les résul-
tats thérapeutiques sont décevants.
– Ulcère de Mooren bilatéral agres-
sif : touchant des hommes jeunes,
d’origine africaine, indienne ou asia-
tique. Bilatéral, il est douloureux,
lent à atteindre la zone centrale et
peut aboutir à une perforation.
L’angiographie retrouve un aspect
normal de la vascularisation con-
jonctivale et épisclérale. L’ulcère est
le siège d’une néovascularisation
profonde. Le traitement repose sur
les immunosuppresseurs.
Figure 1 : Ulcère de
Mooren perforé avec
hernie de l’iris et
athalamie. Perfora-
tion spontanée.
 Vol. 23, n° 7, 2000 Ulcère de Mooren

– Ulcère de Mooren bilatéral

Tableau I
indolent : il atteint des sujets d’âge Diagnostics différentiels selon Chow et Foster [23].
moyen, indistinctement l’homme
ou la femme. Il est peu douloureux. Causes infectieuses
Il progresse lentement, envahit Ophtalmologiques Générales
rarement le centre et se perfore
peu fréquemment. L’angiographie Bactériennes Tuberculose
Virales (herpes, varicelle, zona) Syphilis
met en évidence une vasculari-
Fungiques Zona
sation superficielle normale, une Parasitaire (acanthamoeba)
dilatation des vaisseaux profonds
et une néovascularisation de Causes non infectieuses
l’ulcère par des vaisseaux profonds. Ophtalmologiques Générales
Le traitement local est le plus sou- Traumatisme Connectivites
vent suffisant pour obtenir la cica- Dégénérescence marginale de Terrien Polyarthrite rhumatoïde
trisation. Dégénérescence pellucide Granulomatose de Wegener
Rosacée oculaire Périartérite noueuse
Kératite d’exposition Lupus érythémateux
Diagnostics différentiels Kératite neurotrophique Polychondrite atrophiante
Syndrome sec Syndrome de Sjögren
L’ulcère de Mooren est un dia- Maladie de Behcet
gnostic d’élimination. Toutes les Sarcoïdose
autres causes d’ulcères de cornée
doivent être écartées avant de pou-
voir porter le diagnostic (tableau I). une infiltration stromale ponctuée Des ulcères de cornée s’intégrant
Ainsi deux situations peuvent se jaune ou blanche avec néovascula- dans le cadre de pathologies infec-
présenter : soit le diagnostic étiolo- risation de la base et infiltration lipi- tieuses telles que la syphilis ou la
gique est rapidement porté par un dique. Les éléments qui permettent tuberculose posent souvent plus de
interrogatoire approfondi, un con- de la distinguer de l’ulcère de Moo- problèmes et doivent être élimi-
texte clinique évocateur, un aspect ren sont le caractère indolore, le 713
nées systématiquement [23]. Elles
biomicroscopique caractéristique ; respect classique de l’épithélium sont actuellement devenues rares.
soit il est plus difficile d’éliminer recouvrant la zone atteinte, l’exis-
une affection générale (le plus sou- tence d’un intervalle clair entre la Pseudo-ulcères de Mooren
vent une maladie de système) et cornée pathologique et le limbe, des maladies de système
l’on devra avoir recours à des inves- l’absence d’hyperhémie conjoncti-
tigations cliniques et paracliniques Ce sont les ulcères secondaires à
vale et épisclérale. des maladies de système qui po-
plus approfondies pour retrouver
une éventuelle étiologie.Causes La dégénérescence pellucide sent les plus importants problèmes
marginale fait partie de la liste des diagnostiques : polyarthrite rhu-
évidentes
pathologies à écarter. Son aspect matoïde, lupus érythémateux dis-
Ainsi les ulcères d’origine bac- clinique est tout à fait distinct de séminé, granulomatose de Wege-
térienne sont éliminés car guéris- celui de l’ulcère de Mooren. C’est ner, périartérite noueuse.
sant sous antibiotiques et donnant un aspect de kératocône inférieur. Un interrogatoire approfondi, un
des prélèvements bactériologiques Il existe dans ce cas une ectasie examen clinique complet pratiqué
positifs. Des kératites virales, des avasculaire et non inflammatoire par un médecin interniste et des
kératomycoses ou des infections de la partie périphérique inférieure examens complémentaires sont in-
amibiennes surviennent en général de la cornée. dispensables pour éliminer ces pa-
sur des terrains particuliers (porteurs Les kératites d’exposition ou thologies numération formule san-
de lentilles de contact, immuno- radiques, les syndromes secs sur- guine, ionogramme sanguin, bilan
déprimés) et ont des aspects clini- viennent sur des patients ayant des hépatique, électrophorèsedes pro-
ques différents. La dégénérescence antécédents qui feront penser à téines, vitesse de sédimentation,
marginale de Terrien est une patho- ces affections. sérologie de l’hépatite C et de la
logie qui peut poser plus de pro- L’acné rosacée a généralement syphilis (TPHA, VDRL, FTA), sérolo-
blèmes diagnostiques. Elle se uneprésentation clinique bien dif- gie VIH 1 et 2, intradermo-réaction
présente comme une atteinte cor- férente. L’atteinte est volontiers à la tuberculine, examen parasitolo-
néenne périphérique bilatérale et inférieure. On peut retrouver un gique des selles, radiographie pul-
symétrique. Elle débute dans le qua- aspect caractéristique du visage et monaire, facteur rhumatoïde, anti-
drant nasal supérieur et s’étend de une meibomite qui aideront à por- corps anti-nucléaires, anticorps anti-
manière circonférentielle. Il existe ter le diagnostic. cytoplasme de polynucléaires neu-

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trophiles (ACAN), recherche de com- Tableau III

plexes immuns circulants, dosage du Critères diagnostiques selon Watson [24].
complément (tableaux II et III).
Pour éliminer ces maladies de – Ulcère de cornée périphérique s’étendant jusqu’au limbe cornéo-scléral
système on devra s’appuyer sur un – Bord central de l’ulcère en promontoire
– Infiltration blanchâtre du stroma précédant l’ulcère
éventail d’arguments : – Extension centrale et circonférentielle laissant place à une cornée amincie et
– Arguments cliniques généraux. vascularisée
– Arguments cliniques ophtalmo- – Pas d’atteinte sclérale
logiques : sclérite associée, ulcère – Pas de pathologie générale détectable
séparé du limbe par un intervalle de
cornée saine, absence du surplomb
caractéristique, signes de vasculari-
tes au fond d’œil. au radium [28], galvanocautéri- réséqué apporte des arguments en
– Arguments paracliniques. sation [29]. faveur du diagnostic d’ulcère de
Actuellement les traitements de Mooren : infiltrat cellulaire composé
Le diagnostic d’ulcère de Moo-
l’ulcère de Mooren doivent être em- de lymphocytes, histiocytes, mono-
ren ne pourra donc être posé
ployés selon une progression théra- cytes siégeant dans le tissu conjonc-
qu’au terme d’une enquête étiolo-
peutique basée sur la réponse clini- tif sous-épithélial (fig. 2a) ou autour
gique longue et rigoureuse. Une
que [21, 23]. On peut ainsi décrire des vaisseaux (fig. 2b). La présence
excellente coopération avec les 4 étapes thérapeutiques : corticoï- d’une vascularite sur l’examen ana-
équipes de médecine interne est des locaux et généraux, résection tomo-pathologique est un argu-
indispensable. conjonctivale, immunosuppresseurs, ment important en faveur d’un ul-
autres gestes chirurgicaux. cère de Mooren secondaire à une
maladie de système. La résection
TRAITEMENT Corticoïdes conjonctivale permet d’éloigner de
l’ulcère les cellules médiatrices de la
714 – La corticothérapie locale inten- réaction immune, les immunoglo-
L’ulcère de Mooren est une patho- sive a permis d’obtenir bon nombre bulines et les protéases destructri-
logie qui a la réputation d’être dif- de guérisons d’ulcères de Mooren ces [30, 31]. Sur le plan technique,
ficilement curable. peu agressifs [21]. Il faut aussi sys- la résection se pratique sous anes-
De multiples traitements, tématiquement traiter une infection thésie locale (topique et sous-con-
aujourd’hui anecdotiques ont été causale (hépatite C, helminthiase, jonctivale). La zone excisée doit être
utilisés, sans grands succès : injec- syphilis, tuberculose). Dans la série plus longue que celle de l’ulcère et
tions sous-conjonctivales de bi- de 37 yeux présentée par Brown et doit être large de 4 à 5 mm. La
chloride de mercure [25], acide ni- Mondino [21], 12 yeux ont été défi- sclère est mise à nu et le lit de l’ul-
trique, teinture d’iode [26], acide nitivement guéris par des corticoï- cère débridé. Ce geste chirurgical
trichloracétique [27], irradiation des locaux initialement administrés peut être renouvelé si l’ulcère
à fortes doses (1 goutte par heure) s’étend. Dans la série de Brown et
puis progressivement réduits et Mondino [21] sur les 22 yeux qui ont
Tableau II stoppés sur plusieurs mois. bénéficié d’une résection conjoncti-
Examens complémentaires à réaliser pour éli- – Les corticoïdes par voie géné- vale, 8 yeux ont cicatrisé rapide-
miner les diagnostics différentiels. rale seront utilisés à la dose de 1 mg ment.
par kg de poids, si la corticothérapie La résection conjonctivale ne per-
Numération formule sanguine
Vitesse de sédimentation locale n’a apporté aucune amélio- met pas, à elle seule, d’obtenir une
Urée et créatinine plasmatique ration après un délai de 8 jours. En guérison. Elle doit être associée aux
Bilan hépatique effet, selon certains auteurs, les cor- autres moyens thérapeutiques.
Sérologie hépatite C ticoïdes locaux peuvent alors avoir
Sérologie syphilitique: TPHA, VDRL des effets néfastes : retard de cica-
Électrophorèse de protéines
Immunosuppresseurs
trisation, perforation.
Anticorps anticytoplasme des neutro- Les immunosuppresseurs sont ré-
philes, anticorps anti-nucléaires
Facteur rhumatoïde Résection conjonctivale servés aux formes sévères ou secon-
Exploration du complément daires. Ce sont en effet des traite-
Recherche de complexes immuns La résection conjonctivale a un dou- ments lourds ayant des effets
circulants ble intérêt diagnostique et théra- secondaires potentiellement graves.
Examen parasitologique de selles peutique. En effet l’étude ana- De nombreuses publications ont
Radiographie pulmonaire rapporté des guérisons d’ulcères
tomo-pathologique du fragment

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 Vol. 23, n° 7, 2000 Ulcère de Mooren

a b

Figure 2 : Étude en microscopie optique d’un fragment de conjonctive réséquée en regard de l’ulcère. 2a : Infiltrats inflammatoires dans le tissu
conjonctif sous l’épithélium conjonctival. 2b : Infiltrats autour des vaisseaux (coloration : hémateine-éosine-safran × 250).

presseurs : méthotrexate, azathio-
prine, cyclosporine A [32-35].
Zhao et Xui-Ying [36] ontobtenu
des guérisons par cyclosporine A
en application locale, réduisant
ainsi le risque d’effets secondaires.
Ainsi sur les 14 cas que contenait
sa série, la cyclosporine A en appli-
cation topique a permis d’obtenir
une cicatrisation dans 11 cas dans
un délai de 1,3 mois. Ces bons
résultats ont pu être obtenus sans
qu’aucun effet secondaire de la
cyclosporine ne soit à déplorer.
L’utilisation d’interféron alpha 2b
a permis, dans le cas d’ulcères de
Mooren associés à une hépatite
chronique C, de traiter les deux
pathologies simultanément [13].
Le cyclophosphamide, molécule
que nous utilisons, est un antinéo-
plasique de la classe des agents
alkylants ayant une activité immu-
nodépressive qui intervient sur les
lymphocytes B en réduisant la
production d’anticorps [37]. Son
administration se fait préférentiel-
lement en injection intraveineuse
lente, mais la forme orale peut être
utilisée. Les doses sont identiques
à celles utilisées en cancérologie,
soit 800 mg/m2, ce qui équivaut
à 1 g chez l’adulte. Les perfusions
sont réalisées toutes les quatre
semaines au cours d’une courte
hospitalisation. Les services de can-
cérologie ou de médecine interne
nous apparaissent comme étant les Autres traitements
mieux adaptés pour recevoir ces pa- chirurgicaux
tients. Une surveillance étroite est
nécessaire, les effets secondaires Ils sont généralement nécessaires
étant nombreux : granulopénies, au stade de la perforation. Ainsi les
thrombopénies, cardiomyopathies, colles cyanoacrylates suffisent bien
nausées, vomissements, cystites, souvent à obstruer une perforation 715
alopécie, aménorrhée et azoosper- de petite taille. Mais leur rôle ne se
mie. Chez l’homme un spermo- limite pas à cela, elles permettent
gramme et une conservation systé- d’isoler le lit de l’ulcère des enzy-
matique de sperme au CECOS mes protéolytiques véhiculés dans
avant de débuter le traitement les larmes et ainsi d’obtenir une
sont nécessaires. guérison complète [39]. Les colles
Dans la série de Brown et Mon- cyanoacrylates sont des moyens thé-
dino [21] sur les 37 ulcères initiale- rapeutiques qui permettent d’atten-
ment traités, par corticoïdes locaux
dre que la maladie soit suffisamment
et résection conjonctivale, 13 ulcères
n’étaient pas cicatrisés. Sur ces stabilisée pour réaliser une kérato-
13 ulcères, 4 ont été traités avec plastie transfixiante ou lamellaire à
succès par des immunosuppres- froid. La pose de colle cyanoacrylate
seurs par voie générale (azathio- est systématiquement associée à la
prine ou cyclophosphamide). Fos- mise en place d’une lentille théra-
ter et al. [38] rapportent aussi de peutique.
bons résultats avec une cicatrisa- Les kératoplasties lamellaires
tion obtenue dans 8 cas sur 9 (fig. 3) permettent de traiter une per-
grâce à l’administration au long foration cornéenne de taille plus im-
cours de cyclophosphamide ou de portante et de permettre une cicatri-
méthotrexate. sation complète [40] (fig. 4). En
Les immunosuppresseurs ont effet, les cellules médiatrices de
permis de traiter et de guérir des l’inflammation sont ainsi mainte-
patients présentant des ulcères de nues à distance des antigènes cor-
Mooren sévères, pour lesquels il néens cibles par l’interposition du
n’existait aucune autre alternative greffon [41]. Les kératoplasties
thérapeutique. Il peuvent être utili- transfixiantes lorsqu’elles sont né-
sés en association avec une cortico- cessaires, sont d’un extrêmement
thérapie générale permettant ainsi mauvais pronostic. En raison de
une « épargne » thérapeutique. l’amincissement cornéen périphéri-

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 R. Voegtlé et coll.
716
que elles sont souvent chirurgicale-
ment délicates. On sera bien souvent
contraint à les décentrer ou à utiliser
des greffons de grands diamètres.
Ceci ne fera qu’aggraver le risque de
rejet déjà majeur en raison de la néo-
vascularisation.
CONCLUSION
L’ulcère de Mooren n’est pas une
pathologie fréquente. Lorsqu’il sur-
vient, il compromet de manière
importante le pronostic visuel. Le
traitement doit être le plus précoce
possible. Il se fera selon une pro-
gression thérapeutique adaptée à
la réponse clinique. L’échec des
traitements de première intention
conduit à la nécessaire utilisation des
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Figure 3 : Kératoplastie
lamellaire réalisée sur un
ulcère de Mooren per-
foré.
Figure 4 : Aspect cica-
triciel d’un ulcère de
Mooren traité par cyclo-
phosphamide et kérato-
plastie lamellaire.
immunosuppresseurs. Le recours à
de telles molécules n’étant pas sans
risque, il est impératif de mettre en
place une surveillance adaptée en
milieu hospitalier. Il faudra ainsi tou-
jours peser le rapport bénéfices/ris-
ques. Quoiqu’il en soit ces nouvelles
thérapeutiques ont permis de modi-
fier le pronostic des ulcères de Moo-
ren sévères.
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