¶ 8-606-A-10

Mycétomes
M. Develoux, E. Dannaoui, M. Huerre

Les mycétomes sont des infections chroniques des tissus sous-cutanés. Ils font partie des maladies
tropicales négligées, frappant des ruraux démunis. Ces dernières années, les mycétomes ont connu un
regain d’intérêt et de nombreuses études ont été consacrées à leurs aspects étiologiques, diagnostiques et
thérapeutiques. Les agents étiologiques se trouvent dans le milieu extérieur et sont transmis à la suite de
traumatismes le plus souvent minimes. Ils peuvent être soit des champignons, soit des bactéries
appartenant à l’ordre des actinomycètes. Le diagnostic biologique repose sur la présence de grains qui
définissent le mycétome. Le rôle du laboratoire est également de distinguer les actinomycétomes des
mycétomes fongiques dont les traitements sont radicalement différents. Si des progrès notables ont été
obtenus dans le traitement médical des actinomycétomes, celui des mycétomes fongiques, en revanche,
reste décevant et le risque de récidive est élevé après guérison clinique apparente. Trop souvent encore en
pays endémique, les patients subissent des interventions chirurgicales mutilantes, voire des amputations
dans les cas avancés.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Mycétomes ; Infection sous-cutanée ; Mycétome fongique ; Actinomycétome

Plan depuis quelques années, on assiste à un nouvel intérêt pour

cette infection comme en témoignent les revues générales
parues depuis les dix dernières années [2-6]. En effet, de nom-
¶ Introduction 1
breux travaux ont porté sur la classification des agents causaux
¶ Définition 1 des mycétomes, leurs aspects cliniques, l’apport des nouvelles
¶ Historique 1 techniques d’imagerie médicale et celui de la biologie molécu-
¶ Agents étiologiques 2
laire dans le diagnostic étiologique. Enfin des progrès impor-
tants ont été également accomplis dans le traitement médical de
¶ Épidémiologie 2 cette infection. Malheureusement, les techniques diagnostiques
Répartition géographique 2 modernes et les nouveaux traitements médicaux restent inac-
Mode de contamination 2 cessibles financièrement aux populations frappées.
Terrain de survenue 3

¶ Clinique
¶ Complications
¶ Bilan d’extension
¶ Diagnostic biologique
Identification par biologie moléculaire
Sensibilité aux antifongiques
¶ Traitement
■ Introduction
Les mycétomes sont des infections tropicales oubliées et
méconnues. Ils ont été rajoutés par certains auteurs à la liste
classique des 13 principales maladies tropicales négligées au
même titre que la paracoccidioïdomycose ou certaines maladies
virales, bactériennes et parasitaires [1] . La prévalence des
mycétomes, maladie mutilante, n’est pas assez élevée pour
occulter les nombreuses autres priorités médicales dans ses
zones d’endémie. Les populations frappées sont des ruraux
vivant dans des régions reculées, loin des centres médicaux et
les mycétomes apparaissent comme répondant peu ou pas aux
traitements médicaux, nécessitant une chirurgie lourde, muti-
lante, n’empêchant pas la survenue de récidives. Pourtant,
■ Définition
3
4
4 La définition retenue est celle qui a été proposée lors du
premier congrès consacré aux mycétomes au Venezuela : « Tout
4
processus au cours duquel des agents fongiques ou actinomyco-
5
siques d’origine exogène produisent des grains ». Cette défini-
5
tion ne fait pas appel à des aspects cliniques comme cela était
7 le cas auparavant pour « pseudotumeur fistulisée d’évolution
chronique », il existe en effet des formes nodulaires non
fistulisées. L’origine exogène permet d’éliminer les actinomyco-
ses d’origine endogène. Les grains enfin représentent la forme
in vivo des agents responsables. Leur mise en évidence est
indispensable pour porter le diagnostic.
■ Historique
Des lésions osseuses très évocatrices de mycétome ont été
mises en évidence au Mexique chez des squelettes de la période
préhispanique. Des constatations identiques ont été faites dans
l’ancien monde sur des squelettes de l’époque byzantine. Mais
ce n’est qu’au milieu du XIXe siècle que la maladie est indivi-
dualisée en Inde. Carter, en 1860, crée le terme mycétome. En
1916, les deux étiologies actinomycosiques et fongiques sont
reconnues par Pinoy. Les travaux les plus importants ont été

Maladies infectieuses 1
8-606-A-10 ¶ Mycétomes

réalisés dans la seconde moitié du XXe siècle et ils font toujours courante en pays d’endémie où les possibilités diagnostiques
autorité. Il faut citer en particulier les contributions de El Sheick sont limitées, la couleur de ceux-ci donne déjà de précieuses
Mahgoub au Soudan [7] et celles des pasteuriens en collaboration indications.
avec des cliniciens, chirurgiens et biologistes exerçant dans des
pays endémiques [8].
■ Épidémiologie
■ Agents étiologiques Répartition géographique
Les agents étiologiques sont nombreux. Dans une revue de La répartition géographique des mycétomes est bien définie.
2007, Welsh [5] relevait 13 espèces d’actinomycètes et 29 de Les zones d’hyperendémie se situent dans l’hémisphère nord, de
champignons ayant été impliqués. Les progrès récents d’identi- part et d’autre du 15e parallèle. Ce sont des régions arides avec
fication des champignons par biologie moléculaire ont été une pluviométrie annuelle comprise entre 50 et 800 mm dessi-
appliqués aux agents de mycétomes [9-11]. Cela a permis de nant « la bande des mycétomes ». On y retrouve le foyer indien
démontrer que la diversité des agents responsables de mycétome historique où les régions ayant les plus importantes prévalences
est bien plus grande que ce que laissaient supposer les études sont le Rajasthan et le sud du pays [20, 21]. En Afrique, la bande
mycologiques classiques. Ainsi, récemment, une nouvelle inclut, de l’ouest à l’est, le Sénégal, la Mauritanie, le Mali, le
espèce, Madurella pseudomycetomatis, responsable d’un mycé- Niger, le Tchad, le Soudan, la république de Djibouti et la
tome en Chine, a été décrite [12] . Bien que proche de M. Somalie [22-26]. Le dernier foyer enfin est mexicain [27]. De part
mycetomatis, cette espèce ne présente que 93 % de similitude au et d’autre de la bande des mycétomes, on décrit des cas spora-
niveau des séquences internal transcribed spacer (ITS). De même, diques en Amérique du sud dans des pays comme le Venezuela
des études moléculaires montrent que les souches identifiées ou le Brésil [28], aux Caraïbes [29], à Madagascar, au Maghreb [30,
31], au Moyen-Orient [32, 33], dans le sud-est asiatique. En Afrique
morphologiquement comme M. grisea, provenant de régions
géographiques variées, Afrique, Amérique du Sud, Asie, sont en subsaharienne, l’infection n’est pas exceptionnelle en Côte
fait très variables sur le plan génotypique. M. grisea représente d’Ivoire [34], plus rare en Afrique centrale et australe. En Europe,
donc probablement un complexe d’espèces au sein duquel de les cas autochtones sont exceptionnels. En revanche, des cas
nouvelles espèces vont être décrites [11]. L’analyse moléculaire d’importation sont régulièrement diagnostiqués chez des
des souches d’Exophiala responsable de mycétome a montré que migrants originaires de zones endémiques [35-41].
Exophiala oligopserma, une espèce proche d’Exophiala jeanselmei, La répartition des principaux agents responsables diffère
pouvait être un agent étiologique des mycétomes à grains noirs. notablement selon les foyers. Au Mexique, la prédominance des
L’analyse moléculaire des agents de mycétome va donc permet- actinomycétomes à Nocardia est écrasante, en particulier
tre, dans l’avenir, de mieux caractériser l’épidémiologie des Nocardia brasiliensis qui représente 71,9 % des cas [27] . En
mycétomes sur le plan microbiologique. D’autres espèces Afrique sahélienne, les actinomycétomes prédominent légère-
fongiques ont été incriminées ces dernières années comme ment, mais il existe des disparités selon les pays. Les principales
agents de mycétomes à grains noirs : Cladophialophora banti- espèces isolées sont M. mycetomatis en qui concerne les mycé-
ana [13], Neoscytalidium dimidiatum [14] ou blancs : Phaeoacremo- tomes fongiques, Streptomyces somaliensis et Actinomadura
nium krajdenii [15], Paecilomyces lilacinus [16], Phaeoacremonium madurae pour les actimycétomes. En Inde, les constatations
parasitum [17], Phomopsis phaseolorum [18]. concernant les espèces prédominantes sont proches de celles
Les progrès de la biologie moléculaire concernent également faites dans la zone endémique africaine. En dehors de la zone
l’identification des agents d’actinomycétomes avec ajout de endémique dans les régions plus humides, il faut noter la
nouvelles espèces comme Streptomyces sudanensis [19]. prédominance de Pseudallecheria boydii agent de mycétomes à
Le Tableau 1 répertorie les principales espèces d’agents de grains blancs, de Nocardia sp. et A. madurae pour les actinomy-
mycétomes selon la couleur des leurs grains. Dans la pratique cétomes [28, 34]. Certains agents ont une répartition géographi-
que marquée : Madurella grisea est surtout isolé en Amérique du
sud, Leptosphaeria senegalensis dans la vallée du fleuve Sénégal,
Tableau 1. Actinomadura pelletieri en Afrique de l’ouest. Le lien étroit entre
Principaux agents des mycétomes. pluviométrie et répartition des principaux agents isolés apparaît
Espèces Fréquence Répartition net en Afrique de l’ouest [8, 22, 25] . S. somaliensis est plus
géographique fréquent dans les zones arides avec une pluviométrie annuelle
de 50 mm à 250 mm, M. mycetomatis et L. senegalensis dans les
Grains noirs (mycétomes fongiques) zones de 250 mm à 500 mm, A. pelletieri enfin dans les zones
Madurella mycetomatis Principal agent Afrique sahélienne, de 500 mm à 800 mm.
fongique Moyen-orient, Inde Les agents contaminants vivent en saprophyte dans le milieu
extérieur. Il y a eu assez peu d’études visant à les mettre en
Madurella grise Assez rare Amérique du Sud évidence dans les sols ou végétaux des zones endémiques. Au
principalement Sénégal, L. senegalensis et L. tompkinsii ont été retrouvés sur
Pyrenochaeta romeroi Assez rare Afrique sahélien environ 50 % des épines sèches d’Acacia, en particulier celles
Leptosphaeria senegalensis Assez fréquent Sénégal, Mauritanie, Mali, qui avaient été souillées de boue pendant la saison des pluies.
Niger M. mycetomatis était associé aux termitières, Neotestudina rosatii
Grains rouges (actinomycetomes) était isolé du sol [8]. Plus récemment, la biologie moléculaire a
Actinomadura pelletieri Assez fréquent Afrique de l’Ouest été appliquée à la mise en évidence de M. mycetomatis dans le
essentiellement sol de région endémique [42].
Grains blancs fongiques
Scedosporium apiospermum Assez fréquent Régions tropicales
Mode de contamination
humides et tempérées La pénétration de l’agent contaminant se ferait à la faveur
chaudes d’un ou de plusieurs traumatismes comme en témoigne
l’atteinte préférentielle du pied et en deuxième lieu de la main.
Grains blancs et jaunes actinomycosiques L’interrogatoire ne retrouve pas toujours cette notion dans les
Nocardia sp. Assez fréquent Mexique, Inde, régions antécédents : 23,2 % seulement dans la série d’enfants de
équatoriales, régions Fahal [26] et 49,2 % dans une série indienne [20]. Le rôle des
tempérées chaudes traumatismes par épines a été souligné par plusieurs auteurs, ce
sont des microtraumatismes, souvent oubliés lorsqu’apparaissent
Actinomadura madurae Assez fréquent Afrique, Inde, Mexique, les lésions cliniques. Dans certaines observations, des épines ou
régions tempérées chaudes des débris végétaux ont été retrouvées dans la pièce opératoire.
La flore des régions endémiques est caractérisée par la prédomi-
Streptomyces somaliensis Assez fréquent Régions désertiques
nance d’épineux, les ruraux qui marchent pieds nus ou en

2 Maladies infectieuses
 Mycétomes ¶ 8-606-A-10

sandalettes se blessent donc facilement à leur contact. Les autres

traumatismes inoculants peuvent être : blessure avec outil, arête
de poisson, accident de voie publique, morsure.

Terrain de survenue
Dans toutes les séries, une forte prédominance masculine est
notée : 75,7 % au Yemen [32], 79,7 % au Mexique [27], 69,3 % en
Inde [20]. Le risque d’exposition aux traumatismes inoculateurs
est à peu près identique dans les deux sexes et l’on évoque une
cause hormonale. La démonstration in vitro de l’inhibition de
la croissance de M. mycetomatis en présence de progestérone est
en faveur de cette hypothèse [43]. Les patients sont des ruraux,
démunis, le mycétome étant une maladie de la pauvreté. Les
cultivateurs et éleveurs sont les plus exposés, mais l’infection a
été notée chez des maçons, bucherons, jardiniers, pécheurs,
camionneurs, ménagères, écoliers. La tranche d’âge la plus
frappée est celle des 20-40 ans. Une attention particulière a été
portée ces dernières années aux mycétomes de l’enfant, réputés Figure 2. Pied de Madura dû à Streptomyces somaliensis (Mauritanie).
rares. Les moins de 15 ans n’étaient que 15 (4,5 %) sur
334 dans une série mexicaine [44]. La plus grande série provient
du Soudan réunissant 722 cas [26].
Tableau 2.
Il y a eu très peu de recherches concernant le statut immu- [7]).
Localisations des mycétomes en pourcentage (d’après
nitaire des patients atteints de mycétome, leurs résultats sont
contradictoires. L’infection survient chez des patients apparem- Localisation Soudan Mexique
ment immunocompétents et il n’existe pas de lien avec un Pied 68,8 35
déficit de l’immunité cellulaire. Seules quelques exceptionnelles
Jambe 3,2 28
observations concernent des immunodéprimés [45, 46] . Une
susceptibilité génétique individuelle à l’infection par M. Genou 4,4 _
mycetomatis a été récemment mise en évidence [47]. Cuisse 2 _
Fesses et périnée 2 1

■ Clinique Main
Bras
10,7
3,8
2
3
La maladie évolue en trois phases : le ou les traumatismes Paroi abdominale 1 3
inoculants, souvent oubliés, l’apparition des premiers signes Thorax 1 20
cliniques et enfin la première consultation. On sait, par des
Tête et cou 3,1 3
observations privilégiées où le traumatisme initial a été identifié,
que la période d’incubation est longue, variant de plusieurs
mois à plusieurs années. Entre le début des signes cliniques et
la première consultation, le temps moyen est de plusieurs
années. L’infection qui évolue sur le mode chronique est
longtemps indolore, non invalidante. Les patients vivent loin
des centres médicaux équipés, cette pathologie ne peut être
prise en charge par des structures médicales de première ligne.
Enfin, la peur de l’amputation intervient dans ce retard à la
consultation et les patients sont encore trop souvent à un stade
avancé. La prédominance des lésions au pied, le caractère
unilatéral de la tuméfaction, l’existence de fistules avec parfois
émission de grains visibles à l’œil nu rend le diagnostic généra-
lement facile (Fig. 1). L’atteinte du pied est prédominante :
78,6 % au Soudan [26], 73,6 % en Mauritanie [23], mais seule-
ment 34 % au Mexique [27]. Dans les formes évoluées est réalisé
le tableau historique de pied de Madura avec atteinte du pied
in toto (Fig. 2). En dehors du pied, n’importe quelle partie du

Figure 3. Actinomycétome du genou dû à Nocardia brasiliensis

(Mexique) (cliché G. Buot).

corps peut être atteinte. Les résultats sont peu variables suivant
les séries. Le Mexique constitue un cas particulier (Tableau 2), il
faut y noter la fréquence de l’atteinte de la jambe (Fig. 3) et du
thorax. Cette dernière s’expliquerait par l’habitude qu’ont les
paysans mexicains de porter des fagots d’épineux sur le dos. En
dehors du Mexique, la main apparaît souvent comme la
deuxième localisation en fréquence après le pied, l’atteinte
préférentielle de la main droite a été relevée [2]. Au niveau des
membres, l’atteinte se fait en superficie sans envahissement
profond. Les mycétomes des articulations et des fesses ont
tendance à s’enkyster. Il faut souligner la particulière gravité des
localisations malléolaires, périnéales [48], de la tête et du cou en
raison des risques d’envahissement précoce [49]. Les lésions
Figure 1. Mycétome fongique du pied dû à Madurella mycetomatis,
extrapodales sont plus fréquentes lorsque les agents étiologiques
émission de grains noirs (Sénégal).
sont des actinomycètes [22, 32].

Maladies infectieuses 3
8-606-A-10 ¶ Mycétomes
La caractéristique du mycétome est l’existence de fistules au
niveau de la tumeur, plus ou moins nombreuses, plus ou moins
productives avec parfois émission de grains visibles. Les grains
de Nocardia sp. ne sont pas visibles à l’œil nu, les grains rouges
d’A. pelletieri sont difficiles à distinguer. Certains auteurs ont
voulu préjuger de l’étiologie en fonction de l’aspect des fistules,
mais ces nuances sémiologiques ne sont pas toujours formelles.
Les fistules des mycétomes à grains rouges siègent au sommet
de nodules, celles des mycétomes dus à A. madurae sont rares,
planes et peu productives. On oppose classiquement les actino-
mycétomes très inflammatoires, envahissants, aux mycétomes
fongiques d’évolution plus lente.
Il existe des formes non fistulisées, nodulaires, dont la
fréquence est probablement sous-estimée, leur diagnostic n’étant
fait qu’à l’examen de la pièce d’exérèse. Récemment, l’échogra-
phie s’est révélée performante dans l’exploration de ces lésions
fermées [50]. Une autre forme clinique tout à fait particulière est
le mycétome osseux primitif où la contamination se fait par
voie veineuse ou par inoculation directe [51]. Il se présente
comme une tumeur osseuse isolée, en l’absence de signes
cutanés.
Le mycétome à dermatophyte est une entité originale [52].
Cliniquement, il siège au scalp ou à la nuque, il y a rarement
émission de grains et l’aspect le plus classique est celui d’un
kyste épidermique du cuir chevelu. Il ne s’observe que chez le
sujet d’origine africaine. Le diagnostic est souvent une surprise
de l’examen anatomopathologique : présence de grains blancs
vésiculeux avec ciment avec autour réaction à cellules géantes.
De nombreuses espèces de dermatophytes ont été incriminées :
Microsporum langeronii, Microsporum canis, Trichophyton souda-
nense, Trichophyton schoenleinii, etc. comme il s’agit de champi-
gnons d’origine endogène, certains auteurs préfèrent le terme de
« pseudomycétomes » pour désigner cette forme clinique.
■ Complications
L’évolution se fait plus ou moins lentement vers des compli-
cations dont la principale est l’atteinte osseuse qui s’observe
surtout en cas de localisation au pied ou à la main. Le pourcen-
tage de cette atteinte varie suivant les séries : 50,7 % au
Sénégal [22], 48,5 % en Mauritanie [23] et 37,1 % au Yémen [32].
Les actinomycétomes sont plus ostéophiles que les mycétomes
fongiques surtout lorsque A. pelletieri et Nocardia sp. sont
impliqués.
La surinfection bactérienne des lésions cutanées ouvertes a
été longtemps sous-estimée, elle apparaît en fait commune, à
l’origine de douleurs [53].
On observe communément une réaction ganglionnaire à
proximité ou à distance. Les métastases ganglionnaires avec
présence de grains sont beaucoup pus rares : 6 sur 109 cas au
Sénégal [22], 9 sur 133 en Mauritanie [23]. Elles sont essentielle-
ment dues à des actinomycètes ayant des grains de petite taille
(Nocardia sp., A. pelletieri, S. somaliensis). La migration des grains
à partir du foyer initial est favorisée par un acte chirurgical non
précédé d’antibiothérapie. Les mycétomes ganglionnaires
primitifs sont exceptionnels.
Les envahissements locaux peuvent être responsables de
compressions, en particulier lorsque le processus siège au niveau
de la tête et du cou, du thorax, du périnée. C’est dans ces cas
que l’on observe les complications les plus graves pouvant
mettre le pronostic vital en jeu : compressions vasculaires,
compressions neurologiques, fistules internes, envahissements
viscéraux.
Dans les formes évoluées de mycétome des membres infé-
rieurs, le malade peut devenir un grabataire.
■ Bilan d’extension
En raison de la possibilité de complications et pour adapter
au mieux le traitement, tout mycétome venant d’être diagnos-
tiqué doit avoir un bilan d’extension recherchant avant tout
une atteinte osseuse. Une radiographie est indispensable quel
que soit l’aspect clinique et la durée de l’évolution. Il n’y a pas,
en effet, de parallélisme strict entre l’importance des lésions et
la présence d’une atteinte osseuse. Sa caractéristique est d’asso-
cier des lésions de destruction et de reconstruction (Fig. 4). Les
4 Maladies infectieuses
Figure 4. Atteinte osseuse diffuse du pied, mycétome à Actinomadura
madurae.
images sont constituées d’érosions corticales, de lacunes
intraosseuses bien limitées par un liséré d’ostéosclérose et d’une
ostéocondensation [54]. On différencie les étiologies fongiques
où l’on observe des lésions osseuses lytiques et articulaires
luxantes de l’ostéite actinomycosique ostéocondensante et/ou
ostéopériostée avec fusion articulaire [51].
À l’échographie, les grains, la capsule périphérique et la
réaction granulomateuse inflammatoire réalisent des images
caractéristiques [50] . Celle-ci permet de distinguer les deux
étiologies et de mieux préciser la taille et l’extension du
processus infectieux que la radiologie classique. L’imagerie par
résonance magnétique (IRM) est la technique la plus perfor-
mante, en particulier pour apprécier l’envahissement des parties
molles. L’aspect caractéristique obtenu est celui d’une masse
hétérogène en T2 contenant des nodules infracentimétriques en
hypersignal délimités par des septas contenant une ponctuation
centrale en hyposignal [55, 56] . Il est pathognomonique de
mycétome, décrit comme « the dot in circle sign » par les Anglo-
Saxons [57] . Le scanner en revanche détecte mieux que la
radiographie les lésions osseuses débutantes. Au Mexique, le
scanner hélicoïdal a permis d’obtenir des informations précises
sur le degré d’invasion des viscères et des vaisseaux ainsi que sur
les atteintes osseuses précoces. Il est donc tout à fait indiqué
dans les cas avec localisation thoracique, crânienne, abdominale
ou du membre [58]. Les nouvelles méthodes d’imagerie médicale
ne sont pas toujours disponibles en zones endémiques, souvent
inaccessibles financièrement aux patients atteints de
mycétomes.
■ Diagnostic biologique
Un diagnostic de certitude ne peut être apporté que par
l’étude anatomopathologique et par l’étude microbiologique.
Seule la microbiologie permet d’aboutir à une identification
précise au niveau du genre et de l’espèce. La première étape est
le recueil des grains se faisant au vaccinostyle ou à la curette. Il
faut obtenir un maximum de grains pour examen direct et
cultures. Les fistules peuvent être sèches non productives, les
émissions étant intermittentes. Il peut être nécessaire de
recommander au patient de se représenter s’il y a à nouveau
émission. De toute façon, une biopsie est pratiquée qu’il y ait
émission ou pas. Une partie du prélèvement est fixée dans du
formol pour étude anatomopathologique et l’autre partie,
recueillie stérilement, est envoyée au laboratoire de microbiolo-
gie (Fig. 5). S’il y a émission de pus sans grains visibles, on
examine ce dernier entre lame et lamelle, certains grains de
petite taille n’étant pas visibles à l’œil nu (Nocardia sp.).
Les grains doivent être lavés dans du sérum physiologique
contenant des antibiotiques s’il s’agit de grains fongiques. Leur
couleur, taille et consistance sont notées. Un examen direct des
grains est réalisé dans de la potasse à 30 %, ce qui permet de
visualiser les filaments [8] . La taille des filaments permet
d’emblée de faire la distinction entre grains fongiques et

Fixation dans le
formol
Histopathologie
HES, GG, Ziehl
Eumycétomes Actinomycétomes
Filaments > 3 µm GG+ Filaments 1 µm GG+
Grains noirs Grains blancs Grains violets/rouges
Madurella mycetomatis Pseudallescheria Grains jaunes Actinomadura
Leptosphaeria boydii Streptomyces madurae
senegalensis Fusarium spp. somaliensis Actinomadura
Madurella grisea Acremonium spp. pelletieri
Figure 5. Arbre décisionnel. Diagnostic des mycétomes. GG : Gomori-Grocot ; HES : hémalun-éosine-safran ; PCR : polymerase chain reaction ;
SAB : Sabouraud-agar ; ATB : antibiogramme.
actinomycosiques. Les filaments des premiers ont un diamètre
d’environ 5 µm avec parfois des vésicules, ceux des seconds un
diamètre inférieur à 1 µm avec parfois des franges ou « mas-
sues » autour des grains. L’examen direct ne doit pas être
négligé, car il donne déjà des renseignements préliminaires
fondamentaux sur la nature de l’agent causal. Les grains
fongiques sont ensemencés sur le milieu de Sabouraud addi-
tionné de chloramphénicol sans cyclohexemide. L’incubation
des milieux de culture se fait à 37 °C, mais aussi à 25 °C, car
certaines espèces poussent difficilement ou pas du tout à 37 °C,
ce qui est d’ailleurs un des critères d’identification de l’espèce
en cause. Les cultures doivent être conservées de 6 à 8 semaines
avant de rendre un résultat négatif, car certaines espèces
poussent lentement [59].
L’identification du genre et de l’espèce fongique repose sur les
caractéristiques macroscopique et microscopique [60]. Sur le plan
macroscopique, les caractères importants sont la couleur des
colonies, leur texture, la présence éventuelle d’un pigment
diffusible et la vitesse de croissance. Sur le plan microscopique,
l’examen de la culture permet de visualiser l’aspect et la couleur
du mycélium, la sporulation asexuée ainsi que la présence d’une
reproduction sexuée. Pour certains agents, en particulier ceux
des mycétomes à grains noirs, la sporulation peut être différée
ou absente sur des milieux de culture habituels. Il est alors
nécessaire de faire des repiquages sur des milieux spécialisés, en
particulier des milieux pauvres pour obtenir une sporulation. Il
est à noter que l’identification des agents de mycétomes à
grains blancs est généralement plus aisée que ceux responsables
de mycétomes à grains noirs. Lorsque l’identification phénoty-
pique classique n’est pas possible, les nouveaux outils de
biologie moléculaire sont d’un apport décisif. En effet, alors que
peu de progrès ont été faits ces dernières années pour l’amélio-
ration de l’identification phénotypique, l’identification molécu-
laire (ADN barcoding) a révolutionné l’identification à partir de
cultures pures.
Identification par biologie moléculaire
Pour M. mycetomatis, un des agents les plus fréquents, des
primers spécifiques ont été mis au point pour l’identification
par polymerase chain reaction (PCR) [61]. Néanmoins, de façon
plus générale, il a été montré qu’une identification précise au
Maladies infectieuses
Mycétomes ¶ 8-606-A-10
Échantillon
clinique
Non fixé
(conditions
stériles)
Mycologie
Culture sur
SAB-ATB
Nocardia
Filaments 1 µm GG+, Sporulation Mycélium stérile
Ziehl+
Petits grains Identification Technique
Nocardia asteroides du genre moléculaire
Nocardia brasiliensis et de l’espèce (PCR et séquençage)
niveau de l’espèce peut être réalisée par séquençage des régions
ITS, en particulier pour les agents de mycétomes à grains noirs
(Madurella, Leptosphaeria, Pyrenochaeta, Curvularia et Exophiala)
qui sont les plus difficiles à identifier [10]. En effet, les régions
ITS montrent une forte variabilité interespèce même au sein
d’un même genre (par exemple les deux espèces de Leptosphaeria
ont des séquences ITS qui diffèrent de plus de 12 %) alors que
la variabilité à l’intérieur d’une espèce donnée est très faible
(moins de 1 % de variation). Les recommandations actuelles
préconisent donc l’utilisation des ITS comme cible d’identifica-
tion en première intention [62]. Cette approche a été utilisée
avec succès dans des cas cliniques récents pour l’identification
de l’agent étiologique en cause [15, 17, 18, 38, 40]. Une analyse en
restriction fragment length polymorphism (RFLP) peut également
être utilisée et permet de distinguer par exemple rapidement les
deux espèces de Leptopshaeria sans avoir à réaliser le séquençage
des produits de PCR.
Sur un plan pratique, les souches sont cultivées en milieu
Roswell Park Memorial Institute medium (RPMI) liquide, l’acide
désoxyribonucléique (ADN) est extrait à partir du mycélium et
l’amplification des régions ITS est réalisée grâce à des amorces
fongiques universelles [10]. L’identification se fait par comparai-
son avec les séquences disponibles dans GenBank en utilisant
de préférence, comme pour les autres groupes de champignons,
les séquences de souches types ou, à défaut, de souches bien
caractérisées provenant de collections internationales [63].
Jusqu’à présent, les techniques de biologie moléculaire ont
été employées pour l’identification des espèces à partir de
cultures. Néanmoins, il est probable que, dans l’avenir, des
techniques similaires puissent être utilisées pour un diagnostic
et une identification directement à partir des grains ou des
prélèvements de tissus.
Sensibilité aux antifongiques
La standardisation des tests de sensibilité in vitro aux
antifongiques a permis récemment d’évaluer l’activité de
différentes molécules sur les agents de mycétomes. C’est surtout
M. mycetomatis qui a été évalué. Ainsi l’itraconazole et l’ampho-
téricine B ont montré une bonne activité sur des souches
cliniques de M. mycetomatis avec des concentrations minimales
inhibitrices (CMI) 50 % de 0,06-0,125 µg/ml pour l’itraconazole
5
8-606-A-10 ¶ Mycétomes
et de 0,5-1 µg/ml pour l’amphotéricine B [64]. D’autres azolés
comme le kétoconazole et le voriconazole sont également actifs
in vitro sur M. mycetomatis alors que le fluconazole est peu
actif [65]. La 5-fluorocytosine n’a pas d’activité sur cette espèce,
de même que les différentes échinocandines [66]. La sensibilité
des autres agents de mycétomes à grains noirs, du fait de leur
rareté, a été peu évaluée.
La Figure 5 résume les étapes à suivre pour aboutir au
diagnostic étiologique d’un mycétome fongique.
Dans le cas de grains actinomycosiques, on utilise les milieux
de Sabouraud glucosé, gélose au sang ou milieu de Lowenstein-
Jensen. Certaines espèces, comme S. somaliensis ou A. madurae,
ne poussent que sur ce dernier milieu. Le diagnostic étiologique
se fait sur la vitesse de croissance des colonies, leur aspect
macroscopique et microscopique et surtout sur les techniques
habituelles d’identification, biochimiques, physiologiques et
chimiotaxonomiques [67, 68]. Elles sont parfois insuffisantes pour
aboutir à un diagnostic d’espèce et l’identification moléculaire
représente là aussi un progrès considérable.
Que l’étiologie soit fongique ou bactérienne, il est souhaitable
d’envoyer les cultures à un centre de référence pour identifica-
tion moléculaire et étude de la sensibilité des agents isolés aux
antifongiques ou antibiotiques.
L’examen anatomopathologique est également important
pour parvenir au diagnostic de cette infection et il permet une
approche étiologique [69-72]. Il peut pallier les insuffisances des
cultures qui restent négatives dans un nombre non négligeable
des cas, parfois elles n’ont pu être mises en œuvre en l’absence
de grains aux examens directs. La biopsie cutanée large nous
semble préférable à la biopsie au « punch » qui ramène moins
de matériel. Le diagnostic est parfois une surprise de l’examen
d’une lésion qui n’évoquait pas cliniquement un mycétome,
mais où l’on va retrouver des grains.
Les prélèvements adressés au laboratoire d’anatomie patholo-
gique sont très variables. Les exsudats et/ou les grains issus d’un
trajet fistuleux, d’une exulcération ou d’un abcès peuvent être
étudiés par les techniques cytologiques après coloration de
Papanicolaou, de Harris, de Giemsa et de Gomori-Grocot (GG).
L’examen cytologique, souvent peu utilisé, est particulièrement
intéressant, car il permet un diagnostic rapide lorsque les grains
sont caractéristiques [73]. Les biopsies et les pièces d’exérèse pour
une pseudotumeur ou une zone d’induration suspecte, ou
encore une exérèse chirurgicale large lorsque l’atteinte osseuse
patente ne permet qu’un traitement chirurgical sont traités par
les techniques histologiques conventionnelles après fixation
dans le formol tamponné ou l’alcool ou le liquide de Carnoy ou
des fixateurs plus récents comme le RCL2. La durée de fixation
est fonction de la taille de la pièce d’exérèse sachant qu’un
fixateur pénètre d’environ 1 mm par heure et donc qu’une
fixation de 24 à 48 heures dans le formol est suffisante pour les
petits prélèvements. Les pièces plus volumineuses nécessitent
des fixations prolongées de 1 à 2 semaines, ce qui retarde le
diagnostic. Quant aux prélèvements osseux, ils doivent de
surcroît être décalcifiés plusieurs heures avant d’être traités par
les techniques histologiques.
À l’hémateine éosine, les lésions histologiques induites par les
agents des eumycétomes et des actinomycétomes comportent
des lésions aiguës suppuratives : abcès et foyers de nécrose
riches en polynucléaires neutrophiles, associées à des lésions
chroniques de type granulomateux, granulomes à cellules
épithélioïdes et géantes. Ces lésions mixtes pyoépithélioïdes
sont intriquées et réalisent un nodule mycotique : au centre, le
foyer de nécrose abcédée contenant le(s) grain(s) puis, en
périphérie, l’assise épithélioïde puis les infiltrats lymphoplas-
mocytaires et la fibrose pouvant être remaniés par des foyers de
congestion hémorragiques, des lésions d’endartérite fibreuse ou
des bandes de fibrose extensive ou encore des lésions immu-
noallergiques comme des « massues » correspondant à un
mécanisme de Splendore-Hoeppli. Toutes ces lésions n’ont
aucune spécificité, mais, dans le cas des mycétomes, elles ont
une caractéristique commune : elles sont centrées sur des grains
dont la forme, la taille et la couleur permettent un diagnostic
d’espèce et de genre dans la majorité des cas particulièrement
utile pour guider la thérapeutique. Quelques axiomes sont utiles
6 Maladies infectieuses
en pratique courante : les grains noirs sont toujours fongiques,
les grains blancs et jaunes sont fongiques ou actinomycosiques,
les grains violets et rouges sont toujours actinomycosiques, les
petits grains suggèrent des mycétomes à Nocardia.
Les colorations de Gomori-Grocott ou imprégnation argenti-
que, de Gram, Giemsa et Ziehl permettent de classer les
mycétomes fongiques (Grocott positifs, Gram et Ziehl négatifs)
et actinomycosiques (Grocott négatifs, Giemsa et Gram positifs)
en fonction du diamètre des filaments. Les filaments fongiques
sont parfois inclus dans un cément souvent homogène et
mesurent plus de 3 µm de diamètre. Inversement, les filaments
d’actinomycètes sont bactériens et mesurent moins de 1 µm de
diamètre. Les actinomycètes sont Grocott négatifs, Gram positifs
et Ziehl négatifs. Les Nocardia sont caractérisés par des filaments
irréguliers évoquant des caractères chinois avec des branche-
ments à angle droit. Les Nocardia sont Gram et Ziehl positifs,
compte tenu de leur position taxonomique proche des
mycobactéries.
Les mycétomes fongiques à grains noirs sont caractérisés par
la présence d’un pigment brun noirâtre ou beige-marron. Ce
pigment est relativement homogène et beige clair dans le cas
des mycétomes à M. mycetomatis qui représentent plus de 50 %
des espèces identifiées en Afrique de l’ouest. Il existe deux
variétés pour M. mycetomatis, le type filamenteux où les fila-
ments apparaissent en négatif et le type vésiculeux où le
pigment est plus périphérique et contient des formes rondes
vésiculeuses. Ce dernier type est plus rare et correspond à un
grain en dégénérescence probablement parce que la réaction
inflammatoire est efficace. Les mycétomes à Leptopshaeria sp.
sont caractérisés par des grains assez volumineux, souvent
dissociés par la réaction inflammatoire, avec un pigment noir
foncé en périphérie. Madurella grisea induit la formation de
petits grains réniformes de couleur beige clair homogène alors
que Pyrenochaeata romeroi est caractérisé par la présence de
grains ovales avec un pigment brun noir refoulé en périphérie.
En ce qui concerne les mycétomes fongiques à grains blancs, il
est impossible de préciser l’espèce contrairement aux grains
noirs. Plusieurs espèces ont été identifiées : Pseudallescheria
boydii, Acremonium sp., Fusarium sp. Les grains de dermatophy-
tes, blancs également, sont caractérisés par un ciment diffus
englobant de nombreuses vésicules, les grains de Neotestudina
rosatii, espèce exceptionnellement isolée, sont très proches.
Actinomadura madurae est l’espèce type des actinomycétomes
à grains blancs réalisant des grains irréguliers souvent de grande
taille, de couleur bleu violet à l’hémalun-éosine (HE), sans
cément, entourés de massues éosinophiles. Une seule espèce
donne des grains rouges : Actinomadura pelletieri. Les grains sont
arrondis sans cément ni massues et de couleur rouge homogène.
L’espèce type des mycétomes à grains jaunes ou gris est Strepto-
myces somaliensis. Ils forment des grains ovales à bord régulier
de texture homogène à l’hématéine éosine rouge. Les petits
grains suggèrent d’emblée un mycétome à Nocardia nettement
majoritaire en Amérique du sud (N. brasiliensis, N. asteroides,
N. otitidiscavarium). Ces grains mesurent de 50 µm à 150 µm de
diamètre, ne comportent pas de cément et sont parfois limités
. par des massues éosinophiles correspondant au phénomène de
Splendore-Hoeppli. La positivité des colorations de Gram et de
Ziehl doit être vérifiée.
Ce diagnostic histopathologique doit être confronté aux
conclusions de l’examen mycologique et maintenant aux
résultats des techniques moléculaires des laboratoires spécialisés.
Il existe une bonne corrélation pour les grains noirs, mais
l’identification directe des grains par les techniques de biologie
moléculaire reste à réaliser. Lorsque l’on ne trouve pas de grains
au sein des lésions, il faut demander de refaire des coupes. Le
cas de figure le plus difficile est celui où, malgré les recoupes,
on ne trouve pas de grains alors que la clinique est évocatrice,
que les cultures restent négatives ou qu’il n’a pas été possible
d’en faire faute de matériel. Il devient difficile alors de choisir
la thérapeutique la plus adaptée.
La sérologie a été appliquée au diagnostic des mycétomes
aussi bien fongiques qu’actinomycosiques. En raison de
l’absence de standardisation des antigènes, d’un manque de
sensibilité et de la fréquence des réactions croisées, elle a été

peu utilisée en pratique courante [3] . Au Mexique, un test
enzyme linked immunosorbent assay (Elisa) a été mis au point
pour le diagnostic d’infection à N. brasiliensis, agent prédomi-
nant dans ce pays [5]. Il détecte les anticorps dirigés contre un
antigène de 24 à 26 kDa.
■ Traitement
Le traitement des mycétomes a connu des progrès notables
ces dernières années [5, 6, 74, 75], mais cela concerne surtout les
étiologies bactériennes. On ne dispose pas d’études randomisées
concernant leur traitement médical. Il doit être adapté à l’agent
causal que ce soit un actinomycète ou un champignon, d’où
l’importance de son identification précise. Certains répondent
moins bien que d’autres aux traitements médicaux, c’est le cas
de ceux dont les grains ont un ciment interstitiel (M. mycetoma-
tis, S. somaliensis). L’existence d’une atteinte osseuse n’est pas
une contre-indication à un traitement médical, mais elle
aggrave le pronostic et rend le résultat plus incertain. Qu’il y ait
atteinte osseuse ou non, le traitement doit être prolongé, de
plusieurs mois à plusieurs années. La durée est difficile à établir,
se fondant sur la guérison clinique apparente, mais il n’existe
pas de critère formel de guérison, en particulier biologique.
Les formes nodulaires sont les seules justiciables d’une simple
chirurgie. En fait, bien souvent, c’est l’examen de la pièce
d’exérèse qui établi le diagnostic. Une surveillance prolongée
postopératoire est souhaitable.
Dans le cas d’une étiologie fongique, un traitement médical
de première intention est recommandé. Même s’il est souvent
insuffisant pour obtenir seul une guérison, il peut permettre de
diminuer la tuméfaction, facilitant la chirurgie, et faisant baisser
le risque de récidive postopératoire [76-78]. Les azolés se sont
révélés actifs in vitro et parfois in vivo. L’itraconazole est
recommandé en première intention. Plusieurs publications ont
fait état de guérison par ce seul antifongique qu’il y ait ou non
atteinte osseuse [36, 38]. Les agents étiologiques étaient variés, à
grains noirs : M. mycetomatis, Cladophialophora ou à grains
blancs : Fusarium, Aspergillus, Acremonium. Pour la plupart des
auteurs, l’itraconazole seul est insuffisant et doit être associé à
une chirurgie. Des azolés de nouvelle génération ont donné des
résultats prometteurs, demandant à être confirmés comme le
voriconazole [39-41]. Le posaconazole est proposé pour les cas
réfractaires aux autres azolés [79]. La terbinafine [80] apparaît
moins efficace que les azolés ainsi que l’amphotéricine B d’un
usage peu adapté à ce type de patient.
La chirurgie, associée ou non à des antifongiques, vise à être
la moins mutilante possible tout en évitant de laisser en place
Tableau 3.
Traitement des mycétomes.
Actinomycétomes
Nocardia sp.
DDS 100-200 mg/j + triméthoprim-sulfaméthoxazole 80/400 à
160/800 mg/j jusqu’à guérison clinique, en cas de localisation avec
risque d’envahissement rapide ou de réponse médiocre : rajout
d’amikacine 15 mg/kg par jour pendant 15 à 21 jours (1 à 5 cycles
selon réponse) poursuivre ensuite le traitement initial
A. pelletieri
Triméthoprime-sulfaméthoxazole 80/400 à 160/800 mg/j traitement
minimum de 1 an à poursuivre en cas de guérison incomplète après
ce délai
A. madurae ou S. somaliensis
Triméthoprime-sulfaméthoxazole 80/400 à 160/800 mg/j + cures
d’amikacine à adapter selon réponse
Mycétomes fongiques
Formes nodulaires : chirugie-exérèse
Formes fistulisées : itraconazole 400 mg/j en dose d’attaque pendant
un minimum de 3 mois puis 200 mg/j. Si réponse médiocre ou nulle,
associer la chirurgie.
DDS : diaminophénylsulfone.
Maladies infectieuses
Mycétomes ¶ 8-606-A-10
des foyers infectieux. Il peut s’agir d’exérèse suivie de greffe ou
d’interventions plus radicales visant à conserver l’appui [81]. Le
risque de récidive est élevé, supérieur à 50 % pour certains
auteurs, pouvant apparaître des années après l’intervention.
Pour les cas avancés avec destructions osseuses majeures, on ne
peut proposer qu’une amputation parfois réclamée par le
patient. La possibilité d’un appareillage rapide la rend plus
acceptable. Dans les pays endémiques, les plus pauvres, la
chirurgie est pratiquement la seule option en raison du coût
d’une cure prolongée d’azolés.
Le traitement des actinomycétomes est mieux codifié, il fait
appel aux antibiotiques [5, 75]. Les essais thérapeutiques sur N.
brasiliensis ont été les plus nombreux et se poursuivent.
Le schéma classique associe la diaminophénylsulfone (DDS) :
100 à 200 mg/j et le cotrimoxazole (triméthoprime-
sulfaméthoxazole) 80/400 à 160/800 mg sur une période
longue, adaptée à la réponse clinique. Les indications chirurgi-
cales sont rares et ne se discutent qu’après un traitement
médical prolongé. Une chirurgie d’emblée ferait courir le risque
de dissémination des grains par voie lymphatique au moment
de l’intervention avec métastase ganglionnaire se révélant dans
un second temps. En cas de réponse médiocre ou de localisation
avec risque d’envahissement viscéral, l’amikacine est rajoutée à
la dose de 15 mg/kg par jour par cycle de 15 à 21 jours. Une
alternative est représentée par l’amoxicilline-clavulanate [44, 82].
Dans les formes graves réfractaires aux sulfonamides, l’imipé-
neme, associé ou non à l’amikacine, s’est montré efficace et
bien toléré [83]. Au Sénégal, le cotrimoxazole a permis d’obtenir
des résultats intéressants dans le traitement des mycétomes à
grains rouges à condition d’être utilisé pendant un minimum de
1 an et d’être poursuivi si la réponse est incomplète [22] .
Quelques succès ont été aussi obtenus dans des cas dus à A.
madurae. Ceux-ci, comme ceux ayant S. somaliensis comme
étiologie, sont réputés moins sensibles aux thérapeutiques
habituelles et la meilleure option pour ces deux espèces semble
être le cotrimoxazole associé à des cures d’amikacine. Le
traitement des mycétomes est résumé dans le Tableau 3.
Si le traitement médical en première intention est recom-
mandé aussi bien pour les étiologies bactériennes que fongiques,
des incertitudes persistent. Sa durée est mal définie et la
décision de son arrêt repose sur des critères cliniques, insuffi-
sants. La surveillance après traitement doit être longue, se
poursuivant sur plusieurs années. Mais, là encore, il n’y a pas
de durée reconnue, certains préconisent un minimum de 3 ans.
Le risque de récidive est en effet important, il s’agit plutôt de
reprise du processus puisqu’il survient au même endroit qu’ini-
tialement et qu’il implique le même agent étiologique. En zone
Autres options :
– amoxicilline 875 mg + acide clavulanique : 125 mg × 2/j pendant 3 à 6 mois
– imipénem : 500 mg × 3/j en cure de 3 semaines seul ou associé à l’amikacine proposé
dans les cas réfractaires aux sulfonamides. La cure d’imipénem sera répétée au bout
de 6 mois
Autres options :
– triméthoprime-sulfaméthoxazole + DDS 100-200 mg/j jusqu’à guérison clinique
– triméthoprime-sulfaméthoxazole + streptomycine 1 g/j sans dépasser 50 g
Autres options :
– voriconazole 400-600 mg/j en 2 prises, durée selon réponse
– posaconazole proposé dans les cas réfractaires 800 mg/j en 2 prises
7
 8-606-A-10 ¶ Mycétomes
d’endémie, les patients sont trop souvent perdus de vue après
traitement et il est impossible de savoir s’il y a vraiment eu
guérison.
.
■ Références
[1] Hotez PJ, Fenwick A, Savioli L, Molyneux DH. Rescuing the bottom
billion through control of neglected tropical diseases. Lancet 2009;373:
1570-5.
[2] Fahal AH. Mycetoma: a thorn in the flesh. Trans R Soc Trop Med Hyg
2004;98:3-11.
[3] Ahhmed AO, Van Leeuwen W, Fahal A, Van de Sande W, Verbrugh H,
van Belkum A. mycetoma caused by Madurella mycetomatis: a
neglected infectious burden. Lancet Infect Dis 2004;4:566-74.
[4] Lichon V, Khachemoune A. Mycetoma. A review. Am J Clin Dermatol
2006;7:315-21.
[5] Welsh O, Vera-Cabrera L, Salinas-Carmona MC. Mycetoma. Clin
Dermatol 2007;25:195-202.
[6] Garnica M, Nucci M, Queiroz-Telles F. Difficult mycoses of the skin:
advances in the epidemiology and management of eumycetomas,
phaeohyphomycosis and chromoblastomycosis. Curr Opin Infect Dis
2009;22:550-63.
[7] Mahgoub ES, Murray IG. Mycetoma. London: Williams Heinemann
Medical Books; 1973 (115p).
[8] Mariat F, Destombes P, Segretain G. The mycetomas: clinical features,
pathology, etiology and epidemiology. Contrib Microbiol Immunol
1977;4:1-39.
[9] De Hoog GS, Adelmann D, Ahmed AO, Van Belkum A. Phylogeny and
typification of Madurella mycetomatis, with a comparison of other
agents of eumycetoma. Mycoses 2004;47:121-30.
[10] Desnos-Ollivier M, Bretagne S, Dromer F, Lortholary O, Dannaoui E.
Molecular identification of black-grain mycetoma. J Clin Microbiol
2006;44:3517-23.
[11] Borman AM, Linton CJ, Miles SJ, Johnson EM. Molecular identifica-
tion of pathogenic fungi. J Antimicrob Chemother 2008,61(suppl):1:
i7-12.
[12] Yan J, Deng J, Zhou CJ, Zhong BY, Hao F. Phenotype and molecular
characterization of Madurella pseudomycetomatis sp. nov; a novel
opportunistic fungus possibly causing black-grain mycetoma. J Clin
Microbiol 2010;48:251-7.
[13] Bonifaz A, De Hoog S, McGinnis MR, Saúl A, Rodriguez-Cortés O,
Araiza J, et al. Eumycetoma caused by Chladophialaphora bantiana
successfully treated with itraconazole. Med Mycol 2009;47:111-4.
[14] Padhi S, Uppin SG, Umabala P, Challa S, Laxmi V, Prasad VB.
Mycetoma in South India: retrospective analysis of 13 cases and des-
cription of two cases caused by unusual pathogens: Neoscytalidium
dimidiatum and Aspergillus flavus. Int J Dermatol 2010;49:1289-96.
[15] Hemashettar BM, Siddaramappa B, Munjunathaswamy BS, Pangi AS,
Pattan J, Andrade AT, et al. Phaeoacremonium krajdeni, a cause of
white grain eumycetoma. J Clin Microbiol 2006;44:4619-22.
[16] Motswaledi HM, Mathekga K, Sein PP, Nemutavhanani DL.
Paecilomyces lilacinus eumycetoma. Int J Dermatol 2009;48:858-61.
[17] Aguilar-Donis A, Torres-Guerrero E, Arenas-Guzmán R, Hernández-
Hernández F, López-Garcia L, Criales-Vera S, et al. Mycetoma caused
by Phaeoacremonium parasiticum, a case confirmed with B-tubulin
sequence analysis. Mycoses 2010 (in press).
[18] Binois R, Iriart X, Amazan E, Aznar C, Blanchet D, Berry A, et al.
Premier cas de mycétome fongique à Phomopsis phaseolorum. Ann
Venereol Dermatol 2010;137:A175-A176.
[19] Quintana ET, Wierzbicka K, Osman A, Fahal AH, Hamid ME,
Zakrewska-Czerwinska J, et al. Streptomyces sudanensis sp. nov., a
new pathogen isolated from patients with actinomycetoma. Antonie
Van Leewenhoek 2008;93:305-13.
[20] Maiti PK, Ray A, Bandyopadhyay S. Epidemiological aspects of
mycetoma from a retrospective study of 264 cases in West Bengal. Trop
Med Inter Health 2002;7:788-92.
[21] Bakshi R, Mathur DJ. Incidence and changing pattern of mycetoma in
western Rajasthan. Ind J Pathol Microbiol 2008;51:154-5.
[22] Ndiaye B, Develoux M, Dieng MT, Kane A, Ndir O, Raphenon G, et al.
Aspects actuels des mycétomes au Sénégal. J Mycol Med 2000;10:
140-4.
[23] Philippon M, Larroque D, Ravisse P. Mycétomes en Mauritanie,
espèces rencontrées, caractères épidémiologiques et répartition dans le
pays. À propos de 122 cas. Bull Soc Pathol Exot 1992;85:107-14.
[24] Mahé A, Develoux M, Lienhardt C, Keita S, Bobin P. Mycetomas in
Mali : causative agents and geographic distribution. Am J Trop Med
Hyg 1996;54:77-9.
8 Maladies infectieuses
[25] Develoux M, Audouin J, Treguer J, Vetter JM, Warter A, Cenac A.
Mycetoma in the republic of Niger, clinical features and epidemiology.
Am J Trop Med Hyg 1988;38:386-90.
[26] FahalAH, SabaaAH. Mycetoma in children in Sudan. Trans R Soc Trop
Med Hyg 2010;104:117-21.
[27] Buot G, Lavalle P, Mariat F, Suchil P. Étude épidémiologique des
mycétomes au Mexique. À propos de 502 cas. Bull Soc Pathol Exot
1987;80:329-39.
[28] Castro LG, Piquero-Casais J. Clinical and mycological findings and
therapeutic outcome of 27 mycetoma patients from Sâo Paulo, Brazil.
Int J Dermatol 2008;47:160-3.
[29] Flechter CL, Moore MK, Hay RJ. Eumycetoma acquired in Jamaica. Br
J Dermatol 2001;14:1016-21.
[30] Zait H, Madani K, Abed-Benamara M, Achir I, Hamrioui B. Les
mycétomes en Algérie. À propos de deux nouveaux cas. Revue des cas
rapportés de 1995 à 2005. J Mycol Med 2008;l8:116-22.
[31] Elgallali N, El Euch D, Cheikhrouhou R, Belhadj S, Chelly I, Chaker E,
et al. Les mycétomes en Tunisie : 15 observations. Med Trop 2010;70:
269-73.
[32] Khatri ML, Al Halali HM, Fouad Khalid M, Saif SA, Vyas MC.
Mycetoma in Yemen: clinicoepidemiologic and histopathologic study.
Int J Dermatol 2002;41:586-93.
[33] Mahmoudabadi A, Zarrin M. Mycetomas in Iran: a review article.
Mycopathologia 2008;165:135-41.
[34] Adoubryn KD, Koffi KE, Troh E, Doukoure B, Kouadio-Ypo CG,
Ouhon J, et al. Les mycétomes autochtones en Côte d’Ivoire : caractères
épidémiologiques et étiologiques des cas confirmés. J Mycol Med 2009;
19:71-6.
[35] De Hoog GS, Buiting CS, TanAB, Stroebel C, Ketterings C, de Boer EJ,
et al. Diagnostic problems with imported cases of mycetoma in the
Netherlands. Mycoses 1993;36:81-7.
[36] Paugam A, Tourte-Schaefer C, Keita A, Chemia N, Chevrot A. Clinical
cure of fungal Madura foot oral itraconazole. Cutis 1997;60:191-3.
[37] Ahmed AO, Desplaces N, Leonard P, Goldstein F, De Hoog S,
Verbrugh H, et al. Molecular detection and identification of agents of
eumycetoma: detailed report of two cases. J Clin Microbiol 2003;41:
5813-6.
[38] Yera H, Bougnoux ME, Jeanrot C, Baixench MT, De Pinieux G,
Dupouy-Camet J. Mycetoma of the foot caused by Fusarium solani:
identification of the etiologic agent by DNA sequencing. J Clin
Microbiol 2003;41:1805-8.
[39] Lacroix C, de Kerviler E, Morel P, Derouin F, Feuilhade de Chauvin F.
Madurella mycetomatis treated successfully with oral voriconazole. Br
J Dermatol 2005;152:1062.
[40] Loulergue P, Hot A, Dannaoui E, Dallot A, Poirée S, Dupont B, et al.
Successful treatment of black-grain mycetoma with voriconazole. Am
J Trop Med Hyg 2006;75:1106-7.
[41] Porte L, Khatibi S, Hajj LE, Cassaing S, Berry A, Massip P, et al.
Scedosporium apiopsermum with bone involvement successfully
treated with voriconazole. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006;100:891-4.
[42] Ahmed A, Adelmann D, Fahal A, Verbrugh H, Van Belkum A, de
Hoog S. Environnemental occurrence of Madurella mycetomatis, the
major agent of human eumycetoma in Sudan. J Clin Microbiol 2002;
40:1031-8.
[43] Mendez-Tovar LJ, De Bievre C, Lopez-Martinez R. Effet des hormones
sexuelles humaines sur le développement in vitro des grains
d’eumycétomes. J Mycol Med 1991;1:141-3.
[44] Bonifaz A, Ibarra G, Saúl A, Paredes-Solis V, Carrasco-Gerard E,
Fierro-Arias L. Mycetoma in children: experience with 15 cases.
Pediatr Infect 2007;26:50-2.
[45] Castro LG, Valente NY, Germano JA, Heins Vaccari EM, da Silva
Lacaz C. Mycetoma in a HIV-infected patient. Rev Hosp Clin Fac Med
San Paulo 1999;54:169-71.
[46] Geyer S, Fox LP, Husain S, Della-Latta P, Grossman ME. Acremonium
mycetoma in a heart transplant patient. J Am Acad Dermatol 2006;
55:1095-100.
[47] Van de Sande WW, Fahal A, Verbrugh H, Van Belkum A.
Polymorphisms in genes involved in innate immunity predispose
toward mycetoma susceptibility. J Immunol 2007;179:3065-74.
[48] Chávez G, Estrada R, Bonifaz A. Perianal actinomycetoma experience
of 20 cases. Int J Dermatol 2002;41:491-3.
[49] Baril L, Boiron P, Manceron V, Ely SO, Jamet P, Favre E, et al.
Refractory craniofacial actinomycetoma due to Streptomyces
somaliensis that required salvage therapy with amikacin and imipenem.
Clin Infect Dis 1999;29:460-2.
[50] Fahal AH, Sheikh HE, El Lider MA, Homeida MA, El Arabi YE,
Mahgoub ES. Ultrasonic imaging in mycetoma. Br J Surg 1997;78:
565-6.

[51] Sy MH, Diouf AG, Diakhate I, Dangou JM, Ndiaye A, Dieng MT, et al.
Ostéites mycétomiques et mycétomes osseux. Mem Acad Natl Chir
2003;2:11-7.
[52] Botterel F, Romand S, Comet M, Recanati G, Dupont B, Bourée P.
Dermatophyte pseudomycetoma of the scalp: case report and review.
Br J Dermatol 2001;145:151-3.
[53] Ahmed AO, Fahal AH, Abugroun EA, Zijlstra E, Vanbelkun A,
Verbrugh HA. Unexpected high prevalence of secondary bacterial
infection in mycetoma. J Clin Microbiol 1998;36:850-1.
[54] Gueguen GE, Arteaga C, Richez P, Belliol E, Baréa D, Clavel G, et al.
Atteintes ostéo-articulaires d’origine parasitaire: les mycétomes
osseux. J Radiol 1998;79:1359-62.
[55] Scharif HS, Clark DC, Aabed MY, Aideyan OA, Mattsson TA,
Haddad MC, et al. Mycetoma: comparison of MR imaging with CT.
Radiology 1991;178:865-70.
[56] Grissa KM, Zrig A, Alouini R, Mhabrech H, Arifa N, Mhiri M, et al.
MRI features of mycetoma of the foot: report of two cases and review
of the literature. J Radiol 2008;89:339-42.
[57] Cherian RS, Betty M, Manipadam MT, Cherian VM, Poonnoose PM,
Oommen AT, et al. The « dot in circle » sign, a characterisitc MRI
finding in mycetoma foot: a report of three cases. Br J Radiol 2008;82:
662-5.
[58] Bonifaz A, Gonzalez-Silva A, Albrandt-Salmeon A, del Carmen
Padilla M, Saul A, Maria Ponce R. Utility of helical computed
tomography to evaluate the invasion of actinomycetoma; a report of 21
cases. Br J Dermatol 2008;158:698-704.
[59] McGinnis MR, Padhye AA. Fungi causing eumycotic mycetoma. In:
Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Jorgensen JH, Yolken RH, editors.
Manual of clinical microbiology. Washington DC:American Society of
Microbiology; 2000. p. 1848-56.
[60] De Hoog GS, Guarro J. Atlas of clinical fungi. Baarn: Centraalbureau
voor Schimmelcultures; 2000.
[61] Ahmed AO, Mukhtar MM, Kools-Sijmons M, Fahal AH, de Hoog S,
Van den Ende BG, et al. Development of a species-specific PCR-
restriction fragment length polymorphism analysis procedure for iden-
tification Madurella mycetomatis. J Clin Microbiol 1999;37:3175-8.
[62] Clinical and laborattory Standarts Institue (CLSI). 2007. Interpretive
criteria for bacteria and fungi identification by DNA target sequencing;
Approved guideline MM-18A.
[63] Balajee SA, Borman AM, Brandt ME, Brandt ME, Cano J, Cuenca-
Estrella M, et al. Sequence-based identification of Aspergillus,
Fusarium and Mucorales species in the clinical mycology laboratory:
where are we and where should we go from here? J Clin Microbiol
2000;47:877-84.
[64] Ahmed AO, van de Sande WW, van Vianen W, van Belkum A,
Fahal AH, Verbrugh HA, et al. In vitro susceptibilities of Madurella
mycetomatis to itraconazole an anphotericin B assessed by a modified
NCCLS method and a variability-basd 2,3-Bis (2-methoxy-4-nitro-5-
sulfophenyl)-5-(phenylamino)carbonyl.-2H-tetrazolium hydroxide
(XTT) assay. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2742-6.
[65] Van de Sande WW, Luijendijk A, Ahmed AO, Bakker-Woudenberg IA,
van Belkum A. Testing of the in vitro susceptibilities of Madurella
mycetomatis to six antifungal agents by using the Sensititre system in
comparison with a viability-based 2,3-bis(2-methoxy-4-nitro-5-
sulfophenyl)-5-(phenylamino)carbonyl.-2H-tetrazoium hydroxide
(XTT) assay and a modified NCCLS method. Antimicrob Agents
Chemother 2005;49:1364-8.
M. Develoux (michel.develoux@sat.aphp.fr).
Laboratoire de parasitologie-mycologie, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.
E. Dannaoui.
Laboratoire de parasitologie-mycologie, Hôpital européen Georges Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
M. Huerre.
Unité d’histopathologie, Institut Pasteur, 25-28, rue du Docteur-Roux, 75015 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Develoux M., Dannaoui E., Huerre M. Mycétomes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Maladies
infectieuses, 8-606-A-10, 2011.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos / Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
Maladies infectieuses
Mycétomes ¶ 8-606-A-10
[66] Van de Sande WW, Fahal AH, Bakker-Woudenberg IA, van Belkum A.
Madurella mycetomatis is not susceptible to the echinocandin class of
antifungal agents. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2738-40.
[67] McNeil MM, Brown JM. The medically important aerobic
actinomycetes: epidemiology and microbiology. Clin Microbiol Rev
1994;7:357-417.
[68] Brown-Elliot BA, Brown JM, Conville PS, Wallace Jr. RJ. Clinical and
laboratory features of the Nocardia sp. Based on current molecular
taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006;19:259-82.
[69] Destombes P. Histopathologie des mycétomes. Ann Soc Bel Med Trop
1972;52:261-76.
[70] Binford CH, Dooley JR. Deep Mycosis. In: Binford CH, Connor DH,
editors. Pathology of tropical and extraordinary diseases. An Atlas.
Washington DC: Armed Forces Institue of Pathology; 1976. p. 551-99
(vol 2).
[71] Salfalder K. Atlas of fungal pathology, current histopathology. London:
Kluver Academic Publishers; 1990 (180p).
[72] Huerre M, De Gentile L, Piens MA, De Bièvre C. Histopathologie des
mycoses, chap. 4. In: Huerre M, Michiels JF, Pierre C, editors. Dia-
gnostic histopathologique des parasitoses et mycoses. Paris: Elsevier;
2002. p. 137-84.
[73] El Hag IA, Fahal AH, Khalil AH. Fine needle aspiration cytology of
mycetoma. Acta Cytol 1996;40:461-4.
[74] Ahmed AO, van de Sande WJ, Fahal A, Bakker-Woudenberg I,
Verbrugh H, van Belkum A. Management of mycetoma: major chal-
lenge in tropical mycoses with limited international recognition. Curr
Opin Infect Dis 2007;20:146-51.
[75] Ameen M, Arenas R. Developments in the management of mycetoma.
Clin Exp Dermatol 2008;34:1-7.
[76] Al-Tawwfiq JA, Amir SS. Madura leg due to Exophiala jeanselmei
successfully treated with surgery and itraconazole therapy. Med Mycol
2009;14:1-5.
[77] Estrada-Chavez GE, Vega-Memije ME, Arenas R, Chavez-Lopez G,
Restrada-Castañon R, Fernandez R, et al. Eumycotic mycetoma caused
by Madurella mycetomatis successfully treated with antifungals,
surgery, and topical negative pressure therapy. Int J Dermatol 2009;48:
401-3.
[78] Fahal AH, Raham IA, El-Hassam AM, Abdel ME, Rahman EL,
Zijilstra EE. The safety and efficacy of itraconazole for treatment of
patients with eumycetoma due to Madurella mycetomatis. Trans R Soc
Trop Med Hyg 2011;105:127-32.
[79] Negroni R, Tobon A, Bustamante B, Shikanai-Yasuda MA, Patino H,
Restrepo A. Posaconazole treatment of refractory eumycetoma and
chromoblastomycosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2005;47:339-46.
[80] N’Diaye B. Dieng MT, Perez A, Stockmeyer M, Bakshi R. Clinical
efficacy and safety of oral terbinafine in fungal mycetoma. Int
J Dermatol 2006;45:154-7.
[81] Bezes H, Courbil LJ, Morin PG, Beaumont R. Tactique thérapeutique
dans les mycétomes africains. Med Trop 1979;39:41-51.
[82] Bonifaz A, Flores P, Saúl A, Carrasco-Gerard E, Ponce RM. Treatment
of actinomycetoma due to Nocardia spp. with amoxicillin-clavulanate.
Br J Dermatol 2007;156:308-11.
[83] Ameen M, Arenas R, Vásquez del Mercado E, Fernández R, Torres E,
Zacarias Z. Efficacy of imipenem therapy for Nocardia acti-
nomycetomas refractory to sulfonamides. J Am Acad Dermatol
2010;62:239-46.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
9