Vous êtes sur la page 1sur 12

8-606-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 8-606-A-10

Mycétomes
M Develoux
MT Dieng
B N’diaye
Résumé. – Les mycétomes sont des processus pathologiques au cours desquels des agents étiologiques
fongiques ou actinomycosiques produisent des grains. Cette entité comporte deux groupes : les eumycétomes
(dus à des champignons), et les actinomycétomes (dus à des bactéries aérobies). La distinction entre les deux
est importante, puisque leurs traitements sont différents. Les mycétomes sont endémiques dans les régions
tropicales sèches. Les agents étiologiques sont retrouvés dans le sol et sur les végétaux, ils sont introduits à la
suite de traumatismes. L’infection frappe surtout les ruraux adultes de sexe masculin. La présentation clinique
la plus fréquente est celle d’une tuméfaction chronique, fistulisée du pied. Le diagnostic repose sur l’examen
direct des grains, la biopsie et les cultures. Plusieurs combinaisons d’antibiotiques ont permis d’obtenir de
bons résultats dans les actinomycétomes. Les imidazolés peuvent être utilisés dans le traitement des
eumycétomes. La chirurgie reste indiquée lorsque le traitement médical des eumycétomes est inefficace.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : mycétome, mycétome fongique, actinomycétome, tumeur fistulisée, eumycétomes.

Introduction Définition

Les mycétomes sont des infections chroniques siégeant le plus La définition du mycétome qui a été retenue au premier symposium
souvent au niveau du pied. Leur particularité est d’être dus soit à qui lui était consacré à Barquisimento (Venezuela) en 1978 était :
des bactéries qui sont des actinomycètes, soit à des champignons. « tout processus pathologique au cours duquel des agents
Les agents infectieux vivent en saprophytes dans les sols et sur étiologiques fongiques ou actinomycosiques d’origine exogène
certains végétaux des zones d’endémie. Ces zones sont les régions produisent des grains parasitaires ». D’autres définitions
tropicales sèches, essentiellement de l’hémisphère Nord. L’agent introduisent un aspect clinique : « pseudotumeur inflammatoire
infectieux est introduit à la suite d’un traumatisme. Ce sont les polyfistulisée dont les parasites de forme filamenteuse sont
populations rurales qui sont les plus frappées par la maladie. Le rassemblés dans des grains ». Ces dernières sont insuffisantes, car
diagnostic clinique de mycétome est relativement aisé, en revanche, elles n’incluent pas les formes pseudokystiques non fistulisées des
le diagnostic étiologique est délicat. Il faut impérativement mycétomes. La définition de Barquisimento permet d’inclure tous
distinguer les mycétomes à actinomycètes des mycétomes fongiques, les aspects de la maladie. Les agents étiologiques sont soit des
champignons (mycétomes fongiques ou eumycétomes), soit des
dont les traitements sont radicalement différents. En effet, le
actinomycètes (actinomycétomes) qui sont des bactéries. Ils vivent
principal problème posé par cette infection est thérapeutique. Il est
en saprophytes dans le milieu extérieur et sont introduits à la suite
compliqué par le fait que les patients tardent à consulter, et sont vus
de microtraumatismes. Le terme « exogène » permet d’exclure
après plusieurs années d’évolution au stade des complications. De
l’actinomycose vraie, où les germes comme Actinomyces israelii sont
réels progrès dans la prise en charge des mycétomes d’origine endogène. Les grains, enfin, font partie de la définition. Ils
actinomycosiques ont été accomplis, mais le traitement médical des sont constitués de filaments enchevêtrés, de morphologie complexe ;
mycétomes fongiques reste décevant, et l’on doit recourir à une ils résultent d’une interaction hôte-parasite.
chirurgie qui doit être la moins mutilante possible. Le risque de
récidive après chirurgie est important. Dans les zones d’endémie, il
y avait espoir de faire baisser l’incidence des mycétomes ces
dernières décennies, mais force est de constater, à la vue de plusieurs Historique
séries publiées à la fin du XXe siècle, qu’il n’y a pas eu de gros
progrès réalisés. L’histoire moderne des mycétomes débuta avec Gill, qui décrivit la
tumeur à Madura (Inde) en 1842. Collebrook en 1846 lui donna le
nom de « pied de Madura » qui est encore utilisé de nos jours. Van
Dyke Carter en 1860 créa le terme de mycétome, et démontra une
étiologie fongique. Des cas furent ensuite décrits sur d’autres
continents, Mac Questin aux États-Unis fit état de trois cas mexicains
Michel Develoux : Maître de conférences, praticien hospitalier, service de parasitologie-mycologie, hôpital
en 1873, Le Dantec décrivit le premier cas africain au Sénégal en
Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France. 1894. Il soupçonna l’importance du climat dans la répartition de la
Mame Thierno Dieng : Maître-assistant.
Bassirou N’diaye : Professeur des Universités.
maladie. Certains agents infectieux, parmi les plus répandus, furent
Clinique dermatologique, BP 3001, hôpital Le Dantec, Dakar, Sénégal. décrits peu après sur le continent africain : Actinomadura madurae,

Toute référence à cet article doit porter la mention : Develoux M, Dieng MT et N’diaye B. Mycétomes. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Maladies infectieuses, 8-606-A-10,
2002, 11 p.
8-606-A-10 Mycétomes Maladies infectieuses

Madurella mycetomi, Actinomadura pelletieri, Streptomyces somaliensis.


Tableau I. – Principaux agents étiologiques des mycétomes.
Des tropicalistes renommés furent à l’origine de la description de
ces agents : Vincent, Brumpt, Laveran. La première description d’un Agents des mycétomes fongiques
mycétome avec isolement d’un agent fongique sur le continent Grains noirs
américain a été due à Wright en 1898. Nocardia brasiliensis, principal Madurella mycetomi Fréquent (Afrique sahélienne, Moyen-Orient, Inde)
agent étiologique des mycétomes américains, a été décrit par
Madurella grisea Répartition régionale (Amérique du Sud)
Lindenberg en 1909 au Brésil. En 1916, au Soudan, qui se révéla être
un des principaux pays d’endémie, Chalmers et Archibald Leptosphaeria senegalensis Répartition régionale (Mauritanie-Sénégal)
distinguèrent les actinomycoses des mycétomes vrais qu’ils Exceptionnel
Leptosphaeria tompkinsii
nommèrent maduromycoses ; ils reprenaient une idée émise par
Pinoy 3 ans auparavant. Pyrenochaeta romeroi Rare

Après cette période initiale, les principaux travaux concernant Exophiala jeanselmi Rare
l’affection furent réalisés pendant les deux premières décennies de Grains blancs
la seconde moitié du XXe siècle. Au Soudan, Abbott, en 1954,
rassembla 213 cas, et décrivit une zone endémique située entre les Pseudallescheria boydii Assez rare (régions tropicales humides et tempérées)

lignes isohyètes 50 et 500 mm, caractérisée par un climat bien Acremonium spp. Rares
particulier. Par la suite, l’école soudanaise dont le chef de file est El
Fusarium spp. Rares
Sheikh Mahgoub, se consacra particulièrement aux aspects
immunologiques et au traitement médical de la maladie. En Afrique Neotestudina rosatii Exceptionnel (Afrique)
francophone, c’est au Sénégal que furent réalisés par des chercheurs Aspergillus spp. Exceptionnels
des instituts Pasteur de Dakar (Baylet, Camain) et de Paris
Dermatophytes Très rares (Afrique tropicale)
(Ségretain, Mariat, Destombes), les travaux portant sur les aspects
mycologiques, épidémiologiques et anatomopathologiques des Agents des actinomycétomes
mycétomes de la sous-région. Les cliniciens dakarois, à la même Grains rouges

époque, s’intéressèrent aux aspects cliniques, radiologiques et Actinomadura pelletieri Répartition régionale (Afrique de l’Ouest)
thérapeutiques de la maladie. Destombes, Mariat et Ségretain firent
Grains blancs et jaunes
également l’inventaire des espèces impliquées à Djibouti et en
Somalie, pays d’endémie non étudiés auparavant. En ce qui Actinomadura madurae Cosmopolite
concerne l’école mexicaine, il faut citer Gonsalez Ochoa qui Régions désertiques et subdésertiques
Streptomyces somaliensis
détermina les principales espèces impliquées dans ce pays, Latapi et
Lavalle qui montrèrent l’importance des actinomycétomes. Après Nocardia spp. Régions tropicales humides
une période qui vit peu de travaux s’intéressant à l’infection, on a
vu réapparaître, dans la dernière décennie du XXe siècle, des études Épidémiologie
provenant de pays des zones d’endémie. Elles montrent bien que
les mycétomes restent toujours un problème médicochirurgical RÉGIONS CONCERNÉES
important dans ces pays.
¶ Continent africain
Les mycétomes prédominent dans les régions tropicales semi-
Agents étiologiques désertiques de l’hémisphère Nord, de part et d’autre du
15e parallèle. Les trois principales régions endémiques sont le
Mexique, l’Afrique sahélienne et l’Inde. La zone d’endémie africaine
Les agents étiologiques des mycétomes sont nombreux, plusieurs est une bande qui va de l’ouest à l’est du continent où elle s’infléchit
dizaines ont été décrits. Les agents fongiques sont à l’origine des vers le bas. Elle englobe d’ouest en est : Mauritanie-Sénégal, Mali,
mycétomes fongiques ou eumycétomes. MacGinnis en Niger, Tchad-Nord Cameroun, Soudan, Djibouti-Somalie-Nord
comptabilisait 31 en 1996 [28]. Il n’y incluait pas les agents des Kenya. C’est en Afrique qu’on a le mieux établi les rapports entre
mycétomes à dermatophytes. La liste est loin d’être close. Ainsi répartition des mycétomes et climatologie. Cette région d’Afrique a
depuis cette revue, d’autres champignons ont été mis en cause : un climat très stéréotypé et monomorphe, sans relief élevé. La bande
Rhinocladiella atrovirens au Sénégal [31], Phialophora verrucosa en africaine des mycétomes est caractérisée par une pluviométrie
Thaïlande [43]. Les actinomycètes responsables des actinomycétomes annuelle allant de 50 à 800 mm. Il existe deux saisons, une courte
sont moins nombreux, moins d’une dizaine [24]. Globalement, les saison des pluies variant de 1 à 4 mois, et une longue saison sèche.
actinomycétomes sont plus fréquents que les eumycétomes. Dans la La saison des pluies est précédée d’une période très chaude et sèche.
revue de MacGinnis et Fader, les actinomycétomes représentaient La flore est constituée d’arbres et d’arbustes épineux. Une étude
63 % des 2 500 cas rapportés [29]. réalisée au Sénégal en 1961 a montré qu’au sein de la zone des
mycétomes il existait plusieurs zones caractérisées par une
Lorsque l’on analyse les résultats des grandes séries provenant des pluviométrie différente, avec des agents étiologiques prédominants
principaux pays d’endémie, on s’aperçoit que plus de 80 % des cas différents [39] . La partie Nord, désertique, n’intéressait que la
sont dus à deux ou trois espèces. Au Soudan, Madurella (M.) Mauritanie. Les pluies annuelles variaient de 50 à 250 mm. L’agent
mycetomi et Streptomyces (S.) somaliensis représentent 89,4 % des prédominant était S. somaliensis devant une forte minorité de grains
espèces isolées [7], au Sénégal, M. mycetomi, Actinomadura (A.) noirs. La seconde zone était la région du fleuve Sénégal, qui
pelletieri et A. madurae 81,9 % [31], au Mexique Nocardia (N.) constitue la frontière naturelle entre la Mauritanie et le Sénégal. La
brasiliensis et A. madurae 96,1 % [8]. pluviométrie annuelle variait de 250 à 500 mm, les grains noirs (M.
mycetomi et Leptosphaeria senegalensis) prédominaient, A. madurae
La classification donnée par le tableau I est la plus simple, son était retrouvé dans un pourcentage non négligeable de cas. La partie
emploi est très utile dans la pratique quotidienne sur le terrain. Elle la plus septentrionale correspondait au centre du Sénégal, caractérisé
est basée sur la couleur des grains. Les grains noirs sont toujours par des pluies variant de 500 à 800 mm. C’était la zone de
fongiques, les grains rouges toujours actinomycosiques et dus à une prédilection des mycétomes à grains rouges dus à A. pelletieri. En
seule espèce : A. pelletieri. Les grains blancs ou jaunes, en revanche, dessous de la ligne isohyète 800, les mycétomes devenaient
sont soit fongiques soit actinomycosiques. sporadiques.

2
Maladies infectieuses Mycétomes 8-606-A-10

Tableau II. – Distribution des agents étiologiques de mycétomes dans quelques pays d’endémie.
Année 1977 1987 1992 2000
Pays Inde Mexique Mauritanie Sénégal

Auteurs Venugopal [44] Buot [8] Philippon 37] N’diaye 31]

Nombre de cas 90 502 122 109

Madurella mycetomi 25 2 57 27

Leptosphaeria spp. - - 27 10

Autres grains noirs - 3 - 2

Grains blancs fongiques 3 4 4 2

Total champignons 28 9 91 43
31,1 % 2,8 % 75 % 39,4 %

Actinomadura madurae 24 48 5 16

Streptomyces somaliensis 5 8 16 1

Actinomadura pelletieri 14 1 8 46

Nocardia spp. 19 434 2 3

Total actinomycètes 62 493 31 66


68,9 % 97,2 % 25 % 60,6 %

Deux enquêtes faites en Mauritanie et au Sénégal un peu plus de deuxième pays d’endémie est le Venezuela, mais la maladie est loin
trente ans après l’étude de Rey ont retrouvé ces trois régions d’avoir la même importance qu’au Mexique [41]. Des séries ont été
étiologiques, à quelques nuances près [31, 37]. Les auteurs sénégalais publiées en provenance du Brésil [10] et d’Argentine [34]. Dans ces
ont noté une extension de la zone septentrionale des mycétomes vers deux pays, les actinomycétomes représentent respectivement 68 et
le sud, en raison de la sécheresse chronique qui sévit en Afrique 50 % des cas. Il faut noter la fréquence de N. brasiliensis au Brésil et
sahélienne depuis 1974. La ligne isohyète 800, qui marque la limite de M. grisea en Argentine. Dans d’autres parties du continent
inférieure de la zone endémique des mycétomes, s’est déplacée américain, les cas sont sporadiques : Caraïbes, Amérique centrale,
depuis de 150 km. La répartition en trois zones écologiques est États-Unis.
également notée au Mali et au Niger [14, 26]. L. senegalensis apparaît
rare dans ces deux pays, ainsi que dans tous ceux de la zone ¶ Europe
d’endémie africaine situés vers l’est. Les grains rouges deviennent
rares dans cette partie est. Au Soudan, principal pays d’endémie, S. En Europe, la majorité des cas observés sont importés [23]. En France,
somaliensis et M. mycetomi sont les deux principaux agents les mycétomes d’importation se voient essentiellement chez des
étiologiques [7]. sujets originaires d’Afrique sahélienne (Mali, Mauritanie, Sénégal),
beaucoup plus rarement en provenance du Maghreb ou des Antilles.
De part et d’autre de la zone endémique africaine, les mycétomes
Des cas autochtones européens ont été décrits en Roumanie et en
deviennent sporadiques. En Afrique du Nord, A. madurae,
Bulgarie. Les cas autochtones d’Europe de l’Ouest sont
actinomycète, est l’agent prédominant. C’est d’ailleurs en Algérie
exceptionnels.
qu’il a été décrit pour la première fois. Dans les régions humides de
l’Afrique (sud de la Côte d’Ivoire, Nigeria, Sud-Cameroun, Congo,
Ouganda), les mycétomes, plus rares, sont surtout imputables à AGENTS ÉTIOLOGIQUES
Nocardia spp. ou à Pseudallescheria (P.) boydii, exceptionnels dans les
régions sèches. ¶ Distribution géographique
Au Moyen-Orient, dans les parties désertiques (Arabie saoudite,
Yémen) les mycétomes sont également présents, et l’on retrouve les La plupart des agents étiologiques des mycétomes ont été isolés du
mêmes agents que dans la partie est de la bande africaine des sol ou de plantes de zones d’endémie. Parmi les travaux s’étant
mycétomes : S. somaliensis et M. mycetomi [5, 22]. consacrés à leur habitat, il faut citer ceux de Ségretain et Mariat au
Sénégal et en Mauritanie [40]. Ils ont montré que L. senegalensis et L.
tompkinsii étaient fréquemment retrouvés sur des épines sèches
¶ Sous-continent indien et Asie
d’acacia, en particulier celles ayant été souillées de boue lors des
En Inde, les actinomycétomes prédominent. Ils sont essentiellement crues annuelles du fleuve Sénégal. En revanche, ces champignons
imputables à A. madurae et, dans une moindre mesure, à A. pelletieri, n’étaient pas isolés d’épines vertes, jeunes. Neotestudina rosatii,
les eumycétomes à M. mycetomi [44]. L’infection est sporadique dans espèce exceptionnellement mise en cause au Sénégal, était isolée de
d’autres pays d’Asie : Pakistan, Thaïlande, Cambodge. sols sableux. M. mycetomi était associé aux termitières. Toujours au
Sénégal, ces deux auteurs isolaient N. asteroïdes et N. brasiliensis du
¶ Continent américain sol. Sur le continent américain, certains agents ont été également
signalés dans le sol de différentes régions. C’est le cas de P. boydii
Sur le continent américain, le Mexique est le principal pays isolé par Emmons et Ajello, de M. grisea isolé par Borelli au
d’endémie. La prédominance des actinomycétomes y est écrasante, Venezuela [40]. En Inde, c’est M. mycetomi qui a été isolé du sol [40].
ce qui le différencie par rapport aux résultats observés dans les
autres régions d’endémie (tableau II). Il s’agit presque exclusivement ¶ Mode d’infection
de Nocardia spp. et avant tout de N. brasiliensis [8]. Dans ce pays, les
mycétomes à Nocardia se retrouvent à des niveaux variés de Les agents étiologiques sont introduits à la suite de traumatismes,
précipitation, de moins de 500 mm/an à plus de 1 200 mm/an. Le comme en témoignent certaines observations privilégiées où l’on a

3
8-606-A-10 Mycétomes Maladies infectieuses

retrouvé des épines, échardes ou fragments végétaux à l’examen ASPECTS MACROSCOPIQUES DES LÉSIONS
histologique de la pièce opératoire [39]. Les traumatismes avec des Macroscopiquement, l’infection se traduit par des zones
épineux, qui constituent la flore majoritaire des régions d’endémie, granulomateuses au centre purulent, entourées d’une coque fibreuse
sont les plus fréquemment évoqués. Cela explique la fréquence des épaisse. Des fistules font communiquer les zones nécrosées avec la
atteintes au pied chez les habitants de ces régions, qui marchent surface. Les grains sont présents dans la partie dermohypodermique
pieds nus ou en sandalettes. Le coupage et le ramassage du bois de des fistules. L’hypoderme est remanié par des lésions nécrotiques et
chauffe sont des facteurs de risque des mycétomes de la main. Au de la fibrose, d’où l’aspect pseudotumoral habituel du mycétome. Il
Mexique, où les localisations thoraciques représentent environ un existe d’importantes modifications vasculaires. Les lésions
quart des localisations, on invoque le portage de fagots de bois sur vasculaires microscopiques les plus fréquentes sont une
le dos ou les épaules. Les traumatismes infectants peuvent être des hypertrophie de la tunique moyenne et une fibrose de l’intima.
plus divers, on a invoqué des blessures avec des outils souillés de Les grains ont trois destinées [9, 21] : une partie est éliminée par les
terre, des piqûres avec des arêtes de poissons séchés (pécheurs du fistules, une autre détruite par la réaction tissulaire, et une autre,
lac Tchad), des morsures de serpents ou autres animaux, des enfin, migre et ensemence soit des tissus voisins, soit des tissus
accidents de sport, des accidents de la voie publique. distants, par voie lymphatique. Les collections s’étendent de proche
Dans les populations rurales, les plus exposées aux traumatismes en proche jusqu’à l’aponévrose. Un certain nombre de mycétomes
infectants, la majorité des patients atteints de mycétomes sont des ont leur développement limité, sans franchir cette barrière. Le
cultivateurs ou des éleveurs. Sur une série de 1 374 patients au processus reprend le plus souvent après un temps d’arrêt. Il peut y
Mexique, 60,2 % étaient cultivateurs [25]. Le deuxième groupe en avoir envahissement du muscle, érosion des tendons et sclérose des
importance, 21,3 %, était représenté par les femmes au foyer dont la nerfs. Les os sont attaqués de l’extérieur, à l’inverse de ce qui est
plupart, d’origine rurale, participaient également aux travaux observé dans les ostéomyélites bactériennes. Une activité
champêtres. Les maçons, charpentiers, menuisiers sont également ostéoclastique est observée lorsque la réaction purulente est au
particulièrement exposés à la contamination. contact du tissu osseux. Elle est à l’origine de géodes dont la taille
est proportionnelle à celle du grain. La construction osseuse se
faisant simultanément est ostéoblastique.
Terrain
La tranche d’âge la plus frappée est 20-40 ans, les cas survenant ASPECTS MICROSCOPIQUES DES LÉSIONS
avant la puberté sont rares. La prédominance masculine est nette, La lésion microscopique élémentaire est un granulome. Une gangue
des proportions à peu près similaires sont retrouvées dans les de polynucléaires neutrophiles est retrouvée au contact du grain,
grandes séries mondiales : 79,7 % d’hommes contre 20,3 % de elle est entourée d’un anneau d’histiocytes souvent disposés en
femmes au Mexique [8], 82,5 % contre 17,5 % au Sénégal [31]. Une palissades. Des réactions à cellules géantes s’observent plus
différence dans le mode de vie ne semble pas être en cause. Dans les volontiers lorsque les grains comportent un ciment matriciel (M.
pays d’endémie, les femmes participent aux travaux agricoles et mycetomi, S. somaliensis). En périphérie se trouve une réaction
sont, autant que les hommes, exposées aux traumatismes infectants. subaiguë non spécifique faite de néovaisseaux et de cellules
Un facteur hormonal est le plus souvent invoqué pour expliquer inflammatoires polymorphes. La partie la plus externe est constituée
cette différence. Des facteurs indirects plaident en faveur de cette d’une fibrose épaisse. Trois types de réactions tissulaires ont été
hypothèse : avant la puberté, il y a autant de garçons que de filles décrits autour des grains de M. mycetomi [21]. La réaction de type I
affectées. L’apparition ou l’aggravation d’un mycétome lors d’une est caractérisée par l’adhérence de neutrophiles au grain, entraînant
grossesse a été plusieurs fois notée [8, 41]. Une inhibition de la sa fragmentation et la destruction de filaments. Dans la réaction de
croissance de M. mycetomi et de Pyrenochaeta (P.) romeroi en culture, type II, des fragments de grains et les neutrophiles morts sont
en présence de progestérone, a été démontrée in vitro [30]. Il existe éliminés par les macrophages et des cellules géantes, alors que dans
une exception à la prédominance masculine de la maladie : au le type III, il y a un granulome épithélioïde avec cellules géantes
Mexique, les mycétomes à A. madurae ont une prévalence égale ou type Langerhans. Les trois types de réaction coexistent à des degrés
un peu plus élevée chez la femme suivant les séries [8, 25]. divers dans une même lésion. Certains grains peuvent être détruits
Il y a eu très peu de travaux s’intéressant au statut immunologique entièrement, et éventuellement remplacés par un granulome
des patients ayant un mycétome. Les deux principales études épithélioïde. Cela expliquerait les améliorations partielles
portant sur cet aspect de l’infection ont des résultats contradictoires. spontanées que l’on a pu observer, mais le processus n’est pas
La première, réalisée par Mahgoub et al, a mis en évidence une suffisant pour détruire tous les grains, et l’on ne connaît pas de
atteinte des réponses liées au lymphocytes T chez ce type de guérison totale spontanée.
patients [22]. Les anomalies les plus marquées étaient retrouvées chez En histologie classique, les grains apparaissent sphériques,
les sujets ayant les formes les plus extensives, ou chez ceux ne curvilignes, réniformes ou vermiformes. En utilisant les coupes
répondant pas au traitement. À l’inverse, en Arabie saoudite, une sériées, on a pu reconstituer les grains en trois dimensions. Ils se
étude ultérieure n’a pas retrouvé de dysfonctionnement des présentent sous l’aspect de tortillons, de colonnes ou de masse
lymphocytes T dans cette pathologie [5]. Les anomalies retrouvées vermiforme tordue [13]. Les filaments des grains fongiques ont un
dans la première étude pourraient être secondaires. Il existe diamètre de 2 à 4 µm, ils peuvent être vésiculés, surtout en
probablement des facteurs individuels qui ne sont pas connus. En périphérie. Les filaments des grains actinomycosiques ont un
faveur de cette hypothèse, on invoque la très grande fréquence des diamètre inférieur à 1 µm. Les grains de certaines espèces possèdent
traumatismes susceptibles d’être infectants dans les populations des un ciment interstitiel, périphérique ou non, qui peut être pigmenté.
régions d’endémie, qui contraste avec la relative rareté de cette L’absence de ciment des grains d’A. pelletieri pourrait expliquer le
infection. En dehors des zones endémiques, il y a eu quelques comportement agressif et destructeur de cette espèce, par rapport à
observations de mycétomes survenant chez des sujets ayant une celles dont les grains comportent un ciment, comme M. mycetomi ou
maladie sous-jacente, diabète ou déficit de l’immunité [35, 46]. Des S. somaliensis [20].
espèces fongiques rarement mises en cause dans cette pathologie La microscopie électronique a permis de mieux connaître la
étaient isolées, comme Aspergillus flavus ou Exophiala jeanselmei. composition du grain et la relation hôte-parasite [20, 41]. Le grain est
formé de filaments fongiques ou actinomycosiques très dégradés.
Environ 10 % seulement de ces filaments sont viables, ce qui rend
Pathologie compte des difficultés observées pour les cultiver en pratique
courante. La matrice du grain, qu’il y ait ou non présence de ciment,
La pathogénie et l’histopathologie des mycétomes ont été résulte d’actions hôte-parasite. Les changements pathologiques
parfaitement étudiées par Camain et Destombes [9, 12, 13]. observés sont dus à la survie de micro-organisme dans les tissus,

4
Maladies infectieuses Mycétomes 8-606-A-10

son adaptation à la vie in vivo se faisant par différents mécanismes.


Lorsque le grain se développe dans les tissus, les parois des éléments Tableau III. – Localisation des mycétomes dans trois pays d’endémie.
fongiques s’épaississent, surtout en périphérie, et fusionnent entre Pays Inde Mexique Sénégal
elles [ 2 8 ] . Il y a production en excès de composants
Auteurs Venugopal Lopez Martinez N’diaye
polysaccharidiques du cytosquelette de la paroi des cellules [44] [25] [31]
fongiques. Ces altérations rendent le champignon moins pénétrable
aux antifongiques. Des immunoglobulines (Ig) humaines, Nombre de cas 90 1 604 109
principalement des IgM, pourraient contribuer à la formation de la Membre inférieur 77 85,5 % 1 029 64,1 % 96 88 %
périphérie du grain, comme en témoigne la frange éosinophilique (pied) 65 72,2 % 537 33,5 % 73 67 %
située en bordure de celui-ci. Certains champignons noirs, comme Membre supérieur 10 11,1 % 218 13,6 % 5 4,6 %
M. mycetomi et M. grisea élaborent un ciment extracellulaire qui est
une mélanine se combinant avec des débris cellulaires provenant de Tronc 2 2,2 % 279 17,4 % 6 5,5 %
l’hôte. Le ciment renforce la cohésion du grain, et le protège contre Tête et cou 1 1,2 % 40 2,5 % 2 1,9 %
les antifongiques, les anticorps élaborés par l’hôte et les enzymes
Plurifocaux 38 2,4 %
hydrolytiques. D’autres mécanismes de défense ont été décrits,
comme une production de mélanines intramurales avec M. mycetomi
et L. senegalensis, une production d’antigènes immunomodulateurs,
1 Mycétome limité du
une perte de paroi cellulaire, observées avec Nocardia spp. pied à Madurella myce-
tomi (Sénégal).

Clinique
L’histoire naturelle du mycétome est mal connue. Il existe une
longue période d’incubation entre le traumatisme infestant et
l’apparition des signes cliniques. Cette période serait de plusieurs
mois à plusieurs années. Il existe des cas privilégiés où le délai a pu
être précisé, par exemple 2 et 3 ans dans deux observations de
Rey [39].
Le délai séparant l’apparition des signes cliniques de la première
consultation est également long. Au Mexique, 25 % des patients
consultent après 2 et 3 ans d’évolution, 36,7 % après plus de 5 ans
d’évolution [8]. Au Niger, la durée moyenne d’évolution des signes
cliniques avant la première consultation est de 5,3 ans [14]. Il n’y a
pas de diminution de la durée moyenne d’évolution, si l’on compare
les séries présentées il y a 40 ans aux plus récentes. Ce retard à la
consultation est l’un des principaux problèmes posés par cette
affection. Il existe plusieurs explications à cela. La première est que
les patients sont des ruraux vivant dans des régions déshéritées,
éloignées des centres hospitaliers qui seuls peuvent assumer la prise
en charge thérapeutique difficile de cette maladie. Une autre raison
est l’évolution lente de l’affection, qui ne motive une consultation
qu’au moment des complications dont la principale est l’atteinte
osseuse. Elle se traduit généralement par des douleurs. Les auteurs
mauritaniens ont montré que la présence de douleurs spontanées
est statistiquement liée de manière significative à la présence d’une
atteinte osseuse radiologique [37].
Au début, les signes cliniques sont discrets, à type de douleur et de
pesanteur au point d’inoculation. Puis apparaît une tuméfaction qui
se fistulise secondairement. Les fistules émettent du pus contenant
parfois des grains visibles à l’œil nu ; l’émission de pus est
intermittente.

ATTEINTE DES MEMBRES INFÉRIEURS


2 Mycétome évolué du pied à Nocardia spp. (Niger).

L’atteinte du pied est la plus fréquente, le tableau III compare les


localisations observées dans des séries provenant de pays des trois globale du pied. Le malade devient un infirme avec une impotence
principales zones d’endémie. Le pied représente 73 % des fonctionnelle plus ou moins marquée.
localisations au Sénégal [31], 72,2 % en Inde [44]. Le Mexique est un L’atteinte de cheville est la plus extensive, c’est elle qui a le pronostic
cas particulier, les localisations au pied ne représentent que 34 % le plus réservé. La migration des grains est précoce, suivant les
dans la série de Buot [8] et 33,5 % dans celle de Martinez [25]. Plusieurs
gaines vasculonerveuses.
types topographiques ont été décrits au niveau du pied [39]. Les
localisations aux orteils sont de pronostic favorable lorsqu’il n’y a Les localisations à la jambe et à la cuisse ont une extension
pas eu d’extension à l’avant-pied (fig 1). Les mycétomes du dos du superficielle, étendue, il en est de même à l’avant-bras et au bras. Il
pied sont également de pronostic favorable, l’envahissement osseux existe une tendance à l’enkystement au niveau du genou, du coude
est tardif. Ce sont ceux de la semelle plantaire, diffus, profonds, à et de la fesse. Les atteintes de l’aine sont le plus souvent secondaires
l’atteinte osseuse rapide, qui sont les plus graves. Au stade avancé, à une atteinte du pied ou à une lésion de proximité, elles peuvent
le diagnostic est facile : la tumeur écarte les orteils, l’appui n’est plus évoluer pour leur propre compte. L’atteinte primitive de l’aine est
possible en raison d’une voussure plantaire (fig 2). Au stade ultime exceptionnelle. Il peut y avoir envahissement au périnée, le
est réalisé le tableau historique de « pied de Madura » avec atteinte pronostic est alors redoutable.

5
8-606-A-10 Mycétomes Maladies infectieuses

ATTEINTE DU TRONC ET DES MEMBRES SUPÉRIEURS


Les mycétomes de l’abdomen et du thorax ont surtout une extension
superficielle. Au niveau du dos, il existe une possibilité d’atteinte
osseuse rapide avec risque de complication neurologique.
Les mycétomes de la main sont de pronostic défavorable,
l’envahissement se fait rapidement aux tendons et à l’os.
Les mycétomes du cou et de la tête ont également un pronostic
réservé, en raison du risque d’envahissement local et d’atteinte
osseuse précoce [4, 15]. Une forme clinique tout à fait particulière est
représentée par les mycétomes à dermatophytes du cuir chevelu [15].
Tous les auteurs ne sont pas d’accord pour les considérer comme
des mycétomes, et certains préfèrent le terme de « pseudo-
mycétomes ». L’un des arguments pour réfuter le terme de
mycétome est que leur pathogénie est différente, le champignon est,
dans ce cas, un dermatophyte endogène. Le tableau clinique est celui
d’une tumeur végétante du cuir chevelu rarement fistulisée. Une
teigne associée est parfois notée. La majorité des cas décrits concerne
l’adulte. L’évolution est très lente, il n’y a pas d’envahissement
osseux. C’est l’histologie qui fait le diagnostic, montrant des grains 3 Mycétome de la main à Actinomadura madurae (Sénégal).
caractéristiques, blancs, vésiculeux, à ciment, nombreux, avec
réaction à cellules géantes.
4 Patient opéré d’un my-
Dans les pays d’endémie, des localisations exceptionnelles ont été cétome du pied à Actino-
décrites comme orbites, sinus, testicules, pavillon de l’oreille, madura madurae 10 ans
plancher de la bouche [17, 31]. auparavant, reprise du pro-
cessus à distance avec enva-
hissement des ganglions in-
AUTRES ATTEINTES guinaux et éléphantiasis
(Niger).
Les formes plurifocales sont classiquement rares, elles peuvent être
dues à un même agent ou à deux espèces différentes. Elles étaient
observées chez quatre patients sur 214 au Sénégal [39]. Au Mexique,
elles apparaissent plus communes, représentant respectivement 6 [8]
et 2,4 % [25] des cas dans deux séries, ce qui pourrait être lié à la
fréquence des mycétomes à Nocardia spp. qui disséminent plus
facilement.
Les mycétomes non fistulisés, pseudokystiques, se présentent
comme une tumeur sous-cutanée. Ils ne sont reconnus qu’à l’examen
histologique de la pièce opératoire, leur fréquence est certainement
sous-estimée [18, 39].
Les mycétomes osseux primitifs sont exceptionnels [39]. Les signes
cutanés ou sous-cutanés sont absents. Radiologiquement, ils
évoquent un kyste osseux ou une tumeur à myéloplaxes. Le
diagnostic est porté lors de l’intervention. Une contamination par
voie hématogène est probable. Un mécanisme identique est invoqué
pour les mycétomes intraspinaux récemment décrits se révélant par
une paraplégie isolée [3].
Les auteurs africains ont essayé de distinguer, en particulier sur
l’aspect des fistules, des aspects cliniques originaux selon les
principales espèces impliquées [37, 39]. Les fistules des mycétomes à
grains noirs sont légèrement en relief. À travers les orifices béants,
les grains « pointent leur nez ». Les fistules des mycétomes à A.
madurae sont rares, planes, souvent sèches, non productives (fig 3). inguinocrurales en raison de l’atteinte préférentielle du pied. Il
Il en est de même lorsque S. somaliensis est en cause. Les fistules des faudra distinguer une inflammation non spécifique d’une métastase
mycétomes à grains rouges sont saillantes au sein de nodules ganglionnaire qui risque d’évoluer pour son propre compte. Celle-ci
hypertrophiques. Ces mycétomes à grains rouges, les plus fréquents est reconnue facilement s’il y a fistulisation avec émission de grains.
au Sénégal, sont particulièrement originaux [31, 39]. Leurs localisations La fréquence des métastases ganglionnaires varie suivant les séries,
extrapodales représentent près de 50 % des cas, ils siègent en elle est probablement sous-estimée. Au Niger, dans une série de 133
particulier à la jambe, à la fesse, au thorax. Ils sont très patients, une métastase ganglionnaire affirmée par l’histologie était
inflammatoires, d’évolution rapide, ostéophiles et lymphophiles. retrouvée chez neuf des 17 malades ayant eu une biopsie
Bien que plus graves que ceux dus à d’autres espèces ganglionnaire [14] (fig 4). Ce sont les actinomycètes qui sont les plus
d’actinomycètes, ils répondent bien au traitement médical. Ils sont souvent en cause, et en particulier A. pelletieri et S. somaliensis,
assez proches, cliniquement, des mycétomes à Nocardia spp. tels probablement en raison de la petitesse de leurs grains. La
qu’ils sont décrits par les auteurs mexicains [8]. surinfection bactérienne était considérée comme rare par certains
auteurs, mais au Soudan, il a été retrouvé ultérieurement une
prévalence élevée de cette complication, surtout en cas de
ÉVOLUTION DE L’INFECTION mycétomes fongiques [1]. La surinfection est à l’origine de douleurs,
L’évolution d’un mycétome se fait plus ou moins inéluctablement de phagédénisme. Elle augmente l’invalidité et peut être la porte
vers des complications qui doivent être recherchées d’entrée de septicémies. Parmi les autres complications, il faut citer
systématiquement. La principale est l’atteinte osseuse, et elle sera l’éléphantiasis d’un membre, les compressions vasculaires et
envisagée plus loin. Les atteintes ganglionnaires sont surtout neurologiques, l’envahissement viscéral à partir de l’aine, de la paroi

6
Maladies infectieuses Mycétomes 8-606-A-10

abdominale ou thoracique. Les évolutions mortelles sont


exceptionnelles, elles sont dues à des envahissements locaux [15] ou
viscéraux. La présence de grains dans différents organes : pancréas,
rein, foie, a pu être constatée par l’autopsie d’un patient ayant un
mycétome à grains rouges de la paroi abdominale ayant diffusé [33].

Imagerie médicale
L’atteinte osseuse est la plus fréquente des complications. Son
existence aggrave le pronostic et complique le traitement. Devant
tout mycétome, l’examen radiographique doit être systématique,
d’autant plus qu’il n’y a pas de parallélisme entre l’aspect clinique
et les lésions sous-jacentes. Le pourcentage d’atteinte osseuse varie
6 Imagerie par résonance magnétique : coupe sagittale en imagerie par résonance
suivant les séries, il est de 48,5 % dans la série de Philippon, de magnétique (IRM) T1 montrant la destruction du tarse antérieur et la tuméfaction
30,2 % dans celle de N’diaye [31, 37]. Plusieurs facteurs interviennent constituée de tissus inflammatoires et de tissus fongiques, mycétome du pied à Madu-
dans la fréquence de l’atteinte osseuse : la durée d’évolution, le siège rella mycetomi (professeur Chevrot, hôpital Cochin).
de la lésion et l’espèce en cause. La durée moyenne d’évolution est
plus longue en cas d’atteinte osseuse. Dans une série mauritanienne, TDM et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont
les patients présentant une atteinte osseuse sont plus âgés que la particulièrement intéressantes pour l’exploration des parties molles
moyenne (38,6 contre 28 ans). En dehors du pied et de la main, les et pour un bilan précis de l’extension [42] (fig 6).
atteintes osseuses sont exceptionnelles. Au Sénégal, une atteinte
osseuse était constatée 27 fois (42,2 %) en ce qui concerne 64
localisations au pied, et deux fois (6,2 %) seulement dans les 32
localisations extrapodales de la même série [31]. L’ostéophilie des Diagnostic différentiel
différents agents infectieux est variable. Les actinomycètes sont plus
ostéophiles que les agents fongiques. En ce qui concerne les Dans ses formes typiques à type de tumeur polyfistulisée, le
actinomycètes, il faut remarquer la précocité et la fréquence des diagnostic de mycétome est facile. On peut être amené à discuter
atteintes osseuses avec A. pelletieri et Nocardia spp. (fig 5). Les images une ostéomyélite fistulisée, une tuberculose cutanée ou cutanéo-
observées en radiologie résultent de l’association de processus osseuse. Un diagnostic différentiel qui se pose, surtout en Afrique,
destructeur et constructeur [11]. Parmi les images destructrices, les est la maladie de Kaposi endémique. Les nodules hypertrophiques
érosions extrinsèques sont les plus typiques. Les lacunes sont siègent aux extrémités et évoquent cliniquement un mycétome à
proportionnelles à la taille du grain. La fonte osseuse frappe grains rouges. Il peut y avoir hésitation avec d’autres mycoses sous-
préférentiellement la base des métatarsiens et les os courts du tarse. cutanées et profondes comme une chromoblastomycose, un kyste
Les fractures pathologiques sont exceptionnellement observées. Les mycotique sous-cutané ou phaeohyphomycose, une histoplasmose
images de construction comportent une condensation osseuse et une africaine. Les examens mycologiques et histologiques permettent de
réaction périostée. Parmi les nouvelles techniques d’imagerie rétablir le diagnostic. Les formes sèches scléroatrophiques des
médicale, l’échographie est particulièrement adaptée aux pays de la mycétomes du membre inférieur doivent être distinguées d’un
zone endémique. Elle donne des images très évocatrices : multiples éléphantiasis. Des pathologies tumorales peuvent être évoquées,
cavités aux parois épaisses sans renforcement acoustique [19] . comme un sarcome des parties molles, un mélanome de la plante.
L’échographie permet de distinguer les actinomycétomes des Histologiquement, la botryomycose est proche des mycétomes, mais
mycétomes fongiques. Les premiers ont des grains moins bien les agents incriminés sont des bactéries : Staphylococcus (S.) aureus
individualisés, en raison de leur plus petite taille et de l’absence de ou S. epidermitis, plus rarement Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.
ciment dans la plupart des espèces. Les grains fongiques noirs et Escherichia coli. Les grains, dans ce cas, sont constitués de masses
donnent de nombreux échos pointus, brillants, hyperéflectifs. C’est de cocci.
en cas de tuméfaction non fistulisée que l’échographie est la plus
performante. C’est enfin un examen qui permet de faire un bilan
précis d’extension. La tomodensitométrie (TDM) est la méthode de Diagnostic biologique
choix pour détecter les lésions débutantes au niveau du pied. La

IDENTIFICATION DE L’AGENT ÉTIOLOGIQUE


5 Radiologie : atteinte des premier, troi-
sième et quatrième métatarsiens, avec as- Le rôle du laboratoire est d’apporter deux précisions fondamentales
pect géodique confluant et ostéosclérose dans la conduite du traitement : il s’agit d’un mycétome affirmé par
réactionnelle dans un mycétome du pied à la présence de grains, l’agent responsable est soit un actinomycète,
Nocardia sp. soit un champignon. L’identification précise de l’agent étiologique
est souhaitable, mais n’est pas toujours possible en dehors de
services spécialisés.

¶ Examen direct des grains


La recherche de grains à l’examen direct constitue le premier temps
du diagnostic (fig 7). Cet examen simple qui apporte des
renseignements irremplaçables, est trop souvent négligé. Les grains
sont recueillis facilement s’il y a émission spontanée, sinon, une
sonde cannelée peut être utilisée pour explorer les trajets fistuleux
et les ramener. L’aspiration à l’aiguille fine peut également être
utilisée [16]. S’il y a émission de pus sans grains visibles, il faut faire
l’examen direct de celui-ci, à la recherche de grains non visibles à
l’œil nu (grains de Nocardia spp.). L’examen direct note la taille des
grains. Suivant les espèces, elle peut varier de 100 µm (Nocardia spp.)

7
8-606-A-10 Mycétomes Maladies infectieuses

7 Examen direct : grains d’Actinomadura pelletieri (× 180).

8 Histologie : microabcès entourant un grain de Streptomyces somaliensis (× 60).


à 10 mm pour les plus gros grains (A. madurae). La forme et la
consistance du grain doivent être notées. La couleur est un
important élément d’orientation : noir (grains fongiques), rouge (A. colorations : periodic acid schiff (PAS), Gomori-Grocott, Gram. Il est
pelletieri), blanc ou jaune (grains fongiques ou actinomycosiques). possible de faire un diagnostic d’espèce sur l’aspect des grains dans
Le diamètre des filaments permet de distinguer les grains certains cas (M. mycetomi, S. somaliensis, A. madurae, A. pelletieri),
actinomycosiques (filaments < 1 µm) des grains fongiques (filaments dans d’autres cas, il n’est possible de ne faire qu’un diagnostic de
de > 3 µm avec parfois des vésicules de grand diamètre). La genre (Leptosphaeria spp., Nocardia spp.). Parfois, on ne peut donner
présence de ciment et de corps en massue périphérique est qu’un diagnostic de groupe : grains blancs fongiques type P. boydii,
également un élément d’orientation. Au terme de cet examen, on a Acremonium, Fusarium, grains noirs type M. grisea, P. romeroi, grains
pu généralement faire la distinction entre grains fongiques et grains blancs fongiques type dermatophyte. Les caractéristiques des
actinomycosiques, ce qui permet de choisir au mieux les milieux
principales espèces responsables de mycétomes sont données par
d’ensemencement.
les tableaux IV et V.

¶ Analyse microbiologique des grains


Il faut d’abord laver les grains, puis en ensemencer le plus grand SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE
nombre. Les grains fongiques sont déposés sur milieu de Sabouraud
Les méthodes sérologiques classiques ont été utilisées dans le
glucosé à 2 % avec antibiotiques. Pour les grains actinomycosiques
ou le pus contenant des grains type Nocardia spp., on utilise les diagnostic immunologique des mycétomes : immunodiffusion,
milieux de Lowenstein ou de Bennett. Lorsqu’il n’y a pas possibilité électrosynérèse, enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa). Ce sont
de faire des cultures, les grains peuvent être mis dans de l’eau surtout les auteurs soudanais et mexicains qui les ont mises au point
glycérinée à 20 % et adressés rapidement à un laboratoire de et utilisées en pratique courante [22, 24]. Plus que pour le diagnostic,
référence pour un ensemencement retardé de quelques jours. La la recherche d’anticorps se révèle particulièrement intéressante dans
culture se fait à 27 et 37 °C, la température de développement la surveillance post-thérapeutique des patients. Ces méthodes
constituant un des critères de diagnostic étiologique. Le délai connaissent des limites : il n’y a pas de standardisation des
d’apparition des colonies est très variable, allant de 8 jours à antigènes, la sensibilité des méthodes est peu élevée et il existe des
plusieurs semaines. L’identification de l’agent étiologique est réactions croisées. Au Mexique, où N. brasiliensis est isolé dans 86 %
difficile, les cultures sont assez souvent stériles. Sur le terrain, les des cas, les antigènes immunodominants ont été identifiés, isolés et
cultures sont rarement pratiquées pour des raisons pratiques : purifiés [7]. La fraction P24 enrichie a été utilisée pour une méthode
manque de laboratoires équipés, éloignement des malades… Elisa, une corrélation directe entre la gravité de la maladie et la
L’identification des espèces actinomycosiques repose sur le caractère concentration en anticorps anti-P24 était mise en évidence. Le titre
morphologique des cultures, et surtout sur l’étude des caractères d’anticorps descendait en dessous de la valeur-seuil après traitement
biochimiques. L’identification des espèces fongiques va se baser sur médical. Chez deux patients considérés comme guéris, une remontée
l’aspect macroscopique de la culture (délai de pousse, taille et des anticorps fut observée avant que les signes cliniques de reprise
couleur recto-verso des colonies, présence de pigment diffusible…) du processus infectieux ne deviennent évidents.
et son aspect microscopique. Des repiquages sur milieu pauvre
(pomme de terre-carotte) doivent être faits pour obtenir des formes
sexuées permettant d’identifier certaines espèces (L. senegalensis, L.
tompkinsii, P. boydii). L’étude de certains caractères biochimiques Traitement
peut parfois être nécessaire.
Trop souvent encore en zone d’endémie, le patient ayant un
¶ Examen anatomopathologique mycétome est confié d’emblée à un service chirurgical pour une
L’examen anatomopathologique doit être réalisé, même lorsqu’il y a intervention plus ou moins mutilante. Lorsqu’il s’agit d’un
émission spontanée de grains. Il donne en effet des renseignements actinomycétome, le traitement doit toujours être médical. La
irremplaçables, rapides sur l’agent étiologique [12] (fig 8). Le chirurgie n’est réservée qu’aux cas rebelles aux différents traitements
prélèvement peut être envoyé à un centre de référence, lorsque médicaux tentés. En ce qui concerne les mycétomes fongiques,
l’examen est fait dans un centre médical éloigné ne possédant pas même si les antifongiques s’avèrent le plus souvent insuffisants pour
de laboratoire de microbiologie. La coloration standard à obtenir une guérison, il semble que les risques de reprise du
l’hématéine-éosine-safran (HES) est généralement suffisante pour processus soient moins importants si un traitement médical précède
l’identification des grains. Si besoin, on a recours à d’autres la chirurgie.

8
Maladies infectieuses Mycétomes 8-606-A-10

Tableau IV. – Caractéristiques des principaux agents des mycétomes actinomycosiques.

Grains

Espèces Répartition Examen direct Anatomopathologie (H et E) Culture Microscopie Biologie


+++
Nocardia Mexique T : 30-37 °C Éléments bacillaires Aérobie
brasilensis Afrique+ Pousse rapide Acidorésistant+
Rond, lobulé, blanc à orange gélatine+
50-150 µm colonie plissée crayeuse lait+
vermiforme, peu caséine+
hématéiphile mannitol+
blanc jaunâtre xanthine+

Nocardia Amérique + pas de ciment Pousse rapide Éléments bacillaires Acidorésistant+


asteroides Afrique+ mou blanc à orange caséine-
parfois massues colonie glabre puis duveteuse xanthine-
galactose-
actidione-

Streptomyces Régions 0,5-2 mm Régulier T : 30 °C Chaînettes de spores Acidorésistant-


somaliensis désertiques jaune bord net colonie blanche à noire ovalbumine++
Afrique++ très dur ciment cireuse puis duveteuse maltose++
Moyen-Orient+ peu hématéiphile

Actinomadura Toutes régions 0,5-10 mm Irrégulier T : 37 °C Chaînettes de spores Acidorésistant-


madurae d’endémie blanc bord hématéiphile pousse très lente amidon+
mou pas de ciment colonie jaune ou blanche mannitol++
massues cérébriforme xylose++

Actinomadura Afrique de l’Ouest 0,3-0,5 mm Régulier, rond T : 37 °C Chaînettes de spores Acidorésistant-


pelletieri Inde+ rouge ovalaire, fragmenté pousse lente hydrolyse-
± mou hématéiphile colonie rouge vif
pas de ciment surface plissée
ni massue

Tableau V. – Caractéristiques des principaux agents des mycétomes fongiques.

Grains

Espèces Répartition Examen direct Anatomopathologie (H et E) Culture Microscopie

Madurella Afrique+++ 0,5 à 5 mm Grains filamenteux Lente Filaments de 3 à 4 µm


mycetomi Moyen-Orient++ mou à dur ou vésiculeux colonies plates Milieux pauvres : sclérotes noirs, phialides
Inde++ marron à noir avec ciment brun ocre à brun + spores de 2 µm de diamètre
filaments et recto : brun
vésicules pigment noirâtre diffusible

Madurella Amérique du Sud++ Centre clair Lente Filaments hyalins ou fuligineux parfois en bambou,
grisea mieux à 30 °C brunâtres, rares chlamydospores
0,3 à 1 mm avec filaments compact noir
mou à ferme ciment brun à la mycélium aérien gris

Pyrenochoeta Afrique+ Rapide Hyphes hyalins et bruns


noir périphérie
romeroi Amérique++ compact noir milieux pauvres : pycnides (50-160 × 40-100 µm)
avec vésicules mycélium aérien gris-brun + pycniospores jaunes (0,8-1 × 1,5-2 µm)
++
Leptosphaeria Afrique de l’Ouest 0,5 à 1 mm Centre avec filaments Lente Milieux pauvres : périthèces noirs (100 à 300 µm)
senegalensis Afrique de l’Est+ mou à ferme et vésicules compact noir + asques en éventail massués
Asie+ périphérie ciment noir mycélium aérien blanc à (100 × 20 µ)
noire avec vésicules à la brunâtre + 8 ascospores septées (25 × 10 µm)
avec périphérie pigment diffusible formées de 5 cellules
vésicules et brun rougeâtre
ciment sur milieux pauvres et
azotés

Pseudallescheria Amérique+ 0,5 à 1 mm Grains non Rapide Filaments et conidies


boydii = Afrique équatoriale+ blanc jaunâtre hématéiphiles mieux à 30 °C terminales ovales ou piriformes
Scedosporium Régions tempérées+ mou pas de ciment duveteuse blanche Milieux pauvres :
apiospermum filaments et filaments puis brune Cleistothèces bruns de 5 à à 200 µm
vésicules vésicules périphériques revers brun à noir + asques évanescents (12-18 × 8-13 µm)
+ ascospores ellipsoïdales de 4 à 7 µm

TRAITEMENT DES ACTINOMYCÉTOMES raison de la localisation (dos, nuque, tête), une meilleure réponse
Pour le traitement médical des actinomycétomes, la préférence est est obtenue en ajoutant l’amikacine à la dose de 15 mg/kg/j. Elle
donnée aux associations d’antibiotiques dont le choix dépend des est donnée par cycles de 3 semaines, chaque cycle est suivi d’une
espèces impliquées. Les auteurs mexicains, qui sont confrontés période de repos d’une même durée. Deux à trois cycles d’amikacine
essentiellement à des actinomycétomes à Nocardia spp., obtiennent sont nécessaires. Le cotrimoxazole est poursuivi sur une longue
de bons résultats avec le cotrimoxazole, administré pendant des période à adapter en fonction des résultats cliniques. Les résultats
périodes variant de 6 mois à plusieurs années [45]. Lorsqu’il y a un sont moins convaincants avec ce schéma thérapeutique lorsque
résultat thérapeutique médiocre ou un risque de dissémination en l’agent étiologique est A. madurae. L’association amoxicilline plus

9
8-606-A-10 Mycétomes Maladies infectieuses

acide clavulanique semble une bonne alternative dans les peuvent bénéficier d’une biopsie-exérèse mais qui ne représentent
mycétomes à Nocardia spp., si les traitements précédents ont été que 30 % des cas [17]. Autrement, le choix du geste dépend de la
inefficaces [38]. localisation et de l’extension de la tuméfaction. Il faut, autant que
En cas d’atteinte osseuse, on propose de remplacer [34] l’amikacine faire se peut, préserver le pronostic fonctionnel du patient.
par la ciprofloxacine aux doses utilisées dans le cas d’ostéomyélites Malheureusement, trop souvent, on doit se résoudre à l’amputation.
chroniques, pendant un minimum de 7 mois. Elle est limitée lorsque l’atteinte se limite à l’orteil. Lorsque le
Au Sénégal [32], le cotrimoxazole pendant un minimum de 1 an s’est mycétome intéresse l’avant-pied, on peut utiliser des interventions
révélé être le traitement de choix des mycétomes à grains rouges (A. conservatrices qui permettent de garder un appui. Parmi elles, il
pelletieri). L’association la plus efficace est streptomycine-disulone faut citer l’amputation ostéoplastique de l’arrière-pied décrite par
lorsque A. madurae est impliqué. Les doses sont de 1 g/j en ce qui Bèzes [6]. Dans les atteintes plus importantes, on ne peut éviter
concerne la streptomycine avec une dose totale de 50 g, et de 100 à l’amputation du pied. Les amputations de la jambe ou de la cuisse
200 mg/j en ce qui concerne la disulone. En cas d’échec de ce sont rarement indiquées car l’atteinte est surtout superficielle. Au
schéma thérapeutique, on peut utiliser l’association phosphomycine- niveau de la main, l’important est de conserver la pince pouce-
disulone ou kanamycine-disulone [38]. Pour les mycétomes à S. index lorsque cela est possible. Les formes diffuses superficielles
somaliensis, c’est l’association streptomycine-cotrimoxazole qui (jambe, cuisse, fesse, tronc) obligent à une exérèse avec sacrifice large
semble le traitement de choix, le cotrimoxazole peut être remplacé des parties molles et greffes.
par la disulone. Si les antifongiques ont une action inconstante dans les mycétomes
fongiques, il apparaît qu’un traitement de 2 mois par kétoconazole
Les meilleurs résultats dans le traitement médical des
avant l’intervention fait diminuer de manière significative le risque
actinomycétomes ont été obtenus lorsque les espèces étaient
de récidive [2]. Pour d’autres auteurs, un traitement postopératoire
Nocardia spp. ou A. pelletieri, probablement parce que leurs grains
par kétoconazole de 6 mois à 1 an est préconisé [45]. Ce traitement
n’ont pas de ciment. Un geste chirurgical est réservé aux formes
médicochirurgical semble être le mieux adapté aux mycétomes
évoluées vues tardivement, il doit être précédé et suivi d’un
fongiques, en attendant de disposer de nouvelles molécules plus
traitement médical de quelques semaines afin d’éviter les métastases
efficaces que celles disponibles pour l’instant.
ganglionnaires, d’autres diffusions à distance, ou des récidives sur
cicatrice ou sur moignon d’amputation.
SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE ET PRÉVENTION

TRAITEMENT DES MYCÉTOMES FONGIQUES Après traitement, il faut suivre le patient pendant plusieurs années
pour dépister au plus tôt une reprise éventuelle du processus, qui
Les résultats des traitements médicaux sont inégaux dans les peut survenir plusieurs années après même s’il y a guérison clinique
mycétomes fongiques. Pour l’instant, les meilleurs résultats ont été apparente.
obtenus avec le kétoconazole dans le traitement des mycétomes à
La prophylaxie reposant en partie sur le port de chaussures est
M. mycetomi [27]. Sur 50 patients traités par kétoconazole à la dose de
illusoire. Il est important en revanche de traiter rapidement les
400 mg/j, 72 % furent guéris ou présentèrent une amélioration
blessures, même minimes, qui seraient susceptibles d’être
clinique notable (fermeture des fistules, diminution importante de
infectantes.
la tuméfaction), l’amélioration fut moins marquée dans 20 % des cas.
Dans 8 % des cas, il n’y avait pas d’amélioration ou parfois même
aggravation. Des guérisons ou rémissions ont également été
obtenues avec l’itraconazole, qui pour certains serait plus efficace
Conclusion
que le kétoconazole dans cette indication [34, 36]. La dose préconisée Les mycétomes sont toujours d’actualité dans les pays d’endémie qui se
est de 400 mg/j pendant 7 à 12 mois, associée si besoin à une trouvent dans les régions tropicales sèches de l’hémisphère Nord. Il faut
chirurgie conservatrice [34]. Les imidazolés sembleraient moins différencier les mycétomes fongiques des mycétomes actinomycosiques,
efficaces dans les mycétomes fongiques à grains blancs, en dont les traitements sont différents. Cela peut être fait la plupart du
particulier ceux dus à P. boydii. D’autres antifongiques (terbinafine, temps par des examens simples. Le principal problème posé par les
voriconazole) sont en cours d’évaluation. mycétomes en zone d’endémie est le retard au diagnostic qui aggrave le
La chirurgie garde une grande place dans le traitement des pronostic. Faire diminuer ce délai impose une formation et une
mycétomes fongiques, en raison du résultat très inconstant des sensibilisation des populations exposées et des personnels médicaux et
antifongiques, de leur coût prohibitif pour un traitement prolongé paramédicaux exerçant en milieu rural. Le traitement médical des
qui les rend difficilement accessibles aux populations rurales actinomycétomes permet d’obtenir des résultats satisfaisants si le
socioéconomiquement défavorisées. Le but de la chirurgie est une diagnostic est porté assez tôt, mais le traitement des mycétomes
exérèse complète des lésions, qui évite une reprise ultérieure du fongiques, médicochirurgical ou chirurgical, est décevant. Soit il laisse
processus qui surviendrait inéluctablement si quelques grains un patient mutilé, soit il est suivi de récidives nécessitant de nouvelles
avaient été laissés en place lors de l’intervention ; c’est une véritable interventions. Bien que restant un problème préoccupant, les
chirurgie carcinologique. Le meilleur cas de figure est représenté par mycétomes sont occultés par les nombreuses autres priorités médicales
les mycétomes vus précocement ou les formes kystiques, qui de ces régions du monde.

10
Maladies infectieuses Mycétomes 8-606-A-10

Références
[1] Ahmed AO, Fahal AH, Abugroun EA, Zijlstra E, Vanbelkun [16] ElHag IA, Fahal AH, Khalil EA. Fine needle aspiration cyto- [33] N’diaye B, Guiraud M, Traore A, Kane A, Mendes V. Mycé-
A, Verbrugh HA. Unexpected high prevalence of second- logy of mycetoma. Acta Cytol 1996 ; 40 : 461-464 tome actinomycosique de la paroi abdominale avec exten-
ary bacterial infection in mycetoma. J Clin Microbiol 1998 ; [17] Fahal AH, el Hassan AM. Mycetoma. Br J Surg 1992 ; 79 : sion viscérale secondaire. À propos d’une observation.
36 : 850-851 1138-1141 Nouv Dermatol 1989 ; 8 : 327-328
[2] Andreu JM. Intérêt du kétoconazole dans son association [18] Fahal AH, el Hassan AM, Abdellala AO, Sheik HE. Cystic [34] Negroni R, Robles AM, Helou S, Arechavala A, Bianchi M,
au traitement chirurgical des mycétomes fongiques. Chi- mycetoma: an unusual clinical presentation of Madurella Duran A. Micetomas en el hospital de infecciosas Francisco
rurgie 1986 ; 112 : 163-169 mycetomatis infection. Trans R Soc Trop Med Hyg 1998 ; 92 : Javier Muñiz de la cuidad de Buenos Aires, Argentina. Rev
[3] Arbab MA, el Hag IA, AbdulGadir AF, Siddik H el-R. Intraspi- 66-67 Pat Tropical 1998 ; 27 : 185-193
nal mycetoma : report of two cases. Am J Trop Med Hyg [19] Fahal AH, el Sheikh HA, el Lider MA, Homeida MA, el Arabi [35] Neumeister B, Zollner TM, Krieger D, Sterry W, Marre R.
1997 ; 56 : 27-29 YE, Mahgoub ES. Ultrasonic imaging in mycetoma. Br J Surg Mycetoma due to Exophiala jeanselmei and Mycobacterium
[4] Baril L, Boiron P, Manceron V, Ely SO, Jamet P, Favre E et al. 1997 ; 84 : 1120-1122 chelonae in a 73-year-old man with idiopathic CD4+ T lym-
Refractory craniofacial actinomycetoma due to Streptomy- [20] Fahal AH, el Toum EA, el Hassan AM, Mahgoub ES, Gumaa phocytopenia. Mycoses 1995 ; 38 : 271-276
ces somaliensis that required salvage therapy with amikacin SA. Preliminary study on the ultrastructure of Actinomadura [36] Paugam A, Tourte-Schaefer C, Keïta A, Chemia N, Chevrot
and imipenem. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 460-461 pelletieri and its host tissue reaction. J Med Vet Mycol 1994 ; A. Clinical cure of fungal Madura foot with oral itracona-
[5] Bendl BJ, Mac Key D, AlSaati F, Sheth KV, Ofole SN, Bailey 32 : 343-348 zole. Cutis 1997 ; 60 : 191-193
TN. Mycetoma in Saudi Arabia. J Trop Med Hyg 1987 ; 90 : [21] Fahal AH, el Toum EA, elHassan AM, Mahgoub ES, Gumaa [37] Philippon M, Laroque D, Ravisse P. Mycétomes en Mauri-
51-59 SA. The host tissue reaction to Madurella mycetomatis: new tanie, espèces rencontrées, caractères épidémiologiques
classification. J Med Vet Mycol 1995 ; 33 : 15-17 et répartition dans le pays. À propos de 122 cas. Bull Soc
[6] Bezes H, Courbil LJ, Morin PG, Beaumont R. Tactique thé-
rapeutique dans les mycétomes africains. Med Trop 1979 ; [22] Hay RJ, Mahgoub ES, Leon G, Al-Sogair S, Welsh E. Myc- Pathol Exot 1992 ; 85 : 107-014
39 : 41-51 etoma. J Med Vet Mycol 1992 ; 30 (suppl) : S41-S49 [38] Poncio Mendes R, Negroni R, Bonifaz A, Pappagianis D.
[7] Boiron P, Locci R, Goodfellow M, Gumaa SA, Isik K, Kim B et [23] Hay RY, McKenzie DW. Mycetoma in United Kingdom, a New aspects of some endemic mycoses. Med Mycol 2000 ;
al . Nocardia, nocardiosis and mycetoma. Med Mycol 1998 ; survey of 44 cases. Clin Exp Dermatol 1983 ; 8 : 553-562 38 (suppl) : S237-S241
36 : 26-37 [24] Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical mycology. Philadel- [39] Rey M. Les mycétomes dans l’Ouest africain. [thèse], Paris :
phia : WB Saunders, 1992 Foulon édition, 1961
[8] Buot G, Lavalle P, Mariat F, Suchil P. Étude épidémiologi-
que des mycétomes au Mexique. À propos de 502 cas. Bull [25] Lopez Martinez R, Mendez Tovar LJ, Lavalle P, Welsh O, [40] Segretain G. Épidémiologie des mycétomes. Ann Soc Belge
Soc Pathol Exot 1987 ; 80 : 329-339 Saul A, Ruiz EM. Epidemiologia del micetoma en México: Méd Trop 1972 ; 52 : 277-286
estudio de 2105 casos. Gac Med Mex 1992 ; 128 : 477-481
[9] Camain R. Processus d’extension et de limitation des mycé- [41] Serrano JA, Mejia MA, Garcia E, Zamora R, Boiron P. Strep-
tomes africains. Bull Soc Pathol Exot 1968 ; 61 : 517-523 [26] Mahe A, Develoux M, Lienardt C, Keita S, Bobin P.
tomyces somaliensis as an etiologic agent of actinomyc-
Mycetoma in Mali: causative agents and geographic distri-
[10] Castro LG, Belda W Jr, Salebian A, Cuce LC. Mycetoma: a etoma in Lara state, Venezuela. An epidemiological, clini-
bution. Am J Trop Med Hyg 1996 ; 54 : 77-79
retrospective study of 41 cases seen in Sâo Paulo, Brazil, cal, microbiological, molecular and histological study of
from1978 to1989. Mycoses 1993 ; 36 : 89-95 [27] Mahgoub ES, Gumaa SA. Ketoconazole in the treatment of five cases. J Mycol Med 1998 ; 8 : 97-104
eumycetoma due to Madurella mycetomii. Trans R Soc Trop
[11] Delahaye RP, Destombes P, Moutounet J. Les aspects radio- Med Hyg 1984 ; 78 : 369-376 [42] Sharif HS, Clarck DC, Aabed MY, Aideyan OA, Mattson TA,
logiques des mycétomes. Ann Radiol 1962 ; 5 : 817-838 Haddad MC et al. Mycetoma comparison of MR imaging
[28] McGinnis MR. Mycetoma. Dermatol Clin 1996 ; 14 : 97-104 with CT. Radiology 1991 ; 178 : 865-870
[12] Destombes P. Histopathologie des mycétomes. Ann Soc [29] McGinnis MR, Fader RC. Mycetoma: a contemporary
Belge Méd Trop 1972 ; 52 : 261-276 [43] Turiansky GW, Benson PM, Sperling LC, Sau P, Salkin IF,
concept. Infect Dis Clin North Am1988 ; 2 : 939-954
McGinnis MR et al. Phialophora verrucosa: a new cause of
[13] Destombes P, Patou M. Morphologie de grains de mycé- [30] Mendez-Tovar LJ, De Bievre C, Lopez-Martinez R. Effets des mycetoma. J Am Acad Dermatol 1995 ; 32 : 311-315
tomes à Nocardia ou à Cephalosporium reconstitués par la hormones sexuelles humaines sur le développement in
méthode des coupes histologiques sériées. Bull Soc Pathol vitro des agents d’eumycétomes. J Mycol Méd 1991 ; 1 : [44] Venugopal TV, Venugopal PV, Paramasivan CN, Shetty BM,
Exot 1964 ; 57 : 393-395 141-143 Subramanian S. Mycetoma in Madras. Sabouraudia 1977 ;
15 : 17-22
[14] Develoux M, Audouin J, Treguer J, Vetter JM, Warter A, [31] N’diaye B, Develoux M, Dieng MT, Kane A, N’dir O, Raphe-
Cenac A. Mycetoma in the republic of Niger: clinical fea- non G et al. Aspects actuels des mycétomes au Sénégal. À [45] Welsh O, Salinas MC, Rodriguez MA. Treatment of eumy-
tures and epidemiology. Am J Trop Med Hyg 1988 ; 38 : propos de 109 cas. J Mycol Méd 2000 ; 10 : 140-144 cetoma and actinomycetoma. Curr Top Med Mycol 1995 ;
386-390 6 : 47-71
[32] N’diaye B, Develoux M, Langlade MA, Kane A. Les mycé-
[15] Develoux M, N’diaye B, Kane A, Diousse P, Huerre M. Les tomes actinomycosiques. À propos de 27 observations [46] Witzig RS, Greer DL, Hyslop NE. Aspergillus flavus
mycétomes du cuir chevelu et de la nuque à Dakar. J Mycol dakaroises. Traitement par le cotrimoxazole. Ann Dermatol mycetoma and epidural abscess successfully treated with
Méd 1999 ; 9 : 63-67 Vénéréol 1994 ; 121 : 161-165 itraconazole. J Med Vet Mycol 1996 ; 34 : 133-137

11