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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 8-606-A-10

Mycétomes
M Develoux
MT Dieng
B N’diaye
Résumé. – Les mycétomes sont des processus pathologiques au cours desquels des agents étiologiques
fongiques ou actinomycosiques produisent des grains. Cette entité comporte deux groupes : les eumycétomes
(dus à des champignons), et les actinomycétomes (dus à des bactéries aérobies). La distinction entre les deux
est importante, puisque leurs traitements sont différents. Les mycétomes sont endémiques dans les régions
tropicales sèches. Les agents étiologiques sont retrouvés dans le sol et sur les végétaux, ils sont introduits à la
suite de traumatismes. L’infection frappe surtout les ruraux adultes de sexe masculin. La présentation clinique
la plus fréquente est celle d’une tuméfaction chronique, fistulisée du pied. Le diagnostic repose sur l’examen
direct des grains, la biopsie et les cultures. Plusieurs combinaisons d’antibiotiques ont permis d’obtenir de
bons résultats dans les actinomycétomes. Les imidazolés peuvent être utilisés dans le traitement des
eumycétomes. La chirurgie reste indiquée lorsque le traitement médical des eumycétomes est inefficace.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : mycétome, mycétome fongique, actinomycétome, tumeur fistulisée, eumycétomes.

Introduction Définition

Les mycétomes sont des infections chroniques siégeant le plus
souvent au niveau du pied. Leur particularité est d’être dus soit à
des bactéries qui sont des actinomycètes, soit à des champignons.
Les agents infectieux vivent en saprophytes dans les sols et sur
certains végétaux des zones d’endémie. Ces zones sont les régions
tropicales sèches, essentiellement de l’hémisphère Nord. L’agent
infectieux est introduit à la suite d’un traumatisme. Ce sont les
populations rurales qui sont les plus frappées par la maladie. Le
diagnostic clinique de mycétome est relativement aisé, en revanche,
le diagnostic étiologique est délicat. Il faut impérativement
distinguer les mycétomes à actinomycètes des mycétomes fongiques,
dont les traitements sont radicalement différents. En effet, le
principal problème posé par cette infection est thérapeutique. Il est
compliqué par le fait que les patients tardent à consulter, et sont vus
après plusieurs années d’évolution au stade des complications. De
réels progrès dans la prise en charge des mycétomes
actinomycosiques ont été accomplis, mais le traitement médical des
mycétomes fongiques reste décevant, et l’on doit recourir à une
chirurgie qui doit être la moins mutilante possible. Le risque de
récidive après chirurgie est important. Dans les zones d’endémie, il
y avait espoir de faire baisser l’incidence des mycétomes ces
dernières décennies, mais force est de constater, à la vue de plusieurs
séries publiées à la fin du XXe siècle, qu’il n’y a pas eu de gros
progrès réalisés.
Michel Develoux : Maître de conférences, praticien hospitalier, service de parasitologie-mycologie, hôpital
Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
Mame Thierno Dieng : Maître-assistant.
Bassirou N’diaye : Professeur des Universités.
Clinique dermatologique, BP 3001, hôpital Le Dantec, Dakar, Sénégal.
La définition du mycétome qui a été retenue au premier symposium
qui lui était consacré à Barquisimento (Venezuela) en 1978 était :
« tout processus pathologique au cours duquel des agents
étiologiques fongiques ou actinomycosiques d’origine exogène
produisent des grains parasitaires ». D’autres définitions
introduisent un aspect clinique : « pseudotumeur inflammatoire
polyfistulisée dont les parasites de forme filamenteuse sont
rassemblés dans des grains ». Ces dernières sont insuffisantes, car
elles n’incluent pas les formes pseudokystiques non fistulisées des
mycétomes. La définition de Barquisimento permet d’inclure tous
les aspects de la maladie. Les agents étiologiques sont soit des
champignons (mycétomes fongiques ou eumycétomes), soit des
actinomycètes (actinomycétomes) qui sont des bactéries. Ils vivent
en saprophytes dans le milieu extérieur et sont introduits à la suite
de microtraumatismes. Le terme « exogène » permet d’exclure
l’actinomycose vraie, où les germes comme Actinomyces israelii sont
d’origine endogène. Les grains, enfin, font partie de la définition. Ils
sont constitués de filaments enchevêtrés, de morphologie complexe ;
ils résultent d’une interaction hôte-parasite.
Historique
L’histoire moderne des mycétomes débuta avec Gill, qui décrivit la
tumeur à Madura (Inde) en 1842. Collebrook en 1846 lui donna le
nom de « pied de Madura » qui est encore utilisé de nos jours. Van
Dyke Carter en 1860 créa le terme de mycétome, et démontra une
étiologie fongique. Des cas furent ensuite décrits sur d’autres
continents, Mac Questin aux États-Unis fit état de trois cas mexicains
en 1873, Le Dantec décrivit le premier cas africain au Sénégal en
1894. Il soupçonna l’importance du climat dans la répartition de la
maladie. Certains agents infectieux, parmi les plus répandus, furent
décrits peu après sur le continent africain : Actinomadura madurae,

Toute référence à cet article doit porter la mention : Develoux M, Dieng MT et N’diaye B. Mycétomes. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Maladies infectieuses, 8-606-A-10,
2002, 11 p.
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Madurella mycetomi, Actinomadura pelletieri, Streptomyces somaliensis.

Tableau I. – Principaux agents étiologiques des mycétomes.
Des tropicalistes renommés furent à l’origine de la description de
ces agents : Vincent, Brumpt, Laveran. La première description d’un Agents des mycétomes fongiques
mycétome avec isolement d’un agent fongique sur le continent Grains noirs
américain a été due à Wright en 1898. Nocardia brasiliensis, principal Madurella mycetomi Fréquent (Afrique sahélienne, Moyen-Orient, Inde)
agent étiologique des mycétomes américains, a été décrit par
Madurella grisea Répartition régionale (Amérique du Sud)
Lindenberg en 1909 au Brésil. En 1916, au Soudan, qui se révéla être
un des principaux pays d’endémie, Chalmers et Archibald Leptosphaeria senegalensis Répartition régionale (Mauritanie-Sénégal)
distinguèrent les actinomycoses des mycétomes vrais qu’ils Exceptionnel
Leptosphaeria tompkinsii
nommèrent maduromycoses ; ils reprenaient une idée émise par
Pinoy 3 ans auparavant. Pyrenochaeta romeroi Rare

Après cette période initiale, les principaux travaux concernant Exophiala jeanselmi Rare
l’affection furent réalisés pendant les deux premières décennies de Grains blancs
la seconde moitié du XXe siècle. Au Soudan, Abbott, en 1954,
rassembla 213 cas, et décrivit une zone endémique située entre les Pseudallescheria boydii Assez rare (régions tropicales humides et tempérées)

lignes isohyètes 50 et 500 mm, caractérisée par un climat bien Acremonium spp. Rares
particulier. Par la suite, l’école soudanaise dont le chef de file est El
Fusarium spp. Rares
Sheikh Mahgoub, se consacra particulièrement aux aspects
immunologiques et au traitement médical de la maladie. En Afrique Neotestudina rosatii Exceptionnel (Afrique)
francophone, c’est au Sénégal que furent réalisés par des chercheurs Aspergillus spp. Exceptionnels
des instituts Pasteur de Dakar (Baylet, Camain) et de Paris
Dermatophytes Très rares (Afrique tropicale)
(Ségretain, Mariat, Destombes), les travaux portant sur les aspects
mycologiques, épidémiologiques et anatomopathologiques des Agents des actinomycétomes
mycétomes de la sous-région. Les cliniciens dakarois, à la même Grains rouges

époque, s’intéressèrent aux aspects cliniques, radiologiques et
thérapeutiques de la maladie. Destombes, Mariat et Ségretain firent
également l’inventaire des espèces impliquées à Djibouti et en
Somalie, pays d’endémie non étudiés auparavant. En ce qui
concerne l’école mexicaine, il faut citer Gonsalez Ochoa qui
détermina les principales espèces impliquées dans ce pays, Latapi et
Lavalle qui montrèrent l’importance des actinomycétomes. Après
une période qui vit peu de travaux s’intéressant à l’infection, on a
vu réapparaître, dans la dernière décennie du XXe siècle, des études
provenant de pays des zones d’endémie. Elles montrent bien que
les mycétomes restent toujours un problème médicochirurgical
important dans ces pays.
Agents étiologiques
Les agents étiologiques des mycétomes sont nombreux, plusieurs
dizaines ont été décrits. Les agents fongiques sont à l’origine des
mycétomes fongiques ou eumycétomes. MacGinnis en
comptabilisait 31 en 1996 [28]. Il n’y incluait pas les agents des
mycétomes à dermatophytes. La liste est loin d’être close. Ainsi
depuis cette revue, d’autres champignons ont été mis en cause :
Rhinocladiella atrovirens au Sénégal [31], Phialophora verrucosa en
Thaïlande [43]. Les actinomycètes responsables des actinomycétomes
sont moins nombreux, moins d’une dizaine [24]. Globalement, les
actinomycétomes sont plus fréquents que les eumycétomes. Dans la
revue de MacGinnis et Fader, les actinomycétomes représentaient
63 % des 2 500 cas rapportés [29].
Lorsque l’on analyse les résultats des grandes séries provenant des
principaux pays d’endémie, on s’aperçoit que plus de 80 % des cas
sont dus à deux ou trois espèces. Au Soudan, Madurella (M.)
mycetomi et Streptomyces (S.) somaliensis représentent 89,4 % des
espèces isolées [7], au Sénégal, M. mycetomi, Actinomadura (A.)
pelletieri et A. madurae 81,9 % [31], au Mexique Nocardia (N.)
brasiliensis et A. madurae 96,1 % [8].
La classification donnée par le tableau I est la plus simple, son
emploi est très utile dans la pratique quotidienne sur le terrain. Elle
est basée sur la couleur des grains. Les grains noirs sont toujours
fongiques, les grains rouges toujours actinomycosiques et dus à une
seule espèce : A. pelletieri. Les grains blancs ou jaunes, en revanche,
sont soit fongiques soit actinomycosiques.
Actinomadura pelletieri Répartition régionale (Afrique de l’Ouest)
Grains blancs et jaunes
Actinomadura madurae Cosmopolite
Régions désertiques et subdésertiques
Streptomyces somaliensis
Nocardia spp. Régions tropicales humides
Épidémiologie
RÉGIONS CONCERNÉES
¶ Continent africain
Les mycétomes prédominent dans les régions tropicales semi-
désertiques de l’hémisphère Nord, de part et d’autre du
15e parallèle. Les trois principales régions endémiques sont le
Mexique, l’Afrique sahélienne et l’Inde. La zone d’endémie africaine
est une bande qui va de l’ouest à l’est du continent où elle s’infléchit
vers le bas. Elle englobe d’ouest en est : Mauritanie-Sénégal, Mali,
Niger, Tchad-Nord Cameroun, Soudan, Djibouti-Somalie-Nord
Kenya. C’est en Afrique qu’on a le mieux établi les rapports entre
répartition des mycétomes et climatologie. Cette région d’Afrique a
un climat très stéréotypé et monomorphe, sans relief élevé. La bande
africaine des mycétomes est caractérisée par une pluviométrie
annuelle allant de 50 à 800 mm. Il existe deux saisons, une courte
saison des pluies variant de 1 à 4 mois, et une longue saison sèche.
La saison des pluies est précédée d’une période très chaude et sèche.
La flore est constituée d’arbres et d’arbustes épineux. Une étude
réalisée au Sénégal en 1961 a montré qu’au sein de la zone des
mycétomes il existait plusieurs zones caractérisées par une
pluviométrie différente, avec des agents étiologiques prédominants
différents [39] . La partie Nord, désertique, n’intéressait que la
Mauritanie. Les pluies annuelles variaient de 50 à 250 mm. L’agent
prédominant était S. somaliensis devant une forte minorité de grains
noirs. La seconde zone était la région du fleuve Sénégal, qui
constitue la frontière naturelle entre la Mauritanie et le Sénégal. La
pluviométrie annuelle variait de 250 à 500 mm, les grains noirs (M.
mycetomi et Leptosphaeria senegalensis) prédominaient, A. madurae
était retrouvé dans un pourcentage non négligeable de cas. La partie
la plus septentrionale correspondait au centre du Sénégal, caractérisé
par des pluies variant de 500 à 800 mm. C’était la zone de
prédilection des mycétomes à grains rouges dus à A. pelletieri. En
dessous de la ligne isohyète 800, les mycétomes devenaient
sporadiques.

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Maladies infectieuses Mycétomes 8-606-A-10

Tableau II. – Distribution des agents étiologiques de mycétomes dans quelques pays d’endémie.
Année 1977 1987 1992 2000
Pays Inde Mexique Mauritanie Sénégal

Auteurs Venugopal [44] Buot [8] Philippon 37] N’diaye 31]

Nombre de cas 90 502 122 109

Madurella mycetomi 25 2 57 27

Leptosphaeria spp. - - 27 10

Autres grains noirs - 3 - 2

Grains blancs fongiques 3 4 4 2

Total champignons 28 9 91 43
31,1 % 2,8 % 75 % 39,4 %

Actinomadura madurae 24 48 5 16

Streptomyces somaliensis 5 8 16 1

Actinomadura pelletieri 14 1 8 46

Nocardia spp. 19 434 2 3

Total actinomycètes 62 493 31 66

68,9 % 97,2 % 25 % 60,6 %

Deux enquêtes faites en Mauritanie et au Sénégal un peu plus de
trente ans après l’étude de Rey ont retrouvé ces trois régions
étiologiques, à quelques nuances près [31, 37]. Les auteurs sénégalais
ont noté une extension de la zone septentrionale des mycétomes vers
le sud, en raison de la sécheresse chronique qui sévit en Afrique
sahélienne depuis 1974. La ligne isohyète 800, qui marque la limite
inférieure de la zone endémique des mycétomes, s’est déplacée
depuis de 150 km. La répartition en trois zones écologiques est
également notée au Mali et au Niger [14, 26]. L. senegalensis apparaît
rare dans ces deux pays, ainsi que dans tous ceux de la zone
d’endémie africaine situés vers l’est. Les grains rouges deviennent
rares dans cette partie est. Au Soudan, principal pays d’endémie, S.
somaliensis et M. mycetomi sont les deux principaux agents
étiologiques [7].
De part et d’autre de la zone endémique africaine, les mycétomes
deviennent sporadiques. En Afrique du Nord, A. madurae,
actinomycète, est l’agent prédominant. C’est d’ailleurs en Algérie
qu’il a été décrit pour la première fois. Dans les régions humides de
l’Afrique (sud de la Côte d’Ivoire, Nigeria, Sud-Cameroun, Congo,
Ouganda), les mycétomes, plus rares, sont surtout imputables à
Nocardia spp. ou à Pseudallescheria (P.) boydii, exceptionnels dans les
régions sèches.
Au Moyen-Orient, dans les parties désertiques (Arabie saoudite,
Yémen) les mycétomes sont également présents, et l’on retrouve les
mêmes agents que dans la partie est de la bande africaine des
mycétomes : S. somaliensis et M. mycetomi [5, 22].
¶ Sous-continent indien et Asie
En Inde, les actinomycétomes prédominent. Ils sont essentiellement
imputables à A. madurae et, dans une moindre mesure, à A. pelletieri,
les eumycétomes à M. mycetomi [44]. L’infection est sporadique dans
d’autres pays d’Asie : Pakistan, Thaïlande, Cambodge.
¶ Continent américain
Sur le continent américain, le Mexique est le principal pays
d’endémie. La prédominance des actinomycétomes y est écrasante,
ce qui le différencie par rapport aux résultats observés dans les
autres régions d’endémie (tableau II). Il s’agit presque exclusivement
de Nocardia spp. et avant tout de N. brasiliensis [8]. Dans ce pays, les
mycétomes à Nocardia se retrouvent à des niveaux variés de
précipitation, de moins de 500 mm/an à plus de 1 200 mm/an. Le
deuxième pays d’endémie est le Venezuela, mais la maladie est loin
d’avoir la même importance qu’au Mexique [41]. Des séries ont été
publiées en provenance du Brésil [10] et d’Argentine [34]. Dans ces
deux pays, les actinomycétomes représentent respectivement 68 et
50 % des cas. Il faut noter la fréquence de N. brasiliensis au Brésil et
de M. grisea en Argentine. Dans d’autres parties du continent
américain, les cas sont sporadiques : Caraïbes, Amérique centrale,
États-Unis.
¶ Europe
En Europe, la majorité des cas observés sont importés [23]. En France,
les mycétomes d’importation se voient essentiellement chez des
sujets originaires d’Afrique sahélienne (Mali, Mauritanie, Sénégal),
beaucoup plus rarement en provenance du Maghreb ou des Antilles.
Des cas autochtones européens ont été décrits en Roumanie et en
Bulgarie. Les cas autochtones d’Europe de l’Ouest sont
exceptionnels.
AGENTS ÉTIOLOGIQUES
¶ Distribution géographique
La plupart des agents étiologiques des mycétomes ont été isolés du
sol ou de plantes de zones d’endémie. Parmi les travaux s’étant
consacrés à leur habitat, il faut citer ceux de Ségretain et Mariat au
Sénégal et en Mauritanie [40]. Ils ont montré que L. senegalensis et L.
tompkinsii étaient fréquemment retrouvés sur des épines sèches
d’acacia, en particulier celles ayant été souillées de boue lors des
crues annuelles du fleuve Sénégal. En revanche, ces champignons
n’étaient pas isolés d’épines vertes, jeunes. Neotestudina rosatii,
espèce exceptionnellement mise en cause au Sénégal, était isolée de
sols sableux. M. mycetomi était associé aux termitières. Toujours au
Sénégal, ces deux auteurs isolaient N. asteroïdes et N. brasiliensis du
sol. Sur le continent américain, certains agents ont été également
signalés dans le sol de différentes régions. C’est le cas de P. boydii
isolé par Emmons et Ajello, de M. grisea isolé par Borelli au
Venezuela [40]. En Inde, c’est M. mycetomi qui a été isolé du sol [40].
¶ Mode d’infection
Les agents étiologiques sont introduits à la suite de traumatismes,
comme en témoignent certaines observations privilégiées où l’on a

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8-606-A-10 Mycétomes
retrouvé des épines, échardes ou fragments végétaux à l’examen
histologique de la pièce opératoire [39]. Les traumatismes avec des
épineux, qui constituent la flore majoritaire des régions d’endémie,
sont les plus fréquemment évoqués. Cela explique la fréquence des
atteintes au pied chez les habitants de ces régions, qui marchent
pieds nus ou en sandalettes. Le coupage et le ramassage du bois de
chauffe sont des facteurs de risque des mycétomes de la main. Au
Mexique, où les localisations thoraciques représentent environ un
quart des localisations, on invoque le portage de fagots de bois sur
le dos ou les épaules. Les traumatismes infectants peuvent être des
plus divers, on a invoqué des blessures avec des outils souillés de
terre, des piqûres avec des arêtes de poissons séchés (pécheurs du
lac Tchad), des morsures de serpents ou autres animaux, des
accidents de sport, des accidents de la voie publique.
Dans les populations rurales, les plus exposées aux traumatismes
infectants, la majorité des patients atteints de mycétomes sont des
cultivateurs ou des éleveurs. Sur une série de 1 374 patients au
Mexique, 60,2 % étaient cultivateurs [25]. Le deuxième groupe en
importance, 21,3 %, était représenté par les femmes au foyer dont la
plupart, d’origine rurale, participaient également aux travaux
champêtres. Les maçons, charpentiers, menuisiers sont également
particulièrement exposés à la contamination.
Terrain
La tranche d’âge la plus frappée est 20-40 ans, les cas survenant
avant la puberté sont rares. La prédominance masculine est nette,
des proportions à peu près similaires sont retrouvées dans les
grandes séries mondiales : 79,7 % d’hommes contre 20,3 % de
femmes au Mexique [8], 82,5 % contre 17,5 % au Sénégal [31]. Une
différence dans le mode de vie ne semble pas être en cause. Dans les
pays d’endémie, les femmes participent aux travaux agricoles et
sont, autant que les hommes, exposées aux traumatismes infectants.
Un facteur hormonal est le plus souvent invoqué pour expliquer
cette différence. Des facteurs indirects plaident en faveur de cette
hypothèse : avant la puberté, il y a autant de garçons que de filles
affectées. L’apparition ou l’aggravation d’un mycétome lors d’une
grossesse a été plusieurs fois notée [8, 41]. Une inhibition de la
croissance de M. mycetomi et de Pyrenochaeta (P.) romeroi en culture,
en présence de progestérone, a été démontrée in vitro [30]. Il existe
une exception à la prédominance masculine de la maladie : au
Mexique, les mycétomes à A. madurae ont une prévalence égale ou
un peu plus élevée chez la femme suivant les séries [8, 25].
Il y a eu très peu de travaux s’intéressant au statut immunologique
des patients ayant un mycétome. Les deux principales études
portant sur cet aspect de l’infection ont des résultats contradictoires.
La première, réalisée par Mahgoub et al, a mis en évidence une
atteinte des réponses liées au lymphocytes T chez ce type de
patients [22]. Les anomalies les plus marquées étaient retrouvées chez
les sujets ayant les formes les plus extensives, ou chez ceux ne
répondant pas au traitement. À l’inverse, en Arabie saoudite, une
étude ultérieure n’a pas retrouvé de dysfonctionnement des
lymphocytes T dans cette pathologie [5]. Les anomalies retrouvées
dans la première étude pourraient être secondaires. Il existe
probablement des facteurs individuels qui ne sont pas connus. En
faveur de cette hypothèse, on invoque la très grande fréquence des
traumatismes susceptibles d’être infectants dans les populations des
régions d’endémie, qui contraste avec la relative rareté de cette
infection. En dehors des zones endémiques, il y a eu quelques
observations de mycétomes survenant chez des sujets ayant une
maladie sous-jacente, diabète ou déficit de l’immunité [35, 46]. Des
espèces fongiques rarement mises en cause dans cette pathologie
étaient isolées, comme Aspergillus flavus ou Exophiala jeanselmei.
Pathologie
La pathogénie et l’histopathologie des mycétomes ont été
parfaitement étudiées par Camain et Destombes [9, 12, 13].
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Maladies infectieuses
ASPECTS MACROSCOPIQUES DES LÉSIONS
Macroscopiquement, l’infection se traduit par des zones
granulomateuses au centre purulent, entourées d’une coque fibreuse
épaisse. Des fistules font communiquer les zones nécrosées avec la
surface. Les grains sont présents dans la partie dermohypodermique
des fistules. L’hypoderme est remanié par des lésions nécrotiques et
de la fibrose, d’où l’aspect pseudotumoral habituel du mycétome. Il
existe d’importantes modifications vasculaires. Les lésions
vasculaires microscopiques les plus fréquentes sont une
hypertrophie de la tunique moyenne et une fibrose de l’intima.
Les grains ont trois destinées [9, 21] : une partie est éliminée par les
fistules, une autre détruite par la réaction tissulaire, et une autre,
enfin, migre et ensemence soit des tissus voisins, soit des tissus
distants, par voie lymphatique. Les collections s’étendent de proche
en proche jusqu’à l’aponévrose. Un certain nombre de mycétomes
ont leur développement limité, sans franchir cette barrière. Le
processus reprend le plus souvent après un temps d’arrêt. Il peut y
avoir envahissement du muscle, érosion des tendons et sclérose des
nerfs. Les os sont attaqués de l’extérieur, à l’inverse de ce qui est
observé dans les ostéomyélites bactériennes. Une activité
ostéoclastique est observée lorsque la réaction purulente est au
contact du tissu osseux. Elle est à l’origine de géodes dont la taille
est proportionnelle à celle du grain. La construction osseuse se
faisant simultanément est ostéoblastique.
ASPECTS MICROSCOPIQUES DES LÉSIONS
La lésion microscopique élémentaire est un granulome. Une gangue
de polynucléaires neutrophiles est retrouvée au contact du grain,
elle est entourée d’un anneau d’histiocytes souvent disposés en
palissades. Des réactions à cellules géantes s’observent plus
volontiers lorsque les grains comportent un ciment matriciel (M.
mycetomi, S. somaliensis). En périphérie se trouve une réaction
subaiguë non spécifique faite de néovaisseaux et de cellules
inflammatoires polymorphes. La partie la plus externe est constituée
d’une fibrose épaisse. Trois types de réactions tissulaires ont été
décrits autour des grains de M. mycetomi [21]. La réaction de type I
est caractérisée par l’adhérence de neutrophiles au grain, entraînant
sa fragmentation et la destruction de filaments. Dans la réaction de
type II, des fragments de grains et les neutrophiles morts sont
éliminés par les macrophages et des cellules géantes, alors que dans
le type III, il y a un granulome épithélioïde avec cellules géantes
type Langerhans. Les trois types de réaction coexistent à des degrés
divers dans une même lésion. Certains grains peuvent être détruits
entièrement, et éventuellement remplacés par un granulome
épithélioïde. Cela expliquerait les améliorations partielles
spontanées que l’on a pu observer, mais le processus n’est pas
suffisant pour détruire tous les grains, et l’on ne connaît pas de
guérison totale spontanée.
En histologie classique, les grains apparaissent sphériques,
curvilignes, réniformes ou vermiformes. En utilisant les coupes
sériées, on a pu reconstituer les grains en trois dimensions. Ils se
présentent sous l’aspect de tortillons, de colonnes ou de masse
vermiforme tordue [13]. Les filaments des grains fongiques ont un
diamètre de 2 à 4 µm, ils peuvent être vésiculés, surtout en
périphérie. Les filaments des grains actinomycosiques ont un
diamètre inférieur à 1 µm. Les grains de certaines espèces possèdent
un ciment interstitiel, périphérique ou non, qui peut être pigmenté.
L’absence de ciment des grains d’A. pelletieri pourrait expliquer le
comportement agressif et destructeur de cette espèce, par rapport à
celles dont les grains comportent un ciment, comme M. mycetomi ou
S. somaliensis [20].
La microscopie électronique a permis de mieux connaître la
composition du grain et la relation hôte-parasite [20, 41]. Le grain est
formé de filaments fongiques ou actinomycosiques très dégradés.
Environ 10 % seulement de ces filaments sont viables, ce qui rend
compte des difficultés observées pour les cultiver en pratique
courante. La matrice du grain, qu’il y ait ou non présence de ciment,
résulte d’actions hôte-parasite. Les changements pathologiques
observés sont dus à la survie de micro-organisme dans les tissus,
Maladies infectieuses Mycétomes 8-606-A-10

son adaptation à la vie in vivo se faisant par différents mécanismes.

Lorsque le grain se développe dans les tissus, les parois des éléments Tableau III. – Localisation des mycétomes dans trois pays d’endémie.
fongiques s’épaississent, surtout en périphérie, et fusionnent entre Pays Inde Mexique Sénégal
elles [ 2 8 ] . Il y a production en excès de composants
Auteurs Venugopal Lopez Martinez N’diaye
polysaccharidiques du cytosquelette de la paroi des cellules [44] [25] [31]
fongiques. Ces altérations rendent le champignon moins pénétrable
aux antifongiques. Des immunoglobulines (Ig) humaines, Nombre de cas 90 1 604 109
principalement des IgM, pourraient contribuer à la formation de la Membre inférieur 77 85,5 % 1 029 64,1 % 96 88 %
périphérie du grain, comme en témoigne la frange éosinophilique (pied) 65 72,2 % 537 33,5 % 73 67 %
située en bordure de celui-ci. Certains champignons noirs, comme Membre supérieur 10 11,1 % 218 13,6 % 5 4,6 %
M. mycetomi et M. grisea élaborent un ciment extracellulaire qui est
une mélanine se combinant avec des débris cellulaires provenant de Tronc 2 2,2 % 279 17,4 % 6 5,5 %
l’hôte. Le ciment renforce la cohésion du grain, et le protège contre Tête et cou 1 1,2 % 40 2,5 % 2 1,9 %
les antifongiques, les anticorps élaborés par l’hôte et les enzymes
Plurifocaux 38 2,4 %
hydrolytiques. D’autres mécanismes de défense ont été décrits,
comme une production de mélanines intramurales avec M. mycetomi
et L. senegalensis, une production d’antigènes immunomodulateurs,
1 Mycétome limité du
une perte de paroi cellulaire, observées avec Nocardia spp. pied à Madurella myce-
tomi (Sénégal).

Clinique
L’histoire naturelle du mycétome est mal connue. Il existe une
longue période d’incubation entre le traumatisme infestant et
l’apparition des signes cliniques. Cette période serait de plusieurs
mois à plusieurs années. Il existe des cas privilégiés où le délai a pu
être précisé, par exemple 2 et 3 ans dans deux observations de
Rey [39].
Le délai séparant l’apparition des signes cliniques de la première
consultation est également long. Au Mexique, 25 % des patients
consultent après 2 et 3 ans d’évolution, 36,7 % après plus de 5 ans
d’évolution [8]. Au Niger, la durée moyenne d’évolution des signes
cliniques avant la première consultation est de 5,3 ans [14]. Il n’y a
pas de diminution de la durée moyenne d’évolution, si l’on compare
les séries présentées il y a 40 ans aux plus récentes. Ce retard à la
consultation est l’un des principaux problèmes posés par cette
affection. Il existe plusieurs explications à cela. La première est que
les patients sont des ruraux vivant dans des régions déshéritées,
éloignées des centres hospitaliers qui seuls peuvent assumer la prise
en charge thérapeutique difficile de cette maladie. Une autre raison
est l’évolution lente de l’affection, qui ne motive une consultation
qu’au moment des complications dont la principale est l’atteinte
osseuse. Elle se traduit généralement par des douleurs. Les auteurs
mauritaniens ont montré que la présence de douleurs spontanées
est statistiquement liée de manière significative à la présence d’une
atteinte osseuse radiologique [37].
Au début, les signes cliniques sont discrets, à type de douleur et de
pesanteur au point d’inoculation. Puis apparaît une tuméfaction qui
se fistulise secondairement. Les fistules émettent du pus contenant
parfois des grains visibles à l’œil nu ; l’émission de pus est
intermittente.

ATTEINTE DES MEMBRES INFÉRIEURS

2 Mycétome évolué du pied à Nocardia spp. (Niger).

L’atteinte du pied est la plus fréquente, le tableau III compare les

localisations observées dans des séries provenant de pays des trois
principales zones d’endémie. Le pied représente 73 % des
localisations au Sénégal [31], 72,2 % en Inde [44]. Le Mexique est un
cas particulier, les localisations au pied ne représentent que 34 %
dans la série de Buot [8] et 33,5 % dans celle de Martinez [25]. Plusieurs
types topographiques ont été décrits au niveau du pied [39]. Les
localisations aux orteils sont de pronostic favorable lorsqu’il n’y a
pas eu d’extension à l’avant-pied (fig 1). Les mycétomes du dos du
pied sont également de pronostic favorable, l’envahissement osseux
est tardif. Ce sont ceux de la semelle plantaire, diffus, profonds, à
l’atteinte osseuse rapide, qui sont les plus graves. Au stade avancé,
le diagnostic est facile : la tumeur écarte les orteils, l’appui n’est plus
possible en raison d’une voussure plantaire (fig 2). Au stade ultime
est réalisé le tableau historique de « pied de Madura » avec atteinte
globale du pied. Le malade devient un infirme avec une impotence
fonctionnelle plus ou moins marquée.
L’atteinte de cheville est la plus extensive, c’est elle qui a le pronostic
le plus réservé. La migration des grains est précoce, suivant les
gaines vasculonerveuses.
Les localisations à la jambe et à la cuisse ont une extension
superficielle, étendue, il en est de même à l’avant-bras et au bras. Il
existe une tendance à l’enkystement au niveau du genou, du coude
et de la fesse. Les atteintes de l’aine sont le plus souvent secondaires
à une atteinte du pied ou à une lésion de proximité, elles peuvent
évoluer pour leur propre compte. L’atteinte primitive de l’aine est
exceptionnelle. Il peut y avoir envahissement au périnée, le
pronostic est alors redoutable.

5
8-606-A-10 Mycétomes Maladies infectieuses

ATTEINTE DU TRONC ET DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Les mycétomes de l’abdomen et du thorax ont surtout une extension
superficielle. Au niveau du dos, il existe une possibilité d’atteinte
osseuse rapide avec risque de complication neurologique.
Les mycétomes de la main sont de pronostic défavorable,
l’envahissement se fait rapidement aux tendons et à l’os.
Les mycétomes du cou et de la tête ont également un pronostic
réservé, en raison du risque d’envahissement local et d’atteinte
osseuse précoce [4, 15]. Une forme clinique tout à fait particulière est
représentée par les mycétomes à dermatophytes du cuir chevelu [15].
Tous les auteurs ne sont pas d’accord pour les considérer comme
des mycétomes, et certains préfèrent le terme de « pseudo-
mycétomes ». L’un des arguments pour réfuter le terme de
mycétome est que leur pathogénie est différente, le champignon est,
dans ce cas, un dermatophyte endogène. Le tableau clinique est celui
d’une tumeur végétante du cuir chevelu rarement fistulisée. Une
teigne associée est parfois notée. La majorité des cas décrits concerne
l’adulte. L’évolution est très lente, il n’y a pas d’envahissement
osseux. C’est l’histologie qui fait le diagnostic, montrant des grains 3 Mycétome de la main à Actinomadura madurae (Sénégal).
caractéristiques, blancs, vésiculeux, à ciment, nombreux, avec
réaction à cellules géantes.
4 Patient opéré d’un my-
Dans les pays d’endémie, des localisations exceptionnelles ont été cétome du pied à Actino-
décrites comme orbites, sinus, testicules, pavillon de l’oreille, madura madurae 10 ans
plancher de la bouche [17, 31]. auparavant, reprise du pro-
cessus à distance avec enva-
hissement des ganglions in-
AUTRES ATTEINTES guinaux et éléphantiasis
(Niger).
Les formes plurifocales sont classiquement rares, elles peuvent être
dues à un même agent ou à deux espèces différentes. Elles étaient
observées chez quatre patients sur 214 au Sénégal [39]. Au Mexique,
elles apparaissent plus communes, représentant respectivement 6 [8]
et 2,4 % [25] des cas dans deux séries, ce qui pourrait être lié à la
fréquence des mycétomes à Nocardia spp. qui disséminent plus
facilement.
Les mycétomes non fistulisés, pseudokystiques, se présentent
comme une tumeur sous-cutanée. Ils ne sont reconnus qu’à l’examen
histologique de la pièce opératoire, leur fréquence est certainement
sous-estimée [18, 39].
Les mycétomes osseux primitifs sont exceptionnels [39]. Les signes
cutanés ou sous-cutanés sont absents. Radiologiquement, ils
évoquent un kyste osseux ou une tumeur à myéloplaxes. Le
diagnostic est porté lors de l’intervention. Une contamination par
voie hématogène est probable. Un mécanisme identique est invoqué
pour les mycétomes intraspinaux récemment décrits se révélant par
une paraplégie isolée [3].
Les auteurs africains ont essayé de distinguer, en particulier sur
l’aspect des fistules, des aspects cliniques originaux selon les
principales espèces impliquées [37, 39]. Les fistules des mycétomes à
grains noirs sont légèrement en relief. À travers les orifices béants,
les grains « pointent leur nez ». Les fistules des mycétomes à A.
madurae sont rares, planes, souvent sèches, non productives (fig 3). inguinocrurales en raison de l’atteinte préférentielle du pied. Il
Il en est de même lorsque S. somaliensis est en cause. Les fistules des faudra distinguer une inflammation non spécifique d’une métastase
mycétomes à grains rouges sont saillantes au sein de nodules ganglionnaire qui risque d’évoluer pour son propre compte. Celle-ci
hypertrophiques. Ces mycétomes à grains rouges, les plus fréquents est reconnue facilement s’il y a fistulisation avec émission de grains.
au Sénégal, sont particulièrement originaux [31, 39]. Leurs localisations La fréquence des métastases ganglionnaires varie suivant les séries,
extrapodales représentent près de 50 % des cas, ils siègent en elle est probablement sous-estimée. Au Niger, dans une série de 133
particulier à la jambe, à la fesse, au thorax. Ils sont très patients, une métastase ganglionnaire affirmée par l’histologie était
inflammatoires, d’évolution rapide, ostéophiles et lymphophiles. retrouvée chez neuf des 17 malades ayant eu une biopsie
Bien que plus graves que ceux dus à d’autres espèces ganglionnaire [14] (fig 4). Ce sont les actinomycètes qui sont les plus
d’actinomycètes, ils répondent bien au traitement médical. Ils sont souvent en cause, et en particulier A. pelletieri et S. somaliensis,
assez proches, cliniquement, des mycétomes à Nocardia spp. tels probablement en raison de la petitesse de leurs grains. La
qu’ils sont décrits par les auteurs mexicains [8]. surinfection bactérienne était considérée comme rare par certains
auteurs, mais au Soudan, il a été retrouvé ultérieurement une
prévalence élevée de cette complication, surtout en cas de
ÉVOLUTION DE L’INFECTION mycétomes fongiques [1]. La surinfection est à l’origine de douleurs,
L’évolution d’un mycétome se fait plus ou moins inéluctablement de phagédénisme. Elle augmente l’invalidité et peut être la porte
vers des complications qui doivent être recherchées d’entrée de septicémies. Parmi les autres complications, il faut citer
systématiquement. La principale est l’atteinte osseuse, et elle sera l’éléphantiasis d’un membre, les compressions vasculaires et
envisagée plus loin. Les atteintes ganglionnaires sont surtout neurologiques, l’envahissement viscéral à partir de l’aine, de la paroi

6
Maladies infectieuses Mycétomes
abdominale ou thoracique. Les évolutions mortelles sont
exceptionnelles, elles sont dues à des envahissements locaux [15] ou
viscéraux. La présence de grains dans différents organes : pancréas,
rein, foie, a pu être constatée par l’autopsie d’un patient ayant un
mycétome à grains rouges de la paroi abdominale ayant diffusé [33].
Imagerie médicale
L’atteinte osseuse est la plus fréquente des complications. Son
existence aggrave le pronostic et complique le traitement. Devant
tout mycétome, l’examen radiographique doit être systématique,
d’autant plus qu’il n’y a pas de parallélisme entre l’aspect clinique
et les lésions sous-jacentes. Le pourcentage d’atteinte osseuse varie
suivant les séries, il est de 48,5 % dans la série de Philippon, de
30,2 % dans celle de N’diaye [31, 37]. Plusieurs facteurs interviennent
dans la fréquence de l’atteinte osseuse : la durée d’évolution, le siège
de la lésion et l’espèce en cause. La durée moyenne d’évolution est
plus longue en cas d’atteinte osseuse. Dans une série mauritanienne,
les patients présentant une atteinte osseuse sont plus âgés que la
moyenne (38,6 contre 28 ans). En dehors du pied et de la main, les
atteintes osseuses sont exceptionnelles. Au Sénégal, une atteinte
osseuse était constatée 27 fois (42,2 %) en ce qui concerne 64
localisations au pied, et deux fois (6,2 %) seulement dans les 32
localisations extrapodales de la même série [31]. L’ostéophilie des
différents agents infectieux est variable. Les actinomycètes sont plus
ostéophiles que les agents fongiques. En ce qui concerne les
actinomycètes, il faut remarquer la précocité et la fréquence des
atteintes osseuses avec A. pelletieri et Nocardia spp. (fig 5). Les images
observées en radiologie résultent de l’association de processus
destructeur et constructeur [11]. Parmi les images destructrices, les
érosions extrinsèques sont les plus typiques. Les lacunes sont
proportionnelles à la taille du grain. La fonte osseuse frappe
préférentiellement la base des métatarsiens et les os courts du tarse.
Les fractures pathologiques sont exceptionnellement observées. Les
images de construction comportent une condensation osseuse et une
réaction périostée. Parmi les nouvelles techniques d’imagerie
médicale, l’échographie est particulièrement adaptée aux pays de la
zone endémique. Elle donne des images très évocatrices : multiples
cavités aux parois épaisses sans renforcement acoustique [19] .
L’échographie permet de distinguer les actinomycétomes des
mycétomes fongiques. Les premiers ont des grains moins bien
individualisés, en raison de leur plus petite taille et de l’absence de
ciment dans la plupart des espèces. Les grains fongiques noirs
donnent de nombreux échos pointus, brillants, hyperéflectifs. C’est
en cas de tuméfaction non fistulisée que l’échographie est la plus
performante. C’est enfin un examen qui permet de faire un bilan
précis d’extension. La tomodensitométrie (TDM) est la méthode de
choix pour détecter les lésions débutantes au niveau du pied. La
5 Radiologie : atteinte des premier, troi-
sième et quatrième métatarsiens, avec as-
pect géodique confluant et ostéosclérose
réactionnelle dans un mycétome du pied à
Nocardia sp.
8-606-A-10
6 Imagerie par résonance magnétique : coupe sagittale en imagerie par résonance
magnétique (IRM) T1 montrant la destruction du tarse antérieur et la tuméfaction
constituée de tissus inflammatoires et de tissus fongiques, mycétome du pied à Madu-
rella mycetomi (professeur Chevrot, hôpital Cochin).
TDM et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont
particulièrement intéressantes pour l’exploration des parties molles
et pour un bilan précis de l’extension [42] (fig 6).
Diagnostic différentiel
Dans ses formes typiques à type de tumeur polyfistulisée, le
diagnostic de mycétome est facile. On peut être amené à discuter
une ostéomyélite fistulisée, une tuberculose cutanée ou cutanéo-
osseuse. Un diagnostic différentiel qui se pose, surtout en Afrique,
est la maladie de Kaposi endémique. Les nodules hypertrophiques
siègent aux extrémités et évoquent cliniquement un mycétome à
grains rouges. Il peut y avoir hésitation avec d’autres mycoses sous-
cutanées et profondes comme une chromoblastomycose, un kyste
mycotique sous-cutané ou phaeohyphomycose, une histoplasmose
africaine. Les examens mycologiques et histologiques permettent de
rétablir le diagnostic. Les formes sèches scléroatrophiques des
mycétomes du membre inférieur doivent être distinguées d’un
éléphantiasis. Des pathologies tumorales peuvent être évoquées,
comme un sarcome des parties molles, un mélanome de la plante.
Histologiquement, la botryomycose est proche des mycétomes, mais
les agents incriminés sont des bactéries : Staphylococcus (S.) aureus
ou S. epidermitis, plus rarement Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.
et Escherichia coli. Les grains, dans ce cas, sont constitués de masses
de cocci.
Diagnostic biologique
IDENTIFICATION DE L’AGENT ÉTIOLOGIQUE
Le rôle du laboratoire est d’apporter deux précisions fondamentales
dans la conduite du traitement : il s’agit d’un mycétome affirmé par
la présence de grains, l’agent responsable est soit un actinomycète,
soit un champignon. L’identification précise de l’agent étiologique
est souhaitable, mais n’est pas toujours possible en dehors de
services spécialisés.
¶ Examen direct des grains
La recherche de grains à l’examen direct constitue le premier temps
du diagnostic (fig 7). Cet examen simple qui apporte des
renseignements irremplaçables, est trop souvent négligé. Les grains
sont recueillis facilement s’il y a émission spontanée, sinon, une
sonde cannelée peut être utilisée pour explorer les trajets fistuleux
et les ramener. L’aspiration à l’aiguille fine peut également être
utilisée [16]. S’il y a émission de pus sans grains visibles, il faut faire
l’examen direct de celui-ci, à la recherche de grains non visibles à
l’œil nu (grains de Nocardia spp.). L’examen direct note la taille des
grains. Suivant les espèces, elle peut varier de 100 µm (Nocardia spp.)
7
8-606-A-10
7 Examen direct : grains d’Actinomadura pelletieri (× 180).
à 10 mm pour les plus gros grains (A. madurae). La forme et la
consistance du grain doivent être notées. La couleur est un
important élément d’orientation : noir (grains fongiques), rouge (A.
pelletieri), blanc ou jaune (grains fongiques ou actinomycosiques).
Le diamètre des filaments permet de distinguer les grains
actinomycosiques (filaments < 1 µm) des grains fongiques (filaments
de > 3 µm avec parfois des vésicules de grand diamètre). La
présence de ciment et de corps en massue périphérique est
également un élément d’orientation. Au terme de cet examen, on a
pu généralement faire la distinction entre grains fongiques et grains
actinomycosiques, ce qui permet de choisir au mieux les milieux
d’ensemencement.
¶ Analyse microbiologique des grains
Il faut d’abord laver les grains, puis en ensemencer le plus grand
nombre. Les grains fongiques sont déposés sur milieu de Sabouraud
glucosé à 2 % avec antibiotiques. Pour les grains actinomycosiques
ou le pus contenant des grains type Nocardia spp., on utilise les
milieux de Lowenstein ou de Bennett. Lorsqu’il n’y a pas possibilité
de faire des cultures, les grains peuvent être mis dans de l’eau
glycérinée à 20 % et adressés rapidement à un laboratoire de
référence pour un ensemencement retardé de quelques jours. La
culture se fait à 27 et 37 °C, la température de développement
constituant un des critères de diagnostic étiologique. Le délai
d’apparition des colonies est très variable, allant de 8 jours à
plusieurs semaines. L’identification de l’agent étiologique est
difficile, les cultures sont assez souvent stériles. Sur le terrain, les
cultures sont rarement pratiquées pour des raisons pratiques :
manque de laboratoires équipés, éloignement des malades…
L’identification des espèces actinomycosiques repose sur le caractère
morphologique des cultures, et surtout sur l’étude des caractères
biochimiques. L’identification des espèces fongiques va se baser sur
l’aspect macroscopique de la culture (délai de pousse, taille et
couleur recto-verso des colonies, présence de pigment diffusible…)
et son aspect microscopique. Des repiquages sur milieu pauvre
(pomme de terre-carotte) doivent être faits pour obtenir des formes
sexuées permettant d’identifier certaines espèces (L. senegalensis, L.
tompkinsii, P. boydii). L’étude de certains caractères biochimiques
peut parfois être nécessaire.
¶ Examen anatomopathologique
L’examen anatomopathologique doit être réalisé, même lorsqu’il y a
émission spontanée de grains. Il donne en effet des renseignements
irremplaçables, rapides sur l’agent étiologique [12] (fig 8). Le
prélèvement peut être envoyé à un centre de référence, lorsque
l’examen est fait dans un centre médical éloigné ne possédant pas
de laboratoire de microbiologie. La coloration standard à
l’hématéine-éosine-safran (HES) est généralement suffisante pour
l’identification des grains. Si besoin, on a recours à d’autres
8
Mycétomes Maladies infectieuses
8 Histologie : microabcès entourant un grain de Streptomyces somaliensis (× 60).
colorations : periodic acid schiff (PAS), Gomori-Grocott, Gram. Il est
possible de faire un diagnostic d’espèce sur l’aspect des grains dans
certains cas (M. mycetomi, S. somaliensis, A. madurae, A. pelletieri),
dans d’autres cas, il n’est possible de ne faire qu’un diagnostic de
genre (Leptosphaeria spp., Nocardia spp.). Parfois, on ne peut donner
qu’un diagnostic de groupe : grains blancs fongiques type P. boydii,
Acremonium, Fusarium, grains noirs type M. grisea, P. romeroi, grains
blancs fongiques type dermatophyte. Les caractéristiques des
principales espèces responsables de mycétomes sont données par
les tableaux IV et V.
SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE
Les méthodes sérologiques classiques ont été utilisées dans le
diagnostic immunologique des mycétomes : immunodiffusion,
électrosynérèse, enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa). Ce sont
surtout les auteurs soudanais et mexicains qui les ont mises au point
et utilisées en pratique courante [22, 24]. Plus que pour le diagnostic,
la recherche d’anticorps se révèle particulièrement intéressante dans
la surveillance post-thérapeutique des patients. Ces méthodes
connaissent des limites : il n’y a pas de standardisation des
antigènes, la sensibilité des méthodes est peu élevée et il existe des
réactions croisées. Au Mexique, où N. brasiliensis est isolé dans 86 %
des cas, les antigènes immunodominants ont été identifiés, isolés et
purifiés [7]. La fraction P24 enrichie a été utilisée pour une méthode
Elisa, une corrélation directe entre la gravité de la maladie et la
concentration en anticorps anti-P24 était mise en évidence. Le titre
d’anticorps descendait en dessous de la valeur-seuil après traitement
médical. Chez deux patients considérés comme guéris, une remontée
des anticorps fut observée avant que les signes cliniques de reprise
du processus infectieux ne deviennent évidents.
Traitement
Trop souvent encore en zone d’endémie, le patient ayant un
mycétome est confié d’emblée à un service chirurgical pour une
intervention plus ou moins mutilante. Lorsqu’il s’agit d’un
actinomycétome, le traitement doit toujours être médical. La
chirurgie n’est réservée qu’aux cas rebelles aux différents traitements
médicaux tentés. En ce qui concerne les mycétomes fongiques,
même si les antifongiques s’avèrent le plus souvent insuffisants pour
obtenir une guérison, il semble que les risques de reprise du
processus soient moins importants si un traitement médical précède
la chirurgie.
Maladies infectieuses Mycétomes 8-606-A-10

Tableau IV. – Caractéristiques des principaux agents des mycétomes actinomycosiques.

Grains

Espèces Répartition Examen direct Anatomopathologie (H et E) Culture Microscopie Biologie

+++
Nocardia Mexique T : 30-37 °C Éléments bacillaires Aérobie
brasilensis Afrique+ Pousse rapide Acidorésistant+
Rond, lobulé, blanc à orange gélatine+
50-150 µm colonie plissée crayeuse lait+
vermiforme, peu caséine+
hématéiphile mannitol+
blanc jaunâtre xanthine+

Nocardia Amérique + pas de ciment Pousse rapide Éléments bacillaires Acidorésistant+

asteroides Afrique+ mou blanc à orange caséine-
parfois massues colonie glabre puis duveteuse xanthine-
galactose-
actidione-

Streptomyces Régions 0,5-2 mm Régulier T : 30 °C Chaînettes de spores Acidorésistant-

somaliensis désertiques jaune bord net colonie blanche à noire ovalbumine++
Afrique++ très dur ciment cireuse puis duveteuse maltose++
Moyen-Orient+ peu hématéiphile

Actinomadura Toutes régions 0,5-10 mm Irrégulier T : 37 °C Chaînettes de spores Acidorésistant-

madurae d’endémie blanc bord hématéiphile pousse très lente amidon+
mou pas de ciment colonie jaune ou blanche mannitol++
massues cérébriforme xylose++

Actinomadura Afrique de l’Ouest 0,3-0,5 mm Régulier, rond T : 37 °C Chaînettes de spores Acidorésistant-

pelletieri Inde+ rouge ovalaire, fragmenté pousse lente hydrolyse-
± mou hématéiphile colonie rouge vif
pas de ciment surface plissée
ni massue

Tableau V. – Caractéristiques des principaux agents des mycétomes fongiques.

Grains

Espèces Répartition Examen direct Anatomopathologie (H et E) Culture Microscopie

Madurella Afrique+++ 0,5 à 5 mm Grains filamenteux Lente Filaments de 3 à 4 µm

mycetomi Moyen-Orient++ mou à dur ou vésiculeux colonies plates Milieux pauvres : sclérotes noirs, phialides
Inde++ marron à noir avec ciment brun ocre à brun + spores de 2 µm de diamètre
filaments et recto : brun
vésicules pigment noirâtre diffusible

Madurella Amérique du Sud++ Centre clair Lente Filaments hyalins ou fuligineux parfois en bambou,
grisea mieux à 30 °C brunâtres, rares chlamydospores
0,3 à 1 mm avec filaments compact noir
mou à ferme ciment brun à la mycélium aérien gris

Pyrenochoeta Afrique+ Rapide Hyphes hyalins et bruns

noir périphérie
romeroi Amérique++ compact noir milieux pauvres : pycnides (50-160 × 40-100 µm)
avec vésicules mycélium aérien gris-brun + pycniospores jaunes (0,8-1 × 1,5-2 µm)
++
Leptosphaeria Afrique de l’Ouest 0,5 à 1 mm Centre avec filaments Lente Milieux pauvres : périthèces noirs (100 à 300 µm)
senegalensis Afrique de l’Est+ mou à ferme et vésicules compact noir + asques en éventail massués
Asie+ périphérie ciment noir mycélium aérien blanc à (100 × 20 µ)
noire avec vésicules à la brunâtre + 8 ascospores septées (25 × 10 µm)
avec périphérie pigment diffusible formées de 5 cellules
vésicules et brun rougeâtre
ciment sur milieux pauvres et
azotés

Pseudallescheria Amérique+ 0,5 à 1 mm Grains non Rapide Filaments et conidies

boydii = Afrique équatoriale+ blanc jaunâtre hématéiphiles mieux à 30 °C terminales ovales ou piriformes
Scedosporium Régions tempérées+ mou pas de ciment duveteuse blanche Milieux pauvres :
apiospermum filaments et filaments puis brune Cleistothèces bruns de 5 à à 200 µm
vésicules vésicules périphériques revers brun à noir + asques évanescents (12-18 × 8-13 µm)
+ ascospores ellipsoïdales de 4 à 7 µm

TRAITEMENT DES ACTINOMYCÉTOMES
Pour le traitement médical des actinomycétomes, la préférence est
donnée aux associations d’antibiotiques dont le choix dépend des
espèces impliquées. Les auteurs mexicains, qui sont confrontés
essentiellement à des actinomycétomes à Nocardia spp., obtiennent
de bons résultats avec le cotrimoxazole, administré pendant des
périodes variant de 6 mois à plusieurs années [45]. Lorsqu’il y a un
résultat thérapeutique médiocre ou un risque de dissémination en
raison de la localisation (dos, nuque, tête), une meilleure réponse
est obtenue en ajoutant l’amikacine à la dose de 15 mg/kg/j. Elle
est donnée par cycles de 3 semaines, chaque cycle est suivi d’une
période de repos d’une même durée. Deux à trois cycles d’amikacine
sont nécessaires. Le cotrimoxazole est poursuivi sur une longue
période à adapter en fonction des résultats cliniques. Les résultats
sont moins convaincants avec ce schéma thérapeutique lorsque
l’agent étiologique est A. madurae. L’association amoxicilline plus

9
8-606-A-10 Mycétomes
acide clavulanique semble une bonne alternative dans les
mycétomes à Nocardia spp., si les traitements précédents ont été
inefficaces [38].
En cas d’atteinte osseuse, on propose de remplacer [34] l’amikacine
par la ciprofloxacine aux doses utilisées dans le cas d’ostéomyélites
chroniques, pendant un minimum de 7 mois.
Au Sénégal [32], le cotrimoxazole pendant un minimum de 1 an s’est
révélé être le traitement de choix des mycétomes à grains rouges (A.
pelletieri). L’association la plus efficace est streptomycine-disulone
lorsque A. madurae est impliqué. Les doses sont de 1 g/j en ce qui
concerne la streptomycine avec une dose totale de 50 g, et de 100 à
200 mg/j en ce qui concerne la disulone. En cas d’échec de ce
schéma thérapeutique, on peut utiliser l’association phosphomycine-
disulone ou kanamycine-disulone [38]. Pour les mycétomes à S.
somaliensis, c’est l’association streptomycine-cotrimoxazole qui
semble le traitement de choix, le cotrimoxazole peut être remplacé
par la disulone.
Les meilleurs résultats dans le traitement médical des
actinomycétomes ont été obtenus lorsque les espèces étaient
Nocardia spp. ou A. pelletieri, probablement parce que leurs grains
n’ont pas de ciment. Un geste chirurgical est réservé aux formes
évoluées vues tardivement, il doit être précédé et suivi d’un
traitement médical de quelques semaines afin d’éviter les métastases
ganglionnaires, d’autres diffusions à distance, ou des récidives sur
cicatrice ou sur moignon d’amputation.
TRAITEMENT DES MYCÉTOMES FONGIQUES
Les résultats des traitements médicaux sont inégaux dans les
mycétomes fongiques. Pour l’instant, les meilleurs résultats ont été
obtenus avec le kétoconazole dans le traitement des mycétomes à
M. mycetomi [27]. Sur 50 patients traités par kétoconazole à la dose de
400 mg/j, 72 % furent guéris ou présentèrent une amélioration
clinique notable (fermeture des fistules, diminution importante de
la tuméfaction), l’amélioration fut moins marquée dans 20 % des cas.
Dans 8 % des cas, il n’y avait pas d’amélioration ou parfois même
aggravation. Des guérisons ou rémissions ont également été
obtenues avec l’itraconazole, qui pour certains serait plus efficace
que le kétoconazole dans cette indication [34, 36]. La dose préconisée
est de 400 mg/j pendant 7 à 12 mois, associée si besoin à une
chirurgie conservatrice [34]. Les imidazolés sembleraient moins
efficaces dans les mycétomes fongiques à grains blancs, en
particulier ceux dus à P. boydii. D’autres antifongiques (terbinafine,
voriconazole) sont en cours d’évaluation.
La chirurgie garde une grande place dans le traitement des
mycétomes fongiques, en raison du résultat très inconstant des
antifongiques, de leur coût prohibitif pour un traitement prolongé
qui les rend difficilement accessibles aux populations rurales
socioéconomiquement défavorisées. Le but de la chirurgie est une
exérèse complète des lésions, qui évite une reprise ultérieure du
processus qui surviendrait inéluctablement si quelques grains
avaient été laissés en place lors de l’intervention ; c’est une véritable
chirurgie carcinologique. Le meilleur cas de figure est représenté par
les mycétomes vus précocement ou les formes kystiques, qui
10
Maladies infectieuses
peuvent bénéficier d’une biopsie-exérèse mais qui ne représentent
que 30 % des cas [17]. Autrement, le choix du geste dépend de la
localisation et de l’extension de la tuméfaction. Il faut, autant que
faire se peut, préserver le pronostic fonctionnel du patient.
Malheureusement, trop souvent, on doit se résoudre à l’amputation.
Elle est limitée lorsque l’atteinte se limite à l’orteil. Lorsque le
mycétome intéresse l’avant-pied, on peut utiliser des interventions
conservatrices qui permettent de garder un appui. Parmi elles, il
faut citer l’amputation ostéoplastique de l’arrière-pied décrite par
Bèzes [6]. Dans les atteintes plus importantes, on ne peut éviter
l’amputation du pied. Les amputations de la jambe ou de la cuisse
sont rarement indiquées car l’atteinte est surtout superficielle. Au
niveau de la main, l’important est de conserver la pince pouce-
index lorsque cela est possible. Les formes diffuses superficielles
(jambe, cuisse, fesse, tronc) obligent à une exérèse avec sacrifice large
des parties molles et greffes.
Si les antifongiques ont une action inconstante dans les mycétomes
fongiques, il apparaît qu’un traitement de 2 mois par kétoconazole
avant l’intervention fait diminuer de manière significative le risque
de récidive [2]. Pour d’autres auteurs, un traitement postopératoire
par kétoconazole de 6 mois à 1 an est préconisé [45]. Ce traitement
médicochirurgical semble être le mieux adapté aux mycétomes
fongiques, en attendant de disposer de nouvelles molécules plus
efficaces que celles disponibles pour l’instant.
SUIVI POST-THÉRAPEUTIQUE ET PRÉVENTION
Après traitement, il faut suivre le patient pendant plusieurs années
pour dépister au plus tôt une reprise éventuelle du processus, qui
peut survenir plusieurs années après même s’il y a guérison clinique
apparente.
La prophylaxie reposant en partie sur le port de chaussures est
illusoire. Il est important en revanche de traiter rapidement les
blessures, même minimes, qui seraient susceptibles d’être
infectantes.
Conclusion
Les mycétomes sont toujours d’actualité dans les pays d’endémie qui se
trouvent dans les régions tropicales sèches de l’hémisphère Nord. Il faut
différencier les mycétomes fongiques des mycétomes actinomycosiques,
dont les traitements sont différents. Cela peut être fait la plupart du
temps par des examens simples. Le principal problème posé par les
mycétomes en zone d’endémie est le retard au diagnostic qui aggrave le
pronostic. Faire diminuer ce délai impose une formation et une
sensibilisation des populations exposées et des personnels médicaux et
paramédicaux exerçant en milieu rural. Le traitement médical des
actinomycétomes permet d’obtenir des résultats satisfaisants si le
diagnostic est porté assez tôt, mais le traitement des mycétomes
fongiques, médicochirurgical ou chirurgical, est décevant. Soit il laisse
un patient mutilé, soit il est suivi de récidives nécessitant de nouvelles
interventions. Bien que restant un problème préoccupant, les
mycétomes sont occultés par les nombreuses autres priorités médicales
de ces régions du monde.
Maladies infectieuses
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